DES FRACTURES DU CONDUIT

Des fractures du conduit. — Les fractures du conduit sont produites par des violences extérieures agissant sur l'organe, sur le maxillaire inférieur ou sur un point plus éloigné comme par exemple au moment d'une chute sur les pieds, etc.

Elles déterminent des symptômes plus effrayants que réels. Immédiatement après l'accident, il survient un écoulement sanguin par l'oreille. L'articulation temporo-maxillairc, pendant un temps variable, est tellement douloureuse que ses mouvements sont impossibles ou excessivement pénibles.

En examinant l'oreille, on constate, au point correspondant à la cavité glénoïde, une saillie de volume variable, mobile pendant les mouvements du maxillaire inférieur. Au niveau de cette saillie, on voit quelquefois une petite plaie, à travers laquelle il est possible de passer lin stylet et de sentir un fragment osseux mobile. Cette plaie suppure bientôt, s'élargit et donne passage au séquestre osseux.

Les symptômes notés plus haut sont les seuls qui puissent nous faire reconnaître les solutions de continuté du conduit auditif externe, mais comme celles-ci peuvent être compliquées de fractures du rocher, il est important de savoir les en distinguer.

Lorsqu'il existe seulement une fracture du conduit, le tympan est parfaitement intact. Pour voir minutieusement cette membrane, il est nécessaire d'entraîner au dehors les caillots sanguins que l'oreille renferme, au moyen d'une injection d'eau tiède ou d'une irrigation du même liquide. L'injection étant faite, on porte dans le fond du conduit un stylet garni d'une mince couche de coton, afin d'enlever l'eau qui cache aux regards de l'observateur la partie de la paroi inférieure du conduit, voisine du tympan.

Si l'examen objectif ne suffit pas, on a recours à différents moyens pour s'assurer de l'intégrité de la menbrane; ainsi on emploie le spéculum pneumatique ou la douche d'air dirigée dans l'oreille moyenne. Si le malade est en proie à des symptômes indiquant un état morbide de l'encéphale et présente

une déchirure du tympan, on doit conclure à l'existence d'une fracture du rocher.

Les symptômes caractérisant les fractures du conduit et du rocher, étant réunis, on sera forcé de conclure à la coexistence de ces deux états morbides.

Pronostic, traitement. — D'après la gravité des fractures du rocher, on doit penser qu'il est très-important de faire un diagnostic différentiel et de porter un bon pronostic. Le traitetement des fractures du conduit consiste à immobiliser le maxillaire inférieur, afin d'éviter au malade des douleurs nuisibles et de faciliter le travail réparateur. Comme soins locaux, on doit 1° faire usage des injections d'eau tiède pour enlever les caillots sanguins et empêcher le séjour prolongé du pus dans le conduit, 2° enlever les séquestres osseux si on le peut ; ou débrider la plaie pour faciliter leur sortie, lorsque la cicatrisation osseuse paraît impossible. Si la plaie bourgeonne on la réprime avec un liquide légèrement caustique ou astringent, comme une solution faible de nitrate d'argent ou du perchlorure de fer.

DE L'ENGOUEMENT CÉRUMINEUX.

De V engmœment cérumineux. — On peut considérer ordinairement l'engouement cérumineux, comme une inflammation légère des glandes cérumineuses, déterminant une hypersécrétion dont le produit s'accumule dans le conduit, s'y durcit et produit une surdité variable. Comme il se révèle parfois sans reconnaître pour cause une inflammation, je ne range pas cet état morbide dans les inflammations du conduit.

Symptômes. — Généralement l'engouement cérumineux survient rapidement et ne cause aucune douleur. Le cérumen, d'abord d'une couleur châtain clair, prend peu à peu une coloration noirâtre et une consistance plus grande. En quantité peu considérable, il ne détermine pas de symptômes bien marqués. S'il a formé une masse qui s'est moulée sur les parois du conduit auditif, il y aura une surdité prononcée, une sensation d'oreille bouchée, de corps étranger dans l'oreille et des démangeaisons qui forceront le malade à introduire des tiges dans le conduit auditif ou à y porter le doigt. Le bouchon cérumi-

DE LKNGOUISMKNT ÔÈRUMINEUX. 15?

neux détermine des bourdonnements très-variables, comparés par les malades à divers sons oit bruits. Les uns disent qu'ils ressemblent au frémissement de l'eau qui va bouillir , au bruit produit par un convoi de chemin de fer entendu au loin, àun bruit de coquillage, etc. Ces bourdonnements sont ordinairement continuels, et ne ressemblent pas aux bruits indiqués par les malades.

Ils peuvent être comparés au bruit de souffle doux entendu dans les carotides. Le conduit étant complètement fermé, ne transmet plus les ondes sonores à la membrane du tympan. C'est pourquoi le malade, n'entendant plus les bruits. extérieurs que confusément, perçoit un bruit qui est dû au passage de l'ondée sanguine dans les artères et non à l'inégalité de pression sur les faces extérieure et intérieure de la membrane.

L'expérience suivante semble le prouver. Si l'on ferme le conduit auditif externe avec le doigt auriculaire, on entend un bruit sourd parfaitement isochrone aux battements du pouls et dont l'intensité est proportionnelle à la rapidité de la circulation.

Parfois les malades, dont le conduit est fermé par un bouchon de cérumen, entendent subitement dans l'oreille un bruit aigu qui dure pendant quelques secondes. Celui-ci est dù à la pression exagérée exercée sur la membrane du tympan. Ce bruit qu'on fait naître lorsque, fermant le conduit, on fait pénétrer une assez grande quantité d'air dans les caisses est bizarre. Il est comparable au son strident que produisent certaines lames métalliques fortement pincées. 11 est assez fort, continu, et persiste avec la même intensité tant que la pression se maintient grande dans la caisse tympanique. Ce bruit diminue de plus en plus à mesure que la pression exercée sur les parois de la caisse diminue. Le cérumen en s'accumulant dans le conduit ne détermine jamais de symptômes graves.

Symptômes objectifs. — Lorsque le cérumen est sécrété en petite quantité et qu'il est de nouvelle formation, il s'accumule à la surface des parois du conduit sous la forme d'une couche gluante peu épaisse, d'une teinte châtain clair et ne détermine aucune inflammation. En touchant, cette masse molle, pâteuse, avec un stylet elle cède facilement et peut être enlevée avec facilité. Si elle remplit toute la largeur du conduit, on voit une

i 58 MALADIES DE l'ûREILLE.

masse d'une couleur châtain clair dont l'extrémité externe, la seule visible, est irrégulière, convexe ou concave, et facile à entamer avec un stylet.

A mesure que la masse cérumineuse est de formation plus ancienne, elle noircit au point de ressembler, dans certains cas, à du marc de café ou à de la confiture de résiné.

