SIXIÈME GROUPE
Affections squameuses.
Les maladies dont nous composons ce sixième groupe sont toutes des affections squameuses, quoique plusieurs d’entre elles portent des noms tirés des changements de couleur quelles donnent à la peau. Il faut cependant en excepter X achromie, mais ce qui nous a engagé à placer cette affection à côté du pityriasis, c’est qu’il est si
commun de la trouver liée au pityriasis versicolor ou nigra , que pendant longtemps j’ai pensé que les auteurs en avaient à tort fait une maladie à part ; lorsqu’il y a deux ans j’ai observé un exemple d’achromie sans coloration de la peau autour de la décoloration. Ainsi, un seul cas en seize ans d’observation ! Mai-s cet exemple a été si net, si tranché, que nous ne pouvons plus révoquer en doute l’observation du passé. Toutefois cette circonstance nous conduira nécessairement à modifier la description qui en a été donnée. Ce groupe comprend les variétés de pityriasis , l’achromie ou vitiligo , le psoriasis , le lepra vulgaris et Yichthyose. Ces diverses maladies ont un premier rapport commun, c’est Y hérédité. Elles se transmettent fréquemment de génération en génération, et il n’est pas rare de voir cette disposition héréditaire assez marquée pour que l’affection passe sur une génération sans l’atteindre et affecte la suivante. Parmi ces affections, celle qui sous ce rapport présente ce cachet a un degré plus prononcé, c’est Yichthyose . 11 est rare qu’elle pardonne. Elle manifeste même sa présence au début de la vie , soit à la naissance, soit quelques semaines ou quelques mois après. Vient ensuite le psoriasis , puis le lepra vulgaris. Il est beaucoup plus rare d’observer l’hérédité dans les deux autres affections. •
Nous avons dit que toutes ces maladies présentaient la forme squameuse , c’est-à-dire qu’elles ont pour cachet une sécrétion épidermique exagérée. Que faut-il entendre par cette sorte de sécrétion? Il serait plus rationnel de dire qu’elles fournissent des productions épidermiques, sauf à distinguer entre elles ces productions.
A cet égard, on doit en reconnaître de plusieurs espèces: farine , furfures , pellicules et squames. Spécifions chacune de ces dénominations afin d’établir les moyens de les distinguer entre elles. On appelle farine une sorte de duvet épidermique souvent peu appréciable à l’œil nu, mais qui vient à se dessiner quand on frotte la peau malade avec une étoffe de laine de couleur foncée, le drap noir, par exemple. Le mot furfure exprime des lamelles épidermiques très petites, plus adhérentes et plus apparentes ; très sensibles, par exemple, quand on promène le doigt à la surface de la peau ; mais sans régularité, sans forme marquée. On nomme squames ou
AFFECTIONS SQUAMEUSES.
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écailles des agglomérations de lamelles épidermiques superposées, mais d’une manière irrégulière, d’un reflet plus ou moins argenté, variables en épaisseur, ayant parfois un reflet assez poli pour figurer par leur disposition des écailles de poissons ou présenter un aspect plus ou moins éloigné de la peau d'une anguille . Je dis plus ou moins éloigné, car les comparaisons que l’on a faites à cet égard manquent généralement de justesse. On appelle au contraire lamelle ou pellicule épidermique ce qui n’est formé que par un seul feuillet d’épiderme ayant alors de l’analogie avec une pelure d’oignon: ainsi, dans certaines périodes de maladies sécrétantes, la formation des lamelles épidermiques succède à la sécrétion séreuse, impétigineuse ou autre; ces lamelles peuvent même se détacher dans une étendue plus ou moins considérable ; elles ne constituent ni les furfures, ni les squames, de quelque dimension qu’ils soient; les furfures sont toujours formés par la superposition de lamelles épidermiques très adhérentes entre elles, qui lui donnent une opacité marquée. Cette superposition, plus considérable encore, constitue aussi le cachet de la squame ; mais dans une squame, quelque limitée qu’elle soit, il y a toujours huit ou dix lames épidermiques superposées et larges. 11 en est qui acquièrent ainsi une grande épaisseur ; c’est surtout ce que l’on observe dans Vichlhgose nacrée serpentine et dans quelques psoriasis anciens.
Les maladies qui composent ce groupe ont encore un caractère commun fort remarquable: c’est qu’elles ne sont accompagnées d’aucune sensation incommode à la peau, ou qu’au moins, s’il existe quelque démangeaison, c’est dans une proportion si faible qu’elle est à peine sensible. Il n’en est qu’une qui sécrète, encore est-ce dans son état aigu, et cette sécrétion est plutôt une sorte de transpiration cutanée qu’une sécrétion morbide.
Peu d’entre elles se relient à un état de santé générale ou locale que l’on puisse combattre utilement, et, chose remarquable, elles se montrent chez des individus forts, bien constitués, jouissant de la meilleure santé et de la meilleure organisation ; souvent même c’est dans la force de l’âge que l’affection se manifeste sans cause connue. A part le pityriasis versicolor , toutes les autres maladies sont dans ce cas.
/,3/i PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES.
Enfin, ces diverses affections réclament à peu près les mêmes moyens, et dans leur traitement les préparations arsenicales jouent généralement un grand rôle. L’ensemble de ces faits justifie donc suffisamment le rapprochement que nous avons établi entre elles,
Pityriasis, de m rupov, son; dartre furfuracée volante ,
éphélides hépatiques.
Alba .
Rubra.
Versicolor.
Nigra.
Pilaris.
Fugace.
Perstans.
Diffusa.
Circurnscripta, taches hépatiques.
On désigne sous le nom de pityriasis une affection de la peau dont le produit épidermique morbide est tellement ténu, qu’on l’a comparé à du son ; il est le plus souvent accompagné d’une légère démangeaison, et peut se montrer sur la peau avec ou sans changement dans la couleur de ce tissu ; de là les quatre variétés que nous avons établies sous les dénominations de pityriasis alba , rubra , versicolor et nigra. Ces quatre espèces sont très nettement tranchées. Quant aux variétés fugax , perstans , diffusa , circurnscripta, des auteurs, ce sont des distinctions tout à fait insignifiantes.
Dans le pityriasis alba il faut distinguer deux variétés. Dans la première, la peau conserve sa couleur ordinaire, mais toute la surface affectée est farineuse , sans autre altération; c’est à peine si elle donne lieu à quelque démangeaison à sa naissance. On l’observe principalement à l’àge de dix-huit à vingt-quatre ans, sur les côtés du menton, sur les joues, sous forme d’une plaque régulièrement ou irrégulièrement arrondie ; quelquefois aussi dans les cheveux ou à la barbe : c’est un état fugace, que quelques bains, un peu d’axongeou de cold-cream font disparaître. Si dans cette forme il existe un cryptogame, il naît et disparaît sans aucun soin. Cette forme se montre au printemps et elle disparaît ordinairement dans l’espace de sept à huit jours. Toutefois, lorsqu’elle se manifeste dans les cheveux, elle a de la tendance à devenir chronique et à
PITYRIASIS.
causer un peu plus de démangeaison, en sorte qu’elle doit dans ce cas, quoique maladie légère, appeler l’attention du médecin.
La seconde variété de pityriasis alba, c’est celle qui est persistante. Elle constitue le pityriasis du cuir chevelu, des sourcils, de la barbe et des poils du pubis. Beaucoup plus commune à la tête et aux sourcils que partout ailleurs, elle a été décrite par les auteurs sous la dénomination de pityriasis capitis. S’il est vrai que sur cent cas on en observe quatre-vingt-dix à la tête, c’est une chose toujours mauvaise que de dénommer une affection quelconque par son siège, lorsque ce siège n’est pas exclusivement borné à la dénomination du point du corps qui lui a été donnée.
Le pityriasis alba est souvent persistant ou chronique c’est une maladie très commune dans les deux sexes, et principalement chez la femme. Elle débute toujours par une exaltation de la sensibilité du cuir chevelu, qui se change bientôt en démangeaison. Celle-ci reste tenace pendant des mois entiers. En même temps, et au début du mal, apparaît une petite sécrétion d’épiderme qui se détache de la peau sous la forme de son ou de farine, parcourant ainsi la longueur des cheveux et tombant sur les vêtements, de sorte que le collet des habits des hommes qui en sont atteints se recouvre continuellement de cette poussière blanche. Les femmes, qui ont grand soin de leur chevelure et qui s’attachent surtout à faire disparaître tout ce qui peut en détruire le charme et la beauté, passent alors deux ou trois heures à leur toilette pour se faire enlever à l’aide du peigne et des brosses la sécrétion de farines épidermiques qui ont pu se former pendant la nuit ; elles se frottent et se grattent le cuir chevelu, et alors il arrive ceci: c’est que plus elles prennent soin de leur chevelure, plus elles apportent de ténacité dans l’emploi des peignes, des brosses dans l’enlèvement des pellicules, plus elles en accroissent la formation et en multiplient les effets. La maladie dure pendant un temps plus ou moins long, quelques mois ou même quelques années, sans porter atteinte aux cheveux; mais bientôt, et sous l’influence de ses progrès, ceux-ci commencent à tomber ; alors on redouble de soins, on accroît l’usage du peigne, et chaque matin on enlève une masse de cheveux plus ou moins grande. Chose remarquable, c’est principalement dans les parties supé->
Zj 36 pathologie et thérapeutique spéciales.
rieures de la tête que la maladie se montre en premier lieu, et c’est aussi dans ce point qu’il est ordinaire de voir survenir la chute précoce des cheveux. A cet égard, il est important d’établir une distinction. La chute des cheveux peut être naturelle, elle peut suivre une longue maladie où la tête a été tenue enveloppée et les cheveux non démêlés ; elle peut surtout se montrer à la suite des couches, tout cela sans aucun phénomène appréciable à la peau, sans pityriasis ; ce sont donc d’autres conditions morbides ; comme aussi elle peut dépendre d’affections de la peau de la tête autres que le pityriasis (voy. Maladies du cuir chevelu, Alopécie), de sorte que, dans le pityriasis, ce ne sont pas, je crois, les bulbes des poils qui sont malades, mais bien la peau, ou s’ils deviennent malades, ce n’est que secondairement. Je suis d’autant plus fondé à établir cette proposition, qu’ayant donné très fréquemment des soins propres à guérir cet état si commun, la chute des cheveux, j’ai vu survenir une maladie des follicules sébacés consécutivement à l’emploi de douches sulfureuses, par exemple, et un phénomène tout opposé à celui qui est propre au pityriasis se produire alors, c’est-à-dire la transsudation graisseuse. 11 résulte en effet de mes observations que, dans le pityriasis chronique de la tête, les cheveux sont toujours secs , contrairement à ce qu’avance M. Rayer en vue de rapprocher le pityriasis de l’adulte de la teigne amiantacée d’Alibert, ce qu’il a fait avec raison; mais Alibert a lui-même confondu la teigne amiantacée avec l’eczéma chronique du cuir chevelu. Eh bien, si en présence de ces cheveux secs on détermine, par l’emploi de douches excitantes prolongées , une modification utile à la peau, en ce sens que le pityriasis disparaîtra et que la chute des cheveux s’arrêtera, on amène, en continuant les douches, une surexcitation des follicules sébacés qui donne alors lieu à une sécrétion huileuse abondante qui renouvelle à son tour la chute des cheveux. De secs qu’ils étaient, les cheveux deviennent donc très gras et trop gras. Deux maladies de la peau se sont donc succédé avec un siège différent et avec le même résultat final ; dans le passage de l’une à l’autre, l’affection qui amenait la chute des cheveux s’est guérie ; celle-ci a été arrêtée, puis elle a reparu, alors que des organes étrangers aux bulbes des poils ont été malades : d’où j’en conclus que, dans les
PITYRIASIS.
deux cas, les bulbes des poils ont été étrangers aux deux maladies, malgré la chute des cheveux ; mais que ces maladies exercent toutes deux une influence sur la nutrition du bulbe des poils et des cheveux, puisqu’elles amènent la chute de ceux-ci. Quoi qu’il en soit, l’affection, accidentellement développée par les douches, est un acné sébacé.
Ce qui se passe aux cheveux s’opère de la même manière aux sourcils et à la barbe ; on les voit s’éclaircir peu à peu ; la croissance de ceux qui restent est suspendue, et enfin ils tombent tellement qu’ils menacent d’une chute complète.
Je dois faire remarquer qu’il est quelques pityriasis que l’on garde durant des années et même toute la vie, sans que pour cela il en résulte la chute des cheveux. Certes, ces personnes perdront leurs cheveux plus tôt peut-être qu’elles ne l’auraient fait, mais la maladie, dans ce cas, a une part assez faible dans la chute plus ou moins prématurée.
Ainsi la maladie, pityriasis, est primitive ; elle peut exister pendant huit ou dix ans dans quelques cas, sans amener la chute des cheveux , j’en ai vu de nombreux exemples ; elle finit toujours par la produire. La peau seule est-elle malade? Je le crois. Le bulbe reste-t-il sain ? Je ne pourrais l’affirmer ; car si dans cette maladie il se forme un cryptogame comme dans le pityriasis versicolor, il serait fort possible qu’il attaquât les cheveux sans attaquer leurs bulbes, mais sa prod uction ne serait toujours qu’accidentelle, puisque pendant un grand nombre d’années l’affection n’aurait exercé aucune influence sur la chute des cheveux.
Le pityriasis est souvent héréditaire, de même que la chute des cheveux sans maladie est aussi héréditaire. Il est très tenace, très difficile à guérir. Les personnes du monde ont l’habitude de se faire raser la tête plusieurs fois pour combattre les effets du pityriasis, elles ne font qu’accroître l’affection par l’irritation qu’amène l’action du rasoir. 11 est d’ailleurs assez rare que la maladie s’arrête sans qu’elle soit enrayée dans sa marche par une médication appropriée.
11 existe une variété de pityriasis alba capitis , dans laquelle la production épidermique est très abondante, quoique les pellicules se détachent moins. C’est peut-être à cette circonstance qu’il faut attri-
buer l’aspect que prend alors la tête dont les cheveux tombent presque tous. Elle ressemble à une coiffe d’amiante; et comme cette maladie est assez commune chez l’enfant, dans la première année de la vie, Alibert a désigné cette variété sous le nom de teigne amianto,cée. À cet égard, des erreurs ont probablement été commises, car Alibert signale dans cette maladie, improprement nommée teigne par ce médecin, une sécrétion qui colle et agglutine les cheveux: or cette sécrétion ne saurait être rattachée qu’à un eczéma chronique; le pityriasis ne sécrète pas ordinairement, et si par hasard il donnait lieu à une sécrétion accidentelle, ce serait comme dans les affections squameuses, une transpiration aqueuse née d’un état suraigu ( pityriasis rabra ), qui, loin d’agglutiner les cheveux comme dans l’eczéma, se bornerait à les mouiller.
Dans l’eczéma qui affecte la tête des enfants, la sécrétion est, au contraire, assez visqueuse pour produire cet effet; et dans la période décroissante et chronique de cette affection, il se forme des lamelles épidermiques rompues, brisées, qui peuvent être prises pour celles du pityriasis. Cette forme, avec abondance d’écailles épidermiques, se montre encore à l’àge critique chez la femme, et à la même époque environ de la vie chez l’homme, mais elle est beaucoup plus commune chez l’enfant. 11 n’est pas rare aussi de la voir affecter une partie seulement du cuir chevelu, le tout ou la moitié de la tête, tandis que la première forme de pityriasis, qui est la plus commune, atteint presque toujours la totalité de la tête. Enfin le favus ou teigne amiantacée offre dans beaucoup de cas de l’analogie avec cette variété de pityriasis, et l’analogie est dans quelques circonstances assez grande pour avoir besoin de s’aider du secours du microscope, afin de résoudre la question d’une manière certaine.
11 est peu d’affections que l’on puisse confondre avec le pityriasis, en dehors de la période décroissante de l’eczéma. Seulement, lorsque le pityriasis affecte les favoris ou la barbe, on peut le confondre avec certains herpès furfuracés qui siègent souvent dans cette région. Mais les plaques de pityriasis ne sont jamais limitées à leur circonférence par un bourrelet nettement arrêté, ce qui a toujours
distingue toujours le pityriasis capitis de Y herpès tonsurant et du
PITYRIASIS.
■porrigo decaluans, qui tous deux entraînent ia chute des cheveux .
Le pityriasis des cheveux peut aussi se rencontrer sur les parties du corps et des membres qui sont couvertes de poils; il s’y manifeste par des plaques diffuses et sans forme régulière ; la peau farine , elle est le siège de démangeaisons peu intenses ; la maladie n’offre plus alors la meme ténacité, et au lieu de se développer sur des jeunes gens, comme nous l’avons dit, quand elle siège à la figure, elle se montre sur des personnes adultes de préférence, la peau conservant d’ailleurs la couleur qui lui est propre.
Traitement du pityriasis alba. — Ainsi que nous l’avons dit, les plaques de pityriasis qui se montrent de dix-huit à vingt-cinq ans sur, la figure des jeunes gens doivent être traitées par quelques bains simples, un peu de saindoux ou de cold-cream, et un régime alimentaire convenablement réglé ; plus, quelques bains sulfureux à la fin de l’éruption ; le plus souvent, l’affection se termine seule et sans que les parents y portent leur attention.
