PIAN D'AMÉRIQUE

C'est de cette dernière variété qu'il faut rapprocher l'épidémie de pian de Nérac qui a eu lieu en 1752. Les sujets qui en étaient atteints commençaient à maigrir, puis il survenait des pustules au visage, à la bouche, au cou, aux fesses et aux cuisses. Les enfants à la mamelle en étaient les premiers atteints; ils communiquaient cette maladie à leur nourrice par la succion des seins, et bientôt l'infection devenait générale chez ces dernières. D'abord à l'état de pustules dures et calleuses, l'affection paraissait à l'état de pustules croûteuses, et plus tard plus ou moins largement ulcérées ; les pustules et les ulcères se réunissant bientôt, compromettaient les jours de ces petits malades dont quelques-uns succombèrent.

Chez le malade de Biett, l'affection était entièrement tuberculeuse ; elle occupait principalement la partie interne et inférieure des cuisses, où les tubercules, réunis en cercle, formaient une espèce de bourrelet comme fongueux, fort adhérent aux parties sous-jacentes et entouré de tous côtés de cicatrices qui avaient succédé à d'anciens tubercules; quelques-uns se rencontraient aussi sur le dos et sur la face dorsale du pied. Voici maintenant le fait que j'ai été à même d'observer.

Mademoiselle D...., âgée de dix-huit ans, est réglée seulement depuis une année; sa bisaïeule était une créole de la Guadeloupe; sa grand mèreestnée à Nantes, elle est allée dans les colonies, elle s'y est mariée et y est restée peu de temps, pour revenir en France ; sa mère est née dans le Bourbonnais. Jamais maladie semblable n'a été observée dans la famille. 11 y a cinq ans, apparition d'un bouton au-dessus de l'œil gauche et sur le sourcil ; plus tard il en apparut un deuxième sur le lobule de l'oreille gauche, et successivement à des intervalles plus ou moins éloignés : un troisième au milieu du front, un quatrième sur le sourcil droit, un cinquième à la joue gauche, un sixième sur l'aile droite du nez; plusieurs autres au menton, au voisinage de la bouche, et près de l'un des deux angles de la mâchoire inférieure ; puis l'autre oreille s'est prise; de nouveaux tubercules se sont formés et groupés à côté des premiers.

Ces tubercules sont d'un rouge sanguin, se décolorant par la pression; ils font à la peau une saillie de 25 millimètres; en forme de bourrelet quand ils sont rassemblés en plaques, leur surface est hérissée Çà et là de petits points blanc jaunâtre, qui paraissent contenir du pus sous-épidermique ; mais quand "la malade excorie ces surfaces, il ne s'en échappe que du sang en quantité plus ou moins grande : les

diverses tumeurs sont nettement circonscrites, de sorte que l'on passe brusquement de la peau malade à la peau saine ; leur coloration ressemble à celle de la framboise. Tous les tubercules n'ont pas cependant cet aspect aussi dessiné, il en est de pâles et de flétris; ajoutons que leur surface est hérissée généralement d'aspérités qui donnent à ces tumeurs l'aspect de ce fruit.

C'est en mars 1 850 que j'ai commencé le traitement de cette affection. Cette jeune fille était d'un tempérament lymphatique sanguin. Elle a été mise à l'usage de l'huile de foie de morue mêlée à du sirop d'iodure de fer et aux pastilles soufrées. Elle recevait tous les deux jours des douches sulfureuses sur les tumeurs ; celles-ci étaient enduites d'huile de cade tous les trois jours. Des ablutions générales d'eau froide 'sur tout le corps tous les matins en été. Sous l'influence de ce traitement j'obtins un affaissement gradué des tubercules, et au bout de trois mois, lorsqu'ils étaient réduits à un très petit volume, j'ai commencé une cautérisation partielle à l'aide du caustique de Canquoin. J'ai obtenu ainsi par l'ensemble de ces moyens, dont l'emploi a été prolongé pendant cinq mois, une guérison parfaite et exempte de cicatrices à la figure, si ce n'est dans deux ou trois points très circonscrits où la malade avait arraché les croûtes.

A la description sommaire que nous avons faite de Yyaios et du pian d'Amérique, nous ajouterons que c'est principalement chez les nègres malpropres et mal nourris que se développe Yyaios. Cette affection est contagieuse; elle ne peut être communiquée qu'une seule fois chez l'homme. La maladie, quant au traitement, est livrée aux seuls efforts de la nature, unis à une bonne alimentation ; on a préconisé aussi l'usage du soufre, des préparations mercurielles et des sudorifiques ; c'est aussi et surtout aux pommades mercurielles, aux préparations mercurielles à l'intérieur alliées aux sudoriliques, que l'on attribue le plus de succès dans le traitement du pian, qui est aussi contagieux, mais que l'on peut avoir plusieurs fois. — J'ai eu dans mes salles à l'hôpital un homme qui avait contracté le pian en Amérique. Il me montra une cicatrice assez semblable à celle d'un rupia qui existait vers le tiers inférieur d'un tibia et qui avait été surmontée d'une petite tumeur que le malade assimilait à une framboise.

KÉLOÏDE.

M olluscum ; mycosis fbngoides d'Alibert; é levures folliculeuses

de Rayer.

Il existe une grande divergence d'opinions parmi les auteurs sur ce que l'on doit désigner sous le nom de molluscum, dénomination primitivement adoptée par Bateman, qui le premier a bien décrit deux variétés do cette maladie. Alibert a évidemment décrit sous le nom de mycosis fonyoïde une sorte de pian ou à'yaws. Il en est de même de la maladie décrite par Bontius, car il y est question de l'ulcération consécutive à presque toutes les tumeurs. Quant à Bateman, il a décrit deux espèces de mollusaum, celui qui est contagieux, et celui qui n'est pas contagieux. Le premier n'est autre chose que l'acné luberculoïde dont nous avons donné la description page 359, et dont nous avons rapporté un exemple de transmission douteuse de l'enfant à la mère ; mais à l'égard de cette transmission ou contagion, les faits cités par Bateman et Rayer ne sauraient laisser de doute. On a fait dans ces derniers temps revivre cette maladie sous les noms de tumeurs d'ecdermoptosis, d'acné varioliforme, d'acné tuberculeuse ombiliquée, mais il faut bien reconnaître que tout ce que l'on a écrit à ce sujet se trouve dans les traités de Bateman et de M. Bayer.

Quant au molluscum non contagieux, il consiste dans le développement surdiverses partiesdu corps, et notamment àla face, de tubercules nombreux, de peu de sensibilité, se développant avec lenteur, et dont le volume varie depuis la grosseur d'une vesce jusqu'à celle d'un œuf de pigeon. Ces tubercules contiennent une matière athéromateuse ; leur forme est diverse, quelques uns sont sessiles, globuleux ou aplatis ; quelques autres présentent un pédoncule. Leur accroissement n'est lié à aucun dérangement fonctionnel interne; ils ne sont disposés, ni à s'enflammer, ni à s'ulcérer ; mais ils subsistent pendant toute la vie. Ils ne demandent aucun traitement. En présence de ces considérations et de ces faits, je crois qu'il faut réserver le nom de molluscum seulement à cette dernière maladie.

KÉLOÏDE.

Entrevue d'abord par Retz et désignée par lui sous le nom de dirire de yraisse, cette maladie n'a réellement été bien décrite que par Ali-

bert, qui on a admis deux espèces, d'après les formes sous lesquelles elle pouvait se présenter : kéloïde cylindrncée, ou tumeur étendue en longueur; kéloïde ovalaire, ou tumeur ramassée sur elle-même et sans prolongements.

Le siège de cette affection est le plus ordinairement sur le sternum ou au bas du sternum et en travers de la région épigastrique. Ce siège, s'il est le plus commun, n'est pas exclusif de toute autre partie du corps. La tumeur se développe sans cause connue, aussi bien sur une plaque de cicatrice de brûlure que sur une peau tout à fait saine ; elle se montre par un petit noyau charnu ne produisant aucune sensation, sans changement de couleur à la peau, seulement avec une sorte d'induration des chairs. Le noyau charnu fait peu à peu des progrès, mais d'une manière très lente, et prend alors dans sa forme deux dispositions différentes : l'une cylindrique, avec des espèces de prolongements de même forme qui s'étendent en se digitant, en même temps que la peau se plisse en travers sur la surface de ces cylindres : c'est la forme cylindrique; tandis que dans l'autre variété, au lieu de gagner- en longueur, la tumeur s'élargit dans tous les sens ; elle prend une forme irrégulièrement quadrilatère ; à bords renflés et inégaux, tout en envoyant cependant de sa circonférence quelques prolongements irréguliers en forme et en étendue. Ainsi, dans cette maladie, il existe une sorte d'hypertrophie, avec induration du tissu de la peau, sans aucune sensation, avec des progrès extrêmement lents, au point que presque tous les malades, en général, préfèrent plutôt garder ces tumeurs que de se soumettre à aucun traitement; elles acquièrent d'ailleurs un petit volume, celui d'un très petit œuf au plus, et cela après un grand nombre d'années. Il faut ajouter qu'on ne les guérit pas, et qu'elles ne portent aucune atteinte à la santé.

