TROISIÈME GROUPE

Affections symptomatiques d’altérations du sang.

Nous réunissons dans ce quatrième groupe des maladies qui peuvent présenter entre elles des analogies de causes, de forme morbide et de traitement. Quoi de plus voisin, en effet, que Yecthyma cachecticurn et le rupia? Existe-t-il des maladies qui offrent entre elles plus d’affinités que le purpura et le scorbut? Le pemphigus ne naît-il pas à la suite de toutes les causes que peuvent faire naître aussi ces quatre maladies? Nous pourrions même y joindre Y impétigo scabida , si ce n’était une forme composée. Et si nous envisageons ces cinq affections dans leur ensemble, nous verrons que dans toutes il y a un état spécial du sang qui doit tout d’abord attirer l’attention du médecin ; cet état, on l’exprime facilement à la pensée par cette locution vulgaire, mais bien caractéristique, en disant qu’il y a appauvrissement du sang.

Ces cinq maladies se développent dans les mêmes circonstances : c’est le chagrin prolongé, la misère, ou les excès soit de débauche, soit de travail, sans une alimentation correspondant à la déperdition des forces ; et dans toutes ces conditions se retrouve en définitive un défaut de renouvellement du sang par les matériaux de la

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nutrition. Le chagrin, comme la fatigue, affaiblit les forces digestives; quoique le sujet puisse faire usage d’une bonne alimentation, son estomac ne peut fonctionner suffisamment, et l’assimilation n’est plus en rapport avec la déperdition des forces. Cette cause existe tout entière dans les conditions de misère où la personne peut se trouver. x4ussi, pour peu que le chagrin, la misère, la fatigue, viennent à agir sur une personne âgée, l’épuisement des forces est rapide et le développement des maladies qui nous occupent le suit de près. Le scorbut, qui est si commun chez les marins, ne se montre chez eux que lorsqu’ils sont privés depuis un certain temps d’aliments substantiels, alors qu’ils sont réduits à l’usage de salaisons et de biscuits, et encore dans une proportion souvent insuffisante. Le purpura, il est vrai, se lie fréquemment à des états gastralgiques ou à des affections chroniques du tube digestif, mais là encore l’altération même des voies digestives s’oppose à la nutrition .

Il est donc peu de maladies cutanées où l’indication thérapeutique soit mieux dessinée et qui justifie plus le rapprochement que nous en faisons, indépendamment de la forme morbide ellemême. Que nous sert, en effet, de savoir que le rupia a pour élément une vésicule ou une bulle ; que Yectfiyma cochecticmn est une affection pustuleuse à forme spéciale ; que dans le scorbut , comme dans le purpura , on rencontre des taches qui sont produites par du sang sorti des parois vasculaires pour amener soit l’apparence érythémateuse, soit celle ecchymotique ? Ce qui est important, c’est de connaître la cause réelle de ces affections ; or cette cause est de même nature pour ces cinq maladies, puisque ces maladies réclament la même thérapeutique à quelques nuances près ; il faut donc, pour les praticiens, les grouper entre elles afin d’en tracer les caractères et de pouvoir mieux nuancer les indications thérapeutiques qu’elles réclament. Ainsi se trouvent justifiées, je crois, les conditions dans lesquelles nous nous sommes placé, qui heurtent sous plus d’un rapport l’ordre d’exposition des maladies d’après les éléments anatomico- pathologiques qui les constituent.

Pemphigus (néfxtpiSt huila , ou 7T£ju«f)wXu^, bulla ) ; hydroa exanthernata bullosum ; morbus vesicularis ; morbus phlyctenoides ; affectio scorbutica pustulosa; febris bullosa; pemphigodes ; pemphigus ; pemphix y erysipelas vesiculosum.

Suivant l’époque de son développement :

Congénital.

Le nombre des bulles:

Solitaire.

Confluent.

Le mode de développement:

Simultané.

Successif.

Sa marche :

Aigu.

Chronique.

Avec ou sans fièvre :

Pyrétique.

Apyrétique.

Sa forme composée :

Herpès pemphigoïde.

Nous allons tracer l’histoire d’une des maladies les plus graves de la peau, celle qui, avec le rupia , amène parfois la mort. Elle affecte surtout les deux, âges les plus opposés de la vie, l’enfance et la vieillesse ; non pas qu’elle ne puisse se montrer à une autre époque de la vie, mais en général c’est durant les premiers mois de la naissance, ou vers l’âge de soixante ans, qu’on l’observe le plus souvent.

Par un contraste fort singulier, elle peut se présenter sous la forme la plus discrète, une à deux bulles seulement, ou sous la plus confluente, procédant de la tête aux pieds, et envahissant successivement tout le corps sans laisser un point de peau saine. C’est une chose fort remarquable que ce contraste entre 1 q pemphigus que l’on a nommé solitaire et 1 e pemphigus diutinus ou successif.

Rien de plus facile d’ailleurs à reconnaître que cette maladie. Partout où naît, sans cause extérieure, une bulle plus ou moins large ressemblant à l’ampoule du vésicatoire ou à celle de la brûlure, c’est là un pemphigus (voy. planche Ire). Que la bulle soit isolée et seule, qu’elle soit multiple et à l’infini, si elle égale depuis le volume d’une lentille jusqu’à l’ampoule la plus large du vésicatoire, c’est le pemphigus. Aussi, dans cette maladie, on n’aperçoit tout d'abord que l’épiderme soulevé par de la sérosité citrine et formant bulle plus ou moins volumineuse, sans aucune apparence in-

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flammatoire de la peau, si ce n’est dans quelques cas de pemphigus très aigu où l’on voit se dessiner un léger cercle érythémateux autour de la bulle. Cependant ouvrez cette petite ampoule, laissez s’en échapper la sérosité, et dans le pemphigus le plus chronique vous trouverez la peau rouge, enflammée : aussi cette rougeur estelle très intense dans le pemphigus aigu. Elle sécrète d’ailleurs continuellement ; elle est d’une sensibilité extrême , alors que, recouverte de sa sérosité et de son épiderme, la peau ne développait aucune sensation de douleur! Circonstance , au reste, bien importante au point de vue thérapeutique , et sur laquelle^nous reviendrons.

On distingue deux pemphigus au point de vue de la marche: aigu ou chronique ; et deux autres espèces sous le rapport de sa confluence: solitaire ou confluent. On admet une troisième variété, c’est le pemphigus soutenu ou successif, diutinus. Il est vrai de dire que sous ce dernier rapport le pemphigus chronique est presque toujours successif. Décrivons ces diverses variétés.

Le pemphigus solitaire est une maladie de l’âge avancé de la vie. Il affecte principalement les jambes ; il naît au milieu de la hauteur de l’une d’elles, sur le tibia, par une bulle, et quelquefois par deux bulles du volume d’un gros haricot, auxquelles se joint comme annexe le plus souvent une troisième petite bulle. La maladie est précédée d’une sensation de chaleur et de démangeaison, souvent d’une rougeur que le malade ne voit pas, et sur cette rougeur une balle qui la cache entièrement. Alors il se produit une sensation de tension d’ailleurs fort peu douloureuse pour le malade. Si la personne se place dans des conditions de repos, la seconde et la troisième bulle apparaissent dans les vingt-quatre heures et restent ainsi indolentes. Le surlendemain, toute sensation a disparu, les bulles sont dans un état de tension très marqué. Elles restent ainsi stationnaires pendant trois jours ; après quoi la résorption de la sérosité s’en opère peu à peu, pour se terminer à la fin du septénaire ou quelques jours plus tard. Cette affection est assez rare. Biett en a observé trois exemples, M. Gibert n’en a jamais vu ; j’ai eu l’occasion d’en traiter trois cas.

Pemphigus aigu général. — C’est ordinairement au voisinage du

printemps que se montre le pemphigus aigu; il suit alors une tout autre marche. Il est précédé de lassitude générale, de courbature, de frisson, de fièvre avec soif, insomnie, anxiété, chaleur, agitation ; puis apparaissent vers le deuxième ou le troisième jour, au cou ou sur le haut de la poitrine, deux, trois ou quatre taches disséminées çà et là, sur lesquelles se développent des bulles plus ou moins volumineuses, arrondies ou ovalaires, rénitentes, proéminentes , tantôt distantes , tantôt rapprochées, ardentes, picotantes ou lancinantes , entourées d’un limbe d’un rouge érythémateux. Ces bulles se multiplient et s’étendent de jour en jour en

gagnant la surface antérieure du corps, la surface postérieure et

les membres, de manière à envahir presque toute la peau en huit ou quinze jours. Seulement, au fur et à mesure que de nouvelles bulles se montrent, les premières se dessèchent. Ce qu’il y a de plus remarquable dans ce pemphigus aigu , c’est le volume des bulles, qui acquiert quelquefois une grande étendue: on en voit du volume d’un œuf de poule ou de dinde, et quelquefois même de plus larges. Les malades sont dans l’état de malaise le plus grand ; outre que la fièvre avec soif accompagne cette éruption, ils sont dans le lit dans un état de gêne des plus marqués, par l’impossibilité d’exécuter des mouvements sans douleur. Notez que cette affection se montre ainsi chez des jeunes gens à l’époque de la vie où le système nerveux est le plus développé ; puis, peu à peu, la fièvre se calme, l’éruption cède et s’arrête. Il n’est pas indispensable qu’elle affecte toute la surface du corps ; on la voit quelquefois s’atténuer au tiers ou à moitié de sa marche, et faire alors des progrès rapides vers la guérison. Les bulles peuvent d’ailleurs être disposées par groupes ou naître tout à fait isolées. Chacune d’elles contient un liquide transparent, visqueux, qui ressemble à de l’albumine. Au bout de deux ou trois jours de leur développement, ou elles se rompent, laissant écouler leur liquide qui devient de moins en moins visqueux les jours suivants, en même temps que l’épiderme de la bulle s’accole aux corps muqueux, et alors l’affection se guérit peu à peu dans ce point ; ou le liquide est complètement résorbé, ce qui est la condition la plus favorable ; ou enfin 1 épiderme est arraché, et alors il s’établit un suintement qui peut

