DES BOUGIES

nuisible. Jk les emploie rarement et leur reconnais seulement l'avantage de pouvoir franchir dans certains cas très-rares un rétrécissement ancien prononcé.

Les bougies en gutta-percha sont cassantes et d'un entretien difficile, je les ai abandonnées. Les bougies en laminaria ont été utilisées par le docteur Schwartze, qui leur a reconnu de grands avantages, puisqu'il a pu guérir des rétrécissements restés rebelles aux autres traitements.

J'ai employé, pendant un certain temps, la laminaria digilata pour combattre les rétrécissements de la trompe d'Eustache et ceux du conduit auditif externe, sans en retirer de grands avantages. Ces bougies ont la propriété d'augmenter de volume, beaucoup plus que les cordes à boyau, et produisent une dilatation excessivement forte qui peut avoir de grands avantages, mais qui peut aussi déterminer de grandes douleurs, lorsque le calibre de la bougie tend à surpasser celui de la trompe. 11 est donc nécessaire, si on les emploie, de leur donner une grosseur en rapport avec le volume qu'elles peuvent prendre au bout d'un temps donné.

Je me suis servi dans ces derniers temps de bougies en métal très-malléable et pouvant suivre facilement toutes les inflexions de la trompe.

Elles ont des grosseurs fort différentes et sont indiquées toutes les fois qu'il existe un rétrécissement un peu ancien des trompes d'Eustache. Les bougies que j'emploie ont ordinairement une longueur supérieure au double de la longueur de la sonde et présentent des divisions dont une indique la longueur du cathéter. Cette graduation est importante, parce qu'elle nous indique le moment où la bougie arrive dans la trompe d'Eustache et nous fait connaître de combien elle y pénètre. Leur grande longueur me permet de retirer le cathéter et de laisser la bougie en place pendant une heure s'il le faut.

Introduction de la bougie dans la trompe d'Eustache. — Lorsqu'on introduit une bougie dans la trompe, on se propose d'explorer ce tube ou de dilater un point rétréci. Dans les deux cas on ne doit pas se servir des mêmes bougies. Pour explorer la trompe d'Eustache, on y introduit le cathéter qu'on maintient avec la main ou une pince. Et, après avoir placé une bougie fine, comme le mi à\i violon par exemple, on la pousse

lentement. Si la partie courbe du cathéter est dans'la direction de la trompe d'Eustache et que celle-ci soit libre, la bougie pénètre facilement et permctde constater la liberté du conduit, de sentir le poli de la surface delà muqueuse. Si le tube d'Eustache est obstrué, la bougie vient heurter la muqueuse et ne chemine plus ; s'il y a un rétrécissement, la bougie, après avoir parcouru une partie de la trompe d'Eustache, butte contre le rétrécissement ou s'y engage et donne à la main une sensation de constriction plus ou moins profonde, si l'on pousse la bougie ; elle peut franchir l'endroit rétréci ou s'y engager seulement. Alors, sans continuer à pousser la bougie, on la laisse en place pendant quelques instants ; et l'on est souvent étonné de la sentir passer dans un endroit qui, tout d'abord, avait paru trop étroit pour la recevoir.

Du cathélérisme , — Le cathétérisme a pour but de faire parvenir la sonde dans la trompe d'Eustache lorsqu'on se propose d'explorer ce tube ou d'y porter des substances médicamenteuses. C'est une manœuvre difficile pour le médecin, douloureuse pour le malade, contrairement à ce qu'en dit le docteur Cousin (1), qui en parle un peu trop légèrement, car on doit posséder une grande habitude et beaucoup de légèreté de main pour opérer sans douleur.

Il a été pratiqué pour la première fois par Guyot. Plus tard, Cléland démontra le premier, qu'on pouvait introduire un cathéter dans la trompe en passant par les narines; mais ce fut le judicieux Boyer qui indiqua la manière méthodique de parvenir dans ce tube.

Depuis cette époque, divers auteurs parmi lesquels on doit citer Itard, Kramer , Deleau, Giampiétro, Toynbee, Triquet, etc., ont imaginé des méthodes différentes ô*u modifié celles qui étaient connues. Comme il serait trop long et peu utile de vous les énumerer toutes, je me contenterai de les grouper en espèces, d'après des caractères communs.

Première espèce :Le procédé de Guyot. Il consiste à introduire par la bouche un instrument coudé que l'on fait pénétrer dans Ja trompe d'Eustache. Pour rendre la manœuvre plus sûre, on porte préalablement sur l'ouverture pharyngienne de la trompe le doigt qui sert de conducteur à l'instrument. J'ai indiqué ce

(1) Trnilemcnl des maladies de l'oreille. Paris, 1SG4.

