CHAPITRE V

DU CANCER ULCÉREUX.

Il peut arriver, et il arrive fréquemment sans doute , que trois au moins des formes que nous avons distin- (^piées au cancer, se présentent successivement chez la même femme : un cancer tubéreux s’ulcère à la louf^ue, et r ulcération se couvre fréquemment de fonf^osités, d’excroissances ; ces fooj^osités peuvent quelquefois se pénétrer de sang , comme dans le cancer hématode. Cette division ne serait donc point admissible dans un traité scolastique : elle est, au contraire, en parfait accord avec la pratique, puisqu’elle fournit plus aisément au médecin les moyens de reconnaître le mal et d’en porter un jugement valable. C’est pour une raison toute pareille qu’elle s’accommode si bien à la distribution des observations ou histoires particulières qui font la base et le fondement essentiel de ce livre.

Toutefois, il ne faudrait pas croire que le cancer ulcéreux fut constamment la conséquence d^’une dégénérescence profonde de l’utérus. S’il est de nombreux squirrhes, de nombreuses productions encéphaloïdes qui font périr le sujet qui les porte avant de s’être complètement ramollies , avant d’avoir éprouvé la moindre entamure à leur surface , il est aussi des ulcères qu’on peut appeler primitifs, et dans lesquels la dégénérescence cancéreuse , toute superficielle , détruit les tissus aussitôt qu’elle les attaque : ce serait même là, selon Bayle et Cayol , le cas le plus ordinaire. « Le plus souvent, disent-ils, le cancer la matrice est un ulcère cancéreux primitif, analogue

EXCROISSAIVCES ET Dii(;,]felV illESCEXCKS .

au noli me tangere de la peau. Alors la surface ulcérée est formée immédiatement par le tissu de la matrice,

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tantôt parsemé de bourgeons charnus, inégaux , rougeâtres, violets ou blanchâtres, et tantôt recouvert de fongosités ou d’une sorte de putrilage , dont la couleur varie depuis le noir jusqu’au cendré. Nous avons toujours été tentés de regarder celte couche de putrilage comme le résultat de la gangrène survenue, dans les derniers temps, h la surface de l’ulcère (^Dict, des Sc. méd. )». Ceîte dernière idée est d’autant plus naturelle, que; l’on peut , ([ue l’on doit même, selon nous, considérer rulcératioo, en général, comme une gangrène moléculaire, dans laquelle, le plus souvent, les molécules désagrégées, mortifiées , sont en trop petite quantité et trop promptement entraînées par la suppuration ou reprises par 1 absorption , pour pouvoir se putréfiera la surface qui les supporte : cet événement ne peut se rencontrer qn avec une mortification assez rapide pour tenir le milieu entre l’ulcération et la gangrène ordinaire.

Il est une antre espèce d’ulcération cancéreuse qui peut être appelée à la fois primitive et consécutive * primitwe y comme ulcération dans Futérus même ; mais çonsécutive h la dégénérescence cancéreuse d’un organe voisin , du rectum , par exemple, comme nous en donnerons plus loin la preuve dans une observation particulière. Mais c est de l’ulcération, siégeant primitivement dansl utérus et primitivement ulcéreuse, que nous devons exclusivement nous occuper ici : seulement , le lecteur doit être prévenu que les caractères locaux, de même que les effets généraux , sont absolument les mêmes pour 1 ulcération parvenue à son plus haut degré, quelle qu’en ait été 1 origine , qu’elle ait été ou non précédée de tumeur, de dégénérescence profonde. Dans ce dernier cas, il est vrai , quelques-uns des symptômes proipres aux î^iuïreurs cancéreuses pourront subsister encore mais d

LÉSIONS DE l' UTÉRUS.

faut dire aussi que la tuméfaction et 1 altération de texture peuvent é(^alemeiit (moins souvent toutefois) être consécutives aux progrès d’un cancer essentiellement et primitivement ulcéreux. n