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persister pendant plusieurs septénaires. La durée moyenne de chaque bulle est de sept jours, et celle du pemphigus aigu général de trois ou quatre semaines. Le pemphigus envahit quelquefois la bouche, où il développe des bulles semblables à celles de la peau. Mais un pemphigus aigu est encore une maladie grave. Il a surtout ce caractère lorsqu’il affecte les enfants dans les premiers mois ou les premières années de la vie. Il peut se lier à une inflammation du canal intestinal, ce qui ajoute à son importance. C’est le cas surtout où, par une cause quelconque, l’éruption s’arrête brusquement et se supprime à l’égard de toutes les bulles déjà sorties ; alors on voit la sérosité être rapidement résorbée, la peau recouverte de squames épidermiques à moitié déchirées, le corps muqueux et le derme d’un rouge pâle; puis une diarrhée abondante, dénaturé séreuse et glaireuse, a remplacé l’éruption. Il semble que toute la phlegmasie cutanée se soit portée sur la membrane muqueuse intestinale. Alibert prétend même avoir observé dans le gros intestin, à l’ouverture du corps, des bulles pemphigoïdes semblables à celles de la peau. Quelques dermatologistes ont nié ce fait, qui n’est pas impossible, aujourd’hui que l’on a reconnu que l’épiderme se prolongeait jusqu’à la valvule iléo-cæcale, comme il se prolonge de la bouche à l’orifice cardiaque. — îl résulte de cet état inflammatoire tout spécial, et suppléant à une éruption cutanée sécrétante, des dangers pour la vie, si l’on ne parvient à arrêter les progrès de cette sécrétion intestinale , qui devient très abondante et qui amène des évacuations séreuses presque permanentes, car cette sécrétion est d’une gravité beaucoup plus grande que celle de la peau. Aussi presque tous les nouveau-nés atteints de pemphigus succombent-ils à cette maladie déjà très dangereuse pour eux ; et c’est presque toujours par le transport de l’éruption de la peau à la membrane muqueuse intestinale que la mort survient.

Le pemphigus de cause externe suit au contraire une autre marche; il se limite à une étendue peu considérable. Ainsi, il n’est pas rare de voir les personnes qui, par profession, ont les mains et les avant-bras en contact avec des liqueurs irritantes, telles que les teinturiers, être atteintes de pemphigus. La maladie s’étend, en gé-

néral, au delà des parties exposées à l’action excitante, mais elle se limite à une surface peu considérable.

Quant au pemphigus chronique , il affecte les personnes âgées principalement, et celles qui ont été débilitées par les chagrins, par les excès avec les femmes, ou par un état des voies digestives qui ne permet pas une alimentation suffisante. Ou ce pemphigus est discret , ou il est soutenu, diutinus. Dans le premier cas, il se montrera çà et là, et à distance éloignée, une ou deux bulles dans un point donné de la surface du corps, et plus particulièrement aux jambes et aux avant-bras. Ces bulles, développées d’une manière discrète, à de longs intervalles, mettent dix à douze jours à arriver à leur desquamation. C’est moins alors la maladie elle-même que l’état général qu’il faut surveiller, car le pemphigus, quelque discret qu’il soit, est toujours une affection qui reflète un état fâcheux de l’économie.

Le pemphigus à forme chronique est le plus souvent limité à un membre ou à une partie d’un membre. Souvent aussi il succède à un eczéma fendillé des jambes, ou à une blessure accidentelle, plaie contuse par exemple, qui a été accompagnée de phlegmasie ; il persiste alors avec une grande ténacité, et se renouvelle par des bulles précédées de démangeaisons et de fourmillements, alors que le malade croit toucher au terme de la guérison. J’ai donné des soins à une personne d’une grande fortune chez laquelle l’affection a ainsi persisté pendant dix-huit mois aux jambes, malgré les soins et les avis de divers praticiens appelés auprès du malade.

Enfin, nous arrivons au pemphigus diutinus, le plus grave de tous. Il affecte le vieillard ou l’enfant à la mamelle. Il survient sans cause apparente connue, parce qu’en général il est le reflet d’un état cachectique plus ou moins marqué. A part de la lassitude générale, de la courbature des membres, d’un certain sentiment de faiblesse et d’un peu d’anorexie, il n’a guère d’autres prodromes; puis il apparaît une, deux ou trois bulles sur un point donné du corps, et plutôt vers les régions inférieures que vers les supérieures. Le lendemain, une ou deux bulles nouvelles, puis deux jours après quelques autres bulles ; et ainsi successivement, la maladie gagnant de proche en proche, de haut en bas, de bas en haut, finit par en-

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valiir le corps dans sa totalité dans l’espace d’un mois à six semaines. Que deviennent les premières bulles? Les unes se dessèchent sans donner écoulement à la sérosité qu’elles contenaient ; cette sérosité est résorbée, et l’épiderme vient s’appliquer sur la surface qui a sécrété. Dans un autre point, cet épiderme s’ouvre, se détache en lamelles larges, moitié flottantes, moitié adhérentes, laissant à nu le corps muqueux presque aussi sensible que dans le pemphigus aigu; mais dans cette maladie il y a toujours vingt, trente, cinquante, cent bulles à divers degrés soit d’évolution, soit de résorption, soit de rupture, soit de dessiccation, de sorte que toute la surface du corps est en définitive malade. Dans ces conditions, il s’exhale de la surface du corps une odeur fade, nauséabonde et toute spéciale au pemphigus. Le sujet qui est atteint de cette maladie est dans un état d’endolorissement général, d’impressionnabilité très grande au froid, ne pouvant faire un mouvement dans son lit sans souffrir, ayant la peau rouge, plus ou moins tuméfiée, la figure, les mains et les pieds participant de cet état. Au milieu de ces souffrances, il conserve cependant de l’appétit; les fonctions intestinales s’opèrent régulièrement; et tant que le malade se soutient ainsi, il faut espérer. En effet, il n’est pas très rare de voir peu à peu la maladie s’arrêter et marcher vers la guérison. Quelquefois, lorsque toute la surface de la peau a été envahie, que les premières parties atteintes semblent guéries, il se fait une récidive sur ces parties mêmes, et cela deux, trois ou quatre fois pendant le cours de l’éruption. C’est assez dire que cette affection ne borne pas sa durée à quelques septénaires; elle persiste deux, trois, six mois, un an, deux ans et plus.

Mais ce qui doit surtout fixer l’attention du médecin, c’est le volume des bulles: petites au début, et de la largeur d’un gros pois ou d’un haricot, elles prennent bientôt de l’accroissement pour occuper ensuite une large surface ; puis au fur et à mesure que l’éruption pemphigoïde perd de son intensité, le volume des bulles diminue ; mais il est constant que le pemphigus à grosses bulles au début aura en général plus d’intensité que celui qui débute par des bulles plus ténues.

Durant ces mois entiers pendant lesquels existe le pemphigus,

quoi de plus douloureux pour le médecin qu’un état morbide devant lequel il reste spectateur impuissant, et où tout son rôle consiste le plus souvent à surveiller l’alimentation du malade, à soutenir ses forces épuisées par une sécrétion séreuse si abondante qui amène l’amaigrissement le plus grand et le plus complet. Ces malades sont véritablement réduits à l’état de squelette; et alors la peau ne sécrète plus que des lamelles d’épiderme que quelques praticiens peuvent prendre pour celles que j’ai décrites dans le pityriasis rubra. C’est là une erreur. Dans le pityriasis général il n’y a aucune odeur ; quel que soit l’état du pemphigus, l’odeur nauséabonde est toujours sensible. D’ailleurs le pityriasis rubra n’amène jamais l’état d’amaigrissement que nous signalons. La peau est rouge, luisante et tuméfiée, tandis qu’elle est brune et terreuse dans lepemphigus. Cette surveillance de l’entretien des fonctions de l’estomac et des intestins doit être continuelle; car si la diarrhée se montre, elle peut avoir lieu de deux manières, discrète ou excessive. Dans le premier cas, il faut l’arrêter et tout faire pour rétablir les garderobes normales. Dans le second, c’est à une sécrétion séreuse intestinale que le médecin doit parer, et à des garderobes tellement répétées qu’en peu de jours le malade est conduit au tombeau. Il semble que la sécrétion de la peau se soit transportée sur la membrane muqueuse. Telle est, il faut le dire, la triste fin et la fin la plus commune du pemphigus diutinus chez les vieillards. — Voici un exemple de ce pemphigus.

Louise, vingl-six ans, écrivain public, est entrée le 15 mars 18 àti. Habitation humide, misère pendant longtemps; tempérament nerveux lymphatique, constitution faible ; jamais de maladie grave, mais santé toujours languissante ; ne fut jamais réglée ; est mal développée, petite, grêle, sans force; jamais de scrofules, jamais de maladie de peau. Antécédents: Pendant quatre ou cinq jours avant le début de l’éruption, fièvre, malaise, inappétence, constipation. Puis, et huit ou dix jours avant son entrée, éruption sous les aisselles et sur le côté du thorax de grosses bulles confluentes empiétant les unes sur les autres, s’étendant rapidement. Dès lors, son médecin (M. Gillette), voyant la gravité de l’affection, nous l’adressa à l’hôpital. Misère, faiblesse native. — Invasion : les côtés de la poitrine, puis bientôt toute la partie antérieure thoracique, le cou et le creux épigastrique. Bulles de la grosseur d’un haricot à celle d’une grosse noisette, souvent irrégulières et réunies les unes aux autres. Épiderme brusquement soulevé par de la sérosité citrine,

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qui se répand sur la surface rouge et dénudée. — Marche : bientôt les épaules, les bras, le haut des cuisses se couvrent de bulles, larges confluentes, qui se développent rapidement sur un fond érythémateux et où siège un peu de fourmillement pendant les deux jours qui précèdent. Les huiles, après environ vingt-quatre heures d’existence, se crèvent et laissent suinter une sérosité abondante ; la peau reste au-dessous rouge.- — Amidon en poudre répandu sur les parties suintantes pendant toute la durée du traitement; contre la diarrhée : opium en lavements, acétate de plomb, diascordium.

