CHANCRE INDURÉ

mont il est seul. C'est une ulcération profonde, à fond grisâtre, largement étalée, régulièrement circonscrite; entourée par des bords d'une dureté cartilagineuse, formant une sorte d'anneau ou de cercle, nettement limité en son contour. Cette induration se forme, du quinzième au vingtième jour, de l'existence du chancre. Elle est le premier indice de l'infection constitulionnellcj et bientôt elle est suivie de l'engorgement ganglionnaire spécifique, c'est-à-dire multiple, indolore et sans caractère inflammatoire.

Le chancre, tel que nous venons de vous le décrire, ne constitue pas toujours par lui-même une lésion aussi importante; il peut même passer inaperçu; c'est lorsqu'il se cache dans les plis vaginaux, ou anaux, derrière les caroncules myrtiformes, au milieu de tissus dont la finesse rend quelquefois l'induration difficilement appréciable, et de plus, il n'est pas douloureux; en sorte que vous voyez, quelquefois, des accidents secondaires diathésiques exister chez des individus, qui vous affirmeront n'avoir jamais eu de chancre, et chez lesquels, en effet, vous n'en trouverez aucune trace. Ces cas cependant sont rares ; en effet si le chancre mou ne laisse après lui qu'une tache cicatricielle imperceptible, le chancre induré, au contraire, se survit par une cicatrice apparente et indélébile. Quand cette cicatrice ne peut pas être constatée, c'est qu'elle est enfouie, en quelque sorte, dans les profondeurs, ou dans les replis de tissus qui la dissimulent.

Mais quand, par le fait de sa situation, le chancre ne peut pas être aperçu, Son existence est souvent mani-

16 SYPIIILIDES SECONDAIRES PRÉCOCES

feslée par un symplômc très important, et sur lequel je dois appeler toute votre attention. Ce symptôme, ou ce signe dénonciateur de l'existence d'un chancre invisible, en raison de sa situation, c'est l'œdème des parties environnantes. Donnez à cet œdème l'explication que vous voudrez ; dites, si vous le voulez, qu'il est le résultat de troubles circulatoires, produits par une lésion profonde et maligne : quelle que soit l'explication que vous lui donniez, cet œdème existe dans un grand nombre de cas; vous le verrez sur le prépuce, quand le chancre est sur la rainure de la base du gland ; quand il existe à la vulve, vous le verrez sur les grandes et sur les petites lèvres; il sera tmi latéral, si le chancre est situé latéralement : mais s'il est à la fourchette, sur la ligne médiane, son influence se faisant également sentir des deux côtés, vous le trouverez alors double, bilatéral; la constatation de cet œdème équivaut à la constatation du chancre luimême pour le diagnostic, et pour les indications thérapeutiques. Il y a de l'œdème, donc il y a un chancre, que vous le voyiez ou que vous ne le voyiez pas, n'importe, le chancre existe. Tenez donc, messieurs, le plus grand compte de ce précieux sjmiptôme.

Le prépuce, le gland, la vulve, la marge de l'anus, les lèvres buccales sont les sièges d'élection du chancre : c'est là qu'on le trouve le plus habituellement; mais, dans des cas plus rares, on le voit plus profondément situé, ainsi, à l'intérieur du vagin; nous en avons vu un, à l'hôpital de Lourcine, sur le col de l'utérus; il existe sur les amygdales. On le trouve encore dans bien d'autres régions, vous devez en être avertis. Nous l'avons vu dans

SÏPHILIDE RUBÉOLIQUE 17

la fossette du menton, à rorifice nasal, sur le dos du nez, dans la région malaire, sur un doigt, sur le doigt médius: M. Ricord Fa constaté sur le gros orteil; dans toutes ces régions, on le reconnaît à tous ses caractères, et à l'engorgement des ganglions correspondants.

Syphilides précoces secondaires.

Parlons maintenant des lésions cutanées qui se produisent consécutivement au chancre infectant, et qui ne sont plus le résultat d'une inoculation locale et directe, mais d'une infection générale et constitutionnelle. Elles ne sont plus primitives comme le chancre induré, mais secondaires, puisqu'elles viennent après lui.

