Tome ii, î

aiô

LÉiilONS DE D'uTjtE.US.

Futérus récemment débarrassée de ses adliérences avec les secondines , à nne plaie simple qui , d’abord saignante, passe bientôt a l’inflammation et a la suppuration, a la cicatrisation ; s’il en est ainsi, comment distinguer , après la mort , les cas où cette inflammation a été normale ou morbide? Toutefois il nous semble qu’il y a ici exagération : ce ne serait pas a une plaie proprement dite qu’il faudrait comparer l’état de l’utérus , car si ses fibres cbarnues sont mises a nu après l’accoucliement, il ne faut pas croire pour cela qu’il ait perdu quelque tunique importante et propre à l’utérus en vacuité : tout au plus aurait-il perdu un épithélium presque inorganique , un épiderme mince et mou. Supposons qu’il faille, pour le reproduire, une véritable inflammation, c’est tout au plus a celle d’une portion de peau dépouillée d’épiderme, qu’il faudra la comparer; or, un vésicatoire , s’il n^est artificiellement irrité, fournira bien quelque peu de sérosité puriforme sans se couvrir d’une fausse membrane épaisse et opaque; l’épiderme ne se formera de nouveau qu’au moyen d’une couchemince de matière transparente et à peine perceptible. De même l’utérus fournira d’abord une sérosité mélangée au sang qui s’échappe des sinus imparfaitement clôturés ; puis, cette sérosité se chargera d’un peu d’albumine concrète qui donnera aux lochies l’aspect légèrement puriforme, et l’épithélium sera insensiblement reproduit. Mais toutes les fois qu’un véritable pus enduira la surface utérine ; quand une fausse membrane jaune , verdâtre ou putride adhérera aux parois de la matrice, il faudra croire à une inflammation légère ou grave, essentielle ou secondaire, mais réellement morbide. Nous avons effectivement trouvé , chez bien des cadavres, avec les restes d’une péritonite grave, une couenne albumineuse, mince, adhérente , irrégulière, peu consistante, ordinairement jaunâtre , quelquefois teinte en noir ou en rouge par un

enduit liquide , sur les parois de la cavité utérine , quelquefois dans toute leur étendue, plus souvent bornée à la face antérieure, à la postérieure, et sur-tout à celle qui avait donné attache au placenta. Nous avons trouvé aussi, sur l’une ou sur l’autre de ces faces, du véritable pus assez liquide pour être ramassé en quelques points avec le scalpel. Chose remarquable ! nous avons vu cet état avec toutes les conditions particulières aux lochies, avec leur suppression, avec leur nature séreuse ou même sanguinolente; tandis que, dans des cas où les lochies étaient puriformes , nous n’avions trouvé dans l’utérus qu’un enduit muqueux , blanchâtre, mais point de fausses membranes ; ces remarques confirment exactement ce que nous avons avancé ci - dessus.

De même que les lochies sanguines ne font que teindre les fausses membranes de ces métro-périlonites, de même elles peuvent leur donner une odeur désagréable qu‘'il ne faudrait pas attribuer inconsidérément à un état plus fâcheux encore que l’inflammation. Rien de plus simple à concevoir que l’odeur désagréable contractée par les lochies durant leur séjour dans l’utérus et le vagin ; ne sait-on pas que ce commencement de fermentation s’opère même h la surface d’un vésicatoire ? Cette odeur est d’ailleurs variable suivant les sujets , et madame La Chapelle avait depuis long-temps observé que, chez les femmes lymphatiques même en santé complète , les lochies sont d’une remarquable fétidité. Mais si à cette fétidité se joint une couleur noire ou noirâtre des matières qui tapissent l’utérus, si ces matières sont fortement adhérentes à la surface ou y forment une couche épaisse , si ce putrilage imbibe et pénètre, en quelque sorte, le tissu de la matrice à plusieurs lignes de profondeur, si ce tissu noirci, ramolli se laisse déchirer par l’ongle, réduire en pulpe par le grattage , alors sans doute on peut raisonnablement croire à un état gangréneux , et admettre la préexistence de cette

LÉSIONS DE l’ UTÉRUS.

