Tome i

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pédicule, constituent certains calculs utérins , comme nous Lavons dit ailleurs ; dégénérescence Lien moins fâcheuse que la précédente, et sur laquelle nous devons nous arrêter moins encore puisqu’elle nous a déjà occupés.

À en juger par un certain nombre de cas, il semble que cette destruction du pédicule ait eu lieu aussi pour des excroissances non dégénérées, non indurées : nous en donnerons des preuves dans nos observations particulières, et les recueils périodiques ou autres de faits médicaux en contiennent un assez grand nombre (i). Ordinairement alors le polype était descendu dans le vagin, quelquefois même sorti de la vulve , et tantôt c’est le tiraillement , l’élongation forcée du pédicule qui a fini par le rompre (2), tantôt c’est l’inflammation, l’ulcération, la gangrène qui a fait les frais de cette séparation (3). Dans ce dernier cas, on a cru souvent devoir attribuer l’un et l’autre de ces effets à la constriction exercée sur le polype par l’orifice utérin; mais nous avons constaté qu'il était ordinairement trop mou, trop relâché pour produire un pareil effet sur le corps qui le traverse; et l’on voit, dans les détails de plusieurs observations de ce genre, qu’à peine avait-il produit un rétrécissement léger sur quelque point de la tumeur. Le tiraillement qu’éprouve le pédicule, sur -tout s’il est mince et ramolli par l’inflammation, est bien suffisant pour expliquer sa rupture quand on songe à la violence avec laquelle , dans certains cas, il est distendu. C’est une parturition réelle et laborieuse que l’expulsion de certains polypes volumineux; et le fond de la matrice, si le pédicule ne se rompt point, est forcé de céder lui-même

(1) Levret , l. c. , art.

(2) Hervez , mémoire cité , p. 27,

(3) Voyez nos observations particulières.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

a l’entraînement de la tumeur qui se précipite au dehors et à la pression des muscles abdominaux. L’organe se renverse alors en tout ou en partie (i). Si quelquefois ce renversement incomplet et graduel n’a pas des effets funestes, si l’on voit, au contraire, la matrice déformée se relever, se redresser dès que l’excroissance en a été naturellement ou artificiellement détachée , il est aussi d’autres cas dans lesquels, épuisée par la perte de sang, par les efforts mêmes de l’expulsion et par l’angoisse résultant de l’élat violent des parties , la femme a succombé avant qu’on pût rien tenter pour son soulagement (2), ou bien n’a pu survivre aux suites de ces souffrances, quoique l’art ait cherché a y porter remède (3).

Telle est la marche la plus ordinaire d’un polype graduellement accru et cédant a son poids et à la contraction des organes qui l’ont renfermé d’abord., On cite quelques cas d’une terminaison un peu différente; tel est celui dans lequel, au rapport du professeur Roux, le polype avait traversé une rupture dés parois du vagin et s’était logé entre ce canal et le rectum.

Mais , indépendamment des dangers qu’amènent par elles-mêmes ces sortes de tumeurs , il est encore des considérations pratiques auxquelles elles donnent lieu relativement aux fonctions des organes qui en sont le siège ordinaire. La matrice, ainsi affectée, peut-elle recevoir le produit d’une conception? peut-elle le conserver jusqu’au terme normal ? peut-elle s’en débarrasser avec fa-

(1) Goulard, Hist. de V Ac. desSc., in32 , p. 41 2 3- Denman , Medical Comment vol. IV, p. 228, etc.

(2) Ancien Journal de méd , t. LXIÏI. La tumeur était fibro-sarcomateuse ; après la mort on îa détacha totalement en tirant sur elle et rompant son pédicule.

(3) Par exemple, dans un cas où l’utérus renversé fut réduit après l'extirpation de la tumeur adhérente à son fond. Zwinger, Ephérn. nat. cur.

LÉSIOJNS DE L’UTÉRUS.

eilité et sans suites fâcheuses? voila les questions qui se présentent naturellement ici.

