TREIZIÈME CONFÉRENCE

S'il existe une diathèse artliritique, ou mieux congestive, cette diathèse n'est pas représentée sur la peau par des lésions spéciales et pathognomoniques; il n'y a donc pas d'arthritides.

Messieurs.

Nous avons étudié dans leurs manifestations cutanées, quatre grandes maladies : la syphilis, la scrofule, riicrpétis, le cancer. Ces quatre maladies, que l'on a appelées des diathèses, sont constitutionnelles, générales, c'est-à-dire qu'elles imprègnent notre constitution toute entière ; elles l'affectent chacune par une altération particulière qui la pénètre profondément, et en fait une constitution morbide et viciée. Ces quatre diathèses révèlent et démontrent leur existence, comme individualités morbides, par un ensemble de troubles, de désordres fonctionnels et de lésions organiques, toujours les mêmes, parfaitement définis, parfaitement tranchés, et dont les caractères spéciaux, faciles à distinguer, deviennent les signes, les symptômes et comme l'empreinte et le cachet patliognomoniques de chacune d'elles. Nous avons vu que chacune de ces quatre diathèses se manifeste sur la peau par des lésions, ou affections qui, n'appartenant qu'à elles seules, nous ont permis de les reconnaître et de leur donner à chacune leur

CUIBOUT, PEAU, <4

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nom, en étaialissanL leur diagnostic de la manière la plus sûre. Ces diverses lésions, nous les avons classées par caLég-ories Irés naturelles, parce que toutes celles qui font partie d'une même catégorie se ressemblent, possèdent des traits communs, et des airs de famille qui les rapprochent, en même temps que des dissemblances qui les séparent nettement des autres catégories, en d'autres termes, des autres groupes diatbésiqucs. C'est ainsi que nous avons étudié isolément et d'une manière comparative, les dermatoses syphilitiques, scrofuleuses, herpétiques et cancéreuses.

Or les lésions cutanées qui représentent chacune de ces quatre diathèses, sont-elles les seules lésions diathésiques que nous rencontrions dans la dermatologie ? N'y trouvons-nous pas encore les arthritides, manisfestations extérieures de la diathèse arthritique? Cette diathèse, vous le savez, a été établie et décrite par M. Bazin. Elle résulte à la fois d'une certaine organisation anatomophy Biologique, répondant à ce que l'on appelle vulgairement le tempérament bilio-sanguin, et de la présence, dans ce tempérament de la goutte ou du rhumatisme. Lorsque la goutte ou le rhumatisme, indistinctement, existe avec ce tempérament, alors la diathèse arthritique est constituée, et les affections cutanées qui se développent sont les signes extérieurs de cette diathèse, ce sont les arthritides. Elles se reconnaissent, d'après M. Bazin, à certains caractères spéciaux qui les distinguent des autres dermatoses.

Tel est le principe de l'arthritis et des arthritides, tel que l'a posé dogmatiquement M. Bazin. Nous avoug

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constcsté ce double principe, à la suite de notre maître M. Hardy, qui ne l'admet pas ; et, dans le deuxième volume de nos leçons cliniques, nous nous sommes efforcé d'en faire voir les contradictions, les inconséquences et le peu de solidité. Nous ne reprendrons pas aujourd'hui la même question, pour la traiter au même point do vue, et pour reproduire, contre les artliritides, spécialement, une argumentation à laquelle il nous semble difficile de répondre. Qu'il nous suffise de dire que nous nous sommes énergiquement inscrit en faux et contre l'artliritis et contre les artliritides, telles que les comprenait M. Bazin.

Cependant, messieurs, un homme de la valeur de M. Bazin n'a pas pu se tromper du tout au tout. Il a bien pu, entraîné par un esprit éminemment philosophique et généralisateur, s'abandonner à des vues spéculatives, à des déductions forcées et par trop systématiques. Mais il est impossible que son œuvre si considérable ne soit composée que d'erreurs. Dans cette œuvre, il y a des erreurs, sans doute, mais il y a aussi des vérités, et c'est là ce que nous allons tâcher d'établir. Cherchons donc la vérité, efforçons-nous de la découvrir, de la démêler au milieu de tout ce qui n'est pas elle, de tout ce qui ne peut que la masquer et l'obscurcir.