maladie que Boër a nommée putrescentia iitej'l (i) , dont M. lAirotli (2) a fait, en 1827, le sujet d’une thèse soutenue a la Faculté de Strasbourg, et que M. Danyau a nommée métrite gangréneuse, dans la dissertation qu’il aprésentée, en 1829, a la Faculté deParis. Désormeaux, au témoignage du docteur Danyau , regardait aussi celte altération comme le résultat d’une métrite; mais si, parmi ces écrivains , les uns ( Joerg et autres ) ont eu , avec Boër , le tort de voir là une altération sui ^enens, différente à la fois et de l’inflammation et de la gangrène (3), d’autres ont, peut-être à tort, considéré le ramollissement de la matrice comme exclusivement du à l’inflammation, se contentant seulement de distinguer les cas où il n’y a que diminution de cohésion et ceux où l’on peut croire h un état véritablement gangréneux. On a vu ce ramollissement, et nous lavons vu nous

même (B.), coïncider avec celui de la rate etd’autres viscères parenchymateux , après les symptômes d une affection typhoïde des plus prononcée (^Danyau y Tonneléy etc. ) Ce ramollissement était-il alors cause ou effet de l’affection essentielle ? N’avait-il pas de l’analogie avec certains ramollissements de 1 estomac et autres viscères , dont la nature inflammatoire est loin d’être prouvée? Aussi, MM. Wenzel et Luroth déclarent-ils que le ramollissement est tantôt dù à une métrite et plus ou moins voisin de la gangrène, tantôt essentiel et du à un état d’asthénie locale ou générale, à une sorte de putridité du sang. Nos doutes sont ici d autant plus fondes que, en pareil cas , l’utérus a été souvent trouve ramolli dans

(1) JVat. mal. oôoL,lib. ïlî, p- 176-

(2} Rdpeiioire (T anat. paûiol. loin. V, p- J*

(3) Boër attribue cet état de choses à la putréfaction de répichorion ; mais il rapporte lui-même des cas ou cet enduit putride se trouvait jusques dans rintérieur delà trompe et dans la substance de 1 ovaire.

PHLDGMASIES AIGUES ET CHllONIQUES 2l3

toute son épaisseur : run de nous (B.) a vu cet état porté au point que, douze lieures après la mort, à peine pouvaiton toucher la matrice sans y enfoncer les doigts. M. Lurotli parle d’une sorte de liquéfaction, et M. Moreau a entretenu l’Academie de médecine d’un cas de perforation spontanée de l’utérus tout comparable , a ce qu’on peut croire, aux perforations de l’estomac. Dance décrit aussi une perforation avec péritonite mortelle a la suite d’un avortement, chez une femme dont l’utérus était double (i). Dans ce dernier cas, à la vérité, il y a bien eu quelque chose de phlegmasique; et un observateur qui nous a paru dégagé de toutes préventions, M. Duplay , remarque que , dans les cas même où les symptômes inflammatoires ont, pour ainsi dire, manqué durant la vie ou après la mort, dans ceux où il y a ramollissement de presque tous les viscères et sur-tout de l’utérus , diffluence universelle du sang , on trouve cependant toujours quelques traces d’une véritable métrite. Dans les cadavres qu’il a ouverts en de telles circonstances, s’il n’y avait point d’infiltration purulente, etc., il existait des infiltrations séreuses ; et ce qui prouvait l’analogie entre les unes et les autres, c’est la présence du pus dans les vaiseaux lymphatiques et les ganglions lombaires.

On croira plus facilement encore a un état gangréneux quand le ramollîssenient sera peu profond, quand il sera circonscrit , restreint au col , par exemple , sur-tout si celui-ci a souffert beaucoup dans le travail ; mais il ne faudrait pas prendre pour gangréneuse la couleur noirâtre et la flaccidité de cette partie de la matrice , quand la femme meurt peu après l’accouchement ; ce n’est souvent l'a qu’une profonde ecchymose : nous en avons vu d’assez nombreux exemples , et dans des cas où la promptitude de la mort n’avait certes pas permis a l’in-

(i) yJrchiues demed. Août 18:19.

