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occupent le dos et le ventre. La partie interne des membres supérieurs en présente un grand nombre, la partie externe très peu ; sur les cuisses, c’est le contraire. Elles diminuent de nombre à mesure que l’on se rapproche des jambes et cessent presque entièrement au niveau des genoux. — Prescription. Salsepareille, sudorifique: iodure de potassium 0,50; 2 pii. Dupuytren; 2 portions. — lx mars. La croûte de la lèvre supérieure est tombée depuis peu, on observe à sa place une ulcération grisâtre qui se rétrécit et saigne quand on presse la lèvre. L’induration a presque entièrement disparu. Les règles n’ont pas cessé d’apparaître en même quantité qu’auparavant. La plupart des papules ont disparu. Quelques-unes subsistent encore, dans le dos, sur la poitrine, le ventre, les fesses et la partie supérieure et externe des cuisses. Du reste elles ne sont presque plus saillantes. La rougeur est infiniment moindre et au doigt on ne les distingue guère qu’à une légère rugosité produite par les furfurs. L’acné n’a subi aucun changement, il y a toujours apparition successive de pustules et formation de points nombreux d 'acné punctata. Bains simples, pommade au sulfate de fer. — 27 mars. Les papules ont complètement disparu. La lèvre est très nette, sans induration. La malade sort de l’hôpital. — 10 avril. B.... se présente à la consultation ; l’acné est toujours le même, les papules ont reparu, mais moins rouges quoique presque aussi abondantes que lors de la première éruption. Elles ont les mêmes caractères. La malade, qui avait un peu négligé son traitement, est arrivée à le reprendre exactement.
Dans la variété de sypliilide papuleuse qui correspond au prurigo, l’éruption siège en dehors des membres et sur le dos, les papules sont beaucoup plus grosses que dans la forme précédente , elles sont aussi moins acuminées et moins confluentes. Du reste, même persistance et absence de démangeaison, en même temps qu’elles ont une teinte cuivrée ou sombre beaucoup plus prononcée encore.
Syphilides pustuleuses. — Une première variété correspond à Y acné. Comme l’acné elle se montre par tout le corps, mais principalement à la poitrine, au dos, au visage ; comme lui elle a une marche successive, de sorte qu’un bouton apparaît alors qu’un autre est sur le point de se cicatriser ; comme lui, c’est d’abord une sorte de grosse papule; au sommet de cette papule se forme peu à peu un petit point blanchâtre de suppuration qui se termine.de deux manières : ou la suppuration se résorbe en quarante-huit heures, ou elle se fait jour au dehors pour laisser une cicatrice qui se guérit très rapidement; dès lors les phénomènes de suppuration
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apparaissent et disparaissent très rapidement, tandis que les phénomènes d’induration de la pustule paraissent lentement et persistent longtemps : il résulte de là que la maladie est souvent prise pour une affection papuleuse. Enfin, pour compléter l’analogie ou plutôt la correspondance intime qui existe entre cette syphilide et l’acné, c’est que, comme dans cette dernière maladie, les boutons dont le pus s’échappe laissent une cicatrice indélébile. J’insiste sur ces rapprochements, parce qu’ils n’ont été faits par personne , et je nomme cette maladie acné syphilitique .
Vient ensuite l’éruption qui correspond à la maladie désignée sous le nom d 'impétigo. On en peut trouver deux variétés, l’une correspondant plus ou moins imparfaitement à l’impétigo sparsa ou disséminé, l’autre tout à fait analogue à l’impétigo figurata ou confluent. J’avoue qu’il y a presque identité entre cette seconde espèce de syphilide et l’impétigo ; qu’il n’y a, au contraire, que des analogies assez éloignées entre la première et l’impétigo sparsa. En effet, la syphilide impétigineuse disséminée a plus de rapports avec la variole qu’avec l’impétigo. Les pustules sont beaucoup plus larges ; elles ont beaucoup plus d’engorgement à la base que dans l’impétigo où la vésicule purulente forme ordinairement les cinq sixièmes au moins de la pustule. Comme dans la varicelle, le début de l’affection est souvent précédé de symptômes généraux.
Dans la seconde variété d’impétigo syphilitique, dont personne ne peut contester l’existence, la maladie apparaît ordinairement sur un point assez limité et dans une superficie de quelques centimètres, formée de pustules confluentes qui donnent une sécrétion plus ou moins rapprochée de l’aspect du miel concret. Mais ce qui distingue l’impétigo syphilitique de l’impétigo ordinaire, c’est que cette croûte repose toujours sur une base plus ou moins engorgée, à teinte cuivreuse très prononcée, dont la forme tend à la ligne courbe, et qui est située au pourtour des ouvertures naturelles. Enfin, il est rare que l’impétigo syphilitique ne soit pas lié à quelque gonflement d’os, quelque carie ou ulcération ayant son siège dans les fosses nasales ou dans la gorge.
On trouve en troisième lieu une espèce de syphilide pustuleuse qui correspond à l’ecthyma syphilitique, maladie beaucoup plus
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commune chez les enfants au voisinage de la naissance ou en bas âge, que chez les adultes ; on peut même dire qu’elle est rare chez l’adulte et très fréquente chez les nouveau-nés. Il est peu de médecins qui n’aient eu occasion d’observer cette affection. Elle apparaît un mois ou six semaines après la naissance, par une série de taches rouges placées aux fesses; au centre de ces taches s’élèvent de petites pustules à larges vésicules qui se remplissent rapidement de pus et qui en s’ouvrant laissent à nu une surface ulcérée superficiellement. Puis, çà et là sur les cuisses et les jambes, à la plante des pieds, à la paume des mains, se montrent des pustules nouvelles. Quelquefois un certain nombre se guérit pour faire place à d’autres, mais dans les points qui ont été malades, il reste une tache d’un rouge cuivré qui ne disparaît pas, qui indique tous les points qui ont été le siège du mal. Cette forme de syphilide est très insidieuse et j’ai souvent été consulté par des confrères sur l’étiologie du mal. D’ailleurs, les parents sont peu portés à faire connaître leurs antécédents, surtout lorsqu’il s’agit des parents du côté maternel.
Ainsi, comme on le voit, on retrouve encore dans la classe des affections pustuleuses les variétés de syphilides correspondant aux variétés de maladies cutanées.
Syphilides squameuses. Le psoriasis et la lèpre syphilitique sont généralement plus rares que les autres formes, en ce sens qu’elles occupent une aussi grande étendue et qu’elles s’observent avec des plaques malades aussi larges. Ces syphilides ont de plus leur cachet particulier, qui se déduit des trois caractères communs sur lesquels j’ai appelé l’attention dans mon article précédent. Ainsi, les affections squameuses ont généralement leur siège en dehors des membres et à la partie postérieure du tronc, si la maladie est générale ; et, si elle est locale, elle est toujours très circonscrite ; tels sont les psoriasis palmaire, plantaire et celui de la tête. La syphilide squameuse occupe moins la partie externe des membres que leur partie interne. — En second lieu, jamais les plaques de syphilide squameuse ne sont d'une grande largeur; quand elles atteignent la dimension d’une pièce de cinquante centimes ou d’un franc, ce sont de larges plaques. Troisièmement, la couleur de la peau est d’un rouge beaucoup plus sombre. Quatrièmement,
les squames sont peu abondantes ; elles ne sont pas nacrées comme dans le psoriasis et la lèpre, elles sont plus ternes et ont une couleur et un aspect qui virent vers la couleur et l’aspect de la corne. Cinquièmement, quelle que soit l’étendue des plaques, elles sont toujours disposées en lignes elliptiques. Sixièmement, le développement du psoriasis se fait en général sur plusieurs points à la fois qui sont toujours les mêmes; mais tandis que les autres formes de syphilid.es, la roséole exceptée, sont très communes à la figure, celle-ci l’est beaucoup moins; elle siège principalement sur les membres à l’instar du psoriasis. Il a donc ses lieux d’éleétion, ce qui ne s’observe pas pour la sypbilide squameuse.
Il résulte delà réunion de toutes ces circonstances une sorte de cachet général pour le praticien , cachet qui éveille son attention et la dirige tout naturellement sur la cause première du mal. Il en est de même pour le lepra vulgaris ; toutefois, je n’hésite pas à déclarer que le diagnostic est beaucoup plus difficile dans ce cas. En effet, la lèpre n’a pas, comme le psoriasis, son point de départ aux coudes et aux genoux. Dans la lèpre franche, au début, c’est sur le dos et sur les côtés du tronc qu’elle se montre. Ajouterai-je que, dans quelques lèpres déjà anciennes, aux caractères ordinaires de cette maladie vient se joindre un des caractères généraux des syphilides, je veux parler de la disposition en lignes elliptiques. J’avoue que, dans un certain nombre de cas, j’ai souvent suspendu mon jugement à cet égard et que parfois je suis resté dans le doute.