Les dernières supposent une solution affirmative pour la première ; et en effet , bien que la maladie dont nous parlons doive diminuer l’aptitude à concevoir, cependant des faits nombreux prouvent qu’elle n’amène point une stérilité inévitable ; mais on a vu aussi plus d’une fois la gestation ne pouvoir arriver à son terme ordinaire : l’expérience nous l’a démontré a nou s-même (i) et a d’autres ; et quelquefois cet avortement a été accompagné d’accidents graves et même mortels (2). D’autres fois il n’a eu rien de plus fâcheux qu’un avortement ordinaire, et l’on peut en dire autant des cas assez nombreux où la grossesse s’est complétée comme de coutume; elle s’est terminée souvent alors par une parturition simple ; mais , dans quelques circonstances, une hémorrhagie surabondante ou quelque autre accident fâcheux ont mis les jours de la malade en danger , ont pu même la faire périr (3).

F. Traitement . i° ^Arrachement. Ce que nous avons dit, il n’y a qu’un instant, de la maniéré dont les seuls efforts naturels guérissaient quelquefois la malade, semblerait indiquer que le déchirement du pédicule, imitation de cette opération spontanée , est la méthode la plus rationnelle que Fart puisse ici mettre en oeuvre. Mais il est aussi des cas dans lesquels ce pédicule résiste et entraîne l’utérus, etc. ; c’est assez dire a quelle lésion on exposerait ce viscère, en essayant d’arracher un polype a pédicule épais et résistant ; le renversement, la déchi-

(1) Voyez nos observations particulières et cel'es que madame Boivin a publiées déjà dans le Journal hebdomadaire , t. IV, p. 204 et suivantes. Voyez aussi le mémoire de Levret , art. 2

(2) Deneux , Ac. de méd , a5 mai 1829.

(•3) Voyez Annales de lill, me'd . élr., t. II , p. 294*

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

rare de la matrice, des douleurs effroyables et mortelles peut-être, en seraient l’inévitable résultat: aussi cette méthode, conseillée par quelques écrivains, d’après l’analogie de ce qu’on sait des polypes de la pituitaire , n’at-elle été mise en pratique que dans des circonstances particulières, quand le polype était mou , peu volumineux, son pédicule mince et de peu de consistance. C’est alors par torsion de ce pédicule qu’on est parvenu plus aisément à le rompre sans violence et a enlever la tumeur en entier. Saisie entre les doigts ou entre des pinces, la tumeur était tournée cinq ou six fois sur son axe, ou davantage même , jusqu’à ce qu’en fin la facilité de cette rotation indiquât que la solution de continuité était complète (1). C’est ainsi qu’a réussi Boudou, au témoignage de Levret , après avoir essayé vainement de porter une ligature sur une tumeur implantée au fond de l’utérus ; cette tumeur était assez considérable ( comme une balle de paume) , et c’est au moyen des doigts, qu’il lui imprima , avec beaucoup de circonspection , la rotation dont nous avons parlé lout-à-i’heure. Une traction directe ou irrégulière a eu parfois le même avantage (2) •• ainsi, une sage-femme vit se détacher une tumeur qu’elle prenait pour la matrice en prolapsus , et dont elle essayait vainement la réduction par des refoulements en tout sens ( Lapeyronie et Levret ). Nous avons cité, dans le chapitre Ier de cette section , les observations du doc-

(ij On a conseillé, pour éviter que la matrice fie fût tordue plutôt que le pédicule , de la saisir au-dessus de l’insertion de celui-ci avec des pinces destinées à la maintenir ; il faut supposer qu’on aura bien de l’espace et bien dey la liberté pour opérer ainsi.

(3) On dit même qu’une tumeur suspendue au museau de tanche a pu être arrachée avec la matrice tout entière, sans que la malade ait succombée à cette cruelle opération ni à ses suites médiates, ( Voyez Herbiniaux, Traité sur divers accouchements laborieux , etc. , t. Il, p. 20.)

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teur Hervez qui enleva, presque involontairement, par une simple traction , des polypes à la vérité différents de ceux dont il est ici question, des excroissances vasculeuses et cellulaires. On trouvera aussi a la fin de ce chapitre un exemple d’arrachement non prémédité , opéré sur un polype plus consistant et de nature fibreuse.