VIIIe GROUPE.

Ce groupe ne comprend que deux maladies, le lupus et la scrofule de la peau. Inutile de justifier ce rapprochement, qui a sa source dans les analogies morbides de ces diverses affections. Toutefois nous devons expliquer notre pensée par rapport à ce que nous entendons par scrofule de la peau. Par là nous comprenons toutes les formes morbides cutanées de nature essentiellement scrofuleuse. Ainsi, par exemple, un eczéma peut exister comme maladie indépendante du tempérament et de la constitution; il surviendra, par exemple, à un âge où ces deux espèces de causes n'exercent plus leur influence. Mais si au contraire il se manifeste dans la jeunesse, qu'il affecte certaines parties du corps, notamment le cuir chevelu et les oreilles, il est alors essentiellement scrofuleux et Ton ne peut le guérir qu'à la condition de modifier la constitution. Ce que je dis de l'eczéma je puis le dire de plusieurs autres maladies, comme l'impétigo, l'eczéma impétigineux, l'herpès, etc., qui constituent réellement autant de scrofules de la peau de formes variées ; c'est à ces formes que nous consacrerons quelques détails d'ensemble, surtout à l'égard de la thérapeutique qu'elles réclament, et sans prétendre décrire pour cela la scrofule proprement dite, dont l'histoire comporte un autre ordre de phénomènes et donnerait lieu à un traité spécial.

Lupus.

Tuberculeux.

Agissant en profondeur :

Térébrant.

Agissant en surface :

Serpigineux ou herpéliforme.

Ulcéreux ou exedens.

Agissant en profondeur :

Térébrant.

Vorax.

Agissant en surface :

Serpigineux ou herpéliforme.

Le lupus a été improprement rangé dans les maladies tuberculeuses par Bateman, et décrit dans cette catégorie par presque

tous les autres dermatologisles qui l'ont suivi. Si cette classification est assez juste en ce qui concerne une de ses formes, elle ne l'est pas à l'égard de l'autre.

Le lupus est une affection scrofuleusc de la peau qui s'y manifeste par un engorgement très lent de ce tissu, amenant dans beaucoup de cas un accroissement notable de la partie affectée au point d'en doubler et d'en tripler le volume, et ayant pour résultat final, à la guérison, l'atrophie ou la destruction plus ou moins étendue de la partie affectée. Cet engorgement affecte quelquefois la forme de tubercules, mais le plus souvent ce n'est qu'un épaississement inflammatoire chronique de la peau avec ou sans ulcérations. En effet, le mot de tubercule fait naître la pensée du développement de petites tumeurs inflammatoires variables en volume depuis un gros pois jusqu'à une noisette et plus. Or ce phénomène n'est bien appréciable que dans certains lupus du corps et des membres, car là où siège ordinairement le lupus, c'est-à-dire à la figure, l'état tuberculeux proprement dit est beaucoup moins commun. J'insiste sur cette circonstance, parce que le praticien serait souvent induit en erreur en fait de diagnostic, s'il attachait trop d'importance à cet état tuberculeux, qui est loin d'être constant.

Le mot lupus (loup) estime ancienne dénomination véritablement insignifiante, mais qu'il faut conserver pour l'usage. Quelle analogie y a-t-il en effet entre la figure d'une personne atteinte de lupus et celle d'un loup !

Nous adoptons d'ailleurs pour les variétés de cette maladie des divisions qui nous paraissent plus rationnelles que celles qui ont été préconisées jusqu'à ce jour. Nous nommons lupus tuberculeux, tout lupus avec induration rouge obscur du tissu de la peau, mais sans ulcération. Nous appelons, avec les auteurs qui nous ont précédé, lupus exedens (rongeant), tout lupus avec engorgement, avec induration delà peau, qui offre ellemême une surface ulcérée. Puis prenant en considération la marche de la maladie dans ces deux espèces, marche d'ailleurs toujours uniforme, toujours la même, nous disons que l'une et

lupus. 557

l'autre détruisent les parties, soit en profondeur, soit en surface, car il ne faut pas perdre de vue que c'est là le but final du lupus, c'est son caractère essentiel. Quoiqu'à son début il amène une hypertrophie, à sa fin, c'est-à-dire à sa'guérison, il a produit, soit une destruction, soit une atrophie de la partie affectée. J'établis donc deux sous-divisions dans chaque espèce que je distingue en lupus térébrant ou détruisant et atrophiant en profondeur, et en lupus serpigineux ou herpétiforme, c'est-à-dire détruisant ou atrophiant en surface. Toutefois j'ai besoin de justifier cette expression herpêti forme. J'ai observé que lorsqu'un lupus gagnait en surface, c'était toujours au moyen de sa circonférence plus malade que son centre, et toujours aussi par un bourrelet plus ou moins marqué ; de sorte qu'il n'est pas très commun de voir le centre de l'affection se cicatriser, lorsque la circonférence seule reste malade, ou de voir guérir la totalité, quand par des cautérisations opérées sur le bourrelet de la circonférence on modifie seulement la vitalité de tissu de ce bourrelet, par où se propage la maladie. Il y a donc analogie frappante entre le lupus et l'herpès sous ce rapport. Il est maintenant une forme de lupus très rare que nous avons dû cependant spécifier : c'est le lupus vorax, ainsi dénommé à cause de la rapidité avec laquelle il détruit les parties en profondeur.

Certaines considérations générales peuvent se rapporter à l'une et à l'autre affection, nous allons les faire connaître avant de décrire les espèces. Le lupus est une des scrofules de la peau II ne s'ensuit pas nécessairement qu'il doive toujours exister sur des sujets scrofuleux. A cet égard, on peut établir une distinction assez tranchée. Tous les lupus exedens affectent ordinairement des individus qui portent les attributs du tempérament lymphatique, et qui ont encore, ou qui ont eu des ganglions engorgés au cou, des sécrétions du cuir chevelu plus ou moins abondantes et de longue durée, oudesophthalmies scrofuleuses. La peau est blanche, épaisse ; les cheveux sont blonds ; la physionomie est peu mobile ; les allures générales dénotent de l'indolence et de l'apathie. Il n'en est pas de même du lupus dit tu-

berculeux. Il apparaît sur des enfants qui ont les dehors d'une bonne et forte constitution; traits accentués, niais gros; cheveux et sourcils foncés; peau assez brune. Mais interrogez ces enfants, et ils vous -diront qu'ils ont eu dans le très jeune âge quelques glandes au cou ou quelque sécrétion lymphatique.

Il y a plus, il existe sous ce rapport une nuance entre le lupus tuberculeux térébrant et le lupus tuberculeux herpétiforme ou attaquant en surface. Le lupus térébrant peut siéger sur des sujets qui ont tous les attributs de la force, de la vigueur et de la santé ; tandis que le lupus tuberculeux en surface se relie toujours aux attributs d'une constitution plus ou moins molle, plus ou moins lymphatique.

Pris en général, le lupus est une maladie de l'adolescence, affectant à peu près également les deux sexes, mais étant un peu plus commune chez la femme que chez l'homme. Sur 47 lupus, on en compte 25 chez la femme et 22 chez l'homme. C'est de quinze à trente-cinq ans qu'il est le plus fréquent ; 36 cas sur 44 sont dans cette catégorie. Mais c'est surtout de quinze à vingt-cinq ans qu'il se développe, puisque dans cette période de la vie il y en a 24 cas sur 44. Chose remarquable, le lupus est peut-être plus commun à la campagne qu'à la ville, et cette observation a été très judicieusement faite par M. Rayer. D'après notre statistique, les enfantsqui travaillent les tissus en général, filatures, tissage, etc., y seraient plus disposés que d'autres. 28 fois sur 45 on le voit lié au tempérament lymphatique; 12 fois au tempérament lymphatique sanguin ; 4 fois au tempérament sanguin, et 1 fois au tempérament sanguin nerveux. Cet ordre de chiffres mérite de fixer toute l'attention du praticien sous un double rapport. D'abord il vient nettement à l'appui de nos idées sur la liaison de certaines formes morbides cutanées avec tel ou tel tempérament ; ensuite il doit faire comprendre au praticien que c'est là une maladie générale de l'économie, qu'il ne suffit pas de traiter extérieurement, et qui exige au' contraire une médication générale soutenue ei prolongée Sur 27 cas, la constitution est notée 21 fois comme étant

