DES TUMEURS FIBREUSES PÉDICULÉES , OU POLYPES

Sous ce nom de polypes on a confondu plusieurs excroissances de nature diverse et dont nous avons parlé dans les généralités de cette section. Nous avons effectivement cherché à séparer des polypes sarcomateux et fibreux, qui doivent seuls ici nous occuper, et ces fongosités nommées vivaces qui résultent le plus souvent de

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

la végétation d’une surface cancéreuse, et ces petites tumeurs celluleuses comparables aux polypes vésiculeux du nez. Il faut mettre au même rang les polypes dits celluleux et vasculaires dont on a parlé dans quelques journaux , d’après la clinique du professeur Dupuytren (i), et qui doivent appartenir a l’une ou à l’autre des deux altérations précitées* Ils offrent, dit-on, des symptômes analogues à ceux ducancer du col de l’utérus et échappent souvent, par leur petitesse, aux plus attentives investigations. Des écoulements blancs ou rouges, accrus par le moindre contact, par le coït, par l’approclie des règles, communément accompagnées d’un sentiment de fatigue dans les reins , de tiraillements dans les aines, de pesanteur au fondement ; un épuisement physique et moral promptement amené par la perte du sang et les douleurs, tels en sont, les signes rationnels. Si l’on porte le doigt jusqu’au museau de tanche et dans le cercle formé par cette partie, on rencontrera un, deux, trois ou un plus grand nombre de petits corps alongés, pédicules et implantés a l’extrémité inférieure de la cavité du col de la matrice ; leur volume varie depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une fève de haricot; le moindre contact les fait saigner. Au moyen du spéculum, on voit le col et le museau de tanche rouges, dilatés et remplis par de petits corps rougeâtres, alongés , pédicules. Nous avons rencontré tous les symptômes dont il est ici question, mais avec un endurcissement squirrheux du museau de tanche, et nous n'avons pu hésiter à regarder cet état comme le résultat d’une affection cancéreuse dont les progrès n’ont que trop justifié notre pronostic (D). M. Dupuytren veut qu’on arrache, avec des pinces dé-

fi) Journal universel hebdomadaire de médecine et de chirurgie pratiques, n° 4 2 ; juillet 1,829.

'EXCROISSANCES ET 13EGENÉRÉSCÉ1VCES.

liées , les polypes celluleux et vasculaires: c’est un conseil a suivre, si l’on a affaire réellement a des polypes celluleux; il serait superflu et dangereux d’en faire l’application aux fongosités cancéreuses. Après ces brefs détails commémoratifs , passons a la description des vrais polypes, des polypes les plus ordinaires.

À. Considérations anatomiques . Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit, dans les deux premiers chapitres de cette section , sur la nature des productions fibreuses , sur leurs différents aspects a des phases différentes ; nous rappellerons seulement que, d’abord charnues , rouges , pénétrées de sang, ces tumeurs , pédiculées ou non pédiculées, ont été souvent considérées comme une espèce a part, sous le nom de sarcomateuses. Assez récemment, le professeur Cruveilhier et ledocteur Dance ont comparé leur tissu à celui de la matrice , et considéré leur formation comme une exubérance de quelque point de cet organe , comme une sorte d’hypertrophie locale (i). Plus récemment encore , le docteur Blandin en attribue la formation à quelque dépôt de fibrine arrêtée dans les vaisseaux utérins et organisée ensuite , opinion qui n’expliquerait ni leur accroissement ultérieur, ni leurs transformations. Relativement a ce dernier point, ce que nous avons dit. ailleurs doit faire assez prévoir que ce ne seront pas toujours les plus gros qui seront les plus denses, les plus évidemment fibrocartilagineux , les plus voisins de l’état osseux ou pierreux ; toutefois , plus rarement peut-être que pour les tumeurs siégeant dans l’épaisseur de l’utérus ou à son extérieur, trouvera-t-on ici la texture fibro-cartilagineuse dans les petits polypes ; elle se voit plutôt dans les médiocres ; la elle se présente avec l’aspect précédemment décrit, et dont on peut prendre une idée exacte

(r) Revue medicale , i83o, t. XXXVIII, p. 408.

LÉSIONS DE E’UTÉRUS

dans la fig. 2 6e la dissertation du docteur Simson (i). Quelquefois les laines concentriques, formées par les couches du tissu fibreux, y sont si-distinctes qu’on les a comparées à celles qui donnent à la cornée transparente l’épaisseur qu’on lui connaît {Siehold) ; d’autres fois, au contraire, les fibres y semblaient tellement entrelacées feutrées , qu’on les a comparées aux filaments du

placenta. Ceux-ci, sans doute, étaient aussi très vasculaires , très sanguins , comme cela arrive quelquefois. De cette nature sont évidemment ces polypes sarcomateux déjà observés par Levret et dont plusieurs cas se sont aussi présentés à nous , polypes rouges et qui fournissent aisément du sang par la pression, oceasionent meme spontanément de fréquentes hémorrhagies , et semblent eux-mêmes en quelque sorte érectiles , tant ils peuvent se raidir et se gorger de sang à certaines époques , surtout à celles de la menstruation.

