INFLAMMATION AIGUË UE LOREILLE MOYENNE, ETC

Traitement: insufflation de vapeurs d'eau très-légèrement alcoolisée.

Cinq sangsues en avant de l'oreille, cinq sangsues à l'apophyse rriastoïde.

29 juin. Bon sommeil. Bourdonnements toujours forts, douleurs calmées, seulement quelques éclairs de douleur. L'abcès est affaissé et permet d'explorer le conduit. La portion osseuse est hypérémiée. Le tympan est blanchâtre, a une surface inégale couverte de pellicules assez épaisses d'un blanc jaunâtre. Je les enlève en partie au moyen d'une irrigation d'eau tiède qui cause quelques douleurs. Alors je vois un tympan dont la surface rugueuse est d'un rouge vif, avec quelques parties ecchymosées qui apparaissent sous la forme de taches d'un rouge carmin. On ne distingue ni manche du marteau, ni triangle lumineux, ni concavité du tympan. Je donne une douche de vapeurs de décoction de têtes de pavots légèrement alcoolisée.

1er juillet. La malade souffre un peu moins dans la région mastoïdienne, après la douche de vapeurs qui cause un peu de douleurs; les mucosités renfermées dans la caisse sont assez fluides.

6 juillet. Douleurs peu prononcées. Le tympan formant à sa partie postérieure une saillie blanchâtre à son sommet indiquant l'existence d'un liquide qui exerce une pression sur cette membrane, je fais une incision de 2 à 3 millimètres de longueur à sa partie postéro-inférieure, avec un bistouri pointu.

Aussitôt on voit sourdre entre les lèvres de la plaie quelques gouttes de sang mélangées à du muco-pus, j'introduis une sonde dans la trompe d'Eustache. Après avoir fait pencher la tête du côté de l'oreille malade, j'instille dans le pavillon de la sonde plusieurs gouttesde solution faible de potasse, et je les pousse dans la caisse au moyen de mon appareil à douches. On aurait pu employer une poire en caoutchouc. Puis je donne une douche de vapeurs de décoction de pavots qui cause une légère douleur. Du muco-pus sanguinolents'écouleen assez grande abondancedaus le conduit.

Prescription: 1° deux instillations et fumigations émollientes; quatre injections d'eau tiède faiblement poussées.

2° Une pilule de S centigrammes d'extrait gommeux d'opium si les douleurs reviennent.

3° Nourriture légère, boissons rafraîchissantes. 4° Deux douches naso-pharyngiennes par jour avec de l'eau tiède très-faiblement alcoolisée.

7 juillet. Le tympan est recouvert d'une nappe de pus dont Ja surface lisse et luisante pourrait simuler un tympan projeté en dehors par une collection de pus dans la caisse. Je donne une injection auriculaire avec de l'eau tiède.

La plaie du tympan est moins grande; ses lèvres çont tuméfiées, rougeâtres.

10 juillet. La plaie du tympan est fermée. Au moment où la douche d'air arrive dans la caisse, on entend le claquement du tympan qui est sourd, un peu voilé, au lieu d'être sec et très-net.

Perception crânienne assez bonne, perception auriculaire, à la montre; 20 centimètres.

12 juillet. J'insuffle dans la caisse des vapeurs d'eau de goudron légèrement alcoolisée; perception auriculaire; 30 centimètres. A partir de ce moment, je donne moi-même tous les deux jours une injection d'eau tiède dans le conduit auditif externe pour entraîner au dehors la matière purulente. 21 juillet. Perception auriculaire ; 63 centimètres. 5 août. Perception auriculaire ; 2 mètres. Le tympan, après avoir subi une desquamation de sa couche cutanée, a repris ses caractères physiologiques. Une ligne blanchâtre indique seulement la cicatrice de la plaie.

Deuxième observation. Mademoiselle Marie X., âgée de 25 ans, me consulta le 8 juillet 1868. Cette jeune fille ayant dormi pendant la nuit du 4 au 5 juillet, la fenêtre étant ouverte, fut prise dès le lendemain de douleurs vives dans l'oreille droite et d'un rhume de cerveau. Ces douleurs, qui occupaient toute la région auriculaire, augmentèrent pendant trois jours.

Elle était tourmentée par des bourdonnements continuels en battements et des élancements intermittents. Elle avait de l'insomnie, de l'inappétence et de la soif.

L'examen de la malade me permit de reconnaître les détails qui suivent.

Perception crânienne assez bonne; perception auriculaire; 1 centimètre.

Le conduit auditif externe est libre. La surface des parois

INFLAMMATION AIGUË DE Li' OREILLE MOYENNE, ETC. 221

présente une certaine rougeur dans les parties avoisinant le tympan. La rougeur de la paroi supérieure est plus vive. On en voit partir des vaisseaux qui arrivent à l'apophyse externe, ou passent derrière elle et longent le bord postérieur du manche du marteau.

Membrane du tympan. Elle se présente sous l'aspect d'une membrane grisâtre à reflets rouges (carmin). Ces reflets dépendent de l'hypérémie de la muqueuse de la caisse.

La partie postero-supérieure de la membrane bombe en dehors. Cette partie bombée est d'un blanc opaque à son centre, et d'un gris blanchâtre, rosé, à sa périphérie.

Sur la moitié antérieure du tympan, on voit des grumeaux de pus. La surface générale de la membrane est rougeàtre, humide, dépolie.

Après cet examen fait, je pose le diagnostic suivant :

Inflammation aiguë de l'oreille moyenne.

Cette partie du tympan qui bombe en dehors indique une collection de muco-pus dans la caisse.

Le cathétérisme et l'auscultation me confirmant dans mon opinion, j'incisai la membrane au niveau de son tiers moyen postérieur en prenant les précautions nécessaires.

Une partie du muco-pus renfermé dans la caisse s'écoule dans le conduit et produit un soulagement immédiat.

Je prescris le traitement suivant :

1° Instillations fréquentes (o ou 6 par jour) et fumigations (3 par jour) avec une décoction tiède de têtes de pavots, deux petites injections d'eau tiède dans le conduit auditif externe.

2° Prendre gros comme un pois d'aloès, le soir, au moment du repas.

3° Une pilule de 5 centigr. d'extrait gommeux d'opium, le soir, au moment du coucher.

4° Maintenir l'oreille légèrement couverte.

10 juillet. Peu de douleurs; bourdonnements légers, suppuration abondante, rougeur moins vive du tympan.

13 juillet. La partie supérieure de la paroi supérieure du conduit avoisinant le tympan est d'un rouge carmin assez vif. Plusieurs vaisseaux en partent et se rendent au manche du marteau. Je donne une douche de vapeurs d'eau tous les deux

jours, dans la caisse, au moyen de la sonde préalablement introduite dans la trompe d'Eustache.

12 août. La peau qui tapisse la portion osseuse du conduit est peu colorée; elle se desquame. 11 existe à la paroi supérieure quatre vaisseaux très-visibles qui passent derrière l'apophyse externe et longent le bord postérieur du manche du marteau. Dans un point de leur parcours, trois d'entre eux n'en forment plus qu'un, croisent un peu obliquement l'extrémité inférieure du manche du marteau et descendent perpendiculairement jusqu'à la paroi inférieure du conduit où l'on peut les suivre dans une longueur d'un demi-centimètre environ. Ces vaisseaux sont plus petits à mesure qu'ils se rapprochent du centre du tympan. Ceite membrane, si ce n'est ces parties vascularisées, est d'un gris blanchâtre, couverte de pellicules très-fines. Le triangle lumineux apparaît.

DoUches de vapeurs d'eau de goudron, quelques mucosités épaisses dans la Caisse : perception auriculaire ; 45 centim.

28 août. Les vaisseaux du manche du marteau sont peu visibles(cequi indique qu'il y a moins d'hypérémie du tympan) ; à l'extrémité inférieure du marteau on aperçoit une dépression comprenant les deux tiers inférieurs delà membrane du tympan. Cette dépression est elliptique à grand diamètre transversal; elle est déterminée par des adhérences qui se forment et attirent le tympan vers l'intérieur de la caisse.

On voit encore dans la partie inférieure de la membrane un vaisseau très-fin qui va de la paroi inférieure du conduit à sa paroi supérieure, en passant derrière le manche du marteau.

1er septembre. Perception auriculaire ; 1 mètre 50 centim.

2 novembre. Audition parfaite.

Cet état pathologique, le plus fréquent de l'appareil auditif, a été bien étudié par Kramer; par un praticien fort recommandable M. Hubert Valleroux, que M. Bonnafont a cité beaucoup moins souvent qu'il ne le devait, et par d'autres praticiens.

Je distinguerai deux formes : la forme humide et la forme sèche. La première est beaucoup mieux connue des médecins auristes que la seconde.

De l inflammation chronique de la trompe et de la caisse [forme humide), otite interne catarrhale [Itard). Catarrhe de l'oreille moyenne [H- Valleroux). Inflammation chronique de l'oreille moyenne [Bonna font). Catarrhe humide chronique [de Troeltsch).

L'inflammation chronique de la trompe et de la caisse du tympan est caractérisée par l'hypérémie et le gonflement de la muqueuse et par une sécrétion variable du mucus. Parfois la trompe d'Eustache est large, remplie de mucosités ainsi que la caisse, le plus souvent elle est rétrécie.