Syphilîde squameuse. — Gallie (Rosalie) , âgée de vingt-sept ans, blanchisseuse, entre le 29 mars 1855 à l’hôpital Saint-Louis, service de M. Devergie, pour y être traitée d’une affection psoriasiforme datant d’un mois environ. Rien dans les antécédents de la malade qui puisse éclaircir le diagnostic. — Rosalie s’est toujours bien portée ; son hygiène est bonne. Pas un membre de la famille n’est affecté de maladie de ce genre. Elle a eu trois grossesses. Avortement à la seconde; à la troisième, accouchement à huit mois, le 7 février 1855. L’enfant paraît bien portant, et ne présente rien de particulier à la peau. 11 meurt quinze jours plus tard. Le 19 février, douze jours après ce dernier accouchement, la malade est prise de symptômes géné-
raux, tels que malaise, inappétence, céphalalgie, mouvement fébrile. Eruption papuleuse qui acquiert, au bout de trois jours, son summum de développe-
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ment. Elle se montre successivement à la tête, au cou, sur le tronc et les membres. En même temps, apparition au pourtour de la bouche et du nez d’une série de pustules qui ne tardent pas à donner lieu, par leur rupture, à la formation de croûtes jaunâtres. A en croire la malade, l’éruption a d’abord été franchement papuleuse, et ce n’est que huit jours plus tard que les papules ont pris un aspect squameux. Rosalie nie toute espèce d’accidents syphilitiques. — Pas de traitement jusqu’au moment de son entrée à l’hôpital, le 29 mars 1855. Examinée dans son ensemble, l’éruption se montre à nous sous forme de papules plus ou moins larges, plus ou moins saillantes, de couleur rosée, et couronnées de squames blanchâtres. Nous retrouvons en un mot tous les éléments du psoriasis, à part cet état papuleux qui souvent, même ici, est marqué par l’affaissement ou l’élargissement de certaines papules. — L’éruption est générale. Comme caractère dominant, nous signalerons la disposition de certaines papules en une ligne courbe elliptique. L’éruption présente en outre un cachet particulier suivant qu’on l’examine dans telle ou telle région. — Au cuir chevelu, et principalement à la partie médiane, ce sont des plaques presque toutes confondues, et recouvertes de squames plus épaisses que partout ailleurs. Les cheveux sont comme saupoudrés de cette sécrétion épidermique. A la face, les petites plaques squameuses sont groupées autour des ouvertures naturelles, au pourtour des yeux, du nez, aux commissures labiales, à la base de la lèvre inférieure. On trouve de plus, dans cette dernière région, des croûtes impétigineuses assez minces, d’un jaune sale, reposant sur une base légèrement engorgée. Sur les membres, l’éruption est exclusivement bornée aux plicatures. Rien à signaler du côté de l’extension. Quant aux caractères que présentent les squames, tantôt ce sont de petites pellicules adhérentes au centre et libres à leur circonférence, tantôt de petits bourrelets épidermiques limitant la base de la papule et laissant le sommet découvert. La malade se plaint depuis son entrée de mal à la gorge. A l’examen on ne trouve qu’une légère ulcération de l’amygdale gauche , l’autre est un peu boursouflée ; M. Devergie diagnostique une syphilide squameuse. 11 prend pour base de son diagnostic : 1° cette disposition des papules en une légère courbe elliptique, disposition que l’on ne rencontre pas dans le psoriasis de cause non spécifique ; 2° leur siège à la face; 3° leur tendance ù se montrer au pourtour des ouvertures naturelles ; Zi° leur confluence ; 5° leur présence aux plicatures des membres ; 6° le peu de densité des squames, leur couleur d’un blanc mat et corné, leur mode d’insertion. Traitement: tisane sudorifique, iodure de potassium, 0,5 ; deux pilules de sublimé à 6 milligr. ; bains sulfureux. Quinze jours plus tard, le diagnostic se trouve doublement confirmé : 1° par l’aveu même de la malade, qui nous raconte qu’au troisième mois de sa grossesse, huit jours après un dernier coït, elle a vu apparaître un écoulement jaunâtre assez abondant. De plus, l’éruption a été précédée et suivie pendant quelque temps de douleurs névralgiques siégeant dans la région temporale; 2° par les modifications que le traitement antisyphilitique a produites dans
l’état général de l'éruption. Les papules affaissées ont pris à leur base une couleur cuivrée caractéristique. — 12 mai 1855. Aujourd’hui l’état populeux a complètement disparu et ne laisse pour toute trace que des macules cuivrées. Le cuir chevelu est à peu près sain , à part sa teinte violacée. I* n’existe presque plus de sécrétion épidermique. Quelques papules à la région frontale, et à la commissure labiale gauche l’impétigo a laissé des traces noirâtres et comme ecchymotiques. — Il nous reste à signaler une nouvelle poussée de papules, datant de huit jours, sur les parties latérales du pli du bras. — 14 juin. Les papules se sont affaissées, et il ne reste plus que des macules. La malade quitte l’hôpital et continue son traitement chez elle.
Psoriasis syphilitique. — Hédieu Jeanne, vingt-neuf ans, cuisinière, rue Saint-Maur, 150, sixième arrondissement; née à Bunbronde, Puy-de-Dôme, fille.— Tempérament sanguin-bilieux ; cheveux noirs ; a été réglée à quinze ans. Depuis ce temps les menstrues ont toujours paru régulièrement. Petite vérole à six ans, fièvre typhoïde à vingt-huit ans. Ses parents, ses frères ou sœurs n’ont jamais eu de maladies de peau et se portent bien. Elle habite Paris depuis neuf mois. Aucun renseignement qui puisse mettre sur la voie d’une infection syphilitique. La gorge est saine, ainsi que les parties génitales. Flueurs blanches de temps en temps, ne tachant pas le linge en jaune ou en vert. — - Il y a quatre mois une petite plaque de psoriasis apparat sur chacun des genoux. Peu à peu elle s’étendit et d’autres se montrèrent aux bras et aux jambes, mais en petit nombre; cet état dura environ deux mois. Alors eut lieu l’apparition de toutes les plaques que nous voyons maintenant. Elles débutaient par un bouton gros comme une tête d’épingle qui s’accroissait avec rapidité. Depuis d’autres petits points ont paru, mais ils n’otit pas acquis de développement. La malade en a remarqué qui sont stationnaires depuis quinze jours et plus. Elle n’a pas quitté son travail parce qu’elle ne pouvait plus s’y livrer, mais sur les avis d’un médecin qui l’a traitée quelque temps par des bains sulfureux, des lotions avec la décoction de feuilles de noyer et des tisanes. — 1 h février 1856. On constate à son entrée un psoriasis discret, mais présentant quelques particularités. Les plaques siègent sur les membres inférieurs, sur le pubis, sur le ventre, mais en petit nombre; quelques-unes existent sur le dos, enfin sur les bras. Elles existent sur les membres du côté de la flexion et de l’extension, à la partie interne, comme à la partie externe, mais un peu plus nombreuses à la partie externe. La peau restée saine aux coudes est rude. Les plaques sont généralement arrondies, du volume d’une pièce de cinquante centimes à celui d’une pièce de cinq francs ou davantage. Quelques-unes n’ont plus la forme arrondie, mais on voit manifestement qu’elles résultent delà fusion de deux ou trois plaques voisines. Entre ces plaques existent des points écailleux gros comme une tête d’épingle et irrégulièrement disséminés. Il n’en est pas de même des plaques que l’on peut presque toutes rattacher à des systèmes de courbes à rayon variable.
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Cette disposition arquée est remarquable sur les bras, sur les jambes et les cuisses, et est encore facile à apercevoir pour les plaques réunies. Au niveau des plaques la peau perd subitement sa couleur et son aspect normal. Elle devient d’un rouge foncé vif, ridée et couverte de squames épaisses, d’aspect plus corné que nacré. Elles sont jaunâtres, opaques, assez adhérentes, mais faciles à soulever avec l’ongle sans produire de douleur et sans laisser apercevoir d’érosion ou d’ulcérations. Jamais les plaques n’ont exhalé de liquide. Elles ne sont pas le siège de démangeaisons, excepté celles du pubis qui sont confluentes, mais la malade ressent souvent dans toutes une sorte de chaleur. La peau est légèrement épaissie à leur niveau. Le doigt apprécie facilement leur relief. Les écailles se reproduisent en deux ou trois jours et sur les plaques réunies indiquent pendant environ dix jours la trace des plaques primitives par leurs rayons. Aux genoux les squames sont très épaisses, fendillées et l’on n’y trouve pas la forme arrondie que nous avons signalée ailleurs. On remarque sur le sujet, sur le dos de la main gauche, quelques traces cle brûlures datant de trois semaines, qui se sont couvertes de squames et ressemblent à des plaques de psoriasis primitif, mais à fond moins rouge. — Prescription. Tisane sudorifique ; iodure de potassium 0,50 ; deux pilules sublimé 0,006 ; trois portions. — 1/j mars. La couleur a diminué d’intensité, pas de nouvelles plaques. Celles des genoux occasionnent de la souffrance en se fendillant. — 13 avril. La couleur est maintenant rose pâle. Les squames se reproduisent en petite quantité et lentement. Le centre de la plupart des plaques est sain et la peau y a repris son aspect normal. Les plaques sont peu élevées audessus de la peau environnante et elles ne signalent plus leur présence que par une sorte de liséré circulaire. Huile de cade pure sur les lisérés squameux. — 3 mai. Les derniers points squameux ont disparu. On peut encore deviner la place qu’occupaient quelques-unes des plaques psoriasiques à la teinte légèrement rose qu’elles présentent, mais beaucoup ont complètement disparu sans passer par la couleur bistre ou brunâtre qui suit le traitement arsenical. La peau a partout repris sa souplesse et son épaisseur normales. Exeat.
Il n’en est pas de même des syphilides locales qui correspondent aux psoriasis locaux ; ici, dans le siège, soit à la main, soit à la plante des pieds, soit ailleurs, il y a des dispositions toutes paticulières de plaques qui contrastent avec l’état normal du psoriasis circonscrit: elles ont une tendance à- l’état corné qui met sur la voie d’un diagnostic exact. J’en dirai autant de la syphilid e squameuse de la figure ; à part la racine des cheveux, le psoriasis est si rare à la face, que tout d’abord le soupçon d’une syphilide squameuse naît dans l’esprit du médecin. C’est donc, en résumé, un examen d’ensemble qu’il faut faire pour arriver à porter un diagnostic certain.
Syphiiides chromateuses. — Les taches syphilitiques ne sont pas rares ; elles répondent aux pityriasis versicolor et nigra. C’est encore là une variété de syphiiides qui présente assez fréquemment des difficultés de diagnostic, ici il faut appeler à son aide plusieurs circonstances dont je vais faire mention. Le pityriasis est souvent lié à une peau brune, à un tempérament plus ou moins bilieux ; la syphilide chromateuse affecte tous les individus indépendamment de ces deux conditions. L’évolution des taches de pityriasis se fait d’une manière lente, graduée, elle emploie beaucoiq) de temps pour se multiplier et s’étendre; dans la syphilide chromateuse ou ■pityriasis versicolor et nigra syphilitiques, l’éruption des taches est rapide et tout d’abord elles se montrent en général dans les points qu’elles doivent occuper. Dans le pityriasis ordinaire, ces taches, quand elles surviennent vite, sont accompagnées de démangeaison ; le malade est porté à opérer des grattages, et, quand ils ont lieu, la surface tachée se recouvre bientôt d’une poussière farineuse adhérente àla surface malade. Rien de semblable dans la syphilide chromateuse : la tache se montre sans démangeaison, elle ne se couvre pas de pellicules. Quant au siège des taches, il est souvent le même dans les deux cas; mais ce qui facilite surtout le diagnostic, c’est la circonstance de pityriasis à la figure, car dans ce cas les taches occupent le pourtour des ouvertures naturelles.
Faut-il rapporter au pityriasis nigra syphilitique la lèpre noire de Willan? Biett était tout à fait de cet avis, et j’avoue que je le partage, car il est constant que la coloration des taches est beaucoup plus foncée dans le pityriasis syphilitique que dans le pityriasis ordinaire.
Syphiiides tuberculeuses. — Il me faut encore parler des syphilides tuberculeuses qui sont si communes. J’insiste sur les moyens de diagnostic, parce que c’est là l’élément et le point de départ du traitement, et malgré le soin que je cherche à apporter dans ces descriptions, je crains bien d’être encore tout à fait insuffisant. Il est des faits que l’on ne peut pas peindre, ou pour lesquels il faut un talent de description qu’il n’est pas donné à tout le monde de posséder.
Cette forme de syphilide est très grave sous un autre point de
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vue : c’est quelle affecte le plus souvent le visage et le voisinage des ouvertures naturelles, en sorte que, même après la guérison, elle laisse des traces indélébiles de son passage. Au surplus, les détails dans lesquels nous allons entrer feront mieux connaître les conséquences de cette maladie.
Disons tout d’abord que s’il y a lieu de la comparer à une autre affection non syphilitique, c’est avec le lupus qu’elle a le plus d’analogie, et cette analogie est telle que l’on confond souvent ces deux maladies entre elles, surtout quand elles ont leur siège sur le tronc. Or dans la classe des maladies tuberculeuses on comprend encore la mentagre. Celle-ci peut être syphilitique comme toutes les autres maladies cutanées, ainsi que nous en citons un exemple ; mais la sypliilide tuberculeuse est quelque chose de tout spécial. Voici toutefois une observation de mentagre syphilitique spéciale.