Ces lésions sont, dans l'ordre de leur apparition et de leur développement, la Roséole, ou syphilide maculeuse, la Syphilide papuleuse, et la Syphilide tuberculeuse ; ces trois lésions sont appelées précoces, parce qu'elles sont les trois symptômes d'une syphilis récente.

Roséole syphilitique ou syphilide rubéolique.

La première des trois, celle qui apparaît d'abord, c'est la roséole; elle consiste en taches ou macules, d'une couleur rose mais d'un rose moins clair, plus foncé que les macules del'érythème non spécifique. Ces taches rubéoHques sont bien des taches exanthématiques, c'est-à-dire, des taches congestives, formées par une congestion active des capillaires ; elles disparaissent, on effet, à la pression du doigt, pour se reproduire immé-

fiUinOUT, PEAU. g

18 SYPHILIDÉS SECONDAIRES PRÉCOCES

diatement; mais cet exanthème, en vertu de sa nature syphilitique, est d'une teinte un peu sombre, un peu cuivrée.

Ces taches ne sont le siège d'aucune douleur, d'aucune chaleur, d'aucun prurit; elles existent quelquefois à l'insu du malade, elles sont irrégulières dans leur contour, irrégulièrement arrondies ; sans forme Lien déterminée, déchiquetées sur leurs bords, elles ne forment aucun relief appréciable à la vue, ou au toucher, au-dessus de la peau ambiante, leur surface ne mesure guère que 25 à 3S millimètres carrés; elles apparaissent environ un mois après l'induration du chancre. Abandonnées à ellesmêmes, sans traitement, elles durent de cinq à six septénaires; à cette époque, elles perdent progressivement leur teinte rosée; elles deviennent plus sombres, plus cuivrées, moins étalées, elles s'arrondissent, constituent de petits reliefs, de petites saillies, appréciables à la vue et au toucher, et se transforment ainsi en papules.

Telle est la roséole svnhilitique précoce. Il y en a une autre que je ne dois point passer sous silence. Cellelà diffère de la première : 1° par sa configuration : ellene se présente plus sous la forme de taches irrégulières, mais de surfaces rondes, orbiculaires, de cercles complets, d'anneaux, ou seulement de fragments de cercles, ce qui lui a fait donner par le professeur Hardy, le nom de roséole annulaire, ou circinée; 2° la roséole circinée diffère encore de la première par l'époque de son apparition; elle ne se manifeste que beaucoup plus tard, qu'à une époque plus avancée de l'évolution de la sy-

SYPHILIDE PAPULELSE 19

philis, après une année et quelquefois davantage ; aussi M. Hardy l'a-t-il appelée roséole tardive. La roséole circinée , annulaire, ou tardive est donc le symptôme d'une syphilis déjà ancienne : or, ne l'oubliez pas, la détermination de l'âge de la syphilis est d'une grande importance pour le pronostic et pour le traitement.

Syphilide papuleuse.

Dans l'ordre d'appai-ition des lésions cutanées de la syphilis, la syphilide papuleuse vient en second lieu; elle est, comme nous l'avons dit, le résultat d'une double transformation des macules rubéoliques : 1° dégradation de la teinte rosée qui s'assombrit et devient brunâtre; 2° hypertrophie partielle et ponctuée du derme, sous forme de papules. La papule, vous le savez, peut être définie : une petite tumeur de la grosseur d'une tête d'épingle, ayant son siège dans le corps papillaire du dorme, et formée par l'hypertrophie de ce corps papillaire. La syphilide papuleuse est donc caractérisée par de petites tumeurs rondes, tantôt plates, tantôt acuminées , tantôt isolées , d'autres fois agglomérées en forme de groupes. Il y a, par conséquent, différentes formes de papules syphilitiques : 1° la syphilide papuleuse plate et à petites papules, constituée par des papules ayant â peine le volume d'une petite tête d'épingle, et formant un relief à peine appréciable ; 2° la syphilide papideuse lenticidaire , constituée par des papules ayant la forme, le volume et la couleur des lentilles. Ces papules sont remarquables par leur surface lisse, arrondie