Si/mptomes. Cette affection succède à l'état aigu, ou arrive lentement à l'insu du malade. Elle détermine de la surdité ou des bourdonnements dont les variations suivent celles de l'atmosphère. Aussi, par les temps froids et humides, ces symptômes sont beaucoup plus accusés ; par les temps secs et calmes, ils le sont moins. Les variations que subit la surdité s'expliquent facilement par le gonflement variable de la muqueuse de la trompe d'Eustache, et par les efforts d'expiration, pendant lesquels le pavillon de la trompe s'entr'ouvre et donne passage à l'air qui est refoulé dans la caisse. La pression se rétablit momentanément égale sur les deux faces du tympan et rend l'audition meilleure pendant un temps variable. Aussi les malades expliquent parfaitement ce fait, lorsqu'ils disent qu'après une expiration forcée, comme le moucher fort par exemple, ils ont senti une membrane soulevée au fond du conduit, ou entendu un claquement dans l'oreille qui s'est momentanément débouchée.

Les bourdonnements sont légers, passagers ou permanents, augmentent peu à peu et deviennent souvent incommodes, lorsque le malade est exposé à des changements brusques de température. Lorsqu'il y a une hypertrophie de la muqueuse, tous ces symptômes varient beaucoup plus par les changements de temps que lorsqu'il y a surtout un engouement de la caisse, et un gonflement léger de la muqueuse. '

Les malades, dit Kramer, ressentent quelquefois des craquements dans l'oreille ou éprouvent des démangeaisons au méat auditif. Ces symptômes, qui m'ont été souvent indiqués par les malades, sont déterminés par l'hypérémie de la caisse

MALADIES DE LOttEILLE.

ou de la trompe, produite par l'insufflation forte, un peu prolongée, d'air ou de substances irritantes, et par bien d'autres causes qui congestionnent la muqueuse naso-pharyngienne. Les craquements, assez comparables à celui qu'on obtient quelquefois en tirant un peu fortement le doigt d'une personne, sont dus très-probablement à des contractions spasmodiques du muscle interne du marteau. Ils se font entendre à plusieurs fois consécutives, pendant la journée, et persistent quelquefois pendant plusieurs jours. Les démangeaisons surviennent dans les mêmes circonstances, ou après le passage intempestif des bougies, et les cathétérismes trop longtemps ou trop souvent répétés (Traumatisme de la trompe, Triquet), etc.

A mesure que l'affection augmente, les bourdonnements deviennent plus intenses et continuels; la surdité est plus prononcée ; mais comme il est rare que les deux oreilles soient affectées au même degré, le malade suit encore assez bien la conversation : et, si ce n'étaient les bourdonnements continuels dont il est tourmenté, il ne réclamerait pas les secours de l'art. Au bout d'un temps variable, la surdité et les bourdonnements augmentent; mais ils sont beaucoup moins influencés par les changements de temps (Itard), le malade n'entend plus la conversation qu'à une voix très-élevée. La perception crânienne, qui s'est maintenue bonne pendant longtemps, diminue peu à peu et devient nulle à la montre. Bientôt la surdité "se prononce à tel point que le malade suit très-difficilement la conversation à voix très-forte, ou a recours à un cornet acoustique.

Lorsque la sécrétion du mucus est abondante et s'accumule dans la caisse, comme cela arrive souvent chez les enfants lymphatiques, les bourdonnements sont nuls, ou faibles, et peu influencés par les varations atmosphériques. Les malades éprouvent une sensation d'oreille pleine et ont une surdité prononcée.

Marche, durée, terminaisons. — L'inflammation chronique de l'oreille moyenne a une marche lente. Ordinairement la trompe d'Eustache et la caisse du tympan participent seules à l'inflammation. C'est beaucoup plus tard que le processus inflammatoire envahit l'apophyse mastoïde. 11 lui fait subir des modifications profondes en déterminant l'épaississeincnt de la muqueuse qui tapisse ses cellules. Cette transformation pa-

thologiquc de la muqueuse mastoïdienne doit évidemment réagir sur l'ouïe. Comment? — Nous n'en savons rien. Elle influence l'audition parce que les cellules mastoïdiennes jouent un rôle analogue à celui des sinus frontaux qui prolongent l'impression odorante, de même que les premières prolongent l'impression auditive.

Les cellules mastoïdiennes, d'après l'opinion du professeur de Troeltsch « permettent, aux variations qui se produisent brusquement dans cette cavité, de se répandre sur de plus grandes masses, ce qui en rend l'action moins violente » (1).

L'inflammation chronique de l'oreille moyenne a une marche très-variable qui dépend de l'état de la muqueuse naso-pharyngienne. Elle a une durée illimitée, surtout lorsque la muqueuse dont je viens de parler n'a pas été modifiée d'une manière avantageuse : c'est ce qui explique pourquoi les surdités récidivent si fréquemment.

La mort n'est jamais causée par l'inflammation chronique de l'oreille moyenne, que je distingue de la suppuration chronique de la caisse.

Cette maladie disparaît rarement; mais l'amélioration est fréquente et peut se maintenir pendant toute la vie. Elle est souvent incurable, parce que les malades sont très-négligents et viennent consulter le médecin à une époque où le processus morbide a modifié trop profondément les membranes de l'oreille moyenne et a envahi l'oreille interne.

De l'inflammation interstitielle de la caisse du tympan. Catarrhe sec, processus interstitiel, sclérose de la muqueuse (de Troeltsch).

Cette affection singulière, méconnue par les auteurs, bien décrite par le professeur de Troeltsch, a une marche sourde, lente et sûre. Elle n'avertit pas le malade par des bourdonnements. Car, lorsque ce symptôme apparaît, il est tout d'abord impercetible, puis un peu plus accusé, et l'affection a déjà parcouru quelques-unes de ses périodes. Déjà la muqueuse est moins souple, plus sèche, un peu épaissie. Ces modifica-

(I) Traité pratique des maladies de l'oreille, trad. par les docteurs Kubn et Lévi. Taris, 1870.

lions surviennent dans lous les points de la muqueuse qui tapisse l'oreille moyenne, ou seulement dans des points circonscrits, lien résulte que les membranes destinées à entrer en vibration deviennent, peu à peu, moins aptes à remplir cette fonction; que les liens fibreux unissant les articulations des osselets, deviennent plus rigides ainsi que la muqueuse qui lestapisse, et permettent aux surfaces articulaires des mouvements moins faciles. De là une surdité qui se prononce, à mesure que les membranes et les articulations perdent leur souplesse et leur élasticité naturelles.

On voit, en même temps, se former des fausses membranes dans l'enfoncement qui conduit à la fenêtre ronde, ou la muqueuse, en ce point, s'épaissir considérablement et le combler, ou bien retenir l'étrier aux parties voisines (Toynbee). D'autres fois il se forme des parties osseuses nouvelles, ou des matières calcaires. C'est ainsi qu'il survient des ankyloses de l'étrier, soit par élargissement de la base de l'étrier (Toynbee), soit par des transformations calcaires des liens qui unissent la base de cet osselet à la fenêtre ovale (Toynbee, de Troeltsch). Des dépôts calcaires se forment aussi sur d'autres points de la caisse ; par exemple, sur le tympan ou sur la membrane qui ferme la fenêtre ronde.

Il existe souvent des pseudo-membranes entre les osselets et les points des parois de la caisse, ou entre celles-ci et la membrane du tympan.

Lorsque le processus morbide a déjà parcouru quelquesunes de ses phases, le malade est généralement affecté d'un bourdonnement et d'un certain degré de surdité. Le bourdonnement est faible tout d'abord, devient plus prononcé à mesure que les modifications pathologiques se prononcent davantage dans l'articulation de l'étrier et de la fenêtre ovale. Il est comparable au murmure d'un ruisseau dont le cours est entendu à une certaine distance, ou plutôt à un zi continuel. Quelquefois au milieu du bruit, ou pendant que le corps est soumis à un ébranlement un peu énergique, le bourdonnement paraît disparaître; soit que le bruit empêche le malade de l'entendre, soit que celui-ci n'y fasse pas attention.

Tant que l'ankylose de l'étrier n'est pas avancée, le malade éprouve, à la suite de secousses un peu fortes et prolongées,

un mieux sensible dans l'audition (Toynbee), quelquefois môme dans les bourdonnements; ce dernier symptôme, quand il existe, est patbognomonique. Les bourdonnements sont généralement plus forts le matin que le soir, ou quand le malade est à jeun. On les voit augmenter de force dans la position horizontale, pendant la nuit.

Us augmentent de violence toutes les fois que le malade a un afflux de sang plus considérable au cerveau: comme par exemple à la suite d'un travail assidu, etc.

Us varient suivant l'état barométrique de l'atmosphère : comme par exemple pendant les temps orageux, humides, trèssecs, ou sous l'influence d'une température un peu élevée.

La surdité, d'abord peu appréciable, se prononce peu à peu. Mais jamais elle ne fait des progrès rapides à moins d'une poussée inflammatoire accidentelle. Elle dépend moins de l'étendue dans laquelle la muqueuse est épaissie (de Troeltsch (1), que delà région atteinte. Par conséquent la surdité sera plus forte quand l'étrier ou la fenêtre ronde aura subi des modifications, l'un dans ses mouvements, l'autre dans son élasticité.

Quelquefois la surdité varie, rapidement. Toynbee a cité deux faits remarquables.

Chez l'un des deux malades notés par cet auteur, où sans doute l'étrier était fixé à la fenêtre ovale par l'élargissement de sa base, un cri aigu poussé dans l'oreille rétablit tout à coup l'ouïe : probablement en faisant mouvoir la base de l'osselet. Le rétablissement de l'ouïe persista pendant plusieurs jours jusqu'à ce que la platine de l'étrier fût revenue à sa place primitive.