i.t'pus. r>5<)

excellente. En l'ait de maladies antérieures, elles n'ont été désignées que pour 11 cas, et dans ces 11 exemples les gourmes, oplithalmies ou glandes, figurent pour le chiffre 9. La statistique donne une preuve de la lenteur de la marche de cette affection : sur k2 lupus, on en trouve 7 ayant un an de date ; 28 plus d'un an, et 7 plus de dix ans. Il paraît naître plus fré-, quemment en hiver que dans toute autre saison. Enfin, par rapport aux parties affectées il est curieux de connaître des chiffres exacts. Face Ul l'ois sur ; nez seul, 16 fois; nez et autres parties de la figure, 26 fois; lèvres, U fois; bras, mains et jambes, 3 fois ; cou, avant-bras et pieds, 2 fois ; poitrine, dos et cuisses, 1 fois. C'est donc là essentiellement une maladie de la figure: k\ sur hk celle-ci est atteinte; ce qui n'exclut pas la possibilité de siège sur d'autres parties, car le lupus est assez fréquemment multiple; on peut trouver deux, trois, cinq plaques de lupus sur le même individu, ce qui explique les chiffres que nous donnons en détail par rapport au chiffre d'ensemble. Enfin faisons remarquer que 26 fois sur kk le nez est atteint, ce qui explique pourquoi toutes les planches de maladies de la peau représentent le lupus comme siégeant plus particulièrement sur cette partie. Ces préliminaires nous permettent d'entrer incontinent dans l'histoire de chaque espèce.

Le lupus tuberculeux térébrant a son siège le plus commun au sommet et sur les ailes du nez, mais plutôt au sommet, ce qui n'exclut pas qu'il puisse se montrer aussi sur d'autres points de la figure ou de la surface du corps. 11 apparaît au sommet du nez par un épaississement un peu diffus de la peau avec légère induration du tissu cellulaire sous-cutané et rougeur sombre. La partie malade est quelquefois lisse, uniforme, luisante ; dans quelques cas il se forme une petite croûte de très peu d'étendue assez épaisse, grisâtre, sèche, adhérente, et qui ne fera que très peu de progrès ultérieurement. Dans d'autres circonstances cet engorgement est surmonté à sa surface de petites saillies dépassant son niveau et qui constituent des tubercules ; d'ailleurs aucune sensation, aucune douleur. La maladie persiste dans le

point où elle s'est montrée avec accroissement du volume de cette partie et dans quelques cas rares avec une certaine atrophie ou perte de substance pour ainsi dire, quoiqu'il n'y ait pas d'ulcération. L'hypertrophie est beaucoup plus commune que l'atrophie; aussi voit-on souvent le lupus tuberculeux doubler et tripler le volume du nez ou de la partie affectée.

Une fois développé sur un point, le lupus tuberculeux térébrant fait des progrès excessivement lents et tels, que quelquefois les malades ne réclament les soins du médecin qu'après un an ou deux ans de son point de départ; mais il gagne toujours en profondeur, envahissant peu à peu les parties plus profondes jusqu'à atteindre pour le nez, par exemple, les ailes et la cloison du nez. Quelquefois l'affection, quoique partie de l'extrémité du nez, ne gagne que le côté gauche ou le côté droit ; enfin elle s'arrête ordinairement à la jonction des ailes du nez et des joues, ou un peu au delà, en envahissant sur ces parties, mais alors elle a tout attaqué. Ce n'est pas la peau seulement qui a été affectée, c'est aussi le tissu cellulaire sous-cutané, les cartilages, la membrane muqueuse, qui participent de la tuberculisation ou de l'engorgement.

Mais ce qu'il faut bien dire, c'est que cette inflammation lente qu'on appelle lupus, que l'on désigne par une tuberculisation, ce qui n'est réellement qu'une fiction déforme, est une maladie qui, sans ulcérer, sans faire sécréter, dans cette espèce au moins, change entièrement la nature des tissus qu'elle affecte, modifie leur organisation, et les transforme en une matière plus ou moins homogène qui n'est pas celle de l'inflammation ordinaire, et qui n'est pas non plus la matière tuberculeuse pro prement dite. C'est donc un mode inflammatoire chronique tout spécial.

C'est cette espèce de lupus qui se rencontre sur des sujets d'une excellente constitution en apparence, qui n'ont pas pour la plupart les attributs du tempérament lymphatique. La maladie dure ainsi des années, sept, dix, douze, quinze ans. Née de quinze à vingt-cinq ans, liée quelquefois au tempérament

UJBBS. 551

lymphatique, elle reçoit, dans certains cas , de l'influente" do l'âge, chose remarquable, une modification importante, et en vertu de laquelle elle se guérit quelquefois spontanément, ou au moins s'arrête pour ne plus faire de progrès, ce qui dépend, suivant nous, de ce que l'âge et les habitudes de la vie modifient singulièrement le tempérament et la constitution, et qu'il agit à l'instar des médications que nous employons dans ce but. Elle ne porte d'ailleurs aucune atteinte à la santé générale.

Le lupus tuberculeux térébrant est assez rare ailleurs qu'au nez et au voisinage des yeux et de la bouche. Lorsque celte forme morbide a son siège sur le corps, elle y fait aussi des progrès très lents; elle y occupe peu d'étendue et toute sa surface y reste malade uniformément. L'état tuberculeux y est mieux dessiné.

Lupus tuberculeux serpigineux. — Cette forme est beaucoup plus commune. Contrairement à l'espèce précédente, elle affecte au moins aussi souvent les membres et le corps que la figure. Elle a un cachet tout particulier, en ce sens d'abord , que la forme tuberculeuse est beaucoup mieux prononcée ; que lorsqu'elle a atteint une certaine limite de développement, quelques centimètres par exemple, on voit peu à peu son centre s'affaisser, se dégager, la circonférence restant seule malade. Mais la peau centrale n'a repris ni la souplesse, ni la couleur, ni l'uniformité de la peau saine. Cette peau est inégalement blanche, plissée, comme couturée, souple dans un point, indurée dans un autre, de sorte qu'il y a quelque analogie entre ce tissu, que l'on peut cependant considérer comme guéri, et celui des cicatrices que laissent des cautères ou des brûlures profondes. Au fur et à mesure que la maladie s'étend, le cercle tuberculeux devient de plus en plus mince, c'est-àdire formé de tubercules de plus en plus petits, tandis que le tissu central s'élargit, en conservant toujours l'aspect que nous lui avons assigné. Cet état de la peau, plus ou moins analogue aux cicatrices, est indélébile, même lorsqu'on vient à traiter à l'aide d'une médication générale et localela maladie tout entière.

Sur le tronc, sur les membres, celte sorte de lupus peut ac-

(péris une grande extension en surface; on trouve .les plaques dont le diamètre dépasse 10, 15 centimètres et plus. Ajoutons que le lupus térébrant qui affecte le nez ou le vpisinage des yeux et de la bouche, par exemple, est le plus communément unique; tandis que le lupus tuberculeux et serpigineux est très fréquemment multiple, en ce sens qu'il atteint à la fois diverses parties de la figure ou du corps, siégeant tout aussi bien sur le dos et en dehors des membres que sur la poitrine et en dedans de ceux-ci.

J'ai insisté sur ces deux sortes de lupus d'une manière toute spéciale, parce qu'elles réclament quelques différences dans leur traitement ; et pour n'en citer qu'une propre à fixer l'attention du praticien, je dirai que le lupus tuberculeux qui agit en profondeur se prête à l'action des caustiques. Il peut même disparaître complètement sous leur influence, mais il faut bien le reconnaître, c'est pour reparaître plus tard, puisque ce n'est là qu'un traitement éphémère; le lupus exedens est dans des conditions opposées.