Il existe une constitution morbide qui résulte de la prédominance du système nerveux. Lorsque Pélément sanguin se trouve en infériorité, relativement à l'élément nerveux, quand il y a un de ces états désignés sous les noms d'anémie, d'hydro-hémie, de chloro-anémie, l'équilibre n'existe plus dans l'économie; des troubles fonction-

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ncls et sensoriaux se produisent : le système sanguin n'étant plus assez fort pour faire un contrepoids au système nerveux, pour le maintenir dans le juste milieu de son état physiologique, pour le refréner et le brider dans l'exercice de ses fonctions, suivant l'expression des anciens, sanguis frœmtnervos, une pondération équitable et nécessaire n'existant plus entre ces deux systèmes, alors le désordre s'établit; le système nerveux n'étant plus réglementé, maintenu et dirigé dans son fonctionnement physiologique, dévie et se laisse entraîner à tous les écarts. Tantôt ce sont des exagérations dans sa puissance d'action, et dans sa participation à l'exercice des grandes fonctions, et alors vous voyez se produire ces perturbations souvent si graves, ces contractures, ces spasmes, ces excitations d'organes déréglés et comme en délire; ces accès d'asthme spasmodique, ces appétits désordonnés, désignés sous le nom de boulimie, ces mouvements du cœur désordonnés aussi, modifiés dans leur timbre, violents et asystoliques, qui ne répondent à aucune lésion organique. Tantôt au contraire ce sont des atonies, des inerties organiques ou fonctionnelles, par suspension momentanée, ou insuffisance d'action; ainsi s'expliquent ces syncopes, ces dérangements dans les fonctions digestives et intestinales, ces tympanites, ces pneumatoses, ces anorexies, ces constipations si fréquentes et si opiniâtres ; ces troubles sensoriaux de la vue, de l'ouïe, de l'odorat ; ces suppressions de la sensi- ])ilité, ces analgésies, ces anesthésies si bizarres. D'autres fois, au contraire, ce sont des actions exagérées, une puissance excessive et mal dirigée, et des effets d'une irrésis-

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tible intensité : c'est alors que nous assistons à. toutes ces scènes de désordre, à ces excitations, à ces pleurs sans motifs, à toutes ces violences, à tous ces excès hystériformes, à la nymphomanie, à la diurèse, à tous les désordres de fonctions et d'organes qui ne sont plus gouvernés, à toutes les hypéresthésies, à toutes les douleurs crampoïdes et névralgiques, affectant un si grand nombre d'organes et de formes.

Yoilà quelques-uns des attributs, des effets et des phénomènes qui caractérisent le tempérament nerveux, que nous pouvons bien appeler le nervosisme, ou la diathèse nerveuse; cette diathèse peut se résumer en ces deux mots : appauvrissement du sang, perturbations nerveuses.

A côté, et en regard de cette diathèse, nous en avons une autre tout opposée. Celle-là au contraire est caractérisée par la prédominance du système sanguin; le pouls est plein, et vibrant; le sang trop abondant pèche encore par excès de plasticité, de globules rouges et d'éléments fibrineux; les masses musculaires et adipeuses sont démesurément développées ; tous les organes sont dans un état habituel de congestion sanguine d'hyperhémie; les capillaires dans un état de réplétion excessive et permanente, se dessinent en varicosités sous forme d'arborisations. Dans la diathèse nerveuse nous avions une prédominance de la vie sensitive, et de l'intensité de toutes les sensations ; dans cette diathèse au contraire, la vie sensitive, les sensations sont moins développées ; elles sont obtuses, comme engourdies et comprimées par Pexcès des principes sanguins fibrineux et azotés. C'est la vie animale matérielle et végétative

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qui domino ; l'appélil est très développé, la digestion se fait régulièrement, malgré la quantité considérable des substances solides et liquides ingérées; les sécrétions sudoralc et sébacée sont abondantes, le sommeil est irrésistible, long et profond, la tête lourde, la face vultueuse, les yeux injectés. Tout est disposé et comme préparé pour la congestion active, et pour l'inflammation: c'est le tempérament de l'enfance avec toutes ses tendances phlegmasiques qui se continue dans l'adolescence, et dans l'âge mùr, et quelquefois jusque dans la vieillesse.