30 mars. La maladie n’a pas cessé d’augmenter, le tronc est complètement couvert de bulles qui se crèvent et fournissent une sérosité abondante. L’éruption s’étend sur les membres, mais avec plus de lenteur qu’elle n’en avait les premiers jours. Le pouls est fréquent, l’appétit assez bon ; cette jeune hile souffre, mais ne se sent pas malade. — 13 avril. Le thorax commence à se sécher ; en quelques points il est couvert d’une croûte unique qui donne beaucoup moins de sérosité depuis quelques jours ; mais sur les lombes il y a une dénudation du derme assez étendue, qui cause de vives douleurs quand la malade change de position. L’éruption, qui marche assez lentement, ne s’arrête jamais ; néanmoins les cuisses sont presque entièrement couvertes de bulles crevées et suintantes. Les jambes sont maintenant le siège principal de l’éruption et chaque malin on trouve de nouvelles bulles qui se sont développées depuis la veille. Les bras, les avant-bras, le cou sont également pris. L’état général ne semble pas plus mauvais. On continue l’usage de l’amidon.

— 22 avril. Le visage, qui était resté sain, a été pris avec une grande intensité. Les paupières, œdémateuses, excoriées, recouvrent les yeux, et nous trouvons la malade inquiète pour la première fois, car elle craint de perdre la vue. Les extrémités sont également le siège de bulles nombreuses et il s’en développe encore sur les avant-bras et sur le visage. La poitrine offre quelques points secs où les croûtes commencent à se détacher, mais sur le reste du corps il y a d’énormes croûtes, adhérentes, divisées en petits segments, de l’intervalle desquels suinte une sérosité un peu trouble et concrescible. La malade est affaiblie, fort maigre ; elle a demandé à se lever un peu, mais a été forcée de se recoucher. Elle a eu un peu de diarrhée peudant deux jours, qui s’est arrêtée au moyen d’un quart de lavement contenant six gouttes de laudanum. — 3 mai. L’éruption est complète et il n’y a pas un pouce carré de peau qui n’ait été envahi, y compris la paume des mains. Sur le visage les croûtes commencent à se durcir, les jambes sont encore à vif et sont le siège d’une vive cuisson. Il n’y a plus de suintement sur la poitrine et sur les épaules; les croûtes tombent en quelques points. Diarrhée depuis hier, pas d’appétit.

— ï!\ mai. La diarrhée est très vive, on a continué le tambaïan qui pendant quelques jours l’avait arrêtée, mais U grammes n’ont pu produire aucun effet ; depuis hier, quelques vomissements. — 20 mai. Affaiblissement considérable. Les aliments sont mal supportés, la diarrhée continue malgré les remèdes ; on a cessé le tambaïan ; l’opium en lavements ainsi que l’acétate de plomb

n’ont pas d’effet ; diascordium, 2 grammes. — 30 mai. A la visite rien de notable ; vomissement hier affaiblissement croissant; diarrhée à vingt selles fort liquides en vingt-quatre heures. Mort à trois heures. — Autopsie. — Les croûtes sont en certains points enchâssées sur le derme, qui, du reste, ne semble avoir éprouvé aucune altération. L’intestin, examiné avec soin, n’est le siège d’aucune ulcération analogue à ce qui existe à la peau : il n’offre même pas de rougeur exagérée et n’a rien qui le distingue des intestins les plus sains. L’estomac est petit, contient un peu de bouillie blanchâtre, la muqueuse n’est pas ramollie ; l’utérus est petit, mais bien conformé ; les ovaires n’offrent, rien de notable dans leur disposition. (Observation recueillie par M. le docteur Faget , ancien interne.)

Il est une forme de pemphigus qui n’a pas été décrite et dont l’observation ci-jointe donne une idée parfaite.

Pemphigus diutinus hémorrhagique. — Mademoiselle ***, âgée de quarante-cinq ans, a toujours joui de la santé la plus parfaite; pas de glandes ni de sécrétion purulente à la tête pendant l’enfance. — Réglée à quatorze ans, la menstruation a toujours été régulière ; aucune maladie grave pendant sa vie ; elle est, d’ailleurs, plutôt lymphatique que sanguine, quoique d’une bonne constitution.

Il y a trois ans, quelques jours après une colère assez vive qui avait amené une certaine perturbation dans l’état général de la santé, perturbation toutefois momentanée, elle vit paraître aux jambes des élevures rosées, dures, avec douleurs lancinantes, arrondies, et dans le genre de celles que l’on désigne sous le nom d’urticaire tubéreuse. Mais au sommet de chaque tumeur ou élevure se montrent immédiatement des vésicules remplies de sérosité sanguinolente et de sang d’un violet foncé tout à fait semblable aux hémorrhagies scorbutiques sous-épidermiques.

En quelques jours, la plaque violacée se dessine de plus en plus pour former de véritables bulles dont quelques-unes eurent plus tard jusqu’à 5 à 6 centimètres de diamètre.

Ces bulles suivent des phases diverses : tantôt elles se dessèchent, se transforment en une croûte sanguine noire, qui se détache peu à peu en laissant sous elle une cicatrice superficielle ; tantôt elles s’écorchent par les frottements, et alors elles laissent à nu une véritable ulcération très profonde recouverte d’une pseudo-membrane noirâtre d’aspect gangréneux. Cette ulcération est d’une sensibilité extrême ; si on l’abandonne à elle-même, elle se creuse à l’instar du rupia. Si on la fait tomber par des émollients, l’ulcération

cutanée est d’un beau rouge, bien bourgeonnée, et elle se guérit à merveille dans l’espace de douze à quinze jours.

Cette demoiselle voit redoubler son affection aux approches et au déclin de chaque époque menstruelle ; elle habite d’ailleurs une ville saine, Gler-

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mont-sur-Oise. — Sa santé n’a jamais été du tout altérée; plus elle a de ces tumeurs, plus elle a d’appétit. Elle est avertie de l’étendue que devront avoir les tumeurs par l’intensité des douleurs qui en précèdent le développement.

On lui a fait subir divers traitements, les amers et les dépuratifs sous toutes les formes, la solution de Fowler ; elle ne peut pas supporter les bains, quoiqu’elle ait fait usage de bains émollients et sulfureux ; la sueur augmente les douleurs.

Je lui ai prescrit : amidon en poudre sur les tumeurs ; saignée à l’approche des règles; jus de citron à sucer depuis un demi-citron dans la journée jusqu’à deux citrons par jour ; pilules de Vallet. Je n’ai jamais vu cette malade qu’une fois.

Le pemphigus peut affecter les nouveau-nés à l’instar des adultes. A cet égard il existe aujourd’hui deux opinions bien tranchées parmi les médecins, à savoir, que le pemphigus peut être ou ne peut pas être syphilitique chez les enfants nouveau-nés. La question sera plus amplement discutée à l’article Syphili le, mais dès à présent nous nous rangeons à l’opinion qui le considère comme étant toujours syphilitique. M. le docteur Robert Barnes, professeur d’accouchements et chirurgien accoucheur du dispensaire de l’ouest, apublié dans le n° 7à, t. VI, du journal Y Union médicale, cinq faits de pemphigus développés chez des enfants de quatre à douze jours où le pemphigus n’était pas certainement syphilitique, et il oppose ces faits à l’opinion que nous soutenons. Mais ces cas ne sont pas des exemples de pemphigus de nouveau-nés; ce sont des pemphigus qui se sont développés a une époque plus ou moins rapprochée de la naissance et dont le siège diffère comme le moment de son apparition. Dans le pemphigus des nouveau-nés l’enfant apporte des bulles de pemphigus en naissant et elles siègent à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds, tandis que dans tous les cas cités par M. Barnes les bulles se sont montrées sur les parties du corps où elles se produisent chez l’adulte, c’est-à-dire aux aisselles, sur la poitrine, le cou et les membres.

Au point de vue du diagnostic , rien de plus facile d’après la description que nous venons de faire que de distinguer le pemphigus d’avec toute autre maladie à l’état aigu. Quelle est celle avec laquelle on pourrait le confondre? Cependant les erreurs en ce genre ne sont

pas rares pour \e, pemphigus diutinus , et nous avons souvent vu prendre cette maladie pour uu pityriasis rubra , un psoriasis aigu et môme un eczéma chronique. Il est en effet une période de cette affection où il n’y a plus de bulles, où la peau ne sécrète plus, où elle est seulement rouge, recouverte de lames épidermiques en partie détachées, épaissie et un peu humide. C’est le passage de l’état décroissant de la maladie à l’état de guérison, et ce passage a souvent une assez longue durée, de sorte que les malades voyant une amélioration dans leur état sans obtenir une guérison définitive, viennent réclamer le secours de nouveaux médecins.

il y a dans cet état delà peau quelque chose d’insolite qui frappe tout d’abord : le malade exhale pendant toute la durée de son affection une odeur nauséabonde toute particulière et telle qu’il suffit d’enlever les couvertures pour en être frappé. Au surplus, en faisant causer le malade, il est rare qu’il ne vous parle pas d’ampoules qui ont primitivement existé, ce qui tout de suite lève toute espèce de doute à cet égard. D’ailleurs, ce ne sont pas des écailles épidermiques épaisses comme dans le psoriasis ; ces écailles ne se détachent pas abondamment comme dans le pityriasis rubra ; il n’y a pas de pluie de sérosité ni de démangeaison comme dans l’eczéma, et puis il suffit d’une simple question pour éclaircir tous les doutes: S’estil montré des ampoules successives? C’est que dans les maladies de la peau la difficulté de diagnostic n’existe pas pour la maladie naissante, où vésicules, bulles, papules, squames, etc. , sont évidentes, mais bien pour la maladie traitée ou datant depuis un certain laps de temps.

Sous le rapport du pronostic, on peut, avec Willan, distinguer le pemphigus en benignus et diutinus sans attacher au premier de ces noms la signification que lui a donnée cet auteur, et dire : Le pemphigus solitaire est une maladie de peu d’importance; le pemphigus peut exister à éruption discrète sur une partie plus ou moins étendue du corps chez l’adulte comme aussi chez l’enfant, et alors il n’a pas non plus de gravité. Le pemphigus aigu plus ou moins général se termine ordinairement d’une manière heureuse ; le pemphigus diutinus et chronique est toujours plus ou moins grave.

Pemphigus composé. — Le pemphigus peut se présenter à l’état

PEMPHIGUS

élémentaire sous une forme composée, c’est celle d’herpès pemphigoïde, ainsi que l’observation suivante en est un exemple.

