TUMEURS GOMMEUSES

ulcération est profonde ; elle comprend toute l'épaisseur du derme, et ne s'arrête qu'au siège primitif de la g'omme, c'est-à-dire au milieu même du tissu cellulaire sous-cutané. Elle a tous les caractères que nous avons décrits aux ulcérations syphilitiques, et, après sa guérison, elle laisse une cicatrice indélébile, et pathognomonique, ayant et conservant indéfiniment le cachet syphilitique.

Les gommes siègent de préférence dans les régions qui avoisinent les clavicules, et dans les régions thoracique, abdominale et dorsale. On les trouve aussi sur les membres, et en particulier sur les membres inférieurs, plus rarement, dans les régions frontale et crânienne.

Remarquez, messieurs, combien les lésions cutanées de la syphilis deviennent de plus en plus profondes, à mesure que la diathèse, plus ancienne, atteint des phases plus avancées de. son évolution. D'abord, et dans la première partie de sa phase secondaire, celle qui succède immédiatement au chancre infectant, ces lésions n'étaient que de simples taches congestives, que de simples papules et que des tubercules superficiels. Plus tard, dans la phase tardive de cette même période secondaire , vous voyez apparaître des vésicules, des pustules, des ulcérations superficielles et simplement érosives; plus tard encore, et dans la période tertiaire, ces ulcérations deviennent plus profondes ; elles comprennent toute l'épaisseur du derme, et entament le tissu cellulaire sous-cutané". Si nous n'avions pas résolu de ne faire seulement que l'histoire des lésions extérieures et superficielles de la syphilis, si nous avions à faire la noso-

GUIBOUT, PEAU. „

SYPHILIDES TERTIAIRES

graphie complète do celle diallièse, nous verrions ces lésions devenir plus profondes encore, nous les verrions atteindre le périoste et les os; et ces mômes tumeurs g'ommeuses, que nous avons vues, dans la troisième période, s'arrêter au tissu cellulaire sous-cutané, nous les verrions, dans une quatrième période, s'établir au sein de nos organes viscéraux, dans les poumons, dans le foie, dans la rate.

Syphilide pustulo-crustacée serpigineuse et non serpigineuse.

Cette lésion est caractérisée par des pustules petites, tantôt très nombreuses , tantôt au contraire , isolées, éparses en petit nombre , quelquefois même par une pustule unique. Qu'il y en ait une seule, ou qu'il y en ait plusieurs, ces pustules présentent trois phases dans leur évolution : la première, c'est une phase érythémateuse, constituée par une simple tache, de couleur rougebrun foncé; cette phase a une durée de un à deux jours. La deuxième 'phase est la phase pustuleuse , ou de suppuration; l'épiderme est soulevé, dans l'étendue de la tache érythémateusc, par un pus foncé, de couleur brunâtre; ce pus est formé dans une ulcération profondément creusée dans le derme, ulcération, dont la dimension n'est, le plus souvent, que peu considérable, cl ne pouvant admotlre que le volume d'une lentille environ; c'est à peu près le volume que représente le relief, ou la saillie de la pustule. Cette pustule ne persiste guère au delà de deux à trois jours; elle est remplacée par

PUSTULO-CRISTACÉES 67

une croule, qui constitue la troisième phase, ou phase croûtcuse. Cette troisième phase est la plus importante, parce qu'elle est laplus longue, et surtout parce qu^elle est la plus caractéristique; son caractère pathognomonique, elle le tire de la croûte elle-même, dont la manière d'être suffît pour dénoter la syphilis, car la sypliilis seule donne lieu à une croûte semblable; une seule de ces croûtes suffît, en l'absence de tout autre signe, de toute autre lésion, pour vous faire, hardiment, diagnostiquer la sypliilis. Oui, nous ne craignons pas de le répéter : le diagnostic syphilis, dont nous vous faisions sentir, dans une de nos précédentes conférences, toute la diffîculté, tout le danger, toute l'importance, au point de vue du malade, du médecin, de la famille et de la société, eh bien! ce diagnostic, qui peut être si grave dans ses conséquences, vous pouvez le déduire d'une seule de ces croûtes; une seule de ces croûtes suffît pour le justifier.