Mentagre syphilitique. — Depuis un an qu’il a sa maladie, X..., conducteur de voitures de remises au voisinage de MM. Ricord, Nataiis Guillot, Tardieu, a pu les consulter sur son affection ; mais on n’a pas reconnu la physionomie de cette mentagre. — Série de tubercules sur les deux joues, la lèvre, le menton ; mais je fus frappé de la disposition elliptique de ces tubercules. Pommades, cataplasmes, bains, douches de vapeur, rien n’avait fait. — Traitement : tisane sudorifique ; sirop d’iodure de fer, d’iodure de potassium, de hichlorure. — Après un mois, 29 juillet, les trois quarts de l’affection sont guéris sans aucune application extérieure. Ce traitement a été continué pendant trois mois. Ainsi s’il y a eu dans cette mentagre un cryptogame, le traitement spécifique l’a entièrement détruit par sa seule influence de Tintérieur à l’extérieur. La guérison du malade a été parfaite dans le laps de temps indiqué.
Quoiqu’il en soit, les syphilides tuberculeuses présentent plusieurs formes. 11 en est deux principales!: la forme tuberculeuse sans ulcération et la forme ulcéreuse. Dans la première, la maladie parcourt toutes ses périodes sans donner lieu à aucun produit morbide, si ce n’est quelques squames; dans la seconde, au contraire, le tubercule s’excorie à son centre, s’ulcère, et cette ulcération fournit une sanie purulente qui découle continuellement de la plaie, ou donne lieu à une sécrétion morbide, sanieuse et purulente, mais qui se concrète sous forme de croûtes. Dans le premier cas, il en résulte des ulcé-
rations têrébrantes ou perforantes, et dans la seconde des ulcérations serpigineuses. (Voy. planche 5, syphilides. )
Quoi qu’il en soit de ces divisions, sur lesquelles nous reviendrons tout à l’heure, toujours est-il que la marche de l’affection est bien différente. Néanmoins, dans ces diverses formes, c’est l’engorgement qui fait le cachet du mal et qui en établit la distinction. Or l’engorgement se montre toujours primitivement sous la forme d’un bouton induré plus ou moins large, isolé, ou suivi de l’éruption d’un ou de plusieurs autres boutons auxquels on donne le nom de tubercules .
Dans l’hypothèse où la forme tuberculeuse n’est pas ulcéreuse, rarement il existe un tubercule isolé. Le plus souvent plusieurs tubercules se développent soit successivement, soit en même temps, et ils se disposent alors sous la forme elliptique, comme dans toutes les syphilides.
On a cherché à établir des variétés par rapport au volume de ces tubercules, les uns se rapprochant de celui d’un pois, les autres de celui d’une noisette et plus. Mais le volume importe peu et ne nous paraît pas suffisant pour constituer des variétés ; ce sont tout au plus des nuances de volume, sans intérêt d’ailleurs au point de vue pratique.
Cse divers tubercules sont d’un rouge brun, leur couleur ne varie pas; ils siègent au pourtour du nez, de la bouche et des yeux, ou bien ils se montrent sur le dos et sur le devant delà poitrine ; ils persistent là d’une manière indolente pendant des mois entiers sans faire de progrès sensible ; ils se recouvrent seulement de quelques squames ou écailles fort adhérentes d’ailleurs, qui paraissent ne pas se renouveler ou dont la chute est très lente : de sorte que des malades gardent quelquefois cette affection pendant des mois et même plus d’une année sans que la maladie ait fait des progrès très rapides, soit en surface, soit en épaisseur.
Comme le voisinage du nez et le nez lui-même sont fort souvent affectés, on est porté à rapporter le mal à une cause scrofuleuse. C’est l’idée de lupus qui frappe tout d’abord dans quelques cas, parce que les soupçons de syphilis ne naissent presque toujours qu’en dernier.
Dans la forme tuberculeuse et ulcéreuse à la fois, il y a lieu
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d’établir une grande différence entre les variétés de tubercules térébrants ou perforants et les tubercules serpigineux. Parlons d’abord des premiers.
C’est la variété la plus terrible par les désordres qu’elle cause; elle se montre : le plus souvent sur le nez ou sur la lèvre supérieure ou dans le voisinage de l’un et de l’autre, quelquefois sur le front; elle apparaît par une élévation arrondie plus ou moins large, et au centre de laquelle se manifestent une on plusieurs vésicules ou pustules qui se crèvent et sont la source d’une ulcération. Cette ulcération fait des progrès, s’élargit et gagne de la profondeur; elle détruit les parties molles, s’étend aux os et en détermine la carie. Alors on voit, soit une aile du nez, soit l’extrémité de cet organe, déformée, diminuée de volume par la perte de substance. Peu à peu le mal fait des progrès en profondeur, la carie s’étend à la cloison du nez, aux cornets, à la voûte palatine ; elle établit bientôt une communication entre les fosses nasales par une perforation de la voûte palatine, postérieure à la perforation de la cloison du nez. En un mot, tous les ravages que les affections cancéreuses peuvent produire.
Dans la syphilide tuberculeuse et ulcéreuse, mais serpigineuse, ce n’est plus ordinairement le même siège. C’est presque toujours sur des parties saillantes, arrondies, pourvues de graisse, que la maladie se développe : ainsi, les deux joues, le front, le menton, le dos ou les lombes, le devant de la poitrine et notamment les seins. La forme tuberculeuse se montre d’abord, puis l’ulcération survient et s’étend en ellipse toujours en s’agrandissant, et en laissant naître parfois à son centre des cicatrices comme dans le lupus qui ronge en surface. Cette circonstance rend le diagnostic très difficile dans ses sortes de cas ; et souvent on a vu des médecins prendre pour syphilides ce qui n’était qu’un lupus et vice versa.
Quelle influence les syphilides exercent-elles sur la constitution et sur le moral des individus , et quelle en peut être l’issue lorsqu elles sont abandonnées « elles-mêmes ? Cette question est importante au point de vue des conséquences des syphilides. Bon nombre de ces affections peuvent disparaître sans traitement, mais elles laissent alors presque toujours des taches ou une coloration plus ou moins
foncée de la peau, telle, en un mot, que cette enveloppe ne reprend pas sa blancheur primitive ; c’est ce qui a lieu pour les syphilides exanthémateuses et eczémateuses. Les syphilides papuleuses qui disparaissent après un traitement antisyphilitique, laissent souvent des taches à la place occupée par les papules, à plus forte raison quand la syphilide disparaît spontanément, ce qui n’a guère lieu que par suite d’un état morbide général, une fièvre grave ou toute maladie de ce genre.
Le rupia syphilitique et les syphilides tuberculeuses ne guérissent jamais spontanément. La première de ces affections exerce sur l’économie deux sortes d’influences : l’une s’exerce sur le physique et l’autre sur le moral; tandis que la seconde ne s'exerce que sur le moral. Tous les individus atteints de rupia plus ou moins général tombent, après un certain laps de temps, dans un état de faiblesse et de prostration marqué. Ce n’est cependant pas l’abondance de la suppuration qui amène ce résultat, car dans le plus grand nombre de cas la suppuration est assez peu considérable pour se concréter et se former en écailles. Faut-il admettre qu’il existait chez l’individu affecté une prédisposition au rupia qui a fait que la syphilide venant à surgir à la peau, elle s’est montrée sous cette forme? J’avoue que je ne saurais expliquer autrement ce qui fait que chez tel sujet la syphilide est papuleuse, tuberculeuse chez un autre, pustuleuse chez un troisième, et que sous ce rapport toutes les conditions de développement auxquelles sont soumises les maladies de la peau doivent aussi exercer leur influence, lorsque doit apparaître une syphilide. Toujours est-il que l’on peut regarder comme constant le dépérissement rapide des individus affectés de rupia syphilitique, si l’on ne porte pas remède à cette affection.
Quant à l’influence morale, elle est généralement très puissante ; la surface de la peau a pris un aspect tellement hideux, qu’il faut une abnégation de soi-même qui se rapproche de l’incurie ou de l’abrutissement pour ne pas souffrir moralement plus encore que physiquement.
Ces deux sortes d’influence ne se font pas sentir au même degré pour les syphilides tuberculeuses. D’abord elles sont en général
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très limitées, très circonscrites. Ensuite, elles affectent de préférence des sujets d’un tempérament lymphatique, et par conséquent plus phlegmatiques et plus insouciants; ensuite elles ne donnent que peu ou point de suppuration. Mais d’un autre côté, elles siègent principalement à la figure; elles changent profondément la physionomie ; elles vouent sous ce rapport à une séquestration complète l’individu qui en est atteint; et l’on conçoit combien chez la femme, par exemple, c’est une cause de chagrin.
J’ai insisté sur ces diverses circonstances parce que le médecin, dans le traitement de ces affections, doit les prendre en considération, d’une part pour proportionner la dose et le choix de ses médicaments à l’état du malade, d’une autre part pour l’hygiène à faire observer durant un traitement si long.
Enfin, pour compléter ce qui concerne les syphilides au point de vue du diagnostic et de la marche de la maladie, nous rappellerons que conjointement avec elles se montrent souvent un ou plusieurs des quatre phénomènes suivants : 1° des douleurs nocturnes; 2° la chute des cheveux ; 3° une certaine coloration toute particulière du voile du palais et des amygdales ; U° un engorgement des ganglions de la région postérieure du cou près la racine des cheveux. Quant aux douleurs nocturnes, je ne m’y arrêterai pas, j’énoncerai seulement ce fait que, si elles accompagnent le plus souvent les exostoses, elles peuvent se montrer indépendamment de cette maladie des os.
La chute des cheveux a cela de remarquable qu’elle s’opère sans douleurs, sans démangeaison, sans pellicules; elle survient peu à peu et ne fait que s’accroître. Tous les matins en se peignant, même au démêloir, des cheveux tombent; ils s’enlèvent même en passant la main dans la chevelure. C’est là un phénomène très communément observé chez les personnes atteintes de syphilides.
L’état de la gorge est tout particulier ; il semble que l’extrémité de la luette et le bord libre des piliers du voile du palais soient le point de départ d’une rougeur sombre qui va en s’irradiant sur les parties latérales, de sorte qu’il en résulte une arcade d’un rouge brunâtre, persistante, sensible à l’œil à tous les moments de la journée, n’incommodant pas le malade, n’amenant pas de difficultés
dans la déglutition et ne produisant, en fait de sensation , que le sentiment d’une sécheresse plus ou moins grande.
M. Ricord a fortement insisté dans ces derniers temps sur rengorgera ent de quelques ganglions en haut et en arrière du cou. J’y attache, pour mon compte, peu d’importance, parce que j’ai trop souvent observé ce phénomène chez des individus qui n’étaient pas syphilisés.
Ces divers caractères, existant isolément ou dans leur ensemble, contribuent puissamment, dans quelques cas douteux, à fixer l’opinion du médecin sur la nature du mal.