Lésions de l’utérus.

flammation de s établir et de passer à la {gangrène, dans des cas ou il n y avait pas eu non plus de compression assez durable pour occasioner une mortification immédiate. Ces observations ont été faites, tantôt après un accouchement spontané, la femme ayant succombé à une ascite, à une phthisie pulmonaire portée au dernier degré durant la grossesse; tantôt , une hémorrhagie ayant été à la fois la cause de la mort et l’occasion d’un accouchement artificiel , mais quelquefois facile, quelquefois , au contraire, fort laborieux, et obtenu par d’imprudentes manœuvres, A propos de ces ecchymoses du col utérin, M. Danyau fait aussi remarquer que ce n’est point, à proprement parler , un état morbide , mais simplement le résultat de la distension, de la contusion du col utérin, au moment de l’accouchement , et qu’il faut éviter de regarder cet état comme le produit d’une manœuvre imprudente ou mal dirigée, ou d’une maladie développée dans la période puerpérale {These citée , p. 9). Il faut convenir pourtant que des manœuvres inconsidérées peuvent contribuer beaucoup à rendre les ecchymoses plus considérables. Dans d’autres circonstances, la mort ayant été plus tardive, le col utérin s’est présenté à nous avec la même couleur noirâtre , mais ramolli et comme réduit en un détritus que le scalpel pouvait racler, sous forme d’une bouillie grisâtre et fétide. Nous avons une fois même (B) trouvé, trois mois après des couches fatigantes, un utérus mollasse et pâle, dans l’intérieur duquel était une portion charnue , de la largeur de l’ongle et de deux lignes d’épaisseur , véritable eschare détachée d’une ulcération à fond blanchâtre , et à peu près de la même étendue.

M. Diiplay (i) a bien décrit ces mortifications circonscrites, ces escharifications qu’il compare à celles de la

(i) Journal complémentaire^ tom. XLIl.

PHLEGMASIKS AIGUES UT GH EOî^ IQU ES . 2l5

potasse caustique; ii îcs a trouvées plusieurs fois daus le col utérin , d’autres fois vers les angles supérieurs du corps de la matrice.

3° Etat du parenclifine. Il nous semLle, d’après ce qui vient d’être dit , que la métrite peut souvent se réduire à l’inflammatioii de la surface intérieure de l’utérus; mais si le ramollissement laisse du doute sur la possibilité d’une inflammation de toute l’épaisseur du viscère, il est d’autres vestiges , plus rares, il est vrai, que ceux dont il a été question jusqu’ici , et qui ne permettent pas d’en douter. On trouve parfois du pus dans cette épaisseur même, et ordinairement plus près du dehors que du dedans ; ce pus forme aussi des bosselures, des tumeurs qui ont depuis un-pouce jusqu’à cinq de diamètre ; tantôt il est rassemblé en foyer simple ou . multiloculaire, verdâtre ou visqueux ; tantôt il est infiltré dans les fibres charnues , et leur donne une couleur jaune , rougeâtre , apparente même au travers du péritoine. Dans ce dernier cas , il en résulte tantôt des tumeurs dures , saillantes sur le fond de l’utérus , tantôt des élévations aplaties , molles et larges ; celles-ci descendent davantage vers les parties latérales , et souvent se continuent, avec des infiltrations de pus, entre les feuillets des ligaments larges , dans le tissu cellulaire du bassin , dans l’épaisseur du cordon des vaisseaux ovariques , d’où résultent souvent ces vastes abcès dont il a déjà été question. Peut-être, malgré les doutes que nous avons élevés plus haut, faudra-t-il un jour reconnaître positivement que le ramollissement partiel n’est qu’une première période de métrite phlegmoneuse, l’infiltration une deuxième , l’abcès en foyer une troisième ; ce qui nous porte à le croire, c’est que le ramollissement est généralement propre aux métro-péritonites récentes et intenses, l’abcès aux métro-péritonites anciennes visant à la chronicité , devenues chroniques

LÉSIONS DK l’utérus.

même ; sans parler des abcès développés au voisinage de la matrice , et qui sont ordinairement tardifs et lents dans leur marche. Nous avons vu sept à huit fois des foyers purulents dans la substance de l’utérus chez des femmes qui semblaient guéries d’unemétro-périlonite très sérieuse , mais qui succombaient, durant leur convalescence, à une pleuro-pneumonîe, à un hydrothorax ; et le péritoine alors offrait à peine quelques vestiges de l’inflammation passée.