Voici donc le caractère de ces croûtes : elles sont épaisses, saillantes, formant quelquefois une saillie de plus d'un centimètre; elles sont d'un brun noirâtre, couleur bronze florentin; elles sont dures, sèches, très adhérentes et persistantes; si une violence extérieure ne les détache pas, elles peuvent rester en place pendant huit jours, quinze jours. Quand elles se détachent spontanément, l'ulcération pustuleuse qu'elles recouvraient peut être cicatrisée, et alors tout est fini; mais la croate peut tomber, avant que cette ulcération soit fermée avant que la suppuration soit tarie, et alors une nouvelle croûte, exactement semblable à la première, se forme et

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si elle tombe à son tour, elle est remplacée par une troisième, dont les caractères sont toujours, et absolument les mêmes. La syphilis seule, nous le répétons, produit une croûte semblable; aussi l'importance de cette croûte a dû lui faire trouver place dans la dénomination même de la lésion, dont elle est le principal caractère pathognomonique et que nous appelons sy^hiïiàe pustulo-crustacée. Le siège de cette sypliilidc peut être partout, sur le cuir chevelu, dans toute l'étendue de la région crânienne, sur le front, sur la face, sur le tronc et sur les membres. Elle laisse après elle une cicatrice indélébile, ayant tous les caractères de la syphilis, et pouvant, à elle seule, par conséquent, faire diagnostiquer la syphilis. Ainsi la croûte seule, et, après sa chute, la cicatrice seule de la syphilide pustulo-crustacée, peuvent, si vous savez les bien apprécier, vous suffire pour établir et affirmer, de la manière la plus positive, le diagnostic syphilis.

Rupia

La bulle, nous l'avons dit, est un soulèvement épidermiquc plus considérable que la vésicule, d'un volume variable, et formé par un liquide d'une nature également variable. Or, le rupia, comme le pemphigus, a pour lésion anatomique la bulle. La bulle du pemphigus, nous l'avons vu, est saillante , persistante et transparente, parce qu'elle est formée par un liquide clair et citrin, par une sérosité transparente elle-même. La bulle du rupia, au contraire, ne s'élève que très peu au-dessus de la surface de la peau, elle est enfoncée, et comme en-

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fouie profondément dans l'épaisseur du derme; elle est opaque et d'une couleur brune noirâtre, parce qu'elle est remplie par un liquide épais et opaque, par une sanie purulente, c'est-à-dire par un mélange de pus et de sang-.

Telle est la lésion mère, élémentaire du rupia; elle constitue la deuxième période de son évolution, période de très courte durée, parce que cette bulle est éphémère ; elle ne dure pas plus que la période érytliémateuse qui l'avait précédée ; au bout de six à douze heures, elle se crève et donne issu à la sanie purulente qu'elle contenait, et qui produit, en se concrétant, une croûte très épaisse, humide, composée de plusieurs couches stratifiées, lamelleuses, superposées en forme de pyramide, représentant une écaille d'huître, ou un bouclier antique, de couleur noirâtre, de consistance molle, reposant sur une couche de sanie purulente, qui, si on vient à presser la croûte, s'échappe et suinte entre ses interstices. Tel est, messieurs, le rupia. Sa troisième période, ou période croûteuse est vraiment sa période caractéristique, parce que c'est celle qui dure le plus longtemps, c'est la seule, le plus souvent, que nous puissions observer, les deux premières n'ayant qu'une existence fugace.

Ces croûtes, à large base, noirâtres, proéminentes, et d'un aspect hideux et sordide, que je vous présente, reposent sur des ulcérations, dont la largeur est représentée par la largueur de la croûte elle-même ; ces ulcérations sont aussi repoussantes que les croûtes qui les recouvrent; les croûtes et les ulcérations justifient

"0 SYPIllLIDPS TERTIAIRES

pleinement leur nom de Etcpùt, qui dérive du mot grec PuTioç, qui signifie saleté, ordure, immondice : rien, en effet, n'est aussi immonde que le rupia ; aucune affection, en dermatologie, n'est aussi dégoûtante. Vous avez vu les croûtes, voyez maintenant les ulcères sousjacents; en voici qui n'ont plus de croûtes, pour nous dérober tout ce qu'ils ont de hideux. Voyez comme ils sont larges, profonds, réguliers dans leurs contours, circonscrits par des bords taillés à pic; ils sont d'un noir rougeâtre ; remplis d'une sanie purulente, infecte, d'une odeur nauséabonde qui s'en écoule : ces ulcères contractant des adhérences avec les vêtements, formant le point d'appui du corps, quand ils sont situés aux régions postérieures, supportant alors des pressions, des déchirements, des tiraillements continuels, deviennent, par cela même, très douloureux, d'indolores qu'ils étaient, quand les croûtes les recouvraient. Si ces ulcères sont nombreux, s'ils existent à la fois, en grand nombre, et sur le tronc et sur les membres, la vie du malade n'est plus qu'une insupportable torture. Chaque mouvement qu'il fait, dans son lit, donne lieu à des pressions, à des tiraillements d'une douleur excessive ; et la suppuration abondante, qui s'écoule des ulcères, répand, tout autour de lui, une puanteur insupportable, et lui fait une atmosphère fétide, dont la respiration l'empoisonne et empoisonne tout ce qui l'entoure.