Chez l'autre malade, un son très-aigu de cornemuse, produit dans la maison du malade, augmenta tellement sa surdité que ses amis furent obligés, pendant quelque temps, de se servir d'une ardoise et d'un crayon pour se faire comprendre. Cet accroissement de la surdité disparut et le malade recouvra l'audition telle qu'elle était auparavant.

Toynbee a encore remarqué que, dans l'ankylosc commençante de l'étrier, le malade est incapable de suivre la conversation, sans un effort prolongé d'attention qui lui cause une fatigue insupportable.

(1) Ouvrage cité.

L'inflammation interstitielle de la caisse détermine rarement de la douleur; mais il est fréquent de voir apparaître des symptômes variés, signalés aussi par le professeur de Troeltsch. Les malades deviennent hypochondriaques, ou sont tourmentés par des maux de tête. Ils ont des étourdissements, des vertiges, une sensation de lourdeur et d'oreille pleine, quelquefois des vomissements, suivis plus tard de nausées et de vomituritions continues. Ces trois derniers symptômes ont été signalés seulement par de Troeltsch; je ne les ai pas remarqués.

Tous ces symptômes nerveux peuvent être attribués, comme le dit cet auteur, à une inflammation des sinus frontaux, des sinus maxillaires, ou à des névralgies réflexes déterminées par les nerfs de la caisse, ou le ganglion otique.

Marche, durée, terminaison. — Cette maladie a une marche lente dans la plupart des cas. Cependant elle peut causer une surdité prononcée chez des personnes qui n'ont pas encore atteint l'âge de trente ans. Elle produit des modifications qui, même peu profondes, ne disparaissent jamais, contrairement aux assertions de Toynhee, lorsqu'on l'abandonne à elle-même.

Symptômes objectifs que présente la membrane du tympan dans l'inflammation chronique' de la caisse [forme humide; forme sèche).

En décrivant le tympan normal, j'ai dit que sa coloration était différente suivant qu'on l'éclairait avec la lumière difluse ou la lumière artificielle. Reconnaissant les avantages que présente la lumière artificielle, il est utile de vous dire que, dans mes descriptions du tympan pathologique, je vous en indiquerai les teintes obtenues par la lumière artificielle. Dans certains cas, vous saurez ce qu'elles deviennent quand on emploie une belle lumière diffuse.

L'examan direct de la membrane du tympan, lorsqu'elle a été envahie par le processus morbide, nous fournit toujours des caractères suffisants pour reconnaître son existence. La muqueuse de la caisse, si mince à l'état normal, peut augmenter de volume au point de combler ce divcrticulum. Entre

DE L'INFLAMMATION f'.lIKONIQUE DE LA TROMPE, ETC. 229

pépaississement léger et l'iiypcrtrophie considérable, il existe de nombreuses variétés.

Les épaississements de la muqueuse de la caisse sont facilement reconnus, lorsqu'ils affectent la membrane du tympan.

Dans les épaississements de la couche cutanée du tympan, la surface de cette membrane perd son brillant, son poli, et le manche du marteau devient invisible.

Dans les épaississements de la muqueuse, le manche du marteau disparaît très-rarement, et la surface du tympan est très-unie, bien qu'elle présente des colorations différentes. Il existe des parties d'une teinte blanchâtre, plus ou moins opaque, qu'il ne faut pas confondre avec d'autres qui ont une teinte d'un blanc opaque éclatant (blanc crayeux), et sont dues à des dépôts calcaires. Ces parties blanchâtres occupent d'abord la périphérie de la membrane et peu à peu l'envahissent tout entière. On ne devra donc pas confondre ces épaississements pathologiques avec ceux de la substantia propria qui occupent surtout les parties centrales du tympan. Comme le tympan est modifié dans sa structure, il n'est généralement pas vasculaire. Cependant il n'est pas rare de rencontrer, derrière le manche du marteau, des vaisseaux qui aboutissent seulement à l'apophyse externe ou dans des points voisins.

Ces généralités posées, il me reste à vous donner de longs détails sur les particularités nombreuses que présente la membrane du tympan dans l'inflammation chronique de la caisse. Pour mettre un certain ordre, je vous parlerai successivement de la coloration de la surface de la membrane, du marteau et des autres osselets, du triangle lumineux, de la mobilité et de la structure du tympan.

L'inflammation chronique ne fait pas seulement subir au tympan un épaississement simple ; elle détermine encore, dans le tympan, des solutions de continuité (perforations), la formation de taches calcaires, d'adhérences, l'ankylose des osselets et l'atrophie du tympan. (Voir ces chapitres spéciaux.)

Couleur. — Dans l'inflammation chronique de la caisse, le tympan est généralement plus épais, moins translucide, plus opaque, moins brillant, que dans l'état physiologique. Cette membrane est souvent d'un gris blanchâtre, opaque, plus prononcé chez les enfants que chez les adultes. Elle peut être

encore d'une teinte gris de fer, gris ardoisé, gris blanchâtre nébuleux, assez comparable à la couleur que présente la fumée de tabac, le verre dépoli, ou bien d'un gris foncé avec la partie périphérique postérieure du tympan très-épaissie {fig. 8 de l'Atlas), d'un gris blanchâtre opaque {fig. 9, 11, 12, de l'Atlas), d'un gris bleuâtre avec arc sénile [fig. 13 de l'Atlas).

Lorsque le tympan a été perforé et qu'il y a eu une suppuration de la caisse, il est ordinairement beaucoup plus opaque, plus épaissi, a une coloration jaunâtre assez manifeste et présente un aspect parcheminé [fig. 14 de l'Atlas) avec des teintes foncées dans les parties fortement déprimées. D'autres fois il est d'un gris sale ou est masqué en partie par des pellicules [fig. 10 de l'Atlas).

La membrane peut être à peu près plane, manifestement jaunâtre, et présenter des teintes d'un gris bleuâtre indiquant des points adhérents, des points atrophiés ou des parties normales. Cette teinte légèrement bleuâtre paraît d'autant plus manifeste que la plus grande partie de la membrane est d'une coloration plus blanchâtre, jaunâtre.

S'il y a eu une suppuration de la caisse pendant quelque temps, si elle a disparu, la perforation du tympan existant ou non, on voit quelquefois pendant des mois une desquamation épidermique couvrant le tympan et masquant des parties étendues de la surface des parois du conduit.

Les pellicules sont d'un gris blanchâtre, ou grisâtre, brunâtre, noirâtre [fig. 10 de l'Atlas qui représente un tympan très-épaissi et couvert d'une grande quantité de pellicules).

La coloration différente de ces pellicules est due à des grumeaux de cérumen et à des grumeaux de pus, colorés par le sous-acétate de plomb employé en instillations. Il est donc nécessaire de connaître la valeur diagnostique de cette production morbide.

Dans les inflammations chroniques de la trompe d'Eustache et de la caisse, le tympan est d'un gris blanchâtre opaque, d'un gris terne obscur {fig. 8 de l'Atlas), d'un gris blanchâtre vitreux demi-opaque; ses parties périphériques sont souvent épaissies, au point d'être tout à fait rigides et opaques. Elles sont d'un blanc jaunâtre, d'un blanc grisâtre, bleuâtre ou d'un beau blanc opaque (blanc crayeux). La coloration jau-

Ltre de ces parties épaissies est ordinairement produite par des corpuscules graisseux, seuls ou mélangés à de la lymphe plastique.

La coloration d'un blanc grisâtre ou bleuâtre doit être attribuée à un épanchement de lymphe plastique ; tandis que la teinte d'un blanc opaque crayeux tient à des dépôts calcaires. Ceux-ci se rencontreront beaucoup plus souvent dans les parties centrales que dans les parties périphériques du tympan. Indépendamment de la coloration du tympan lui-même, on doit tenir compte de celle du manche du marteau et de l'apophyse externe.

Généralement, toutes les fois qu'il existe une tension de la chaîne des osselets et une hypérémie de l'organe, ou d'uni; partie de l'organe, pendant le cours d'une inflammation chronique de la caisse, le. manche du marteau est injecté à des degrés divers (fig. 7, 8, il, 12 de l'Atlas). Quelquefois cette vascularisation partielle est remplacée par une rougeur diffuse, sombre ou vive, du manche du marteau, de la partie du tympan correspondant à l'apophyse externe et de la paroi supérieure de la portion osseuse (fig. 10 de l'Atlas).

Par ce que je viens de vous dire, vous voyez que le tympan, envahi par le processus inflammatoire chronique, présente cvceptionnellement des teintes rouges.

Il n'en est pas toujours ainsi, car, longtemps après que l'état aigu ou subaigu de la caisse du tympan a disparu, il est quelquefois possible, même longtemps après le début de la maladie, de constater une hypérémie de la muqueuse de la caisse. Cette hypérémie est indiquée par une coloration d'un gris blanchâtre perlé ou un peu opaque du tympan, modifiée par un reflet rosé manifeste dans toutes les parties centrales de la membrane. Ce reflet est plus accusé au niveau du promontoire, qui 'correspond généralement, sur le tympan en arrière du manche du marteau, au niveau de ses deux tiers inférieurs {fig. 6 de l'Atlas. Derrière le manche du marteau on voit une ligne blanchâtre. Dans ce dessin, c'est la grande branche de l'enclume ayant contracté des adhérences avec le tympan). (Voir Adhérences du tympan.) Ordinairement le triangle lumineux est modifié: tantôt il est plus petit qu'à l'état normal, tantôt il est remplacé par une ou plusieurs taches lumineuses

{fig. 6 de l'Atlas). Il n'a plus l'éclat ordinaire, est un peu terne et a une légère teinte rosée.