-Il est, suivant plusieurs médecins de notre époque, une autre forme de métrite. C’est, selon eux, la plus grave de toutes, et son siège essentiel n’est plus, ni l’une des surfaces , ni la substance propre de la matrice ; les veines sont seules, ou plus spécialement enflammées; c’est une phlébite utérine, Sasse et Meckel avaient parlé des phlébites utérines et des dangers amenés par le mélange du pus avec le sang. Cette opinion a été sur-tout préconisée par Dance, qui l’a appuyée d’observations nombreuses, de raisonnements spécieux. On avait', depuis long-temps , reconnu la présence du pus dans les veines utérines, et le professeur Chaussier ne manquait pas de faire noter ce fait toutes les fois qu’il se présentait à l’ouverture du cadavre; mais il ne paraissait pas disposé a voir là une inflammation des veines bien caractérisée. Ce pus est jaune ou blanchâtre; quelquefois si blanc , qu’il a pu être pris pour du lait (i); et l’on ne peut douter que ce ne soit la ce qui en a imposé à Astruc, à Winslow, à Selle (2). Il est pourtant facile de le distinguer du lait; car il se ne mêle point à l’eau comme cette humeur ; il la trouble un peu seulement et se dépose promptement au fond du vase.

(f) Par une erreur tout opposée M. Tonneîé paraît avoir pris pour du pus le lait jaune et visqueux qu’on trouve dans les vaisseaux galactophores dt'sS femmes en couches, qui ne nourrissent point d’enfant.

PyréLologie ^ 238.

PHLEGMASIES AIGUES Eï CHÏ10»'IQUES. 21^

C’est dans les veines latérales, au point où elles se rassemblent pour abandonner i’utérus et se perdre dans le faisceau des veines ovariques , qu’on trouve plus communément ce liquide ; rarement tous les sinus utérins en sont remplis et même distendus; quelquefois il y a des concrétions albumineuses mêlées au liquide : les veines mêmes se présentent parfois oblitérées par une matière jaune et concrète. Quand la substance est toute liquide, l’intérieur des vaisseaux est à peine rosé , blanchâtre , lisse, souvent même pâle et jaunâtre : parfois nous avons vu cette surface interne inégale et adhérente aux flocons albumineux; cette disposition était bien rare : nous l’avons vue douze a quinze fois seulement. Dans ce dernier cas, nous avons reconnu la phlébite , et nous l’admettions sur-tout quand il y avait en même temps rougeur intense, aspect velouté, caillots adhérents, propagation de l’altération aux veines ovariques qui étaient épaissies, entourées d’un abcès ou d’une infiltration purulente jusqu’à une hauteur variable (i), quelquefois jusqu’aux veines renales, une fois jusqu’à la veine cave inférieure (2). Mais dans le cas contraire, quand il est bien reconnu que le tissu des veines est sain là où elles contiennent du pus liquide, nous ne pouvons accorder à Dance, qu’il soit évidemment le produit d’une vraie phlébite ; c’est à tort selon nous qu’il affirme (3) , et que M. Danyau répète après lui, que toujours ces veines sont ridées et rouges : cela est rare au contraire. M. Tonnelé, dans les observations qu il rapporte , nous présente des cas dans lesquels les veines ont conservé leur poli, et parce que la teinte en était jaunâtre, il veut aussi y voir des traces de phlébite, tandis que, dans d’autres observations, il

( 1) Voyez A. C. Baudelocque, Traité de la Péritonite puerpérale, p. 110.

(2) llevue médicale, lom. XV, p. 4ti.

(3) Archives J février 1829 et suiv.