Ce plus ou moins de vascularité , de consistance , qui

sans doute dispose plus spécialement les polypes à telle ou telle dégénérescence, doit-il, comme Vont voulu bien des pathologistes, les faire considérer comme essentie lement différents ? Ce n’est pas aujourd hui 1 opinion la plus générale : l’opinion contraire -a prévalu depuis les progrès récents de l’anatomie pathologique ; et quanta nous elle nous offre sur-tout l’avantage de faciliter l’étude et les applications du dogme h la pratique , en réunissant des objets qui ont entre eux tant de points de contact, qui donnent lieu à tant de considérations communes et qui resteraient telles, quand même les duterences seraient entre eux aussi réelles qu on le dit encore dans quelques ouvrages.

A plus forte raison ne devrait-on pas regarder comme d’une nature particulièreles polypes dans la niasse desquels

(!) De polypis uteri homme, un resectione ,* Berohm , 1S2S.

EXCROISSANCES ET t) K G É N K R ES'CElVCES.

mtient, en petite proportion, quelques substances autrès que celles que nous en regardons comme la trame fondamentale; par exemple, du pus, des humeurs séreuses ou visqueuses , du sang coagulé dans quelques cellules,

es matières tuberculeuses , athéromateuses , avec ou sans poils, etc., etc.

Les matières liquides sont parfois comme infiltrées, ou men contenues dans des vacuoles disséminés dans la masse, quelquefois aussi réunies au centre du polype, dans une grande cavité commune. Les polypes creux sont effectivement assez peu rares pour mériter l’attention du praticien , en raison sur-tout des erreurs auxquelles ils peuvent donner lieu relativement au diagnostic. Ces erreurs ont été quelquefois même commises nonseulement avant toute tentative opératoire, mais encore apres la séparation du polype par excision ou par ligature. C e^t effectivement en cas pareil, qu’on a cru fréquemment avoir extirpé l’utérus dont cependant on n’avait enlevé qu une faible portion, auquel même on n’avait quelquefois pas touché.

Nous donnerons dans Y Atlas (pi. XIX, fig. 3 et 4) la figure d’un polype creux d’une énorme dimension, et qui fut enlevé avec succès par la ligature: du sang et d’autres matières liquides 'qui s amassaient quelquefois dans sa cavité, s’en écoulaient par plusieurs orifices. Pareilles observations sont relatées dans les recueils de faits. Sa v iard ( 0bs. 36) a trouvé, sur le cadavre d’une femme morte d épuisement, une tumeur du volume d’un cœur de bœuf adhérente au fond de la matrice par un col étroit et creux dans toute sa hauteur ; la cavité était remplie de sang. D’autres exemples sont cités par Levret dans les Mémoires de 1 Académie de Chirurgie ( t. III, p. 5a£ et 627 ). Dans l’un, appartenant à Boudou, la tumeur représentait un sac tissu de fibres charnues ; dans deux autres ( Caiïhava , Guiot ), la cavité était remplie de Tome i.

LÉSIONS DE l’uTÉRÜS.

matière gélatineuse et de poils , ou de graisse pareille-^ ment mélangée. On connaît encore deux autres cas de polypes également vides a leur centre ( Hoin Laumonier)y et qui ont été pris pour l’utérus, après leur extirpation ; nous les avons cités à l’occasion du renversement de l’utérus, et nous y renvoyons le lecteur.

La couleur et la consistance d’un polype doivent nécessairement être en raison de sa texture et de sa structure intérieure ; mais ces apparences, aussi bien que l’aspect extérieur, le plus souvent lisse, mais quelquefois aussi inégal, rugueux, comme variqueux, etc., dépendent encore , suivant le plus grand nombre des auteurs, de la membrane dont ils sont enveloppés. Cette membrane, que l’on a généralement regardée comme une expansion de la tunique interne de l’utérus , n’est souvent pas plus distincte de la tumeur même que la prétendue membrane muqueuse de la matrice ne l’est du tissu de cet organe. Le docteur Brescliet assure qu’il a toujours vu les polypes revêtus d’une membrane mince, unie, luisante (Dict. de Mê d.) : dans d’autres cas (i), bien distincte, charnue et d’autant plus mince qu’on se rapprochait davantage du pédicule si la tumeur était volumineuse , d’autant plus épaisse si la grosseur était médiocre , mais toujours évidemment continue avec les fibres charnues de l’organe même dans lequel le polype a pris naissance , elle était bien manifestement due à la couche intérieure de ces fibres repoussée en dedans et entraînée à la surface d’un corps fibreux dont le siège primitif avait été l’épaisseur même des parois du viscère. Enfin, dans certaines circonstances, nous avons trouvé cette enveloppe mollasse et telle, que son origine nous a paru devoir être rapportée à une exsudation albumi-