Herpès pemphigoïde . — Le 25 février 1852, est entrée dans notre service une femme âgée de cinquante ans, couturière. — La cessation de la menstruation, survenue il y a cinq ans, s’est opérée sans accidents; comme antécédents existants, un érysipèle à la tête survenu i! y a trois ans ; un eczéma à la jambe droite à peu près à la même époque. Elle est sujette depuis douze ans à un flux de sang anal qui n’a amené aucun trouble dans la santé ; il a disparu en octobre 1852. — Trois semaines après sa disparition, invasion de la maladie pour laquelle elle entre à l’hôpital. Cette invasion a eu lieu de la manière suivante : La malade fut prise de démangeaison à la partie interne de la cuisse droite, suivie de grattages. Une rougeur inflammatoire circonscrite apparut bientôt, et sur sa surface de petites bulles de la grosseur d’une forte tête d’épingle qui, en vingt-quatre ou trente-six heures, prirent un volume variable depuis celui d’une petite lentille jusqu’à celui d’une noisette; ces bulles se montraient tous les jours au fur et à mesure que la rougeur s’élargissait par des cercles inflammatoires. Bientôt diverses parties du corps furent envahies de la même manière, la jambe droite au voisinage de la malléole interne, la cuisse gauche, la hanche droite, le dos, la région hypogastrique, les environs des parties génitales, la surface interne du bras gauche. A son entrée à l’hôpital, l’affection, qui datait de quatre mois, se présente sous la forme de larges plaques de 10 à 15 centimètres de diamètre, rouges, mais plus colorées à la circonférence qu’au centre, limitées à l’extérieur par une rougeur érythémateuse rosée, saillante, formant un ou deux bourrelets de 5 à 15 millimètres de largeur; le milieu du bourrelet excentrique un peu pâle, un peu décoloré, et sur ces bourrelets des bulles de divers volumes qui en suivent la direction, dont quelques-unes égalent la grosseur d’une petite noix. Tout le centre de ces plaques est plus ou moins dégagé ou il ne présente que des débris de bulles anciennes desséchées sous forme de squames ou croûtes d’épiderme, ou bien des surfaces vives où le corps muqueux est à nu et où il y a un suintement plus ou moins marqué. — La malade éprouve de la démangeaison dans toutes ces plaques, mais surtout à leur circonférence. — Peu après son arrivée, et sans aucune administration de médicaments à l’intérieur, elle a été prise de diarrhée qui a été combattue par le diascordium et par les lavements laudanisés. On s’est ensuite borné à administrer plus tard des ferrugineux, à donner une bonne alimentation et à saupoudrer d’amidon les surfaces malades sans faire prendre aucun bain. Or, dans l’espace de quinze jours l’amélioration a été telle qu’il ne survenait plus ni croûtes ni bulles, et que la presque totalité des surfaces suintantes était cicatrisée. — Depuis quatre mois, cette femme était soumise à un traitement qui avait eu pour base les émollients aqueux, et la maladie avait toujours été croissant.

Si je m’étais borné à rappeler cette observation dans la première édition de cet ouvrage, c’est que j’avais eu peu d’occasions d’observer cette forme nouvelle qui m’avait frappé depuis peu de temps ; mais depuis cette époque j’ai vu la maladie sous toutes ses phases, c’est-à-dire à l’état naissant comme à l’état le plus étendu, et je me suis attaché à l’observer dans sa marche et ses périodes comme dans les moyens les plus appropriés à son traitement. J’ai donné mes soins, en consultation avec mon honorable confrère M. Larcher, au directeur de l’usine de M. François Delessert pour cette maladie. Ce monsieur s’était violemment heurté au-devant du tibia, et, après trois semaines de là, il avait vu se développer une affection eczémateuse, qui bientôt s’était changée en une maladie bulleuse, le pemphigus. C’est alors que je fus mandé, et je reconnus qu’à plusieurs centimètres autour des plaies résultant d’un choc violent, il existait une série de portions de cercles sur lesquelles on voyait des bulles de divers volumes ; au centre ces cercles semblaient se guérir pour être remplacés à la circonférence par une rougeur assez vive sur laquelle se montraient de nouvelles bulles, de sorte qu’incessamment la maladie gagnait en surface, laissant au centre des rougeurs qui se recouvraient de larges croûtes et qui suintaient çà et là. D’ailleurs le liquide des croûtes était séreux d’abord, lactescent ensuite et presque purulent. Cet état bien constaté, je n’hésitai pas à cautériser toutes ces rougeurs de la circonférence avec une solution de nitrate d’argent au 10e, et je vis avec plaisir que cet essai, tenté dans plusieurs points, réussissait. Je bornai ainsi le mal, et j’attaquai ensuite le centre de la même manière. La glycérine, les applications avec le vin et la poudre de quinquina, un régime fortifiant et ferrugineux à l’intérieur complétèrent la guérison, que soutint l’usage d’un bas élastique.

Mais j’ai vu le pemphigus herpétiforme envahir souvent tout le corps. Des malades ont même succombé d’épuisement à cette maladie comme succombent ceux qui sont atteints de pemphigus. Il ne faudrait donc pas heurter ou enrayer le pemphigus dès son début par la solution de nitrate d’argent.

Je renvoie le pemphigus des nouveau-nés à l’histoire des syphilides.

PEMPHIGÜS.

Traitement . — Il est essentiellement expectant. Mais en présence d’un état fébrile, il n’y a pas lieu à une émission sanguine, car il ne faut pas perdre de vue que le malade peut être appelé à subir une sécrétion séreuse plus ou moins considérable qui amènera une déperdition très grande de forces. Dans 1 epemphigus aigu , les rafraîchissants à l’intérieur, le séjour au lit, et de l’amidon en poudre sur les bulles : rien autre chose. Cette poudre d’amidon, c’est le seul et véritable remède à toutes les formes d epemphigus. En effet, en thèse générale, toute sécrétion séreuse et bulleuse de la peau repousse les émollients liquides; les bains surtout doivent être exclus du traitement, si ce n’est toutefois à la dernière période de la maladie, lorsqu’il ne se forme plus de bulles depuis un certain temps : on peut alors tenter V emploi de bains résolutifs légèrement additionnés ou de sous-acétate de plomb ou de sublimé à faible dose. On conçoit cette forme d ubitative : déjà les malades ne peuvent exécuter que de légers mouvements très douloureux dans leur lit ; les conditions de transport dans le bain et de sortie, l’impossibilité d’essuyer le malade, sont par conséquent fort nuisibles ; mais il y a plus, toute bulle rompue donne accès à l’air dans son intérieur, et nous avons dit que ce contact de la peau avec l’air était très douloureux ; enfin, et c’est là un des motifs les plus puissants : en hiver, l’impossibilité d’essuyer le malade fait qu’il a toujours froid en sortant du bain, ce qui peut être cause d’une répercussion des plus graves.

Quant aux corps gras à l’extérieur, je ferai remarquer que depuis quelque temps la glycérine m’a rendu de notables services, aussi je l’emploie dans bon nombre de cas : une couche très légère étendue avec un pinceau matin et soir; de l’amidon à dose très modérée : ne faire que saupoudrer légèrement toutes les bulles et la peau dénudée avec une houppe à poudrer.

Cependant, et comme en toute chose il y a restriction, il arrive un moment où dans la période décroissante dupemphigus l’amidon imbibé de sérosité fait naître des croûtes très épaisses, dont la pression est douloureuse et dont les mouvements des malades dans le lit amènent l’arrachement. C’est alors qu’il faut, contraint et forcé, donner un bain au malade, afin de les faire tomber. Ils vous diront qu’ils sont alors dans un état de bien-être très prononcé, et vous

solliciteront de le renouveler. Ï1 ne faut le faire qu’avec une grande réserve. Il n’en est plus de même lorsque toute sécrétion a complètement cédé et qu’il ne reste plus qu’un état écailleux de la peau avec production d’épiderme qui se détache peu à peu dans le lit : on peut alors administrer des bains de sublimé à 4 grammes sauf à en augmenter peu à peu la dose, ou mettre en usage une pommade à l’huile de cade ou au goudron, mais au 40e ou au 50e de son poids.

Un bon régime alimentaire, composé principalement de viandes rôties, l’usage intérieur des ferrugineux, de quelques amers, doivent faire la base du traitement interne.

Reste à porter remède au flux diarrhéique qui succède souvent au pemphigus, ou à la diarrhée qui l’accompagne alors qu’il existe depuis longtemps. Les lavements laudanisés et amidonnés, le diascordium, le ratanhia et surtout les lavements que nous avons conseillés depuis longtemps pour combattre la diarrhée des phthisiques, ayant pour base le sous-carbonate de plomb provenant de la décomposition instantanée de l’acétate de plomb par le carbonate de soude (voy. Formulaire , Lavements), tels sont les moyens que l’on peut mettre en usage. Ici on a difficilement la ressource de dérivation sur la peau par l’huile de croton tiglium ou les sinapismes ; la peau a été si longtemps malade, que l’on redoute l’emploi de ces moyens. G’est surtout à l’aide d’une hygiène de tous les instants qu’il faut s’attacher à prévoir cet accident ; car il est si terrible dans cette maladie, que lorsqu’il se montre on a peine à y parer.

Ecthyma cachecticum, luridum ; ecthymarupi forme.

Cette maladie n’est qu’une variété d’ecthyma, et il était naturel qu’elle trouvât sa place dans l’histoire de l’ecthyma en général. C’est ce que nous avions fait dans la première édition de cet ouvrage. Mais sa nature, ses causes, sa marche, ses produits morbides et son développement, la rapprochent tellement des quatre autres maladies qui composent le groupe dont nous nous occupons aujourd’hui, que nous n’avons pas hésité à rompre avec le passé et à en tracer l’histoire à côté d’elles.

On verra plus loin (voy. Maladies pustuleuses) que l’ecthyma

ECTHYMA CACHECTICUM.

était une maladie franchement inflammatoire avec un développement rapide, et ave<\ des phénomènes généraux assez développés parfois pour nécessiter une saignée générale ; l’évolution de l’affection de la peau étant prompte et l’éruption se terminant dans un espace de temps assez limité. Ici Yecthyma ccichecticum est souvent successif, ses pustules sont plus ou moins disséminées.