De même que le nolime to/z^ere auquel on 1 a comparé, l’ulcère cancéreux du col et du corps de la matrice peut survenir sans causelocale, comme il peut etre aussi le résultat d’une fâcheuse dégénérescence d’ulcères primitivement tout différents. Nul doute que la syphilis ne soit aussi l’origine d’un mal d’abord curable, mais qui peut plus tard cesser de bétre : on peut en dire autant de la disposition scrofuleuse, et probablement du vice dartreux; peut-être aussi de quelques autres affections cutanées répercutées, ou plutôt, selon nous, devenues constitutionnelles. Du reste, on conçoit sans peine qu’il en peut être ainsi de toute autre phlegmasie locale et sur-tout des inflammations superficielles, comme celle qu on nomme catarrhe utérin et leucorrhée. Aussi la leucorrhée estelle asse25 ordinairement compagne de ces ulcères a leur début, ou les precede-t.-elle assez constamment. INfais pour tracer ici une symptomatologie plus complète de l’ulcère cancéreux de la matrice, il faut séparer celui du corps et celui du col.

Le premier, celui du corps, n’est pas peut-être aussi rare qu’on l’imaginerail, bien que moins commun que les autres. On peut penserque maintes fois le cancer tubéreux même a débuté par des ulcérations intérieures. La leucorrhée dont nous venons de parler, mais accompagnée d un sentiment de douleur profonde vers l’hypogastre, quelquefois de prurit, de désirs vénériens, ou bien d érosions intérieures , d’élancements passagers , en fournil a le piemier indice ; puis le toucher fera reconnaître que le corps de l’utérus est douloureux , tuméfié. Souvent le mal s élendra jusqu’au col, et présentera quelques caractères de plus, comme nous le dirons bientôt, et l’on ne tardera pas

d’ailleurs à voir aussi paraître des hémorrhagies, des douleurs de reins et de cuisses, en un mol, la plupart des symptômes déjà énoncés pour le cancer tubéreux. Il esta remarquer pourtant, cjiie les pertes purement sanguines ne sont pas ici plus fréquentes et le sont peut-être moins que dans le cas de tumeur. Elles sont sur-tout plus tardives, et l’on peut en conclure qu’elles s’opèrent par un mécanisme tout différent. Les pertes, dans le cancer tuhéreux, sont des exhalations de sang dues à l’irritation de la matrice et à sa distension comme dans le cas où une tumeur fibreuse en occupe les parois ; celles du cancer ulcéreux doivent fréquemment dépendre delà corrosion des vaisseaux, et survenir par consécjuentk une époque où le mal s’est étendu déjà à une certaine profondeur. Mais auparavant, la surface ulcéreuse, souvent couverte de fongosités, ne fournit point un sang pur; c*est un liquide rarement puriforme ; plus souvent il consiste en une matière sanieuse, fétide, âcre, quelquefois aqueuse et légèrement sanguinolente, ou bien toute albumineuse. C’est alors sur-tout qu’elle peut se montrer avec une abondance singulière, mouiller tantôt presque sans interruption et goutte à goutte, tantôt par flots, des linges fréquemment renouvelés. Une circonstance peu connue accompagne quelquefois la sécrétion surabondante de ce liquide et mérite d’étre ici mentionnée avec quelques détails, à cause de l’embarras qu’elle pourrait apporterdans le d iagnostic , comme nous l’avons éprouvé par nousmêmes. Si le col participe à l’idcéralion intérieure du corps , si des fongosités considérables en obstruent en partie la cavité, s’il se tuméfie accidentellement, l’humeur produite par le fond du viscère y séjourne et peut le distendre douloureusement jusqu’à ce qu’elle ait franchi 1 obstacle qui la retenait. Nous donnerons, dans les observations annexées à ce chapitre , un fait qui peut

LÉSIUI^S DE l’utérus.

être apporté en preuve de ce que nous avançons ici (i)^ et nous allons immédiatement même soutenir notre assertion par un autre fait plus concluant encore.