LESIONS DE L UTÉRUS.

décrit fort bien des phlébites véritables (i) : en vain veutil, pour échapper à 1 induction rigoureuse d’un fait à un autre, nous représenter les sinus utérins comme organisés tout autr(‘ment que les veines proprement dites ; n’en ont-ils pas du moins la tunique interne , et n’est-cc pas cette tunique qui doit sécréter les produits morbides qu’on trouve dans la cavité des vaisseaux ? Cette opinion a été d’ailleurs parfaitement réfutée par M. Duplay (loc. cit.) , qui pense , comme nous, qu’il n’y a que bien rarement vraie phlébite dans ces circonstances. Est-il donc si difficile d^admettre que ce pus est passé dans les veines sans que celles-ci soient , pour ainsi dire , individuellement enflammées? Si les veines absorbent, comme l’ont pensé tant de physiologistes; si elles absorbent le pus, après les amputations, les grandes plaies, comme l’ont démontré MM. Velpeau , Legallois (2) et autres; comme l’ont reconnu aussi M. Blondin (3) , après une amputation du col de l’utérus , et M. Andral après une infiltration de pus dans Lexcavation du bassin chez une femme en couches, ne peut-il pas en être de même dans un utérus enflammé, soit que les matériaux en soient pris a la surface interne, à la surface externe du viscère, soit qu’ils proviennent de son tissu même , par absorption interstitielle? Le plus souvent il y avait un enduit purulent à l’extérieur ou à l’intérieur quand les veines contenaient du pus ; et M, Montault (4) a publié l’observation bien curieuse sous ce rapport, d’une métro-péritonite a la suite de laquelle les veines utérines furent trouvées pleines d’une matière putride et sanieuse pareille à celle qui tapissait intérieurement la maîrice. Dans le peu de cas

(1) Archives^ mars i83o. V'oyez aussi Duplay, Journal complémentaire^ lom. XLIV, P- 92.

(2) Des maladies occasionées par la résorption du pus. ( Journal hebdomadaire de médecine 1829,10m. III, p. 166, 321.)

(3) Dictionnaire de médecine eide chirurgie pratiques ^ art. Amputation, lom. II, p. 170 et seiv.

(/j) J ounial complémentaire) lom, XL, p. 21.

PHLEGMASIES AIGUES ET CHROrflQUES. 219

seulement qui faisaient exception , on pouvait croire qu’une métrite phlegmoneuse commençante, et probablement partielle, avait fourni le produit morbide.

Cette opinion prend une nouvelle force quand on remarque que les lymphatiques eux-mêmes sont souvent remplis de ce pus blanc et lactiforme. Ces vaisseaux noueux, d’une demi-ligne à une ligne et demie de diamètre, sont vi» sibles à raison derinjection de pus liquide qui les distend dans toute la longueur des cordons des veines ovariques ; dans quelques cas, nous avons trouvé les ganglionslombaires blancliispar le pus injecté dans leurs vaisseaux, et on l’a même rencontré jusques dans le canal thoracique [Tonnelé, loc. cz^.). Vainement voudrait-on voir la encore, avec MM. Tonnelé et Nouât ( i), un effet d’inflammation locale et des vaisseauxmêmes; ces vaisseaux, minces, pellucides, n’offrent aucune altération visible de couleur, d’épaisseur ou de consistance *, rien autour d’eux qui indique une inflammation antécédente; on sait, au contraire, que des marques bien manifestes signalent l’inflammation des lymphatiques sous-cutanés : si les ganglions étaient enflammés ( Duplay^ Montault et nous-meme ) , ce n’était évidemment là qu’une inflammation consécutive à l’absorption du pus, puisque les vaisseaux en étaient exempts; au reste, la présence du pus dans ces vaisseaux est attribuée à l’absorption par ceux mêmes qui refusent cette prérogative aux veines, comme MM. Danyau(/oc. cit. ) , Montault (loc. cit.) et Dumas (2). Dans un article de clinique inséré dans le tome XL du Journal complémentaire, p. , on fait remarquer que, sur trente-six cadavres dans lesquels on a trouvé du pus dans les vaisseaux absorbants , vingt-neuf avaient, dans le péritoine, un épanchement séro-purulent ; chez les autres, il y avait

(i) Dissertation sur la métro-péritonite puerpérale compliquée, de lympha/igite , n® 98-1 83-2 .

(‘i) Séance de l’Institut , i8 janvier i83o.