Sa présence prolongée ne détermine jamais d'accidents graves, contrairement aux assertions de M. Bonnafont qui ne cite pas d'exemple à l'appui de son opinion.

Les bouchons de cérumen renferment quelquefois, dans leur intérieur, des matières calcaires. Ils sont formés tantôt de plusieurs couches superposées (Itard) tantôt d'une seule masse ayant la forme du conduit et pouvant être retirée tout entière comme une épéede son fourreau. (Morgagni.)

Lorsque le cérumen adhère fortement aux parois du conduit et qu'on l'extrait au moyen d'une curette ou d'un autre instrument, on peut « produire des arrachements suivis toujours d'une hémorrhagie plus ou moins abondante. » (Bonnafont.)

Le fait avancé par M. Bonnafont est une véritable exception. Pour qu'il puisse être observé, il faudrait dilacérer le conduit de manière à produire des désordres assez considérables ; ce qui n'arrive jamais à moins d'opérer sans précaution.

Marche, durée, terminaisons. — Les accumulations de cérumen obstruant complètement le conduit, se font généralement avec beaucoup de lenteur. En séjournant pendant plusieurs années dans l'oreille, elles peuvent causer un état érythémateux fort prononcé, élargir le conduit, déterminer une hypérémie vive, un épaississement et même une perforation de la membrane du tympan. Lorsque la masse cérumineuse exagère la concavité du tympan, elle repousse en dedans le manche du marteau et fait pénétrer plus avant la platine de rétrier dans la fenêtre ovale. Il en résulte des bourdonnements. Si la pression a été très-prolongée, la position vicieuse des osselets peut persister ainsi que les bourdonnements. Mais l'extraction du corps étranger suffit d'ordinaire pour faire disparaître ce symptôme. D'autres fois il est nécessaire d'insuffler de l'air dans la caisse, pendant quelques jours, pour obtenir un résultat complet; cette insufflation d'air ayant pour but

de l'engouement cérumineux. 159

do projeter en dehors la membrane du tympan et de faire reprendre aux osselets leur position normale.

Ètiologie. — Le froid est une cause fréquente dans les accumulations cérumineuses; et l'on doit bien l'admettre lorsque le malade, après une sensation de froid, ressentie pendant la soirée, s'est réveillé sourd le lendemain matin. Ce jour-là on constate souvent dans le conduit, la présence d'une masse molle etde formation toute récente, dans laquelle on trouve des couches d'un brun noirâtre et d'un châtain clair, cette coloration différente indiquant des époques variables de formation.

Pendant le cours des affections eczémateuses il n'est pas rare de constater la présence d'un bouchon cérumineux. L'âge paraît avoir une influence dans la formation des bouchons du cérumen. L'âge adulte y prédispose plus que les autres cérumineux, viennent ensuite la vieillesse et le jeune âge.

Beaucoup de médecins croient que dans l'âge avancé le conduit est plus souvent obstrué par cette matière qu'à une autre époque de la vie. On a été porté à admettre la fréquence de cet état morbide chez les vieillards, parce qu'on n'a pas remarqué l'époque probable de la formation du bouchon cérumineux. Cependant il est facile de constater que celui-ci est presque toujours d'un brun noirâtre plus ou moins foncé, qu'il est entouré par des pellicules épidermiques et par des poils ou qu'il en renferme dans son intérieur. Ces signes physiques indiquent toujours une formation ancienne.

Quelquefois la surdité survient rapidement ; on doit l'attribuer au fait suivant. Lorsqu'il existe, sur les parois du conduit, une couche cérumineuse assez épaisse, de consistance assez molle, le malade a souvent des démangeaisons, ou une petite sensation de gêne. C'est pour les faire disparaître qu'il introduit dans son oreille le doigt auriculaire ou un corps étranger. En agissant de cette manière il refoule le cérumen, obstrue toute la lumière du conduit auditif et produit une surdité instantanée. Cette cause, lorsqu'elle est connue, indique donc toujours une accumulation de cérumen.

Diagnostic. — Il est si facile qu'il pourrait sembler inutile, au premier abord, de vous décrire la physionomie de ces masses cérumineuses. Celles-ci se trouvant à des profondeurs variables, dans l'oreille externe, il sera nécessaire d'employer le

100 MALADIKS Dïï L'oiîKIl.Li:.

spéculum, bien que cet instrument soit inutile lorsqu'elles sont situées dans la portion fi bro -cartilagineuse. Toutes les fois qu'elles remplissent la portion osseuse et qu'elles sont revêtues d'une couche épidermique, on peut les prendre pour le tympan. Vous avez vous-mêmes commis cette erreur, Messieurs, c'est pourquoi il est bien préférable d'employer le spéculum otoseope ou tout autre otoscope, afin d'examiner la surface, la coloration, la consistance du corps étranger et de toucher celui-ci avec un stylet, si l'on n'a pas une expérience clinique suffisante. Quand le cérumen forme une couche d'une certaine épaisseur à la surface des parois du conduit et qu'il est de formation récente, les parties recouvertes ont une surface lisse, irrégulière dans certaines parties et présentent une coloration d'un châtain clair (terre de Sienne brûlée, leinle claire). Le cérumen est-il de formation plus ancienne, la teinte varie du châtain foncé au noirâtre foncé. Quand il obstrue le conduit, on aperçoit, à des profondeurs variables, une masse dont l'extrémité externe, seulement visible, est lisse, irrégulière, grumeleuse, concave ou convexe. Sa couleur est d'un châtain clair lorsque le cérumen est de formation récente ; et il est facile d'y faire pénétrer un stylet qui donne une sensation molle caractéristique. A mesure qu'il est plus ancien, sa coloration devient plus foncée et tire sur le noir. En même temps sa consistance augmente au point d'avoir quelquefois celle de la pierre.