Chez les malades présentant un pareil état pathologique, lorsqu'on fait arriver de l'air un peu vivement dans la caisse, on voit le manche du marteau s'injecter considérahlement, ainsi que la partie de la paroi supérieure du conduit avoisinant le tympan. En même temps, par suite de l'hypérémic passagère de la muqueuse, le reflet rosé augmente considérablement, ainsi que les bourdonnements ou battements, quand ils existent, ce qui est le cas ordinaire.

Surface. — La surface de la membrane est ordinairement lisse et peu luisante. Dans l'inflammation chronique de la caisse, la surface du tympan est lisse ; cependant, toutes les fois qu'il survient un état aigu, il produit une desquamation de la couche épidermique. Cette desquamation est composée de pellicules fines, petites, qui donnent à la surface un aspect irrégulier, pelliculeux et sont bien plus petites, moins nombreuses que celles qui sont produites par l'inflammation eczémateuse qui survient souvent à la suite des guérisons des suppurations de la Caisse.

La surface du tympan a souvent une courbure irrégulière parce qu'elle a contracté des adhérences avec les parties avoisinantes. (Voir Adhérences du tympan et ankylosedes osselets.) Malgré la formation des adhérences, elle peut avoir une courbure peu distincte de celle qui existe à l'état physiologique. Tantôt la concavité est prononcée, et il existe d'autres points où elle l'est plus encore ; tantôt la surface du tympan est plane ou à peu près, ou bien elle est régulièrement beaucoup plus concave qu'à l'état physiologique. (Ankylose des osselets.)

Dans les inflammations chroniques, le tympan a parfois une coloration semhlable à celle du verre dépoli (Politzer) et sa surface n'est pas très lisse ; on dirait qu'elle est recouverte d'une poussière fine blanchâtre, que j'attribue à une exfoliation épidermique.

La surface du tympan est humide, trouble, semblable à celle d'une pellicule en baudruche sur laquelle on aurait projeté de là vapeur d'eau, chaque fois que les couches cutanées ont été envahies par le processus morbide.

La courbure au tympan varie beaucoup, suivant que cette

membrane a contracté ou n'a pas contracté d'adhérences. Dans les inflammations chroniques de la trompe avec obstruction de ce canal, le tympan prend une courbure variable dont je vous ai déjà parlé.

Dans les inflammations chroniques de la caisse et de la trompe on peut, lorsque la trompe est rétrécie, constater l'exagération de courbure du tympan comme dans le cas d'obstruction simple de la trompe; mais il existe de plus des colorations pathologiques de la membrane du tympan [ftg. 14 de l'Atlas) dont l'épaississement très-considérable est indiqué par la coloration blanchâtre jaunâtre, grisâtre opaque.

D'autres fois le tympan d'un gris blanchâtre opaque, avec une zone périphérique très-blanchâtre, fortement épaissie, est très-concave et adhère à la longue branche de l'enclume {fi'j. 12 del'Atlas; on devine l'étrier). Derrière l'apoplyse externe on voit la teinte produite par la corde du tympan et la poche postérieure.

Lorsqu'il existe une inflammation interstitielle de la caisse, la courbure du tympan, n'offrant rien de particulier pendant les premiers temps de la maladie, s'exagère peu à peu et devient généralement assez considérable ; on peut la constater facilement d'après l'obliquité du manche du marteau.

Du manche du marteau et des autres osselets. — L'apophyse externe et le manche du marteau offrent. une physionomie fort différente, importante à bien connaître. Vous vous rappelez la forme, le volume et la direction de ces parties à la surface du tympan normal. Il vous est donc facile de reconnaître les transformations que ces parties subissent à l'état pathologique.

Le manche du marteau est petit, comme diminué de volume, dans les otites rhumatismales et les inflammations interstitielles delà caisse. Une change pas de grosseur ou est un peu plus gros qu'à l'état normal, dans les inflammations chroniques de la caisse.

Il est beaucoup plus gros {ftg. 10, 16, 17 de l'Atlas), déformé ou très-petit et résorbé en partie {ftg. 14 de l'Atlas), toutes les fois qu'il y a eu suppuration de la caisse avec perforation du tympan.

L'augmentation de volume de l'apophyse externe et du manche du marteau est produite ordinairement par la lymphe

MALADIES DE l'oREILLE.

plastique épanchée autour de ces parties. Leur diminution de volume tient à la résorption d'une partie des corpuscules osseux qui les composent. Le manche du marteau peut-être résorbé en partie, ou en totalité, avec ou sans l'apophyse externe. Son extrémité inférieure invisible peut être masquée seulement par une assez grande quantité de lymphe plastique et simuler une résorption: toutes nuances qu'il est utile de reconnaître, parce qu'elles peuvent faire supposer des lésions de même nature dans d'autres points de la caisse. Le manche du marteau est-il résorbé en partie ? on voit l'apophyse externe à laquelle fait suite le manche du marteau. Celui-ci a une longueur peu considérable, une extrémité inférieure généralement irrégulière, amincie et bien délimitée. Si l'on touche, avec un stylet, la membrane dans les points qui devraient être occupés par la partie inférieure absente du manche du marteau, on n'a aucune sensation osseuse. On éprouve seulement la résistance opposée par une membrane épaissie.

Au moyen du spéculum pneumatique, on peut encore savoir si le manche du marteau a été résorbé en partie. En faisant exécuter des mouvements à la membrane, il est facile de s'assurer de sa mobilité dans des points qui devraient être rigides, c'est-à-dire occupés par le manche du marteau.

Le manche du marteau est-il résorbé en totalité, l'apophyse externe existant encore ? — on voit au-dessous de celle-ci une dépression et une ou plusieurs plicatures partir de sa partie postéro-inférieure. Ordinairement, avec celte lésion, la membrane du tympan est très-concave et a contracté des adhérences. 11 en est aussi de même lorsque l'apophyse externe a été résorbée ; dans ce cas les adhérences se remarquent dans différents points de la membrane. Mais il y en a d'autres qui offrent un siège particulier et présentent une physionomie caractéristique. Elles existent dans les parties supéro-antérieure et postérieure du tympan au niveau des poches antérieure et postérieure du tympan. Elles se présentent sous la forme de dépressions considérables, qui offrent des aspects divers et sont partiellement mobiles, lorsqu'on les ébranle en employant le spéculum pneumatique.

L'extrémité inférieure du marteau est-elle masquée par la lymphe plastique? — la partie visible du manche, près de la

partie invisible, n'a plus de délimitations nettes {fig. 30 de l'Atlas), et se confond insensiblement avec les parties épaissies du tympan. On reconnaît l'existence de cette partie inférieure du manche par le cathétérisme de la membrane au moyen du stylet et par le spéculum pneumatique.

Le stylet donne une sensation dure, caractéristique. Le spéculum permet de reconnaître l'immobilité de la membrane dans une longueur et une largeur indiquant à peu près celle du manche du marteau.

Ces physionomies pathologiques indiquent toujours des modifications profondes, graves, surtout si les perceptions crânienne et auriculaire n'éprouvent aucune amélioration, après quelques insufflations d'air dans la caisse.

L'apophyse externe et le manche du marteau subissent des modifications dans leur position : ainsi, dans les obstructions simples de la trompe ou dans les obstructions de la trompe compliquées d'inflammation chronique de la caisse, la chaîne des osselets est fortement tendue, et le manche du marteau est vu en raccourci {fig. 7, 8 de l'Atlas).

Souvenez-vous, Messieurs, de ce que je vous ai dit lorsque je vous ai décrit l'inflammation de la trompe d'Eustache.

Ordinairement on voit seulement le manche du marteau à la surface du lympan ; mais, que la concavité de cette membrane s'exagère par suite de l'obstruction de la trompe, ou de la rétraction de la muqueuse tapissant les' parois de la caisse et les objets qui y sont renfermés, l'aspect de la membrane change, et l'on voit, derrière le manche du marteau, la grande branche de l'enclume sous la forme d'une ligne d'un blanc à peine jaunâtre, parallèle au manche du marteau, ou formant un angle variable avec lui. (Pour que les deux appendices, manche du marteau et grande branche de l'enclume, puissent former un angle, il faut, par la pensée, prolonger les extrémités supérieure ou inférieure de ces appendices osseux. (Voir Adhérences du tympan.)

Etiologie. — L'étiologie, qui a une certaine importance dans la production des maladies de l'oreille, en acquiert une grande ici parce qu'elle confirme souvent notre diagnostic. , Parmi les causes qui déterminent les deux formes de l'inflammation chronique de la caisse (forme humide, forme

sèche), les unes sont spéciales à la première forme, les autres à la seconde.

Enumérons-les.

Les inflammations chroniques de la caisse succèdent aux inflammations aiguës, ou se produisent d'une manière insidieuse; on doit nommer les fièvres typhoïde, scarlatine, rougeole, variole, les inflammations scrofuleuse, eczémateuse, syphilitique ou catarrhale, etc., de la muqueuse naso-pharyngienne, ou celle qui estproduite-par l'usage immodéré du tahac, des liqueurs et l'inflammation interstitielle de la caisse. Celle-ci est fréquènte chez des individus maigres, à peau sèche et délicate, à système nerveux très-irritable (de Troeltsch). C'est pourquoi on donne souvent le nom de surdité nerveuse à cet état morbide.