Un des auteurs du présent ouvrage (D) fut consulté, il y a près de trois ans , pour une dame parvenue à l’âge critique, c’est-à-dire âgée d’environ quarante-cinq ans, et

privée de ses évacuations périodiques : elle se sentait ,

(i) Nous avons dit ailleurs que certaines hydrométries semblaient pouvoir être rattachées à ce mode d’origine, puisque la matrice renfermant le liquide était quelquefois ulcérée, parsemée de fongosités squirrheuses, etc. Parmi les observations publiées dans le numéro d’octobre 1829 des ^rcliwes de médecine,, par le docteur Dance, on en trouve une de ce genre, et d’autant plus précise , qu’elle est accompagnée des détails de l’ouverture du cadavre ; en voici les résultats : « i» Péritonite générale caractérisée par une rougeur pointillée du péritoine, des fausses membranes et une pinte environ de liquide puriforme dans sa cavité ; 2'» le vagin était raccourci et froncé sur luimême^ on voyait , à la partie la plus élevée de sa paroi postérieure, une ulcération à bords fongueux et rougeâtres, qui avait entièrement corrodé les membranes de ce canal, en donnant lieu à une perforation qui communiquait dans la grande cavité du péritoine; cette ouverture pouvait admettre facilement le doigt indicateur ; 3® l’extrémité inférieure du col utérin était méconnaissable; la lèvre postérieure n’existait plus^ l’antérieure était transformée en un mamelon épais et ramolli : plus haut , la cavité du col était tellement rétrécie par le gonflement de ses parois , qu’il nous a été impossible d’y faire pénétrer un stylet de moyenne grosseur ; 4° fond de la matrice dépassait de deux pouces environ le rebord supérieur despubis^ son corps avait quatre pouces et demi de hauteur sur trois et demi de largeur; son volume rappelait celui qui est propre à une grossesse de quatre à cinq mois; sa cavité contenait une livre environ d’un liquide épais , brunâtre , fétide , dans lequel nageait un corps membraniforme , aplati , dont une des faces présentait la même couleur que le liquide précédent; et l’autre , d’un rouge assez vif, paraissait avoir adhéré en cjuelques points des parois de la matrice et s’en être détache récemment ; ce corps avait , par sa forme , cjuelque ressemblance avec le placenta; mais il ne coutenait aucun vestige de vaisseaux, et ne nous a paru etre qu’un simple produit inflammatoire. La cavité de la matrice , débarrassée du liquide qu’elle contenait , s’est trouvée partout réticulée et parsemée de colonnes saillantes, analogues à celles que présentent certaines vessies; ses parois «^avaient guère qu’une à deux lignes d’épaisseur. «

ANCFS et DÉGÉjviniESCElYCES.

depuis assez loug-lemps déjà , incommodée de quelques légères douleurs utérines, de pressions sur la vessie avec envies fréquentes d’uriner, et sur-tout d’une perte continuelleet assez abondante pour pénétrer, en peu d’iieures , des linges épais. Cette perte n’était point sanguine, mais constituée par une humeur séro-mnqueuse teinte en rose léger et d’une fétidité insupportable; cette matière paraissait avoir beaucoup d’âcreté, car elle avait enflammé, excorié la vulve et une partie de la peau des cuisses. La malade en était extrêmement affaiblie ; h peine pouvait-elle faire quelques pas dans la rue , et même dans son appartement, sans être essoufflée, anéantie. Le teint était universellement pâle, jaunâtre, mais l’embonpoint assez considérable et tel que dans l’état de parfaite santé. Il y en avait là assez pour caractériser un état cancéreux déjà ancien de quelque partie de l’utérus; et en effet, le toucher nous fit reconnaître que le coi était dur, volumineux, inégal : son orifice, assez largement ouvert, permettait de sentir des inégalités, des végétations dures , irrégulières, venant des parois internes du viscère. On pouvait, on devait croire que le mal avait commencé à l’intérieur du col, peut-être même à l’intérieur du corps de la matrice; l’abondance et la nature de l’écoulement semblaient indiquer une vaste ulcération; en outre, la pression del’ulérus sur la vessie dans la station directe , l’extension de la dureté et du gonflement qu’on pouvait sentir avec le doigt se propager fort haut, du moins du côté antérieur de l’utérus, enfin le grand volume que cet organe en totalité semblait avoir en le fixant, autant que le permettait l’épaisseur des parois abdominales, entre une main posée sur l’hypogastre et le doigt introduit dans le vagin ; c’étaient là autant d’indices d’un engorgement général de l’organe auquel le corps participait aussi bien que le col. Malgré la mobilité du viscère malade, nous ne crûmes pas devoir conseiller