Pronostic. — Souvent le pronostic est favorable, et je ne comprends pas commentM. Bonnafont a pu écrire cette phrase : « Cette maladie n'étant presque toujours qu'un signe apparent d'un vice constitutionnel, le pronostic se lie toujours à la gravité de la cause. » Le pronostic sera favorable, en général, lorsque la surdité viendra brusquement après une sensation de froid et ne sera pas produite par une inflammation vive de l'organe. Pour porter un bon pronostic, on demandera au malade s'il a eu des suppurations de l'oreille, si la surdité est arrivée graduellement ou rapidement, et dans quelles circonstances. On interrogera les perceptions crânienne et auditive sans tenir grand compte de la dernière, qui peut être nulle sans qu'il y ait la moindre lésion de l'organe. On a dit que, dans les. obstructions du conduit par le cérumen, la perception crânienne était meilleure du côté affecté que de l'autre. Cepen-

de l'engouement cérumineux. 161

dant je vous ai souvent prouvé le contraire. Les faits cliniques vous ont démontré que la perception crânienne était souvent é"-ale a celle du côté sain, ou plus faible. Lorsque vous aurez constaté qu'il ne paraît pas y avoir de modifications pathologiques dans l'organe de l'ouïe, vous pourrez dire que, le bouchon de cérumen une fois enlevé, le malade entendra comme auparavant. Il y a des cas où il est possible de se tromper ; par ex. : lorsqu'il existe des adhérences du tympan à des parties de la caisse ou d'autres lésions. Ces modifications pathologiques pouvant exister sans que le malade puisse donner certains détails qui engageraient le médecin à rester dans le doute. Lorsque la perception crânienne est très-faible ou nulle, il est- nécessaire de tenir compte de l'âge. Chez les enfants la diminution du nerf auditif est l'indice d'une affection grave ; chez les adultes elle est aussi de fâcheux augure. Mais il n'en est pas toujours ainsi chez le vieillard. Je vous ai montré des malades âgés dont la perception crânienne était nulle à la montre, et la perception auriculaire faible ; cependant ils suivaient parfaitement la conversation à la distance de 3 ou 4 mètres lorsqu'ils causaient avec une seule personne. Mais lorsqu'ils soutenaient une conversation générale, ils avaient de la difficulté à la suivre facilement et même n'entendaient pas certains mots, ou certains membres de phrases. L'examen de ces malades, le cérumen étant enlevé, nous permet de constater que l'oreille externe est bien conformée et que sa portion fibro-cartilagineuse est parfois déformée, relâchée. Le tympan est opalin, ou d'un gris blanchâtre pommelé, et présente souvent l'arc sénile. La trompe est libre, sèche, large ; quelquefois sa portion fibrocartilagineuse est relâchée. En faisant pénétrer de l'air dans la caisse, on l'entend passer dans la trompe sous la forme d'une veine gazeuse assez large et produire un bruit râpeux indiquant une sécheresse anormale de la trompe et de la caisse. Ce bruit est souvent mélangé au claquement du tympan, qui est partiel. Cet examen fait, on peut dire que le malade est affecté de surdité sénile, produite par la sécheresse progressive des tissus formant l'organe de l'ouïe [voir inflammation interstitielle de V oreille moyenne. Cette espèce de surdité n'avait pas échappé au judicieux Itard, lorsqu'il prenait pour titre d'un de ses chapitres : « De l'absence du liquide labyrinthique.»

Traitement. — L'extraction des bouchons de cérumen est si simple qu'on est en droit de se demander pourquoi des auteurs ont pris plaisir à la compliquer. Je ne vous parlerai donc pas d'un certain nombre de moyens thérapeutiques inutiles et même nuisibles. Toutes les fois que le cérumen a la consistance d'une pâte molle, qu'il adhère peu au conduit, on peut l'enlever, séance tenante, avec une tige garnie de coton, une curette coudée, ou l'entraîner au dehors au moyen d'une injection d'eau tiède. S'il est très-dur, s'il adhère fortement aux parois du conduit, on le ramollit avec cette solution :

Bicarbonate de soude 1 gr.

Glycérine 15 gr.

versée dans l'oreille matin et soir pendant quelques jours et maintenue à demeure pendant 8 à 10 minutes. Le bouchon ramolli et devenu mobile, on l'enlève avec le stylet [fig. 11), la pince coudée [fig. 4), ou on l'entraîne au dehors avec une injection d'eau tiède. Il peut arriver que le bouchon de cérumen soit excessivement adhérent. Dans ce cas, après avoir instillé, pendant quelques jours, la glycérine médicamenteuse dans l'oreille et avoir poussé quelques injections d'eau tiède, on ébranle la masse de cérumen avec le stylet ; c'est le moyen de rendre l'extraction plus rapide. Le bouchon de cérumen enlevé, on peut voir entre lui et le tympan une masse blanchâtre, irrégulière, formée par un amas de pellicules trèsadhérentes que l'on ne peut pas extraire dans la même séance. On doit les laisser temporairement d'autant mieux que l'audition est déjà assez parfaite, et que ce résultat suffît pour le moment ; mais il faut engager le malade à continuer l'emploi des instillations qui ramollissent peu à peu les pellicules et en facilitent l'extraction au bout de quelques jours. Si les pellicules se reproduisent avec persistance, on touche la surface du conduit, chaque jour, avec de l'esprit-de-vin camphré lorsque la sensibilité du sujet est un peu grande , et avec de l'eau-de-vie camphrée dans les autres cas. En môme temps on a soin de continuer l'emploi des irrigations et des instillations de glycérine alcaline camphrée, matin et soir, ou trois fois par jour, lorsque la production épidermique coïncide avec une suppuration fétide.

de l'engouement cérumineux. I0:{

Sous l'influence de ce traitement, l'affection disparaît. Nous verrons bientôt que ces productions épidermiques sont, dues à des parasites découverts par Schwartze.

* Des inflammations du conduit. — Les inflammations de l'oreille externe ont été bien étudiées par Kramer, dont plusieurs auteurs ont copié certains passages. Néanmoins, je n'adopterai pas la classification de ce praticien éminent, et je diviserai les inflammations du conduit en cinq espèces, comprenant : i° L'otite externe superficielle; 2° L'otite phlegmoneuse ou profonde; 3° L'otite ostéo-périostite ; 4° L'otite dartreuse ; 5° L'otite furonculeuse.

Otite externe superficielle; otite glanduleuse (Triquet); inflammation de la peau du conduit (Kramer, Bonnafont).

Cette affection, connue depuis longtemps, est prise bien souvent pour une otalgie, et a été le sujet d'erreurs plus ou moins grossières sur lesquelles il est inutile d'insister.

Le premier symptôme de l'inflammation de la peau du conduit est la sécheresse annoncée par une démangeaison assez forte, des cuissons assez vives qui engagent le malade à porter le doigt dans l'oreille pour calmer les douleurs légères qui le tourmentent. Peu à peu les premiers symptômes prennent de l'intensité en faisant place à des élancements légers ou vifs. La douleur correspond à la région avoisinant le tragus; tantôt elle est faible, tantôt plus accentuée.

Au bout d'un ou plusieurs jours, par suite de l'excitation des follicules sébacés et des glandes cérumineuses, il y a hypersécrétion d'un liquide jaunâtre ou plus foncé qui agglutine entre elles des pellicules épidermiques produites par l'inflammation de la peau.

Si la cause a été peu énergique, l'affection s'arrête pour rétrograder et disparaître. Mais quand l'inflammation est plus prononcée, il survient des douleurs de tête, desétourdissemenls, des bruits variables, et une surdité généralement peu prononcée.