Dans cette maladie, les pustules d’ecthyma sont plus larges; elles sont entourées d’un engorgement inflammatoire d’un rougelivide de mauvais aspect, en même temps que la vésicule de la pustule, qui est unique, se remplit d’un mélange de pus, de sanie, de matière ichoreuse du genre de celle de la matière du rupia, au lieu de n’offrir que du pus: aussi se produit-il assez rapidement une croûte brunâtre, plate, sèche, devenant même noire dans quelques cas. Une humeur sanieuse et purulente s’écoule de dessous cette croûte, et si on la fait tomber, on trouve qu’elle recouvre un ulcère de mauvais aspect, à teinte grisâtre. D’ailleurs la maladie apparaît par des pustules isolées, larges, d’un mauvais aspect; une seconde succède bientôt à la première, puis une troisième, une quatrième ; mais toujours plus ou moins espacées les unes des autres, occupant plutôt les membres inférieurs que les membres supérieurs. Elles parcourent leurs périodes dans un espace de temps très long, plusieurs semaines; elles donnent parfois écoulement à une sanie sanguinolente. Elles se dessèchent et se guérissent lorsque l’état général est meilleur: aussi tout ce que nous dirons plus loin des phénomènes généraux du rupia peut-il être appliqué à l’ecthyma. Comme on le voit, cette variété mérite à juste titre le nom d’ecthyma rupi forme ou cachecticum. Elle survient d’ailleurs chez des sujets affaiblis, épuisés par le travail et par le défaut d’une nourriture suffisante, ou à la suite de chagrins qui amènent en définitive un affaiblissement notable des forces physiques et morales.

On le distingue du rupia par l’isolement de ses pustules et par la présence même de celles-ci, le rupia étant une affection vésiculeuse ou bulleuse sans engorgement inflammatoire très nettement dessiné et presque toujours à forme confluente formant des plaques ou croûtes plus ou moins épaisses. Le traitement est le même que celui du rupia. Nous aurions pu, avec plus de raison peut-être,

BU

faire de cette espèce d’ecthyma une variété de rupia plutôt qu’une maladie, et il y a lieu de croire que plus tard nous en arriverons là ; nous décrivons donc cette affection à part plutôt pour satisfaire au passé et pour ne pas heurter tout à fait de front les idées reçues.

Rupia de puîroç, ordures, vilenies; ou pU7raw, salir, souiller.

Simplex.

Proeminens .

Non proeminens.

Escharo tica.

Compositum,

Herpès rupiforme.

Impétigo rupiforme.

Ecthyma rupiforme ou cachée -

ticum.

Willan n’a pas décrit particulièrement cette maladie qu’il a confondue avec Y ecthyma. Bateman en a esquissé les principaux traits. Depuis, tous les auteurs en ont fait avec raison une maladie a part. Biett en a fait une affection bulleuse ; Bateman une éruption phlycténoïde , et les auteurs qui les ont suivis ont successivement varié d’opinion à cet égard ; mais la plupart ont rangé le rupia parmi les bulles, à l’instar de Biett. Sans attacher une grande importance à cette forme primitive du mal, je crois que cette maladie doit être mise au nombre des éruptions cutanées à forme vésiculeuse. En effet, lorsqu’on l’observe à sa naissance, on voit apparaître trois, quatre ou cinq vésicules confluentes, du volume d’une très petite lentille, se touchant par leur circonférence, et se confondant bientôt entre elles pour ne plus former qu une phlyctene , ce qui a donné lieu à l’erreur. Ces vésicules se remplissent en quelques heures d’un liquide séro-sanieux d’abord, qui devient très rapidement purulent, en sorte que ce n’est ni de la sérosité, ni du pus, ni de la sanie, c’est un mélange de ces trois produits de sécrétion qui donne à la vésicule un aspect tout particulier, aspect qui a le reflet d’une production de mauvaise nature. Dans l’espace de trente-six à quarantehuit heures, ces produits de sécrétion se sont concrétés sous la forme d’une croûte, et c’est ici que commence à se dessiner quelle sera la forme du rupia. Est-il simplex , comme le disent à tort les auteurs puisqu’il n’est pas plus s?'mp/e#dansuncas que dans l’autre ; et mieux est-il, comme nous l’appelons, non proeminens , alors une

RUPIA.

croûte d’un brun noirâtre, aplatie, occupant l’étendue des vésicules, se forme peu à peu, adhère à la surface sans offrir de sécrétion apparente. Mais par la suite il peut s’échapper de jour en jour, par un des points de la circonférence de cette croûte, une humeur sanieuse qui salit le linge à pansement ; ou bien, s’il n’y a aucune sécrétion sensible, on voit la croûte faire des progrès en surface, s’élargir tout en conservant sa forme et son peu d’épaisseur. Ce que l’on observe le plus souvent dans cette variété de rupia, c’est l’écoulement de sang, après une marche relativement un peu trop forte, ou après l’arrachement d’une partie de la circonférence de la croûte, et alors dans quelques cas l’abondance du sang est telle qu’elle constitue une petite hémorrhagie. Je dis hémorrhagie, parce que le sang qui s’écoule est tellement séreux, tellement fluide, qu’il faut quelquefois une compression méthodique pour l’arrêter. 11 en résulte toujours un grand affaiblissement, surtout dans les conditions où se

trouve l’individu affecté.

Mais, sous cette croûte noirâtre de mauvais aspect qui a remplacé les vésicules, existe d’abord une érosion de la peau, puis une ulcération. Celle-ci, lorsqu’on la met à nu par l’application de cataplasmes, de cérat, d’un corps gras, a l’aspect sanieux des ulcères de mauvais caractère. Elle devient douloureuse à la pression, douloureuse au contact de l’air, en sorte que les pansements en sont très pénibles pour les malades.

Tel sont les caractères du rupia non proeminens. Ceux du rupia proeminens diffèrent notablement. Le début de la maladie est le même ; mais la croûte qui se forme, au lieu d’être noire et aplatie, est grisâtre ou d’un gris noirâtre et légèrement bombé. Cette croûte adhère et bientôt, dans l’espace de vingt-quatre à quarante-huit heures, on la voit s’élargir par un cercle teinté de gris brunâtre formant une ligne distincte et saillante à la fois, comme si une deuxième croûte lamelleuse et plus large s’était produite sous la première pour la soulever ou lui donner plus d’épaisseur en même temps que plus de largeur; dans l’espace de quinze jours ou trois semaines, il se forme ainsi une série de cercles comme posés les uns sous les autres et de plus en plus larges, au point de figurer exactement l’aspect et la forme que donne une écaille d’huître. La croûte pri-

mitive constitue la partie la plus saillante de cette croûte proéminente ; du reste, même ulcération dans cette variété.

Nous avons donné là les caractères de deux formes bien tranchées, mais nous serions incomplet si nous n’ajoutions que dans un bon nombre de circonstances il se produit des nuances qui sont loin d’être aussi tranchées.

Si ces deux variétés se distinguent entre elles par la forme et l’aspect des croûtes^ elles se distinguent encore par le siège et la généralité de la maladie, ainsi que par les individus qu’elles affectent. Le rupia non proeminens se montre le plus ordinairement aux extrémités inférieures, par plaques croûteuses ou groupes de vésicules isolées, disséminées et espacées les unes des autres de manière à se distancer très sensiblement. — Le rupia proeminens présente un développement de croûtes assez ramassées ou rapprochées les unes des autres. 11 atteint souvent les membres supérieurs, le tronc, soit en avant, soit en arrière, et, quand il est syphilitique, c’est plutôt sous cette forme qu’il se développe que sous celle de rupia non proeminens, en même temps qu’il se manifeste à la figure au voisinage des ouvertures naturelles, et surtout en dessinant un groupe de croûtes disposées en demi-cercles. Ces croûtes affectent alors quelquefois la largeur des valves des petites huîtres. (Voy. Syphilides.)

Le rupia non proeminens peut se montrer à tout âge, chez les sujets jeunes comme chez les personnes âgées. Le rupia proeminens affecte surtout les personnes avancées en âge. Le tempérament, la constitution, n’ont d’ailleurs aucune influence sur le développement de cette maladie, quoique quelques auteurs aient fait jouer au tempérament lymphatique un rôle dans sa production.

Quant au rupia escharotica , c’est une variété que l’on observe souvent chez les enfants à la mamelle, et chez eux c’est la forme ulcéreuse qui se montre. Il semble qu’à cet âge la sécrétion morbide ne soit pas assez plastique pour donner lieu à des croûtes ; aussi en résulte-t-il des ulcères sanieux plus ou moins nombreux qui fournissent une humeur de mauvaise nature dont l’odeur vient ajouter une gravité de plus à une maladie déjà si grave.

La statistique nous montre celte affection dans une proportion assez considérable par rapport aux autres maladies de la peau ; 5û fois

RUPIÀ.

sur 1800 cas, soit 3 pour 100. Sur ces 54 cas on en compte 18 de 15 à 25 ans, 10 de 25 à 35, 14 de 35 à 45, 4 de 45 à 55, çt 5 au-dessus de cet âge. On voit donc qu’elle se développe à toutes les époques de la vie et qu’elle n’est pas l’attribut de la vieillesse ; mais, par rapport à la constitution des sujets, nous trouvons notée une mauvaise constitution 20 fois sur 48, et si l’on en avait tenu plus de compte il est probable que ce chiffre serait beaucoup plus élevé. Cette maladie est essentiellement à forme chronique, car sur 34 cas on en trouve 3 datant de moins d’un mois, 20 datant d’un mois à un an, 11 de plus d’un an. C’est en été ou en hiver qu’elle se montre principalement, car sur 39 cas, 25 se sont développés également dans ces deux saisons, et 14 seulement au printempset à l’automne. Quant aux parties atteintes, les jambes sont cotées par le chiffre 37, les cuisses par le chiffre 20 ; la face, la poitrine, les avant-bras, par le chiffre 13 ; le cuir chevelu, les mains et le dos, par le chiffre 7 ; le ventre, le cou et les pieds, par le chiffre 3 ; et, chose remarquable, les parties génitales n’ont pas été atteintes une seule fois. La complication syphilitique est notée 18 fois sur 54 cas.