Lupus ulcéreux. - C'est une espèce essentiellement scrofuleuse Toujours lié au tempérament lymphatique, fort souvent accompagné de ganglions au cou , d'ophthalmies scrofuleuses, de sécrétions du cuir chevelu. La maladie se montre aux mêmes lieux d'élection que le lupus tuberculeux, mais elle affecte plus souvent que lui d'autres parties du corps et même de la figure, le siège presque exclusif du premier étant au nez. Le lupus ulcéreux ne naît pas le plus souvent, comme le disent les auteurs par des petits tubercules qui s'ulcèrent bientôt, mais par une rougeur et un engorgement de la peau, qui passent assez rapidement à l'état de suppuration et d'ulcération. Le pus fourni par ces ulcères est très concressible ; il se transforme rapidement en une croûte d'un gris jaunâtre, sale, qui tombe de temps en temps et à des distances assez éloignées pour être remplacées aussitôt par d'autres. Sous ces croûtes, les ulcérations rongent t élisent peu à peu les parties, soit en profondeur (lupus ulé térébi" nt), soit en surface (lupus ulcéreux serpigineux,

Ltîpus. 563

Le lupus ulcéreux térébranl affecte surtout le nez et le voisinage des ouvertures naturelles de la figure. Quand il siège au aez qu'il attaque de son extrémité à sa base, il est très fréquemment précédé, et de lui t longue date, par des croûtes de mucopus concret qui se produisent dans l'une ou l'autre narine et souvent dans toutes les deux à la Ibis. Ce lupus détruit plus vite les parties et fait des progrès plus rapides que le lupus tuberculeux. Il naît aussi à un âge plus tendre, et il n'est pas rare de le voir se montrer vers dix à onze ans et quelquefois même plus tôt. D'ailleurs, contrairement à ce qui se passe pour le lupus tuberculeux, c'est moins l'engorgement et l'épaississement de la [i. au qui frappe tout d'abord les yeux, que la saillie de la croûte qui marque l'ulcération qu'elle recouvre. Nous avons reproduit dans nos planches deux lupus du nez tous deux térébrants; l'un tuberculeux, l'autre ulcéreux, et le contraste entre ces deux maladies est très frappant, quoique de date aussi ancienne ; ce lupus se modifie, comme le précédent, avec l'âge, mais il est rare qu'il arrive à une guérison spontanée. Presque toujours les progrès incessants du mal, le jeune âge auquel il s'est développé, l'aspect hideux que donne à la figure une pareille maladie, engagent les parents à invoquer de bonne heure les secours de l'art; mais on guérit plus difficilement cette affection, qui ne se termine jamais sans laisser une perte de substance plus ou moins grande.

Le lupus ulcéreux serpigineux {lupus exedens) est une maladie bien autrement fâcheuse ; si elle ne détruit pas en profondeur elle modifie en surface. Elle se développe, comme la précédente, par un état inflammatoire de la peau avec pustules ou tubercules pustuleux qui s'ulcèrent très rapidement et gagnent plus rapidement encore une étendue plus ou moins considérable de la figure, envahissant ainsi peu à peu et avec les années, lorsque l'affection n'a pas été arrêtée, soit la moitié de la figure, soit même la totalité, y compris les oreilles, le Iront, le menton et une partie du cou ; or comme dans le lupus tuberculeux qui agit en surface, la maladie développée sur un

56^i rATnoLor.in spéciale.

point s'élargit bientôt, en même temps que son centre se cicatrise. Alors deux phénomènes ont lieu et sur lesquels nous appelons l'attention. La partie centrale représente une peau qui a été atteinte par une brûlure au deuxième ou au troisième degré, mais au lieu d'être déprimée, enfoncée, tendue 'comme s'il y avait eu perte de substance, dans ce lupus dit exedens la peau est boursouflée, plus volumineuse qu'avant d'avoir été atteinte; elle est en même temps empâtée, moitié molle, moitié engorgée, de sorte qu'à la guérison il reste un accroissement de volume très notable au lieu d'une atrophie comme dans le lupus tuberculeux. La circonférence de cette partie guérie est bordée par une ulcération circulaire d'inégale dimension , se recouvrant de croûtes jaunâtres, grisâtres ou sanieuses et marchant toujours en envahissant peu à peu la peau saine. Les ouvertures naturelles reçoivent de ces ulcères des modifications très graves : ici les lèvres de la bouche sont en partie détruites ; là elles ont échappé à la destruction et elles sont devenues épaisses et boursouflées; les paupières ont été peu à peu et progressivement détruites inférieurement; l'œil a été à découvert et le contact de l'air a enflammé d'une manière chronique la conjonctive oculaire qui reste dans un état permanent de rougeur. Mais plus tard un état aigu des conjonctives s'est montré, il en est résulté bientôt une sorte d'ophthalmie purulente ; la cornée est devenue opaque, la conjonctive et la cornée se sont encore ulcérées dans quelques points, et la vision en a été altérée à un tel degré que l'œil ne perçoit plus la lumière que dans certaines directions, ou ne la perçoit plus du tout. Les paupières ont été rongées inégalement; des points se sont cicatrisés, d'autres ont été détruits ; des brides se sont formées ; des adhérences ont eu lieu entre certains points des paupières et de l'œil ; plus tard encore, les deux yeux ont été envahis par des ophthalmies successives ; la vue s'est entièrement perdue.

J'ai eu sous les yeux, il y ahuit mois, l'exemple le plus épouvantable des suites d'un lupus de ce genre chez une dame du Midi qui était arrivée à l'âge de cinquante-huit ans, avec cette

i.upus. 5G5

affreuse maladie qui remontait à son enfance, et dont personne n'avait pu la guérir. Elle s'était livrée aux soins d'Alibert, de Biett et de tous les grands chirurgiens de cette époque. Elle était à Paris depuis deux ans entre les mains de nos collègues de l'hôpital Saint-Louis. Elle avait d'ailleurs été victime du charlatanisme, comme toutes les personnes incurables. Appelé en consultation en désespoir de cause, j'ai vu, je l'avouerai, la figure la plus hideuse que l'on puisse concevoir ; c'était une physionomie réellement effrayante. Que l'on se représente une femme obligée de se séquestrer dans un couvent ; enfermée dans une chambre dont elle n'est pas sortie depuis deux ans ; conservant d'ailleurs le ton et les manières de la noblesse à laquelle elle appartenait ; cachée constamment par un voile épais pour se dérober à tous les regards; et après avoir raconté toutes les phases de sa cruelle maladie, découvrant une figure semblable à un spectre hideux, dont la peau rougeâtre, boursouflée çà et là, couturée partout depuis la racine des cheveux jusqu'à la poitrine, laisse voir en définitive une figure plate, ratatinée, dont les lèvres sont en partie détruites, le nez n'existant plus, les paupières des deux yeux difformes et désorganisées, les yeux rouges d'écrevisse, à conjonctives injectées, à cornées déformées et opaques, le front et les oreilles participant à cet état ; un ensemble, en un mot, qui m'a produit une sorte de sensation de frayeur, moi qui ai tous les jours ces physionomies de lupus sous l'es yeux. Inutile d'ajouter qu'en présence d'une incurabilité si notoire, je me suis empressé de la faire retourner dans son pays sous prétexte des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles elle se trouvait placée à Paris.

Heureusement ce n'est là qu'une exception, qu'un cas extrême ; mais il faut le dire, les désordres de cette forme de lupus sont généralement beaucoup plus grands que dans les deux espèces précédentes ; ainsi il n'est pas rare de voir toute la surface de la poitrine envahie par un lupus serpigineux; j'en ai en ce moment encore un exemple sous les yeux ; de même aussi pour les membres, pour le dos; il en résulte des déformations, des

566 l'ATHOt.OGIE SPÉCULE.

changements d'aspect repoussants qui indigent au malade une sorte de stigmate de répulsion pour lui-même, et à plus forte raison pour les autres. Encore n'est-ce que demi-mal quand le lupus affecte exceptionnellement des parties ordinairement cachées.

En définitive on peut dire que cette forme de lupus est beaucoup plus pénible que les autres, car elle laisse une hypertrophie des parties avec cicatrices difformes dans une grande étendue ; tandis que le lupus tuberculeux donne lieu à de l'atrophie dans une partie plus limitée, et qu'il entraîne moins de difformité.

Il est une variété de lupus que l'on a nommée lupus vorax et qui constitue une espèce particulière, fort rare d'ailleurs. Elle ronge et détruit en quinze jours' ou trois semaines la partie qu'elle affecte. C'est ordinairement au nez qu'elle se montre, et dans ce laps de temps toute l'étendue du nez est détruite par cette maladie. Mais, je le répète, ce cas est excessivement rare; le cachet de l'affection dont nous venons de tracer l'histoire, est au contraire, la lenteur dans les progrès du mal.

Le lupus peut affecter des formes composées et s'allier à l'herpès et au psoriasis pour donner naissance à un herpès lupiforme et psoriasiforme. J'ai en ce moment dans mes salles un malade qui a sur la jonction du pouce à la main un herpès lupiforme formant une plaque de 2 centimètres en tous sens, épaisse de 3 à k millimètres et recouverte d'une matière semblable à de la craie dense. Je joins ici une observation recueillie par M. le docteur Ripolle, mon ancien interne, et qui présente les caractères d'un psoriasis lupiforme. C'est qu'il n'y a pas d'affection de peau qui ne puisse s'allier à aucune autre forme morbide.