(i) Hervez de Chégoin ; Remaïques su r les polypes de la matrice. Journal general de Médecine ; octobre 1827, p.8.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES. 33g}

neuse, sécrétée par inflammation a la surface interne de 1 utérus et organisée ensuite, par un travail spécial , à la superficie de îa tumeur même dont la présence avait causé la phlegmasie. Cette tumeur, en effet, peut très bien contenir en elle-même les éléments d’un pareil travail; c est Lien à tort que certains écrivains modernes dénient aux polypes des vaisseaux sanguins ( Meissner 3 Simson ). Eux-mêmes les admettent en réalité, quand" ils parlent de canaux scinguiniferes qui y seraient contenus, mais qui, disent-ils, ne peuvent être suivis jusques dans le pédicule. Il est certain que les tumeurs fibreuses i enferment peu de vaisseaux dans leur épaisseur; peutêtre même, s’accroissant par leur circonférence , finissent-elles par n en avoir aucun vers le centre, et faut-il attribuer à leur disparition progressive îa condensation graduelle et la pétrification définitive de ces productions; peut-être encore , si elles conservent plus de vitalité, s’y forme-t-il des canaux sanguins de création nouvelle”, comme le pense le docteur Breschet (i). Mais ce qui paraît plus certain, c’est que les vaisseaux notables , artériels ou veineux, ne se trouvent guère qu’à la superficie des polypes et dans la tunique charnue qu’ils ont empruntée à 1 utérus , ainsi que le remarque le docteur Hervez ; c’est aussi ce qui résulte du fait rapporté par Levret dans ses observations sur les polypes , et que représente grossièrement la figure qui y est annexée. Dans l’observation déjà citée de Saviard , il est question de deux artères fort petites et de deux veines aussi volumineuses que la crurale; on lit aussi, dans l’ancien Journal de Médecine ( t. XXIX, an 1768), la relation d’un cas où le polype contenait, dans son pédicule, deux artères et une veine; et l’on connaît l’observation de Yacoussain, donnée par Levret, observation remarqua-,

(1) Dict. de méd. , art. Polype, t. XVII , p. 33f.

LÉSIONS DE L UTÉRUS

hïe à cause des pulsations qu’on sentait dans le pédiciïîc de la tumeur. Ces observations ont leur utilité; elles nous font comprendre du moins que la résection du pé^ dicuîe n’est pas toujours une opération aussi peu importante que l’ont affirmé plusieurs praticiens.

A ces considérations sur l’organisation des polypes ? nous n’avons à ajouter que quelques mots : i° sur leur forme ordinairement sub-globuleuse , ovoïde ou plutôt piriforme , quelquefois bosselée , aplatie , étranglée , cylindroïde, irrégulière; 20 sur leur volume variable depuis celui d’un pois ordinaire jusqu’à celui de la tête d’un liomme, ou peu s’en faut (1) ; 3° sur leur nombre quelquefois multiple , comme nous en donnerons des exemples y mais beaucoup plus souvent, et l’on peut dire presque toujours, unique quand le volume est assezconsidérable y 4° sur leur insertion ? tantôt et plus communément par un collet ayant en épaisseur le tiers environ de la circonférence de la tumeur, tantôt par un pédicule plus mince et plus alongé, quelquefois par une large base ; les uns ou les autres fixés d’ailleurs sur divers points de la matrice , le plus souvent au fond de l’organe ou dans la cavité du corps, parfois dans celle du col , quelquefois encore sur les bords du museau de tanche ou même sur sa surface externe, c’est-à-dire près de l’insertion du vagin auquel peuvent aussi se suspendre des tumeurs analogues ; 5° enfin , sur le siège qu’ils occupent, siégé variable non-seulement en raison de leur insertion , mais encore de leuF forme , de leur volume , de leur ancienneté. En effet, après avoir occupé le fond de la matrice, un polype peut descendre dans son col et

(1) Oïl en cite un du poids de dix livres et demie , de dix-huit pouces â sa base , de treize pouces huit lignes de longueur ; sa substance était composée de fibrç/ charnues et contournées. Ce polype avait son insertion sur le mnseaù de tanche ( Ancien Jourmd de Médecine , t. 6%).

EXCROISSANCES ET DEGENERESCENCES. 3Zf ï

jusques dans le vagin, soit en s’effilant dans sa masse, soit en alongeant son pédicule aminci, soit en déprimant, renversant le fond du viscère où il a siégé d’abord. Ces déplacements sont faciles à concevoir quand on a examiné, sur le cadavre , la matrice des femmes affectées d’un polype volumineux; ce viscère, ainsi qu’on l’a remarqué depuis long- temps, est alors non -seulement distendu, mais encore épaissi, ramolli; il est devenu, plus rouge, plus vasculaire, plus charnu, et ses faisceaux fibreux se dessinent exactement comme dans l’utérus gravide; comme lui, par conséquent , il est capable de contraction pour pousser au-dehors la masse qui le gêne; comme lui il est susceptible de renversement sous l’influence d’efbrts exercés vers son fond par des tiraillements intérieurs.