LÉSIONS DE l’dtÉUUS.

infiltration du tissu cellulaire sous-péritonéal; chez plusieurs aussi, une ovarite avec suppuration. M. Tonnelé lui-même rapporte un cas bien remarquable et bien favorable à cette opinion, puisque la plupart des vaisseaux lymphatiques de Tabdomen étaient gonflés et d’une couleur laiteuse, que le canal thoracique même était énormément dilaté et rempli de pus en nature ; en même temps la cavité du péritoine contenait une grande quantité de sérosité puriforme.

Au reste , que le pus soit produit par les veines utérines , qu’il y soit seulement introduit par absorption, les conséquences nous en paraissent être également les mêmes , et nous confondons volontiers ensemble les cas de phlébite utérine , réelle ou apparente. Dans tous, il y a indifféremment pour nous métrite , ou mieux métro-péritonite; dans tous, le pus peut être transporté avec le sang dans le torrent circulatoire , comme il peut l’être par les lymphatiques dans les autres cas de métrite phlegmoneuse, d’ovarite , de péritonite. Un assez grand nombre de médecins distingués, parmi nos contemporains, pensent que celte absorption de pus produit ou absorbé par les veines, peut causer de graves accidents, et d’abord tous-^les symptômes d’une affection typhoïde, puis des phîegmasies , des abcès dans des organes éloignés. Ces théories ne sont pas nouvelles , mais jamais elles n’avaient été, comme aujourd’hui, sanctionnées par les observations directes de l’anatomie pathologique ; toutefois, eu admettant ces effets de la résorption du pus après les grandes opérations , nous pensons qu’on a fait de cette vérité une application abusive à la métro-péritonite (i) , et nous pouvons affirmer, d’après le grand

(i) Une femme en couches, guérie en apparence d’une métro-péritonite aiguë , meurt après avoir offert tous les symptômes d’une fièvre maligne ou ataxique, typhoïde, si l’on aime mieux. A Touverture du cadavre, on trouva.

nombre d’ouvertures de cadavres que nous avons faites a la Maternité de Paris, d’après les notes nombreuses que nous avons euaussi entre les mains, recueillies par nousmême ou par d’autres : que Ton ne voit que rarement,

chez les femmes mortes de métro-péritonite , ces petits abcès , ces dépôts nombreux et partiels de -pus infiltré, ' comme combiné au tissu du foie, de la rate, du poumon, qui en sont comme marbrés (i) , et que nous avons bien des fois constatés chez des sujets enlevés après des amputations de membres , etc. ; a*’ que , lorsque la périto -

vers les angles supérieurs d’un utérus encore volumineux , deux abcès souspéritonéaux arrondis, saillants et dont le plus gros était comparable à une forte cerise. Y avait-il eu absorption de pus ? On n’en trouvait du moins ni dans les veines, ni dans les vaisseaux lymphatiques.

(i) Voudrait -on attribuer à cette résorption, des péripneumonies avec hépatisation complète ? Mais on n’y trouve pas du moins le pus en nature. Voici un fait qui , parmi une douzaine de semblables , pourrait être invoqué en faveur de l’affirmative; nous en abandonnons l’appréciation au lecteur. La nommée Lall..., femme robuste, accouchée en décembre 1820, à la Maternité de Paris, est prise, presque aussitôt, d’une métro-péritonite aiguë avec constipation opiniâtre , symptômes de fièvre angéioténique , etc. Trois saignées du bras , plusieurs applications de sangsues ne procurent aucun soulagement. Le troisième jour, météorisme 5 on administre des purgatifs; le soulagement est prompt , et la guérison paraît bientôt complète ; mais , peu après , fièvre erratique très légère , anasarque vers le vingtième jour , fièvre continue, oppression graduellement croissante , mort au vingt-deuxième. Hépatisation de la totalité du poumon gauche et de la moitié inférieure du droit. Sérosité abondante dans le péricarde , les plèvres ( sur-tout la gauche ) et le péritoine qui, du reste, paraît sans altération. Du pus demi-concret dans les veines et le tissu des angles supérieurs de l’utérus qui est petit, de consistance, de forme et de coloration ordinaires. Faudra-t-il rapporter aussi à une métastase humorale , comme le voudrait M. Tonnelé , les abcès , les inflammations et suppurations des articulations , etc. , qui se montrent bien loin de l’abdomen dans les maladies puerpérales ? Cela nous semble fort douteux ; mais peut-être ne serait-il pas déraisonnable d’attribuer à la circulation du pus avec le sang les taches phlogistiques qu’on voit souvent , en pareil cas,à la peau des doigts, des mains, des pieds, des genoux, des coudes, et qui souvent se couvrent d'une phlyctène purulente.