11 n’en est pas de même du pityriasis alba perstans ou chronique, qui a son siège le plus communément à la tête et aux parties recouvertes de poils [pityriasis capitis des auteurs); il exige des soins soutenus et en rapport avec l’état récent ou ancien de la maladie. 11 résulte de notre expérience que cette maladie est souvent indépendante d’un état de la santé générale ou même d’une affection des voies digestives et biliaires, non pas qu’elle ne puisse s’y rattacher, mais il est beaucoup plus commun de rencontrer cette affection avec de bonnes conditions de santé que de la voir se relier à un état morbide général ou local ; d’où la conséquence qu’il faut s’adresser surtout à la maladie en elle-même. Dans l’hypothèse d’une affection récente, accompagnée d’un sentiment léger de chaleur à la peau, avec une teinte rosée de ce tissu, et des démangeaisons fréquentes, je conseille l’usage des bains de vapeur, qui font fonctionner la peau en général ; ils y amènent une fluxion temporaire très propre à diminuer la fluxion locale. Mais ce ne sont pas des bains de vapeur simples qu’il faut mettre en usage, ce sont des bains russes, c’est-àdire que le bain se composera du bain de vapeur proprement dit et à l’étuve, d’une pluie d’eau fraîche de deux minutes sur la tête et sur le corps, au milieu et en sortant du bain; d’une vergeture de
UbO PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES.
toute la peau au balai de bouleau, après la première douche en pluie, et d’une douche d’eau chaude sur les pieds, avant de se rendre au lit, pour y transpirer modérément : ces bains, pris tous les deux jours, amènent d’excellents résultats. En même temps, il faut faire saupoudrer matin et soir le cuir chevelu d’amidon en poudre en couche très légère, ou de poudre de riz ; et dans la journée, si la saison le permet, si la personne n’est pas sujette à s’enrhumer, faire faire cinq ou six lotions sur les parties qui démangent, en passant légèrement une éponge imbibée d’eau contenant par litre deux à trois cuillerées de vinaigre. Ces lotions calment les démangeaisons d’une manière marquée. C’est dans le même but que l’on emploiera aussi avec grand avantage une pommade au chloroforme deux fois le jour (voy. Formulaire ), ou au camphre, mais la première est plus calmante que la seconde. Dans le cas d’emploi de ces deux moyens à la fois, l’amidon ou la poudre de riz et Tune des pommades, on commence par saupoudrer la tête, puis on étend la pommade. Il semble que, dans ce mélange, la raison exclut l’un des deux moyens, et cependant bon nombre de malades nous en ont rendu un tel témoignage, que nous n’hésitons pas à le conseiller. Mais il est impossible de mettre en usage longtemps ces moyens sans que la pommade rancisse sur la peau, ou sans que la poudre employée fasse avec les productions épidermiques un magma incommode et fâcheux ; aussi faut-il recommander les lotions savonneuses tous les cinq ou six jours (voy. Formulaire , Lotion savonneuse). On conçoit combien l’emploi de ces diverses moyens devient difficile avec une chevelure longue. Ici deux partis à prendre : ou consacrer un temps suffisant à ces soins, et avec l’aide d’ailleurs d’un domestique ; ou faire tomber les cheveux en les tenant coupés courts et non pas les faire raser. Chez l’homme, aucun inconvénient ; mais chez la femme, on comprend combien il est pénible de faire couper une longue et belle chevelure. A cet égard, il y a deux conseils à donner. Si les cheveux ne tombent que peu ou point par le fait de la maladie, il faut faire tous ses efforts pour les conserver; si, au contraire, leur chute est pressante, et si la personne n’a pas dépassé vingt-cinq ou vingthuit ans, il ne faut pas hésiter à en conseiller la section complète. Avec une pratique opposée, on ne conservera que des cheveux mai-
PITYRIASIS.
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grès et chétifs. La section redonnera de la vie à ceux qui restent; elle permettra de guérir complètement, et alors pourra repousser une chevelure tout aussi belle et tout aussi longue. Une fois les cheveux coupés, convient-il de les remplacer par une perruque? Je n’hésite pas à répondre par la négative. Toutes les maladies des cheveux ont besoin d’air ; il s’opère à la tête une transpiration permanente qui, réunie aux produits de sécrétion, devient irritante pour la peau, si on l’enferme surtout sous une perruque qui se graisse elle-même et qui présente les mêmes inconvénients ; il faut, au contraire, faire porter des bonnets à claire-voie, et laisser aux dames le soin de parer aux inconvénients de la section des cheveux à l’aide de bandeaux.
Arrive la période décroissante, celle où toute inflammation de la peau a cessé, où la rougeur est tombée avec le sentiment de chaleur, où enfin les démangeaisons seules, mais moindres, persistent avec la formation des pellicules, soit que Ton ait amené cet état à l’aide des moyens précédents, soit que le temps Tait produit, et que le médecin soit appelé dans la période chronique. Les bains de vapeur peuvent encore être utiles durant un certain temps pour cette seconde période. 11 faut, déplus, entrer dans la voie des résolutifs, tels que la pommade au tannin camphré, à T huile de cade au 30e, à l’oxyde de zinc camphré ou chloroformé (voy. Formulaire ), insister sur les lotions alcalines ; un peu plus tard, étendre tous les trois jours une très légère couche d’huile de cade dont on laisse le moins possible. En cas d’insuccès, on peut tenter les sulfureux ou les alcalins en pommade, et les douches sulfureuses en arrosoir faible sur la partie affectée; mais elles ne doivent être prises que tous les deux jours, pour ne pas trop exciter les follicules sébacés de la peau.
De toutes les médications internes, je n’en connais qu’une seule oui puisse être appropriée à cette maladie, ce sont les préparations arsenicales; elles sont même d’une telle efficacité que je n’hésite pas à en prescrire l’emploi, lorsque l’état de santé générale le permet. (Voyez, pour leur mode d’administration, la médication antisquameuse , Pathologie générale , p. 130). On voit que dans ce traitement, nous ne nous préoccupons pas du tricophyton ou cryptogame ; c’est que, quoi qu’en ait écrit M. Bazin, il n’v a pas à s’en préoccuper. (Voy. Maladies parasitaires .)
Pityriasis rubra.
Les dermatologistes ont presque passé sous silence cette maladie, quelques-uns même ne Font jamais connue; ils mettent en doute son existence, et cependant c’est la seule affection qui, avec le psoriasis aigu, puisse envahir à la fois toute la surface de la peau du corps de l'homme. Il n’y a d’ailleurs aucune analogie de forme et de traitement entre les variétés de pityriasis alba , versicolor , nigra, et le pityriasis rubra aigu.
Cette maladie ne se montre guère que vers l’àge de quarante à quarante-cinq ans, c’est-à-dire vers Fàge critique et au delà ; on Fobserve plus souvent chez la femme que chez l’homme.
Elle apparaît à la peau indistinctement sur une partie quelconque du corps, mais principalement à la partie antérieure du tronc et à la partie interne des membres. C’est par une rougeur à forme érythémateuse qu’elle se montre. Mais cette rougeur a cela de particulier qu’elle est dès l’abord vive et foncée, uniformément colorée , à bords arrêtés , de manière à faire contraste sur ses bords avec la peau saine. Puis la rougeur s’étend et prend une couleur plus foncée, la peau s’épaissit, devient humide, et il se forme des squames épidermiques qui se détachent au moindre frottement. Il y a sensation de chaleur, de cuisson, de démangeaison même. Peu à peu, et dans un espace de temps assez court, la rougeur s’élargit, le suintement augmente, les lames épidermiques deviennent de plus en plus larges et continuent de se détacher.
Si l’éruption cutanée est un peu forte, on voit en quelques jours une large surface de la peau envahie, et il n’est pas rare que dans un espace de temps variable entre quinze jours et un mois toute la peau soit malade, depuis le sommet de la tête jusqu’à l’extrémité des pieds. C’est la seule affection qui puisse ainsi envahir toute la surface de la peau de l’homme sans laisser d’espace où celle-ci soit saine. De sorte qu’en raison de la rougeur, de 1 épaississement de la peau et du léger gonflement du tissu cellulaire, le malade semble avoir pris du volume, et est aussi uniformément rouge qu’il est possible de l’être. Alors aussi la peau donne lieu à une exsudation sem-
PITYRIASIS.
biable à de ia sueur ; cette exsudation est assez abondante pour que le malade change de chemise deux ou trois fois dans la nuit. Mais cette sorte de sueur, tout en empesant le linge, ne le colore pas très sensiblement en gris noirâtre, ainsi que le fait la sérosité de l’eczéma. Il se forme aussi quelques lames épidermiques très minces qui se détachent en assez grande abondance durant la nuit. Plus tard et lorsque la sudation a diminué, lorsqu’elle a été remplacée par des lamelles épidermiques, il n’est pas rare de voir des malades qui, le matin, ramassent dans leurs draps de quoi remplir de ces squames un, deux et même trois litres. Et cependant quelques-uns de ces malades ont encore transpiré pendant la nuit ; mais il faut que toute la peau soit entreprise et que l’affection dure depuis un mois ou six semaines.
On comprend tout de suite qu’une maladie dans laquelle on trouve ia peau enflammée, sécrétante, avec chaleur et démangeaisons, puisse être confondue avec l’eczéma. Voici quelles en sont les différences. Dans l’eczéma, la peau est rouge, mais d’un rouge plus vif, et cette rougeur, quelque intense qu’elle soit, se perd insensiblement avec la peau saine; dans le pityriasis, cette rougeur est nettement tranchée d’avec la couleur naturelle de la peau. La rougeur peut envahir la totalité de la peau dans \q pityriasis rubra ; jamais dans l’eczéma général la totalité de la peau n’est affectée, il reste toujours des portions de peau saine. Dans l’eczéma, la peau n’est pas sensiblement épaissie ; elle l’est toujours dans le pityriasis rubra; le tissu cellulaire sous-cutané est un peu tuméfié. La démangeaison est beaucoup moins vive dans cette dernière affection, mais elle est remplacée par une chaleur brûlante et très sensible à la main. La sécrétion n’est pas non plus la même : tandis que l’eczéma fournit une sérosité qui tache le linge en gris roussâtre et l’empèse, le pityriasis rubra donne une sorte de sueur qui empèse le linge, mais qui ne le salit pas très sensiblement . Dans l’eczéma à sa dernière période, il se forme des écailles épidermiques, mais seulement à sa période décroissante. Dans le pityriasis rubra aigu , ces écailles se produisent même dans les premiers jours de 1a maladie; elles ne sont pas adhérentes , on les enlève comme on veut ; elles se détachent par les mouvements des malades dans le lit, tandis que dans
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cette troisième période de l’eczéma elles adhèrent dans les dix-neuf vingtièmes de leur surface et paraissent à peine détachées à leur circonférence : on ne saurait d’ailleurs les enlever sans causer de la douleur aux malades. Enfin la peau n’est pas ponctuée, piquée de points rouges et sécrétants dans le pityriasis rubra aigu , ce qui s’observe dans l’eczéma aigu.
Ces caractères, explorés avec soin, établiront des différences notables entre ces deux maladies dont le diagnostic exige quelque soin. Quelques médecins se sont demandé et ont même émis la pensée dans leurs publications que nous aurions fait une maladie nouvelle d’un état morbide qui n’était autre que le pemphigus chronique général dans sa période décroissante. Le pityriasis rubra est, il est vrai, assez rare, mais il existe entre les deux maladies des différences tellement tranchées, qu’il est impossible de les confondre; la ressemblance serait encore bien plus grande entre le pityriasis rubra et le psoriasis aigu , mais ce dernier ne sécrète jamais. Voici au surplus les caractères qui différencient le pemphigus chronique du pityriasis rubra. II est bien vrai que le pemphigus chronique, à une certaine période, ne donne plus de bulles, qu’il ne fournit plus que des lames épidermiques; mais celles-ci sont adhérentes ou ne se détachent que lentement; c’est d’ailleurs un épiderme sale, humide, odorant; le malade est dans un état d’épuisement extrême, il est amaigri, la peau est terne et terreuse. Dans le pityriasis rubra, c’est un malade plein de vie, à peau rouge d’écrevisse, tuméfiée, sans odeur ; en sorte qu’il suffit devoir une fois ces deux maladies pour trouver en elles le contraste le plus complet.
Cette affection est aussi tenace et quelquefois plus difficile à guérir que l’eczéma ; quand elle a fait de grands progrès, quand elle a envahi la plus grande surface du corps, elle sécrète et donne des lam'es épidermiques pendant des mois entiers : il en résulte que la formation de cette production morbide finit par affaiblir les forces du malade, l’amaigrit, en même temps que la ténacité de l’affection porte atteinte à son moral et à ses forces digestives. Il est aussi très commun de voir se montrer de la diarrhée qui vient concourir au même résultat. C’est surtout chez les personnes âgées que cet épuisement se fait sentir. Il est rare chez les adultes.
PITYRIASIS.
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Et puis, quand la maladie diminue, quand la guérison paraît prochaine , il est fréquent de la voir récidiver avec plus ou moins d’intensité. 11 y a plus, il est rare qu’elle se termine sans récidiver durant le cours de son traitement.
La période décroissante est toujours annoncée par la diminution de la sécrétion et de la chaleur : l’une et l’autre cessent, mais la production épidermique continue. Aussi existe-t-il deux périodes distinctes dans cette affection : celle de l’acuité, celle de décroissance. Dans la période d’acuité le malade brûle dans son lit, il ne peut supporter qu’un drap, même en hiver; aussi reste-t-il avec beaucoup d’avantage pendant deux ou trois heures dans le bain sans en être affecté.
Si le pronostic du pityriasis rubra n’est pas en général grave, il peut l’être chez les personnes débilitées et âgées ; mais il est lacheux en raison de la persistance de l’affection d’une part, de l’autre en raison de l’une de ses complications. Sous le premier rapport on peut dire que lorsque l’on ne saisit pas le moment où l’affection entre en voie de résolution , pour favoriser cette période par des moyens appropriés, on risque fort de la voir passer à l’état chronique ; et ce ne sont plus alors des mois pendant lesquels elle persiste, ce sont des années, durant lesquelles les malades sont dans des alternatives de mieux et de mal , heureux quand l’appétit se soutient, quand la nutrition s’opère; quand ils 11e sont pas très impressionnés par la saison froide; qu’il ne s’établit pas de répercussion, qu'il ne se montre pas de diarrhée ; car alors celle-ci est difficile à arrêter, l’amaigrissement survient , le moral perd de sa vigueur, le malade se débilite peu à peu , s’affaisse et finit par succomber.
En fait de complication, il en est une des plus graves, c’est le cas où le pityriasis rubra se transforme en pemphigus. On en trouvera deux exemples à la fin de cet article. Les cas n’en sont pas aussi rares qu’on pourrait le penser. C’est surtout sous des influences morales pénibles que cette complication survient, et alors elle entraîne toutes les fâcheuses conséquences du pemphigus. O11 voit alors la maladie prendre un tout autre aspect. Ce n’est ni le pityriasis rubra proprement dit, ni le pemphigus; on ne s’aperçoit pas des larges
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bulles qui peuvent se développer; la sécrétion qui s’établit n’est plus franchement séreuse comme dans le pemphigus : c’est une sécrétion muqueuse , filante, d’une odeur fade, nauséabonde, qui se transforme en larges écailles beaucoup plus épaisses que celles du pityriasis, et forme des espèces de croûtes squameuses q u se détachent dans de larges surfaces et mettent à nu le corps muqueux d’un rouge foncé, lubrifié de mucosités. En même temps le malade devient très impressionnable au moindre froid, et suivant que la sécrétion est plus ou moins abondante, il en résulte un amaigrissement proportionné. On comprend dès lors quelle gravité vient s’ajouter à l’état préexistant; les jours du malade sont souvent mis en danger, et quoi qu’il arrive, la maladie a toujours une longue durée. Ce sont ces complications qui ont pu faire douter de l’existence indépendante de la maladie.
Quant au traitement, les bains prolongés et répétés tous les jours, durant la période aiguë du pityriasis rubra ; l’usage du saindoux appliqué plusieurs fois par jour sur la peau, car il ne faut guère songer à des cataplasmes, à moins que les surfaces affectées ne soient suffisamment limitées ; l’amidon en poudre, les tisanes rafraîchissantes, tels sont, avec les bains de vapeur dans quelques cas, les seuls moyens à employer jusqu’à ce que la période aiguë soit tombée.
 cette époque, on peut, si les forces du malade le permettent, employer à l’intérieur les préparations arsenicales. Je ne connais que cette médication capable de vaincre l’affection ; mais dans beaucoup de circonstances on en est réduit à soutenir, au contraire, les forces des malades et à employer des moyens externes.
C’est avec l’huile de cade ou le goudron que l’on peut composer des pommades utiles (voy. Formulaire , Pommades, n° i de ces deux substances). Il faut y joindre les bains alunés d’abord; puis, lorsque l’irritation est fortement tombée, que la maladie est à son déclin, prescrire les bains de sublimé à lx grammes d’abord , et en augmentant tous les trois bains de 2 grammes, de manière à arriver à 8 grammes. Il n’y a pas lieu de craindre des accidents mercuriels : la peau enflammée n’absorbe que peu ou point. Enfin, on se trouve bien de l’usage de l’huile de cade, promenée tous les
PITYRIASIS.
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deux ou trois jours sur les surfaces malades, à la condition de n’y laisser que l’huile qui, 'après le frottement avec du coton sec, peut rester adhérente. Voici les deux exemples de pityriasis pemphigoïde dont je parlais tout à l’heure. Mais ce n’est là qu’une complication de la maladie.
La nommée H..., âgée de soixante et un ans, est entrée dans notre service le 3 février 1853. Elle avait depuis trois ans un ulcère de peu d’étendue à la jambe, 15 millimètres environ , mais suppurant constamment. Il y a deux mois et demi, cet ulcère a cessé brusquement de fournir du pus. Quelques jours après, en même temps qu’un malaise général, il s’est manifesté des rougeurs à la peau sur diverses parties du corps, avec chaleur, démangeaison, sécrétion et formation d’écailles squameuses. Elle prit peu de soin de son état, qui fit des progrès constants, et à son entrée à l’hôpital on voyait toute la peau avoisinant les parties génitales, le dedans des cuisses, la majeure partie de la surface du ventre, l’intervalle des seins, quelques portions du cou, le pourtour de l’ulcère de la jambe droite, le pourtour d’un vésicatoire qu’elle avait mis au bras gauche, tout cela atteint de rougeurs foncées à limites très tranchées , recouvertes de larges écailles moitié libres , moitié adhérentes. G’était un pityriasis rubra assez étendu sans être général. Le vésicatoire qui avait été prescrit à la malade était devenu, comme l’ulcère, un centre de fluxion autour duquel le pityriasis avait pris siège. Des pommades avaient d’ailleurs été employées, mais elles avaient exaspéré le mal. — En cet état, nous prescrivîmes une tisane amère, quelques ferrugineux , de l’amidon en poudre sur les surfaces malades. — Vers le quatrième jour de l’entrée, la malade est prise de diarrhée, puis de fièvre à forme intermittente, mais sans stades bien nets et bien tranchés. Cependant le sulfate de quinine arrête la périodicité, mais n’arrête pas complètement la fièvre, ainsi que l’état général de fatigue, de courbature, l’anorexie, etc. Il se développe alors deux érysipèles : l’un dans presque toute l’étendue de la jambe ulcérée, il est léger, se guérit promptement; l’autre à l’avant-bras gauche et au bras, dans le voisinage du vésicatoire. Cet érysipèle est avec larges phlyctènes ; on le saupoudre d’amidon, il se guérit ainsi que l’autre, mais en même temps toute sa surface prend les caractères du pityriasis rubra. — Durant cet espace de temps de dix à douze jours, pendant lequel un état fébrile s’est montré, le pityriasis rubra que portait la malade à son entrée a changé de nature. Toutes les surfaces affectées se sont étendues en même temps qu’elles ont sécrété un fluide visqueux d’une odeur fade et nauséabonde ; de sorte qu’au lieu de squames, ce sont des croûtes squameuses qui se détachent dans une large surface, ce qui laisse à nu le corps muqueux suintant, et donne çà et là, tantôt dans un point, tantôt dans un autre, naissance à des sécrétions nouvelles sous forme bulleuse, mais dont les bulles, qui se rompent aussitôt, ont pour enveloppe
448 pathologie et thérapeutique spéciales.
les squames préexistantes. Peu à peu l’état général s’est amendé, mais cette femme est vouée par le fait de cette complication à une maladie, et plus longue, et plus grave, dont l’observation suivante présente le tableau.