B. Causes prédisposantes > etc. Nous avons signalé déjà le tempérament lymphatique, comme paraissant prédisposer éminemment aux productions albuginées o i fibreuses de l’utérus , c’était dire implicitement qu’il en était ainsi des polypes; mais nous avons remarqué quelquefois aussi une coïncidence qui nous a "paru mériter d’ètre mentionnée entre l’existence d’un polype dans l’utérus , accompagnée d’un écoulement très abondant par le vagin , et un cancer siégeant tantôt aux mamelles, tantôt au foie et même à la face. Peut-être cette affection n’agissait-elle qu’a l’instar des autres causes débilitantes, sous l’influence desquelles les tumeurs pcdieulées de l’utérus nous ont semblé prendre plus aisément naissance. Nous avons vu, en effet, cette maladie atteindre sur-tout les sujets faibles, ceux qui habitent des lieux bas et humides. Nous l’avons plus fréquemment observée chez les femmes sédentaires , les cuisinières , les couturières ; nous avons appris le plus souvent que, avant le développement de la maladie, il avait existé des flucurs blanches ; que la menstruation avait été précoce et toujours

abondante. Chez plusieurs femmes , le sang menstruel était souvent accompagné de productions membraniformes , ou bien il y avait eu des avortements avec difficile et lente expulsion des annexes du foetus ; toutes circonstances bien capables d’amener ou de déceler une congestion, une irritation habituelle ou fréquemment renouvelée vers la matrice. C’est aussi dans l’âge et les circonstances où cette congestion est le plus ordinaire, qu’on voit apparaître les excroissances qui nous occupent ; rares chez les très jeunes femmes, bien plus encore chez les filles (1) , . - elles ne le sont pas moins chez les personnes qui ont dépassé l’époque dite critique, et c’est, le plus ordinairement sur des femmes accouchées une ou plusieurs fois qu’on les observe , sans que, du reste , on puisse, pour l’ordinaire, en rapporter l’origine à une cause locale bien déterminée.

C. Symptômes j marche. La préexistence des causes que nous venons d’indiquer serait d’un bien faible secours pour rétablissement du diagnostic; et les signes rationnels eux-mêmes, lorsque déjà le mal existe, ne peuvent guère que le faire soupçonner et engager le praticien à s’assurer d’une manière plus positive de l’état réel des choses. Les signes rationnels doivent néanmoins être connus, puisqu’ils servent de premier indice. De ce nombre sont : i° des phénomènes sympathiques moins probans encore que tous les autres, comme les vomituritions, la pâleur, la leucophlegmatie ; i° la leucorrhée, qui tantôt précède la formation du polype, et tantôt ne survient qu’à une époque assez avancée après sa naissance , et qui existe souvent seule quand la tumeur naît du col utérin ; 3° le dérangement de la menstruation qui

(1) Siebold en a observé trois à la fois chez nne fille dont l’hymen c'tait intact. ( Simson , p. 22. )

EXCROISSANCES ET D&G&NEHESCENCES. 3z{3

devient plus fréquente, plus abondante et plus prolongée; 4 le retour irrégulier de pertes sanguines parfois assez abondantes (sur-tout si le polype occupe le corps de la matrice) pour affaiblir la femme , l’épuiserlentement , et enfin la faire périr ; 5° les pesanteurs dans la région hypogastrique , et plus tard sur le rectum ; le sentiment d une distension dans l’intérieur du bassin, des tiraillements dans les aines et les lombes , et quelquefois la rétention des matières fécales et de l’urine. Ces derniers symptômes ne peuvent coexister qu’avec un volume considérable de la tumeur, volume qui rend alors^bîen'pîus facile 1 appréciation des signes sensibles. Ces signes , en effet, ne sont pas appréciables à toutes les époques de la maladie. Tant que, renfermé dans le corps de Futérus, le polype adhérent a son fond reste caché dans ce viscère, tout ce que le témoignage des sens peut apprendre au chirurgien, c est que la matrice est plus volumineuse que de coutume, La palpation de l’hypogastre , le loucher vaginal ou rectal ne pourront donc encore lui donner que des présomptions en les joignant aux signes rationnels ci-dessus énoncés. Si le polype est inséré au museau de tanche , il sera , au contraire , facilement reconnu par 1 exploration , à l’aide du doigt |introduit par la vulve ; il le sera encore , de la même manière , lorsque le mal aura fait quelques progrès , si l’insertion se trouve dans la cavité du col dont l’orifice ne tarde pas à s entr ouvrir ; enfin , il en sera de même , mais un peu plus tard , si la tumeur est suspendue au fond du viscère. Modifié dans sa texture, comme nous l’avons dit plus haut , 1 utérus prend une souplesse qui facilite 1 extension de ses parois, la dilatation de ses orifices ; c est même a 1 ampliation des sinus utérins et de leurs ouvertures qu il faut attribuer les hémorrhagies alors si fréquentes ; les vaisseaux de la tumeur sont le plus souvent trop menus pour fournir à de sembla-