LÉSIONS DE l’ UTÉRUS.

Dite est le plus rapidement mortelle, ce n’est pas, à beancoup près , toujours avec des symptômes typhoïdes ; 3^* que , dans les cas où la résorption du pus nous a paru la plus évidente après la métro-péritonite déjà ancienne ou devenue chronique , c’est par des accès violents de fièvre rémittente qu elle s est manifestée, s accompagnant ordinairement de récrudesccnces dans la péritonite même. Ceci est important a noter ^ car si 1 on attacbe, comme Dance et autres, a cette absorption du pus une importance presque exclusive , la pratique peut s’en ressentir au détriment des malades. Sans admettre donc, avec M. Montault (i) , qu’i! y a du vrai dans toutes les théories émises sur la fièvre puerpérale , nous pensons qu’Ü faut accorder quelque chose a chacune de celles qui sont établies sur des faits positifs, bien vus et bien rah sonnés. En conséquence , nous résumerons , dans les termes suivants, les conclusions déduire de ce que nous venons d’exposer et de discuter.

1° La métrite puerpérale n’est, le plus souvent, qu’une

métro-péritonite. ^

2" Dans la métro-péritonite, certaines régions de l’ulérus peuvent être isolement ou plus spécialement affectées.

surface externe et la tunique celluleuse, plus vivement attaquées , donnent lieu a une péritonite avec infiltration, phlyctènes , abcès s’étendant plus ou moins

loin.

Le tissu de l’utérus , plus particulièrement envahi, peut se présenter ramolli, parsemé d abcès circonscrits, parcouru de veines vraiment enflammées ( phlébite ). ^

5° La surface interne peut être seule phlogosée, d’où résulte une couenne albumineuse ou un enduit purulent.

(L Cette surface interne peut etre atteinte d iiiflamma-

Journal complémentaire, tom. XL et XLI.

PHLEGMASIES AIGUES ET ClIPtOJMQUES. 223

tion gangréneuse, propagée plus ou moins profondément ( putrescence ).

7 Enfin , dans ces diverses formes de la métro-péritonite, le pus exhalé à l’intérieur, à hextérieur ou dans le tissu de l’organe , peut être absorbé par les veines ou les vaisseaux lymphatiques et transporté dans les voies circulatoires, non sans danger imminent pour la malade.

Appuyés sur ces données positives , nous allons esquisser la description de cette maladie, en nous attachant sur-tout à ce qui concerne l’utérus , et passant , autant que possible^ sous silence ce qui se rattache presque exclusivement au péritoine.

B. (Jcius€s de IcL tïietro - péritonite . Ea plupart des causes de cette grave maladie sont, jusqu’à un certain point , douteuses encore ; il en est qui demandent un examen approfondi , mais qui serait ici déplacé par son

étendue; nous renverrons en conséquence le lecteur au

travail publié sur ce sujet par l’un de nous (i) ; nous en donnerons ici les conclusions , insistant seulement sur quelques points plus importants , ou sur lesquels nous avons acquis de nouvelles données.

L épithète seule de puerpérale indique assez que l’époque des couches est proprement celle du développement de cette maladie. L’état puerpéral doit être ici considéré comme la première de toutes les causes prédisposantes. Toutefois, on a quelquefois observé la métrite et la métro-péritonite durant la grossesse. On peut mentionner, en passant , quelques cas de contusion violente sur l’utérus en plénitude , ou bien d’éraillement par des efforts, a la suite desquels est survenue une inflammation locale , puis une perforation complète qui a permis au foetus et a ses annexes de sortir de l’utérus et même du

(i) Journal hebdomadaire de médecine, 1838, tom. • me

moire sur les causes de la ])éritoTiite puerpérale^

LÉSIONS DE l’utérus.