Enfin, il me reste à dire quelques mots sur l’issue et les conséquences des syphilides avant d’en aborder la thérapeutique. 11 est constant qu’aujourd’hui on ne voit plus de désordres graves aussi fréquemment qu’on l’observait autrefois, et par ce mot je n’entends pas une époque bien éloignée de nous, je veux parler de trente à quarante ans au plus. Alors il n’était pas rare de rencontrer dans les salles exclusivement destinées au traitement des maladies vénériennes bon nombre de malades chez lesquels on retrouvait tubercules, ulcérations, exostoses nombreuses, caries, nécroses, phénomènes qui siégeaient plus particulièrement à la face, mais que l’on voyait aussi très souvent sur les membres. La plupart de ces malades périssaient au bout de quelques années dans un état d’amaigrissement, de faiblesse et d’épuisement, parce qu’il arrivait une époque où, après des traitements répétés, l’estomac et les intestins ne remplissaient plus leurs fonctions ; c’est encore la fin de quelques malades affectés de syphilides graves, et notamment de rupia ou de tubercules ulcérés avec nécroses sur une certaine étendue du corps. Il arrive chez quelques-uns de ces malades, qui ont ordinairement subi de nombreux traitements, soit au mercure, soit à l’iodure de potassium, mais principalement au mercure, il arrive, dis-je, un épuisement général en vertu duquel aucun médicament ne peut plus être supporté, si surtout ces médicaments sont donnés à doses qui ne sont pas assez fractionnées , et alors surviennent l’anorexie, la diarrhée, qui conduisent peu à peu le inaiade au tombeau.
Si les exemples de résultats aussi fâcheux sont aujourd’hui très
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rares, cela tient, je crois, à deux causes : c’est que le mercure est administré moins souvent, et que surtout il est donné à dose beaucoup moins élevée. J’aurai cependant à signaler dans le cours de la thérapeutique un abus du même genre, qui semble renaître avec l’emploi d’un nouveau composé mercuriel , mais je ne veux pas anticiper à cet égard. A ces deux causes, il faut joindre une hygiène aujourd’hui mieux appropriée aux traitements mercuriels. On peut ensuite considérer les doctrines de Broussais comme ayant conduit les médecins de notre époque à une thérapeutique plus rationnelle des affections syphilitiques.
Thérapeutique. — Nous abordons actuellement la partie la plus importante de l’histoire des syphilides, c’est la thérapeutique. Elle exige quelques développements. Nous ne croyons pas devoir nous borner à retracer la méthode ou les moyens que nous mettons le plus souvent en usage dans le traitement des syphilides ; il faut que la généralité des moyens conseillés jusqu’à ce jour soit de notre part l’objet d’un contrôle qui justifie notre méthode thérapeutique. Nous ferons donc une revue des principaux d’entre eux en leur assignant une valeur donnée, puis nous indiquerons ceux auxquels nous donnons la préférence, avec les modifications que nous leur faisons subir clans les applications journalières de notre pratique.
Toutes les fois qu’il s’agit de thérapeutique en fait de maladie syphilitique, le premier médicament qui se présente à la pensée, c’est le mercure. Mais ce médicament peut être employé sous des formes bien différentes, et d’ailleurs il est rejeté par un certain nombre de praticiens, lorsqu’il s’agit d’accidents tertiaires et même d’accidents secondaires de la syphilis. Pour nous, nous déclarons tout d’abord que loin de le répudier dans ces sortes de cas, nous l’employons presque constamment, à moins qu’il ne nous soit démontré que le malade en a usé pendant un temps suffisant et à des doses telles, qu’il ne serait plus rationnel de le mettre en usage. C’est assez dire qu’il forme la base de tous les traitements que nous faisons suivre à nos malades lorsqu’il s’agit de combattre des syphilides.
Or on peut avoir mal usé du mercure de beaucoup de manières Ainsi un malade s'est adressé à une mauvaise préparation, dont les
effets sont incertains; il en a pris tout à coup une dose élevée ; des accidents de salivation sont survenus ; on a interrompu le traitement. On y est revenu plus tard ; mais plus tard aussi la salivation se reproduisant, on a abandonné le mercure, se fondant sur ce principe combattu d’ailleurs par Cullerier oncle, que la salivation est l’indice de la saturation mercurielle; que c’est elle qu’il faut atteindre pour obtenir une guérison, principe qui était en faveur parmi les médecins des siècles précédents.
C’est là, pour dire tout de suite notre manière de voir, une idée tout à fait fausse : suivant nous, la salivation ne prouve pas la saturation mercurielle; c’est un phénomène local résultant de l’influence particulière que ce médicament exerce sur les organes salivaires. Il est en effet démontré aujourd’hui que la salive de ces sortes de malades ne contient pas de mercure , et que ces expériences, qui tendaient à constater sa présence dans ce liquide, sont
fausses dans leurs résultats; que les malades ne blanchissent pas les pièces d’or parfaitement décapées que l’on fait séjourner de douze à vingt-quatre heures dans la bouche. C’est, donc une action toute spéciale ; mais cette action exerce une telle influence sur l’économie, qu’elle porte atteinte à la santé, qu’elle prédispose à une salivation nouvelle par la moindre dose de mercure, et qu’elle s’oppose ainsi à la continuation d’un traitement devenu nécessaire.
Tel autre malade aura pris du mercure pendant huit à dix jours, il aura cessé ce médicament durant un laps de temps plus ou moins long pour le reprendre ensuite ; en un mot, il n’aura pas fait un traitement régulier. Un troisième aura vu disparaître les accidents après un mois ou cinq semaines de l’usage des préparations mercurielles, il se sera aussitôt arrêté. Un quatrième aura pris une composition infidèle de sa nature, etc.
Or il est des accidents syphilitiques secondaires ou tertiaires qui ne peuvent être guéris qu’après trois, cinq , six et huit mois de l’usage du mercure, et ce n’est qu’avec une grande persévérance dans l’emploi de ce médicament que l’on parvient à obtenir une guérison à l’abri de récidives. Mais il ne suffît pas d’employer longtemps cet agent thérapeutique, il faut surtout s’adresser à une bonne préparation. C’est à ce point de vue que nous allons
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envisager les divers composés mercuriels le plus généralemen employés.
Etablissons d’abord que le but qu’on se propose c’est de porter dans le torrent de la circulation un agent médicamenteux ; que l’on atteindra d’autant plus facilement ce but que cet agent sera de sa nature dans des conditions faciles d’absorption ; qu’il pourra être dosé de telle sorte que rien n’écliappe pour ainsi dire à l’absorption, et que l’on sache quelle dose de principe médicamenteux on administre au malade.
Or on a préconisé et l’on préconise aujourd’hui des composés insolubles de mercure, c’est-à-dire ceux qui sont dans les conditions les moins favorables à l’absorption ; exemples : le mercure à l’état d’onguent mercuriel , le calomélas , le mercure soluble d’Hahnemann et le proto-iodure de mercure.
Non-seulement ces composés sont insolubles, mais encore plusieurs d’entre eux, loin d’avoir une composition franche et toujours fixe, constituent des mélanges variables dans leur composition. Cette dernière observation est justement applicable au composé qui est aujourd’hui le plus généralement employé, le proto-iodure de mercure ; ce composé doit probablement sa faveur aux succès que donnent certaines préparations d’iode dans le traitement de la syphilis. Les praticiens ont été portés à attacher une grande importance à cette association de l’iode et du mercure, sans réfléchir que ces deux substances sont solubles et très facilement absorbables lorsqu’on les donne chacune isolément à certains états de dissolution : à l’état de combinaison, ils forment un composé insoluble dans lequel nonseulement les propriétés de l’iode et celles du mercure sont en grande partie neutralisées, et par conséquent sans effet; mais encore elles constituent un composé insoluble qui, s’il est absorbé comme il y a lieu de le croire, ne peut l’être que dans une très faible proportion et de telle sorte que le médecin ignore absolument dans quel rapport cette absorption s’effectue. La preuve de cette assertion existe dans ce qui se passe généralement lorsqu’on administre le proto-iodure. C’est une des préparations mercurielles que l’on donne à plus haute dose, et si l’on n’atteint pas cette dose élevée, la médication est sans effet. Or si l’on est obligé d’administrer
de 5 à 1 0, et quelquefois 15 centigrammes de proto-iodure par jour, tandis que l’on donne pour obtenir le même effet 8 à \*l milligrammes de sublimé, il est évident que l’absorption est toute différente dans les deux cas.
Mais il y a plus : le proto-iodure est un des composés mercuriels qui donnent le plus souvent lieu à la salivation. Cette circonstance tient à deux causes : la première, c’est que l’on est obligé de donner de fortes doses de proto-iodure; la seconde, c’est que ce médicament, par le fait même de sa préparation, est souvent mêlé à un sel soluble de mercure, s’il n’a pas été parfaitement lavé et dépouillé de ce sel parle lavage. Quoi qu’on ait dit à cet égard, je soutiens que la salivation est très communément observée avec le protoiodure de mercure, et qu’elle ne se montre que bien rarement lorsqu’on emploie un sel soluble de mercure et qu’on l’emploie avec ménagement.
Il est vrai que le proto-iodure de mercure ne saurait encourir les reproches que l’on a faits à certaines préparations mercurielles, le sublimé par exemple, celui de donner lieu à des douleurs d’estomac, d’apporter du trouble dans la digestion, et même d’exercer une influence fâcheuse sur les poumons. Mais, à quelle époque at-on adressé ce reproche au sublimé? Dans un temps où ce composé mercuriel était prescrit sans ménagement ; où il était donné jusqu’à 25 milligrammes et même jusqu’à 5 centigrammes par jour ; quand il était surtout pris à l’état de liqueur de Van Swieten, de sorte qu’il exerçait directement toute son influence sur la membrane muqueuse stomacale. Mais aujourd'hui que les praticiens sont plus sobres de mercure, aujourd’hui qu’ils en atténuent les doses, on ne voit que bien rarement les accidents qu’on reprochait autrefois au sublimé. Ainsi le proto-iodure de mercure n’offre plus aucun avantage sur le sublimé sous le l'apport des accidents gastriques; il présente des inconvénients très marqués au point de vue de la salivation qu’il fait naître souvent, et surtout en raison des variétés qu’il offre dans sa composition, et qui par cela même en constituent un remède d’un effet incertain entre les mains du médecin. Pour nous, nous n’employons jamais le proto-iodure de mercure, parce que la matière médicale a à sa disposition des composés mer-
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curiels plus sûrs et ne présentant pas les mêmes inconvénients que lui.
J’adresserai une partie des mêmes reproches aux autres composés insolubles de mercure. Ainsi le mercure métallique donné à l’état de pilules mercurielles, le calomélas administré par les praticiens, soit en pilules, soit en frictions, et dont l’emploi est d’ailleurs presque abandonné, etc.