Lupus psoriasiforme. — Lieusy (Matthieu), soixante-quatre ans, cordonnier, entré le 22 novembre 4 848 ; ni son père ni sa mère n'ont jamais eu de maladie de la peau: ils sont morts de vieillesse. Lui-même, d'un tempérament sanguin, n'a jamais fait do maladie sérieuse; jamais il n'a eu aucune affection syphilitique, si ce n'est une blennorrhagie, il y a une vingtaine d'années et qui n'a eu qu'un mois do durée. Il a clé

militaire pendant dix-huit ans; pendant ce temps il a été soumis à d très mauvaises conditions hygiéniques, notamment pendant un voyage qu'il fit, étant prisonnier, des grandes Indes en Angleterre. La traversée dura environ trois mois, et pendant tout ce temps il fut placé à fond de cale; celle-ci se trouvait très humide, parce que le navire faisait, eau ; il n'avait d'ailleurs pour nourriture que de très mauvaises salaisons. En arrivant en Angleterre (1807), il s'aperçut pour la première fois d'une éruption qui avait son siège à la face externe des deux jambes. Il survint d'abord un bouton, comme la tête d'une épingle, qui prit du volume et procura une vive démangeaison ; le malade l'arracha en se grattant; bientôt il s'aperçut qu'il survenait sur chaque jambe une plaque rouge saillante, s'étendant chaque jour et couverte de squames. Au bout de dix ans, la plaque avait un diamètre de 8 à 9 centimètres sur la jambe gauche, de 5 à 6 centimètres sur la jambe droite; elles n'ont pas augmenté depuis. En quittant le service (1 820), il reprit son état de cordonnier ; il put alors se placer dans des conditions hygiéniques meilleures, il se livrait cependant de temps en temps à quelques excès de boisson. Il y aune quinzaine d'années, il s'établit, et occupa alors une boutique très humide. Cependant, pendant dix à douze ans, il ne survint aucun accident à la peau ; seulement quelques douleurs rhumatismales assez vives et persistantes qui le tourmentent encore aujourd'hui. Il y a deux ans, sans cause prochaine appréciable, autre qu'une forte charge qu'il porta sur son dos, il vit survenir au milieu du dos un bouton qui jeta un peu, et procura un peu de démangeaison ; le malade se gratta et arracha le bouton ; bientôt,, comme à la jambe, la maladie fit des progrès, mais ici avec un caractère particulier. Le mal avait débuté au milieu du dos en suivant une ligne verticale, correspondante à la colonne vertébrale; il s'étendit en courbes à peu près concentriques, limitées par un bourrelet externe inégal, couvert de squames, le centre se guérissant. De cette sorte, le mal a pris une étendue de 2 décimètres et demi environ en hauteur et \ décimètre environ en largeur. Il y a trois mois, une plaque nouvelle apparut sur le bras gauche, au pli du coude. Cette fois, tout à coup, et en peu de temps, le malade a vu survenir une petite couronne de tubercules, recouverts de squames de forme elliptique, allongée transversalement et ne procurant aucune démangeaison. Il a consulté un médecin qui lui a conseillé l'usage d'une pommade dans laquelle il y avait du camphre, et de pilules dont il ignore la composition. Voyant que ce traitement ne procure pas de soulagement, il entre à l'hôpital.

Etat actuel. — Il présente : 1 0 sur la face externe de la jambe gauche une plaque de un décimètre environ de diamètre, faisant peu de saillie au-dessus du niveau de la peau recouverte de squames brisées et brillantes, de peu d'étendue. Si l'on détache quelqu'une de ces squames, on voit au-dessous le derme rouge brun, luisant, d'un aspect nacré. Cette plaque, qui procure d'assez vives démangeaisons, ne diffère en rien d'une plaque ordinaire de psoriasis; 2° sur le milieu de la face

externe de la jambe drpite, une plaque de S à 6 centimètres environ de diamètre, présentant absolument les mêmes caractères que la précédente; 3e au pli du coude du bras gauche existe une petite ellipse de tubercules faisant des saillies inégales, recouverts ça et là de quelques squames, d'une coloration d'un rouge brun violacé. L'espace embrassé dans celle ellipse est parfaitement sain. Il n'y a ici aucune démangeaison; ici l'on ne retrouve du psoriasis que les squames; les tubercules, leur couleur, leur disposition, sont suffisants pour caractériser un lupus herpétiforme ; 4° dans le dos, vers la fin de la région dorsale et dans la région lombaire, on voit une plaque de tubercules d'une étendue de deux décimètres et demi environ en hauteur et de un en largeur. Cette plaque, qui est dirigée verticalement suivant son plus grand diamètre, est semée de tubercules recouverts de squames. La circonférence est limitée par des courbes irrégulières, hérissées de tubercules recouverts de squames formant bourrelet extérieur comme au bras ; mais ici le centre n'est pas sain et l'on voit çà et là des tubercules disséminés présentant les caractères communs déjà énoncés; cjà et là on voit de petites plaques blanches qui sont les cicatrices de tubercules guéris. Il n'y a ici non plus aucune démangeaison, à moins que le malade n'ait subi dans ce lieu une friction assez forte. Du reste, le malade, à part les douleurs rhumatismales, est bien portant, toutes ses fonctions s'accomplissent normalement.

Au niveau des coudes, la peau est farineuse, comme ichthyosée. Rien de semblable ne s'observe aux genoux.

Il est important de s'arrêter sur le diagnostic du lupus, non pas tant en raison des variétés que nous avons décrites et que nous croyons avoir spécifiées, qu'à cause des maladies qui peuvent avoir quelque analogie avec elle. Tout lupus a pour cachet essentiel , qu'il soit sans ulcération ou avec ulcération , l'induration , l'épaississement de la peau avec rougeur sombre obscure, et sans que le tissu paraisse bien modifié dans son organisation. En cas d'ulcération, c'est en dehors et au delà que se trouve ce tissu hypertrophié ; les ulcérations ne sont jamais apparentes à moins qu'on n'ait fait tomber les croûtes ; elles en sont presque toujours recouvertes. La croûte elle-même est plus ou moins saillante, bombée, jaunâtre ou grisâtre. Enfin le siège du lupus, quelle qu'en soit la forme, est à la figure principalement. Il suit de là que c'est surtout en regard des maladies de la face qu'il faut placer cette maladie dans l'étude de son diagnostic. Quand la forme tuberculeuse

est dessinée on ne peut la comparer qua des tubercules syphilitiques; mais dans le lupus tuberculeux il n'y a ordinairement qu'un seul point de la figure qui soit atteint, tandis que dans la syphilide tuberculeuse les tubercules sont disséminés çà et là au voisinage et à l'angle des ouvertures naturelles. Ils sont généralement espacés les uns des autres, ou s'ils sont disposés par groupes, chaque tubercule y est parfaitement distinct; c'est le contraire pour le lupus, où il y a confluence et confusion des tubercules, puisque nous avons dit que Bateman avait à tort rangé cette maladie au nombre des tubercules, et que le plus souvent la forme même des engorgements n'en donnait qu'une idée imparfaite ; ajoutons que la couleur des tubercules est toujours sombre, cuivrée, ce qui n'existe pas dans le lupus, et que, dans ce dernier cas enfin, il n'existe pas le plus souvent d'antécédents syphilitiques. Au surplus, la forme du lupus tuberculeux en surface est serpigineuse.

On peut confondre le lupus ulcéreux exedens, en raison des croûtes qui le recouvrent, avec le rupia. C'est même la seule maladie qui puisse faire poser un point d'interrogation à ce sujet. Mais d'abord le rupia affecte très rarement la face. En second lieu, il se rencontre très rarement à l'âge auquel se développe le lupus, c'est-à-dire de quinze à vingt-cinq ans. Il est au contraire propre au vieillard et à l'âge adulte, époque de la vie où ne se développent guère de lupus ; les croûtes du rupia ont une teinte gris sale toute particulière que l'on ne rencontre pas dans le lupus ; elles ne reposent pas sur un engorgement de la peau; elles n'affectent guère l'extrémité du nez, l'angle des yeux, le lobule des oreilles comme cette maladie.

En dehors de cette affection, je n'en vois pas d'autres qui soient comparables au lupus. Ce n'est ni l'acné, ni l'impétigo, ni le sycosis du menton. Quant au noli me, tangere et à l'impétigo rodens ulcéreux du nez, il y a entre ces maladies et le lupus une différence extrême; ces deux affections amènent tout en progressant l'atrophie et l'amincissement des tissus, qu'ils soient ou non avec ulcération; c'est le contraire dans les lupus.

Mais le lupus serpigineux cxedens peut, lorsqu'il siège sur le corps, être assimilé à une syphilide ulcéreuse; il peut lui-même être syphilitique ; là est véritablement la difficulté de diagnostic, ce n'est que la grande habitude de voir ces diverses maladies qui puisse fournir les moyens de les distinguer.