2° Excision . Les tractions qui , à elles seules, pourraient, comme nous venons de le voir, constituer toute la méthode précédente , peuvent être et sont souvent un préliminaire nécessaire de celle-ci ; en effet , si l'on peut porter une ligature à une profondeur bien plus grande que celle où les doigts peuvent atteindre , il n’en est pas de même de l'instrument tranchant qui ne doit jamais marcher sans guide, et l’on a pu pratiquer ainsi avec avantage l’excision dans des cas où, indépendamment de la profondeur à laquelle était situé le pédicule, les instruments n’eussent pu arriver jusqu’à lui , tant la tumeur était volumineuse, tant elle remplissait le vagin. Aussi , beaucoup de chirurgiens n’ont-ils pas hésité, dans ces circonstances , à appliquer le forceps sur la tumeur et à î’entrainer hors de la vulve *, encore, dans quelques cas, n’ont-ils pu ainsi parvenir h l’attirer au-dehors, malgré sa mobilité, tant ses dimensions dépassaient celles du détroit inférieur du bassin (Hervez). De simples pinces à polype , ou la pince a faux germe de Levret , les pinces airignes deMuseux pourraient suffire dans des conjonctures moins difficiles. Ce sont ces dernières que M. Dupuytren préfère en général, en les multipliant s’il en est besoin. Dès qu’on peut toucher avec les doigts le pédicule de la tumeur, reconnaître qu’il n’est point trop volumineux, le distinguer parfaitement de l’utérus auquel il adhère, être certain , par conséquent, de ne point intéresser ce viscère, on glisse, le long du doigt, un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes , a l’aide desquels , en un ou plusieurs coups , on détache le polype.

EXCROISSANCES ET DEGENERESCENCES.

Celte opération , recommandée par les J anciens , avait effrayé les praticiens à cause du cas d’hémorrhagie mortelle rapporté par Zacutus , exemple qui ne s’esl pas renouvelé depuis , malgré le grand nombre d’excisions auxquelles les modernes n’ont pas craint de soumettre leurs malades. Le professeur Dupuytren a été un des premiers a détruire ces préventions parmi nous , et l’on en trouve des exemples multipliés dans les journaux de médecine, et notamment dans le mémoire déjà cité de M. Hervez ; la dissertation de Simson , également citée plus haut, est presque entièrement destinée à relever ces avantages et à atténuer les dangers de cette méthode appuyée sur la pratique d’Osiander , de Siebold , de Mayer. La facilité de lier les polypes, au moyen des procédés de Levret, de Desaultet autres, n’avait pas peu contribué à faire abandonner la résection dont on s’était exagéré le danger; la chose en était au point qu’on a voulu combiner les deux méthodes pour obtenir , sans inconvénients , les avantages de l’ablation instantanée : on a amputé la tumeur après en avoir lié le pédicule ; c’était faire une opération longue et pénible au lieu d'une simple et facile, et l’on ne devrait avoir recours à cette combinaison que dans le cas où le pédicule paraîtrait évidemment contenir de gros vaisseaux bien manifestés à la vue ou au toucher ( pulsations). La ligature seule, à la vérité, serait peut-être ici préférable ; en y joignant l’excision, on n’aurait que l’avantage de diminuer un peu plus promptement la gêne mécanique causée par la présence de la tumeur et la descente forcée de la matrice, et d’éloigner la source des émanations putrides auxquelles elle donne naissance, quand sa décomposition

eom mon ce.

3° Ligature . Si la ligature du pédicule n’çxpose pas à l’hémorrhagie, elle a d’autres ineonvéniens qui peuvent, dans beaucoup de cas, lui faire préférer l’excision ;

LÉSIONS DE L;UTÉIIUS.

îa constriction qu’elle exerce sur l’enveloppe du polype peut tirailler les faisceaux utérins dont cette enveloppe est une dépendance; la constriction pourra même être exercée sur la portion de îa matrice qui donne attache à la tumeur, si cette portion est tirée en dedans, alongée, renversée, si, comme cela est ordinaire à un polype peu ancien , cette tumeur est très voisine de la paroi utérine qui lui donne naissance, si elle est à peine pédicuîce ou soutenue seulement par un collet épais et fort court. Aussi, est ce dans de telles circonstances que M. Hervez recommande judicieusement de serrer avec beaucoup de circonspection la ligature et de prendre à l’avance scs précautions pour pouvoir la relâcher au besoin ; nous lui emprunterons comme exemple de cette prudence nécessaire, le fait suivant (i). Le sujet de l’observation est une femme de trente ans, portant, depuis dix-huit mois au moins , un énorme polype qui ne lui causait aucune gêne, mais qui occasionait des pertes abondantes et un écoulement îeucorrlioïque. Le petit bassin était totalement rempli par îa tumeur qu on palpait aussi dans l’hypogastre, et que surmontait le corps de l’utérus élevé jusques vers l’ombilic. Le forceps fut appliqué sur cette masse sans pouvoir l’amener à l’extérieur, mais on put passer au-dessus d’elle un cordonnet composé de cinq fils cirés. Cette ligature ne fut serrée que trois jours après; mais, au bout de vingt -quatre heures, une douleur qui survint derrière les pubis et dans les fosses iliaques détermina à la relâcher complètement : on continua ainsi, pendant plusieurs semaines , à répéter durant vingt-quatre, trente ou quarante-huit heures cette constriction. Au moyen de ces précautions , la ligature avait déjà gagné un alongement de deux pouces , la tumeur était descendue davantage et commençait