DU CATIIÉTÉRISME.

procédé fort inférieur aux autres pour rendre hommage à son auteur.

Deuxième espèce : Procédés d'Itard et de Deleau (premier procédé). Ces praticiens introduisent la sonde assez profondément dans la narine pour parvenir à la trompe. I ta rd partant d'une donnée anatomique souvent fausse : que l'orifice guttural de la trompe est distant du méat nasal d'une quantité égale à celle qui existe entre le rebord dentaire supérieur et la base de la luette, imagina un procédé défectueux. Après avoir pris cette mesure au moyen du cathéter ou d'une tige quelconque, il introduisait la sonde dans la narine correspondante à la trompe qu'il voulait sonder de manière à ne pas dépasser la limite indiquée, llavait soin de tourner en dehors la concavité de l'instrument de manière à en mettre le bec dans une direction convenable. Ce procédé basé 3ur une mensuration inexacte ne présente aucun point de repaire pouvant aider dans la recherche du pavillon de la trompe.

Troisième espèce : Elle comprend les procédés : Ménière, Yearsley, Troeltsch.Ce procédé, que les auteurs ont modifié suivant leur idées, consiste à pousser le cathéter jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, après l'avoir introduit dans les narines, à tourner sa concavité en dehors, à suivre d'arrière en avant la paroi externe du pharynx avec le bec de l'instrument de manière à rencontrer la lèvre postéro-supérieure du méat de la trompe, à la contourner et à pénétrer dans ce tube.

Quatrième espèce. 'Corn prend les procédés de Boyer, Kramer, Deleau, Bonnafont, Toynbec. Ils consistent à introduire une sonde dans le pharynx, à la ramener plus ou moins en avant en la portant directement en dehors et un peu en haut pour la faire pénétrer dans le méat de la trompe.

Cinquième espèce : Comprend le procédé deTriquct. 11 consiste à suivre le sommet de l'angle dièdre formé par la paroi extérieure et le cornet inférieur.

Sixième espèce .-Comprend le procédé de Giampiélro. Il consiste a côtoyer la cloison jusqu'à ce qu'on sente son bord postérieur, et à faire exécuter aussitôt à l'instrument un arc de cercle pour le faire pénétrer dans le méat..

Ski'tik.ue piiockdé. Procédé adopté par l'auteur. — Ce procédé consiste a suivre, sans la quitter une seconde, la partie moyenne

de la paroi externe concourant à former le méat inférieur.

Par cette énuméralion rapide on voit que les praticiens emploient des procédés basés sur une mensuration préalable (Itard, Deleau, premier procédé) ou sur des points de repaire anatomiques plus ou moins certains, tels que le voile du palais, le rebord cartilagineux du méat de la trompe, le bord postérieur de la cloison, l'angle dièdre formé par la paroi externe et le cornet inférieur, la partie moyenne de la paroi externe du méat inférieur. Je vais vous décrire les principaux procédés et vous montrer quels en sont les avantages et les inconvénients.

Je décrirai seulement les trois meilleurs procédés.

Procédé de Triquet. — La sonde, tenue de la main droite entre le pouce et l'index, est introduite dans le méat, la concavité tournée en haut et en dehors.

Le bec de l'instrument passant sous le cornet inférieur 1 (fig. 9), est poussé lentement le long de l'angle dièdre AB, formé par le cornet inférieur, et la paroi externe, et arrive, en contournant les obstacles, sans les rompre, à l'extrémité postérieure du cornet inférieur, où il rencontre l'ouverture pharyngienne 0 de la trompe et s'y engage naturellement et sans effort.

En opérant de cette manière sur le cadavre, on arrive facilement dans la trompe. Il n'en est pas de même sur le vivant dont la sensibilité est si variable.

Car en suivant l'angle dièdre indiqué, il est facile de froisser la muqueuse et le cornet itiférieur. Il en résulte des douleurs assez vives pour décourager le malade et lui donner une faible idée de l'habileté du chirurgien.

Triquet introduisait tout d'abord la sonde en tournant la concavité en bas, et lorsqu'il avait franchi l'extrémité antérieure du cornet inférieur, il dirigeait la concavité eu haut et en dehors. Cette pratique me semble bien supérieure à celle que j'ai indiquée plus haut, car elle expose moins à engager l'instrument dans le méat moyen des fosses nasales.