20 SYPIIILIDES SECONDAIRES PRÉCOCES

et cuivrée ; 3° la sijpldlide jjapuleiise à larges papules, caraclérisée par une saillie à large surface, ronde, notablement surélevée et largement étalée; 4° la syphilide papuleuse à papules pointues, aiguës, comme des pointes d'aiguilles, agglomérées et réunies en groupes, sur des surfaces de peau, de couleur cuivrée, c'est le lichen syphilitique ; 5° la syphilide papulo squameuse : la papule est recouverte d'une squame; cette squame est p"?u adhérente, le plus souvent elle se détache, au pourtour de la base de la papule, de manière à laisser découvert, et sans feuillet épidermique, tout le champ de la papule, dont la base reste entourée, comme d'un anneau, par l'épiderme, au point oii la squame s^en est détachée. Cet anneau épidermique, dont la couleur blanche tranche sur la coloration cuivrée de la papule, ressemble à la pupille oculaire, il ressemble aussi à une collerette; c'est sous ce nom que Biett l'a décrit, aussi on lui a conservé le nom de Collerette de Biett.

Convenablement traitée, la syphilide papuleuse dure de un à deux mois. Au bout de ce temps, les papules se sont progressivement affaissées, elles ont été le siège d'un travail de résolution, d'intussusceptionintersticielle, en vertu duquel les parties du derme hypertrophiées, se sont, petit à petit, mises de niveau, avec les parties de peau restées saines, en sorte qu'il n'y a plus de saillies, plus d'élevures, mais de simples taches pigméntaires de couleur brunâtre, formées par cette hypersécrétion pigmentaire qui résulte de la présence à la surface, ou dans l'épaisseur du derme, de toute lésion dont la durée a été longue, et a, par conséquent, trou-

SYPHILIDE TUBERCULEUSE -il

blé la vitalité, l'état physiologique du derme. Ces taches pigmentaires persistent pendant un temps considérable. Elles forment à la surface de la peau de petites mouchetures d'un gris jaune, brunâtre, dont la teinte se dégrade progressivement avec le temps, et finit par disparaître. Ces taches n'appartiennent pas en propre à la sypliiHs, elles n'ont aucune valeur séméiologique ; elles indiquent seulement qu'il y a eu là, où elles existent, une lésion dermique; elles ne préjugent aucunement la nature de cette lésion ; car on les trouve après, ou même pendant le cours des affections cutanées les plus diverses, telles que le prurigo, le psoriasis, l'eczéma.

Abandonnée à elle-même, sans traitement, ou sans un traitement convenable, la syphilide papuleuse forme des reliefs de plus en plus prononcés ; la saillie des papules augmente, en même temps que leur surface et leur profondeur, dans l'épaisseur du derme, de sorte que les papules deviennent progressivement des tubercules, lesquels ne sont que l'exagération des papules. La syphilide papuleuse se termine donc, en se transformant, en syphilide tuberculeuse, de même qu'elle était née, de la transformation en papules, des simples macules de la roséole syphilitique.

S3rphilide tuberculeuse.

Messieurs, cette étude successive des diverses lésions cutanées de la syphilis, prises ainsi une à une, est longue, pénible, ennuyeuse, j'en conviens, mais elle est nécessaire pour le diagnostic. Si un grand nombre de ces lésions étaient réunies à la fois, sur le même sujet, il

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serait inutile d'entrer dans tous ces détails, car la physionomie de la syphilis se détacherait facilement, ouvertement de leur ensemble, et le diagnostic de la diathèse éclaterait à première vue; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi; s'il y a des cas où le nombre, le siège, la disposition, la configuration, l'évolution des lésions rend le diagnostic facile, il en est d'autres où vous ne trouverez sur la peau aucun ensemble morbide, dont le caractère soit tranché ; il n'y a qu'une seule lésion quelquefois. Or, il faut qu'avec cette lésion unique, isolée, vous puissiez établir le diagnostic; il est donc indispensable d'avoir, sur le caractère individuel de chacune de ces lésions prises en particulier, des données très positives, afin d'être à même de déduire un diagnostic de la plus haute importance d'une lésion minime en elle-même. Cela posé, voyons, en quelques mots rapides, quels sont les caractères de la syphilide tuberculeuse.