LÉSIONS I)E l’uTÉRÇS.

blés pertes. Des que le col participe à F expansion du corps, le museau de tanche s’entr’ouvre , et bientôt le doigt peut s’y introduire, y sentir la surface convexe du polype et reconnaître ainsi , ou présumer du moins avec beaucoup plus de vraisemblance, la nature des accidents et de leur cause. Feu à peu la tumeur devient plus accessible , et avant même qu’elle ait franchi la barrière opposée par le museau de tanche , on peut la reconnaître , sans équivoque, en déprimant, par la pression de l’hypogastre , la matrice déjà abaissée par le poids de la tumeur et le relâchement de ses ligaments. 11 y a plus , le diagnostic est quelquefois plus facile alors que quand les progrès du mal ont été portés vers leur dernier terme, quand la tumeur a franchi Forifice utérovaginal , envahi le vagin et l’excavation pelvienne , ou même dépassé la vulve pour venir pendre entre les cuisses. Le toucher peut alors devenir difficile et peu avantageux ; il laisse du moins dans l’incertitude sur le lieu d’insertion du pédicule, sur l’état de la matrice. Dans certains cas , le viscère est retourné , entraîné ; dans d’autres il est resté entier, saillant à la partie supérieure du polype et appréciable par la palpation hypogastrique ; mais c’est quand la tumeur avait pris racine au museau de tanche : ce serait l'a un élément de diagnostic qu’il ne faudrait pas négliger, mais qu’il serait imprudent de regarder comme caractéristique et péremptoire.

Dans les premiers degrés de la maladie, lorsque déjà F utérus a commencé de s’entr’ouvrir , le spéculum peut donner quelques lumières de plus; il fait voir une tumeur ordinairement lisse et blanchâtre , bien rarement inégale ou ulcérée, quelquefois rouge et saignante, mais seulement dans ces cas fort rares de polypes charnus , sanguins , en quelque sorte érectiles ou se raidissant aux époques menstruelles, augmentant alors de volume et participant ainsi à la turgescence de la matrice.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES. 34

D. Diagnostic. Il est des affections assez nombreuses avec lesquelles on a quelquefois confondu la présence d’un polype dans l’utérus ; mais parmi celles que les auleurs mentionnent , il en est dont le parallèle avec 3a maladie qui nous occupe doit à peine nous arrêter ; c’est ainsi qu’une grossesse commençante est, dit-on , simulée quelquefois par le polype utérin , en raison d’abord de la tuméfaction de l’hypogastre et de la pesanteur ressentie dans la même région et celle du bassin, puis du travail ou des contractions qui s’établissent parfois quand la tumeur a acquis un volume assez considérable (i). Mais la grossesse normale ne cause guère cette pesanteur ; et quand elle tuméfie l’hypogastre, c’est après plusieurs mois de durée et par conséquent d’aménorrhée ; tandis que la matrice renfermant une excroissance , non-seulement continue à se débarrasser du sang menstruel, mais même en perd plus abondamment et plus fréquemment que de coutume; puis la mollesse, la fluctuation sourde, le ballottement, voilà des caractères exclusivement propres à la gestation; et quant au travail d’expulsion, il faut ordinairement bien plus de neuf mois à un polype, pour qu’il soit dans le cas d’oceasioner de tels phénomènes. On parle aussi de la hernie vaginale comme pouvant induire en erreur (2); c’est ce qui n’arriverait qu’à un praticien inattentif ou sans aucune connaissance. Une tumeur arrondie dans le vagin ne suffit pas pour constituer un polype; la large base d’une élytrocèle , la mollesse et la réductîbilité des parties qu’elle renferme , le lieu d’où naît la tumeur toujours indépendante de l’utérus , voilà qui ne permettrait pas de s’y tromper un ins-* tant, soit que la hernie située en avant dépendît de la

(1) Séances de l’Académie de Médecine ; 24, juillet 1828.

(2) Lefiet , mém. cité: Herbiniaux , t. II, p. 80.

LÉSIONS DE i/uT^RUS.

vessie urinaire, soit que placée en arrière elle contint de l’épiploon ou quelque portion d’intestin. Plusieurs de ces caractères , largeur de la base et adhérence de cette base ailleurs que dans l’utérus ou au pourtour de son orifice, suffiraient aussi pour différencier d’un polype, même énorme, la tumeur formée par un kyste (1), un engorgement, une grossesse extra-utérine, entre le vagin et le rectum. Un polype est toujours libre par la majeure partie de sa surface , et son point d’adhérence est en haut quand il est descendu dans le vagin ; c’est a ces particularités qu’011 pourra le distinguer encore des tumeurs fibreuses non pédicuîées extérieures au vagin , mais faisant saillie dans son intérieur, et dépendant quelquefois de la matrice même et de son col , de son museau de tanche, comme nous l’avons dit ailleurs. Un squirrbe volumineux de cet organe ne pourrait être pris pour un polype qu’en raison du volume qu’il lui donne ; quelquefois aussi les lobes dont se compose un squirrbe du col et du museau de tanche pourraient donner lieu à l’équivoque; mais alors un toucher attentif, et l’emploi du spéculum pourront faire éviter la confusion. Il est presque impossible de ne pas reconnaître ainsi, que les saillies arrondies, dont la nature est douteuse, ne sont point pédicuîées ni entourées ou couronnées par l’orifice utérin; d’ailleurs il existera d’autres signes qui manquent au polype, et sont particuliers au squirrhe : douleurs lancinantes, pertes continues et séro - sanguinolentes , ulcération et destruction plus ou moins rapides des excroissances; leur forme irrégulière et inégale , presque dès leur principe même. Au reste, nous avons rencontré quelquefois des squirrhes pédiculés , et l’on a vu des