Aussi, avec cette constitution, nous trouvons tous les accidents de la congestion et de l'inflammation, les plilegmasies des séreuses, des muqueuses, de la peau, des parenchymes; nous trouvons des agglomérations, des dépôts de matières animales, azotées, sécrétées en excès; comme la gravelle, la lithiase/lu rein, les urines jumenteuses et chargées de sels, les déformations, les toplius, les épaississements articulaires. Nous trouvons toutes les tendances aux phlegmasies cérébrales, pulmonaires, hépathiques, articulaires, à la goutte, au rhumatisme. Cette diatlièse n'est pas seulement celle de la goutte et du rhumatisme, deux maladies essentiellement différentes, et que M. Bazin avait le tort de considérer comme une seule et même maladie, mais elle est encore la diathèse de toutes les congestions, de toutes les inflammations aiguës et chroniques, de toutes les localisations par excès de principes vitaux; c'est la diathèse du trop plein et de la pléthore sanguine, comme l'autre était la diathèse de la pléthore nerveuse. Cette diathèse, M. Ba-

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zin l'appelait l'arthritis, ou cliallièse arLliritique. Nous n'aimons pas cette dénomination; elle est d'un sens trop spécial, trop restreint, et ne visant que la goutte et le rhumatisme ; elle ne donne donc qu'une idée fausse et incomplète de cette diatlièse. Nous préférons la dénomination de diatlièseco?i^e5^zue, quilui a été donnéeparM. Bouchard, par M. Sénac, et dont le sens beaucoup plus large, et beaucoup plus vrai par conséquent, donne une idée plus juste de ce qu'est en réalité cette diatlièse.

M. Bazin a donc été dans le vrai, quand il a vu, recoimu et décrit l'existence de la diatlièse qu'il a appelée arthritis; il a su voir une vérité, une réalité; il faut lui rendre à cet égard, l'hommage qu'il mérite. Mais il s'est égaré, il est tombé dans les écarts de la chimère et de l'erreur, lorsqu'il a voulu et prétendu démontrer l'existence de l'arthritis par des éruptions, ou lésions cutanées qu'il a appelées des arthritides.

Si le principe et la théorie de la diathèse arthritique, ou mieux congestive représente une vérité que nous n'avons pas toujours reconnue, et à laquelle nous rendons hommage aujourd'hui, il n'en est pas de même du principe et de la théorie des arthritides que nous ne pouvons pas accepter, et que nous combattons aujourd'hui comme autrefois. Nos raisons, pour ne point admettre la théorie des arthritides, nous les avons exposées et détaillées dans le deuxième volume de nos leçons cliniques, nous ne les répéterons pas ici, nous y renvoyons le lecteur ; et comme nous, il reconnaîtra que cette théorie ne peut pas se soutenir, et qu'elle est pleine de contradictions et d'erreurs. Nous ne répéterons donc pas ici

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l'examen critique que nous avons fait ailleurs des carac- Icres attribués par M. Bazin k ses prétendues arlhritides ; nous examinerons cette question à un autre point de vue.

Etablissons tout de suite, et comme un fait certain que la diathèse congestive ou arthritique, pas plus que la diathèse névrosique n'a de lésions cutanées à elle, et qui lui soient propres. Ni l'une ni l'autre de ces diathèses ne se démontrent sur la peau, par des lésions patliognomoniques.