Ce qui, suivant moi, doit guider le praticien lorsqu’il s’agit d’un médicament destiné à être absorbé et à entrer dans le torrent de la circulation, et notamment du mercure dont l’excès exerce sur l’économie une influence fâcheuse, ce sont les règles suivantes. Il est constant qu’il suffit de doses excessivement faibles de mercure introduites dans la circulation pour obtenir des effets puissants ; mais il est impossible de préciser, même par l’observation, la dose de mercure qui doit être absorbée. D’une autre part, le mercure n’exerce pas seulement des effets fâcheux sur l’économie en général, il en exerce encore sur les organes dans lesquels on l’introduit, de sorte que pour faire pénétrer le mercure dans le torrent de la circulation il faut éviter deux écueils, l’administration d’une trop grande quantité de mercure à la fois, et l’emploi d’un composé mercuriel et d’un excipient qui le laisse à nu sur les surfaces avec lesquelles il se trouve en contact par le fait de son administrai .tion. Nous avons rejeté les composés mercuriels insolubles, parce qu’on sait qu’ils sont peu absorbés, qu’on est obligé d’en administrer de trop fortes doses , et que , dans le cas de préparations mal faites ou dans certaines conditions accidentelles de l’estomac et des intestins, ces composés insolubles peuvent être transformés en combinaisons solubles.
Nous rejetons aussi les composés solubles, administrés dans un véhicule inerte qui leur sert de dissolvant sans diminuer leur intensité d’action et sans s’opposer à leur effet local ; restent donc les composés solubles que l’on enveloppe de telle sorte qu’ils sont en état de parcourir peu à peu le tube intestinal de manière à n’être mis à nu que graduellement. Ainsi, aux composés mercuriels insolubles, tels que le mercure métallique à l’état d’onguent, le protoiodure, le deuto-iodure de mercure, le calomélas, nous joignons
comme devant être rejetée la liqueur de Van Swieten. Nous admettrions plus volontiers les sirops mercuriels, et notamment le sirop de Larrey, parce que le sublimé y est enveloppé et associé à des extraits amers ; mais nous préférons de beaucoup le sublimé associé à des extraits amers et donné à l’état pilulaire, comme l’ont formulé Dupuytren et plusieurs autres praticiens, parce que dans l’état pilulaire nous trouvons la condition d’une action qui n’est pas limitée à l’estomac, mais qui s’étend à une surface plus ou moins grande du tube digestif. Et quant à cette idée d’action multiple d’iode et de mercure, soit dans un composé insoluble, soit dans un composé soluble de mercure, nous dirons qu’elle est tout entière imaginaire ; que le praticien qui veut obtenir les deux effets doit administrer isolément les deux substances, parce qu’une fois à l’état de combinaison, les propriétés de l’une et de l’autre sont plus ou moins neutralisées, et les effets sont par conséquent de nulle valeur ou à peu près.
Mais il me reste, en terminant l’exposé de mes idées sur l’emploi des préparations mercurielles dans le traitement des accidents syphilitiques, à établir un principe dont le praticien sage ne doit jamais se départir : c’est d’associer constamment l’opium au mercure, quelle que soit la combinaison mercurielle que l’on emploie. Comment agit l’opium, nous l’ignorons, mais il est constant qu’il modifie l’influence du mercure et qu’il s’oppose aux effets fâcheux de ce médicament; on en trouve la preuve dans cette circonstance que l’on guérit quelquefois les accidents qui ont résisté à de fortes doses de mercure, surtout ceux qui ont été accrus par des doses exagérées de ce métal, en administrant l’opium seul : c’est ce que bon nombre de praticiens sont à même d’observer tous les jours.
J’ai cherché à établir que le mercure était l’agent le plus puissant pour combattre ces maladies; que partant de cette idée que les préparations d’iode jouissent d’une certaine efficacité dans la thérapeutique de cette maladie, les médecins avaient été conduits, mais à tort, à donner aux iodures de mercure une certaine préférence sur les autres préparations mercurielles, parce qu’ils ont pensé que ces composés agissaient en vertu de l’iode et du mercure qui les constituent, sans réfléchir que dans ces deux composés insolubles, les
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propriétés de leurs éléments se neutralisaient de manière à former un composé nouveau d’une énergie bien moindre : semblable en cela à de l’acide sulfurique et à de la soude caustique que l’on associe et qui ne donnent plus naissance qu’à un sel purgatif, le sulfate de soude. J’ai combattu l’usage de ce médicament, parce que l’on est obligé d'en exagérer les doses, qu’il donne souvent lieu à la salivation, et que d’ailleurs sa composition n’est pas toujours la même. A l’appui de ce que je disais, je puis ajouter un fait significatif : c’est que M. Dublanc, pharmacien des hôpitaux de Paris, voyant la composition si variable de proto-iodure de mercure, a ajouté aux nombreux procédés déjà proposés pour sa préparation un procédé nouveau qui en fait un corps plus identique pour l’usage de la pharmacie. Aussi est-ce en présence de ces faits que j’ai conseillé l’usage du sublimé, dont je me suis toujours servi dans la pratique, et qui ne m’a jamais offert d’inconvénient quand il est associé à l’opium.
Après les préparations mercurielles vient naturellement s’offrir l 'iodure de potassium. Nul ne saurait contester à ce médicament son efficacité dans un bon nombre de cas, et notamment lorsqu’il est employé après un traitement mercuriel prolongé, ou qui n’a pas complètement guéri les accidents. Tous les praticiens sont d’accord sur ce point, que l’efficacité de l’iodure de potassium se dessine d’autant plus qu’un traitement mercuriel antérieur a donné moins de résultats.
C’est ce fait si généralement admis qui m’a dirigé dans le choix d’un traitement mixte, traitement devenu presque banal dans mon service à l’hôpital et dans ma clientèle, parce qu’il me donne les résultats les plus satisfaisants. J y ai joint pour le compléter les sudorifiques, et voici comment je prescris son usage.
Le matin à jeun, et le soir, trois heures après le repas, un verre de tisane sudorifique faite à raison de 20 à 25 grammes de chacun des quatre bois pour 1,000 grammes d’eau à faire bouillir pendant dix minutes à un quart d’heure. Ajouter dans le verre de tisane du matin et dans celui du soir une cuillerée à bouche d’une liqueur composée d’eau: 500 grammes, et d’iodure de potassium, 8 à 10 grammes. Une heure après le verre de tisane du matin et uim
heure après celui du soir, prendre en même temps qu’un demiverre d’eau sucrée une pilule contenant : extrait de gaïac, 20 centigrammes; extrait thébaïque, 12 milligrammes; sublimé, de à à 5 ou à 6 milligrammes, suivant la force des sujets. 11 est même des cas où je ne prescris que 3 milligrammes de sublimé par pilule. Aujourd’hui je fais même prendre la pilule en même temps que le verre de tisane additionnée d’iodure de potassium.
Dans cette manière d’administrer Fiodure de potassium d'une part, le mercure de l’autre part, et enfin les sudorifiques, on place les malades dans les conditions les plus favorables en leur donnant les trois médicaments qui comptent le plus de succès.
Mais, objecter a -t-on, vous les donnez à dose tellement faible, que leur influence ne doit s’exercer que d’une manière très peu puissante: ainsi, c’est à l’état de concentration qu’agissent les sudorifiques, soit en décoction aqueuse, soit en essence, soit en sirop, soit en rob. A cela je répondrai que le charlatanisme a une grande part dans toutes ces préparations , et qu’elles ont eu ou qu’elles ont encore une réputation plutôt assise sur leur nom que sur leur composition réelle.
J’ajouterai que l’estomac supporte mal , en général , les sudorifiques à l’état de concentration ; que très souvent je remédie à de l’anorexie, à du malaise de l’estomac, à des digestions difficiles, chez les malades qui sont en traitement, en rendant la tisane sudorifique plus légère ou en diminuant sa quantité.
Je sais bien qu’on a préconisé Fiodure de potassium à haute dose ; qu’on a porté ce médicament jusqu’à à et 6 grammes par jour et même plus. Mais interrogez les malades qui ont subi ces traitements. Si dans un certain nombre de circonstances, il a été inoffensif à l’égard de l’estomac, dans beaucoup de cas il a amené des gastralgies dont l’intensité et la durée ont porté une atteinte fâcheuse à la constitution du malade. J’ai vu bon nombre de personnes qui avaient pour ce médicament une telle répulsion, que le nom seul , la pensée de le prendre de nouveau leur faisait manifester la plus vive répugnance. Je n’ai jamais eu besoin de porter la dose d’iodure de potassium à plus de 2 grammes par jour, et il est rare que je dépasse cette dose lorsque j’emploie Fiodure seul.
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Du reste, je ne gradue mes closes, soit d’iodure, soit de sublimé, que chez les malades déjà affaiblis par la maladie ou par des traitements antérieurs. Le plus souvent je n’élève que la dose de sublimé. Si le sujet est en bon état de santé, je débute par 6 milligrammes matin et soir, et je ne vais pas au delà.
Dirai-je que ce traitement guérit indistinctement tous les malades; que je n’ai jamais eu recours à aucun autre traitement? Non, sans doute ; mais les exceptions sont tellement rares, que je compte à peine une circonstance dans l’année où je suis obligé d’agir ainsi : or, j’ai toujours dans mon service d’hôpital douze ou quinze syphilides en traitement.
Je puis donc préconiser cette méthode avec toute confiance, convaincu du succès qu’elle procure, et certain de ne pas induire mes confrères en erreur.
C’est ici le cas de dire quelques mots des sudorifiques. J’avoue qu’à l’état de tisane, je n’en ai jamais rien obtenu; j’ai retiré quelques avantages marqués de la tisane de Feltz; j’ai peu employé le rob Laffecteur, parce que je n'en ai jamais eu besoin et que j’ai pu voir ses insuccès. En sorte que je considère les sudorifiques comme des adjuvants, et des adjuvants utiles, mais impuissants à guérir une affection constitutionnelle contre laquelle il n’aurait pas été dirigé de traitement mercuriel. C’est surtout lorsque des médications mercurielles variées ont été mises en usage, lorsque l’on a fait alterner ces médications avec d’autres, lorsque l’affection constitutionnelle est arrivée à l’état de produire des accidents tertiaires, c’est-à-dire de ceux qui engendrent les exostoses, les caries, que les sudorifiques et l’iodure de potassium deviennent utiles.
Mais les sudorifiques ne sont guère supportés qu’a l’état de rob ou de sirop. En décoction, ils fatiguent l’estomac, amènent l’anorexie, l’état saburral de la bouche, et donnent des malaises qui troublent la digestion et empêchent la nutrition. Il résulte de leur emploi prolongé une faiblesse marquée, un amaigrissement auquel un régime succulent associé aux ferrugineux peut seul parer.
Je formule aussi un sirop dans lequel entrent, pour 500 grammes, 8 à 10 grammes d’iodure de potassium et 12 centigrammes de bichlorure de mercure, en remplacement des deux médicaments donnés
isolément; mais les malades supportent moins bien cette préparation. La prédominance de l’iodure de potassium ne peut pas laisser de crainte sur l’insolubilité du nouveau sel qui se forme.
Dans les accidents tertiaires où l’économie et surtout les forces digestives sont souvent affaiblies, j’introduis dans ce sirop 2 grammes d’iodure de fer selon ma formule (voy. Formulaire ), et dans les accidents tertiaires où les os sont atteints, où des traitements nombreux ont été faits, j’y joins souvent la solution de Fowler à la dose de 2 grammes pour la même quantité de sirop (voy. Formulaire). Ce sont ccs médications que j’ai préconisées sous le nom de médications mixtes. (Voyez ces médications dans la Pathologie générale.)