Le pronostic d'un lupus est toujours fâcheux, non pas au point de vue de la santé générale, mais sous le rapport des conséquences et des résultats de la maladie. D'abord, elle entraîne un traitement long, une médication générale de plusieurs mois et quelquefois de plusieurs années; dans l'hypothèse du traitement le plus favorable, elle laisse des déformations ou destructions de parties que l'on ne peut réparer qu'en les remplaçant artificiellement; elle transforme la peau en un tissu nouveau de l'aspect le plus désagréable. Mais elle ne compromet pas la vie, car les personnes qui sont atteintes de lupus parcourent une carrière moyenne aussi longue que les autres hommes, à moins que cette maladie ne devienne la source d'un chagrin violent qui mine peu à peu la vie. Toutefois, par un bienfait de la nature, les individus qui en sont atteints sont généralement apathiques, insouciants d'eux-mêmes et tiennent peu de compte de leur infirmité. Je dois cependant dire que j'ai vu naître deux cancers mortels sur des lupus exedens guéris depuis longtemps. Ce n'est là que l'exception, ces deux personnes avaient dépassé l'âge de cinquante ans.

Traitement. — J'aborde maintenant la partie thérapeutique de cette maladie.

Pour arriver à connaître la médication qui est le plus généralement applicable à une maladie, il faut un ensemble de circonstances favorables et un emploi méthodique surtout, des moyens dont on se sert. Ce qui importe, pour conduire à un résultat un peu probant, c'est, d'une part, que la maladie à formes plus ou moins analogues, naisse à peu près dans les mêmes conditions et chez des sujets organisés de la même manière. Sous ces divers rapports, il est peu de maladies qui, plus que le lupus, se présentent aux médecins avec cet ensemble de

lupus. 571

circonstances ; il faut, en outre , soumettre exclusivement les malades à la même médication, d'une part en administrant les agents médicamenteux à l'intérieur, à l'exclusion de toute application externe et vice versa; puis réunir plus tard les deux ordres de moyens. C'est dans de semblables conditions que je me suis placé depuis plusieurs années pour apprécier la valeur de chaque médication, et c'est ainsi que je suis arrivé à pouvoir fournir, je crois, quelques données utiles sur le sujet qui nous occupe.

De même qu'à une époque déjà assez éloignée, le soufre a été considéré comme l'antidote , la panacée des dartres et des affections de nature scrofuleuse, de même , et à une époque plus rapprochée, l'iode a été préconisé pour détruire les maladies scrofuleuses, sous quelque forme qu'elles se présentent. On sait quelle valeur l'un de nos anciens collègues de l'hôpital Saint-Louis, Lugol, a attachée aux préparations iodées. Administrées d'abord à l'état d'iode libre, c'est-à-dire en solution dans l'eau à l'aide d'un peu de sel marin, ou en teinture, on n'a pas tardé à s'apercevoir que dans cet état l'iode portait souvent une influence fâcheuse sur l'estomac. Il faisait perdre l'appétit, amenait un état pâteux de la bouche, de la soif et des douleurs gastriques ou gastralgiques plus ou moins marquées. C'est alors que, par les progrès de la chimie, on a cherché à substituera l'iode libre des combinaisons d'iode, et l'on a pensé que ces préparations salines, données à l'intérieur, à doses plus fortes, remplissaient à peu près le même objet et procuraient autant d'avantages sans causer les mêmes accidents. On a été beaucoup plus loin, et nous ne craignons pas de dire que l'on a exagéré les doses d'iodure de potassium en les portant au delà de l'action médicamenteuse de ce sel, notamment quand il s'est agi de combattre des accidents syphilitiques; alors se sont renouvelés les phénomènes qui s'étaient montrés lors de l'administration de l'iode à l'état libre, c'est-à-dire les irritations gastriques et des douleurs gastralgiques assez intenses pour inspirer aux malades

572 PATD0L0G1E SPÉCIALE.

Y horreur de L'iodure de potassium, et eu employant celte expression je n'exagère pas.

Mais si l'on a renoncé en grande partie à l'emploi de l'iode libre à l'intérieur, on a plutôt étendu son usage à l'extérieur sous forme de lotions, de pommades, de caustiques et de bains. Voici à cet égard les formules les plus généralement employées, je les reproduis ici pour présenter un tableau d'ensemble quoiqu'on les trouve dans notre Formulaire.

Iode à l'état pilulaire, après dissolution préalable à l'aide de quelques gouttes d'alcool et contenant depuis 5 milligrammes d'iode jusqu'à 5 centigrammes.

Teinture d'iode :

Iode 2 grammes, 5 décigr.

Alcool 30 grammes.

Dissolvez.

A administrer depuis 5 jusqu'à 20 gouttes par jour dans un verre d'eau sucrée.

Sirop iodé. — Associez la teinture précédente avec un sirop simple, amer ou antiscorbutique dans la proportion de

Teinture 8 grammes.

Sirop 500 grammes.

A faire prendre par cuillerées à bouche.

Iodure de potassium pour boisson :

Iodure de potassium. ... 1 gram. 80 centigr. Eau distillée 32 grammes

A donner de 5 à 20 gouttes par jour dans de l'eau sucrée ou une infusion.

Iodure de potassium ioduré. — Ajoutez au précédent 2 déci-

grammes d'iode.

Pommade iodée :

Axonge 30 grammes.

Iode, de I à A décigr.

Axonge 30 grammes.

Iodure de potassium, de 5 décigr. à 2 gram.

Iode, de • • 134 déciSr-

On varie l'activité de ces pommades en raison des besoins.

lupus. 57 S

Bains, — On en dose à divers degrés d'énergie en raison des effets que L'on vent obtenir, en variant les doses d'iode depuis 8 grammes jusqu'à 16 grammes; et celle d'iodure de potassium, depuis 16 grammes jusqu'à 30 grammes.

Chaque mélange doit être préparé et l'ait à l'avance dans une petite quantité d'eau de 125 à 250 gramme les deux substances associées entre elles.

Ces bains doivent être pris dans des baignoires en bois.

Solution d'iode, pour application externe, lotions, injections,

collyre, etc.:

Iode S, 15, 20 centigr.

Iodure de potassium 20, 30, 40 centigr.

Eau distillée 500 gram. pour chaque.

Mixture.

Iode rubéfiant de Lugol.

Iode 16 grammes.

Iodure de potassium 32 grammes.

Eau distillée 200 grammes.

Iode caustique (Lugol).

Iode 32 grammes.

Iodure de potassium 32 grammes.

Eau distillée 64 grammes.

Les préparations iodées à l'intérieur ne guérissent pas les lupus lorsqu'elles sont administrées seules. Elles améliorent la constitution, en général, tant qu'elles sont données de manière à ne pas fatiguer l'estomac. Elles doivent augmenter l'appétit, fortifier les organes, et aussitôt qu'elles amènent quelque trouble dans la digestion, c'est qu'elles sont données à doses trop élevées, ou que l'espèce employée, iode, iodure de potassium, ou même la forme en solution aqueuse, alcoolique, sirupeuse ou autre, ne convient pas à la sensibilité de la membrane muqueuse gastrique ou intestinale.

Les préparations iodées employées à l'extérieur ne guérissent pas les lupus; elles en modifient quelquefois la surface sécrétante et en arrêtent les progrès. Ici, par préparations iodées d'une application externe, j'entends, d'une part en pre-

57/l PATilOLOGtE SPÉCtALË.

mière ligne, les solutions d'iode rubéfiant et d'iode caustique de Lugol , ou des solutions un peu moins fortes : ce sont elles que je regarde comme les plus efficaces. Je place en seconde ligne les pommades ayant pour éléments l'iodure de potassium et l'iode libre, et en troisième ligne celles dans lesquelles entre l'iodure de potassium seul ; mais à ces pommades il faut ajouter les trois suivantes, dont l'une, légèrement résolutive , a pour base l'iodure de plomb et les deux autres les iodures de mercure. Ces deux dernières sont beaucoup plus actives ; elles modifient les surfaces, en changent le mode morbide et deviennent par cela même quelquefois très irritantes. Les formules de ces pommades sont celles-ci :

Axonge 30 grammes.

Iodurc de plomb, de 1 à 4 grammes.

Axonge 30 grammes.

Biodure de mercure 5 décigr. à 2 gr.

Axonge 30 grammes.

Protoiodure de mercure .... 5 décigr. à 2 gr.

Il est rare que l'on puisse employer longtemps les pommades qui ont pour base les iodures de mercure.