Cette maladie, ainsi qu’on a pu le voir par les données statistiques précédentes, a toujours une marche très lente, en rapport d’ailleurs avec son développement. L’affection est souvent fâcheuse, en ce sens <[ue la cause qui développe le rupia, étant générale, fait naître ou entretient la maladie en raison de sa permanence; mais quoiqu’elle ne sécrète pas en abondance, elle tend à amener la déperdition des forces chez un sujet qui sous ce rapport était déjà épuisé avant le développement de l’éruption cutanée. Aussi voit-on ces individus languir plus ou moins affaiblis pendant des mois, des années, se nourrissant mal, sujets à l’anorexie, à la diarrhée, phénomènes qui viennent contribuer à l’épuisement général, et, il faut le dire, qui conduisent souvent les malades au tombeau. C’est en effet la maladie qui, avec le pemphigus , amène le plus souvent la mort. Celle-ci est d’autant plus prompte que les soins sont moins bien entendus, soit localement, soit généralement. Localement, quand par des pansements réitérés, des bains, on met à nu tous ces ulcères cutanés, qui deviennent douloureux à l’air, qui sécrètent avec d’autant plus d’abondance qu’on les panse plus souvent. Cette sécrétion et cet état

si douloureux, ajoutés à une maladie aussi grave, ne peuvent qu'exercer une influence fâcheuse sur le mode de terminaison de l'affection. C’est qu’en effet, si l’on détache les croûtes, les ulcérations vont toujours en s’élargissant et en sécrétant de plus en plus de la sanie, ou si le traitement général est mal institué, les croûtes prennent de plus en plus d’étendue. Dans l’hypothèse d’une guérison, au contraire, les croûtes deviennent stationnaires ; elles sont de moins en moins humides, elles se dessèchent ; elles se détachent peu à peu par leur circonférence ; elles finissent par tomber et laissent une cicatrice presque aussi large qu’était la croûte, cicatrice d’une teinte violacée, froncée, ondulée, inégale, et qui est tellement indélébile, qu’à tout âge delà vie il est possible de la reconnaître à sa forme arrondie ou au moins ovoïde, à l’inégalité de sa surface, à sa dépression, à l’absence de plicature comme dans les cicatrices de la brûlure.

Diagnostic , causes , traitement. — Après les détails dans lesquels nous sommes entré sur les caractères du rupia, il est impossible de confondre cette maladie avec aucune autre ; tout au plus pourraiton la rapprocher de Yecthyma cachecticum. Mais dans cette dernière affection les pustules nettement arrondies, suivies de croûtes sanieuses, sont tellement petites par rapport à celles du rupia, que toute erreur nous parait impossible. 11 est évident qu’il ne s’agit ici que du rupia non proeminens ; quant au rupia proeminenst il ne ressemble à aucune maladie.

Le pronostic du rupia sous la forme même la plus discrète est toujours fâcheux, sinon grave; il reflète une constitution altérée. A plus forte raison lorsqu’il est étendu, multiple, disséminé, et qu’il atteint le vieillard ou l’enfant. Dans les deux cas, l’âge vient ajouter son influence aux causes prédisposantes du rupia et imprimer à cette maladie un cachet souvent mortel. Quoi de plus grave, en effet, que le rupia des enfants a la mamelle? La nature syphilitique de la maladie n’exclut pas sa gravité, car le rupia ne se montre chez le sujet atteint de syphilis que parce que la constitution est affaiblie. La forme des syphilides est une conséquence des conditions dans lesquelles se trouve l’individu sous le rapport du tempérament, de la constitution, de la structure de la peau et de l’état général. Celui qui est lymphatique n’aura jamais que des syphi-

RUPIA.

lides sécrétantes ; la personne disposée aux affections squameuses ne pourra être atteinte que de syphilides squameuses; celle qui est d’un tempérament nerveux sera affectée de syphilides papuleuses, etc.

Les cornes de cette maladie sont de celles qui atténuent la richesse du sang, qui en diminuent la fibrine et le fer, en portant essentiellement atteinte à la nutrition, ainsi que nous le disions dans l'exposé des motifs de notre quatrième groupe. Misère, chagrins prolongés, mauvaise alimentation, travail au delà des forces, voilà ce qui amène le rupia, et ce d’autant plus facilement que le sujet est plus naturellement débilité. Ce que nous ignorons entièrement, c’est la raison pour laquelle il se montre ici un rupia non proeminens , là un rupia proeminens.

Traitement. — C’est à tort, suivant nous, que les dermatologistes recommandent de faire tomber les croûtes de rupia, de panser tous les jours les ulcères sous-jacents avec des corps gras, de la charpie humectée de vin aromatique, de décoction et de vin de quinquina, etc., etc. Nous pensons à cet égard d’une manière tout opposée, et nous insistons fortement sur ce précepte, qu’il faut autant que possible conserver la croûte du rupia sur l’ulcère, quelle que soit d’ailleurs la forme de cette croûte. C’est un moyen d’éviter à un malade déjà affaibli des pansements douloureux qui contribuent puissamment à aggraver son état.

Nous nous bornons à saupoudrer d’amidon les surfaces malades ; nous ne prescrivons aucun bain, parce que ces bains affaiblissent sans bénéfice aucun, et parce que les ulcères mis à nu éprouvent du contact de l’air des effets fâcheux.

Là n’est pas le véritable traitement du rupia ; c’est par la médication interne que la guérison des ulcérations doit avoir lieu, car tout traitement externe, fût-il le plus efficace, ne fera que guérir momentanément une ulcération qui sera bientôt suivie d’une nouvelle éruption. Notre méthode a d’ailleurs l’avantage déjuger des effets de la médication interne mise en usage et de diriger le médecin dans son emploi. Quant on agit ainsi, on voit peu à peu la suppuration se tarir, les croûtes se dessécher, quelques points de leur circonférence se détacher pour tomber plus tard en totalité et laisser

une surface complètement cicatrisée. Voici au surplus en quoi consiste le traitement. Les ferrugineux sous toutes les formes, les amers, les toniques, le vin et une alimentation substantielle contenant beaucoup de matière nutritive sous un petit volume. La nourriture doit être proportionnée aux forces digestives du malade. De bon bouillon, des viandes rôties, l’eau ferrée aux repas, le sirop d’iodure de fer, etc., etc. Mais ce qu’il faut surtout surveiller, c’est la diarrhée, à laquelle le médecin doit parer immédiatement afin d’éviter l’épuisement du malade. Et quant aux hémorrhagies qui surviennent si souvent dans le rupia non proeminens , on doit les prévenir ou les arrêter par le repos, un bandage compressif sur le membre, et au besoin une compression douce exercée sur la plaque de rupia. C’est d’après les mêmes indications générales qu’il faut parer au rupia infantile des enfants à la mamelle.

Formes composées du rupia. — Impétigo rupi forme ou scabida. — Cette variété est assez commune chez les sujets lymphatico-sanguins, à l’époque du printemps et à la suite d’excès de travail et de fatigue. Elle a pour caractères des pustules ordinairement un peu plus volumineuses que celles de l’impétigo, tout aussi confluentes, mais qui, au lieu de sécréter un pus franc, se remplissent d’un mélange de sérosité et de sanie. 11 en résulte une croûte d’un jaune grisâtre et brunâtre, épaisse, parfois sanguinolente, qui recouvre toute la partie affectée, en même temps que la surface croûteuse est environnée de pustules d’impétigo disséminées. Cette éruption est donc évidemment mixte. — Elle a deux sièges principaux, les jambes et la figure. Quand elle siège à la figure, on la confond souvent avec le lupus exedens ; elle débute ordinairement au nez et elle envahit rapidement les joues et le menton. Ce qui surtout fortifie dans ce diagnostic, c’est la ténacité de cette affection : on a pu voir que l’impétigo aigu était de courte durée, qu’il se guérissait facilement ; d’une autre part le rupia est dans des conditions tout opposées ; la forme mixte de l’impétigo rupiforme participe de l’une et l’autre maladie. Comme l’impétigo, il apparaît avec rapidité dans une assez grande surface, mais jamais d’une manière diffuse ; comme le rupia, il ne cède que par un traitement interne approprié. Sous ce rapport même, et lorsque le rupia existe à la figure, il est souvent

RUPIA.

plus difficilement curable que le lupus. Au moins les agents propres à guérir le lupus ont beaucoup moins d’action sur lui. J’ai eu dans mes salles deux malades chez lesquels cette affection a été aussi dessinée que possible. Chez l’un, jeune homme de vingt-cinq ans, ébéniste, l’impétigo rupiforme s’est développé à la partie antérieure et interne de la jambe gauche, dont il a envahi presque toute la surface, dans la moitié antérieure de sa circonférence. C’est à la suite d’excès de travail que l’éruption s’est montrée. Pour celui-là il a suffi de repos, de pansements simples à l’amidon, de bains, de l’usage interne des ferrugineux et des sulfureux lorsque l’état aigu a été tombé, pour amener la guérison. L’autre malade était un jeune homme de seize ans, qui depuis six mois se trouvait à l’hôpital ; sa maladie datait de quatorze mois. Elle occupait, à son entrée dans notre service, les trois quarts de la figure, où elle avait envahi le nez, la presque totalité des joues, le pourtour de la bouche et le menton. Toutes ces parties étaient épaisses, recouvertes de croûtes purulentes et sanieuses, et sécrétaient en abondance un liquide de cette double nature. Le tempérament lymphatique de ce jeune homme nous détermina à prescrire le traitement que nous employons contre le lupus exedens , l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer, le vin de gentiane, etc. En effet, il en résulta pendant les trois premiers mois une amélioration très notable; mais, quoique la maladie fut réduite au quart de la surface qu’elle occupait, nous avons dû lutter sans cesse contre ces portions rebelles, au moyen de l’iode caustique, des solutions de nitrate d’argent, de l’huile de cade, et enfin du caustique de Canquoin, qui seul a pu compléter la guérison de cette cruelle affection. C’est qu’il faut savoir que sous ces croûtes purulentes et sanieuses la peau n’est pas lisse ou légèrement excoriée; elle est ulcérée, bourgeonnée, comme tuberculeuse, lorsque cet impétigo rupiforme dure depuis longtemps. Les détails dans lesquels nous venons d’entrer suffisent pour indiquer la marche que le praticien doit suivre dans cette forme composée de rupia; nous n’y insisterons pas plus longtemps.