Un tubercule, nous l'avons déjà dit, n'est qu'une grosse papule; c'est l'exagération de la papule; c'est donc une petite tumeur du volume d'une lentille, ayant son siège dans le corps papillaire du derme, formé par l'hypertrophie d'une ou de plusieurs papilles, et du tissu conjonctif, qui unit ces papilles entre elles, et faisant un relief, une saillie à la surface de la peau.

Les tubercules syphiHtiques sont arrondis, convexes, lisses, de la couleur de la syphilis, c'est-à-dire cuivrés; habituellement dénués d'épithélium, le feuillet épidermique qui les recouvrait s'étant détaché, en laissant, à leur base, l'anneau, ou collerette de Biett; ils ne sont le

SYPHILIDES TUBERCULEUSES 23

siège d'aucune douleur, comme les autres lésions de la syphilis. Nous le répétons, les tubercules ne sont que des papules hypertrophiées par le temps, ou bien chez lesquelles une région plus riche en principes vitaux a développé, d'emblée, une hypergénèse, une prolifération plus riche, plus rapide. Ainsi, examinez avec soin une syphilide papuleusc sur les membres inférieurs, vous constaterez qu'à mesure que vous vous approcherez des parties sexuelles, dans toute la zone génitale, à la partie interne et supérieure des cuisses, là, oh la peau est plus fine, plus riche en lacis veineux et artériel, plus arrosée par des sécrétions humides, vous constaterez, disons-nous, que dans cette région plus féconde, les papules se prononcent, s'élèvent de plus en plus, à mesure qu'elles s'approchent des plis génito-cruraux, où elles deviennent de véritables tubercules. Vous remarquerez la même chose à la nuque, où le frottement de la cravate, des cols empesés, du chignon déterminent une irritation habituelle, sous l'influence de laquelle les papules croissent plus rapidement, se développent davantage, ont des reliefs plus saillants, plus larges, en un mot, forment de véritables tubercules, tandis que, sur le dos, là, où il n'y a aucune cause de développement plus rapide, on ne voit que de simples papules.

La durée des tubercules est de un à deux mois ; on les trouve habituellement plus nombreux et plus prononcés, sur le front, dans les sillons naso-labiaux, sur le menton, à la nuque, à la face interne des cuisses, dans la zone ano-génitale, où ils prennent une forme toute particulière, où ils deviennent des tubercules tnuqueux;

2'* SYHHILIDES SECONDAIRES PRÉC'iCF.S

nous en parlerons tout à l'heure, car ils méritent une description spéciale.

Les tubercules syphilitiques de la peau, quand ils entrent dans leur période de déclin, deviennent, comme les papules, le siège d'une véritable résorption : les éléments hyperthrophiqucs qui les composent sont, petit à petit, résorbés ; alors ils s'affaissent ; la saillie qu'ils formaient devient de moins en moins prononcée ; ils s'aplatissent et finissent par se mettre de niveau avec la peau ambiante. Alors ils n'existent plus. Aleur place ils laissent une empreinte, une tache pigmentairo qui, au bout d'un certain temps, finit aussi par disparaître. Quelquelquefois, le tubercule ne donn-e lieu à aucune cicatrice ; mais s'il a été très prononcé, s'il a poussé, dans l'épaisseur du derme, des racines profondes, sa disparition laisse une empreinte cicatricielle indélébile, et présentant le cachet de la cicatrice syphilitique.