Au numéro 12 de la salie Saint-Louis est couché le nommé M..., âgé de cinquante-deux ans; il est entré à l’hôpital le 17 juin 1852. Peu intelligent, il rend mal compte de ses antécédents. Sa maladie remonte à cinq ans ; il a été fort longtemps traité à l’hôpital de Reims par des bains et des pommades, mais sans succès. Arrivé à Saint-Louis, il portait un 'pityriasis rubra qui occupait la presque totalité du membre supérieur et inférieur, la plus grande partie du tronc et la figure. Amaigri d’ailleurs par cette affection de longue durée, par un séjour prolongé dans un hôpital ; offrant dans son ensemble peu de force, peu de résistance, je me bornai à un traitement fortifiant, ayant pour base les ferrugineux et le quinquina. Son corps fut saupoudré d’amidon ; il ne prit que peu de bains, car il était très impressionnable au froid. Durant les deux premiers mois, il fut pris à deux ou trois reprises de diarrhée. Vers la fin du troisième mois un état fébrile général se montra, durant lequel son affection, qui ne suintait plus et ne donnait plus que quelques squames rares, prit brusquement un accroissement rapide, et donna lieu aux phénomènes du pemphigus avec cette odeur nauséabonde et cette sécrétion muqueuse qui caractérisent cette affection. Depuis cette époque, le malade a eu des intervalles de mieux et de mal, et aujourd’hui, 1er mars 1853, il est encore recouvert de ces squames croûteuses, mélange de pityriasis et de pemphigus, sans que d’ailleurs la maladie se soit étendue. Elle s’est même guérie dans une partie de sa surface.
Voilà donc, dans ces deux cas, une complication qui ne constitue pas à mes yeux une forme composée primitive comme la généralité des formes composées que j’ai décrites. Mais c’est là une des complications du pityriasis rubra dont les auteurs qui m’ont précédé n’ont pas parlé et que j’ai tenu à faire connaître ; elle exige d’ailleurs le même traitement.
Pityriasis versicolor. — Cette maladie, très commune d’ailleurs, a des caractères nettement tranchés; elle se présente sous la forme de plaques arrondies irrégulières, d’un jaune verdâtre, ou sous celle de plaques limitées et régulières; de là des divisions en pityriasis versicolor diffusa et circurnscripta. Le premier n’a pas reçu d’autres noms ; le second constitue ce que l’on appelle des taches hépatiques , à cause de leur liaison assez fréquente avec des maladies de l’appareil gastro-intestinal et des organes biliaires. Le cachet
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du pityriasis versicolor , quelle qu’en soit d’ailleurs la forme, est tout spécial: la peau s’est colorée en jaune plus ou moins verdâtre, sans aucune sensation le plus souvent; quelquefois avec de légères démangeaisons, et formation de petites pellicules adhérentes à leur surface qui constituent une sorte d’état farineux. Ainsi, dans la généralité des cas, le seul phénomène observé, c’est le changement de couleur de la peau, conservant d’ailleurs sa souplesse, sa finesse, sa douceur au toucher. Diffus , il peut occuper une surface souvent très étendue, comme la moitié ou la totalité du dos ou de la poi trine ; circonscrit , il constitue des taches couleur café au lait sont discrètes, rares et espacées sur les côtés du cou, sur le devant de la poitrine ou sur le ventre ; mais la figure peut aussi être le siège de pityriasis , et notamment le front, chez les personnes à peau brune ; de là, pour les femmes, une maladie difforme qui les impressionne vivement.
Le pityriasis s’observe dans deux conditions opposées de peau : sur des peaux brunes chargées en couleur, et alors d’une certaine épaisseur et surtout d’une certaine densité; et sur des peaux blanches, mais lymphatiques : aussi le pityriasis circonscrit , ou taches hépatiques , est-il assez commun chez les phthisiques. Les diverses circonstances précédentes tendent à établir, médicalement parlant, une distinction importante dans les deux variétés de pityriasis. La première, le pityriasis diffusa , ou amorphe, étant le plus souvent idiopathique ; la seconde, le pityriasis circurnscripta , ou taches hépatiques, constituant une affection presque toujours symptomatique. C’est à ce point de vue surtout que nous envisageons la thérapeutique de ces variétés.
Le pityriasis versicolor diffusa apparaît à la peau sans aucun symptôme précurseur ; il se montre peu à peu, graduellement, gagnant en surface et en étendue dans un espace de temps souvent très long; mais dans quelques cas son développement est plus rapide; la tendance à la forme chronique est pourtant un cachet de cette affection. Laissant de côté tout ce qui regarde l’étendue d’ailleurs très variable de cette maladie, il peut s’observer seul ou compliqué d’achromie. Dans cette dernière forme, on voit une ou plusieurs taches blanches contrastant parleur pâleur avec la couleur verdâtre de la peau, et, chose
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particulière, cette tache blanche nettement circonscrite et arrondie, se trouve entourée d’une coloration plus foncée du pityriasis qui va en s’atténuant de plus en plus au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la partie affectée d’achromie. Il semble donc que la peau décolorée ait perdu sa matière colorante, qui s’est reportée à la circonférence de la décoloration pour rendre celle-ci plus intense, et je serais d’autant plus porté à le croire, que, d’une part, ce fait est le plus général; qu’en second lieu, durant le traitement, la matière colorante foncée de la circonférence s’affaiblit de plus en plus, tout en gagnant la partie décolorée ; enfin, nous ajouterons que nous n’avons observé qu’un seul cas d’achromie sans liaison avec le pityriasis versicolor. Je sais bien que cette explication est peu en rapport avec les idées anatomiques du jour sur la peau; mais celles-ci ne sont pas tellement positives, qu’on ne puisse émettre une opinion qui leur soit opposée. Quoi qu’il en soit, cette variété esta forme très tenace, très rebelle, sujette à récidive, tandis que le pityriasis diffusa simple est d’une guérison en général facile. 11 est une variété de pityriasis diffusa aussi très tenace : c’est celle qui affecte le front. Elle est assez commune chez la femme; elle atteint les deux côtés du front plus encore que les tempes ; elle se montre par de petites taches irrégulières qui se multiplient et se confondent entre elles, laissant le milieu du front avec sa couleur à peu près naturelle, en sorte qu’il en résulte un très vilain aspect. Ces taches, sous l’influence des émotions, de la colère, du chagrin, tendent à prendre de l’accroissement et surtout à devenir de plus en plus foncées, au point de se transformer en pityriasis migra , qui n’est lui -même qu’un état plus avancé du pityriasis ver sicolor.
Quant au pityriasis circurnscripta , ou taches hépatiques, il est toujours beaucoup plus discret. Il se montre par des taches de la largeur d’un franc ou de deux francs, occupant les régions antérieures du tronc, et d’un jaune café au lait assez marqué. Cet état de la peau coïncide le plus souvent avec des gastralgies, et si on les rencontre chez les phthisiques, c’est généralement à une époque où déjà les fonctions digestives et biliaires sont dérangées. Il est aussi très fréquent de les observer chez les femmes enceintes, où elles portent le nom de maculœ gravidarum , ou à la suite d’aménorrhée
PITYRIASIS. &51
Ces taches sont toujours discrètes, espacées les unes des autres, mais persistantes comme la cause qui les a fait naître.
On a reconnu l’existence d’un cryptogame dans cette maladie. Nous l’avons cherché plusieurs fois sans le rencontrer : c’est le microsporon far fur de M. Ch. Robin ; ou fungus seu epiphy tus pityriasis ver sicoloris deM. Th. Sluyter. Nous en donnerons la description dans le groupe des maladies à parasites végétaux ; mais nous n’avons pas cru devoir séparer T histoire du pityriasis de celle des autres maladies squameuses, à cause de l’assimilation qui existe entre ces [maladies. Au moment où nous écrivons, quelques personnes mettent en doute l’existence de ce champignon.
Ces deux formes de maladies de la peau peuvent persister sans porter par elles-mêmes la moindre atteinte à la santé. Elles se guérissent quelquefois spontanément; c’est le cas où, nées dans une saison donnée, elles disparaissent dans une autre ; mais alors il est très commun de les voir reparaître l’année suivante dans la saison où elles avaient paru primitivement.
Il est impossible de confondre cette maladie avec aucune autre, et après la description que nous en avons donnée, nous pensons qu’il est inutile d’insister sur ce point.
Traitement. — L’étiologie que nous avons établie des deux principales variétés de pityriasis nous dirige naturellement dans le traitement qu’elles réclament. Le pityriasis diffusa n’est pas, avons-nous dit, symptomatique, et en effet nous l’avons presque toujours vu coïncider, sauf quelques exceptions, avec l’état parfait de la santé ; aussi est-il très facilement guéri par une médication locale. Ce sont les sulfureux qui en font justice : on peut et Ton doit les employer sous toutes les formes. A l’intérieur, quelques tablettes soufrées, cinq ou six, ou une cuillerée à bouche matin et soir de sirop sulfureux (voy. Formulaire ), à moins que le sujet ne soit d’un tempérament bilieux très dessiné, car alors le soufre serait trop excitant ; il faudrait le remplacer par les alcalins en boissons; à l’extérieur, les bains sulfureux et une pommade à la fleur de soufre ; quelques bains gélatineux précédant ces moyens quand le pityriasis est récent: et Ton guérit généralement cette maladie. Non pas que je prétende que Ton puisse tout guérir : il est des malades qui ne songent
à s’en débarrasser qu’après huit ou dix ans de son existence. Alors il faut faire subir une ou plusieurs fois ce même traitement ou même s’adresser à la solution de Fowler pour obtenir une guérison complète ; ajoutons que dans certains cas de pityriasis très ancien on peut échouer. C’est aussi dans le pityriasis que les eaux minérales sulfureuses des Pyrénées peuvent être préconisées avec grand succès. C’est à l’aide de douches sulfureuses que l’on peut attaquer avec avantage le pityriasis du front ; on y joint les pommades, comme pour celui du corps. Inutile d’ajouter qu’il n’v a pas à se préoccuper du cryptogame.
Achromie et pityriasis nigra.
Tout en déclarant que 1 achromie ou absence de coloration de la peau puisse exister, bien rarement, il est vrai, d’une manière isolée, puisqu’en seize ans j’en ai vu un seul cas, il m’est impossible de 11e pas faire l’histoire de cette affection en même temps que celle du pityriasis nigra , forme morbide décrite pour la première fois par Willan, qui en a constaté la présence sur des enfants nés dans les Indes. L’achromie 11’est caractérisée que par un fait, la décoloration de la peau constituant une ou plusieurs surfaces nettement limitées, ovoïdes ou rondes, ou occupant la surface palmaire d’un doigt, d’un orteil, ou la moitié inférieure de la circonférence de la verge. Pas de chaleur, de rougeur, de démangeaison, de furfures ; la peau seule a changé de couleur en conservant toutes ses qualités. Alibert, cet observateur si remarquable, ce peintre si habile à reproduire le tableau des maladies, nous a laissé une observation bien remarquable de pityriasis nigra qui vient tout à fait justifier notre manière de voir ; il est tracé dans son petit ouvrage en deux volumes.
« Le nommé Honoré Grandery, commissionnaire, âgé de soixantesix ans, est entré à l’hôpital Saint -Louis et nous a présenté le tableau d’une maladie aussi rare que surprenante. Ce fut au sein de la misère et de la détresse que cette maladie prit naissance. L’individu dont il s’agit, doué d’un tempérament lymphatique, habitait Arras avant la révolution. C’est dans cette ville qu’il fut employé à des travaux pénibles durant le régime de la terreur. Depuis cette époque, il a langui dans les rues et les carrefours, demandant l’aumône ou
ACHROMIE ET PITYRIASIS NIGRA.
faisant des commissions, et manquant quelquefois clés choses les plus nécessaires à la vie. Dans le mois de juillet 1856, il éprouva des démangeaisons très incommodes dans toutes les parties du corps. A ces démangeaisons succédèrent des taches d’abord grisâtres, puis d’un brun-café ; elles s’élargirent au point d’occuper une étendue considérable. Toute la surface cutanée était marquée de ces taches ; dans certains endroits elles étaient très larges ; dans d’autres endroits elles étaient d’une petite circonférence. Il est à considérer, que dans les parties saines, la peau était d’un blanc d'albâtre analogue à celui de la peau des cadavres; ce contraste était surprenant; le malade paraissait chamarré comme un zèbre ou comme certaines vaches des campagnes de la Bretagne ; cet homme éprouvait des démangeaisons considérables sur divers parties du corps. Sa peau offrait aussi des écailles furfuracées qui provenaient des frottements réitérés qu’il exerçait sur la peau pour apaiser le prurit dont il était dévoré. La face du malade était d’un jaune plombé. Il chancelait en marchant, tant sa faiblesse était extrême. » Alibert décrit cet état sous le nom d ’éphélides scorbutiques. Il est probable que cet homme avait deux choses, un prurigo et un pityriasis nigra réunis, comme cela arrive presque toujours, à de Y achromie.
Mais l’achromie n’est pas seulement liée avec le pityriasis nigra : elle peut s’observer très souvent, comme je l’ai dit, avec le pityriasis versicolor , et c’est ce que l’on voit quand elle se montre à l’état de taches disséminées. Elle accompagne au contraire toujours \q pityriasis nigra , lorsqu’elle occupe la face palmaire d’un doigt ou la verge. C’est là une disposition fort remarquable, et qui n’a pas été décrite par les auteurs. On trouvera chez un malade toute la moitié supérieure d’un doigt d’un brun noirâtre, et la moitié inférieure d’un blanc mat. Celte disposition est fort régulièrement dessinée. Le contraste dans la couleur suit une ligne longitudinale très régulière, qui partage le doigt en deux parties parfaitement égales dans son épaisseur. Il en est de même pour la verge, qui de sa base à sa pointe est d’un brun noirâtre supérieurement, et d’un blanc mat inférieurement. D’ailleurs, aucune sensation dans cette double maladie ; ce qui me fait dire que le malade d’ Alibert avait de plus un prurigo. Cette sorte d’achromie est presque toujours congénitale ; on lui a
&5à PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALES.
donné un nom spécial, celui de vitiligo , nous l’acceptons à la condition qu’il s’agit d’état congénital incurable (voir au surplus la description du vitiligo). Mais, ainsi que je l’ai dit, l’achromie peut exister seule à l’état de décoloration de la peau et s&ns pityriasis versicolor ou nigra. Pour ce qui est du pityriasis nigra luimême, il ne consiste que dans une coloration plus foncée de la peau qui se rapproche de la teinte brune ; c’est donc un degré plus avancé du pityriasis versicolor.
Quant au traitement, il est le même que celui du pityriasis versicolor. , mais la maladie cède bien plus difficilement, et quelquefois ne guérit jamais ; l’achromie de naissance est incurable; celle qui naît accidentellement est difficilement curable.
Pityriasis pilaris.
La maladie que je vais décrire, et que j’ai observée pour la première fois à la fin de l’année 1 8 5 h , n’a pas encore frappé l’attention des dermatologistes.
Il s’agit d’une forme squameuse nouvelle à ajouter à celles déjà connues. Je la désigne sous le nom de pityriasis pilaris , quoiqu’elle tienne aussi bien des caractères propres au psoriasis; mais comme elle a été constamment précédée de pityriasis, que d’ailleurs ses squames sont très petites et qu’elles se détachent aussi facilement, j’ai cru devoir pencher vers ce nom plutôt que vers celui de psoriasis pilaris.
L’observation de cette affection, fort curieuse d’ailleurs, m’a conduit à émettre des doutes sur une forme de psoriasis palmaire qui me paraît plutôt devoir appartenir au pityriasis qu’au psoriasis, ainsi que je le dirai en traitant des variétés de psoriasis palmaire. Afin de fixer à cet égard l’attention des médecins, je crois devoir rapporter d’une manière sommaire ce qui caractérise le pityriasis et le psoriasis de manière à en faire ressortir les différences qui peuvent servir à les distinguer et à justifier le choix de la dénomination à laquelle je me suis arrêté.
fout psoriasis entraîne avec lui l’idée d’un épaississement de la peau avec état inflammatoire aigu ou chronique , à la surface du-
PITYRIASIS PILÀRIS.
quel existent des plaques épidermiques épaisses, d’apparence nacrée, fort adhérentes d’ailleurs. Le séjour dans l’eau ou le contact avec des corps gras fait détacher assez facilement ces squames que l’ongle ne saurait enlever sans difficulté, et dans beaucoup de cas sans amener un écoulement de sang. La squame enlevée , il reste un état persistant de la peau, caractérisé par l’épaississement et la rougeur du tissu malade , qui renouvelle sans cesse les squames que l’on en a détachées. J’ajouterai que très rarement, c’est-à-dire dans une seule de ses variétés (forme composée de l’affection que j’ai fait connaître, psoriasis herpéti forme), il y a de la démangeaison. Celle-ci n’est donc qu’une exception dans cette maladie, et cette circonstance est importante à noter à l’égard de l’affection nouvelle que je vais décrire.
Le pityriasis, comme nous l’avons dit, est une affection squameuse beaucoup plus superficielle. Dans sa forme la plus bénigne, elle ne se dessine que par des furfures épidermiques, sans aucune altération apparente du tissu de la peau. Tantôt restant à l’état albide, tantôt se manifestant avec une nuance jaune verdâtre, pityriasis ver sicolor , ou avec une nuance noirâtre, pityriasis nigra. Mais dans tous ces cas la portion squameuse ne consiste que dans un état plus ou moins farineux du tissu. Il faut cependant en excepter la forme aiguë dont j’ai tracé les caractères, pityriasis rubra.