LÉSIONS DE l’ütÉP.TJS.

une opération , selon nous trop chanceuse. La malade souffrait bien peu, et ne se plaignait que de faiblesse; elle pouvait exister long-temps encore ; tandis qu’une extirpation totale, la seule rationnellement proposable , pouvait l’enlever brusquement au milieu d’un supplice effrayant et auquel elle-même n’aurait jamais voulu consentir. L’extrait de ciguë auquel on associa plus tard l’iode en friction , puis quelques mereuriaux joints a d’autres remèdes réputés fondants (calomel, savon, etc.) , des toniques et des astringents (tannin, oxyde de fer, etc.), des sudorifiques, et en même temps que tout le reste, des narcotiques tantôt a l’extérieur, tantôt àl intérieur, furent essayés, abandonnés, repris, tantôt avec un avantage réel , mais momentané , tantôt avec quelques inconvénients passagers, comme le vertige, le délire même à 1 occasion de l’extrait de ciguë.

Au bout de deux ans, l’affaiblissement devint toutà-coup si considérable, qu on crut la mort très prochaine , et des douleurs commencèrent à tourmenter la malade; mais ces angoisses et ces douleurs étaient, comme on va le voir , d une nature toute particulière et différentes de celles que cause en lui -même le cancer. La malade, Qont nous a\ions constamment, par correspondance, suivi l’état et dirigé le traitement, confié d’ailleurs à un confrère très-instruit (M. Caisse, de Lodève) , se décida , malgré sa faiblesse , à venir nous trouver encore, et un voyage de dix heures la fatigua moins qu’elle ne s’y attendait. Elle était bien changée : une maigreur excessive avait remplacé son ancien embonpoint , et si le visage offrait encore quelque plénitude, c’était avec une pâleur cireuse et comme demitransparente, qui du reste lui était commune avec toute la superficie du corps. Nous examinâmes les organes génitaux avec le professeur Lallemand, et constatâmes ensemble que le col utérin était beaucoup plus élargi que

je ne l’avais trouvé à ma première exploration ; qiiM était comme renversé, retroussé en deliors, tant il était rempli de végétations *, l’écoulement avait cliangé de nature ; il avait perdu toute odeur depuis qw’on avait usé d'injections chlorurées, et cette odeur, auparavant si pénétrante et si fétide, ne s’était plus reproduite : la matière de cet écoulement n’était plus que très rarement sanguinolente, mais presque toujours incolore, comme de l’eau pure; chose non moins remarquable , au lieu de s’échapper continuellement, cette matière n’était rejetée que quatre à cinq fois par jour, par ondées^ comme les appelait la malade elle-même. Les ondées étaient-elles supprimées, il y avait douleur et tumeur dans le ventre jusqu’à ce qu’une abondante évacuation vint procurer un ^soulagement instantané. Témoins d’une de ces rétentions qui dura plusieurs jours et jeta la malade dans les mêmes angoisses dont elle avait déjà failli être victime, nous pûmes reconnaître , à travers les parois abdominales amincies par l’amaigrissement, plusieurs tumeurs dont une nous parut formée par le fond de l’utérus, les deux autres par les trompes utérines distendues. Des bains, des injections, etc., facilitèrent enfin l’évacuation, en dissipant l’engorgement momentané et clairement inflammatoire qui avait produit la rétention. Dès lors, la malade a repris quelque appétit, de nouvelles forces, autant que le comportait un état si fâcheux , et elle a pu retourner, sans trop de fatigue , à son domicile, avec quelques nouvelles prescriptions palliatives. Nous venons d’apprendre qu’elle a eu encore une amélioration telle , durant quelques semaines, que, malgré toutes nos déclarations , la famille n’a pu s’empêcher de croire à une guérison prochaine; puis sont revenus de nouveaux accidents et surtout une œdématié considérable des membres inférieurs, de la bouffissure à la face et aux mains et une débilité

r)5 LÉSIONS DE l’uTÉP.US.

qui, grarluellement croissante, vient de la conduire aii tomlieao.