(i) Voyez aussi Denman , vol î, p. 94. Herbiniaux , t. TT, obs. 1 3*

EXCP..OISSÀNCES ET DÉGÉNÉRESCENCES.

a se putréfier : la malade s’affaiblissant toujours, on voulut la débarrasser plus promptement; on revint a l’application du forceps qui , cette fois , entraîna la masse hors de la vulve et permit de couper un pédicule ayant encore un pouce d’épaisseur. Il ne s’écoula pas une goutte de sang, et les organes malades reprirent en peu de temps leur état naturel.

Le grand avantage de la ligature, c’est, commele prouve le fait qu’on vient de lire, de pouvoir être appliquée dans des cas où la résection serait tout-a-fait impossible: le petit volume des instruments leur permet de passer plus aisément qu’un bistouri ou des ciseaux; leur grande longueur permet de les faire pénétrer profondément , et leur innocuité rend ces tentatives sans danger. Aussi n’est-il pas nécessaire ici, comme pour l’excision, ou que la tumeur soit descendue fort bas dans le vagin, ou qu’on puisse la tirer violemment au dehors ou du moins tout auprès de la vulve : il suffit que son diagnostic soit bien établi, qu’on la sente et qu’on la circonscrive du bout du doigt ou de la sonde, et que l’orifice de la matrice, si elle y est encore enfermée, soit assez dilaté pour permettre le passage des instruments et de plus une certaine liberté dans les manœuvres auxquelles ils sont destinés. C’est a Levret qu’on doit ces perfectionnements dans une opération avant lui seulement applicable aux polypes très voisins du dehors; ceux-ci, et a plus forte raison ceux qui ont franchi la vulve, peuvent être simplement liés avec une anse de fil à laquelle les doigts servent de conducteur ; et l’on peut même , si le pédicule est épais , le traverser avec une aiguille pour lier, de droite et de gauche, chaque moitié isolément (i).

Les instruments de Levret peuvent porter un fil jus-

(i) Exemple de Vater ( Disput. chir. Halleri , t. III , p. 623 ) ; de Va» toussa in { Mùn. de Levret , Ac. chir. , t. III, p, 533).

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

ques dans la partie la plus élevée du vagin ; ils consistent en deux tubes, soit parallèlement soudés, soit croisés et mobilement articulés comme les branches d’une pince à anneau. Dans le premier cas, on se sert d’un fil d’argent de coupelle, c'est-a-dire très pur, dont les deux bouts traversent chacun un des deux tubes et dont l’anse est glissée autour du polype jusques sur son collet; là on serre cette anse en tirant un des chefs ; on les arrête l’un et l’autre au bout extérieur de rinstrument et l’on augmente graduellement la constriction par une rotation qui tord les deux fils l’un sur l’autre, du coté de leur anse commune, et la rétrécit de plus en plus. Dans le deuxième cas, on se sert d’une ligature flexible, d’un cordonnet ciré, par exemple; les deux bouts , également contenus dans les canules, on porte l’extrémité de l’instrument vers le pédicule du polype; on écarte alors les brandies, et le fil tendu entre leurs extrémités s’applique sur ce collet, puis l’entoure à mesure que ces extrémités sont ramenées du coté opposé h celui de leur introduction, et graduellement rapprochées jusqu’au parallélisme. Il ne s’agit plus que de serrer l’anse en tirant sur un de ses bouts.

Herbiniaux conçut le projet de lier , jusques dans l’utérus, une tumeur pédiculée; il modifia les canules de Levret , les rendit à volonté mobiles ou immobiles l’une sur l’autre; l’une d’elles sert sur-tout à conduire l’anse autour du pédicule à lier, et l’on peut la supprimer ensuite, les deux bouts du fil ayant été préliminairement passés dans celle qui doit rester en place et servir de serre-nœud.