Toutes ces variétés de pityriasis sont assez souvent accompagnées de démangeaison. Elles guérissent plus facilement que le psoriasis, et elles sont moins sujettes à récidiver, et aussi moins transmissibles de père en fils.
Ceci posé, je place en regard de ces deux maladies la maladie nouvelle que j’ai observée.
1° Elle a essentiellement son siège dans la peau qui recouvre les bulbes pileux , car elle se montre principalement là où ces derniers sont plus dessinés et plus développés. Je dis bulbes pileux, et non pas bulbes des cheveux, car je ne l’ai jamais observée à la tête, mais elle siège à la partie externe des membres, notamment aux avant-bras et aux jambes, et elle atteint surtout ces groupes de bulbes pileux disposés en plaques ovoïdes sur le dos des premières phalanges des doigts. Elle peut cependant se montrer sur toute la
surface du corps, le cuir chevelu exceptés, quoique ces parties soient plus abondamment fourmes de poils.
T Elle amène un épaississement de la peau qui avoisine et recouvre le bulbe des poils avec rougeur chronique de ce tissu, de manière à représenter à la base de chaque poil une petite pyramide conique du sommet de laquelle s’échappe le poil. Chacune de ces petites pyramides est isolée du bulbe voisin par une portion de peau saine, de manière que dans les parties affectées la peau représente cet état que l’on a désigné sous le nom de chair de poule.
3° Au sommet de ces élevures conoïdes traversées par le poil, existe une petite lamelle épidermique assez dure, en partie libre, en partie adhérente, et même fort adhérente, au toucher; de sorte que, si l’on vient à frotter la peau, on a la sensation d’une râpe rude.
4° Il suffit d’un bain de peu de durée, ou de quelques lotions aqueuses, pour détacher toutes ces lamelles épidermiques, et rendre à la peau la douceur au toucher qu’elle offre généralement, à part les saillies conoïdes qui persistent au même degré, lorsque la maladie est antérieure, mais qui disparaissent complètement quand elle est récente, sauf à reparaître quelques jours plus tard.
5° Cette affection est le plus souvent exempte de démangeaison, et cette circonstance tend à la rapprocher du psoriasis ; mais on remarquera que le pityriasis ne produit qu’ accidentellement ce phénomène.
Tel est l’état anatomico-pathologique de la maladie. Cherchons actuellement à tracer les traits généraux qui lui sont propres.
Dans les quatre observations que j’ai pu recueillir, la maladie s’est développée vers l’âge de seize à dix-huit ans. Elle a été constamment précédée des trois affections suivantes : psoriasis palmaria, pityriasis capitis et pityriasis rubra plus ou moins général. Ces affections se sont manifestées dans l’ordre de leur énumération.
Toutefois la forme du psoriasis palmaire qui la précède est toute spéciale, et à cet égard il faut se rappeler que les dermatologistes ont décrit le psoriasis palmaire comme étant très étendu. J’ai surtout insisté dans cet ouvrage, plus qu’aucun autre auteur, sur les différences qui distinguent ces deux variétés de psoriasis palmaria ; j’en ai fait deux formes distinctes, et dans la marche et dans le trai-
PITYRIASIS PILARIS,
tement. En effet, dans la variété de psoriasis palmaire qui précède le pityriasis pilaris , toute la paume de la main est rapidement envahie par le psoriasis; la face palmaire des doigts se prend en même temps ; les écailles d’épiderme se détachent assez facilement ; la peau se casse, saigne, amène des démangeaisons, tandis que dans le psoriasis palmaire pur ou type, la maladie est très discrète; elle fait des progrès très lents, et elle n’occupe que le centre de la paume des mains.
Aujourd’hui que nous savons que la même variété de psoriasis palmaire, celle qui marche avec rapidité et qui gagne bientôt toute la surface palmaire, précède constamment les pityriasis capitis et rubra , qui précèdent eux-mêmes le développement du pityriasis pilaris , nous nous demandons si la deuxième variété de psoriasis palmaire , celle que les dermatologistes ont décrite, ne serait pas plutôt un pityriasis qu’un psoriasis. Je suis porté à le croire, car je retrouve dans cette forme les démangaisons et la marche rapide du pityriasis, et je n’y vois pas les caractères du psoriasis aigu, dont la rapidité de développement pourrait seule expliquer l’envahissement si prompt de la surface interne des mains.
Le pityriasis pilaris s’est jusqu’alors présenté à notre observation avec une marche chronique et une très longue durée.
C’est une affection des plus rebelles quand elle est de date ancienne. Elle résiste au traitement arsenical, et elle a résisté chez la jeune malade du service de M. Hardy aux pommades à l’huile de cade, au goudron, aux alcalins. La pommade au chlorure de zinc est la seule qui ait produit quelque amélioration.
Lorsque dans un des cas cités, celui du malade traité par notre collègue Gibert, l’affection a disparu, ce n’a été que très momentanément, puisque six semaines ou deux mois après la maladie se montrait de nouveau.
Voilà donc une forme squameuse nouvelle, plus rebelle encore peut-être que toutes celles qui ont été décrites, l’ichthyose exceptée, mais qui a cela de plus fâcheux, c’est d’atteindre des parties à découvert que Fichthyose respecte, c’est-à-dire la figure, le cou, le bas des avant-bras et les mains.
Je n’ai eu qu’une seule fois l’occasion de traiter F un de ces ma-
fades, ou plutôt de suivre la persévérance du mal, car cet homme était phthisique, et il avait un pityriasis rubra coïncidant, qui n’exi geait pas de guérison en présence de la maladie grave qui l’accompagnait. Mais on verra par la lecture des observations qui suivent que les trois maladies dont j’ai tracé l’histoire ont subi d’assez nombreuses médications sous la direction de deux de mes collègues de l’hôpital Saint-Louis, et presque toujours en vain.
En recherchant dans les auteurs si je retrouverais quelque description qui prit se rattacher à celle que je viens de tracer, j’ai rencontré parmi les observations de psoriasis rapportées par M. Rayer un fait tout à fait semblable. Il a été recueilli et observé par M. Tarral, médecin de l’hôpital Saint-Barthélemy, de Londres. Il ne s’agit dans ce fait que de psoriasis , et dans le cours de son énumération on signale seulement quelque chose de particulier aux mains et aux avant-bras, sans y attacher d’autre importance. La lecture attentive des faits prouvera que le malade était plutôt atteint de pityriasis rubra et de pityriasis chronique coïncidant avec la maladie nouvelle, le pityriasis piloris , car M. Rayer n’a décrit nulle part le pityriasis rubra , et il y a eu confusion entre cette maladie et le psoriasis.
Etat papulo-squameux singulier de la peau des membres et du tronc. — Psoriasis palmaire. — Pityriasis rubra. (Recueillie par M. le docteur Mahieux, alors interne du service.) — Marie X..., âgée de seize ans, domestique à Paris, se présente à la consultation de l’hôpital Saint-Louis, le 1er mars 1855, atteinte à la fois d’un psoriasis palmaire, d’un pityriasis du cuir chevelu, et d’un pityriasis rubra de la ligure et du cou. En même temps, toutes les parties qui ne sont pas atteintes par le pityriasis sont couvertes d’une myriade de papules squameuses, qui correspondent aux bulbes des poils. Aucun antécédent syphilitique: engorgements ganglionnaires suppurés pendant l’enfance. Rien du côté de l’hérédité.
Il y a deux ans que cette fille, qui était alors occupée aux travaux de la campagne à Écouen, vit se former au centre de la paume de chaque main une dartre écailleuse et sèche, sans démangeaison et sans sécrétion. Quelques mois plus tard, une suppression des règles coïncida avec l’apparition d’un pityriasis, qui occupa successivement le cuir chevelu et une partie du visage.
Après un traitement inutile par la pommade au taninn camphrée, elle vint à l’hôpital Saint-Louis, et fut guérie après quelques mois de traitement. Cette guérison ne dura pas plus de deux mois : cependant la récidive ne se fit
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qu’aux mains, la tête demeura saine. Six mois de traitement par la pommade au goudron et les bains alcalins, dans le service de M. Gibert, guérirent une seconde fois le psoriasis des mains.
Peu de jours après sa sortie de l’hôpital, c’est-à-dire au mois d’août dernier, aussitôt qu’elle eut repris son service, elle vit la paume de ses mains se fendiller de nouveau, et le cuir chevelu se couvrir de farines. Mais à cette lésion s’en joignit bientôt une autre qui devint peu à peu générale et qu’il convient de faire connaître d’après l’état où elle s’est présentée à nous.
La malade offre sur toute l’étendue du front, sur la partie antérieure du cou, les membres supérieurs et les cuisses, une multitude de petites élevures sèches, rudes au toucher, analogues par leur aspect à celles qui produisent l’état appelé vulgairement chair de poule. Toutes se terminent à leur sommet par des écailles épidermiques très sèches, très adhérentes et. qui contribuent à donner à la peau une rudesse extrême. Elles ne sont le siège d’aucune sécrétion, d'aucune démangeaison, d’aucune douleur. Extrêmement rapprochées les unes des autres sur le dos et la poitrine, où elles laissent à peine quelques parties de peau saine, ces espèces de papules rugueuses deviennent plus rares sur les membres et surtout sur le ventre. Sur les bras et les avant-bras elles sont surtout plus abondantes à la face externe : pendant que sur leur face interne, qui est le siège habituel du lichen, elles deviennent de plus en plus rares. Partout leurnombre est en rapport avec celui des bulbes pileux. Sur lé dos des mains elles sont encore très rapprochées; elles deviennent de moins en moins nombreuses et de moins en moins proéminentes à mesure qu’on se rapproche de la racine des doigts. La face dorsale de la première phalange de chaque doigt en présente une plaque elliptique très nettement limitée au groupe de poils qui occupent cette partie. Quant aux faces latérales de ces mêmes phalanges, elles sont complètement intactes et présentent une peau blanche et saine. Tout le pourtour des deux dernières phalanges et la face palmaire de la première participent à la lésion de la paume des mains.
Aux membres inférieurs ces mêmes papules sont beaucoup plus rares qu’aux bras. Aux cuisses elles sont encore plus nombreuses sur la face' antérieure et externe qu’en dedans et en arrière. En avant de la rotule, elles sont très nombreuses, presque confluentes et plus volumineuses que partout ailleurs. Aux jambes enfin elles sont très elair-semées et de très petit volume, si bien qu’au niveau des malléoles et aux pieds on n'en trouve plus de traces, comme si la maladie procédant de haut en bas dans sa marche ne fasse que de commencer à dépasser la limite du genou. lien résulte que, tandis que sur les cuisses et le tronc les papules correspondent à tous les bulbes pileux, sur les jambes, au contraire, elles n’en ont encore atteint que quelques-uns, laissant aux autres toute leur intégrité. Cependant il est remarquable aussi que ni le cuir chevelu, ni ie visage, le front excepté, qui sont les parties les plus abondamment fournies de poils, ne présentent aucune de ces papules.
Enfin toute la peau de la paume des mains est dure, épaisse, rouge et fen-
dillée, comme cela a lieu dans la maladie que tous les auteurs décrivent sous le nom de psoriasis palmaire. Les ongles sont demeurés parfaitement sains. Rien à la plante des pieds. De même le cuir chevelu est entièrement couvert d’une desquamation farineuse, et la peau du visage rouge, épaissie et fendillée, présente les larges squames qui sont propres au pityriasis rubra.
Malheureusement cette malade refuse de se faire traiter à l’hôpital, de sorte que la partie thérapeutique de son histoire manque complètement.
Etat papulo- squameux d’une grande partie du tronc et des membres. — Psoriasis plantaire et palmaire. — Pityriasis rubra. — Tubercules pulmonaires. (Observation recueillie par M. le docteur Mahieux, alors interne du service, le 6 mars 1855.) — Lospied (Paul), âgé de vingt-cinq ans, peintre en bâtiments, est entré à l’hôpital Saint-Louis, le 5 décembre 1854, pour se faire traiter d’un pityriasis rubra , presque général, compliqué d’une bronchite intense. Il est d’un tempérament lymphatique, sans aucun antécédent scrofuleux ni vénérien.
Dès l’âge de douze ans, il commença à s’apercevoir que la peau de ses mains devenait dure et se fendillait en formant des écailles larges et sèches. Comme il maniait alors des couleurs et d’autres substances irritantes, il se persuada que ses mains n’étaient malades qu’à cause de cette raison; mais bientôt il fut convaincu que la cause de sa maladie était plus générale, quand il vit à la plante des pieds se former de pareilles crevasses et de pareilles écailles : à tel point que la marche en devint tout à fait impossible pendant plusieurs semaines. Il se soumit alors à un repos absolu et à l’usage de diverses pommades, qui ramenèrent ses pieds et ses mains à un état de santé qui dura deux ans.
Vers l’âge de quatorze ans, le même état écailleux et fendillé des mains et des pieds se reproduisit, et même à partir de ce moment-là, jamais la peau de la paume des mains ne recouvra complètement son apparence normale. Quant à la peau des pieds, elle parut se guérir en partie; mais chaque année, principalement pendant l’hiver, elle retomba dans le même état squameux et crevassé, si bien que le malade a conservé l’habitude de les graisser, chaque jour, avec du suif de chandelle pour entretenir la souplesse de son épiderme facile à se dessécher et à devenir cassant.
A seize ans, il fut atteint d’une gale qu’il ne garda pas plus d’un mois. Ce fut vers l’âge de dix-huit ans, c’est-à-dire il y a sept ans, que pour la première fois, il aperçut successivement en arrière du cou, sur la tète et sur plusieurs points du tronc, des taches farineuses qui restaient sèches et n’occasionnaient qu’un léger degré de cuisson. Depuis ce temps-là, il n’a pas cessé d’avoir, dans les cheveux, une abondance variable de farines dont les plus grands soins de propreté n’ont jamais pu le débarrasser complètement. Cependant il fut guéri, en quelques mois, de ce pityriasis répandu sur les diverses parties du corps, au moyen d’une pommade au goudron, de quelques, bains et de plusieurs purgatifs.
PITYRIASIS PILÀRIS.
Bien que guéri une première fois, cet état squameux de la peau se reproduisit toujours de temps en temps sur divers points du corps et principalement au visage et au ventre. En 1849, c’est-à-dire il y a six ans, à la suite de quelques excès de boisson, plusieurs plusieurs plaques sécrétantes et croûteuses se formèrent en cinq ou six points du cou et du tronc. Et, lorsque cette poussée fut éteinte, l’état farineux de la tète, du visage et du tronc, persista encore jusqu’en 1852, où une généralisation plus grande de la maladie le détermina à venir réclamer des soins à l’hôpital Saint-Louis.
Le pityriasis avait gagné une grande partie du tronc et des membres, et les points qui n’en étaient pas atteints étaient couverts d’une multitude de petites papules sèches, rugueuses et rappelant assez par leur aspect celles qui constituent l’état de la peau, vulgairement désigné sous le nota de chair de poule. Traité pendant un mois par M. Bazin au moyen des hainsde vapeur, de l’huile de cade à l’extérieur, et d’une solution arsenicale à l’intérieur, il sortit parfaitement guéri de l’hôpital.
Cette guérison ne se maintint pas plus d’une année. Dès l’été dernier, la peau avait repris toute sa rudesse, à tel point que le malade était obligé de prendre au moins un bain par semaine et de se graisser chaque jour, sous peine d’éprouver les picotements les plus incommodes, résultant du dessèchement de la peau, et du fendillement de l’épiderme durci et devenu cassant. -
Enfin une bronchite intense, qu’il contracta au commencement de cet hiver, le détermina à solliciter de nouveau son admission à l’hôpital Saint-Louis ; mais cette coïncidence d’une affection thoracique fut un obstacle au traitetement que l’état de la peau réclamait, de sorte qu’aujourd’hui, 6 mars, la maladie cutanée se présente, sans avoir subi l’influence d’aucun traitement, et dans l’état suivant : le pityriasis du cuir chevelu et le psoriasis palmaire n’offrent rien de particulier.
Coloration rouge avec formation continuelle de larges squames épidermiques occupant tout le visage, excepté la portion moyenne du front dont la peau demeurée saine est nettement séparée des parties voisines qui sont malades. Jamais la peau du visage ne sécrète aucune humeur, mais elle se dessèche, se fendille et occasionne des picotements continuels, quand elle n’a pas été ramollie au moyen de corps gras.
Épaississement avec rougeur et formation de pellicules très abondantes, larges et constamment sèches, de toute la peau de la partie postérieure du cou, de tout le tronc et de la portion externe des bras, des avant-bras et des cuisses. Cette portion de la peau pâlit ou se congestionne sous l’influence de causes diverses, et notamment suivant les variations atmosphériques, au dire du malade. Pendant les mouvements fluxionnaires dont la peau devient ainsi momentanément le siège, de violentes démangeaisons se font sentir et des cuissons très aiguës. Puis le calme se rétablit, et l’état squameux de la peau n’est incommode que par les frottements continuels qu’occasionnent sur la peau les productions épidermiques.
Enfin toute la portion de la peau des membres et du cou, qui n’est pas envahie par le pityriasis, offre une altération singulière dont l’aspect est à la fois papuleux et squameux.
Ces papules sont extrêmement nombreuses, écailleuses à leur sommet, constamment sèches , n’occasionnant aucun prurit , aucune douleur, mais communiquant à la peau une rudesse extrême ; leur centre est traversé par un poil, et elles-mêmes ont pour siège les bulbes pileux.
A la partie antérieure du cou, elles sont d’autant plus confluentes qu’on s’éloigne davantage de la ligne médiane, de sorte que sur les côtés elles se rapprochent tellement les unes des autres qu’elles finissent par se confondre et par se réunir en une plaque non interrompue , qui n’est autre chose que la limite même du pityriasis.
De même, sur les épaules, la peau est demeurée saine, et forme comme un îlot au milieu des parties environnantes, qui sont complètement atteintes de pityriasis; et cette portion de peau saine est parsemée d’une myriade de ces papules rudes et squameuses dont l’ensemble constitue le pityriasis pilaris qui se continue sur le tronc et sur le bras.
Les bras et les avant-bras sont presque entièrement couverts par la rougeur squameuse du pityriasis. Toutefois leur face interne en est restée dépourvue ; elle est seulement parsemée des mêmes papules que le cou et les épaules. Enfin le pourtour entier du poignet, avec le tiers inférieur des avantbras, le dos de la main et la face dorsale des premières phalanges, sont criblés de ces mêmes petites saillies dures et indolentes.
Sur le dos des premières phalanges en particulier, elles sont ramassées en un groupe très nettement circonscrit, qui correspond exactement à la touffe de poils qui s’y trouvent normalement implantés.