Herpès rupiforme. — Celte variété n’a pas non plus été décrite. Je l’ai vue plusieurs fois, mais toujours sous la forme de rupia proeminens. Le cas le plus remarquable que j’aie observé en ce genre était

celui d’un jeune homme de dix-sept ans qui depuis cinq mois portait cette affection. Elle occupait presque toute l’étendue de la cuisse et de la jambe droite, où elle avait pris naissance par quatre points différents : à la partie interne de la cuisse, en dehors du genou, à la partie interne de la jambe et sur le cou-de-pied. C’était en dedans de la jambe que la maladie s’était montrée par des vésicules ou bulles devenues croûteuses en peu de temps, et qui, par un développement successif à la circonférence, s’étaient élargies, tout en se dégageant au centre de la partie malade et y laissant alors comme une surface de peau chagrinée plutôt que cicatrisée, mais non malade. L’affection, en s’élargissant de plus en plus dans chaque plaque, avait fini par former autant de cercles composés d’une succession linéaire de croûtes de rupia proeminens très dessinées et affectant le volume d’un segment de noix, ayant d’ailleurs l’aspect du rupia. Ces divers points n’avaient pas été atteints au même moment, de sorte que la plaque d’herpès de la jambe avait envahi presque toute la surface de cette partie en la contournant; celle de la cuisse avait gagné la moitié de sa hauteur et les deux tiers de sa circonférence ; celle du genou était plus petite que celle de la cuisse, et celle du pied plus petite que celle du genou. Tout le membre était donc affecté. Cette maladie était tellement remarquable, que nous la fîmes reproduire par le dessin. Les cercles étaient d’ailleurs entiers, sans intersection. Ce n’était donc pas là de ces syphilides ou rupias syphilitiques à formes elliptiques, comme on les rencontre si fréquemment, et qui, tout en guérissant, laissent des traces de cicatrices profondes; c’était bien l’herpès circiné, mais dont le bourrelet était formé par des plaques de rupia. Nous avons guéri ce malade dans l’espace de quatre mois, à l’aide d’un traitement très composé, le plus complexe de ceux qui sont relatés dans l’exposition de nos médications mixtes (voy. cette médication). Nous nous sommes demandé si, en présence d’un tel état, il n’y avait pas là une maladie héréditaire de forme à la fois scrofuleuse et syphilitique. Ce malade était orphelin et ii n’était pas possible d’avoir aucun renseignement sur sa famille. Aujourd’hui nous n’hésitons pas, en présence des nouveaux faits que nous avons observés, à le considérer comme étant de cette nature. (Voy. l’histoire de la scrofule syphilitique héréditaire.)

PURPURA

Purpura.

Suivant sa forme :

Aigu. — Febi'ilis.

Chronique. — Sine febre.

Suivant sa forme composée :

Purpura urticans.

Purpura ecchymotique.

Purpura hémorrhagique.

Suivant ses apparences morbides :

Purpura simplex.

Il existe dans les auteurs une grande divergence d’opinions sur la manière d’envisager les variétés de purpura dans leur ensemble. Aussi le plus grand nombre a-t-il décrit plutôt les espèces que la généralité de l’aftèction. Cette circonstance tient peut-être à ce qu’il répugne d’envisager le même phénomène sous deux points de vue tout à fait opposés. Ainsi, ce qui caractérise le purpura, c’est la transsudation du sang à travers les vaisseaux capillaires, produisant d’ailleurs à la peau deux caractères particuliers : une simple coloration rouge ne disparaissant pas par la pression du doigt ; ou cette coloration, plus l’épanchement et l’infiltration du sang dans le tissu de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané : de là l’ecchymose. Pour les membranes muqueuses ce double phénomène peut se montrer, et de plus un troisième, la transsudation du sang à la surface de la membrane d’où il s’échappe comme d’une éponge; de là les hémorrhagies.

Or ces effets se présentent à nos yeux dans deux conditions tout opposées, la forme active et la forme passive. Dans la première, indication de saignées et d’antiphlogistiques; dans la seconde, emploi nécessaire de toniques et d’un régime animal propre à donner au sang plus de force et de plasticité. Le sang lui-même justifie ces modes de traitement, puisque dans le premier cas il est plastique et couenneux, et que dans le second il est fluide et peu coagulable. Enfin des causes tout opposées donnent lieu au même phénomène local, puisqu’il est constant que le purpura chronique est généralement lié à des antécédents de misère, de mauvaise alimentation, de fatigue et de chagrins plus ou moins prolongés.

Voilà donc une maladie caractérisée par ia transsudation vasculaire du sang produite par deux ordres de causes tout à fait différentes, qui exige par conséquent deux traitements opposés. Or il

répugne à l’esprit de l’expliquer dans les deux cas de la même manière ; car, si dans le purpura aigu le sang est plastique, inflammatoire, comment s’échappe-t-il des vaisseaux capillaires? Ce résultat se conçoit au contraire à merveille dans l’hypothèse d’un sang pauvre, rendu fluide et non coagulable par les mauvaises conditions de nutrition dans lesquelles l’individu s’est trouvé.

L’explication à part, ne devient-il pas rationnel d’admettre, d’après les faits observés, un purpura actif et un purpura passif, ainsi qu’on admet des hémorrhagies actives et passives? Aucun phénomène morbide ne se rapproche plus en effet des hémorrhagies que le purpura, et nous ne voyons pas de motif pour ne pas adopter à son égard les idées qui nous dirigent dans la pathologie des hémorrhagies. Elles vont donc nous servir de guide dans la description que nous allons faire du purpura.

Dans ces deux conditions de purpura viennent naturellement se ranger les trois variétés de purpura, simplex, urticans , hœmorrhagica , que la forme en soit aiguë ou chronique, qu’elle ait lieu avec ou sans fièvre. Donnons les caractères de chacune d’elles, sauf à tenir compte des différences qui sont propres à leur invasion, leur marche, leurs apparences particulières, ,leur terminaison et leur traitement. Mais établissons tout d’abord les caractères essentiels de tout purpura.

Le purpura se présente sous forme de taches plus ou moins arrondies, d’aspect érythémateux, variables en dimension depuis la largeur d’une lentille jusqu’à plusieurs centimètres de diamètre ; d’un rouge en général assez obscur, sauf le cas d’état aigu, mais n’ayant jamais cette teinte rosée efflorescente de l’érythème. Cette couleur est d’ailleurs uniforme et a pour cachet tout spécial de ne pas disparaître par la pression du doigt. Or, dans toute rougeur inflammatoire, le sang, affluant dans le système capillaire de la peau, amène la coloration de ce tissu ; mais par la moindre pression on fait refluer le sang dans les alentours du point comprimé, parce qu’il peut être déplacé par la pression. Dans le purpura, au contraire, non-seulement le sang a injecté les vaisseaux capillaires, mais encore il a transsudé à travers leurs parois, et il s’est épanché dans la membrane celluleuse de ses vaisseaux d’où il ne peut pas être dé-

PURPURA

placé par compression. De là une distinction très facile entre le pur pura aigu ou chronique, d’avec toute autre coloration rouge de la peau. Ce caractère est constant, à l’abri de toute erreur ; il suffit donc pour établir le diagnostic de la maladie. Ceci posé, passons en revue chaque espèce de purpura.

Purpura simplex. — Il faut désigner sous cette épithète une variété de cette maladie, dans laquelle il n’existe à la peau autre chose que des taches variables en largeur, tantôt sous forme de simples pétéchies pouvant affecter toutes les parties du corps, tantôt sous celles de plaques plus ou moins larges. Elle se montre dans l’état aigu, principalement chez l’enfant, et alors elle est accompagnée d’un état fébrile plus ou moins marqué, précédé d’ailleurs dans son développement d’un sentiment profond de lassitude, d’abattement, de frissons plus ou moins marqués, de céphalalgie, d’oppression, quelquefois de nausées, d’envies de vomir et de vomissements. Ces prodromes ont deux à trois jours de durée, quelquefois plus ; par fois aussi le purpura est précédé de taches érythémateuses qui changent de caractère lorsque celui-ci fait invasion.

Le purpura simplex non fébrile se rattache ordinairement à d’autres causes que celles qui sont capables de développer l’ensemble des phénomènes précédents. Ainsi à la suite de chagrins, de fatigues, de misère, ou en présence de gastralgies ou d’entéralgies, de gastroentérites chroniques qui ne permettent pas une alimentation suffisante, on voit se développer à la peau, après un sentiment de faiblesse, d’abattement, de lassitude générale qui remonte à plusieurs jours, des taches de purpura. Leur siège est ordinairement aux extrémités inférieures, en dedans des jambes et des cuisses. Mais la maladie peut être plus étendue et occuper toute la surface du corps. Les taches sont généralement plus larges que dans le purpura aigu ; l’invasion de l’affection est lente, mais son développement est successif, continu, soutenu ; c’est ce qui a lieu surtout dans les cas où elle est liée à une maladie gastro-intestinale ; l’éruption se fait plutôt pendant la nuit que pendant le jour : le malade s’éveille avec deux, trois ou quatre taches de plus que la veille.

Une fois l’éruption opérée, les symptômes généraux n’ont pas cédé pour cela, le sentiment de fatigue, de lassitude, est permanent ;

il règne en l’absence de la fièvre une prostration marquée, une tendance au repos, un défaut d’énergie et de résistance à l’accomplissement des actes journaliers de la vie sociale. En même temps l’appétit diminue ; la digestion est difficile, lente, pénible ; la figure est étiolée ; en un mot, tout l’ensemble se ressent quelquefois de quelques taches de purpura disséminées ça et là et dont le peu d’étendue ne paraît pas justifier un état général sinon grave, au moins inquiétant pour le malade. C’est qu’en effet c’est là le propre de tout état morbide de la peau, qui n’est qu’un reflet d’un état morbide général de l’économie.

Purpura simplex eccliyrnotique . — C’est plutôt sous la forme chronique que cette deuxième variété débute que sous la forme aiguë, quoiqu’elle puisse affecter les deux ; mais dans l’une et dans l’autre le purpura est plus grave. Le sang ne se borne pas à s’infiltrer dans le tissu cellulaire propre aux vaisseaux capillaires : il s’épanche dans les mailles du tissu cellulaire de la peau, et même dans le tissu cellulaire sous-cutané, pour en remplir les vacuoles et constituer alors de véritables ecchymoses. Aussi se présente-t-il alors des taches à l’égard desquelles le malade se pose la question de savoir s’il ne s’est pas donné quelque coup, s’il ne s’est pas accidentellement heurté, et frappé contre quelque corps dur. Ces contusions sont en général plus discrètes que les taches de purpura, mais dans quelques cas graves elles ont une multiplicité vraiment effrayante. Les unes sont de niveau avec la peau, les autres sont légèrement saillantes.