L’expérience a fait justice de certains composés antisyphilitiques, le chlorure d’or, le chlorure d’argent, l’iodure de fer; nous ne nous y arrêterons pas. Quant aux liqueurs d’Arnoud, de Pollini et de Zittmann , on sait qu’elles ont amené des résultats remarquables, mais dans les cas seulement où les autres médications antisyphilitiques avaient échoué. Enfin la méthode externe, soit à l’aide des frictions mercurielles, soit surtout à l’aide des bains de sublimé à la dose de 4 grammes pour commencer, en augmentant de 2 grammes tous les deux bains de manière à arriver quelquefois à 30 grammes, est souvent très utile dans les cas où les organes digestifs ne peuvent pas supporter un médicament.
Après cette appréciation sommaire de ces diverses médications, je me hâte d’aborder les préceptes qui sont relatifs aux modifications que les traitements antisyphilitiques doivent subir en raison de l’espèce de syphilide et surtout de l’état général du malade. J’exposerai ces indications sous forme de propositions.
1° En thèse générale , une syphilide, quelle que soit sa forme , doit être guérie par une médication générale , et non pas par une médication générale aidée d'une médication locale.
J’établis cette proposition en principe, non pas qu’on ne puisse guérir de l’extérieur à l’intérieur, puisque les bains de sublimé produisent, par exemple, cet effet, mais parce que l’on ne sait jamais à quoi s’en tenir sur le résultat de la médication. Je sais qu’on ne saurait affirmer qu’il faudra un traitement de deux, de trois ou de quatre mois pour être certain d’une guérison à l’abri d’une récidive;
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de même qu’on ne saurait préciser la dose de mercure ou d’iodure de potassium qu’un malade devra prendre dans le même but ; mais on peut établir en règle générale, qu’un traitement, continué pendant un temps double de celui qui est nécessaire pour obtenir la disparition des accidents secondaires et tertiaires de la syphilis, est en général suffisant pour donner de la sécurité au médecin. Or, je suppose que l’on n’applique pas à l’extérieur d’agent propre à favoriser la disparition des symptômes, et par conséquent que la guérison s’opère complètement de l’intérieur à l’extérieur. Eh bien, je trouve dans le précepte que j’avance plusieurs avantages : le premier, c’est d’être sûr que le traitement agit avec efficacité ; le second, c’est que j’ai la mesure de son action, et que je puis proportionner la durée du traitement au temps qui a été nécessaire pour amener la guérison du symptôme.
Par rapport à la durée du traitement, il est sous ce rapport des praticiens d’un très grand mérite qui pensent qu’un traitement antisyphilitique doit être prolongé pendant six à huit mois, pour donner toute sécurité au malade. M. Chomel, par exemple, est un de ceux qui n’accordent de confiance qu’à des traitements de si longue durée.
Cette manière de voir a certainement été justifiée par l’observation dans bon nombre de cas, et notamment lorsqu’il s’est agi d’accidents tertiaires avec carie, gonflement des os, exostoses et ulcérations ; car alors c’est moins la dose élevée du médicament que la durée prolongée de son emploi qui a amené des résultats avantageux. Mais il ne faut pas partir de quelques cas particuliers et peu nombreux, relativement à la masse des autres faits, pour établir un précepte général.
Il est cependant des cas où une médication locale est nécessaire, mais où alors son emploi n’est que momentané : ce sont ceux où d’abord il y a doute. L’application des mercuriaux, venant à modifier heureusement l’affection, lève toute incertitude et permet d’aborder franchement le traitement général. En second lieu, il est des symptômes tertiaires, des ulcérations, par exemple, dont la marche est rapide, détruit et ronge les parties molles dans un court espace de temps ; alors il faut enrayer la marche du mal, et les applications locales deviennent nécessaires. Nous pouvons encore citer les cas
dans lesquels l’affection de forme ulcéreuse attaque une partie du corps habituellement à découvert et tend à détruire l’harmonie des formes. Ainsi pas de règle sans exception; mais j’ai tenu à faire sentir, pour nous résumer sur ce point, qu’il y a tout avantage à ne pas employer des remèdes à l’extérieur en même temps que des agents médicamenteux à l’intérieur. On guérit plus sûrement; on peut suivre les progrès de la guérison et arriver à mesurer approximativement quelle sera la durée du traitement. On oblige, pour ainsi dire, le malade à persister avec persévérance dans un traitement suffisant, parce qu’il n’est arrivé que pas a pas à la période de mieux. Cette considération est puissante dans la pratique, beaucoup de malades ayant une tendance à ne plus persévérer dans une médication de si longue durée.
2° Ce sont moins les doses de médicaments qui guérissent que la persévérance dans le traitement à dose à peu près initiale.
On compte quelques succès de maladies syphilitiques fort anciennes par l’usage seul des sudorifiques à haute dose, soit sous forme de tisane, soit sous celle de rob et d’essence ou extrait. Ces cas sont, on peut le dire, exceptionnels par rapport aux guérisons nombreuses que donne l’association des sudorifiques aux autres agents médicamenteux. Il y a plus, les sudorifiques employés seuls n’ont réussi qu’autant que les mercuriaux avaient été employés souvent avec abus.
D’une autre part, si l’iodure de potassium, mis en usage à doses progressives et successivement de plus en plus élevées, a procuré des guérisons assez remarquables pour que ce médicament ait été rangé au nombre des antisyphilitiques, c’est qu’alors aussi l’iodure de potassium a été donné après l’emploi du mercure. Et cela est si vrai, que de l’aveu même de ceux qui ont préconisé l’iodure de potassium, on a dit que ce composé ne guérissait qu’imparfaitement les accidents primitifs, qu’il était plus efficace quand il s’agissait de combattre des accidents secondaires , et d’un effet plus certain encore quand on avait affaire à des accidents tertiaires.
Cet exposé de l’historique de i’iodure de potassium démontre évidemment la justesse de l’observation que nous venons d’énoncer à son égard Mais on a cru devoir, encouragé par de premiers
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succès, élever l’iodure de potassium a des doses très fortes dans le but d’obtenir des effets très puissants. De quelques centigrammes on est arrivé à 3, à, 6 et 8 grammes par jour; en un mot, on est arrivé à Y abus. Ces doses ont été tolérées, mais sans plus de résultats qu’à des doses moins élevées. On a fatigué l’estomac des malades sans plus de succès pour le traitement de la maladie. A cet égard, non-seulement l’observation vient démontrer qu’il y a inefficacité et abus, mais encore les phénomènes physiologiques qui se passent alors prouvent que la médication est surabondante : c’est ce que je vais chercher à démontrer par l’analogie.
L’iodure de potassium ne guérit pas par son action locale, mais bien par l’influence générale qu’il exerce sur les liquides et les solides de l’économie. 11 est absorbé, porté dans la circulation, excrété avec les matières fécales quand il est pris surabondamment, et rejeté par les sécrétions dans le même cas. Or il résulte d’expériences bien faites, que du moment que la dose d’iodure de potassium administrée journellement est de 50 centigrammes à 75 centigrammes, on retrouve cette substance dans les matières fécales et dans les urines, on la rencontre dans la salive et probablement dans tous les liquides des sécrétions. Qu’est-ce que ce fait démontre, si ce n’est que l’économie se débarrasse d’un excédant? On objectera que cette circonstance ne prouve rien, que liodure de potassium n’est pas assimilable, que l’économie doit le rejeter dans tous les cas. Erreur ! Toute substance réputée non assimilable s’assimile parfaitement, à moins qu’elle ne nuise au point d’amener la maladie et la mort. Que l’on arrose de la vigne avec de l’eau salée, et l’on aura du raisin salé ; que l’on arrose une plante avec de l’arsenic, et l’on aura une plante arsenicale sans que pour cela elle meure. Il en sera de même si, au lieu de sel ou d’arsenic, on se sert de cuivre ou de toute autre dissolution saline. Mais lorsque la dose absorbée sera suffisamment élevée, alors l’élimination commencera, et il y a tout lieu de croire que l’élimination commence là où l’influence de la médication ou de l’absorption de la matière, quelle qu’elle soit, devient nuisible.
Avant les recherches que j’ai faites au lit du malade sur la médication arsenicale au moyen de la solution de Fowler, on en élevait
la dose jusqu’à 20, 25, 30 et même, a-t-on dit, 40 gouttes par jour. Nous avons prouvé par des faits qu’en thèse générale il suffisait de porter la dose de solution à 14 ou 16 gouttes par jour, pour obtenir tout ce que l’on peut obtenir de ce médicament, ce dont nous avons donné la preuve en montrant les colorations brunes qu’il amène dans les points occupés par la maladie ( psoriasis , pityriasis , eczéma chronique, etc.). Or, à partir de la médication portée à 10 gouttes par jour, le malade rend de l’arsenic et par les urines et par les matières fécales.
J’ajouterai que jamais je n’ai obtenu de succès plus marqué de l’iodure de potassium à 3 ou 4 grammes qu’à celle de 1 gramme 5 décigrammes par jour à 2 grammes, et qu’à dose plus élevée j’ai souvent remarqué les effets fâcheux du médicament sur l’estomac, dont les fonctions ont été plus ou moins profondément altérées. Ainsi, ni sous le rapport des sudorifiques, ni sous celui de l’iodure de potassium, le succès n’a eu pour base la dose élevée du médicament, mais la durée de la médication.
Abordons maintenant le sublimé ou toute autre préparation mercurielle. On se rappelle l’abus qu’on faisait autrefois de ce médicament. Commençant son administration par un demi-grain, on l’élevait successivement jusqu’à 2 grains par jour dans quelques cas. Qu’arrivait-il? On voyait surgir des salivations abondantes; alors on faisait des traitements incomplets; ou bien par la dose et la durée d’un pareil traitement on jetait bientôt le malade dans un état très prononcé de marasme et de dépérissement. On signalait à cette époque la phthisie comme la conséquence commune de l’usage des préparations mercurielles. Plus tard, la grande généralité des accidents tertiaires , exostoses , caries , ulcérations profondes , a été regardée, et il faut le dire avec raison, par les antagonistes du mercure, alors partisans des doctrines de Broussais, comme une conséquence de cet abus du mercure. L’observation, de nos jours, où l’on trouve ces accidents bien moins fréquents qu’ils ne l’étaient autrefois, semble donner à cette assertion une valeur réelle. Dirai-je que depuis vingt-cinq ans que j’emploie le sublimé avec réserve, je n’ai jamais eu à déplorer de pareils accidents? Ajouterai-je que depuis dix-sept ans surtout où je suis journellement appelé à près-
SYPHILÏDES.
crire le sublimé sur une grande échelle, je n’ai eu qu’à me louer de ses effets, mais en ne dépassant pas la dose de 12 milligrammes par jour ?
Et cependant il ne s’agit pas ici d’accidents primitifs, je n’en vois que rarement, mais bien d’accidents secondaires et tertiaires.