Pour qu'une affection cutanée soit pathognomoniquo d'une diathèse, il faut que cette lésion n'existe jamais, en l'absence et en dehors de cette diathèse ; si elle existe en dehors de cette diathèse, elle perd par cela même toute valeur pathognomonique. Ainsi, par exemple, vous ne trouverez jamais un tubercule mu queux en dehors de la syphilis; et toutes les fois que vous en verrez un quelque part, vous pourrez par cela même, affirmer que la syphilis est là, que le terrain est syphilitique, parce que la lésion a un caractère exclusivement syphilitique, n'appartenant qu'à la syphilis, et que vous ne trouverez dans aucune autre lésion.

Or, ces conditions n'existent paS pour les arthritides de M. Bazin. Les lésions cutanées qu'il a dénommées arthritides, nepossèdent pas de caractères exclusifs et n'appartenant qu'à elles seules ; d'autre part, vous les rencontrez sur un terrain qui n'est pas celui de l'arthritis, sur une constitution qui n'a aucun des caractères assignés par M. Bazin à la diathèse arthritique. Et d'un autre côté, si cette lésion considérée en elle-même, n'a pas un carac-

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tèrc spécial qui lui soit propre, qui n'apparlicnnc qu'à elle seule, cette lésion ne peut pas être à la fois arthritique et non arthritique, suivant qu'elle existera chez un sujet qui sera, ou qui ne sera pas arthritique.

Cette objection que nous adressons aux arthritides, nous l'avons déjà faite aux scrofulides bénignes, superficielles et primitives. Pas plus que les arthritides, ces affections de la première enfance, ne sont des affections diathésiques, par la double raison qu'elles manquent de caractères spéciaux pathognomoniques, et qu'elles existent absolument les mêmes, tantôt sur une constitution scrofuleuse, et tantôt sur une constitution qui n'est pas scrofuleuse.

Reconnaissons donc le grand principe dermatologique suivant : si les diathèses syphilitique, scrofuleuse, herpétique, cancéreuse, ont leurs signes et leurs symptômes pathognomoniques inscrits sur la peau, en lésions spéciales qui ne conviennent qu'à elles seules, et qu'aucune autre diathèse ne peut produire, il n'en est pas de même des deux diathèses nerveuse et congestive. Aucune catégorie d'affections de la peau ne peut être dénommée, catégorie des arthritides, parce qu'on ne peut établir, parmi les dermatoses, aucune catégorie nouvelle possédant des caractères idiosyncrasiques nouveaux, et qui ne soient pas ceux que l'on a déjà constatés dans une autre classe ou catégorie d'affections diathésiques ; il n'y a pas plus à' arthritides qu'il n'y a de nevrosides. Ni l'une ni l'autre de ces deux diathèses ne s'affirment par des lésions cutanées qui leur soient propres, qui portent leur empreinte, et à l'aide desquelles on puisse les reconnaître,

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et les diagnostiquer. Donc, il y a une diallièse arthritique ou congestivc, il n'y a pas d'arthritidcs ; et si M. Bazin a établi une vérité en établissant l'arthritis, il a commis une erreur, en s'cfTorçant de démontrer cette diathèsc réelle, par une conception chimérique d'arthritidcs imaginaires. Les arthritides, telles qu'il les a catégorisées en trois classes, arthritides vulgaires, bénignes et malignes sont une pure invention; elles ne soutiennent pas un examen sérieux; nous l'avons démontré dans le second volume de nos leçons cliniques : nous ne reviendrons pas sur cette démonstration. Nous nous demandrons seulement comment un esprit d'une trempe si élevée a pu invoquer une théorie fausse, à l'appui d'une doctrine vraie. La raison de l'erreur dans laquelle est tombé M. Bazin, la voici, et pour vous la faire mieux comprendre, nous allons vous l'expliquer avec quelques développements.

Il y a, messieurs, entre les diverses productions, dont r ensemble constitue le règne végétal, et les diverses affections cutanées, dont l'ensemble constitue les maladies de la peau, de remarquables similitudes. Chaque essence végétale a son terrain de prédilection. Aux unes, il faut une terre féconde et Immide ; aux autres, une terre sèche et aride. Aux unes, il faut la saison chaude du printemps et de l'été; aux autres la saison plus froide de l'automne. Placez un végétal dans une terre qui ne lui convient pas, qui n'est pas faite pour lui, et voyez-le aussi dans une saison qui n'est pas la sienne, il ne prendra ni tout son essor, ni tout son développement ; souvent, il ne sera que l'ombre de lui-

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même, et c^est à peine si vous pourrez le reconnaître.