L'âge produit une sécheresse anormale des membranes de l'oreille, comparable à celle de l'inflammation interstitielle de la caisse. Elle en diffère cependant par l'ankylose complète de l'étrier qui est moins fréquente chez les vieillards. C'est ce qui explique pourquoi ces personnes âgées, dont la perception crânienne est faible ou nulle dans la plupart des cas, et dont la perception auriculaire est faible, ont la faculté de suivre la conversation assez facilement.

Diagnostic. — L'inflammation chronique pouvant se présenter surtout sous deux formes diverses, il est important de savoir les différencier l'une de l'autre.

Il est encore un état particulier dont il faut tenir compte, celui dans lequel il y a une grande quantité de mucus.

Pratiquement, nous avons donc trois formes :

1° L'inflammation chronique de l'oreille moyenne, avec hypersécrétion de mucus plutôt qu'avec gonflement de la muqueuse. (Ces deux états peuvent se rencontrer ensemble.)

2° L'inflammation avec gonflement de la muqueuse. (J'entends par là le rétrécissement considérable de la trompe d'Eustache.)

3° L'inflammation interstitielle de la caisse.

Première forme humide. — En explorant l'oreille externe, on trouve les parois du conduit sèches, d'un blanc rosé, ou d'un jaune pâle, suivant l'état sanguin du sujet. Cette sécheresse de la surface du conduit se remarquant dans un certain

nombre d'otites, n'est pas un signe distinclif. En examinant la membrane du tympan (il faut chercher d'abord l'apophyse externe du marteau à la partie supéro-antérieure du tympan), on la trouve épaissie à des degrés divers. Elle a une surface un peu humide, une coloration blanchâtre opaque, et une concavité moins prononcée qu'à l'état normal. Quelquefois même sa moitié postérieure tend à bomber du côté du conduit.

Deuxième forme humide. — Dans l'inflammation chronique de la caisse, avec rétrécissement prononcé ou faible de la trompe d'Eustache, sans sécrétion abondante de mucus, la membrane est très-concave {fig. 8, 12 de l'Atlas), épaissie, etc. (Voir les planches explicatives depuis la figure 8 de l'Atlas jusqu'à la figure 31 exclusivement.)

Forme sèche. — Dans l'inflammation interstitielle des caisses, le tympan est brillant, d'un gris bleuâtre {fig. 13); il a parfois des reflets rougeâtres derrière le manche du marteau, au niveau de sa moitié inférieure. Le manche du marteau est souvent rapetissé, très-oblique, et souvent la partie du tympan située derrière le manche du marteau est fort saillante, parce qu'elle est entraînée en dehors par le manche du marteau, . qui fait un relief assez considérable au-dessus de la moitié antérieure du tympan. L'apophyse externe, dans certains cas, soulève le tympan, à la manière de l'extrémité d'une tige arrondie soulevant une étoffe. (Triquet.) Souvent les parties périphériques du tympan sont épaissies, d'un gris bleuâtre {fig. 13 de l'Atlas) ou blanchâtre {fig. 6, 25, 27 de l'Atlas).

Après avoir examiné l'oreille externe, on explore la région naso-pharyngienne et l'oreille moyenne. La muqueuse qui tapisse la cavité buccale et la cavité naso-pharyngienne est le siège d'une hypérémie variable; les amygdales sont rouges, hypertrophiées, ainsi que les piliers du voile du palais, le voile du palais, la partie visible de la paroi postérieure du pharynx.

Lorsque les malades se plaignent de sécheresse de la gorge, la muqueuse est ordinairement sèche, luisante et d'une coloration rouge-brun à reflets blanchâtres.

En examinant les fosses nasales et l'arrière-cavité avec le spéculum et le miroir rhinoscopique, on voit la muqueuse qui les tapisse, rouge sombre, rouge vif. Celle-ci peut être d'une coloration blanc jaunâtre et présenter des traînées rougeâtres.

A sa surface, on distingue souvent des saillies arrondies, rougeâtres ou d'un brun clair, isolées ou groupées : ce sont des glandes hypertrophiées. Les lèvres du méat des trompes sont souvent rouges, boursouflées, striées de sang, ou séparées par du mucus; quelquefois, même, il y a sur elles des mamelons polypeux. Elles peuvent être soudées ensemble par un tissu cicatriciel.

Pour explorer l'oreille moyenne, on emploie avec avantage le cathéter métallique. Après l'avoir introduit dans la trompe, on le maintient en place, et l'on y introduit une certaine quantité d'air au moyen d'une poire en caoutchouc ou d'un de mes deux appareils.

L'air passe facilement dans la caisse du tympan, si la trompe d'Eustache n'est pas rétrécie par suite du gonflement de la muqueuse qui en tapisse la surface intérieure. Mais il parvient difficilement dans la caisse, toutes les fois que la trompe d'Eustache est suffisamment rétrécie.

Lorsque le rétrécissement est assez considérable, l'air ne passe pas en employant les moyens ordinaires. Alors il faut recourir à l'emploi de la bougie, qui doit être fine et assez résistante, sans être trop rigide. Celle que je vous recommande surtout est la corde mi de violon.

On introduit la bougie à une longueur suffisante pour pénétrer dans la caisse. Sans cela, on s'exposerait à commettre des erreurs regrettables, car vous savez que parfois le rétrécissement de la trompe est dû à l'existence de granulations de tissu conjonctif placées à l'orifice tympanique de la trompe, comme Schwartz nous l'a appris.

Comment savoir quand la bougie est entrée dans la caisse? 11 y a plusieurs moyens. La bougie, en franchissant l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache, est libre. Elle chemine facilement dans un espace large relativement, et donne à la main qui la tient une sensation que vous avez tous appris à reconnaître lorsque, soudant le canal uréthral, vous parvenez à la vessie.

On peut encore marquer sur la bougie la longueur du cathéter, ensuite la longueur des portions fibro-cartilagineuse et osseuse de la trompe. De cette manière, vous serez certains d'avoir parcouru toute la longueur de la trompe d'Eustache.

Toutes les fois que vous n'avez pas la certitude d'avoir franchi l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache, il faut retirer la bougie et insuffler dans la caisse une certaine quantité d'air qui passe facilement, si la bougie a rétabli momentanément le calibre du tube d'Eustache. Dans le cas contraire, il faut réintroduire la bougie et la pousser lentement à une plus grande profondeur.

Pendant nos exercices sur le cadavre, je vous ai encore indiqué un excellent moyen, celui d'enfoncer la bougie jusqu'à ce qu'elle touche les osselets, ou un point des parois de la caisse. Connaissant alors la longueur certaine pour arriver à la chaîne ou à un point de la caisse, il vous sera facile désormais de ne rien heurter, en retirant un peu la bougie et en marquant un point sur la bougie.

Pendant tout le parcours de la bougie, vous tâcherez d'apprécier les diverses sensations qu'elle doit vous fournir. C'est ainsi que vous percevez des résistances molles et fermes tout à la fois, franchement molles, dures ou osseuses.

Généralement les résistances molles et fermes vous indiqueront un gonflement par hypérémie de la muqueuse, des granulations polypeuses, une valvule. Celles qui sont dures, élastiques, un rétrécissement fibreux ou des granulations de tissu conjonctif.

Les résistances osseuses seront déterminées par des rétrécissements osseux dépendant d'une tumeur osseuse ou d'un gonflement de l'os.

En parcourant la trompe d'Eustache, la bougie s'arc-boute quelquefois contre un orifice glandulaire ou un plissement de la muqueuse. Pour savoir si l'obstacle est un cul-de-sac ou un pli de la muqueuse, on retire alternativement la bougie et le cathéter, d'une petite quantité seulement, pour pousser de nouveau celui-ci, en effleurant la muqueuse, afin de constater si la surface est plissée ou si elle se plisse sous l'instrument. Si elle est plissée naturellement, on fait exécuter un petit mouvement de rotation à la bougie pour changer de place son extrémité libre, et l'on parvient à franchir l'obstacle. Si le plissement est fait par le cathéter, on l'appuie moins fortement contre la muqueuse. S'il y a un relâchement de la portion fibro-cartilagineuse,on fait pénétrer le cathéter dans la trompe,

sans exercer, sur les parois de celle-ci, une forte pression. Agir d'une manière contraire, serait produire un rétrécissement analogue à celui que l'on détermine dans la portion fibrocartilagineuse de certains conduits lorsqu'on introduit un spéculum plein un peu trop gros. La trompe étant rendue perméable, on pourra introduire une certaine quantité d'air dans la caisse et ausculter l'oreille moyenne.

Troisième forme. — En explorant la région naso-pharyngienne, on voit la muqueuse dont la coloration est à peu près la même que dans les deux premières formes; souvent elle est très-sèche.

La trompe d'Eustache peut être sensiblement rétrécie ; ordinairement elle ne l'est pas.

L'auscultation nous permet de constater beaucoup d'états morbides de l'oreille moyenne.

Première forme. — Quand on insuffle de l'air dans les caisses, on entend un gargouillement lointain, au moment où l'air arrive dans la trompe, gargouillement de plus en plus superficiel au furet à mesure que l'air s'avance vers la caisse. Au moment où l'air arrive dans la caisse et soulève le liquide qui y est renfermé, la crépitation humide à grosses bulles ou le gargouillement est toujours superficiel et se fait entendre1 immédiatement sous l'oreille.

Deuxième forme. — L'air, en arrivant dans la caisse, produit des bruits variables dont j'ai parlé à propos de l'auscultation de l'oreille.