Aux limites de la portion dorsale de la main couverte de papules et sa portion palmaire qui est altérée par le psoriasis, on peut suivre la transition insensible qui s’opère entre les amas papuleux et les parties squameuses. Les faces latérales des doigts, au contraire , sont parfaitement intactes et saines.
Il en est de même aux membres inférieurs, où les cuisses offrent à leur face externe du pityriasis qui semble résulter de la réunion et de la fusion intime de ces papules squameuses qui couvrent en très grand nombre la face interne du membre. Aux jambes, au contraire, on ne trouve que des papules. Elles y sont plus volumineuses que partout ailleurs, c’est-à-dire qu’elles atteignent jusqu’à la grosseur d’une tête d’épingle ordinaire.
Il est remarquable en même temps qu’en avant de la rotule elles ont acquis un volume plus considérable, et qu’elles y sont tellement rapprochées que la partie antérieure du genou présente l’aspect d’une plaque de psoriasis qui serait parsemée de petites éminences coniques très régulières.
Mais il faut se rappeler que ni le cuir chevelu, ni la peau du visage, ni même celle du front qui est en grande partie restée saine, ne sont dépourvus de ces
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mêmes papules bien que les poils y soient plus ou moins abondants et plus ou moins volumineux.
Aux pieds l’état papuleux se continue sans ligne de démarcation bien tranchée avec le psoriasis plantaire.
Cet état squameux et papuleux, qui se présente à présent avec son expression la plus tranchée, est promptement modifié par l’usage des bains et des pommades, ii suffit de trois ou quatre bains, par exemple, pour faire complètement disparaître toutes les papules en question : de même aussi qu’il suffit de huit jours d’interruption des bains pour les voir toutes reparaître.
Pour terminer l’histoire pathologique de ce malade, il faut ajouter que la bronchite dont il est atteint depuis trois mois ne s’est nullement améliorée, qu’elle s’accompagne, au contraire depuis quelque temps, de sueurs nocturnes et de mouvements fébriles de plus en plus fréquents, que des vomissements opiniâtres se reproduisent pendant la nuit depuis plus de quinze jours sans qu’aucun médicament ait pu les arrêter définitivement, et qu’enfin l’auscultation, pratiquée avec soin ces jours derniers, a fait trouver au sommet du poumon droit une diminution de sonorité, retentissement normal de la voix, de la rudesse de la respiration, et même des craquements humides en arrière dans la fosse sous-épineuse.
11 en résulterait par conséquent que la maladie de la peau, dont l’origine remonte à treize années, se serait compliquée dans ces derniers temps d’un développement de tubercules pulmonaires.
Quoi qu’il en soit, le malade, fatigué de l’hôpital, demande et obtient sa sortie le 6 mars, sans qu’on ait cru devoir rien tenter pour modifier son affection cutanée en présence d’une poitrine déjà compromise. Toutefois il résulte évidemment du résultat obtenu précédemment de l’usage des bains de vapeur, de la pommade au goudron et de la solution arsenicale que cette maladie est heureusement modifiée par le traitement ordinaire des maladies squameuses anciennes et invétérées.
Psoriasis général ; apparence particulière de la desquamation sur les points occupés par les poils. — Tel est le titre de l’observation de M. Barrai, rapportée par M. Bayer. ( Traité théorique et pratique des maladies de la peau , t. il, p, 158.) — Mais il est aisé de voir que la description qui suit appartient au pitijriasis rubra et nullement au psoriasis.
Il est question dans cette observation d’un jeune homme de vingt-neuf ans, qui depuis dix-liuit ans est affecté d’une maladie qui commence à former des plaques rouges ou écailleuses sur le thorax. Peu à peu cette éruption finit par envahir à peu près la totalité du corps. Après deux ans de durée la maladie fut guérie, et ne revint qu’après sept années de guérison. Quand elle revint, elle fut beaucoup moins intense que la première fois, mais elle ne disparut plus.
Le cuir chevelu est entièrement couvert d’écailles farineuses. Le front offre
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plusieurs plaques d’une couleur brune rougeâtre qui fait une légère saillie audessus du niveau de la peau et qui sont couvertes de squames. La peau de la face est dure, épaisse et roide ; on aperçoit facilement la gêne que le malade éprouve pendant la conversation. Derrière les oreilles les squames sont plus larges et la peau plus rouge. « Le cou et la poitrine sont, de toutes les régions, les plus profondément affectées. Ces parties sont couvertes de squames : la peau est très rouge, fendue et roide. Dans les mouvements qu’il fait exécuter à ces parties, le malade éprouve une sensation fort désagréable causée par la sécheresse et la roideur des téguments ; les autres parties du corps présentent le même état pathologique, mais à un degré moins marqué. En examinant la face dorsale des doigts, on voit de petites aspérités squameuses, isolées, parfaitement rondes, percées à leur centre par un poil. Au toucher, la peau couverte de ces petites aspérités est très dure, à peu près comme une lime. Ces aspérités existent seulement là où il y a des poils : c’est-à-dire au milieu de la face dorsale des premières et secondes phalanges. »
M. Rayer n’ayant pas décrit le pityriasis rubra , est embarrassé pour donner une place à cette observation qu’il met à côté du psoriasis, tout en disant qu’elle offre une apparence particulière.
Psoriasis. Dartre squameuse sèche ; dartre ecailleuse; dartre squa
meuse lichénoïde;
Simplex.
Aigu général ou local.
Chronique général ou local.
Gutlata.
Gy rata.
Nummularia.
Punctata.
herpès furfureux.
Psoriasis localisés.
Palmaria.
Plant aria.
Capitis.
Unguium.
Composita. Psoriasis eczémateux.
Psoriasis herpétiforme.
Le psoriasis est une affection essentiellement squameuse, et l’une des plus communes des maladies de la peau ; aussi vient-elle pour le chiffre le plus élevé après l’eczéma dans notre statistique. Nous comptons en effet 280 malades atteints de psoriasis sur 1800 maladies de la peau. Cette circonstance doit appeler toute l’attention du médecin, qui sera bien souvent appelé à donner ses soins pour combattre une forme morbide trop souvent rebelle et si sujette à récidives.
Quelle que soit la partie du corps qu’elle affecte, elle est caractérisée par trois phénomènes: 1° la présence de squames épidermiques nacrées ; 2° la rougeur de la peau sous les squames; 3° l’épais-
PSORIASIS.
sissement de la peau. Il n’y a pas en général de psoriasis sans trois conditions pathologiques: dans l’une, la présence de squames peut manquer, si le malade les a fait tomber par des bains ou par l’emploi de corps gras ; mais comme du jour au lendemain ces écailles se forment, il est difficile que ce phénomène ne se traduise pas aux yeux du médecin dans un espace de temps fort court. Insistons sur ces trois caractères. Déjà nous avons dit que la squame était formée par la superposition irrégulière de lames épidermiques , qui , par leur réunion intime, donnaient naissance à des lames plus ou moins épaisses, qui prenaient alors un aspect nacré et argentin. Dans le psoriasis , ces lames ou productions épidermiques adhèrent à la peau ; elles ne se détachent que très rarement, on ne peut les enlever qu’avec l’ongle. Elles masquent souvent la rougeur de la peau, parce qu'elles recouvrent le tissu malade ; elles tombent assez facilement à l’aide des bains et mieux à l’aide des pommades.
Rougeur. — A moins d’un psoriasis aigu, la rougeur de la peau n’est jamais vive. Elle n’a pas cette teinte rosée des exanthèmes; elle est d’un rouge plus ou moins foncé. Elle est masquée par la squame.
Epaississement de la peau. — 11 est constant; quelquefois peu appréciable à l’œil, mais toujours sensible quand les productions épidermiques sont tombées ; le psoriasis mince pourrait seul faire exception à cette règle. D’ailleurs, pas de démangeaisons , pas de sensation quelconque qui incommode ; car du moment quq la démangeaison coïncide avec le psoriasis, c’est que celui-ci n’est pas simple, qu’il est à forme composée d’herpès ou d’eczéma. Il faut en excepter les cas de psoriasis palmaire ou plantaire qui se trouvent dans des endroits de flexion et qui sont parfois accompagnés de cassures douloureuses dépendantes de la pression exercée par l’épiderme. Mais déjà nous avons dit, article Pityriasis pilaris, que nous sommes disposé à considérer ces psoriasis comme des pityriasis.
Ces caractères morbides ainsi établis, nous dirons que le psoriasis peut être à forme aiguë ou à forme chronique. Le psoriasis aigu est très rare par rapport au psoriasis chronique, car nous croyons être dans le vrai, en disant qu on 1 observera une fois sur 80 ou 100 cas. Les hommes sont beaucoup plus sujets au psoriasis
que les femmes ; sur 270 cas, nous en trouvons 245 chez l’homme et 25 chez la femme. 11 est aussi plus propre à certains âges qu’à d’autres. Ainsi, lorsque le psoriasis n’est pas héréditaire, ce n’est guère que vers l’âge de vingt à trente-cinq ans qu’il se développe. Sur 268 cas nous en trouvons 174 qui se sont montrés de vingt à trente-cinq ans ; puis nous voyons le développement de cette maladie diminuer de fréquence dans les époques suivantes de la vie. Ainsi 50 cas de trente-cinq à quarante-cinq ans; 24 cas de quarante-cinq à cinquante-cinq; et 20 cas au delà de cinquante-cinq ans. On peut donc dire que cette maladie appartient essentiellement à l’âge adulte. Les professions n’exercent aucune influence sur son développement; l’hérédité est, au contraire, très puissante. A cet égard nous ne pouvons fournir aucun chiffre de quelque valeur, attendu que la catégorie d’individus sur laquelle reposent nos relevés s’inquiète fort peu des maladies de leurs parents et surtout d’affections qui ne portent aucune atteinte à leur santé. Chose remarquable, le psoriasis se relie à la meilleure constitution et au meilleur tempérament. Sur 227 cas, nous trouvons notée 206 fois la constitution comme étant parfaite. 162 fois sur 200 on rencontre cette maladie sur des sujets d’un tempérament sanguin ou sanguin-lymphatique. C’est en été, en hiver, qu’elle se développe surtout : aussi ces deux saisons donnent-elles le chiffre de 103 sur 154 cas notés ; restent donc 51 seulement pour les saisons de printemps et d’automne. La statistique démontre encore combien cette maladie affecte la forme chronique et combien elle est persistante; sur 221 cas on n’en trouve qu’un seul ayant moins d’un mois; 35 d’un mois à un an, 116 de plus d’un an, et 69 de plus de dix ans. C’est qu’en effet il n’est pas rare de trouver des sujets qui portent cette affection depuis vingt ou trente ans.
Ceci posé, il est important de dire ce que l’on doit entendre par psoriasis général; en effet, on pourrait être porté à croire qu’il s’agit d’une affection envahissant toute rétendue de la peau du corps. Il n’en est rien, cette maladie, quelque aiguë qu’elle soit, ne recouvre jamais la totalité de la surface de la peau, et dans un psoriasis général ordinaire, on veut seulement énoncer ce fait, qu’il existe des plaques de cette affection qui sont disséminées sur tout le corps, et plus ou moins espacées d’ailleurs les unes des autres, contrairement
PSORIASIS.
au psoriasis discret, qui n’atteint que quelques points de la surface des membres.
Psoriasis aigu.— Cette forme est rarement primitive, elle se montre plutôt après plusieurs mois ou plusieurs années de l’existence du psoriasis à l’état chronique ; ceci n’est pas absolu, nous signalons seulement ce qui se passe le plus ordinairement. Quelquefois, sans cause connue, mais le plus souvent à la suite d’excès, l’affection, qui n’occupe que quelques centimètres de surface dans divers points du corps, prend tout à coup un développement considérable. Les plaques primitives s’enflamment, la peau se couvre çà et là de rougeurs successives nouvelles ; ces rougeurs s’élargissent en même temps qu’elles deviennent le siège d’une chaleur insolite. Il ne se fait là aucune sécrétion de liquide, mais il se montre quelques petites écailles épidermiques épaisses qui recouvrent les surfaces malades, et rendent la peau sèche et rude. Si l’affection devient plus générale, ce qui exige alors plusieurs semaines de développement, elle s’étend aussi bien à la tête qu’au corps et aux pieds ; elle envahit d’abord le cuir chevelu, gagne ensuite la figure; mais, chose remarquable, jamais elle n’existe, même au degré le plus élevé, sans laisser des parties de peau saine sur le tronc et sur les membres. Un peu plus tard, la sécrétion épidermique augmente et il se détache dans le lit des écailles , des squames petites et épaisses, en quantité plus ou moins considérable. En cet état, le psoriasis aigu, que l’on pourrait appeler rubra , ressemble beaucoup au pityriasis rubra aigu que nous avons décrit page 262 ; car le corps est aussi rouge qu’une écrevisse ( que l’on me passe cette comparaison); mais il en diffère en ce qu’il n’existe pas de sécrétion aqueuse, et en ce que le pityriasis, au lieu de fournir des écailles , donne surtout des lamelles épidermiques minces et plus ou moins larges. D’ailleurs, dans le pityriasis rubra aigu , il existe souvent de la démangeaison, tandis que dans le psoriasis il n’y a que de la chaleur à la peau dont le malade a le sentiment.
Arrivé à ce point, le psoriasis est une maladie longue et rebelle; il faut s’attacher à combattre la forme inflammatoire par les bains d’une heure, de deux heures, trois heures même, lorsque le malade peut les supporter ; souvent on retire un très grand avantage, au
début, de la saignée générale. Localement, on ne peut que prescrire les corps gras simples : axonge, cold-cream, saindoux sans addition d’aucun médicament ; régime hygiénique convenable, cessation complète de travail, le malade s’y trouvant d’ailleurs forcé.
Survient la période décroissante, qui s’annonce par la diminution de la chaleur de la peau et par celle de la rougeur inflammatoire, qui, d’un rose vif d’abord, devient moins intense ensuite. C’est le moment qu’il faut choisir pour entrer dans la voie de la résolution à l’aide de bains et de pommades. Ainsi, les bains d’alun d’abord, et plus tard ceux au sublimé; les pommades au tannin camphré, à l’huile de cade au 50e. Mais ce qu’il est difficile de saisir, c’est le moment opportun pour l’emploi de ces moyens ; nous ajouterons qu’en cas d’insuccès, c’est encore à la solution de Fowler qu’il faut avoir recours. Cette affection ne peut guère être guérie dans un espace moindre de trois à six mois.
Psoriasis chronique. — Formes morbides. — Les auteurs qui nous ont précédé ont attaché une certaine importance à des divisions du psoriasis chronique, basées sur la forme morbide. Ainsi, Willan et Bateman, et après eux les dermatologistes qui les ont suivis, admettent l’existence des variétés suivantes: Psoriasis guttata , diffusa , gyrata et inveterata. A part cette dernière distinction, qui conduit à une médication tout externe dans l’impossibilité où l’on est de guérir par d’autres moyens, les trois premières n’ont de valeur que comme indication de forme morbide; au point de vue pratique, elles ne conduisent à rien: il faut même ajouter que ces divisions sont incomplètes, puisqu’il est très commun d’observer deux autres espèces que nous avons fait connaître, avec plus de raison, car elles ne se comportent pas de la même manière. Ce sont le psoriasis nummularia , ou disposé par plaques arrondies de la largeur de pièces de 2 à 5 francs, et le psoriasis punctcita , toujours limité à des surfaces malades de quelques millimètres d’étendue, susceptible de se multiplier et non de s’étendre; ajoutons que cette forme est, de toutes, la plus difficile à guérir. Les auteurs ont de plus négligé les formes composées de psoriasis , bien autrement importantes, puisqu’elles conduisent à des indications thérapeutiques spéciales. Nous croyons
PSORIASIS.
être beaucoup plus logique en distinguant le psoriasis en aigu et en chronique. Le premier pouvant être général ou local , jamais, dans la forme aiguë, on ne retrouve ces distinctions de psoriasis guttata, dif/'usa , etc. ; aussi rattachons-nous ces diverses formes au psoriasis chronique qui les rassemble toutes. Les diverses variétés n’appartiennent qu’à ces psoriasis ; quant aux psoriasis localisés, on en a fait des espèces, parce que l’affection est limitée à une partie et qu’elle n’atteint qu’elle indépendamment de toutes les autres. Cependant, je n’en admets que quatre sortes différentes: psoriasis capitis,plantaria , palmaria et unguium. Les formes scrotaiis,prœputialis,ophthalrnica , ne sont pas des psoriasis, mais des pityriasis rubra. Que l’on interroge les malades à cet égard, ils vous diront que cette affection a sécrété par moments ; qu’elle cause parfois delà démangeaison; de plus, elle donne des lamelles épidermiques et non pas des écailles, tous caractères qui doivent être rapportés au pityriasis. Les auteurs ont gardé le silence sur le psoriasis unguium , c’est pourtant une maladie assez fréquente et difficile à guérir; ils n’en ont parlé qu’accessoirement ou qu’à l’occasion du psoriasis inverterata, c’est là une erreur et une lacune. Nous allons décrire successivement chacune de ces formes morbides du psoriasis chronique.