On obtient des résultats plus avantageux en combinant les préparations d'iode à l'intérieur avec les mêmes préparations à l'extérieur ; mais en résumé j'ai acquis la conviction qu'il est des moyens beaucoup plus efficaces, et qu'avec les préparations d'iode on arrivera rarement à la guérison d'un lupus un peu avancé.

Voici cependant comment le traitement par les préparations iodées doit être mis en pratique. Le lupus ne se développe guère avant l'âge de quinze à dix-huit ans. Les doses que je vais indiquer seront donc en rapport avec cet âge.

1° On prescrit le matin et le soir dans une tasse de tisane arrière soit la teinture, soit le sirop, soit la solution aqueuse d'iode, de manière à commencer par un seizième de grain, ou h milligrammes, et l'on en porte successivement la dose à un

lupus. 575

quart ou 12 milligrammes ; au delà on court le risque d'exciter l'estomac. Pour l'iodure de potassium, on débute par 15 à 20 centigrammes et l'on élève la dose jusqu'à 1 gramme par jour. On administre en même temps soit des bains iodés, soit des bains sulfureux. Quant au lupus lui-même, on emploie une pommade iodée, légère au début, dont on fait enduire matin et soir la partie malade, et l'on arrive successivement à des pommades plus fortes ; en même temps on promène tous les quatre ou cinq jours un pinceau imbibé d'iode rubéfiant sur la partie malade , et on n'applique pas de pommade ce jour-là. Plus tard, on arrive à l'iode caustique. On joint à cette médication, qui peut d'ailleurs varier en raison de l'âge du sujet et du temps depuis lequel la maladie est en traitement, un régime alimentaire substantiel, de l'exercice et une habitation saine dans un lieu élevé et exposé au midi.

Après la médication iodée se présente celle qui a pour base les ferrugineux. Celle-ci est tout interne ; elle exige une médication qui est variable, mais toujours résolutive. Voici comment je la prescris : le matin et le soir dans une tisane amère ou astringente une cuillerée à bouche du sirop suivant, selon la formule que j'en ai donnée :

Limaille de fer. ... 40 ceutigr.

Iode 1 gram. 70 centigr.

Eau 8 grammes.

Combinez à froid en triturant le fer et l'iode dans un mortier et en ajoutant l'eau goutte à goutte ; si la limaille de fer n'est pas oiydée, la combi naison est immédiate. Mêlez alors à

Sirop de sucre .... 500 grammes.

On obtient un sirop à peine coloré ayant une petite odeur d'iode qui se trouve à l'état libre.

Ce sirop favorise singulièrement le retour de la menstruation ou il l'entretient, et à ce point de vue il me paraît préférable à tout autre ; néanmoins on peut administrer tout autre sirop , qui contiendrait soit du lactate, soit du sulfate de fer à la dose de 2 grammes par 500 grammes.

•r)76 PATHOLOGIE SPÉCIALE.

Je donne en même temps de trois à six pilules ferrugineuses par jour, et enfin de l'eau ferrée aux repas au lieu de l'eau ordinaire.

Je fais prendre tous les deux jours un bain salé à raison de 2 kilogrammes de sel gris par bain, et à l'extérieur les applications de pommades astringentes.

C'est en maintenant mes malades à un pareil régime que j'ai vu survenir une amélioration notable dans la constitution et la santé générale ; mais peu d'effet au point de vue de la guérison du lupus.

Je ne saurais donc regarder les préparations ferrugineuses que comme des modificateurs avantageux du tempérament et de la constitution .

La médication sulfureuse ne donne pas de meilleurs résultats.

C'est après avoir été bien fixé sur ces diverses préparations, employées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, que, tout en mettant en usage des moyens internes propres à améliorer l'état des malades, j'ai cherclié à appliquer à l'extérieur des agents plus ou moins actifs et propres à modifier la surface morbide. Je me suis d'abord adressé aux caustiques plus énergiques que les préparations iodées , ou les pommades qui ont pour base les iodures de mercure ou même l'oxyde rouge de mercure. Je me suis adressé au caustique de Canquoin (chlorure de zinc associé à la farine) ; je l'ai choisi parce qu'il offre l'avantage de former une escarre sèche et de laisser une cicatrice très nette après la chute de l'escarre. Je déclare qu'en thèse générale, ce caustique m'a rendu de grands services lorsque j'ai agi sur des lupus tuberculeux, soit sans ulcérations, soit avec ulcérations ; j'ai guéri de cette manière plusieurs malades pour lesquels les médications internes avaient été sans succès, mais dont la constitution avait pourtant été améliorée. Le lupus tuberculeux herpétiformô rentre, sous le rapport de l'emploi de ce moyen, dans les conditions favorables que j'ai signalées pour le lupus tuberculeux; mais le caustique de Canquoin, ou tout antre, n'est

i.d eus. 577

pas aussi avantageux quand il s'agit d'un lupus herpétiforme, exedens, soit que les ulcérations soient légères, peu étendues, soit même qu'il n'y ait que des ulcérations accidentelles sur les bourrelets. Il suffit que le bourrelet donne de temps en temps des petites vésicules ou pustules suppurantes , pour que le caustique de Canquoin ne produise pas des effets aussi avantageux; il y a plus, il est quelquefois nuisible en ce sens qu'autour de l'escarre il se fait une sécrétion purulente qui amène la chute prématurée d e celle-ci, et 'alors une ulcération existe sous l'escarre au lieu d'une cicatrice. Quelquefois même cette ulcération est assez longue à guérir. Ainsi avantages à retirer de l'emploi de ce caustique pour certaines formes de lupus , inconvénients qui tendent à en faire rejeter l'emploi dans d'autres.

Voici d'ailleurs comment on procède : on prend du chlorure de zinc solide, on l'expose à l'air dans un flacon débouché pendant vingt-quatve ou quarante-huit heures, suivant l'humidité de l'atmosphère ; mais dans tous les cas jusqu'à ce qu'il tombe en deliquium, c'est-à-dire qu'il se liquéfie. Si on le mêlait à de l'eau, on n'obtiendrait pas un caustique aussi puissant. Alors on y ajoute de la farine de blé que l'on mêle exactement au liquide pour en faire une pâte épaisse, mais assez molle pour être étendue en couche très mince sur la partie malade. Si la pâte est bien faite, elle doit prendre, aussitôt son application, un aspect liquide, mouillé, quoique en l'employant elle n'eût pas cet aspect. Il faut qu'elle adhère à toute la surface malade, et, pour obtenir ce résultat, il est convenable de faire appliquer un cataplasme la veille du jour où elle doit être mise sur les parties ulcérées qui sont recouvertes de croûtes. On laisse la pâte à nu sans la couvrir ; au bout de peu de temps elle agit comme caustique en même temps qu'elle se dessèche, s'affermit et durcit.

Il en résulte pour la partie malade une inflammation plus ou moins vive avec tuméfaction des parties voisines, gonflement notable et quelquefois même porté a's'sez loin pour effrayer un

peu le malade ; mais dans l'espace de deux à trois heures toute douleur a disparu, le gonflement seul persiste et ne se dissipe que dans les vingt-quatre heures. Le malade çjoit éviter tout attouchement, tout contact; l'escarre doit être abandonnée à elle-même jusqu'à sa chute, qui a lieu du douzième au dixhuitième jour. Pas de cataplasme, pas de lotions pour la provoquer; aucun topique, en un mot, ne doit être mis en usage. La croûte tombant, reste une cicatrice peu apparente.

Si, contrairement à ce qui a lieu habituellement, il se forme de la suppuration autour de la croûte, celle-ci tombe plus tôt ; il reste une plaie qui se cicatrise facilement et dont on hâte la cicatrisation à l'aide du cérat créosoté. (Voy. Formulaire.)

Dans tous les cas il ne se produit jamais assez de pus sous la croûte pour que celle-ci forme poche ou enveloppe à la matière purulente; toujours la suppuration est à la circonférence, soulève les bords de l'escarre et s'écoule facilement.

Certes on peut remplacer le caustique de Canquoin par celui devienne ; mais je préfère ces deux caustiques à ceux dans lesquels il entre de l'arsenic, comme le caustique de frère Côme, ou la poudre de Dupuytren. (Voy. Formulaire, Caustiques.)

Je les préfère au nitrate d'argent , qui n'agit pas assez profondément, à moins qu'on ne l'applique à l'état pulvérulent ; à la potasse, qui donne toujours des escarres liquides ou molles; au beurre d'antimoine, qui est dans le même cas, et au nitrate

acide de mercure.

J'arrive maintenant à un moyen que j'ai expérimente en grand et dans les mêmes circonstances : je veux parler de l'huile de cade.

Ce moyen a ses limites comme tous les autres. 11 est cependant utile clans le lupus, et je vais faire connaître comment je l'ai employé et quels effets j'en ai obtenus.