Purpura urticans. — Cette variété est essentiellement inflammatoire ; elle affecte l’enfance et la jeunesse surtout. Elle se montre par des taches rougeâtres, ovalaires ou circulaires, plus ou moins proéminentes, auxquelles vient se joindre un sentiment de chaleur, de cuisson, de picotement, comme dans l’urticaire. Leur coloration est plus rosée que dans le purpura, leur étendue généralement moins considérable ; élevées au-dessus dn niveau de la peau à leur début, elles s’affaissent dans les premiers jours, pour se transformer, en devenant plus foncées, en taches de purpura. Est-ce bien là une variété franche de purpura? Ne serait-ce pas plutôt cette urticaire qui précède le développement du purpura aigu? Il est vrai que

PURPURA

dans cette dernière sorte d’affection, l’urticaire est générale, très étendue, envahissant à la fois la presque totalité de la surface du corps dans l’espace de vingt-quatre à quarante-huit heures pour être remplacée ensuite par le purpura aigu ; tandis que dans le purpura urticans , l’éruption peut être discrète et quelquefois successive.

Purpura hœmorrhagica (jnorbus maculosus de Werlhof). — C’est là la variété la plus grave. Le purpura est précédé de l’ensemble de tous les symptômes généraux qui constituent les prodromes des fièvres éruptives de grande intensité, apparaissant d’ailleurs dans les meil-

leures conditions de santé et chez des sujets qui sont doués d’une forte constitution. A la peau, taches de purpura général, ecchymoses qui, chez les enfants, peuvent constituer de véritables thrombus. Telle est la susceptibilité du tissu cutané, qu’une pression tant soit peu forte suffit pour amener l’état ecchymotique. La moindre piqûre, la moindre excoriation suffit pour donner heu à un écoulement de sang notable.

Toutefois ces divers phénomènes ne constituent pas la gravité de la maladie, ce sont les hémorrhagies qui l’accompagnent. Cellesci peuvent avoir lieu partout où existent des membranes muqueuses : hémorrhagie nasale ( épistaxis ) chez les enfants; hémoptysie ou hémorrhagie pulmonaire chez les adultes ; métrorrhagie chez la femme. Ces hémorrhagies peuvent affecter partiellement tous les points des membranes muqueuses : ainsi elles ont lieu par la bouche seulement, par le pharynx, dans l’estomac, par les intestins, par les voies urinaires, par l’utérus. Et dans tous ces cas ces hémorrhagies sont abondantes, très difficiles à arrêter, et elles amènent parfois immédiatement la mort. C’est ainsi que l’on a vu des enfants périr durant une épistaxis ou une hémorrhagie de la bouche ; à plus forte raison, a la suite d’hémorrhagie pulmonaire. Chose remarquable, il s’opère dans l’épaisseur de la membrane muqueuse des taches semblables a celles de la peau ; il se fait des soulèvements à’ épithélium par le sang, qui figurent des bulles sanguines correspondant aux ecchymoses de la peau.

Mais ce n’est pas une seule hémorrhagie qui se montre ; et comme alors le sang, qui au début du mal était fortement coagulable, dê-

vient déplus en plus fluide, il est difficile, il est souvent impossible d’en arrêter l’écoulement ; la faiblesse augmente alors dans la proportion de la perte de sang, et la mort survient. Cette affection n’est d’ailleurs pas seulement sporadique, elle est souvent épidémique ou endémique.

La marche que suivent ces variétés de la même maladie doit être étudiée, et dans les phases que parcourent les phénomènes qui leur sont propres, et dans les phases de la maladie elle-même. Or nous avons signalé quatre phénomènes tranchés: la tache purpurine, l’ecchymose, la tache d’urticaire purpurine et l’hémorrhagie. Particularisons les faits qui se rattachent à chacun d’eux.

Tache. — Si elle s’est opérée avec une marche aigue, elle se fonce de plus en plus dans l’espace de trois à quatre jours pour prendre la teinte violacée de la tache du purpura chronique, qui, dès l’abord, a cette teinte. Cette coloration reste stationnaire pendant la première huitaine, puis elle prend une marche décroissante qui ne consiste pas en une décoloration, mais dans la disparition de la teinte rouge violacé pour prendre la teinte brune; ce n’est que plus tard, vers le quinzième jour, que commence à se montrer une diminution dans l’intensité de la couleur, effet qui ne s’opère que graduellement et au bout de trois semaines ou un mois ; enfin la décoloration complète s’opère en passant par une teinte jaunâtre et verdâtre qui rappelle un peu les taches ecchymotiques, Le laps de temps pendant lequel s’opèrent ces phénomènes ne saurait être précisé : il suffit quelquefois de quinze jours dans le purpura discret, et dans d’autres cas d’un mois ou six semaines. En thèse générale, la résolution est beaucoup plus prompte lorsque le purpura est aigu que lorsqu’il est chronique.

Ecchymose. — La marche de celle-ci ne diffère presque en rien de la marche ordinaire des ecchymoses. Même passage successif de l’état d’épanchement à l’état de résorption, sauf la question de temps, qui dans le purpura est beaucoup plus considérable que dans celui d’ecchymose par cause externe. Il est donc inutile d’y insister.

Nous avons peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit du purpura urticans comme phénomène local, puisque l’état d’urticaire n’est qu’un phénomène passager

PUR F UK A.

Hémorrhagies. — Ici c’est surtout la nature du sang écoulé qui doit appeler toute l’attention du médecin. Tout sang fluide, peu plastique dès le début, doit faire craindre une récidive de l’hémorrhagie ; une récidive conduit à la crainte d’une autre récidive, d’une troisième, et dès lors la gravité de l’affection augmente en proportion de ces écoulements de sang qui affaiblissent l’individu déjà en proie à une maladie de nature anémique.

La fin si souvent fatale du purpura a permis de constater les résultats anatomico-pathologiques de cette affection: ici les taches purpurines n’ont atteint que la superficie de la peau ; là, toute l’épaisseur de ce tissu ; plus loin, la peau et le tissu cellulaire souscutané. Les vaisseaux capillaires ne paraissent pas plus dilatés que de coutume, on peut par le lavage détruire en partie la coloration. On retrouve des taches ou des ecchymoses sur les membranes muqueuses de la bouche, de l’estomac, des intestins, le long de la trachée et des bronches ; des ecchymoses dans le tissu pulmonaire, sous les plèvres, dans le mésentère, entre les membranes du cerveau. Dans le cas de mort par hémorrhagie, il y a vacuité des cavités du cœur et des vaisseaux sans altération notable de ces derniers. ,

Quant au sang lui-même, l’analyse faite par Aaskow chez des malades atteints de purpura n’a dénoté aucun changement de composition ; Johnston, au contraire, a noté l’état fluide permanent du sang écoulé d’une saignée. Duncan a comparé le sang sortant delà veine d’un malade à un mélange de sang artériel et d’eau ; la coagulation en fut très lente, le caillot était mou et ressemblait à de la gelée de groseille. M. Rayer a reconnu que dans le purpura hœmor rhagica sine febre le sang avait les apparences du sang ordinaire, mais qu’il devenait plus séreux après plusieurs hémorrhagies successives, Il est évident qu’il faut établir à cet égard des distinctions très tranchées entre le purpura aigu et purpura chronique. Dans le premier cas, tous les phénomènes sont franchement inflammatoires, et il n’est pas étonnant que le sang soit plus ou moins riche ; dans le second, le sang est asthénisé, si l’on peut se servir de cette expression, et il doit offrir les caractères d’un sang pauvre.

Traitement . — Tout purpura aigu doit être traité par les antiphlo-

gistiques, et au besoin même par la saignée au début. Mais il ne faut pas perdre de vue qu’avec ces apparences inflammatoires il y a dans cette forme morbide quelque chose qui nous échappe et qui se rattache plus ou moins à l’anémie. On a cependant vu quelquefois les hémorrhagies du purpura arrêtées par une émission sanguine. C’est un moyen que l’on peut préconiser dans la forme franchement aiguë et lorsque la force du sujet le permet; à l’intérieur, les boissons acidulés et rafraîchissantes. 11 n’en est pas de même du purpura chronique ; l’expérience a appris à cet égard que i’usage du citron sucé pur, en commençant par un demi-citron par jour, puis un citron ou un citron et demi, amènent des résultats fort remarquables, même chez les vieillards ; et à Bicêtre, par exemple, on met constamment en usage ce mode de traitement que j’ai employé lorsque j’y étais médecin et que j’emploie tous les jours à l’hôpital. Toutefois ce moyen est tout à fait empirique ; il parait exercer une action toute spéciale sur le sang, et il répugne au premier abord d’insister sur un sédatif, sur un débilitant en présence d’une maladie qui réclame des fortifiants. C’est cependant ce même moyen qui compte le plus de succès dans le scorbut des vieillards, ainsi que nous le dirons plus loin.

Administré seul, il serait insuffisant; il faut y joindre les préparations ferrugineuses, un régime annualisé de viandes rôties et du vin dans une proportion modérée; rejeter d’ailleurs les antiscorbutiques proprement dits; s’en tenir aux tisanes amères; pas de bains; conditions de repos. Ce qu’il faut surtout surveiller, c’est le régime et l’état de l’estomac et des intestins. Que faire ensuite contre ces hémorrhagies qui accompagnent le purpura? La saignée n’est indiquée que dans le cas de plénitude du pouls. La décoction et l’extrait de ratanhia, la décoction de quinquina acidulée, sont les seules ressources en rapport avec l’état morbide. Storck, Borsieri et d’autres praticiens ont employé dans ce cas avec avantage les purgatifs cathartiques, d’autres les purgatifs mercuriels; M. Rayer s’adresse de préférence aux drastiques.

Quant aux applications locales, elles ne sont réellement utiles que dans le cas d’ecchymoses, car les taches de purpura se dissipent seules. D’ailleurs leur disparition spontanée, ou au moins sans agents