Les follicules et les glandes sécrétant davantage, le conduit est bientôt rempli de matières étrangères comme des pellicules, du cérumen.

164 MALADIES DE l' OREILLE.

Lorsque l'inflammation a été vive, les douleurs s'exagèrent, le méat est rouge, un peu gonflé, ainsi que les parois du conduit, jusqu'au tympan.

Il y a cndolorissement assez prononcé du pourtour de l'oreille, et les douleurs sont exagérées par les mouvements du maxillaire inférieur. Au liquide, d'abord peu coloré ou rougeâtre, succède un liquide purulent, blanchâtre et d'un blanc crémeux, opaque. En coulant au dehors, il mouille le méat, le pavillon et même les tissus environnants , se concrète sous la forme d'écaillés blondes.

En examinant l'oreille externe, on voit le conduit auditif présenter une rougeur variable. Sur le tympan il y a seulement quelques vaisseaux derrière le manche du marteau ; mais lorsque le processus inflammatoire gagne la membrane du tympan, celle-ci, au début, devient terne ainsi que le triangle lumineux. Bientôt des vaisseaux apparaissent à la surface de la membrane, ils viennent du conduit et s'anastomosent à la circonférence du tympan où ils forment une couronne très-visible dans certains points [fig. 4) de l'atlas.

Au bout de quelques jours la couche cutanée du tympan étant ramollie, imbibée, épaissie, masque tous les détails de la surface du tympan. Plus tard, quand le processus inflammatoire est disparu en partie; une desquamation a lieu.

Alors on voit à la surface du conduit et du tympan des pellicules épidermiques, variables de longueur, d'épaisseur et de couleur, détachées ou encore adhérentes, à des degrés variables, aux parois du conduit. Peu à peu la surface du conduit ainsi que celle du tympan reprend sa physionomie normale.

Sur le tympan, on voit apparaître successivement l'apophyse externe, le manche du marteau et le triangle lumineux. A ce moment on peut juger de la concavité de la membrane, inappréciable pendant tout ce laps de temps.

Cette phlegmasie de l'oreille externe ne détermine pas de symptômes généraux lorsqu'elle est légère; mais, lorsqu'elle est forte, elle cause de la fièvre et de l'insomnie.

Il peut arriver que cette affection négligée envahisse le tympan et compromette l'audition en déterminant une perforation de cette membrane et une suppuration de la caisse. Cette complication est rare.

de l'iîngoqement cérumineux . 165

L'otite externe superficielle a généralement une marche rapide et envahit rarement les régions voisines.

Étiologie. — Les causes si fréquentes de l'otite idiopathique sont toutes locales, comme, par exemple, le froid sec ou humide, sous toutes les formes, agissant pendant un temps variable.

Diagnostic. — En examinant convenablement le conduit auditif, il est facile de reconnaître une otite externe à la rougeur variable qui a envahi les tissus. Généralement l'hypérhémie occupe la partie osseuse du conduit et le tympan. Au début, on aperçoit une rougeur de la peau du conduit et des vaisseaux autour de la membrane du tympan; peu à peu la rougeur augmente et devient diffuse à mesure que les tissus augmentent de volume en s'imbibant de liquide.

Lorsque le processus est assez considérable et envahit la membrane du tympan, sa couche cutanée se ternit, se vascularise , prend ensuite une coloration rouge, diffuse; dételle sorte qu'à un moment donné le fond de l'oreille externe se présente sous l'aspect d'un tube dont la surface intérieure serait colorée en rosé rouge, et dont l'extrémité serait fermée par une membrane rouge ou rosée. L'imbibition de toutes ces couches rend beaucoup plus petits les diamètres du conduit et du tympan. Pendant les premiers jours, on voit sortir de l'oreille un liquide séreux. Peu à peu l'épiderme étant séparé du derme, la surface de celui-ci se couvre de granulations fines et sécrète un liquide séro-purulent qui devient bientôt purulent, crémeux.

Lorsque le gonflement des tissus de la portion fibro-cartilagineuse est peu prononcé, on peut reconnaître les caractères physiques de l'otite externe. Mais lorsqu'on examine le malade, plusieurs jours après le début de la maladie et que le gonflement est assez considérable , il est impossible de reconnaître, dans la première séance, l'étendue des lésions et de savoir si l'écoulement purulent est symptomatique d'un état pathologique de la caisse. Cependant on y parviendra en employant le procédé de Valsava ou en poussant une certaine quantité d'air dans la caisse. Si le tympan n'est pas perforé, on n'entendra aucun gargouillement ni aucun bruit dans l'oreille moyenne.

Pour ne pas déterminer la rupture du tympan, pendant cette exploration, il sera nécessaire de donner à l'air qui pénètre dans'là caisse, une force de projection peu considérable.

Dès que le gonflement a disparu suffisamment pour permettre d'examiner l'oreille externe, il est important de savoir s'il n'existe pas des granulations fongueuses ou des tumeurs polypeuses qui entretiennent une suppuration préjudiciable aux fonctions de l'organe. Il est nécessaire de s'assurer de l'état de la membrane du tympan, pour savoir si elle n'est pas couverte de granulations, si elle n'est pas largement perforée ou détruite. Ces dernières complications sont produites trèsrarement par l'olite externe superficielle.

Pronostic. — Il dépendra de l'étendue des lésions. Pendant la période aiguë, il pourrait arriver, à cause de l'hypérhémie temporaire de l'organe, que la perception crânienne fût faible et que la perception auriculaire fut presque nulle. Il ne faudrait pas en conclure que l'audition sera toujours compromise; car, l'affection guérie, l'organe fonctionnera comme auparavant, si les lésions déjà produites sont curables.

Traitement. — Pendant la période aiguë, on emploiera le traitement antiphlogistique. On fera donc une application de sangsues immédiatement en avant du tragus, parce qu'on sait que les vaisseaux du conduit et du tympan viennent principalement de cette région. Les sangsues seront mises au nombre de une, deux ou trois chez les enfants au-dessous de dix ans ; en ayant soin d'en augmenter le nombre suivant l'âge du malade et l'intensité de la maladie. On pourra ainsi porter le nombre à dix ou douze.

Pour avoir un écoulement plus prolongé, il sera nécessaire de les appliquer en plusieurs fois successives. Avant de poser les sangsues, on aura soin de fermer le conduit auditif externe avec du coton. Après l'application, on recouvrira les piqûres, afin que le pus qui pourrait les enflammer ne cause pas d'érysipèle.