(1) TJne tumeur mollasse et qui faisait aussi saillie dans le vagin , fut trois fois vainement attaquée par des tentatives de ligature, certes bien inu-» files.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

polypes devenir squirrheux ; le doute ou l’erreur , en pareil cas , seraient assurément bien pardonnables, et cependant le diagnostic aurait encore ici beaucoup d’importance; car il serait à peu près inutile, dangereux même d’enlever un squirrhe pédiculé , lequel est ordinairement accompagné d’autres dégénérescences semblables, dont 011 ne ferait ainsi qu’accélérer la marche ; tandis qu’un polype dégénéré devrait être extirpé avec plus d’empressement que tout autre. Le mieux, dans le doute, serait toutefois encore de se comporter comme si l’on avait affaire à un polype. Tout ce que nous venons de dire d’un cancer du museau de tanche serait applicable à une tumeur cancéreuse de l’intérieur de la matrice. On en trouvera un exemple remarquable dans le Traité d’Herbiniaux ( t. II, p. 4° ) : après deux ligatures inutiles, la tumeur fit des progrès rapides, et des végétations nombreuses s’élevèrent du reste de la matrice et du vagin. L’auteur aurait du, comme il le dit lui-même, être éclairé sur la nature de l’affection par la cachexie cancéreuse déjà existante, par la mollesse de la tumeur , la brièveté, l’épaisseur de son pédicule et les inégalités de sa surface.

Ce ne sont pas la les seuls cas embarrassants ; on peut considérer de même tous ceux dont nous allons maintenant nous occuper.

i° Une tumeur fibreuse ou autre , non pédiculée , mais saillante dans la cavité de l’utérus , en imposera facilement; mais que résultera-t-il de l’erreur? une expectation forcée ou du moins rationnelle. Tout praticien sage voudra attendre que le prétendu polype soit descendu davantage et devenu plus accessible. Un praticien hardi, mais habile, ne tentera même pas la ligature sans s’étre assuré , par la sonde , que la tumeur est libre dans tout son contour ; enfin , l’imprudent qui voudra lier une pareille production, sera obligé de renoncer à ses

LÉSIONS DE l’uTÉRÜS.

tentatives , après avoir, il est vrai , tourmenté îa malade, mais sans avoir mis ses jours en danger.

•2° Une fausse grossesse donne a la matrice un volume, une dureté, une pesanteur assez équivoques ; elle produit des pertes séreuses et sanguinolentes qui pourraient aussi tromper l'observateur; enfin, lors même de l’expulsion d’une mole compacte, on peut encore se demander s’il n’y a point eu là décollement et accouchement d’un polype. On sent bien que, sous ce dernier rapport , la question serait peu importante pour la malade une fois délivrée, et peut-être, en raison de l’expectation forcée ici comme dans le cas précédent, le diagnostic aurait- il plus d’importance théorique que pratique, même quand il serait réellement bien difficile à établir; mais la rapidité avec laquelle croît l’utérus dans les fausses grossesses -, le temps peu considérable au bout duquel il se débarrasse de son contenu, la nature séreuse des pertes qui

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précèdent cet événement, l’aspect fongueux, inégal, spongieux de ces masses, soit après leur expulsion , soit quand elles se présentent à l’orifice ; enfin leur composition anatomique sur laquelle il serait superflu de nous arrêter plus longuement ici ; voilà des éléments de distinction bien suffisants dans la majeure partie des cas.