Troisième forme. — Lorsque l'air arrive dans la caisse, la trompe d'Eustache n'étant pas sensiblement rétrécie, on entend le bruit de souffle normal de la caisse. Peu à peu il devient plus sec, râpeux, et le claquement du tympan plus partiel à mesure que la maladie fait des progrès. A une certaine période avancée de la maladie, la membrane du tympan étant beaucoup plus rigide et plus tendue par suite de la rétraction de la muqueuse de la caisse, on n'entend plus qu'un claquement faible ou moins franc, moins ample qu'à l'état normal. En faisant pénétrer de l'air dans la caisse à plusieurs fois différentes, on peut distendre certaines parties de la membrane et entendre un claquement un peu plus accusé.

Tous ces bruits, difficiles à percevoir à moins d'une grande

expérience, existent aussi dans la seconde forme de l'inflammation chronique de la caisse; on ne pourra donc pas faire un diagnostic d'après ces seuls symptômes acoustiques.

Il sera nécessaire de tenir compte des autres données.

L'examen minutieux de l'organe étant fait, il n'est pas facile de porter un diagnostic complet dans la même séance. Voici pour quelle raison. Après avoir constaté l'existence des lésions probables, il reste à savoir si .les membranes qui ferment la fenêtre ronde et l'étrier ne sont pas modifiées. C'est donc seulement après avoir donné quelques douchesd'air ou de vapeurs, qu'on pourra constater si l'audition augmente, ou reste stationnaire. Dans le cas où l'audition augmente, les parties de l'oreille moyenne sont modifiées avantageusement, et l'on peut supposer que l'organe de l'ouïe recouvrera toute sa fonction ou une grande partie.

Mais, si l'audition varie peu, s'il existe des taches calcaires, s'il y a un bourdonnement en zi, continuel, on peut conclure à des modifications calcaires de la membrane qui tapisse la fenêtre ronde, ou à l'ankylose de l'étrier.

L'audition, après un traitement de dix à quinze jours, pourrait augmenter un peu et vous induire en erreur dans certains cas bien déterminés que voici : L'expérience nous a prouvé bien des fois que certaines améliorations obtenues ne persistaient pas, à cause du retrait de la membrane du tympan projetée en dehors par les douches d'air, de gaz ou de vapeurs qui avaient distendu le tympan, ou d'autres causes qui nous échappent.

Pronostic. — L'inflammation chronique de l'oreille moyenne a un pronostic variable suivant l'ancienneté et Je degré de la maladie, l'âge du malade, l'étendue et la gravité des modifications pathologiques. Le degré delà maladie se mesure d'après le degré de surdité et l'état de la perception crânienne. Je suppose nécessairement l'organe complet et les conduits libres. Chez les enfants et les jeunes gens, cette affection peut guérir complètement. Chez les adultes et les vieillards, elle peut être améliorée, mais on ne peut pas rendre à l'oreille son ancienne finesse. (Les faits contraires sont rares.) Par conséquent, avant de porter un pronostic sérieux, il sera nécessaire de suivre attentivement le malade pendant plusieurs jours, à-cause dés raisons que je vous ai données tout à l'heure.-

Après avoir bien saisi, dans les limites possibles, toutes les nuances qui vous indiquent l'espèce d'otite dont le malade est atteint, on portera son pronostic sans donner de trop belles espérances, celles-ci, même pourle praticien le plus expérimenté, pouvant être déçues.

Pour terminer cet article pronostic, il me reste à vous dire encore quelques mots. De toutes les affections de l'oreille moyenne, celles de la trompe d'Eustache sont les plus légères, puisqu'elles cèdent toujours à un traitement rationnel, bien dirigé. Celles qui affectent la trompe d'Eustacbe et la caisse •du tympan sont beaucoup plus sérieuses, non-seulement parce que le plus souvent on ne peut que les améliorer, mais encore parce qu'il y a des rechutes causées par les variations de l'atmosphère. C'est ainsi que, pendant le printemps et en automne, ces états pathologiques reviennent ou s'exagèrent. .

Des trois formes dont je vous ai parlé, c'est la forme sèche (inflammation interstitielle de la caisse) qui est la plus grave. 11 est donc très-important de savoir la reconnaître.

Il est bon de vous dire qu'il est utile, dans certains cas, de prolonger le traitement pour maintenir plus longtemps une amélioration obtenue, ou pour l'obtenir : c'est quand le processus morbide est ancien et' n'a pas trop altéré la sensibilité auditive.

Traitement. — Je distinguerai trois formes. Comme l'inflammation chronique de l'oreille moyenne peut être entretenue par l'état général du sujet, il est nécessaire de vous indiquer le traitement général qui doit être institué en même temps que le traitement local. Dans le traitement général je range les règles de l'hygiène. Je diviserai donc le traitement général en deux parties distinctes, qui sont : l'hygiène et le traitement médical.

De V hygiène. — A propos de l'inflammation chronique de l'oreille moyenne, permettez-moi de vous indiquer la partie de l'hygiène applicable à l'organe de l'ouïe.

Toutes les -fois qu'un organe est malade, il faut éloigner avec soin les causes capables d'accélérer la marche de l'état morbide, ou de favoriser son retour. On doit éviter toutes les transitions brusques de température en se garantissant des courants d'air, pendant que le corps est en sueur et en ne laissant pas la région

auriculaire exposée à un vent violent. C'est en ne tenant pas compte de ces règles hygiéniques qu'on voit les soldats, les cochers affectés de surdité.

L'eau introduite dans l'oreille pendant le hain peut déterminer une inflammation vive de l'oreille. Il sera donc nécessaire de garantir l'organe en maintenant url bourdonnet de coton dans le conduit auditif externe. Le séjour dans un appartement trop chaud, mal aéré, la grande contention d'esprit, les cols trop serrés autour du cou, les coiffures qui tantôt couvrent bien l'oreille, tantôt la laissent à découvert, la calvitie, sont encore des causes capables d'aggraver l'état morbide de l'oreille moyenne en augmentant la quantité de sang dans l'organe de l'ouïe.

Le coucher sur la terre pendant la nuit, le froid aux pieds, la constipation, les mauvaises digestions, la carie dentaire, l'usage immodéré des boissons spiritueuses, du tabac, l'hystérie, la cholorose, maintiennent l'organe de l'ouïe dans de mauvaises conditions.

Les ébranlements vifs peuvent produire des désordres dans les parties constituantes de l'oreille. C'est ainsi que les artilleurs et les soldats de marine' deviennent sourds, soit par suite d'ébranlements successifs imprimés au nerf auditif, soit par rupture de la membrane du tympan. Dans ces deux cas, il y a une hypérémie de l'organe.

Pour éviter la rupture du tympan, il sera bon d'ouvrir la bouche chaque fois qu'un ébranlement de l'air devra être trèsfort.

Les personnes qui entrent dans les appareils à air comprimé devront, pour éviter tout accident, ne pas faire varier trop vite les pressions.

Les personnes qui travaillent dans les ateliers où des ébranlements forts et répétés se font entendre devront, maintenir du coton dans leurs oreilles.

Traitement général. — Dans tous les cas, on doit faire fonctionner les glandes sudoripares, c'est-à-dire provoquer la transpiration des malades, soit par l'exercice, soit par l'administration de préparations convenables parmi lesquelles on doit citer en première ligne l'acétate d'ammoniaque et le gaïac.

Les bains d'une manière générale n'ont pas une grande in-

lluence, lorsque le malade transpire facilement et ne présente pas les attributions du tempérament scrofuleux. Cependant les bains de mer, ou certaines eaux peuvent exercer une influence favorable lorsque le malade est st ruineux. Mais il faut bien éviter les refroidissements et ne pas laisser entrer l'eau dans les oreilles. Lorsque la personne estlymphatiqueou strumeuse, il est important de prescrire l'antiscrofuleux par excellence : l'huile de foie de morue, à la dose de deux à six cuillerées à soupe parjour.

S'il y a un état dartreux, syphilitique, etc., il faut le combattre par un traitement approprié. Dans tous les cas on doit faire fonctionner la peau.

Tous les moyens qui réussiront à obtenir ce résultat seront excellents, acétate d'ammoniaque, étuves, hydrothérapie bien faite (cette dernière ne me paraît pas très-active).

Traitement local. — Il consiste à modifier la muqueuse de l'oreille moyenne, ainsi que celles des régions voisines. Négliger de traiter la muqueuse naso-pharyngienne, c'est vouloir s'exposer à avoir des récidivesfréquentes. Jevaisdonc m'occuper du traitement local de Toreille. Ensuite je vous parlerai de la pharyngite granuleuse. Comme j'ai divisé l'inflammation chronique de la caisse en deux variétés distinctes, la forme humide et la forme sèche, j'indiquerai deux modes de traitement local, le traitement général étant le même pour toutes les formes.

Chez les enfants, il y a ordinairement une inflammation chronique de la trompe d'Eustache coïncidant avec une inflammation chronique de la muqueuse naso-pharyngienne.

En modifiant la muqueuse et en insufflant trois fois par semaine de l'air dans les trompes, on obtient ordinairement la guérison. Dans certains cas rebelles on insufflera des vapeurs d'eau chaude très légèrement alcoolisée. (Six ou sept gouttes dans un demi-verre d'eau.)