Les papules et les tubercules syphilitiques de la peau peuvent exister seuls, sans squames ; celles-ci, comme nous l'avons dit, se détachent, le plus souvent, de leur surface en laissant, après elles, la collerette de Biell autour de leur base. Mais les squames peuvent aussi rester adhérentes à la surface des papules ou des tubercules; on a alors la syphilide papulo, ou tuberculo-squameuse.

Les squames de la syphilis, nous l'avons dit plus haut, sont habituellement foliacées, minces, blanches, caduques et transparentes; mais on les trouve aussi, dans des cas rares, épaisses, dures, saillantes, très adhérentes, ayant la consistance de la corne. On dit alors

qu'elles sont cornées ou crustacées, et, jointes aux papules et aux tubercules auxquels elles adhèrent, elles constituent la sj^lùlïàQ papulo , ou tuberciilo-cornée , ou crustacée, qui n'est qu'une" variété de la syphilide papuleuse et tuberculeuse.

Tubercules muqueux.

Les tubercules syphilitiques qui se développent, chez l'homme, à la marge de l'anus, sur le scrotum, à la face interne et supérieure des cuisses, dans les plis g-énito-cruraux, et, chez la femme, dans toute la zone génitoanale, sur les petites et sur les grandes lèvres, ont une forme, une manière d'être toutes particulières, et on les désigne sous le nom de tubercules muqueux. Ce nom est justifié par leur couleur rosée analogue à la couleur des membranes muqueuses, et aussi, par leur consistance molle. Cette couleur légèrement rosée, et cette consistance molle sont dues à la finesse, et à la mollesse des tissus, sur lesquels ils se développent. La peau, dans ces régions, est pelliculaire, mince, d'une trame dont la ténuité est excessive ; le tissu cellulaire est égament d'une extrême finesse, il forme une couche, dont les fibres, dont les mailles sont élastiques, sans densité, sans adhérence avec les tissus sous-jacents, et infiltrés de globules graisseux; de plus, ces régions sont très riches en lacis vasculaires et nerveux, en follicules sudoripares et sébacés ; elles sont dans une état d'humidité presque constante. Chez la femme, elles sont en outre arrosées par les liquides qui s'écoulent du vagin ; ajou-

26 SYPHILIDES SECONDAIRES PRÉCOCES

tons que ces parties, à l'abri du contact do l'air, et par conséquent, dans une atmosphère toujours élevée, sont en opposition, en frottement avec elles-mêmes; qu'elles sont le siège de fréquentes sensations prurigineuses, d'irritations produites par le grattage, et par les excitations génésiqucs. Toutes ces conditions anatomo-pliysiologiques font que la vitalité y est très développée, et que les diverses proliférations morbides qui s'y trouvent, y prennent un accroissement rapide, et des proportions considérables.

Elles sont le siège d'élection des tubercules muqueux. Ces tubercules sont ronds, d'une consistance molle, d'une couleur rosée ; ils forment souvent un relief très prononcé; leur sommet présente, à sa partie médiane, une légère dépression en forme de cupule, au-dessus et autour de laquelle s'élèvent leurs bords en saillie, et d'une coloration plus pâle. Ces tubercules ne sont nullement douloureux ; abandonnés à eux-mêmes ils se multiplient ; chez la femme, surtout, ils forment souvent comme une double^ traînée, qui, partant du sommet de la vulve, descend tout le long des petites et des grandes lèvres, sur toute la longueur des plis génito-cruraux, et vient se terminer autour de l'anus, enveloppant et encadrant ainsi, comme dans une guirlande, toute la zone génito-anale.

L'accroissement des tubercules muqueux va' de pair avec leur multiplication ; les saillies qu'ils forment deviennent très considérables, et alors les frottements, dans la marche, étant plus prononcés, l'épithélium très mince qui les recouvre n'y résiste pas ; il s'ulcère, se

détruit, laissant à nu le derme sous-jacent.Les tubercules muqueux, ainsi ulcérés, deviennent très douloureux ; ils sont le siège d'une cuisson, d'une sensation de chaleur, de brûlure intense, continuelle, qui s'exaspère par les frottements de la marche, et par tous les contacts extérieurs ; les surfaces ulcérées sécrètent une humeur muco-purulente, dont l'odeur est fadace et nauséeuse.