I^es instruments de Desault, destinés aux mêmes usa-

ges, sont plus parfaits encore et d’un emploi plus facile : mais son manuel est peut-être trop compliqué. Nul doute que, dans la majeure partie des cas, on ne put se contenter du serre-noeud et de la pince qu’il emploie ; les

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

deux bouts de l’anse passeraient a la fois dans l’œil situé au bout du premier qui les transporterait sur l’un des côtés du pédicule : le milieu de l’anse serait saisi avec la pince et transporté, le long de la tumeur, sur le côté opposé de son collet en ayant le soin de faire passer cette tumeur entre les deux portions de l’anse et de racourcir celle-ci à mesure qu’elle monterait davantage , en tirant sur l’un de ses chefs passés dans le serre-noeud. Le manuel de Desault exige une pièce de plus; c’est une canule pareille à celle de Levret , et qui ne contient qu’un des chefs de la ligature; l’autre chef, passé librement entre les mors réunis en anneau d’une pince analogue a celle de Hunter , sert a entourer le pédicule en tournant autour de lui avec la pince qui le porte ; on croise alors les deux instruments pour que le fil de la canule passe par-dessus celui de la pince; la canule est extraite ; les deux chefs sont insinués dans l’œil d’un serre-nœud , tige perforée à un de ses bouts , élargie et fourchue a l’autre. Le bout œillé de cet instrument arrive jusqu’au pédicule; la pince s’ouvre, abandonne son fil, et le serre-nœud se trouve seul alors chargé de maintenir les deux bouts et de serrer l’anse lorsqu’on tire sur l’un de ceux-ci, que l’on fixe ensuite, comme son congénère, en le tournant autour d’une des branches de la bifurcation située a l’autre extrémité de l’instrument. Le serre-nœud métallique et sans flexibilité employé par Desault, a l’inconvénient d’irriter, par son contact, les parois du vagin, de les ulcérer même. Le docteur Bouchet de Lyon lui a substitué un chapelet composé de houles d’ivoire perforées , recevant également les deux bouts de l’anse et les enroulant sur un barillet placé au dehors. Cet instrument est ingénieux, mais non indispensable.

M. Paul Dubois a imaginé un spéculum a double gaine qui saisit le polype et applique la ligature sur son pédi-

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cale; mais cet instrument ne pourrait être porté jusque s dans l’utérus , quand même on aurait îe soin de le faire abaisser par la pression de l’hypogastre, et il ne pourrait d’ailleurs embrasser que des excroissances médiocres.

On a souvent remarqué que le polype se tendait, se tuméfiait après la ligature, qu’il laissait quelquefois écouler des liquides séro-muqueux ou sanguinolents en abondance. Cet effet, remarquable sur-tout quand le pédicule est volumineux , ne saurait être^ comme on l’a soutenu ( Simson ), purement mécanique; il tient certainement à un changement dans la circulation et sur- tout a la compression des veines toujours plus grosses et moins résistantes que les artères. 11 n’est pas rare non plus que des douleurs se déclarent dans l’abdomen , même sans que la matrice ait été réellement intéressée dans la ligature. Nous avons vu une péritonite enlever la malade peu de jours après la ligature d’une tumeur insérée dans le col utérin fort près du museau de tanche : à l’ouverture du cadavre a peine put-on reconnaître le lieu de l’insertion; il y avait là seulement une élevure légère (D). Au bout de quelques jours, le polype se flétrit, se ramollit souvent , sur-tout sJil est sarcomateux ; c’est alors aussi qu’il se putréfie plus promptement. S’il est fibreux, sa superficie seule éprouve ces altérations et semble se détacher en lambeaux fétides. Il arrive quelquefois que la masse se détache le deuxième, îe troisième jour, parfois même la ligature a coupé immédiatement le collet du polype; mais il peut aussi se passer un temps plus considérable , vingt à trente jours, par exemple, avant uu détachement complet. C’est alors qu’on a pu se trouver dans la nécessité de réséquer la tumeur, soit au-dessous de la ligature, soit au niveau de cette ligature mêmequand déjà elle avait coupé la plus grande épaisseur du point d’adhérence : non-seulement on délivre ainsi la malade d’un foyer d’infection 3 d’une masse qui distend