Pour faire pénétrer l'air pur ou chargé de vapeurs médicamenteuses et ne pas augmenter l'inflammation de la muqueuse, il est important de maintenir le cathéter dans la trompe sans exercer une pression trop forte sur elle, et de ne pas donner à la douche une force d'impulsion trop grande. Pour se rendre compte de la force de projection et des bruits qui se passent

dans l'oreille moyenne, on se sert du tube otoscope qu'on doit toujours avoir à son oreille chaque fois qu'on insuffle des médicaments gazeux ou liquides dans la caisse. Les vapeurs alcoo- • Usées faisant disparaître le processus inflammatoire, il sera inutile d'avoir recours aux vapeurs balsamiques, ou ammoniacales (acétate, chlorhydrate d'ammoniaque). Pendant la durée du traitement par les vapeurs excitantes si les mucosités renfermées dans la trompe deviennent plus abondantes, on se

i contente, pendant quelques jours, d'insuffler de l'air et de la

i vapeur d'eau.

Chez les adultes, le traitement diffère un peu de celui des enfants, car chez les premiers on rencontre des rétrécissements

i chroniques de la trompe d'Eustache qu'il faut guérir. Pour obtenir ce résultat, on emploie les bougies graduées comme les ont indiquées Saissy le premier, puis Iiramer et M. Bonnafont.

Les bougies que je préfère sont les cordes à boyau graduées comme je les ai indiquées. Quelquefois, j'ai eu recours aux bougies en baleine qui sont terminées par un bout olivaire; elles sont très-rigides et doivent être employées avec beaucoup

• de précaution. Les bougies employées atteignent rarement deux millimètres de diamètre, et je ne comprends pas comment le docteur Valleroux (1) a pu introduire dans la trompe

i d'Eustache des bougies de trois millimètres. On prend une bougie fine ou la corde mi de violon dont on ramollit un peu l'extrémité en la mordant légèrement, puis on l'introduit avec

i lenteur en ayant soin de ne pas la pousser fortement quand on

i éprouve de la résistance. On la laisse en place pendant quelques secondes pour la pousser de nouveau, et l'on est parfois étonné de la sentir passer là où elle avait été arrêtée.

Elle peut être dans une direction vicieuse ; alors on la retire de un à deux millimètres environ, et, après lui avoir fait exécuter un mouvement de rotation, on la pousse de nouveau, et on la sent pénétrer librement dans la trompe. Il est très-important de ne pas choisir une bougie trop grosse, pour ne pas commettre l'erreur de croire à l'existence d'un rétrécissement où il n'y en a pas; quand elle est trop volumineuse, elle cause une sensation fort douloureuse, que le malade indique par-

(1) Mémoire sur le catarrhe de roreille moyenne. Paris, 1 845.

faitement en disant qu'on lui perce l'oreille; en même temps, il y porte la main comme s'il voulait empêcher l'algalie de •pénétrer plus profondément.

On doit avoir soin de ne pas toucher les osselets ou les parois de la caisse avec la bougie, afin de ne pas hypérémier davantage l'organe et de ne pas causer trop de douleur. Quelquefois la souffrance est vive comme l'éclair et ne disparaît pas toujours avec la cause qui l'a produite lorsque le choc de la bougie a été un peu énergique. Il survient des élancements et une exagération de surdité qui persistent pendant un temps variable.

La première fois que l'on introduit une bougie dans la partie rétrécie après l'avoir enduite avec du cold-cream, on la laisse à demeure pendant quelques secondes, et on la retire doucement. Le lendemain et les jours suivants on fait la même opération en ayant soin d'augmenter le calibre de la bougie et de la laisser en place pendant un temps plus long, à mesure que la trompe d'Eustacbe s'élargit. Le passage journalier de la bougie cause parfois une hypérémie assez considérable de la trompe et exagère la surdité. Alors il est nécessaire d'espacer les séances et de laisser la bougie à demeure un peu moins longtemps.

Aussitôt que la trompe d'Eustache est suffisamment libre, on y insuffle quelques gouttes de solution faible de potasse caustique (deux fois par semaine) et de l'air (tous les jours).

J'ai eu rarement recours à la cautérisation de la trompe avec le nitrate d'argent. Pour la faire, j'introduis dans ce tube une corde à boyau enduite avec de la pommade au nitrate d'argent ou trempée dans une solution et séchée. Il ne reste plus qu'à la laisser en place pendant quelques secondes. Le lendemain et les jours suivants, on insuffle de la vapeur d'eau ou de l'air jusqu'à ce que l'inflammation causée par le caustique soit disparue. 11 ne reste plus qu'à cautériser de nouveau la partie rétrécie s'il y a lieu.

Pour cautériser la trompe, on pourrait encore se servir du moyen employé par Deleau; il consiste à fixer une couche de coton peu épaisse à l'extrémité d'un fil d'archal, à tremper cette extrémité dans la solution caustique et à la porter au moyen de la sonde dans la partie rétrécie. Toutes les fois que l'inHain-

mation chronique a envahi la caisse du tympan, on dirige des vapeurs ou des liquides médicamenteux dans l'oreille moyenne.

Les substances diverses qui ont été employées par les médecins prouvent qu'on n'est pas encore certain de leur efficacité. Je vais les énumérer, vous faire connaître les opinions de certains médecins auristes et vous donner celle que j'ai basée sur mon expérience.

L'air atmosphérique a été beaucoup employé pour guérir la surdité, depuis les publications de Deleau père ; seulement, ce médecin distingué a eu le tort de généraliser ce mode de traitement. Certainement, l'air insufflé dans la caisse a une action très-efficace quand il y a une inflammation vive de l'oreille moyenne, parce qu'il agit par sa force de projection comme modificateur des tissus hypérémiés, parce qu'il rétablit le passage obstrué, déplace les mucosités, facilite leur expulsion et éloigne l'une de l'autre les parties mobiles de l'oreille moyenne.

Dans les inflammations chroniques de l'oreille moyenne avec hypersécrétion de liquide qu'on rencontre chez les enfants lymphatiques surtout et chez quelques adultes, l'air exerce encore une action évidente, mais elle est moins grande que celle de quelques substances médicamenteuses dont je vous parlerai tout à l'heure.

Dans les inflammations chroniques avec sécheresse des membranes, dans les surdités nerveuses, dans les otalgies, les douches d'air non-seulement n'exercent aucune action, mais encore elles peuvent être nuisibles.

L'air saturé de vapeurs d'eau mélangée ou non à de l'alcool peut être employé dans tous les cas où l'air pur est employé, mais il est beaucoup plus efficace. Tous lesjours, on donnera une douche qui aura une durée de quelques secondes ou de une k deux minutes, en ayant soin de ne pas donner à la vapeur d'eau une température trop élevée qui pourrait brûler le malade et causer une inflammation aiguë de l'oreille moyenne : on devra toujours préférer la vapeur d'eau à l'air.

On a conseillé, depuis 1742, d'insuffler dans la caisse, par la méthode de Valsava, des vapeurs médicamenteuses. C'est ainsi qu'on a pu faire pénétrer dans l'oreille moyenne la

fumée de tabac, de rue, de trèfles d'eau, de café, de sauge, de romarin, et bien d'autres substances médicamenteuses dont l'énumération serait inutile.

Aujourd'hui, c'est exceptionnellement qu'on emploie le procédé de Valsava pour insuffler des vapeurs médicamenteuses dans la caisse. Les médecins auristes se servent d'appareils variés que je ne vous décrirai point, parce qu'ils sont bien inférieurs à ceux que j'ai fait construire.

Lorsqu'on veut donner une douche médicamenteuse dans la caisse, par la méUiode de Politzer, on emploie l'appareil simple à fumigations dont je vous ai parlé. Veut-on au contraire donner une douche médicamenteuse au moyen de la sonde, on fixe celle-ci préalablement dans la trompe d'Eustache pendant que l'on fait chauffer le liquide médicamenteux renfermé dans un des ballons de l'appareil, p. 107. Puis on introduit la canule a: du tube dans le pavillon de la sonde, i et, prenant la poire e en fermant la prise d'air c avec le doigt, on la comprime de manière à chasserl'air de la poire dans l'appareil, et à entraîner dans la sonde et la caisse les vapeurs qui se dégagent dans le ballon.

A la première séance, on fera deux ou trois insufflations, mais on en augmentera progressivement le nombre de manière à ne pas déterminer cependant une hypérémie trop vive de la muqueuse.

Au moyen de mes appareils à douches, j'ai insufflé successivement dans la caisse, les vapeurs de benjoin, tolu, myrrhe, eau de goudron ou des huiles essentielles de thym, romarin, mélisse, sauge, mélangées à l'eau chaude, l'acide carbonique, l'oxyde de carbone, l'oxygène, les vapeurs d'eau de Botot mélangée à l'eau (1 0 à \ 2 gouttes par demi-verre d'eau chaude), d'eaux minérales sulfureuses naturelles (Enghien) ou artificielles (celle de Marcellin Pouillet, p. 96). J'ai encore donné des douches de vapeurs d'iode, de teinture d'iode, de solution ammoniacale, d'eau-de-vie camphrée, de chloroforme, d'éthers acétique, sulfurique, d'acide acétique, d'acétate d'ammoniaque, de chlorhydrate d'ammoniaque. J'ai encore introduit, dans la caisse du tympan, des mélanges ou des solutions variées; teinture d'iode, bicarbonate de soude, strychnine, vératrine, potasse caustique, sulfate de zinc, alun, cachou,

de l'inflammation chroniqûe de la trompe, etc. 249

tanin, chlorure de zinc, décoction de têtes de pavot, de feuilles de nover, d'écorce de chêne. Par conséquent, je me crois autorisé àexprimer mon opinion, c'est-à-dire à vous dire quelles sont les substances les plus actives dans des cas donnés.