Les tubercules muqueux augmentent en surface, en même temps qu'en élévation; ils s'élargissent, et, en s'élarg'issant, ils se rencontrent, ils deviennent confluents, se soudent, se confondent les uns avec les autres, de manière à ne plus former que de larges surfaces, qu'on appelle des plaques muqueuses. Ces plaques muqueuses, abandonnées à elles-mêmes, se développent en saillie, et en étendue ; leur surface s'ulcère, et secrète abondamment du muco-pus fétide ; en même temps qu'elles se sont ulcérées, ces surfaces, enflammées sans cesse par la présence de liquides irritants, par les frottements de la marche, et la pression des parties voisines et opposées, deviennent le siège de véritables proliférations, de bourgeonnements, qui végètent sur toute leur superficie, c'est alors la plaque muqueuse végétante et ulcérée.

C'est là, messieurs, la lésion que vous devez appeler : végétation sijphilitique : ce nom ne convient nullement à cette autre lésion, bien différente, dénommée dans le langage vulgaire choux-fleurs, crêtes de coq, végétations. Cette dernière lésion est un pseudo-papillome ; elle est formée de tous les éléments du derme, très riche en tissu vasculaire ; elle n'a aucun caractère syphilitique ; elle existe en dehors de la diathèse syphilitique ; elle est inat-

28 SYPIllLIDES SECONDAIRES PRÉCOCES

laquable au traitement mercuriel et iodo-potassique : elle consiste simplement en une hypergénèse de tissus, dont la vitalité a été exagérée, et surabondamment développée par des congestions actives, intenses et fréquentes, que déterminent des excitations locales.

De toutes les lésions syphilitiques, les tubercules muqueux, et les plaques muqueuses végétantes, sonl les plus plantureuses; ce sont celles qui poussent le plus vite, qui forment les saillies les plus prononcées, qui prennent les développements les plus considérables. Aussi, le traitement général antidiathésique seul, est insuffisant pour les faire disparaître, il faut y adjoindre, pour les réprimer, des cautérisations, soit avec le nitrate d'argent, soit même avec le nitrate acide de mercure. Si ces lésions se développent rapidement, elles disparaissent de même ; le repos, la position horizontale, l'isolement des parties malades, de très grands soins de propreté, trois ou quatre cautérisations suffisent pour les effacer. Mais aussi, elles reparaissent habituellement au bout d'un certain temps, en l'absence d'un traitement général et local insuffisamment prolongé; elles repullulent avec une très grande facilité.

Ce n'est pas seulement aux parties génito-anales qu'on trouve les tubercules muqueux ; ils se développent encore dans toutes les régions, où la peau est très fine, très lubrifiée par des sécrétions humides, et en opposition avec elle-même: ainsi on les rencontre fréquemment dans les creux axillaires, et sous les seins, quand ces organes sont flottants, tombants et très développés; on les voit encore entre les orteils, où il ne faut pas les

confondre avec ces cors ulcérés et enflammés, appelés œils de perdrix; de même qu'à la marge de l'anus; il faut bien se garder de les prendre, comme essaient de le faire croire certains malades, pour des liémorrlioïdes. Les tuberbules muqueux sont peut-être la lésion la plus fréquente, la plus habituelle de la syphilis. Ils appartiennent à la période secondaire de son évolution; on les trouve aussi bien à la première phase qu'à la dernière phase de cette période; ils sont en même temps une des lésions précoces, et une des lésions tardives; ils sont quelquefois la continuation du chancre induré, qui dans sa période de déclin, peut se transformer en un tubercule muqueux, et se survivre à lui-même sous cette nouvelle forme. Dans la longue durée de la syphilis, ce sont donc eux qui occupent le plus long-temps la scène, puisqu'ils sont les contemporains de sa naissance, et des périodes les plus reculées de ses accidents secondaires.