En même temps, on prescrira des instillations fréquentes de décoction tiède de têtes de pavots et deux ou trois injections tièdes faiblement poussées. On pourrait croire que ces dernières exagéreront les douleurs ou les feront renaître. Il n'en sera rien si l'on emploie une petite seringue en verre, de ma-

DE L'ENGOUEMENT cérumineux. 167

bière à avoir un jet très-doux. De tous les liquides employés pour calmer les douleurs produites par l'inflammation du conduit (décoction de pavots, atropine, huile d'olive tiède, lait, etc.), la décoction tiède de têtes de pavots, le laudanum de l'oreille, est certainement la plus efficace.

Lorsque l'inflammation est vive, ces pansements doivent être faits toutes les demi-heures ou toutes les heures; c'est le seul moyen d'obtenir un effet sûr et rapide.

On peut aider l'action de cette médication en conseillant des fumigations qui tantôt calment, tantôt exagèrent la douleur ou donnent peu de soulagement. Ces résultats variables tiennent évidemment à la température de la vapeur et à la durée de la fumigation.

Lorsqu'on les prescrira, on devra donc avoir bien soin de donner des indications précises au malade, afin que la température de la vapeur ne soit pas trop élevée et que la durée soit suffisante. Le malade devra garder dans l'oreille du coton enduit avec du cold-cream ou trempé dans la décoction de pavots, se couvrir la tête, se tenir les pieds chaudement, et éviter les transitions brusques de température. S'il y a de l'insomnie, un peu d'agitation, on prescrira de 2 à 4 pilules de cynoglosse ou 1 à 2 pilules de S centig. d'extrait gommeux d'opium. S'il y a un état saburral des voies digestives, on donnera un lénitif, ou un purgatif drastique. Dans tous les cas, on prescrira une diète proportionnelle à l'intensité des phénomènes inflammatoires.

. Si l'inflammation ne paraissait pas céder, au bout de quelques jours, à ce traitement, il y aurait un gonflement inflammatoire assez prononcé des parois ; alors on emploierait le moyen héroïque indiqué par Triquet. Il consiste à inciser largement et dans une grande longueur les parois molles du conduit; c'est-à-dire à les scarifier une ou plusieurs fois selon le besoin.

Lorsque l'inflammation a disparu en partie, on accélère la guérison en ayant recours à des injections calmantes, faiblement astringentes, de sous-acétate de plomb, de sulfate de zinc ou d'alun (1). Au lieu d'eau comme véhicule, on emploie la décoction de pavots.

(I) Voir les généralités, nrt. Traitement.

A mesure que l'inflammation disparaît, on augmente la proportion de la substance médicamenteuse. S'il y a des granulations, elles peuvent disparaître sous l'influence des astringents ; mais on peut hâter leur disparition en les touchant avec la solution de nitrate d'argentau 30". Si l'affection se prolonge, il faut chercher la cause qui l'entretient et tâcher de la faire disparaître. On verra s'il n'y a pas un trajet fistuleux, une suppuration de la caisse, afin de combattre ces états morbides, s'ils existent.

DE L'OTITE PHLEGMONEUSE.

L'otite phlegmoneuse, dont la description fort bien faite par Kramer, a été copiée presque mot pour mot dans certains endroits par des auteurs qui n'ont pas désigné la source où ils avaient puisé, est l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané. Elle a son siège dans la portion fibro-cartilagineuse.

Kramer a confondu cette affection avec l'otite furonculeuse, différente par son degré de fréquence et les symptômes qu'elle détermine. Pendant le cours de ma description, j'emprunterai de nombreux détails à cet auteur estimé, mais trop absolu. L'otite phlegmoneuse est annoncée, comme au commencement de toute otite, par une démangeaison et quelques élancements faibles, survenant et disparaissant facilement; seulement ces premiers symptômes surviennent rapidement avec une certaine intensité. Bientôt les douleurs deviennent plus fréquentes, plus fortes, elles gagnent rapidement tout le côté correspondant de la tête, quelquefois même la tête tout entière qui est. endolorie, comme meurtrie. Elles sont pulsatives, très-fortes, et augmentent pendant les mouvements de la portion fibro-cartilagineuse, pendant la mastication surtout. En même temps, les parois affectées dans toute leur étendue ont considérablement augmenté de volume ; elles sont fortement hypérémiées, ferment complètement le conduit et empêchent tout examen des parties profondes. Il sort par le méat un liquide sanguinolent, assez fluide; mais après une certaine période inflammatoire, pendant laquelle le gonflement inflammatoire augmente, le pus se forme dans un point limité des parois du conduit, ou dans une grande étendue, et se fait bientôt jour au dehors en procurant un mieux sensible et rapide.

de l'otite phlegmon euse. J 69

Après avoir parcouru rapidement ses périodes, l'inflammation disparaît ordinairement sans laisser aucune trace ; d'autres fois, le gonflement disparaît en partie, mais l'écoulement persiste et est entretenu par un ou plusieurs trajets fistuleux qui existentdans l'épaisseur même du fibro-cartilage et qui peuvent s'étendre jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent. C'est ce qui explique comment l'inflammation peut gagner le périoste et l'os (ostéo-périostite). Pendant le cours de l'otite phlegmoneuse, on voit survenir la fièvre accompagnée ordinairement de céphalalgie, de photophobie, d'inappétence, de soif ardente. Il y a de l'insomnie et de l'agitation. Ces symptômes, qui paraissent inquiétants et le sont quelquefois, en ont souvent imposé aux médecins pour une affection cérébrale.

Il y a aussi une surdité très-prononcée, des bourdonnements en battements qui fatiguent beaucoup le malade. En explorant l'oreille externe, il n'est pas toujours facile d'apercevoir le conduit auditif dans toute son étendue. Dans le cas où le phlegmon est circonscrit, le gonflement permet quelquefois de pouvoir explorer les parties profondes et surtout la portion fibrocartilagineuse, la seule importante à examiner, tant que l'état aigu persiste. Alors, on voit au début du processus morbide une partie delà portion fibro-cartilagineuse, un peu tuméfiée.

Bientôt, à cet endroit, apparaît une tumeur arrondie, peu saillante d'abord, d'une rougeur diffuse, puis plus proéminente. Peu à peu, sa coloration et son volume augmentent, et l'on ne tarde pas à voir apparaître à sa surface, ordinairement à son sommet, un point d'un blanc rosé, qui devient blanchâtre, puis d'un beau blanc opaque jaunâtre et s'entrouvre pour donner passage au pus.

Quand le phlegmon est diffus, il n'est pas possible d'explorer toute la portion fibro-cartilagineuse du conduit, à moins que l'inflammation ne soit à son début. A ce moment les tissus sont peu tuméfiés et permettent l'introduction du spéculum. Plus tard, il est impossible d'explorer l'oreille externe.

Etiologie. — Le froid, comme l'indique Kramer, et comme les faits cliniques le prouvent, est la cause la plus fréquente de l'otite phlegmoneuse.