Il en est de même des affections cutanées. Aux unes, il faut, pour qu'elles se développent, avec tous leurs caractères idiosyncrasiques, une peau riche en capillaires sanguins et nerveux, et largement arrosée par d'abondantes sécrétions sudorales et sébacées: telles sont toutes les affections à sécrétion humide, à évolution rapide, à type inflammatoire (eczéma, herpès, impétigo, octhyma); aux autres, au contraire, il faut une peau épaisse, sèche, riche en épiderme, et d'une vitalité moindre (telles sont les affections à sécrétion sèche, et non sécrétantes (psoriasis, prurigo).

Voyez par exemple ce que devient le psoriasis, quand il a pour siège la région génito-crurale. Dans cette région, il ne trouve pas l'épiderme dont il a besoin pour la formation de ses squames épaisses ; il y trouve au contraire des sécrétions humides, qui contrarient ses développements, dont le caractère essentiel et distinctif est la sécheresse ; il y trouve, en outre, une vitalité excessive, en opposition avec la chronicité, qui est dans sa nature; aussi, c'est à peine si on peut le reconnaître, tant ses caractères y sont altérés ; il ne nous y apparaît que sous la forme de squames foliacées, minces, analogues aux squames scarlatineuses, et ces squames se détachent d'un fond humide, tellement que vous ne savez plus si c'est un eczéma, ou un psoriasis. Voyez-le encore à la face, aux paupières sur les parties latérales et antérieures du cou, il y présentera, par les mêmes causes, les mêmes modifications ; il y sera complètement différent de ce qu'il est dans ses sièges d'élec-

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tion, c'cst-à-dirc, à la partie externe et antérieure des membres, aux genoux, aux coudes; à la partie postétérieure du tronc, oiî vous le voyez avec toute la sécheresse, et avec toute l'épaisseur de ses carapaces squameuses épidermiques.

Les mêmes considérations s'appliquent au prurigo. Ses sièges d'élection sont les mêmes que ceux du psoriasis ; c'est dans les régions où la peau a le plus de sécheresse, le plus d'épaisseur et le moins de vitalité que vous observerez surtout ces larges papules, toujours . sans aucune sécrétion, et sans aucun caractère inflammatoire. Et lorsque le prurigo s'égare sur les bourses, sur les grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, à la marge de l'anus, où la peau est si chaude, si fine, si humide, ses papules, dont la sécheresse et la chronicité sont le caractère anatomique, ne peuvent pas s'y développer; ce terrain-là n'est pas fait pour elles, on ne les y trouve pas, ou du moins elles n'y sont que rudimentaires, presque imperceptibles, si bien que pour expliquer la douleur prurigineuse, on est obligé d'invoquer une simple hyperesthésie des nerfs de la région.

Cette différence, dans leur manière d'être, que subissent les affections cutanées, par le fait de leur siège, elles la subissent aussi, par le fait des diverses constitutions des malades qui en sont atteints.

Chez les sujets maigres, à tempérament sec, nerveux, impressionnable, à sensibilité très développée, vous verrez prédominer les atîcctions sèches, douloureuses, et dépourvues d'un caractère inflammatoire prononcé, comme le prurigo, le Hchen, l'eczéma sec. Ce sont les

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aireclious cutanées les plus fréquentes dans la diathèse que nous avons appelée la diathèse nerveuse.

Dans la diathèse congestive (arthritique de M. Bazin) chez des sujets gras, fortement musclés, à pléthore sanguine, vous verrez se développer, de préférence, les dermatoses à sécrétions abondantes, les psoriasis à vastes et épaisses surfaces écailleuses, les pityriasis à large desquamation furfuracée, caduque, mais surtout les dermatoses à type inflammatoire, et à sécrétions humides, telles que les eczémas fluents, les impétigos, les ec- Ihymas.