3° Le prolapsus de la matrice, sur-tout engorgée ou malade , a pu, dit-on, être pris pour un polype, et réciproquement un polype pour la matrice en prolapsus (1). Le peu de profondeur du cul-de-sac vaginal qui entoure

(1) On cite un polype du poids de cinq livres deux onces qui fut enlevé par la ligature suivie de l'excision, après avoir spontanément franchi la vulve. Ce polype avait été long-temps pris pour un prolapsus et soutenu par un pessaire dont il avait enfin forcé la résistance (. A/ig . Juurn. de méd., t. XXIX). Cette erreur a été, dans certains cas , d’autant plus facile, que le polype , sorti de la vulve, a pu être réduit sans peine et supporté sans gêne considérable dans le haut du vagin ( Voter, Disp. chir. ; Hall., t. I î ï , ad Jinem ; fi erb Iniaux y t. II, p. 47 )•

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES. àjy

le museau de tanclie , la présence de l’orifice utéro-vaginal au sommet de la tumeur sembleraient devoir rendre ici toute incertitude impossible; mais, si l’on se rappelle que souvent la matrice s’alonge beaucoup en même temps qu’elle s’abaisse, que son col sur-tout fait alors une saillie plus considérable, que l’orifice peut être effacé , ses lèvres déformées par le gonflement; que certains polypes présentent, à leur superficie, des inégalités qu’on aurait pu prendre aisément pour le museau de tanche ( r), on sentira combien le diagnostic peut exiger d’attention pour ne point être erroné. Le toucher sera exercé avec le plus grand soin dans ces cas douteux où les signes rationnels ont éveillé des soupçons; le doigt remontera le plus haut possible entre la tumeur et les parois du vagin , et reconnaîtra , ou le cul-de-sac qui entoure le museau de tanche et dont la superficie se continue sans interruption avec la tumeur ( prolapsus ), ou l’orifice même de la matrice ouvert et donnant passage à cette tumeur ( polype ) , ou bien un des bords de cet orifice continu seulement avec le pédicule d’un polype né de sa surface ; si ce prolongement du museau de tanche n’est point pédiculé, on pourra penser qu’il ne s’agit que d’une de ces élongations dont il a été parlé ailleurs. Le loucher rectal pourra fournir aussi quelques éclaircissements ; la palpation hypogastrique en fournirait peu, car, si l’utérus est en prolapsus, son fond ne sera point accessible a ce mode d’exploration ; il ne le serait pas davantage, si un polype volumineux était descendu dans le vagin, entraînant avec lui le fond de la matrice auquel il aurait adhéré d’abord.

4° Mais l’accident le plus capable de tromper, et qui, le plus souvent, en effet, trompe les praticiens, c’est le renversement de cet organe. G’est dans le mémoire de

(a) rèytz Velpeau, Anal, chirurgicale , t. TI , p. 336.

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

Letret(art. ier) qu’il faut lire les observations curieuses de polypes emportés par la ligature ou la section, et qui avaient été pris pour la matrice renversée. Nous avons déjà parlé des polypes creux qui en ont sur-tout imposé sous ce rapport, et nous avons dit ailleurs (renversement) que certains praticiens y avaient été trompés au point de ne s’en vouloir désister en aucune façon, et de soutenir encore que l’utérus avait été extirpé, quoique la femme eût recouvré l’évacuation menstruelle et fût même devenue enceinte. Nous avons dit aussi que, dans quelques cas , on avait imprudemment lié ou extirpé la matrice, croyant n’avoir affaire qu’à une tumeur polypeuse. Plusieurs signes , tant rationnels que sensibles, sont effectivement communs à ces deux affections , tels les hémorrhagies, l’écoulement muqueux , les tiraillements, la forme et la situation de la tumeur ; voyons quels moyens l’art nous fournit pour les distinguer.

Il faut mettre au premier rang les signes anamnestiques, ceux qui ont caractérisé la production d’une introversion dans le moment même de la parturition , et dont nous avons donné le tableau dans un des chapitres précédents. Si , dans ce premier moment ou peu après, et lors d’un renversement au premier degré, on pouvait concevoir des doutes et craindre l’existence d’un polype encore contenu dans la matrice, on s’assurerait aisément, par la palpation hypogastrique, que la tumeur arrondie sentie par le doigt dans l’orifice utérin , répond exactement à une dépression pareille du fond de la matrice ; et ordinairement alors une réduction facile viendrait péremptoirement détruire toute incertitude et toute crainte en même temps. Mais quand le mal est plus ancien, quand la tumeur, quelle qu’elle soit , a franchi l’orifice de l’utérus et occupe le haut du vagin, le diagnostic peut être plus difficile ; toutefois on considérera encore : i° que ce n’est que quand un polype est descendu presque jusques