Des cautérisations trop fortes peuvent aussi causer une inflammation phlegmoneuse et une ostéite. Il en est de même

des matières portées dans l'oreille avec un spéculum malpropre et des instillations d'éther dans l'oreille employées pour faire disparaître une surdité. Il existe aussi d'autres causes qui paraissent peu certaines. Cependant quelques exanthèmes fébriles, comme la rougeole, la scarlatine, la variole, ont une influence évidente.

Diagnostic. — Cette affection, méconnue bien souvent, peut être confondue avec l'otite catarrhale, l'otite furonculeuse et l'ostéite de la portion osseuse avec gonflement proéminent dans le conduit auditif externe. Elle diffère :

1° De l'otite catarrhale, par des symptômes survenant avec beaucoup plus de rapidité, et acquérant au bout de peu de temps une grande intensité, par un gonflement énorme des parois de la portion fibro- cartilagineuse , par le pus qui est jaune, bien lié, à peine odorant, par une tumeur inflammatoire facile à voir dans le phlegmon circonscrit, mais difficile à reconnaître lorsque le phlegmon est étendu ;

2° De l'otite furonculeuse ; par l'étiologie, par sa marche, sa durée, l'intensité des symptômes, par l'absence de bourbillon ;

3° De l'ostéite. — Par l'absence de tumeurs dures, osseuses, développées dans la portion osseuse qui n'est jamais le siège (l'une otite phlegmoneuse. Dans cette dernière affection, si l'écoulement persiste, on devra se rappeler qu'il peut exister un trajet flstuleux, entretenant la suppuration. On examinera donc avec soin la surface du conduit sur laquelle on pourra voir des fissures, des points noirs ou grisâtres, à travers lesquels il sera nécessaire d'introduire un stylet très-fin pour constater s'il n'y a pas de carie, ou simplement une suppuration des tissus plus superficiels que le tissu osseux.

Pronostic. — Malgré les symptômes prononcés, que détermine cet état pathologique, il est rare que le processus inflammatoire envahisse les parties profondes. Son pronostic est donc favorable malgré la surdité prononcée qui existe. On portera son jugement d'après l'état local, la constitution du sujet et l'époque du début de la maladie.

Traitement . — Les premières indications consistent dans l'emploi des émissions sanguines locales : scarifications du conduit ou application de sangsues au devant du tragus.

Les scarifications seront profondes et renouvelées deux fois

DE L'OTITE PHLEGMONEttSE. 171

par jour, s'il lo faut. Dans plusieurs cas d'otite phlcgmoneuse "rave i'ai fait des scarifications nombreuses et profondes dont l'action a été rapide et très-efficace. Lorsqu'il existe une tumeur inflammatoire, il faut la scarifier profondément sur plusieurs points de sa surface, afin de faciliter l'écoulement sanguin ou l'ouvrir largement si elle renferme du pus.

Kramer veut attendre l'ouverture spontanée de l'abcès. Ménière, avec raison, en fait l'incision. Pour faciliter l'écoulement sanguin, on prescrit des fumigations et l'on fait instiller dans le conduit une solution forte de décoction tiède de têtes de pavots, en ayant soin d'agir comme dans le traitement de l'otite externe. Si la suppuration se prolonge, on a recours aux injections d'eau tiède et aux instillations astringentes. S'il existe un trajet fistuleux sans carie, on le cautérise ; s'il y a des granulations, des polypes, on les détruit. S'il y a un séquestre osseux, on l'enlève ou l'on en facilite la sortie en élargissant le trajet fistuleux.

De rostéo-périostite. — L'ostéo-périostite est l'inflammation la plus profonde de l'organe de l'ouïe.

Symptômes physiologiques. Cette affection, qui vient ordinairement à la suite d'une inflammation de l'oreille, ne se révèle pas au malade par des symptômes particuliers. On peut remarquer, comme dans les autres otites, de la douleur, de la surdité, des hourdonnements.

Les douleurs, selon Triquet, sont pertébrantes, c'est-à-dire sourdes, profondes, et beaucoup plus fortes pendant la nuit que pendant le jour. J'ai remarqué parfois qu'elles avaient ce caractère particulier ; mais il m'aurait été impossible, dans la plupart des cas, de reconnaître l'affection d'après ce symptôme seul que Triquet regarde comme pathognomonique.

La surdité, qui existe toujours à un degré variable, dépend du gonflement de la portion osseuse du conduit, d'amas épidermiques ou autres obstruant le conduit, ou de lésions plus profondes [perforation du tympan, état granuleux de la caisse, paralysie du nerf auditif). Il existe des bourdonnements. Ceux-ci ne sont pas constants, ils sont causés par les battements vasculaires et n'ont aucun caractère particulier.

Symptômes objectifs. — Pour reconnaître cette affection, la vue et le toucher nous sont plus utiles que les renseignements

MALADIES DE l'ûREILLE.

fournis par le malade. En examinant le conduit auditif ou des parties plus profondes, on voit un liquide purulent, très-fétide, jaunâtre, brunâtre ou sanguinolent, assez épais ou plus fluide, renfermant quelquefois des parcelles osseuses. Le sang mélangé au pus est ordinairement pâle, d'une couleur rouge-brique. Il indique la présence d'un polype ou de granulations. Après avoir enlevé les matières obstruant l'oreille externe, on voit ordinairement la portion osseuse, très-rétrécie, très-déformée, présenter une physionomie semblable à celle indiquée dans la figure 35 de l'atlas. Quelquefois, au lieu de déformation des parois antérieure et postérieure, on constate seulement un gonflement de la paroi postérieure (fig. 36 de l'atlas) ou de la paroi antérieure. A la surface du conduit on peut voir une saillie d'un rouge vif, ou d'un rose tendre, très-sensible au toucher, sur laquelle il y a un point brunâtre, noirâtre, qui est l'ouverture d'un trajet fistuleux, à travers lequel sort le pus. Il n'est pas toujours facile d'apercevoir cette ouverture fistuleuse à cause des déformations la plupart du temps fort considérables survenues dans le squelette du conduit. Parfois il y a seulement une surface granuleuse qui paraît seule suppurer.

Quand l'os n'a pas subi des modifications trop profondes dans sa forme, on voit seulement une surface peu déformée présentant une fissure qui donne passage à du pus.

Lorsque les tissus recouvrant l'os n'ont pas été perforés, il y a une collection purulente sous le périoste. Celle-ci forme une saillie variable, dont la sensation demi-dure pourrait en imposer pour une tumeur osseuse si l'on se contentait de faire une exploration rapide.