Le traitement de l'inflammation chronique de la caisse, comme je vous l'ai déjà dit, doit toujours être commencé par les vapeurs d'eau chaude pure ou mélangée à de l'alcool, de l'acétate d'ammoniaque ou de l'éther acétique (6 à 20 gouttes, par demi-verre d'eau). L'inflammation chronique avec hypersécrétion de mucus résistant quelquefois à ce traitement, on emploie les vapeurs de teinture de benjoin (6 à 10 gouttes pour la même quantité d'eau) ou de ce mélange :

Teinture de tolu la gr-

— de benjoin 10 gr.

— de myrrhe 5 gr.

ou celles de chlorhydrate d'ammoniaque, d'eau de Botot, ou d'eau de goudron.

L'inflammation chronique sans hypersécrétion de liquide sera traitée souvent avec succès par les vapeurs d'éther acétique, d'éther sulfurique ou de teinture d'iode, celle-ci étant choisie en dernier lieu. Quand il existe des bourdonnements résistant à ces diverses médications (car les bourdonnements sont un symptôme de l'affection), on peut quelquefois les calmer ou les faire disparaître en employant des vapeurs de chloroforme ou d'éther. Je préfère les vapeurs médicamenteuses aux liquides médicamenteux, parce que je crois qu'elles se distribuent mieux dans les diverses anfractuosités que présente l'oreille moyenne et agissent plus rapidement. Si vous préférez insuffler des liquides, choisissez, les solutions de potasse caustique, de strychnine, de sulfate de zinc, de teinture d'iode et d'iodure de potassium ou de vératrine. Cette dernière sera employée avec beaucoup de prudence. Ces insufflations liquides seront faites une à trois fois par semaine selon leur degré de concentration et suivant que la substance sera plus ou moins irritante. Dans l'intervalle de ces séances, on insufflera de l'air sec ou mieux de l'air saturé de vapeurs d'eau.

Pour faire pénétrer ces liquides dans la caisse, on introduit une sonde à calibre intérieur assez étroit dans la trompe, de

manière à ce que sa partie recourbée soit bien parallèle à la trompe.

Pour se rendre un compte exact de la position du cathéter, on insuffle un peu d'air dans la caisse. Celui-ci pénètre facilement dans la caisse sous la forme d'une veine gazeuse, si le cathéter est bien placé; au contraire, il ne pénètre pas ou pénètre par saccades, si le cathéter est dans une position vicieuse. On peut encore placer convenablement le cathéter en y introduisant une bougie ainsi que dans la trompe. Aussitôt qu'elle a pénétré, on la laisse quelques secondes, on fixe le cathéter et on la retire. C'est un moyen excellent de placer dans la même direction la sonde et la trompe d'Eustache. On a encore l'avantage d'écarter un peu l'une de l'autre les parois extensibles du tube d'Eustache et de rendre la voie plus libre.

Il ne reste plus qu'à instiller dans le pavillon de la sonde, au moyen d'une pipette, quelques gouttes du liquide médicamenteux. Pour le faire pénétrer dans la caisse, on fixe la canule -rdel'appareilàdouches à une poire, au moyen d'un tube en caoutchouc, et l'on insuffle assez vivement de l'air à plusieurs fois consécutives de manière à chasser le liquide. Parfois celuici passe d'emblée dans la caisse, quand la trompe est large, d'autres fois on ne réussit qu'au bout de quelques instants.

On peut obtenir plus facilement ce résultat en faisant pencher la tête du côté de l'oreille affectée, lorsque la sonde est fixée dans la trompe d'Eustache et en faisant de légères insufflations.

Tels sont les moyens thérapeutiques à employer dans le traitement de l'inflammation chronique de la caisse.

Il ne me reste plus qu'à vous indiquer un mode de traitement employé par le docteur Politzer, et à vous parler de l'inflammation chronique de la muqueuse naso-pharyngienne si fréquente à Paris.

Pendant le cours de l'inflammation chronique de la caisse du tympan, la muqueuse devient plus épaisse, se dessèche, et fait subir aux muscles qu'elle tapisse des rétractions fort préjudiciables aux sens de l'ouïe. C'est ainsi qu'on voit le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan attirer fortement en dedans et en haut le manche du marteau. Il en résulte une tension de la membrane du tympan pouvant nuire à l'audition

DE L'INFLAMMATION CHRONIQUE IDE LA TROMPE , ETC. 2.r)I

et même des bourdonnements continuels, des vertiges dus à la compression du liquide de l'oreille interne par l'étricr fortement enfoncé dans la fenêtre ovale.

Pour améliorer l'ouïe et diminuer les bourdonnements, on ferme hermétiquement le conduit pendant vingt-quatre heures avec du coton enduit avec de la graisse. On pourrait obtenir ce résultat en prenant le moule du conduit, et en y introduisant un tube en caoutchouc dont les parois seraient soutenues par un tube dont la forme aurait celle du conduit. J'ai obtenu ainsi de bons résultats en faisant fixer au tube un autre tube qui a une certaine longueur, et est muni d'un robinet de manière à y faire le vide jusqu'à un certain degré bien entendu.

Parmi les nombreuses observations d'otite chronique de la caisse que j'ai prises, je me contenterai de vous citer la suivante :

M. X vint me consulter le 28 novembre 1 867 pour une surdité avancée des deux oreilles, et me donna textuellementces détails. «11 y a dixansj'ai consulté le docteur Blancbet, qui après m'avoir sondé plusieurs fois, jugea l'hydrothérapie nécessaire. J'obtins une légère amélioration du traitement combiné. J'arrive d'Allemagne où j'ai été. soigné par le docteur Gruber (de Vienne) qui me fit des injections liquides dans la trompe d'Eustache. Ce traitement n'a eu aucun succès. Il y a deux mois, j'ai eu la syphilis, et j'ai été traité pour cette maladie par le docteur Reider de Vienne : traitement antisyphilitique et repos à la chambre. Je viens auprès de vous aujourd'hui pour savoir si vous pouvez améliorer mon état. »

Ce malade, d'une constitution nervoso-lymphatique, est profondément anémique, il est abattu et découragé. Il est affecté par des bourdonnements continuels, qui paraissent avoir augmenté depuis l'époque où il a eu des accidents secondaires de syphilis. Les bourdonnements augmentent pendant l'exercice ou à la suite d'une émotion vive.

L'examen local du malade me révèle les faits qui suivent: perception crânienne très-faible, perception auriculaire un centimètre à un centimètre et demi. Oreilles externes : les conduits auditifs sont larges, secs, assez rectilignes.

Tympans : ils sont d'un gris nébuleux et opaques à leur

252 MALADIES DE l' OREILLE.

périphérie; la surface extérieure est parsemée de pellicules, et il y a derrière le marteau des vaisseaux qui indiquent une hypérémie permanente d'une partie de l'organe au moins.

Le manche du marteau est peu mohile, et le tympan se meut seulement dans ses parLies centrales.

Région naso-pharyngienne. — Pharyngite granuleuse.

Exploration de l'oreille moyenne. Les trompes d'Eustache sont larges, sèches, et, quand on insuffle de l'air dans la caisse, on entend le claquement partiel du tympan.

Malgré le degré avancé de l'affection et en me basant sur quelquessignes objectifs ou acoustiquesparticuliers, j'annonçai au malade que mon traitement améliorerait l'audition d'une manière sensible. M. X était affecté d'une inflammation chronique des caisses, avait une anémie profonde résultant du manque d'exercice. Je prescrivis :

1° Un exercice physique progressif;

2° Des toniques tels que : du fer, des viandes rôties, un vin généreux ;

3° Du sirop de Gibert, une cuillerée à soupe par jour ;

4° Un traitement local que je ferais moi-même.

29 Novembre. Bourdonnements très-forts, douche acide acétique camphré, puis une douche d'éther acétique.

2 Décembre. Douche d'éther acétique, fumigations de goudron dans les narines.

k Décembre. Les bourdonnements diminuent de temps en temps, et augmentent toujours par l'exercice. Douche d'éther acétique.

7 Décembre. Le malade commence à ressentir un bien-être général. 11 est plus gai, a plus d'espoir. (Douche d'éther acétique.)

8 Décembre. Bourdonnements plus faibles, audition meilleure. Après une douche gazeuse prolongée pendant quelques minutes avec intention, il a des craquements dans l'oreille gauche; ces craquements sont dus aux contractions spasmodiques des muscles renfermés dans la caisse du tympan.

Crâne droit faible, oreille droite 3 centimètres. Crâne gauche faible, oreille gauche 3 centimètres. Je fais suspendre le traitement jusqu'au 20 décembre.

i Crâne droit assez bon, oreille dr. S cenlim. 29 Décembre. jCrâne g£mche? moyeil) oreiIle g. 7 cenlim.

Diï 5 au 18 janvier je suspends encore le traitement.

( Crâne droit assez bon, or. dr. 22 centim.

18 Janvier-i crâne gauche moyen, or. g. 12 centim.

Le traitement local a consisté en douches d'éther acétique, de vapeurs d'eau de goudron alcoolisée, d'acide acétique camphré, dirigées dans la caisse du tympan.

Le malade, monomane pour les voyages, et malgré mes conseils partit pour l'Egypte en m'exprimant ses remercîments.

Vous voyez, Messieurs, que les injections liquides dans la caisse ne produisent pas toujours de très-bons effets.