Il y a donc une double influence exercée sur le caractère des aff'ections cutanées ; influence tenant au siège, à la région occupés par ces afl"ections, et influence tenant au tempérament des malades. Ce sont ces deux inlluences que M. Bazin n'a pas vues, qu'il n'a pas comprises, ou qu'il a mal interprétées, qui l'ont entraîné dans l'erreur des arthritides. Ainsi il fait une arlhritide du psoriasis scarlatiniforme de la zone génitale, et il ne voit pas que si le psoriasis est ainsi altéré, c'est eu raison même de l'anomalie de son siège ; et cela est si vrai que le psoriasis, dans cette région, est toujours scarlatiniforme, quelque soit le tempérament du malade, nerveux ou congestif. Si le psoriasis scarlatiniforme était arthritique en principe et de droit, il en résulterait donc cette conséquence absurde que, dans certains cas, on verrait une arthritide chez un sujet qui ne serait pas arthritique .

M. Bazin nous cite encore l'eczéma aigu, flucnt, généralisé, comme étant une arthritide, et même une ar-

DIAïHÈSE CONCESTIVE

thrilidc maligne. Sans doulc, il y a, dans l'eczéma aigu, fluent, généralisé, un caraclère malin, puisque l'abondance de la sécrétion peut mener le malade au marasme et ù la consomption; sans doute encore cette affection, à type pjilegmasique est plus commune avec le tempérament congestif, plus disposé à toutes les inflammations, qu'avec le tempérament nerveux; mais on la trouve aussi chez des sujets à constitution sèche et nullement arthritique; or, la même affection, ayant les mêmes caractères de durée, de généralisation, de gravité, de sécrétion humide, serait donc tantôt herpétique et tantôt arthritique, à moins qu'on ne veuille admettre l'existence d'une arthritide chez un malade non arthritique, ce qui est contraire à toutes les lois du bon sens. Vous ne Irouverez jamais une syphilide chez un sujet qui ne sera pas syphilitique.

Pour qu'une affection cutanée puisse être dénommée symptomatique de telle ou telle diathèso, il faut que cette affection présente des caractères fondamentaux constants, toujours les mêmes, et ne convenant qu'à cette diathèso. Ces caractères peuvent être modifiés par le sièg'e des lésions, par la constitution, par l'âg'e, par le sexe des malades, mais au foiîd ils resteront toujours les mêmes, et ces modifications ne suffiront pas pour faire de ces affections une classe à part, pour leur constituer une nature spéciale idiosyncrasiquc. Yoilà ce qui ressort de l'étude des arthritides. Vous leur trouverez toujours le caractère Alierpétides modifiées plus ou moins, ^par les circonstances que nous avons indiquées.

DUTHÈSE CONGESTIVE 22:$

La diatlièsc licrpéLiquc est de tous les tempéraments. Elle appartient à toutes les constitutions ; on la trouve chez des sujets à constitution sèche, nerveuse, et chez des sujets à constitution arthritique ou congestive. Dans l'un et l'autre cas, les lésions cutanées de l'herpétis se présenteront avec des caractères n'appartenant qu'à l'herpétis, ne se trouvant que dans l'herpétis : mais cependant ces caractères subiront certaines modifications dépendant du siège anatomique occupé par les lésions cutanées, et de la constitution des malades.

Yoilà ce que nous apprend une saine observation clinique, dépourvue de tout parti pris, et de toute vue systématique.

Notre conclusion sera celle-ci : il existe en réalité, comme l'a établi avec raison M. Bazin, une diathèse arthritique ou congestive. Mais il n'existe pas d'affections cutanées spéciales à cette diathèse, n'appartenant qu'à cette diathèse, et pouvant en être considérées comme les symptômes. Par conséquent, s'il y a des syphilides, des scrofulides des herpétides et des affections cutanées cancéreuses, il n'y a pas d'affections cutanées arthritiques, et la qualification à'arthrùides doit être rayée du vocabulaire dermatologique.