Quand les ulcères de rupia sont nombreux, quand ils existent, à la fois, sur toute la surface du corps, ils constituent, vous le comprenez, une affection, qui, par elle-même, est le plus souvent mortelle. Elle ne tardera

RUPIA '1

pas à engendrer des phénomènes d'épuisement, d'empoisonnement, de cachexie, de marasme, auxquels les malades ne sont pas longs à succomber.

Toutes ces cinq affections que je viens de vous décrire : le pemphigus, Yecthyma, les gommes, la syphilide pustido-cnistacée, le nipia surtout, sont bien des affections malignes, puisque, toutes, elles détruisent, désorganisent, plus ou moins, la peau; puisqu'on même temps, et par le fait même de ces atteintes désorganisatrices qu'elles portent à la peau, elles exercent sur l'état général, sur la constitution, sur la santé, un retentissement toujours fâcheux, quand il n'est pas délétère. Ainsi, vous le voyez, la syphilis, arrivée à sa période tertiaire, ne se traduit plus, sur la peau, que par des lésions malignes, c'est là ce que je voulais établir et vous démontrer.

Le rupia n'est pas toujours syphilitique; il est quelquefois simplement cachectique ; c'est-à-dire la manifestation, sur la peau, d'un état général de cachexie, quelle que soit la cause de cette cachexie ; on l'appelle alors de différents noms : rupia simplex, rupia senilis, rupia cachectilis. Dans ce cas, ses croûtes sont en général peu épaisses, aplaties, elles ne sont ni saillantes, ni pyramidales, ni pointues, comme dans le rupia syphilitique, qui le plus souvent, en raison de l'épaisseur, et de la saillie de ses croûtes, a reçu le nom de rupia />roeminens. De plus, dans le rupia, simplement cachectique, les croûtes n'existent guère qu'aux membres inférieurs, tandis que, dans le rupia syphilitique, on les trouve éparses, disséminées, et se développant, par des

'2 SYPiULIDES TEUTIAIRES

poussées successives, sur le front, sur la face, sur le tronc, et sur les membres.

Dans une de ses formes les plus malignes, le rupia syphilitique, ou non syphilitique peut être gang-réneux ; c'est le rupia escharrotica\ à peine la bulle est-elle formée, qu'elle est remplacée par une eschare, qui peut être remplacée, à son tour, après son élimination, suivant les cas plus ou moins graves, soit par une surface bourg'eonnante et tendant à la cicatrisation, soit au contraire par une ulcération creuse, sanieuse et de mauvaise nature.

Quand le rupia syphilitique guérit, il laisse toujours, après lui, une cicatrice indélébile, lisse, amincie, décolorée, moins pigmentée que la peau ambiante, à surface légèrement gaufrée, comme la cicatrice vaccinale, légèrement déprimée en forme de cupule, et sans adhérence avec les parties sous-jacentes, sur lesquelles elle glisse facilement. Telle est, en un mot, la cicatrice du rupia, qui n'est autre que la cicatrice syphilitique, patliognomonique de la syphilis, et devant suffire, à elle seule, et par elle-même, si on sait bien la reconnaître, et discerner ses caractères, pour énoncer et établir, d'une manière certaine, le diagnostic syphilis.

Quand l'évolution des lésions cutanées de la syphilis se fait d'une manière classique, régulière, et en quelque sorte normale, les lésions tertiaires, le rupia surtout, ne se manifestent qu'après un temps toujours très long écoulé, à partir de l'existence du chancre infectant. Ce temps est habituellement de plusieurs années; 8, 10, 15, 20, 30, 40 années s'écoulent quelquefois, entre le chan-

RUPIA

crc infectant, et les accidents tertiaires. Entre ces derniers accidents et le chancre ont dù se placer la série des accidents secondaires précoces, puis toute la série, plus nombreuse encore, des accidents secondaires tardifs. Abandonnés à eux-mêmes, ces accidents évoluent quelquefois avec beaucoup de lenteur, et avec des intervalles souvent de plusieurs années, entre leurs poussées successives. Le traitement convenablement institué, s'il n'est pas absolument curatif, a, du moins, l'avantage de diminuer l'intensité des poussées, et de retarder souvent de beaucoup, leurs réapparitions ultérieures, de sorte que, nous le répétons, l'apparition des accidents cutanés tertiaires, ulcéralifs, ou malins, constituant la syphilis 7naligne, n'a lieu qu'à une époque toujours très ancienne, très éloignée du moment où la syphilis a été contractée.