Le psoriasis est une des affections que l’on rencontre journellement; elle débute, comme on l’a vu, vers l’âge de vingt à trente ans, à moins qu’elle ne soit héréditaire ; toujours elle a une marche excessivement lente ; elle apparaît d’abord aux coudes et aux genoux, sous la forme de petites plaques d’une étendue très limitée et variée, mais si lente que le malade ne s’en aperçoit pas ; elle n’est accompagnée d’aucune sensation, et après s’être développée pendant trois semaines ou un mois, elle reste stationnaire durant des mois et quelquefois des années; mais la maladie peut à son début affecter une forme spéciale et prendre alors les dénominations que nous avons indiquées et dont il nous faut faire connaître les caractères. Si les petites plaques de psoriasis ont la largeur d’un demi à un centimètre, si elles sont arrondies de manière à ressembler plus ou moins à une goutte d’eau étalée (comparaison assez peu juste, pour le dire en passant), on l’appelle psoriasis gu'tata ; alors l’affection se montre ordinairement sur la partie externe et postérieure
des avant-bras et à la partie antérieure et externe des jambes. On l’appelle diffusa quand le psoriasis se développe par plaques irrégulières plus ou moins larges et sans forme précise ; ces plaques ont plusieurs centimètres d’étendue en longueur et en largeur, quelquefois 15 à 20 centimètres et plus. On le nomme gyrata lorsque les surfaces malades sont étroites, très allongées, de manière à représenter plus ou moins un ruban. Je lui donne lepithète de nummularia lorsque les plaques sont toutes arrondies et variables en étendue, depuis une pièce de 1 franc jusqu’à une pièce de 5 francs et plus, mais toujours à forme orbiculaire. Quant au psoriasis punctata , c’est une variété assez commune et toute particulière, en ce sens que les surfaces malades sont circonscrites à quelques millimètres, espacées les unes des autres et assez multipliées. Quelle est la cause de ces formes diverses? on l’ignore. Les variétés de psoriasis guttata , punctata et nummularia sont toujours à plaques plus ’ ou moins multiples ; elles peuvent affecter toutes les parties du corps. 11 est commun de les rencontrer aussi sur le dos, la poitrine et le ventre; mais principalement sur le dos. Le psoriasis gyrata est le plus discret ; quant au psoriasis diffusa , c’est là une dénomination que l’on pourrait aussi bien rattacher à toutes les espèces précédentes, mais dans laquelle les plaques existent disséminées sur le corps, plutôt en surface qu’en nombre. Dans le psoriasis chronique, la seule partie du corps qui soit généralement préservée, c’est la figure; toutes les autres peuvent être atteintes; les formes punctata , guttata et nummularia prédisposent à cette confluence; mais il est d’observation, qu’avant d’attaquer ainsi toutes les parties, il s’écoule souvent plusieurs années. C’est cette circonstance, réunie au lieu d’invasion de la maladie, qui a toujours fait dire que le psoriasis était essentiellement une maladie des coudes et des genoux , ainsi que de la partie externe des membres et du dos.
Que doit-on entendre par la dénomination de psoriasis inveterata? Nous avons déjà déclaré que ce ne pouvait être là une variété; le psoriasis ne devient inveterata que par sa permanence et ses récidives. Il faut savoir, en effet, que cette maladie ne pardonne guère; qu’une fois développée, on peut la guérir, ou en éviter les progrès ; que liée à l’incurie, à la malpropreté et placée en dehors de tous
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un
soins hygiéniques, elle tend sans cesse à récidiver et à prendre à chaque récidive plus d’étendue. On a vu, en effet, que cette maladie se développait surtout en été et en hiver. Dans les premiers temps, elle se guérit complètement sous l’influence d’une saison opposée à sa manifestation ; plus tard, elle ne fait que diminuer, pour reparaître plus forte l’année suivante ; ou bien, si le malade a subi un traitement plus ou moins palliatif, ou si, ayant subi un traitement curatif, il reste sans entretenir par des bains et des onctions grasses les fonctions de la peau, il voit reparaître à nouveau son affection avec plus de force. 11 est des sujets atteints depuis trente ans de psoriasis, qui ont eu vingt à vingt-cinq poussées, comme ils les appellent ; c’est que, dans un grand nombre de cas, ils n’ont pas été traités: ils ont été blanchis , ainsi qu’ils le disent. Alors, on trouve chez eux tout le corps maculé de plaques de psoriasis, qui n’est plus ni guttata , ni g y rat a , ni nummularia , etc. ; la forme en a disparu, excepté dans certains d’entre eux, et notamment dans le psoriasis diffusa où les plaques se sont de plus élargies sans être devenues plus nombreuses; mais c’est un psoriasis général sans forme arrêtée. Les surfaces malades ont perdu alors beaucoup de leur sensibilité; il semble que la peau y soit tannée, rien ne l’irrite. Ces malades supportent les pommades les plus fortes, et le goudron pur est quelquefois insuffisant à les guérir.
En cet état, la maladie exerce une certaine influence sur l’économie en général ; ces sujets s’amaigrissent, perdent de leurs forces, de leur souplesse dans les mouvements; ils deviennent un peu hébétés ; en même temps, les doigts et les orteils se roidissent; chaque articulation des phalanges prend tout à fait la disposition qu’elle offre dans la goutte arrivée à l’état chronique ou dans le rhumatisme goutteux ; les doigts sont anguleux, fléchis vers la paume de la main, sans tophus, mais sans qu’on puisse aussi les redresser. Les ongles eux-mêmes deviennent malades, ils sont le siège d’une hypertrophie plus ou moins considérable ; et de deux choses l’une : ou l’ongle a été atteint de psoriasis, et alors il est épaissi, a perdu sa transparence, il est déchaussé et séparé de sa pulpe, en même temps que toutes les lamelles qui le composent sont séparées les unes des autres, grisâtres et épaisses; ou bien l’ongle
n’a pas participé à l’affection, il n’a fait que croître avec forme vicieuse, c’est-à-dire qu’il est devenu le siège de rainures et de lignes saillantes nombreuses; que son extrémité s’est effilée et a crû dans une telle proportion, qu’il prend la forme d’un bec de corbeau. Alors le malade est dans l’impossibilité d’exercer aucune profession ; sa marche est difficile, chancelante; il s’amaigrit peu à peu, tout en conservant un assez bon état des voies digestives ; aussi ces malades meurent-ils tous âgés, mais infirmes. Je me suis plusieurs fois demandé si cet état des mains, qui ressemble à celui des goutteux, les tophus osseux exceptés, dépendait exclusivement du psoriasis; ou s’il ne se montrait pas sous l’influence de cette maladie, lorsque le sujet avait été atteint autrefois de douleurs rhumatismales, ce que je suis porté à croire. Mes observations ne sont pas suffisantes pour résoudre la question que je soulève, et qui sera sans doute mise en l umière par mon honorable collègue, M. Moissenet, médecin de l’hospice de la vieillesse (hommes) . 11 a dans son service un très grand nombre de ces individus infirmes, et notamment de ces vieux psoriasis, admis aux Incurables pour cause d’infirmité. Tous les auteurs rapportent d’ailleurs cette maladie des ongles à l’affection squameuse.
Formes composées. — Jusqu’alors nous ne nous sommes occupé que des formes simples du psoriasis; voici ce qui a trait à ses formes composées. J’en admets deux espèces: l’eczéma psoriasiforme ou psoriasis eczémateux, et l’herpès psoriasiforme ou le psoriasis herpétiforme. L’eczéma psoriasiforme a son siège principal aux jambes et aux avant-bras. 11 se montre sous une forme chronique, par une ou plusieurs surfaces plus ou moins étendues, qui, dès l’abord, se recouvrent d’un mélange de squames et de lamelles épidermiques, tout en causant des démangeaisons et en fournissant de temps à autre de la sérosité. Ces démangeaisons conduisent au grattage, à l’enlèvement de squames plus ou moins larges, ou à leur fendillement, toutes circonstances qui ne s’observent jamais dans le psoriasis simple, et qui donnent d’ailleurs un cachet tout spécial à cette forme de psoriasis; sa marche est d’ailleurs à peu près la même, avec cette différence que, d’un moment à l’autre, l’affection peut prendre une forme aiguë et sécréter plus ou moins abondamment. Ce qui importe dans cette distinction, c’est la thérapeutique. Cette
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(orme morbide demande d’autres soins, d’autres médicaments que le psoriasis simple ; il en est de même de la forme suivante, qui exige un tout autre traitement.
Les caractères du psoriasis herpétiforme sont très nettement dessinés. La maladie atteint au moins autant la partie interne des membres et la région antérieure du tronc que leur partie externe et le dos ; elle se montre par de petites élevures rouges disséminées, ressemblant à des papules plates, qui, peu après leur développement, se dépriment à leur centre, s’évident, se guérissent, en memê temps qu’un bourrelet se forme à la circonférence, grandit, s’étend de plus en plus, de manière à former un cercle entier complètement dégagé au centre, où la peau est saine. Ces bourrelets ont quelquefois des dimensions considérables; ils vont s’élargissant de plus en plus et se confondent bientôt entre eux ; ils forment alors des surfaces ondulées dans lesquelles on trouve des segments de grands cercles. Ajoutons que dans cette affection il peut exister le même symptôme que dans l’herpès circiné ordinaire, c’est-à-dire le développement du trichophyton ou champignon, ainsi que j’en ai constaté la preuve chez un malade de la ville, dont j’ai tracé l’histoire (page 270). C’est là une première variété d’herpès psoriasiforme qui correspond à Y herpès circiné ordinaire. Mais il en est une seconde, plus difficile à reconnaître, et qui n’est pas moins spéciale ; elle correspond à Y herpès nummulaire. Dans cette variété, la surface reste malade au centre , mais elle est bordée par un bourrelet comme dans la précédente. Elle fait alors moins de progrès en étendue, les plaques en sont généralement beaucoup plus petites. Ces deux variétés amènent quelques démangeaisons, surtout lorsque le malade est en sueur. Elles sont très rebelles, et notamment la première. (Voy. Maladies parasitaires, herpès circiné.)
Il est difficile de confondre le psoriasis, quelle qu’en soit la forme, avec aucune autre maladie, si l’on tient compte des trois caractères que nous lui avons assignés; les seules affections sur lesquelles on pourrait émettre des doutes, sont la lèpre vulgaire et l’ichthyose; pour la lèpre surtout, en ce qui concerne le psoriasis herpétiforme circiné; mais il sera toujours facile d’éviter la méprise, si l’on tient compte de cette circonstance que la lèpre figure toujours un fer à
cheval , c’est-à-dire que l’affection squameuse représente les caractères du psoriasis sous la forme d’un cercle ovoïde ayant un tiers de moins de sa circonférence (voyez les planches) ; tandis que le cercle de l’herpès psoriasiforme a toujours les dispositions d’un cercle complet. Quant à l’ichthyose, c’est une maladie à surface uniformément squameuse, disséminée sur les membres, en occupant presque toute l’étendue, et par conséquent d’un diagnostic différentiel facile.
Psoriasis localisé. — Psoriasis palmaria et plant aria. — Cette affection offre plusieurs variétés. Dans l’une, la plus simple, la plus bénigne, on voit apparaître au centre de la face palmaire d’une seule main une petite écaille épidermique. Le malade n’y fait même pas attention ; un peu de graisse, .un bain la font disparaître ; mais elle se reproduit, et le matin elle est plus sensible qu’après les soins de toilette, pendant lesquels elle disparaît ; elle a d’ailleurs la largeur de quelques millimètres seulement. Parfois le malade l’arrache, l’enlève ; cet état ne s’accroît qu’avec une extrême lenteur, car il est des personnes qui conservent pendant douze ou quinze ans ce psoriasis si discret, et il n’a acquis alors que l’étendue d’un centime. Il est rare que le médecin soit consulté pour cette affection lorsqu’elle est dans de pareilles conditions.
Mais dans une forme moins bénigne, le psoriasis palmaire apparaît au centre de la main avec plus de vigueur ; il gagne assez rapidement en surface pour envahir toute l’étendue de la face palmaire dans l’espace de quelques semaines. Alors il est souvent accompagné de cassures très douloureuses, l’épiderme est épaissi, les squames sont très dures et se renouvellent très rarement. Enfin, dans une troisième variété, l’affection, le plus souvent déjà ancienne et discrète, prend tout à coup un grand accroissement et gagne non-seulement la paume de la main, mais encore la face palmaire des doigts jusqu’à une ligne médiane qui séparerait l’épaisseur des doigts en deux parties égales. Dans ces deux variétés il est rare que les deux mains ne soient pas atteintes ; cette maladie est d’ailleurs incommode, car la pression un peu forte d’un corps dur amène de la douleur et l’écoulement du sang des coupures ; la main est le siège d’une chaleur insolite, mais la peau n’est pas sensiblement épaissie, comme on l’observe dans les diverses variétés de psoriasis.
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Nous ajouterons que, dans la généralité des cas, elle n?a pas non plus la teinte rouge de [peau enflammée. Ce qui se passe aux mains peut aussi exister aux pieds, et l’on comprend combien dans de telles conditions la marche devient douloureuse et difficile; contrairement aussi aux autres formes de psoriasis, le psoriasis palmaria n’atteint que la surface interne des mains, la face dorsale en est toujours exceptée. Dans le pityriasis rubra , au contraire, elle peut devenir tout entière malade. Mais, ainsi que je l’ai dit en traitant l’histoire du pityriasis pilaris, je me demande si le véritable psoriasis palmaire ne serait pas le psoriasis borné à la paume de la main, et si les deux autres variétés ne seraient pas plutôt des pityriasis.
Psoriasis capitis. — Le cuir chevelu peut être affecté isolément et indépendamment de l’existence de psoriasis sur le reste du corps, mais alors les coudes et les genoux présentent généralement une peau rude, épaisse et dans un état anormal. Néanmoins j’ai observé des cas de psoriasis du cuir chevelu qui étaient presque indépendants d’un psoriasis général, et où la tête était parsemée de plaques de psoriasis de 1 centimètre de diamètre. Cette affection débute presque toujours par la partie antérieure du cuir chevelu ; elle gagne peu à peu en surface, en arrière, en même temps qu’elle s’élargit et qu’il se développe dans divers points de la peau des plaques morbides analogues. Mais ici deux formes possibles peuvent se présenter : ou celle de psoriasis franc, qui s’arrête à la racine des cheveux ; ou celle de psoriasis herpétiforme, qui est terminé en avant par un bourrelet ondulé qui gagne de plus en plus sur le front. Les cheveux peuvent donc, dans l’une des formes, cacher cette affection, car, chose remarquable, quoique la peau soit rouge, épaissie, beaucoup plus malade que dans le pityriasis, par exemple, les cheveux ne tombent pas ; mais si l’on vient à les faire couper, si le malade ne met aucune pommade, on voit alors les surfaces affectées recouvertes d’écailles épidermiques uniformes , sans aucune sécrétion, avec leur aspect nacré. Il n’est pas possible de confondre cette maladie avec le pityriasis qui est à l’état de furfures, ou avec l’eczéma suintant sans cesse de la sérosité, ou avec l’impétigo donnant une sécrétion purulente. Mais il n’en est pas de même du pityriasis chronique des adultes a forme amiantacée ; il est vrai que la dis-
tinction a peu d’importance, parce que le traitement est à peu près le même.
Psoriasis unguium. — Cette maladie non décrite est assez commune et peut-être tout à fait indépendante ; elle se montre ordinairement après l’âge de trente ans, toujours à une époque assez avancée de la vie. Elle affecte un ou plusieurs ongles des doigts, sans coïncidence de tel ou tel doigt de la main. Elle apparaît à l’extrémité des ongles ; mais avant que ce qui constitue son cachet essentiel se manifeste, les ongles présentent quelques phénomènes particuliers : ils prennent plus d’épaisseur, se couvrent de quelques saillies longitudinales et de cannelures, comme chez les personnes âgées ; ils se déforment ; on voit alors l’extrémité libre de l’ongle s’épaissir, devenir opaque, grisâtre et présenter l’aspect d’une série de lames épidermiques mal jointes ; en même temps, cette extrémité libre s’élargit et se déchausse : alors, si le malade veut se servir de cet ongle pour arracher quelque chose, faire un effort, l’ongle casse à son extrémité ; puis la maladie s’étend aussi de la partie libre de l’ongle à la partie adhérente, en le déchaussant de plus en plus, en se déformant aussi de plus en plus et en prenant un aspect fort désagréable, jusqu’à ce que sa chute s’opère en définitive. L’affection n’amène ce résultat qu’après un laps de temps extrêmement long, des années. Chose remarquable, les parties molles restent tout à fait saines, et il n’y a pas de traces de psoriasis sur les autres parties du corps. C’est ordinairement au printemps que cette affection se manifeste ; alors, comme il existe un état aigu très tranché, on aperçoit distinctement autour de la partie de l’ongle qui va devenir malade, et sur la surface de l’ongle même, un liséré rouge inflammatoire, qui existe dans la substance même de la partie cornée de l’ongle, ou qui semble résider dans son épaisseur: c’est par ce liséré (jue la maladie fait des progrès, et c’est, là ce que l’on peut appeler la forme aiguë de l’affection. La maladie procède donc bien évidemment de l’extrémité libre de l’ongle à sa base et à sa matrice ; celle-ci reste saine, au moins en apparence, pendant longtemps, puis elle se tuméfie, devient squameuse, présente des cassures et semble s’éloigner de l’ongle ; l’ongle seul est malade, paraissant vivre d’une vie propre. Le psoriasis des ongles peut coïncider avec le psoriasis général, mais
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ce n’est plus alors la même maladie. Dans les psoriasis très anciens, on voit les ongles s’épaissir sans s’altérer sensiblement, et par couches transversales concentriques du sommet à la base. L’ongle devient beaucoup plus dur, beaucoup plus corné ; il s’allonge sans que ses lamelles se séparent; il s’effile, se courbe et devient pointu à une extrémité, de manière à figurer des becs-à-corbin. C’est donc là une sorte d’hypérémie des ongles dans le psoriasis général, mais ce n’est pas le psoriasis des ongles que nous venons de décrire.
Le psoriasis unguium a donc aussi sa forme aiguë, qui se montre au printemps et à l’automne. Elle est caractérisée par une petite surface rouge linéaire, qui se montre autour de la portion malade de l’extrémité libre de l’ongle, et qui persiste tant que le psoriasis s’accroît, pour s’éteindre par les émollients au moment où l’affection de l’ongle s’arrête. J’ai suivi ces phénomènes inflammatoires de très près chez une personne qui était atteinte de cette maladie, et je les ai observés sur plusieurs autres.
Le traitement de cette forme est tout spécial. Toutes les fois que ce psoriasis unguium est récent, il faut le combattre par les émollients, et notamment lorsque le liséré inflammatoire existe ; cataplasmes, la nuit, saindoux. Quand il est chronique, faire coucher le malade, la nuit, les doigts enveloppés de laine grasse ; faire graisser deux fois par jour les doigts avec de l’huile de cade pure ou avec des pommades à l’huile de cade ou au goudron : c’est une maladie qui demande essentiellement l’usage des corps gras, mais ce n’est qu’avec une grande persévérance dans l’emploi de ces moyens qu’on arrive à une guérison. Les préparations arsenicales font peu de chose contre cette affection ; les eaux de Louesche l’améliorent sans la guérir.
Traitement des diverses formes de psoriasis. — Tout psoriasis aigu exige les émollients, comme si c’était une affection sécrétante de la peau ; mais pour exercer une influence un peu puissante sur cette maladie, il faut des agents émollients prolongés. Dans quelques cas, on emploie avec avantage la saignée, comme dans le pityriasis rubra aigu général. Les bains prolongés chaque jour pendant plusieurs heures, les onctions avec des corps gras sans addition de quelque substance que ce soit, l’axonge, le saindoux, le cold-cream, tels
sont les moyens à l’usage desquels il faut se borner pendant un mois ou six semaines; car cette maladie, quoique aiguë, suit une marche décroissante très lente ; à l’intérieur, des tisanes rafraîchissantes, un régime alimentaire approprié, quoique le malade soit sans fièvre. Les onctions doivent être générales, et le malade doit conserver sa chemise et les draps dans lesquels il couche, imbibés pour ainsi dire de graisse; aussi en hiver ces vêtements sont-ils très froids et difficilement supportés par les malades.