ventre par une voie insolite (i). Une inflammation développée spontanément durant la grossesse peut produire des effets presque aussi fâcheux en ramollissant le tissu de l’organe; ainsi M. Cruveilhier parle d’une femme qui périt le jour même de son accouchement, après avoir ressenti, pendant plus d’un mois, des douleurs dans un des côtés du ventre. De ce côté même , on trouva une large rupture entourée de bords ramollis , frangés , contenant du pus , rupture évidemment due aux contractions utérines durant le travail, mais préparée par la métrite (2). Le docteur Danyau dit avoir vu une femme qui, accouchée d’un enfant mort à huit mois. Succomba, lè soir même, â un ramollissement putride de l’utérus. Il pense que cette affection avait précédé de beaucoup l’établissement du travail, et porte, avec raison , ce semble, le même jugement du sujet de sa sixième observation ; nous y joindrions plus volontiers encore, la femme dont il est question dans le premier des faits qu’il énonce avec détails ; dans l’une et l’autre de ces relations , on remarque une grossesse pénible et des contusions portées sur Tulérus ; on y voit aussi la mort survenir bien rapidement après la parturition.

Ces cas de métrite pendant l’accouchement sont néanmoins assez rares , malgré les dispositions favorables à Linflammation que semble devoir présenter alors un viscère hypertrophié , et servant à une circulation des plus actives. D’après un assez grand nombre d’observations que nous avons sous les yeux , nous affirmerions volontiers que , chez la femm,e enceinte, la péritonite se montre plus aisément encore que la métrite. Chez la

(1) Voyez Pratique des accouchemens , tom. ÎII, p. 107.

(2) Journal hebdomadaire et uniyfersel , tom. IV, p. 228. Deux cas de même nature sont cités par M. Luroth, d’après Henne et Jacquerez. M. Duplay en mentionne aussi un semblable, mais c’est peut-être le même que celui de M. Cruveilhier.

PHLEGMASIËS AIGUES ET CHRONIQUES. ft2 5

plupart des femmes qui , durant la gestation, ont eu des sym.pt6mes d’une grave inflammation de l’abdomen , nous remarquons que les douleurs se sont fait sur-tout sentir dans l’épigastre , c’est-à-dire là où n’était point l’utérus. Si le travail de la parturition a , dans ce cas , marché quelquefois avec lenteur , ce n’était point à cause d’une affection directe , mais seulement d’une influence sympathique et de voisinage sur la matrice ; et la preuve qu’elle n’était point malade, c’est que, après la délivrance, elle ne s’est montrée ni volumineuse , ni sensible, soit que les accidents aient rapidement disparu, soit qu’ils aient continué leur marche vers un terme fatal. Les observations, peu nombreuses d’ailleurs , qu’on trouverait dans les anciens auteurs, ne distinguent nullement ce qui appartient au viscère , de ce qui concerne la membrane ; il n’y a donc aucune conséquence valable à en tirer pour notre objet actuel. On peut cependant croire à la métrite dans un cas cité par Morgagni (i)^ mais où la mort avait été due à une maladie aiguë des poumons.

Peut-être néanmoins la métrite se montre-t-elle plus souvent que nous ne le disions durant la grossesse, et donnet-elle lieu à un avortement spontané, suivi d’accidenîs inflammatoires qu’on lui attribue à tort, puisqu’il n’en a été que l’effet. Nous en avons eu l’un et l’autre des preuves certaines sous les yeux , et nous en donnerons ci-après quelques exemples. On pourrait s’étayer encore des flots que l’un de nous a rapportés dans un mémoire spécial sur une des causes de l’avortement (B.)( /^oj-ez tome i*"’, p. i-yS et suiv.). On pourrait observer aussi que, quand l’avortement spontané est du à une autre cause qu’à une phlegmasie antécédente, il ne produit qu’assez rarement

(i) f^entre ilLico aperto , nonnihil injlammatus utérus - in hoc autem puella jam mortua inventa est^ cujus alibcjuin viscera , ut et cœtera quœ ni maurno erant ventre, secimdîim naturam se hahebant, Ep. XX, art, g