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

a la vulve, qu’il a pu déprimer le fond de l’utérus au point de n’être plus senti dans l'hypogastre, et qu’alors même le fond peut encore devenir accessible, si l’on refoule le polype dans le vagin ; qu’il est arrondi, ou que, s’il est déprimé , il ne l’est pas en proportion du grand abaissement de la tumeur dans le bassin; que cette tumeur, approximativement mesurée entre les doigts placés d’une part au-dessus des pubis , d’autre part dans le vagin, est d’une dimension bien supérieure (le doubleau moins ) à celle qu’on connaît a la matrice. Indépendamment de ces conjectures , on pourra reconnaître , avec le doigt ou avec une sonde mousse , que la matrice renversée est, à son collet, entourée d’un cul-de-sac sans profondeur ou presque sans profondeur ; tandis que, pour un polype , le stylet s’enfoncera fort loin le long de son pédicule, au-delà de l’orifice utérin qui lui donne passage. Nous ne ferons que mentionner la consistance plus molle ordinairement pour l’utérus, et qui lui permet de se rider, de se sillonner sur sa longueur, le tout en raison de la cavité qui en occupe le centre ; ces particularités pourraient, par la même raison, s’observer également sur un polype creux. A la vérité, ces polypes, ordinairement remplis de liquide, sont sujets a se vider par intervalles à travers quelque orifice fistuleux : de la des changements souvent considérables dans leur forme et leur consistance. Nous ne nous arrêterons pas davantage sur la couleur plus foncée pour l’utérus et souventpicotée d’ecchymoses, parce que des variations nombreuses se remarquent sur ce point , dans l’apparence des polypes ; mais nous fixerons notre attention sur un signe caractéristique, énoncé par Levret et répété par tous les écrivains qui l’ont suivi; c’est que la matrice est douloureuse, sensible au toucher, tandis que le polype , touché, gratté, piqué même , ne rapporte a la malade aucune sensation.

Si un polype volumineux, sorti de la vulve, pouvait

3 5 fi LESIONS DS L* UTÉRUS.

donner ridée d’une introversion portée au dernier degré* on l’en distinguerait bientôt à son pédicule entouré profondément par le vagin , pédicule d’ailleurs solide , rétréci ; tandis que la base d’un, renversement utérin est large, molle , contenant partie du rectum et de la vessie avec les matières auxquelles ces viscères servent de réservoir. Cette base, formée par les parois du vagin renversé lui-même , est continue avec les bords de la vulve; et le doigt ne peut pénétrer profondément vers aucun point de son contour.

E. Pronostic. Rarement un polype d’un certain volume a-t-il été long-temps porté sans donner lieu à des incommodités assez sérieuses pour alarmer la malade ; toutefois il s’en faut beaucoup que ces incommodités soient les mêmes chez tous les sujets; et l’on sent, en effet , combien non-seulement les dimensions, mais encore la nature de l’excroissance et sa situation, l’idiosyncrasie du sujet, doivent apporter de modifications h la gravité du pronostic. Chez une femme déjà débile et néanmoins disposée aux hémorrhagies, un polype charnu, fixé au fond de la matrice, pourra causer des pertes si fréquentes , qu’un épuisement mortel (1) arrivera avant même que l’excroissance ait franchi l’orifice utérin ou l’ait suffisamment dilaté pour ne laisser aucun doute sur son existence. En pareil cas même, il pourra arriver qu’une extrême faiblesse se déclaie, quoique le sang ne paraisse point au-dehors , si, par exemple, l’orifice de l’utérus est exactement bouché par l’excroissance ; alors le viscère se distend et fait saillie dans l’hypogastre, jusqu’à ce que la tumeur, soulevée par la distension même du fond de l’organe, laisse au sang un libre passage. Mais un polype

(i> Il est bon de noter que cet épuisement, quelque profond qu’on le Suppose, s’est souvent dissipé, et a fait place à un rétablissement complet, après une opération bien faite.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

fixé dans le col utérin donnera rarement lieu , selon la remarque deLcvret, à des hémorrhagies dangereuses, non, comme le dit cet auteur, a cause d’un moindre degré dans 3a compression qu’éprouve la tumeur, mais bien parce que le fond de l’organe n’est pas alors distendu et' ses sinus veineux accrus et ouverts comme dans le cas précédent. Chez d’autres femmes, le polype pourra s’enflammer, s’ulcérer, éprouver des dégénérescences diverses. L’inflammation va quelquefois jusqu’à produire quelque collection de pus dans l’épaisseur de la tumeur; elle peut aussi s’étendre à la matrice et devenir ainsi funeste. Mais un des effets à la vérité les moins ordinaires , quoique constaté par Levret(i) et par nous-même, c’est l’adhésion de la tumeur à la matrice par un ou plusieurs points de sa superficie , par toute sa surface même. Nous avons rencontré une fois une tumeur ainsi attachée de toutes parïs aux parois utérines par des adhérences cellulaires très lâches, mais suffisantes pour l’empêcher de s’échapper au-dehors (B.). Sans inflammation totale, et seulement par suite d’une irritation superficielle à laquelle la tunique d’enveloppe semble seule prendre part, un polype peut s’ulcérer, devenir douloureux, fournir un écoulement sanieux, purulent et ressembler beaucoup à une tumeur dégénérée, sans en avoir pourtant les dangers, du moins a un égal degré. Ce sont sur-tout les polypes mous, charnus dans toute leur épaisseur, comme érectiles, qui sont susceptibles et d’inflammation et d’ulcération et de dégénérescences fâcheuses ; il en est qui passent à l’état squirrheux et cancéreux, et font consécutivement périr les malades par les effets de la cachexie à laquelle iis sont liés comme point d’origine ou comme conséquence. Ce sont au contraire, les polypes durs et fibreux qui deviennent cartilagineux, osseux, et qui quelquefois séparés de leur

(i) Observ. sur les polypes, p. 398*