La période aiguë tombée, ce qui se reconnaît à l’absence de la formation de squames, à l’abaissement de la rougeur et de la chaleur de la peau, il y a deux indications à remplir : ou le malade est dans qn état de santé général tel qu’il peut sans aucun inconvénient supporter la médication arsenicale ; ou, au contraire, la faiblesse de l’estomac, des intestins délicats, ne permettent pas l’usage de cette médication. Dans le premier cas, on la prescrit d’après les errements que nous avons tracés (voy. Médication arsenicale, p. 130); dans le cas contraire, il faut entrer dans la voie des résolutifs en pommades et en bains. Toutes les affections squameuses se trouvent à merveille de l’emploi des corps gras. On débutera donc par des pommades au 50e d’huile de cade ou de goudron, et l’on fera faire une onction générale sur la peau matin et soir ; puis, au fur et à mesure que l’inllammation tombera, on rendra les pommades de plus en plus fortes. Toute la difficulté du traitement consiste à saisir l’indication de la force des agents que l’on emploie. Ce n’est pas ici le cas de mettre en usage les bains de vapeur : ils exaspèrent l’affection ; il faut s’adresser aux bains alunés, salés, ou avec addition de sublimé. (Yoy. Formulaire , Bains.)
Le psoriasis aigu local doit être traité de la même manière, en proportionnant les moyens à l’étendue des parties affectées. Il est rare que, dans un psoriasis limité à une surface qui représente la vingtième ou la quarantième partie de l’étendue du corps, on ait recours à la solution de Fowler.
Traitement du psoriasis chronique. — Quelle que soit la forme de l’affection, le traitement est le même ; à cet égard, nous avons besoin d’entrer dans des préceptes généraux relatifs à cette thérapeutique. Le médecin, en présence d’un psoriasis chronique de date récente,
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c’est-à-dire de quelques mois ou d’un à deux ans, et lorsque aucun traitement n’a été fait, doit s’attacher à débarrasser pour toujours le malade de cette affection. Il faut donc qu’il s’adresse tout d’abord à une médication interne efficace ; c’est toujours la méthode la plus sûre et celle qui compte le plus de succès ; la forme du psoriasis importe fort peu, et c’est en cela que nous nous sommes élevé avec raison contre ces divisions de psoriasis guttata, diffusa , etc.
Les médications internes ne comportent guère que deux ou trois ordres de substances : les préparations arsenicales, antimoniales et mercurielles. Toutes portent une certaine atteinte à la santé générale, d’où la nécessité de ne les employer que si la constitution du sujet, l’état de ses organes peuvent le permettre; à cet égard, nous établirons quelques propositions qui serviront de guide aux médecins :
1° Les préparations arsenicales doivent être préférées à toutes les autres.
2° Les préparations antimoniales et mercurielles réussissent quelquefois, lorsque les préparations arsenicales ont échoué.
3° Lorsque les préparations arsenicales ont été employées à une dose suffisante et pendant un temps assez long pour consolider une guérison de psoriasis obtenue par ce moyen, et que le psoriasis a été suivi de récidive à une époque assez rapprochée, il est inutile de revenir à l’emploi de ces préparations.
4° Il est fort douteux que l’on puisse guérir à toujours un malade d’un psoriasis qui a eu des récidives nombreuses, quoique les préparations arsenicales n’aient pas été employées pour obtenir la guérison.
5° Tout psoriasis invétéré doit exclure l’emploi des préparations arsenicales.
6° La condition essentielle de l’usage de ces préparations, c’est un bon estomac, de bons intestins, une bonne poitrine.
7° Il est rare qu’un individu disposé à la diarrhée ou habitué à des garderobes fréquentes, supporte des doses suffisantes d’arsenic et pendant un temps assez long, pour obtenir une guérison durable et même une disparition complète de son affection par ce moyen.
8° Il faut craindre d’employer l’arsenic chez les sujets atteints d’affections catarrhales chroniques de la poitrine, ou d’asthme, à plus forte raison s’il s’agit d’un jeune homme à poitrine étroite, à membres grêles, où l’on ait à supposer la possibilité d’un développement de tubercules.
9° Il est, au contraire, des individus qui supportent parfaitement l’arsenic ; les femmes nous semblent sous ce rapport avoir un avantage marqué sur les hommes.
J’ai exposé (pag. 1 30 et suiv.) les accidents qui peuvent accompagner l’administration de l’arsenic et les effets qu’il produit sur l’ensemble de l’économie en général; j’ai fait connaître comment et à quelle dose il fallait l’employer, je n’ai donc pas à y revenir ; j’en ai fait autant pour les préparations antimoniales (voy. pag. 139 et suiv.). J’ai de plus, lorsque j’ai traité de la médication antisquameuse, exposé les méthodes externes et internes que l’on pourrait mettre en usage ; il me reste donc peu de chose à faire pour instituer la thérapeutique du psoriasis.
D’après les propositions que nous venons d’émettre, un psoriasis peut être traité par des moyens externes seulement , par des moyens externes et une médication interne à la fois, ou enfin par une médication interne seule. Toutes les fois que le médecin voudra être sûr des effets de l’agent interne qu’il aura mis en pratique, il faudra qu’il s’abstienne de toute pommade extérieure propre à guérir ellemême ; mais il est rare que l’on ne joigne pas à cet agent l’usage de bains. Nous préférons à tous les bains ceux de vapeur, excepté dans les trois mois les plus chauds de l’année. On les donne tous les deux jours (voy. Bains de vapeur) ; on peut les remplacer par des bains alcalins, lorsque les malades ne peuvent pas supporter les bains de vapeur.
La médication externe repose exclusivement sur l’emploi de bains et de pommades ; et parmi ces dernières, les plus employées sont celles qui ont pour base l’huile de cade, le goudron et le précipité blanc. La dose d’huile de cade et de goudron à incorporer avec l’axonge varie en raison de l’àge du sujet, de la finesse de la peau et de l’ancienneté du psoriasis ; en général, on débute par des pommades au 20e, et tous les quinze jours ou trois semaines, on rend la
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pommade plus forte en la portant au 1 5e, au 1 0e et même au 5e d'huile de cade ou de goudron. C’est à la condition de graisser largement les surfaces malades avec la paume des mains, et fort au delà des parties affectées, que l’on obtient une guérison ; il faut aussi porter sur soi des chemises salies par la graisse et ne les changer que tous les quinze jours ; il semble que l’atmosphère d’huile et de goudron dont on enveloppe les malades contribue à obtenir une guérison plus prompte et plus facile. Dans quelques psoriasis invétérés, on est souvent obligé d’employer le goudron et l’huile de cade à l’état de pureté. On conçoit qu’un pareil traitement ne puisse guère être fait qu’avec l’isolement complet du malade. Un inconvénient très grave de ces sortes de pommades, c’est de tacher les linges et de ne pouvoir enlever complètement ces taches à la lessive. A l’hôpital il existe des draps et des chemises exclusivement affectés aces sortes de traitements ; l’odeur ne porte d’ailleurs aucune atteinte à la santé.
Nous avons cité, page 141, les essais que nous avions faits, à l’aide d’un sirop contenant une grande quantité de goudron, essais qui prouvaient, qu’administré à l’intérieur, cette substance était sans effets sur les affections squameuses. Nous rapporton ici l’observation de cette malade.
Psoriasis chronique. — Métivier Anaïs, dix-sept ans, ouvrière aux tabacs, avenue de Lowendal, 55, dixième arrondissement, née à Paris, fille. — Constitution lymphatique, réglée régulièrement, mais peu abondamment. — Il y a quatre ans, première apparition de plaques psoriasiques aux genoux et aux coudes. Elle a été traitée à cette époque chez M. Bazin à Saint-Louis, par la pommade au goudron, les bains de vapeur et alcalins. Le traitement fut suivi d’amélioration, mais les plaques ne disparurent pas complètement. L’hiver elles s’effacaient en partie, puis reparaissaient vers l’été. Cette année l’amélioration n’ayant pas paru pendant l’hiver, M.... rentre à l’hôpital. — 4 mars 1856. Larges plaques de psoriasis sur les genoux, la partie antérieure et supérieure des jambes, s’étendant par la partie externe des jambes pour gagner la partie postérieure. Quelques piaques à la partie externe des cuisses, de la largeur de la paume de la main ou à peu près; une plaque sur les lombes; une sur chacun des coudes. Surfaces couvertes de squames blanchâtres, fond rouge, saillant, peau épaissie donnant la sensation du cuir. Un peu de démangeaison. Sensibilité dans les mouvements imprimés à la peau. — Prescription. Houblon; sirop de goudron une cuillerée à bouche matin e soir ; bains de
vapeur; saindoux; trois portions. — 14 mars. Les surfaces ont gagné un peu en largeur. Démangeaisons plus vives. Les squames tombent fréquemment, de sorte que les surfaces ne présentent le plus fréquemment que leur fond rouge vif. Apparition de petits points rouges et squameux larges comme une pièce de vingt centimes à la partie supérieure et externe du bras droit et à la nuque ; deux cuillerées à bouche de sirop matin et soir. — 13 avril. Le centre des plaques psoriasiques s’abaisse et se nettoie. Du reste la rougeur a diminué partout et les squames se forment moins vite. Il n’y a pas de nouveaux points malades, la démangeaison est moins vive, ainsi que la sensibilité dans les mouvements imprimés à la peau; trois cuillerées de sirop. — 25 avril. On a porté la dose du sirop à quatre cuillerées matin et soir depuis deux jours, et la maladie au lieu de s’amender, augmente, les plaques s’étendent et se multiplient. Cependant la démangeaison a cessé et, en même temps que de nouvelles plaques se forment et que les autres s’étendent, les anciennes se nettoient au centre. 15 mai. On cesse le sirop de goudron. — Solution minérale dans un julep: commencer par un gramme jusqu’à douze, en augmentant d’une par jour. Pommade huile de cade au vingtième ; bains de vapeur. — 27 mai. Il se forme encore des plaques pour la plupart petites ( psoriasis guttcita) sur les avant-bras et les mains, les jambes et les cuisses, surtout du côté de l’extension, de sorte que les quatre membres se trouvent maintenant malades dans toute leur longueur. Les plaques larges des coudes et des genoux ont repris une teinte rouge brun à leur centre sans cesser de se recouvrir de squames très fines. Les démangeaisons ont reparu. Sur le corps la maladie n’a fait aucun progrès. — 18 juin. Les squames se forment moins vite et en moins grande abondance. Elles sont de petites dimensions et fines. Les plaques s’abaissent au niveau de la peau saine, elles sont plus souples. La couleur du rouge passe au brun. Il ne se forme pas de nouvelles taches psoriasiques ; même traitement. — 1er juillet. Santé générale bonne, pas de démangeaisons ni de chaleur ; amélioration sur tous les points.
J’ai fait quelques essais avec l’huile de noix d’acajou que M. le docteur Patin m’avait proposé de mettre en usage. On sait que cette huile est très usitée dans les colonies pour combattre les maladies de la peau ; les marins s’en servent souvent pour la moindre affection, quelle qu’en soit la forme. J’ai dû m’adresser à des malades dont les psoriasis fort anciens résistaient au goudron pur et à l’huile de cade; je n’ai pas obtenu de succès. L’application de l’huile, pour peu qu’elle fût faite sur une assez large surface, donnait lieu à une cuisson, à un sentiment de brûlure souvent considérable et amenant le gonflement de la peau; j’ai dû y renoncer. Peut-être serait-on plus heureux en incorporant l’huile de noix
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d'acajou à l’axonge; je doute pourtant que l’on arrive à de meilleurs résultats qu’avec l’huile de cade.
Lorsque , par des considérations spéciales, on ne peut employer ni l’huile de cade, ni le goudron, il faut alors recourir à deux agents qui n’ont ni les inconvénients de la couleur, ni ceux de l’odeur. C’est, d’une part, le carbonate de potasse ou de soude incorporé à l’axonge; d’une autre part, le précipité blanc. Ces deux pommades sont d’ailleurs très efficaces ; il faut les formuler à assez haute dose, car la peau affectée peut parfaitement en supporter l’action (voy. Formulaire, Pommade au carbonate de potasse ou de soude n° 2 et celle au précipité blanc). La pommade au précipité blanc a un grand inconvénient: comme elle doit être étendue, même sur la peau saine, la préparation mercurielle est souvent absorbée et donne lieu à de la salivation; il faut donc agir à cet égard avec ménagement et surveiller de près ce mode de traitement.
Bien d’autres pommades ont été préconisées, mais elles sont insignifiantes ou elles amènent de mauvais résultats ; il est donc inutile de les indiquer. J’ai tenté l’emploi de l’huile de foie de morue sans obtenir rien d’efficace.
Comment guérissent les pommades? Leur premier effet, c’est de faire tomber les squames, de mettre à nu la peau avec sa coloration rouge; plus tard, les squames se forment en moins grande quantité et l’épaississement de la peau diminue ; plus tard encore, cet épaississement disparaît, la peau revient à son niveau en même temps que sa coloration est moins intense. A cette époque, il se montre très souvent un phénomène qui n’a pas été observé par les dermatolpgistes et qui est un indice aussi certain de guérison que la coloration brune que j’ai fait connaître peut l’être pour l’arsenic (voy. p. 106). C’est la formation d’un petit liséré blanc autour de la plaque de psoriasis ; il est d’abord très étroit, il s’élargit ensuite, s’étale au fur et à mesure qu’il prend de l’accroissement; il gagne la plaque rouge de psoriasis, qui elle-même linit par disparaître: alors la peau reprend sa couleur naturelle, sa souplesse, et il est impossible de reconnaître quelle ait été maculée.
Il pourra paraître surprenant que nous ne parlions pas de l’emploi des sulfureux pour combattre cette maladie. Ces agents sont
sans succès, ils irritent le plus souvent et ne guérissent pas. Aussi les eaux des Pyrénées n’ont-elles aucune valeur dans cette maladie; je ne connais même pas d’eaux minérales qui guérissent cette affection; j’en excepterais peut-être les bains de mer, qui comptent quelques succès. Je fais une réserve pour le psoriasis à forme composée, ainsi qu’on va le voir plus loin.
Tel est l’ensemble des médications qui comportent le plus de succès dans le traitement du psoriasis général. Il est important d’élucider la question de savoir celle à laquelle le médecin doit accorder le plus de confiance. En 1848, je fis faire le relevé des antécédents de seize malades affectés de psoriasis qui se trouvaient à ce moment réunis dans nos salles; il devait être continué de manière à être établi sur une plus grande échelle ; cela n’a pas été fait. Voici toutefois à quelles données nous avons été conduit par rapport à ces treize malades, qui avaient passé par divers services ; ainsi le 1er comptait 7 récidives; le 2e, 6 ; le 3e, 5 ; le 4e, 3 ; le 5e, 3 ; le 6e, 3 ; le 7e, 6 ; les 8e, 9e, 1 ; le 10e, 2 ; le 11e, 4 ; le 12e, 5 ; le 13e et le
14e, 2 ; le 15e, 7 ; le 16e, 1 . Il en est dont le premier traitement remontait à 1823 ; en sorte que ces divers malades avaient successivement passé par les services de Biett, d’Alibert, de Lugol, de MM. Emery, Gibert, Cazenave et le mien. Voici maintenant le laps
de temps pendant lequel la guérison s’est soutenue depuis les di¬
verses médications mise en usage.
Solution de | Fowler. — 4 traitements , 4 guérisons. — Durée de la guérison.
Solution minérale. — 2 insuccès, 4 guérisons. (C’est la solution de Fowler étendue d’après ma formule.) — Durée de la guérison.
Solution de Pearson. — 1 traitement, 1 insuccès.
1 an.
2 ans.
2 ans 1 / 2.
4 ans.
8 mois.
9 mois.
1 an 1/2.
4 ans.
Liqueur acide de M. Gibert. — 1 traitement, 1 guérison. (C’est une solution arsenicale.) — Durée de la guérison.
Pilules arsenicales. — 3 traitements, 1 insuccès. — Durée de la guérison.
Goudron. — 12 traitements, 6 insuccès. — Durée de la guérison.
4 mois.
3 mois.
6 ans.
6 semaines.
6 mois.
6 mois.
1 an.
2 ans.
2 ans 1/2.
PSORIASIS.
Teinture de cantharide. — - 2 traitements, 1 insuccès. — Durée de la guérison.
Iodure de potassium. — 1 traitement, 1 guérison. — Durée de la guérison.
Sulfureux. 2 traitements, 1 insuccès. — Durée de la guérison.
Que si l’on additionne la durée de la guérison des traitements parles préparations arsenicales comparée à la durée de la guérison dans le cas d'emploi de goudron, on arrive aux résultats suivants : Onze traitements par l’arsenic donnent vingt-trois ans de guérison ; six traitements par le goudron donnent six ans et sept mois de guérison. La différence en faveur des préparations arsenicales est donc du double ; peut-être même arriverait-on à un chiffre meilleur si le relevé, au lieu de porter sur des malades en petit nombre qui ont été traités à des époques déjà éloignées de nous, avait été fait sur des malades traités plus récemment. La différence qui existe entre un traitement purement externe et un traitement interne, est tellement anormale pour les malades eux-mêmes, que lorsqu’ils ont été seulement mis à l’usage du goudron ou des pommades, ils disent qu’ils ont été blanchis.
Une autre méthode générale qui compte quelques succès, surtout chez les personnes délicates, c’est l’hydrothérapie; on sait qu’à Paris les premiers essais en ce genre ont été faits par M. Wertheim, à l’hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Gibert et dans le mien. Des psoriasis de toute date ont été traités par la sudation à l’aide du drap mouillé et l’immersion dans l’eau froide ; on a obtenu quelques succès sur des psoriasis anciens comme sur des psoriasis récents. Cette méthode a l’avantage d’améliorer la santé générale et de guérir en même temps l’affection cutanée : dans deux circonstances elle a fait paraître à la peau une syphilide, à l’instar des eaux des Py rénées qui fort souvent mettent à nu un principe syphilitique caché.