Tous les deux jours je promenais à la surface des parties malades et ce dans toutes les formes de lupus, un pinceau imbibe d'huile de cade, et je faisais ensuite essuyer les surfaces touchées avec un pinceau sec de charpie, de manière quil reste

LtU'irs. 579 le moins possible d'huile. C'était le meilleur mode à suivie, car j'avais depuis longtemps observé que si l'on applique une couche épaisse ou plus ou moins abondante d'huile sur une surlace malade, on l'irrite au lieu d'obtenir le bénéfice d'une résolution.

Ce moyen, employé pendant trois mois consécutifs sur vingtsix malades des deux sexes et de divers âges, n'a pas amené de guérison, mais, en thèse générale, il a notablement amélioré le mal, soit qu'il s'agisse de lupus non ulcéreux, soit qu'il s'agisse de lupus ulcéreux. Il est cependant à cet égard des différences à établir. L'huile de cade nous a paru avoir plus d'action lorsqu'elle est appliquée sur des surfaces non ulcérées que sur des surfaces ulcérées. C'est un bon modificateur des formes herpétiques de lupus; aussi, dans le résumé thérapeutique qui va suivre, je n'hésiterai pas à en conseiller l'emploi comme adjuvant sur lequel on peut compter.

Enfin il est un moyen dont je ne parle qu'en dernier, parce que, d'une part, c'est le dernier que j'aie' expérimenté, et que, d'une autre part, c'est le plus efficace de tous. Il s'agit de Y huile de foie de morue. On sait que cette huile a été préconisée en Allemagne contre la scrofule. Les liaisons qui existent entre les lupus et la constitution lymphatique, me faisaient une obligation de mettre ce moyen en usage; j'ai suivi pour lui la marche que j'avais adoptée pour les autres moyens administrés à l'intérieur , c'est-à-dire que je l'ai employé seul, indépendamment de tout moyen externe, sauf des bains généraux.

Aujourd'hui je n'hésite pas à déclarer que c'est de tous le plus efficace; je vais plus loin, et j'avance qu'administré seul, il guérit. Cette assertion est tellement vraie, qu'à partir du moment où ce moyen a été mis en usage par quelques uns de nos malades, les autres m'ont successivement prié de le leur faire prendre. Mais il existe dans le commerce deux sortes d'huile d? Ini(' ,le morue' l'aile blanche et l'huile brune. On attribue généralement moins d'efficacité à l'huile blanche qu'à l'huile brune; et en effet, la première a moins d'odeur de poisson en

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même temps qu'elle est moins colorie. C'est l'huile brune què j'ai toujours employée.

On la prescrit par cuillerées à café et par cuillerées à bouche jusqu'à six à "dix cuillerées , maximum par jour eu général. J'ai été, ainsi que M. Eméry, beaucoup plus loin : chez les enfants, j'en ai fait prendre jusqu'à douze et seize cuillerées à bouche par jour. On sera tout d'abord effrayé de la quantité d'huile que les malades doivent prendre pour arriver à une guérison, quand d'une part on songera à l'odeur repoussante de ce médicament , et lorsque j'ajouterai que pour une cure complète il faut quelquefois faire usage du remède durant trois à six mois et quelquefois plus : tout dépend de. la date du lupus. Mais si l'on réfléchit que c'est le seul moyen qui ait guéri sans le secours d'aucun autre ; que pendant dix ans j'ai suivi pas à pas les effets des diverses médications préconisées pour combattre cette maladie, et qu'aujourd'hui j 'emploie l'huile de foie de morue d'une manière générale de préférence à tout autre moyen, le médecin insistera sur son usage, et saura donner à ses malades tout le courage qu'il leur faut pour avaler le matin et le soir un très grand verre d'huile.

Après avoir étudié durant des années et avec le plus grand soin l'action de chaque médication isolément , nous sommes arrivé à réunir les divers moyens qui nous ont paru avoir une influence spéciale sur l'économie en général, et sur le lupus en particulier. Aujourd'hui notre méthode composée de traitement est assez consacrée par l'expérience , pour l'employer dans la généralité des cas.

Nous posons d'abord en principe que le lupus n'est jamais une maladie isolée et indépendante ; qu'elle se rallie toujours plus ou moins à la constitution ; qu'avant d'agir directement sur le lupus, il faut modifier celle-ci par un traitement général . Ce n'est qu'au moment où la médication générale n'exerce plus d'influence sur le lupus, qu'il faut lui venir en aide par l'emploi d'agents externes appropriés à l'espèce de lupus et au genre d'altération qui a résisté. Cette marche est aujourd'hui

invariable pour nous, elle présente le grand avantage de connaître par les progrès du traitement ce qu'il y a lieu d'attendre des modificateurs généraux; elle donne toute sécurité pour la guérison du lupus et contre le retour de la maladie. Ainsi, traitement interne tout d'abord ; traitement externe, accessoire et secondaire.

Médication interne. — Elle est basée sur l'Influence qu'exerce sur l'économie l'huile de foie de morue, le fer, l'iode, l'iodure de potassium et les amers, soit en tisane, soit en vin. Cette association est une conséquence logique de l'action isolée de chacune de ces substances. Je prescris donc au malade un mélange : 1° d'huile de foie de morue brune ; 2° de sirop composé dans lequel entre l'iodure de fer, un excès d'iode, l'iodure de potassium (voy. Formulaire) ; 3" de vin de gentiane ; le tout battu ensemble et par-dessus lequel le malade prend une tasse de tisane de feuilles de noyer ou de houblon. Je commence par une cuillerée à bouche matin et soir de chacun de ces médicaments ; j'augmente seulement la dose d'huile tous les trois jours, de manière à arriver, suivant les circonstances de prédominance de symptômes scrofuleux, à dix ou douze cuillerées d'huile au plus. Souvent je m'arrête à huit, quatre le matin, quatre le soir ; la dose du sirop et celle du vin restant toujours la même. Je continue à ces doses ces médicaments durant plusieurs mois; dans les deux premiers mois je ne fais aucune application externe, je me borne à l'usage de bains sulfureux; une bonne alimentation, de l'exercice, de la gymnastique, s'il est possible, et un travail manuel qui développe la force suivant les positions sociales.

Si durant cet espace de temps, l'affection a fait des progrès sensibles vers la guérison , je continue le traitement sans rien employer à l'extérieur. Il arrive alors un moment où l'affection est stationnaire, et où la médication interne ne produit aucune amélioration ; c'est celui que je choisis pour agir à l'extérieur. si I'' lupus est tuberculeux, je n'hésite pas à cautériser les tu- 1,1 rcules restant et qui ne se résolvent pas, à l'aide du caustique

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de Canquoin; ou bien je fais précéder ce caustique de l'application de l'huile de cade tous les jours, ou d'une solution d'iode caustique tous les deux jours, ou de l'huile de foie de morue matin et soir. Si le lupus est exedens, j'attaque les ulcérations à l'aide d'une suspension d'iodure rouge de mercure dans la gomme adragante (voy. Formulaire) , ou au moyen de pansements à l'aide du céràt créosoté , de l'onguent mercuriel simple , etc. C'est en agissant ainsi , d'une manière progressive, que j'obtiens une guérison d'autant plus prompte que la médication interne a eu plus d'action. Je puis assurer qu'à l'aide de cette médication composée interne et externe, j'abrège au moins de moitié le temps autrefois consacre à obtenir les mêmes résultats.

Un fait très important et sur lequel j'appelle toute l'attention, c'est le développement très commun d'érysipèles chez les individus affectés de lupus. Lorsqu'ils se montrent dans le cours du traitement, c'est la circonstance la plus favorable à la guérison ; ils ont ordinairement peu d'intensité et se terminent à l'aide d'un éméto-cathartique ; ils modifient si avantageusement la vitalité des tissus , que si l'on pouvait les taire naître accidentellement, on diminuerait de beaucoup la durée des traitements.

A quels caractères reconnaît- on que s'opère la guérison du lupus ? — A cet égard il faut établir une distinction entre le lupus tuberculeux et le lupus ulcéreux. Dans le lupus tuberculeux on voit peu à peu les indurations diminuer de volume, la peau devenir souple ; les ouvertures naturelles, telles que celles des narines, de la bouche, des yeux, se rétrécir et dans quelques cas, à un tel point, que l'ouverture des narines a complètement disparu. De là la nécessité de les entretenir en y maintenant tous les jours de petits tampons de charpie ou de l'éponge préparée. J'ai plusieurs fois été obligé de prier mes collègues en chirurgie , de l'hôpital Saint-Louis , de remédier par une opération à la gêne qui résulte du rétrécissement de ces ouvertures, et c'est dans le lupus tuberculeux qu'il est plus pro-