Résulte-t-il de ces faits et de ces réflexions qu’il ne faille jamais doser un médicament et qu’on ne doive jamais obtenir des résultats meilleurs d’une dose plus élevée que d’une dose faible? Loin de moi cette pensée. S’il faut soutenir une médication par sa durée, il faut encore lui maintenir son efficacité par un certain accroissement dans la dose des médicaments, parce que l’économie s’habitue à tout, aux mauvaises comme aux bonnes influences, dans une certaine limite. Mais c’est chose différente d’augmenter la dose d’un médicament pour contre-balancer l’influence de l’habitude, ou d’augmenter cette dose dans des proportions de plus en plus fortes en vue d’une médication de plus en plus active.
3° La dose des médicaments doit être proportionnée à la force ou à la faiblesse du sujet ainsi quel son âge.
C’est un principe de saine thérapeutique de proportionner la dose des médicaments aux deux conditions que je viens d’énoncer. Ce principe doit surtout être appliqué lorsqu’il s’agit de médicaments aussi actifs que le sublimé et l’iodure de potassium. Lorsqu’on administre les mêmes doses d’un agent thérapeutique à deux sujets de force opposée , on voit se développer chez le sujet faible une énergie de médication que l’on ne rencontre pas chez le sujet fort. Souvent même le sujet faible ne peut supporter longtemps cette dose primitive, et l’on est bientôt obligé de l’abandonner à cause des accidents qu’elle développe. Voilà ce que démontre l’observation journalière. N’est-il pas dès lors rationnel de doser le mercure et l’iodure de potassium proportionnellement à la force ou à la faiblesse du sujet, ainsi qu’à son âge? C’est ce qu’il faut faire lorsqu’un traitement antisyphilitique devient nécessaire et ne pas abandonner le sublimé sous ce prétexte que le malade ne serait pas en état de le supporter. 11 est bien vrai qu’il ne le tolérera pas à la dose ordinaire, mais il le supportera parfaitement à une dose notablement atténuée. A cette dose, le sublimé agira comme il agit à dose élevée,
il produira les mêmes résultats ; il guérira le malade, et tout eu faisant un traitement ainsi proportionné à ses forces, la santé de ce malade s’améliorera parce que la cause virulente sera détruite : non-seulement cette cause virulente exerce son influence comme élément de symptômes syphilitiques appréciables à nos sens, mais encore comme cause d’altération de la santé générale.
J’ai donné des soins à un jeune homme du Mans qui avait au début fait plusieurs traitements incomplets, et qui m’est arrivé avec les apparences d’une phthisie : la physionomie altérée, de la toux, de la faiblesse, de l’anorexie ; une poitrine étroite ; les traits effilés du visage; et avec cet ensemble d’une’constitution plus ou moins menaçante, des ulcérations dans la gorge, une odeur fétide du nez avec enchifrènement, avant-coureurs des symptômes graves des cavités nasales. Il a pris pendant six mois du sublimé, de l’iodure de potassium et de la tisane sudorifique ; l’appétit est revenu, les forces se sont rétablies, la figure a bientôt porté le cachet de la santé, les symptômes du côté du nez et de l’arrière-gorge ont disparu. Mais la tisane sudorifique a été prescrite à la dose de 20 grammes seulement d’un mélange des quatre bois sudorifiques pour 1,000 grammes d’eau; l’iodure de potassium a été donné à raison de 40 centigrammes tous les jours ; et le sublimé n’entrait que pour 3 milligrammes dans les pilules dont il prenait deux par jour. Plus tard, je suis arrivé à 5 décigr arrimes d’iodure de potassium, à 4 et même à 5 milligrammes de sublimé par pilule; mais je n’ai pas eu besoin d’atteindre la dose de 6 milligrammes que l’on peut même dépasser sans grands inconvénients. Les cas de ce genre sont très communs, ils ne doivent pas arrêter le médecin dans la prescription du traitement antisyphilitique, sous ce prétexte que l’individu est trop faible pour le supporter. C’est une grande erreur que celle-là.
Voici un fait analogue et beaucoup plus grave, dans lequel le traitement à dose atténuée a été suivi de résultats fort remarquables, après cinq années d’affections syphilitiques permanentes. - — Après cinq années passées dans des hôpitaux civils ou militaires, un garde municipal est réformé comme incurable. Il entre dans mon service à l’hôpital Saint-Louis, avec une large carie des os du front ; un séquestre dans toute la longueur de l’un des tibias; des ulcéra-
SYPEULIDES.
lions à la figure, sur les membres ; des douleurs ostéocopes, etc.; amaigri d’ailleurs par le séjour dans les hôpitaux, par le défaut de nourriture, il était réduit à prendre uu peu de lait pour aliment. Il est mis au traitement parles sudorifiques, l’iodure de potassium, le sublimé, et au bout de sept mois il sort de l’hôpital, obligé de se faire faire un pantalon, le sien étant trop étroit par l’embonpoint qu’il a pris ; il quitte l’hôpital pour prendre les fonctions de gardien de nuit d’un des cimetières de Paris, et depuis sept ans cet homme n’a pas vu paraître d’accident. Or, il avait subi à l’hôpital une opération grave, celle de l’application de quatre couronnes de trépan pour l’ablation du séquestre du tibia ; pendant sept mois il avait été mis à l’usage du mercure, de l’iodure de potassium et des sudorifiques, mais dans ces pilules le sublimé n’a pas dépassé h à 5 milligrammes, et il a fallu pendant longtemps ne l’administrer qu’à 3 milligrammes, traitement dans lequel entraient d’ailleurs les préparations ferrugineuses à dose assez élevée.
Je pourrais muliplier ces faits, car ils sont journaliers ; ils suffiront, je l’espère, pour porter la conviction dans l’esprit des médecins sur la nécessité de proportionner les médicaments à la force et à Page des sujets.
Zi° La médication antisyphilitique n exclut pas V emploi des toniques, des feiTugineux et du régime animal tonique ; souvent même ces agents peuvent être considérés comme des adjuvants très puissants delà médication.
En thèse générale, il est indispensable de prescrire aux malades qui font un traitement antisyphilitique des conditions hygiéniques basées sur une sobriété hors des habitudes de la vie ordinaire. On le fait surtout dans les cas où la médication s’adresse à des personnes dont la santé générale est bonne, qui vivent de la vie commune, et chez lesquelles la syphilis est un acccident qui n’a pas altéré les fonctions digestive et assimilatrice. On diminue alors les aliments, on supprime le vin pur, le café, les liqueurs, parce que de deux chose l’une, ou la médication antisyphilitique serait sans effet, ou elle apporterait un trouble notable dans la santé.
Mais lorsqu’il s’agit de syphilides qui existent depuis longtemps, dont les symptômes ont une certaine gravité ; dont la forme de
rupia, de carie, d’exostose, de douleurs nocturnes a exercé une influence fâcheuse sur l’économie, altéré les forces digestives, diminué la nutrition, soit par ces accidents mêmes, soit par la répétition de traitements mal administrés : alors, loin de diminuer l’alimentation et de la choisir parmi les viandes blanches, le poisson et le laitage, il faut donner des viandes noires rôties, du bouillon et du vin vieux légèrement étendu d’eau.
Il y a plus, l’expérience nous a démontré que l’association du fer à l’état pilulaire, ainsi que l’extrait de quinquina à la dose de 20 à 25 centigrammes pris en mangeant la soupe, viennent singulièrement contribuer au succès du traitement. Je donne le plus ordinairement quatre pilules de Vallet ou de Blaud par jour, espacées dans le cours de la journée.
A l’aide de ces moyens toniques, les forces digestives se relèvent, l’appétit renaît, la pâleur générale et la faiblesse se dissipent peu à peu, malgré l’emploi des antisyphilitiques, de sorte qu’on est conduit à atteindre une dose de sublimé plus élevée, de fractions médicamenteuses primitivement employées au point de départ, lorsqu’on arrive aux derniers temps du traitement. Je ne saurais trop recommander cette association dans tous les cas ordinaires de syphilides à forme cachectique.
5° II est quelques symptômes locaux dont la gravité est telle qu'il y a lieu d'en arrêter les progrès par une médication externe.
Cette proposition n’est pas en opposition avec la première que j’ai établie : c’en est l’exception, et si je la traite d’une manière spéciale, c’est qu’il me faut indiquer les moyens particuliers qui m’ont le mieux réussi pour combattre des phénomènes dont la persistance peut compromettre des organes essentiels et en modifier ou la forme ou les fonctions.
A la tête de ces sortes de phénomènes morbides, je placerai les ulcérations dont le siège existe sur des parties apparentes du corps. Ces ulcérations sont simples ou compliquées : simples , et alors elles n’affectent qu’un tissu mou; compliquées , et dans ce cas on les voit coïncider avec des exostoses et plus souvent avec des caries des os ou des cartilages, quelquefois avec des nécroses.
Toute ulcération qui siège la ligure amènera tôt ou tard une
SYPHILIDES.
difformité dont l’importance sera en raison de la durée de l'ulcération et de sa marche progressive plus ou moins rapide. De là la nécessité d’en opérer le plus tôt possible la guérison. Est-elle avec forme inflammatoire, c’est à l’aide d’émollients qu’on en arrête les progrès; mais il arrive quelquefois que les émollients sont insuffisants ; qu’il devient nécessaire d’enrayer la marche du mal en modifiant la surface malade au moyen de caustiques légèrement appliqués. L’expérience a démontré que le nitrate d’argent, le chlorure d’antimoine, le chlorure de zinc, le caustique devienne, étaient moins efficaces que les caustiques qui ont pour base un sel de mercure, et à cet égard on sait quelle importance on a donnée au nitrate acide de mercure du Codex. Dans ce composé, c’est ordinairement le deuto-nitrate que l’on emploie ; l’acide nitrique qu’on y ajoute en double ou en triple l’activité. 11 y a plus : c’est, suivant moi, plutôt en vertu de l’acide nitrique qu’en vertu du sel de mercure que ce caustique agit; ou au moins la dose d’acide nitrique qu’il renferme est si considérable, proportionnellement à celle du composé mercuriel, qu’il doit exercer une influence au moins aussi grande que celle du corps qu’il tient en dissolution. Ce sont ces considérations qui m’ont déterminé à formuler et à essayer un caustique du même genre dans lequel l’effet inverse doit être produit, c’est-à-dire dont la causticité ou la modification locale provient plutôt de la préparation mercurielle. Les essais que j’ai tentés à cet égard depuis onze ans ont mis pour moi hors de doute l’utilité de cet agent, et je n’hésite pas à en donner la formule :
Protonitrate de mercure cristallisé . 4 grammes.
Eau . 8 grammes.
Acide nitrique . 2 grammes.
Réduisez en poudre le protonitrate de mercure; mettez-le dans l’eau, chauffez celle-ci jusqu'à une température voisine de l’ébullition , sans l’atteindre , et ajoutez-y l’acide nitrique goutte par goutte, en agitant le mélange. Ou obtient ainsi une dissolution limpide du sel, qui ne s’effectuerait pas sans la chaleur et sans l’addition d’acide nitrique.