L'inflammation du périoste et de l'os envahissant plus fréquemment le conduit auditif externe et l'apophyse mastoïde, il est plus facile de la diagnostiquer, mais, toutes les fois qu'elle affecte des parties plus profondes comme les parois de la caisse, le rocher, etc., il est impossible de reconnaître l'étendue des lésions.

Marche, durée, terminaisons. — Cette affection a une marche très-lente, mais, dans certains cas exceptionnels, l'élimination des parties cariées étant rapide, la maladie disparaît en peu de temps.

C'est avec une lenteur parfois désespérante que les séquestres

de l'otite phlegmoneuse. 173

sont entraînés et que le travail réparateur se fait. On peut dire, toutefois, que cette affection n'a pas en général une durée illimitée, bien qu'elle soit entretenue par la constitution mauvaise du malade. Quand l'affection est curable, la guérison a lieu seulement lorsque toutes les parties cariées ont été éliminées. Celles-ci sont entraînées peu à peu par le pus, sous la forme de parcelles fines ou de débris poussiéreux, parfois sous la forme de séquestres assez volumineux, et des bourgeons charnus comblent les vides faits par la carie.

Lorsque l'affection doit avoir une terminaison funeste , le malade perd l'appétit et le sommeil. En même temps, la carie envahit des parties étendues, et la mort survient par suite de l'extension de l'inflammation aux méninges ou au cerveau, ou par résorption purulente. (Voy. le chap. intitulé : Des accidents cérébraux déterminés par les otites.)

Étiologie. — L'inflammation du périoste et de l'os a si souvent, pour cause prédisposante, la constitution strumeuse, qu'on pourrait dire qu'elle est presque toujours une des modifications morbides de la scrofule. Elle vient ordinairement à la suite d'une otite chronique ou de maladies éruptives, parmi lesquelles on doit citer, d'une manière toute particulière, la scarlatine et la rougeole. Celles-ci causant parfois la gangrène, la carie, ou la nécrose d'une partie de l'organe.

Les causes évidentes, indiquées par les auteurs, sont encore I a variole (moins fréquemment) et la syphilis. Cette dernière maladie détermine des caries souvent fort graves. J'ai vu trois cas parfaitement nets reconnaissant cette cause : l'un d'eux, le plus grave de tous, fut celui d'un Polonais qui succomba au bout d'un certain temps à une encéphalite déterminée par une carie de l'apophyse mastoïde et du rocher.

Le second était une femme affectée d'une surdité extrêmement avancée survenue à la suite d'une carie des os du nez et de la portion osseuse du conduit. Je parvins, au bout de trois ans de soins, à faire sortir les séquestres, à tarir la suppuration et à rendre à cette malade une audition relativement bonne.

Le troisième était un homme de trente-deux ans, auquel je fis la perforation de l'apophyse mastoïde. Il élait très-sourd ; et après lui avoir donné des soins pendant trois mois, je parvins à lui rendre une audition relativement excellente.

174 MALADIES DE L'' OREILLE i

Diagnostic. — On- est certain de l'existence de cette affection, toutes les fois qu'il est possible de sentir un point carié, an moyen d'nn stylet, ou de constater la présence de parcelles osseuses. Pour y parvenir, on doit regarder le pus avec soin, soit devisa, soit avec le microscope, et explorer l'oreille externe. Après avoir bien lavé le conduit auditif avec de l'eau tiède, on en examine tous les plis et replis, toutes les anfractuosités, toutes les saillies, tous les points colorés. S'il existe une tumeur d'une coloration rosée ou d'un rouge vif, on la circonscrit soigneusement avec un stylet, en exerçant sur elle une certaine pression afin d'avoir quelques idées sur son degré de consistance. En la comprimant de cette manière, on peut faire sourdre une gouttelette de pus et savoir où est l'ouverture de la fistule donnant passage au pus. On cherche à faire pénétrer, par les points où semble sortir le pus, un stylet fort mince et flexible, de manière à reconnaître le trajet fistuleux et à en suivre plus facilement les sinuosités. En arrivant à l'os, on sent une surface rugueuse, inégale, osseuse, pathognomonique. M. Bonnafonta dit que le diagnostic de cette affection est facile. Ordinairement, il est très-difficile, parce qu'il est souvent impossible de sentir les points cariés avec un stylet ou de constater la présence de séquestres osseux dans le pus. Dans les cas ou la carie siège dans la portion osseuse du conduit ou dans l'apophyse mastoïde, on peut la reconnaître, parce qu'il est possible de se servir du stylet explorateur.

Il n'en est pas de même toutes les fois qu'il existe une perforation peu étendue de la membrane du tympan , et qu'il y a une carie de certains points de la caisse ou du rocher; car il est impossible, pendant quelque tenips, de reconnaître l'affection et de soupçonner l'étendue des lésions. Dans certains cas même où il existe quelques points cariés avoisinant le cercle tym panique, il est bien difficile de poser un diagnostic.

Lorsque l'affection est avancée, on peut toujours la reconnaître d'après les signes objectifs indiqués et l'amaigrissement du malade ; je suis donc loin d'être aussi optimiste que M. Bonnafont.

Pronostic. — Cette affection ayant une marche lente, et pouvant avoir envahi des parties inaccessibles à l'œil, on doit faire

ÇE L'OTITE IMILIiGMONEUSE. 17:>

beaucoup de réserves lorsqu'on répond aux questions des parents ou du malade.

Si tout fait supposer que la carie est limitée, si la perception crânienne est satisfaisante, si la constitution est bonne, et si l'affection n'est pas ancienne, on peut espérer une guérison dans un temps peu éloigné.

Le pronostic doit être très-réservé lorsque l'état pathologique a déjà résisté à des traitements antérieurs bien dirigés, ou lorsque le conduit auditif, considérablement rétréci, ne permet pas aux liquides injectés ou instillés dans l'oreille, de pénétrer profondément avec facilité.

Si le sujet affecté a dépassé la moyenne de la vie, l'affection est généralement ancienne, et a déterminé chez lui un affaiblissement ou une cachexie fort prononcée qui augmente la gravité du pronostic; si en outre la perception crânienne est nulle, le pronostic est des plus défavorables, même s'il s'agit d'un sujet jeune.

Traitement. — Il est général et local. Dans peu d'affections de l'oreille le traitement général ne peut être plus efficace, puisque les sujets affectés sont presque tous entachés du vice scrofuleux. Pour indiquer le traitement général, on recommandera : l'huile de foie de morue, les préparations iodurées, ferrugineuses, sulfureuses (à l'intérieur et à l'extérieur), les amers, les antiscorbutiques, l'hypophophite de soude pur. On recommandera un régime fortement azoté, un peu épicé, des exercices physiques en plein air. S'il y a une autre diathèse, on tâchera de la diminuer ou de la faire disparaître.