Mais quel que soit le traitement mis en usage, la maladie sera d’autant plus mise à l’abri de récidives, qu’il aura été plus complet. Ainsi il ne suffit pas d’arriver à la disparition des plaques squameuses; il faut d’abord qu’elles disparaissent toutes , et ensuite que la peau rentre dans son état tout à fait naturel ; il faut, quand on
emploie les préparations arsenicales, obtenir les taches brunes que nous avons fait connaître, et continuer même le traitement un mois après les avoir obtenues. A cet égard il est mauvais d’allier ensemble la méthode externe et la méthode interne. Si l’on guérit plus vite, on guérit moins sûrement; il est rare même d’obtenir les taches arsenicales lorsque l’on traite à l’extérieur par le goudron et à l’intérieur par l’arsenic. On va plus vite peut-être, mais on va moins sûrement; le traitement d’un psoriasis exige presque toujours deux
mois à trois mois de durée, et souvent plus quand le psoriasis est
ancien (voy. Médication arsenicale).
Quelle que soit la méthode par laquelle on arrive à la guérison d’un psoriasis, ce n’est qu’à l’aide d’une hygiène longtemps observée que l’on peut éviter aux malades des récidives. Ces soins hygiéniques consistent, suivant nous, à graisser largement la peau avec du saindoux ou de l’axonge une fois par semaine durant huit ou dix mois ; à prendre aussi par semaine un bain qui, pendant la saison chaude, sera alcalin , et de vapeur durant la saison froide, afin de faire fonctionner complètement la peau pendant la saison où la transpiration est généralement supprimée. Le malade doit, en outre, éviter les excès de tout genre et observer longtemps cette hygiène, sauf à la suivre moins sévèrement pendant plusieurs années.
Le traitement des psoriasis composés diffère des précédents. Ainsi, quant à ce qui concerne V eczéma psoriasi forme , on ne peut lui appliquer, comme traitement externe, des pommades aussi fortes que pour le psoriasis, sans quoi on l’exaspère et on le fait sécréter; il faut s’adresser à des pommades au cinquantième ou au quarantième de goudron et d’huile de cade, et souvent les faire précéder de pommades au tannin et à l’oxyde de zinc. Dans cette variété, les préparations arsenicales réussissent à merveille.
Quant à Y herpès psoriasi forme, c’est une tout autre médication. Il réclame les sulfureux sous toutes les formes de préférence aux préparations arsenicales; les eaux minérales sulfureuses le guérissent très souvent, et lorsque la guérison n’est pas tout à fait complète par ces agents, on la parfait alors à l’aide des préparations arsenicales. Voici un fait qui prouve la supériorité de cette méthode :
« Un malade nous a été adressé, il y a trois ans, par un de nos très
l’SOlUÂSIS.
honorables collègues des hôpitaux de Metz; il avait cette affection aussi généralisée que possible; l’arsenic et plusieurs autres traitements avaient été employés sans succès pour la combattre. Entré par hasard à l’hôpital dans un service autre que le mien, il fut mis à la médication par l’huile de cade, mais sans succès. Ce fut alors qu’il demanda à venir dans notre service. Je reconnus facilement la. forme composée de psoriasis dont il était atteint ; le traitement sulfureux fut employé dans son ensemble tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, et en six semaines la disparition de l’affection était complètement obtenue. C’est néanmoins, il faut bien le reconnaître, une des formes les plus rebelles du psoriasis, et les détails que nous avons donnés à l’égard de l’herpès, le fait tout particulier d’herpès psoriasiforme que nous y avons cité en sont la preuve la plus évidente.
Il nous reste à faire connaître les particularités de traitement qui concernent les psoriasis locaux. Ce n’est guère que par des topiques que l’on guérit les psoriasis palmaria et plantaria : l’arsenic même, qui dans quelques cas réussit, échoue le plus souvent. C’est donc aux pommades aidées des bains alcalins qu’il faut recourir, à l’usage de gants de fil la nuit pour pouvoir maintenir les corps gras en contact avec la peau et, quand cela se peut, le jour même; ce qui réussit fort bien, surtout dans ces psoriasis, ainsique dans celui des ongles, c’est de coucher, la nuit, les mains dans de la laine grasse, c’est-àdire, avec son suint. On ne saurait se faire une idée de l’influence de ces auxiliaires sur la peau ; quant au psoriasis capitis , il réclame essentiellement une médication générale, tout en appliquant des pommades convenables, coupant les cheveux, employant des lotions alcalines répétées et des bains de vapeur. Voici maintenant quelques observations de variétés de psoriasis.
Psoriasis guttata des membres. — Moiron, jardinier, âgé de vingt ans, entré ie 2 à mai, sorti le 29 août 1863; transmission nulle, cependant son frère a eu des dartres farineuses; constitution forte.
11 y a neuf mois, psoriasis guttata , guéri en quatre mois, dans le service de M. Gibert, par les bains de vapeur, lotions chlorurées, et à l’intérieur, la solution d’arséniate d’ammoniaque de Biett. Deux mois de guérison ; antécédents inconnus, comme la première lois.
PATHOLOGIE El TflEEAPËUTtQUE SPECIALES.
La maladie a reparu il y a trois mois; au début, petits boutons qui depuis se sont étendus de manière à former des petites plaques rouges arrondies, recouvertes de squames nacrées. Ces petits boutons ont paru d’abord au coude, puis au genou et sur les membres seulement. Il y a trois mois, deuxième récidive ; depuis le poignet jusqu’au-dessus du coude, depuis le coude-pied jusqu’à la partie supérieure de la cuisse. Forme squameuse: sur toutes les surfaces des membres, mais surtout aux parties externes et dans le .sens de l’extension, on voit de nombreuses plaques, larges de à ou 5 millimètres à 1 centimètre de diamètre; elles sont très nombreuses au coude et au genou et rapprochées de manière à se confondre presque. Ces petites plaques rouges, sont arrondies, saillantes, dures et recouvertes généralement de squames blanches, brillantes, nacrées, tombant difficilement et seulement par le frottement des écailles minces et sèches.
29 mai. Toutes les squames sont tombées sous l’influence des bains et des frictions avec l’axonge ; administration de la solution de Fowler. Trois fois pendant le traitement on a suspendu celle solution pour accidents généraux ; à sa sortie, la peau est saine, mais colorée en brun dans les points qui ont été malades.
Psoriasis guttala général. — Minthe, terrassier, âgé de vingt-huit ans, entré le 31 mai, sorti le 5 septembre 18Z|3 ; d’un tempérament sanguin, d’une constitution forte. Antécédents : il y a quatre mois, sans cause connue, la maladie apparut d’abord sur les bras, puis sur les jambes et enfin sur le tronc. Elle débuta par des petits boutons qui farinaient, surtout lorsqu’on les touchait ; ces petits boutons s’étendirent peu à peu et formèrent des petites plaques arrondies. Démangeaisons instantanées et légères. Toute la surface cutanée, excepté la face, le cou et le cuir chevelu, est le siège de petites plaques rouges, de 1 à 2 centimètres, arrondies, élevées au-dessus de la peau et recouvertes de squames sèches, blanchâtres, nacrées, qui par le frottement tombent en furfures. Ces squames sont sèches; il y a peu de démangeaisons, elles sont seulement instantanées. Ces plaques squameuses sont beaucoup plus nombreuses à la surface externe des membres qu’à la surface interne, où il y en a à peine.
Dans certains endroits, ces plaques squameuses sont confondues et forment une seule et même plaque, circonscrite par un bourrelet peu saillant. Sous l’influence du traitement et surtout des bains alcalins, pris tous les deux jours pendant son traitement, ainsi que de l’emploi de la pommade de goudron à l’extérieur, les squames sont tombées peu à peu, les plaques se sont affaissées et leur coloration a diminué en commençant d’abord par le centre. A sa sortie, la peau est parfaitement saine.
Psoriasis de la face. — Leveau, musicien, âgé de vingt ans, entré le 25 octobre, sorti le 19 décembre 18Ù3; transmission nulle. Parents exempts de toute maladie de peau ; tempérament lymphatique, constitution médiocre.
Il y a deux ans et demi, il a eu un écoulement, traité par la tisane d’orge
PSORIASIS.
et les bains émollients locaux. Get écoulement a duré six mois, avec sa disparition a coïncidé l’invasion du psoriasis. Depuis cette époque la maladie a été continue; il a fait plusieurs traitements, tous sans succès; fumigations sulfureuses, liomœopathie, pommade grise. Les joues ont commencé à être malades, c’étaient d’abord des plaques rouges avec quelques démangeaisons, puis il y est survenu des squames ; il n’y a que cinq mois que le nez a été envahi, aujourd’hui l’affection occupe le nez et les joues.
A son entrée, il offre un psoriasis caractérisé par des plaques rouges, couvertes d’écailles larges, blanches, chatoyantes, très sèches et minces. Les joues sont affectées seulement dans leur tiers interne, la gauche plus que la droite; sur cette dernière la maladie ne descend pas pins loin que l’aile du nez; sur la gauche, elle va jusqu’à la commissure labiale. Elle remonte des deux côtés jusque près des yeux, mais sans les atteindre; le nez est affecté dans ses deux tiers supérieurs, et des deux côtés le psoriasis s’unit à celui des joues. Il y a en même temps sur la face un certain nombre de pustules d’acné ; point de psoriasis sur d’autres points du corps. Coudes et genoux intacts.
Traitement par l’arsenic.
30 octobre. Amélioration déjà très notable; moins de rougeur, moins de saillie des plaques.
6 novembre. Le psoriasis a pâli partout, il s’efface déjà dans certains points du centre à la circonférence.
9 novembre. Au lieu de la large plaque qui existait à l’entrée du malade, il en existe plusieurs, séparées les unes des autres.
25 novembre. Il ne reste plus des plaques du psoriasis qu’une teinte très faible; il ne se forme plus de squames.
5 décembre. La pommade au bichloro-iodure a fait depuis quelques jours rougir ces parties malades et a déterminé une véritable inflammation ; on la remplace par de l’axonge.
La rougeur disparaît les jours suivants et le malade sort guéri le 19.
Herpès psoriasi forme. — Dibory (Antoine), menuisier ; tempérament lymphatique.
A l’âge de dix ans il fut atteint d’une affection tout à fait semblable à celle qu’il porte maintenant ; il entra à l’Enfant- Jésus, il y resta pendant deux ans. Pendant son séjour dans cet hôpital il lui survient une fièvre cérébrale, et c’est en guérissant de cette dernière maladie, qu’il guérit en même temps de son affection cutanée. La guérison s'est maintenue pendant seize ans environ, et pourtant le malade a fait dans cet intervalle des voyages de long cours; il est soumis au régime des marins sans éprouver rien qui annonce une nouvelle recrudescence. Depuis trois ou quatre mois la maladie est revenue, peut-être son retour est-il du aux excès que fait parfois le malade et peutêtre aussi aux privations qui succèdent.
La maladie est maintenant étendue à toutes les surfaces du corps. Au milieu de grandes plaques rouges rugueuses, recouvertes d’écailles épidermiques furfuracées , on rencontre comme de petites papules rouges arrondies, recouvertes aussi d’une écaille qui tombe. C’est par ces petites élevures que la maladie a commencé, bientôt elles se sont agrandies, pour former des plaques de la largeur d’une pièce de 50 centimes, dont les unes isolées, peu saillantes, se remarquent surtout sur le dos et un peu sur la partie antérieure de la poitrine, la face interne des cuisses; tandis que les autres, se réunissant par leur circonférence, forment de larges plaques irrégulièrement dessinées et qui me paraissent n’avoir rien de particulier pour le siège. Ces plaques, de grandeur différente, sont, de même que les taches qui les constituent, peu saillantes, rouges et recouvertes d’un épiderme que le frottement enlève par petites écailles. Sur la face, le front et dans le cuir chevelu, on en trouve encore, et dans ces parties elles sont moins apparentes, à cause de la finesse de la peau. Elles sont toutes entourées d'un bourrelet saillant.
Le malade éprouve, surtout sur la face antérieure des jambes, des démangeaisons si vives qu’il se gratte de manière à faire sortir le sang; aussi voiton que par place l’épiderme a été enlevé avec les ongles. Traitement par la solution de Fowler ; guérison avec coloration de la peau.
Eczéma psoriasiforme. — Boucher, charretier, âgé de soixante et onze ans, vigoureux. Un mois avant l'entrée, des boutons se montrent aux cuisses, à la partie interne et supérieure; démangeaison, rougeur, sécrétion roussâtre, qui tachait le linge et l’empesait. Quelques jours après, une pareille éruption se manifeste au nombril ; puis bientôt sous faisselle, et enfin à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds. .Mais aux mains il n’y avait pas de sécrétion ; la maladie gagna peu à peu. Une vaste plaque occupe à la fois la région hypogastrique, les aines, la verge tout entière, les bourses, la face interne et supérieure des cuisses dans une hauteur d’environ i décimètre, le périnée, la marge de l’anus, la partie interne des fesses et leur face postérieure jusqu’à 6 ou 7 centimètres du sillon en remontant à la moitié de la région sacrée. Au nombril, plaque régulièrement ellipsoïde de 5 centimètres de diamètre transversal sur 2 en hauteur ; à faisselle, plaque qui en occupe toutes les parois et qui contourne même un peu en avant le bord de la saillie du grand pectoral. Ces plaques sont rouges, épaissies, couvertes de larges squames à demi détachées, transparentes, molles, humides; démangeaisons vives, sécrétion séreuse assez abondante pour tacher ou plutôt empeser le linge. Toute la face palmaire des mains et un peu la face dorsale des doigts, surtout au niveau des articulations, sont occupées par une seule plaque qui n’offre que de la rougeur, de l’épaississement, de larges squames sèches, opaques, blanches; il y aussi de la démangeaison. La plaque de la face plantaire des pieds offre exactement les mêmes caractères que celle des mains ; seulement les squames sont plus épaisses, plus dures; elle est bornée à la face plantaire. — 17 janvier. Diminution de la rougeur et de la sécrétion au
LEPRRA VULGARIS.
parties génitales, au nombril, aux aisselles; desquamation considérablement diminuée dans ces mêmes parties. Aux mains et aux pieds il ne reste plus qu’une rougeur violacée, peu sensible, l’épaississement et la desquamation sont diminués ; démangeaisons beaucoup moins fortes.
3J janvier. Les mains et les pieds sont guéris, la rougeur, Ja démangeaison sont considérablement diminuées, la sécrétion y est presque nulle, la plaque du nombril et les autres ont diminué de largeur en allant de la circonférence au centre. — 14 février. Le malade sort : la plaque du nombril ne consiste que dans une rougeur un peu plus foncée que la couleur normale de là peau. A la partie interne des cuisses il reste une rougeur violacée sans démangeaison, sans sécrétion, sans état furfuracé appréciable. Les aisselles sont dans le même état que la partie interne des cuisses, à l’exception d’une légère démangeaison.
Lepra vulgaris. Dartre furfuracée arrondie, herpès furfureux
circiné d’Alibert.
Le mot lèpre devrait être aujourd’hui exclusivement réservé à une maladie contagieuse des Grecs et des Arabes qui n’apparaît que rarement dans nos climats. Il a été appliqué par Willan à une variété d’affection squameuse, par cette raison que la disposition des squames est arrondie, plus ou moins circulaire et se rapprochant ainsi de ce que les Grecs ont décrit sous cette dénomination. Les modernes ont conservé ce nom fort impropre qui s’applique en général à tout ce qui est contagieux, à tout ce qui est d’un aspect repoussant ; or la lèpre vulgaire que nous allons décrire est loin de rentrer dans cette catégorie d’affections. De plus, Willan a adopté trois variétés dans cette maladie, vulgaris, alphoïdes, nigricans. La forme alphoïde n’est baséequesur la blancheur éclatante des écailles, des squames, surtout chez les enfants, différence bien naturelle à cet âge, car toute maladie squameuse chez l’enfant très jeune rentre dans cette condition ; quant à la lèpre noirâtre ou brune, il y a eu quelque erreur de la part de Willan ; nous n’avons jamais rien vu de semblable. M. Cazenave regarde cette affection comme une syphilide ; d’autres auteurs en nient l’existence. Il y a plus, M. Gibert considère le lepra vulgaris comme ne constituant pas une espèce morbide et comme n’étant autre chose qu’une variété de forme du psoriasis. Pour moi, non-seulement j’admets l’existence du lepra
vulgaris, mais encore j’ajoute que tous les dermatoiogistes l’ont peu ou mal décrit; ils l’ont confondu, à l’instar d’Alibert, avec \e psoriasis herpéti forme que nous avons fait connaître comme forme composée du psoriasis. Aussi Alibert lui a-t-il donné le nom d 'herpès furfureux circiné. Dans toutes ces descriptions il nous semble qu’il y a des erreurs commises; nous allons donc donner les caractères distinctifs de ce que l'on doit entendre 'par lepra vulgaris. Nous ajouterons seulement que quoique exigeant à peu près le même traitement que le psoriasis, l’affection en diffère et par la forme et par l’époque delà vie à laquelle elle se développe, et par la facilité avec laquelle elle se guérit.
Le lepra vulgaris se montre de préférence sur le tronc et notamment dans sa région antérieure, première différence essentielle. Il peut apparaître dans les premiers temps de la vie, aussi l’observet-on quelquefois dans l’âge le plus tendre ; on le voit presque toujours se développer dans les premières années. Quand, au contraire, il constitue une complication du psoriasis et qu’il coïncide avec lui, ce n’est que plus tard qu’il se développe.
Gomme le psoriasis, il naît par une petite rougeur squameuse qui s’élargit assez rapidement et se dispose en fer à cheval , c’est-à-dire que, comme Willan l’avait fait observer, il a une forme ovoïde, il représente une anse ovale dont un segment manque, ce segment étant formé par la peau saine. En cet état il s’élargit peu et n’a que la dimension de 2 à 3 centimètres de diamètre au plus. Nous avons dessiné dans nos planches un exemple de cette forme. M. Cazenave s’est donc trompé quand il a décrit le lepra vulgaris comme représentant des cercles qui peuvent prendre une étendue très considérable et se confondre entre eux, c’est là le caractère du psoriasis herpéti forme.
L’affection n’amène aucune démangeaison. Arrivée à cet état de développement, elle se multiplie mais ne s’accroît pas dans ses plaques. Elle ressemble donc, sauf la forme, le siège et l’époque de la vie à laquelle elle s’est développée, au psoriasis.
Ainsi, on peut dire qu’il existe quatre affections squameuses à forme orbiculaire : le psoriasis nummulaire ou en plaques arrondies, mais sans bourrelet à la circonférence ; l’herpès psoriasiforme