L'évolution de la syphilis est plus ou moins rapide, suivant les tempéraments. Une constitution parfaite, une vitalité bien développée, un tempérament sanguin, vigoureux, un état général des forces ne laissant rien à désirer, la jeunesse, sont autant de conditions favorables au développement rapide des lésions cutanées de la syphilis. Les lésions syphilitiques, pendant lajeunesse, et avec une santé pai'faite, évolueront plus vite, se succéderont plus rapidement, et, en même temps, seront moins graves ; elles auront un caractère moins malin, et guériront plus vite, et plus sûrement, que dans la vieillesse, et avec un tempérament usé, détérioré et plus ou moins cachectisé. Chez un scrofuleux, par exemple, l'évolution des accidents syphilitiques se fait avec une

SYPIIILIDES TERTIAIRES

lenteur excessive; ces accidents sont des plus réfractaires au traitement; leur durée est presque interminable, et, en même temps, ils prennent facilement, et trop souvent malheureusement, un caractère ulcératif et malin. Lorsque les deux diatlièses, scrofuleuse et syphilitique, sont réunies sur le même sujet, il en résulte un état général des plus graves. Les deux diathèses se fondent, en quelque sorte, l'une dans l'autre, pour constituer un état morbide hybride, plus tenace, plus difficile à déraciner, et dont les manifestations cutanées, tenant à la fois de l'une et l'autre diathèse, ont cessé de représenter exactement chacune d'elles, en particulier, et n'offrent plus à notre observation que des lésions mal définies, qui participant, en même temps, aux caractères fusionnés des deux diathèses, ressemblent vaguement à toutes les deux à la fois, sans être, pour cela, pathognomoniques ni de l'une ni de l'autre. Ce sont ces lésions auxquelles M. Ricord a donné le nom de scrofulate de vérole. Ces deux diathèses, ainsi réunies, ont souvent pour effet d'épuiser complètement les foires du malade, de ruiner sa vitalité, et d'aboutir finalement aune troisième diathèse, à la diathèse tuberculeuse qui termine la scène.

Il est donc impossible d'établir, d'une manière même approximative, la durée de l'évolution de la syphilis dans ses diverses phases, et par conséquent de déterminer l'époque de l'apparition des accidents tertiaires. Tout ce que l'on peut dire, c'est que ces accidents expriment toujours une syphilis ancienne, et vieille, habituellement, de plusieurs années.

Cepen dant il est une forme de syphilis que nous ne

RUPU 'J

ferons que rappeler ici, et que nous avons décrilc, avec soin, clans le premier volume de nos leçons cliniques; nous l'avons appelée syphilis maligne galopante. Elle csL caractérisée par des lésions qui revêtent d'emblée, et de prime abord, le caractère ulcératif et malin. Dans cette forme, on ne trouve pas ces lésions malignes, au bout de quinze ou vingt ans, et après que, par sa durée même, la sypbilis a eu le temps de revêtir un caractère malin; mais on voit surgir ces lésions malignes dès le commencement de la période secondaire, à l'époque où la sypbilis ne se révèle habituellement que par des lésions précoces, et toujours bénignes. Or, dans cette forme si redoutable de la sypbilis, ces mêmes lésions précoces sont déjà des lésions malignes. Ainsi nous citons deux faits, observés dans notre service d'bôpital, oii le rupia sypbilitiquc le plus grave s'était déclaré six semaines après le chancre infectant. Nous n'en dirons pas plus long sur la sypbilis maligne galopante; elle n'est qu'une exception dans la loi qui régit l'évolution de la sypbilis, mais cette exception je devais vous la rappeler ici.

Si j'avais à vous faire l'bistoire complète de la syphilis, je vous la montrerais pendant sa période tertiaire, dans laquelle elle ulcère, elle désorganise la peau, envahir déjà des tissus plus profonds, s'attaquer aux muscles, aux nerfs, au périoste et aux os : je vous la montrerais, dans une période plus avancée, devenir plus profonde encore; pénétrer dans nos cavités crânienne, thoracique et abdominale, où elle développe ses tumeurs, ses gommes, ses ulcérations, dans le cerveau, dans les

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poumons, dans le foie, comme elle les a développées dans la peau, et dans les muqueuses qui tapissent nos orifices. Mais ce serait outre-passer les limites que nous nous sommes assignées'; nous n'avons voulu vous montrer la syphilis que sur la peau seulement, et sur nos ouvertures naturelles. C'est un champ assez vaste pour notre étude actuelle ; ne la suivons donc pas plus loin, et restons sur la peau, où nous aurons, plus tard, à nous occuper du traitement à lui opposer.