Que si l’on faisait bouillir le mélange, on obtiendrait un deutomtrate au lieu d’un proto-nitrate. Or, le sel de mercure dans le
proto-nitrate est bien plus facilement attaqué par les matières animales que le deuto-nitrate : résultat qu’il importe d’obtenir.
Pour employer cette substance, on se sert d’un pinceau de charpie que l’on promène légèrement sur les surfaces malades. Celles-ci prennent aussitôt une teinte grisâtre toute particulière. Quant à l’eschare, elle est superficielle, et elle se détache facilement par la suppuration. On répète la cautérisation deux ou trois fois à deux ou trois jours d’intervalle, et l’on obtient en définitive une plaie qui tend vers la production de bourgeons charnus et la cicatrisation.
Il est des ulcérations syphilitiques qui prennent une telle habitude d’exister, qu’il faut des applications d’un caustique puissant pour parvenir à les guérir. Tel était le cas d’un malade qui est entré dans mon service dans le cours de l’année 1856 ; il portait à l’aine une ulcération syphilitique de l\ centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur. Il avait été soumis à toutes les formes possibles de traitement. M. Gsias Turenne, qui vit ce malade, me dit que je ne le guérirais qu’en lui faisant pratiquer 150 à 180 inoculations. En effet, un traitement composé très régulier ne fit que réduire l’étendue et F épaisseur des surfaces de l’ulcère. Voyant que je n’arrivais pas à bien, quoique la cause fût détruite, jeme décidai à attaquer ies bords et la surfacede l’ulcère par le caustique de Canquoin, et une fois la vitalité du tissu modifiée, la guérison fut rapide.
Toutefois on n’est pas toujours maître d’arriver à ce résultat. Il est des ulcérations qui ne cèdent qu’avec le concours du traitement interne, mais dans ce cas-là même on arrête au moins les progrès du mal.
Lorsqu’une ulcération n’a qu’une marche fort lente, je tiens à la respecter, et à la voir guérir par le traitement interne ; la guérison est pour moi le gage assuré de la persévérance du malade dans le traitement et dans l’observation de l’hygiène qui lui est appropriée. Il n’en saurait être de même pour ies ulcérations qui reposent sur des os et sur des cartilages, et qui peuvent les détruire par la carie, et notamment pour les ulcérations du nez, des fosses nasales et de la voûte palatine. Remarquons , en effet , que leurs progrès sont rapides et que les cloisons sont très promptement détruites.
Que les deux fosses nasales communiquent entre elles par une
SYPHILIDËS.
petite ouverture, cela a peu d’importance; mais lorsqu’il s’agit de la perforation de la voûte palatine, alors il en résulte plusieurs sortes d’inconvénients. D’abord les aliments et surtout les boissons passent ou tendent à passer dans les fosses nasales. La voix et la phonation surtout sont altérées, les individus parlent du nez. Si la luette est détruite, c’est un son guttural particulier qui se produit,
Les ulcérations envahissant de plus en plus les cornets des fosses nasales et des lames de l’ethmoïde, le nez se déforme par la destruction des portions cartilagineuses, et porte après la guérison l’empreinte indélébile d’une affection syphilitique. D’une autre part, on est obligé de remédier à la perforation de la voûte palatine par des moyens mécaniques; de sorte que, dans ces cas, l’attention du médecin ne saurait trop être éveillée par ces ulcérations rongeantes des parties molles et des os.
C’est alors qu’il faut chercher à en arrêter les progrès par les cautérisations au moyen de l’agent que j’ai préconisé; par des injections répétées d’eau chlorurée dans les fosses nasales. Je commence ordinairement par des injections contenant l/25e de chlorure de soude, et je rends la liqueur graduellement de plus en plus forte en la portant à 1/1 0e de chlorure. Cet agent est d’un résultat très efficace. J’introduis parfois des mèches de charpie dans les narines pendant la nuit, après avoir imprégné la charpie d’onguent mercuriel simple.
Il est rare que l’on ait besoin de cautériser les ulcérations qui existent sur les piliers du voile du palais ; le plus souvent elles guérissent avec le traitement général.
Toute ulcération avec exostose, carie et séquestre, doit être abandonnée a elle-même, si elle ne fait pas de progrès rapides. Il faut alors laisser agir la médication générale; mais il est un point sur lequel je veux appeler l’attention : c’est celui qui est relatif à l’ablation du séquestre. Si cette opération est faite trop tôt, il en résulte de larges ulcérations ; la transformation en ulcères sanieux suppurants, des plaies qui ont été pratiquées pour enlever l’os nécrosé et des couronnes de trépan qui ont pu être appliquées. A cet égard, je poserai le précepte, qu’il faut attendre deux mois de traitement interne avant d’opérer.
J’ai eu sous les yeux, à l’hôpital, une jeune fille de dix-neuf ans, qui a été victime d’une erreur de diagnostic et qui en a subi toutes les conséquences. Née de parents probablement syphilitiques, elle a vu se développer à la tête, il y a trois ans, des tumeurs indolentes qui plus tard sont devenues fluctuantes, de très dures qu’elles étaient.
Elle est entrée dans deux hôpitaux de Paris, et dans l’un d’eux on a cru voir une affection des os et des tumeurs non syphilitiques qu’il fallait opérer. Non-seulement on a ouvert, mais encore on a enlevé les tumeurs à l’aide de la gouge et du maillet et en appliquant des couronnes de trépan. La dure-mère a été mise à nu, dans une étendue assez considérable. Mais la plaie ne s’est pas cicatrisée, en sorte qu’il s’est produit en arrière et en haut de la tête une surface sanieuse avec production imparfaite de bourgeons charnus, sous laquelle se sont dessinés les mouvements d’expansion et de retrait du cerveau. Depuis le traitement mercuriel employé, les douleurs nocturnes ont disparu, la santé générale s’est améliorée, et la plaie a présenté un développement de bourgeons charnus de bonne nature. Ainsi on enlèverait en vain un séquestre ; l’os malade autour de lui continuerait à l’être, si déjà le traitement n’avait été fait depuis un temps assez long pour favoriser la cicatrisation des plaies.
Il est une sorte d’ulcération syphilitique qui devient la source d’apcidents parfois assez graves pour le malade, et auxquels il faut parer en cherchant à hâter la cicatrisation des ulcérations. Je veux parler des ulcères qui se trouvent sur les croûtes du rupia syphilitique à forme cachectique. D’abord les croûtes qui les recouvrent sont sanieuses, noirâtres et de peu de solidité ; le malade les fait souvent tomber par les mouvements et les frottements qui se produisent dans le lit; ensuite, ces ulcérations donnent souvent lieu à des hémorrhagies qui affaiblissent le malade. J’ai pour habitude de chercher à les cicatriser successivement peu à peu ou au moins à les modifier. Dans ce but, je fais tomber les croûtes au moyen de cérat ou d’un cataplasme, et je fais panser les ulcères avec de la charpie enduite de cérat créosote, cérat que je formule à raison de huit à dix gouttes de créosote pour 30 grammes de cérat. La créosote change le mode de vitalité de la plaie. Si elle ne guérit pas l’ulcé-
SYPHILIDES.
ration, elle donne lieu à des plaies moins sensibles, à la surface desquelles se forment des croûtes plus solides, et le traitement général fait le reste.
11 me faut, pour compléter le tableau de la thérapeutique des affections syphilitiques, parler d’une complication sur laquelle les auteurs ne se sont peut-être pas assez étendus et qu’il est assez fréquent de rencontrer dans la pratique : c’est la liaison de la forme ou du symptôme syphilitique avec le symptôme scrofuleux. Cette liaison n’est pas rare chez les sujets à prédominance du système lymphatique ; elle est telle souvent, que les antisyphilitiques sont insuffisants pour guérir complètement la maladie. Déjà j’ai abordé ce sujet à l’occasion de ce que je nomme les scrofulo-syphilides de la peau. (Voyez ce chapitre.)
Les symptômes sont d’ailleurs assez variés, et pour justifier cette liaison, il suffira d’une exposition simple des faits.
Chacun sait que le bubon est un accident qui coïncide souvent avec le chancre ou la blennorrhagie; il constitue le premier degré de la complication scrofuleuse; et si on le regarde comme un accident isolé, il n’en est pas moins vrai que c’est le premier degré, la première liaison de l’infiammation syphilitique avec l’inflammation lymphatique. Cela est si vrai, qu’aujourd’hui quelques praticiens ne considèrent le bubon comme syphilitique, que lorsqu’il a pour point de départ le chancre, et qu’au début du chancre le bubon n’est à leurs yeux qu’une inflammation accidentelle du système ganglionnaire, véritable scrofule aiguë.
Maintenant il est très commun de rencontrer dans le cas de chute syphilitique des cheveux, de douleurs nocturnes à la tête, du rupia au cuir chevelu, les ganglions de la partie postérieure et supérieure du cou à l’état d’engorgement. — On voit aussi naître sur diverses parties du corps, les pommettes, le bout du nez, le milieu des cuisses, des espèces d’engorgements ou tubercules d’un rouge violacé, sans limite bien tranchée, et affectant des enfants ou des sujets éminemment lymphatiques. — Le lupus, maladie essentiellement scrofuleuse, est aussi parfois dénaturé syphilitique; et ces sortes de cas sont communs.
Des exostoses sous forme héréditaire peuvent se montrer à la tête,
être accompagnées de carie, de plaies qui s’étendent en surface, qui sont blafardes , indolentes , et que les antisyphilitiques ne guérissent pas seuls.
Ainsi il n’est pas douteux que la syphilis, soit dans les accidents primitifs, soit dans les accidents consécutifs, mais surtout lors de l’existence de ces derniers, ne se lie à la scrofule pour former une variété de syphilide très importante à connaître au point de vue de la thérapeutique.
Ce sont ces liaisons entre la syphilis et la scrofule qui ont fait avancer à certains médecins que la scrofule était une modification de la maladie syphilitique, et que les enfants nés de parents syphilitiques étaient scrofuleux quand ils n’étaient pas eux-mêmes atteints de syphilis, opinion que je soutiens.
Comment reconnaître cette complication; il est très difficile de la dépeindre, et il faut de l’habitude pour la reconnaître. En effet, ce n’est qu’une nuance dans le symptôme, ce n’est qu’un aspect plus blafard, un engorgement plus pâteux, plus diaphane, moins limité, moins nettement dessiné ; un siège qui n’est pas celui des syphilides communément observées, qui peut faire soupçonner la coïncidence des deux affections , et mettre sur la voie. Or, si déjà le praticien éprouve des difficultés à reconnaître certaines syphilides, à plus forte raison échouera -t-il plus souvent dans cette complication ; ajoutons cependant que si les syphilides ordinaires ont pour caractère essentiel la multiplicité des symptômes sur divers points du corps, dans la syphilide scrofuleuse ces symptômes sont beaucoup moins nombreux , sont beaucoup plus limités. Je regrette de ne pouvoir faire plus au point de vue du diagnostic; mais les descriptions ne peuvent pas toujours remplacer la nature, et , à ce point de vue, j’avoue dans ce cas toute mon insuffisance. (Voy. Scrofulo-