Pour instituer le traitement local, on prescrira desirrigations abondantes d'eau tiède pure ou chargée de principes médicamenteux, comme ceux du goudron par exemple. Les irrigations seront très-abondantes, de un à six ou sept litres pour chaque irrigation, et répétées trois ou quatre fois par jour. Si elles ne peuvent être supportées par le malade, on les remplacera par de petites injections données cinq à six fois par jour, au moyen d'une seringue en verre de cent vingt grammes de capacité environ.

Après l'injection, on instillera dans l'oreille un liquide astringent ou désinfectant; l'instillation sera faite en suivant les indications données à l'article : Traitement général.

Toutes les fois qu'il y aura des fragments osseux, on devra les enlever avec des pinces ou essayer d'élargir les trajets fistuleux trop étroits pour leur donner un libre passage.

S'il existe un gonflement de la peau et des tissus souscutanés, produisant un rétrécissement prononcé, on cautérise la surface de la portion rétrécie, une ou deux fois par semaine, avec une solution faible de nitrate d'argent. Pour dilater le rétrécissement, on y introduit un bout de corde à boyau enduite avec une de ces pommades :

N° i. Laudanum de Sydenham 3 gr.

Ces cordes à boyaux ont une longueur de un à deux centimètres. Elles sont introduites chaque jour dans le rétrécissement au moyen de la pince à corps étrangers [fig. 4). On a soin d'augmenter progressivement leur grosseur et de les laisser à demeure pendant plusieurs heures, quelquefois même pendant vingt-quatre heures.

En grossissant, elles sortent souvent de l'endroit rétréci ; c'est pourquoi il est nécessaire de les fixer en tassant du coton dans les intervalles qui existent entre l'extrémité externe de la corde à boyau et les parois du conduit.

Pour ne pas déterminer de douleurs trop vives, on doit employer des cordes à boyau d'un diamètre un peu moindre que celui du point rétréci ; car la corde, en s'humectant, augmente de volume et exerce une pression suffisante sur les parois.

Peu à peu on augmente progressivement la grosseur de la corde en ayant soin d'en continuer l'emploi pendant un temps assez long, jusqu'à ce que les parois soient suffisamment revenues sur elles-mêmes.

On a aussi employé la laminaria digitata et l'éponge préparée pour dilater les rétrécissements du conduit auditif externe. Mais les douleurs horribles que leur application détermine ne doivent pas encourager les praticiens qui jugent sans parti pris. Je les proscris de la manière la plus formelle, parce que mon expérience, en cette matière, est suffisante. On a été probablement conduit à employer ces substances parce qu'on a cru

» Cérat saturné

N° 2. Laudanum de Sydenham » Cold cream

DE L'OTITE PHLEGMGNEUSE . 177

que, pourdilaterde pareils rétrécissements, il fallait une grande force dilatatrice : il n'en est rien.

Les parois suffisamment déprimées excentriquement s'éloignent l'une de l'autre. Mais comme l'inflammation que l'application de ces substances détermine est très-grande, on est forcé de suspendre les pansements, et l'on voit le rétrécissement augmenter. Au contraire, en dilatant peu à peu le rétrécissement, on produit une inflammation légère, mais suffisante pour produire une résorption ou amener la dilatation désirée de la partie rétrécie.

On a encore employé les bougies, de grosseur croissante, de manière à déterminer, par contact surtout et par pression légère, l'inflammation désirable. Pour obtenir ce résultat, on prend, chaque jour, une bougie un peu plus grosse qu'on introduit même avec un peu de force, afin qu'elle exerce une certaine pression sur les parois.

On dilate mieux le rétrécissement qu'avec la laminaria digitata ou l'éponge préparée, mais moins bien qu'avec les cordes à boyau.

Toutes les fois qu'il existe des granulations autour de l'endroit rétréci ou au niveau de celui-ci, on doit cautériser deux fois par semaine les granulations avec une solution de nitrate d'argent au 30e. Quelquefois même il est nécessaire de cautériser la surface de la partie malade.

Lorsqu'il y a des tumeurs osseuses, on doit s'assurer de leur consistance en essayant de les perforer avec un bistouri à forte lame ou mieux avec un trocart coudé. Les parois des tumeurs creuses cèdent facilement, celles des tumeurs solides sont entamées difficilement par les instruments, car elles sont dures comme l'ivoire.

Pour faire diminuer ces dernières, il vaut mieux employer les instillations émollientes et attendre patiemment que d'employer les substances augmentant de volume comme la corde à boyau, l'éponge préparée, la laminaria digitata ou des badigeonnages à la teinture d'iode. Ces moyens thérapeutiques donnent, la plupart du temps, un résultat très-médiocre au prix de beaucoup de temps et de beaucoup de souffrances. (Voir Tumeurs osseuses du conduit auditif externe.) Cependant on peut les détruire en partie ou en totalité, comme je l'ai fait

pour ces deux malades dont les tumeurs ou déformations osseuses sont représentées dans les figures 36 et 37 de l'Atlas.

Lorsque les parois antérieure et postérieure sont tellement rapprochées l'une de l'autre qu'elles se touchent dans presque tous leurs points, et qu'elles laissent un passage à peine suffisant à une tige de un millimètre d'épaisseur, il n'y a rien à tenter, car, lorsque le processus inflammatoire sera disparu, le gonllement osseux diminuera beaucoup et le conduit s élargira suffisamment pour laisser un passage libre aux liquides médicamenteux. Souvent ces modifications avantageuses surviennent lorsque le malade renonce à l'emploi des instillations astringentes, et se contente de pratiquer des injections d'eau tiède et d'instiller des liquides émollients comme de la décoction tiède de pavots; j'en ai plusieurs exemples. Kramer a conseillé de trépaner cette partie osseuse boursouflée, afin de rendre le conduit libre. Mais cette opération, qu'il n'a jamais faite et qu'on n'a jamais pratiquée avant moi, peut être tentée avec succès, même dans le cas où la tumeur est' solide. (Voir le chapitre des Tumeurs osseuses) .

Lorsqu'il existe des parties osseuses cariées, contre lesquelles il est difficile ou impossible d'agir avec un instrument, on peut les toucher avec de la liqueur de Villatte, de la créosote, et même, dans certains cas fort exceptionnels, avec l'acide azotique ; j'ai pu employer cet acide pour cautériser certains points de la caisse du tympan sans déterminer d'inflammation vive.

On devra se servir de ces agents thérapeutiques avec beaucoup de prudence et injecter une certaine quantité d'eau tiède dans l'oreille, quelques secondes après la cautérisation, afin d'entraîner le liquide en excès. On a conseillé d'employer le cautère actuel; mais on ne pourrait agir ainsi que dans les cas où les points cariés seraient superficiels.