On trouve indiqués, dans cette obervation , les caractères d’une ulcération avec végétations commençant par Viiitérieur du col et peut-être du corps utérin; on y reconnaît cette extroversion partielle dont il a été question ailleurs. Le spéculum eut pu nous donner quelques notions de plus, nous les jugeâmes inutiles ; mais ces notions pourraient être plus importantes dans les ulcérations de V extérieur àn col y c’est-a-dire de superficie du museau de tanche.

En effet, bien que le doigt d’une personne expérimentée distingue parfaitement d’un ulcère cancéreux, les inégalités dues a des cicatrices ; bien qu’il ne puisse laisser écbapper c[ue des ulcérations ou plutôt des érosions superficielles, non cancéreuses , et dont nous nous occuperons ailleurs ; pour un praticien moins exercé, l’œil jugera bien mieux encore et de la couleur grisâtre et de la surface inégale du centre, de la rougeur livide des bords renversés , épais , déchiquetés , de l’ulcération carcinomateuse. Le toucher même' peut ( cliosc remarquable ) induire plus facilement en erreur l’homme de l’art, novice encore , quand le mal a fait d’assez grands progrès , quand il a détruit le museau de tanche, creusé en entonnoir le col utérin, etc. Ce qui peut résulter alors du toucher, pour une personne peu au fait de cet état de choses , c’est une indécision complète sur la nature des résultats que l’exploration manuelle lui procure, si le spéculum ne vient pas fixer cette incertitude, ou si les symptômes accessoires, rationnels ou sensibles, ne suffisent pas pour la dissiper. Ces symptômes accessoires, sont souAœnt assez caractéristiques; indépendamment des douleurs rongeantes, lancinantes , atroces quelquefois, même avec une ulcération superficielle, quelquefois

EXCKOISSAiVCES ET DÉGÉJN' èRESCENCÈ

tot3t-a-fait nulles, méme^avec des altéî’ations profondes, indépendamment des hémorrhagies , des écoulements pnriformes , sanieux, âcres et corrosifs, fétides, etc., lorsque i’ ulcération phagédénique a marché en profondeur et en largeur, qu’elle a détruit le col utérin, envahi le haut du vagin, attaqué même toute la longueur, et dans plusieurs endroits toute l’épaisseur de ce canal, alors les organes voisins sont bientôt entamés ; le bas-fond de la vessie, le rectum, ouverts par des fistules ou de larges perforations , laissent sortir les matières que ces réservoirs sont destinés à contenir : dans quelques cas même, le péritoine a été perforé, et une péritonite aiguë a mis fin aux jours de la maiade. M. Dance a observé quatre fois cet a(‘cident , et il a vu, dans d’autres circonstances un fcngus pénétrer dans la vessie, obstruer Furèthre et causer la rétention d’urine ; il a vu même , dans les progrès d’une vaste ulcération entourée, précédée par Finflammation , les uretères s’oblitérer totalement, s’engorger d’urine etacquérir le volume d’un intestin grêle {Arch. de méd.^ oct.1829). Nous avons aussi maintes fois observé, sur le cadavre de certaines femmes, des désordres dont on aurait cru, pour ainsi dire, l’existence incompatible avec la vie ; les viscères du bassin étant

presque tous détruits ou confondus en masses informes ulcérées, ramollies, presque pultacées, vrai détritus de ces organes, de couleur grisâtre ou brunâtre, mêlé de Jainbeaux où leur tissu est encore, jusqu’à un certain point, reconnaissable, et de fragments squirrheux, fibreux ou encéphaloïdes.

De semblables altérations ne peuvent manquer d’ent rainer des dérangements universels portés lentement jusqu’au dernier degré d’épuisement, de marasme, jusqu’à une mort inévitable : mais ce marasme n’est pas un simple effet de débilitation , ce n’est pas une hecticité