ANGINE GRANULEUSE CHRONIQUE, ANGINE GLANDULEUSE, ANGINE FOLLICULEUSE
Symptômes. — La pharyngite est l'inflammation de la muqueuse du pharynx. Elle est très-rare chez les enfants et vient lentement à l'insu du malade. A une certaine période elle a des exacerbations fréquentes.
Le malade ressent une sécheresse, une cuisson et des picotements dans la gorge. Le matin, après avoir excité la muqueuse en fumant beaucoup par exemple, il a une chaleur âcre, incommode et a des crachements qui durent pendant quelques minutes, ou un certain temps. Ces crachements produisent des spasmes des muscles de la gorge et même des vomissements. Tantôt ces crachements surviennent au moment du lever, avant que le malade ait bu, ou après l'avoir fait. C'est seulement quand les mucosités ont été en partie expulsées que le malade est calme. Pendant la journée, la soif est assez vive ou peu prononcée, tous ces symptômes reviennent au même degré ou très-affaiblis, si ce n'est lorsque le malade excite la muqueuse. Le calme persiste pendant quelques jours, ou un temps plus long, surtout si l'hygiène suivie est sévère, et disparaît à la suite d'excitations nouvelles.
La voix est parfois altérée, et l'enrouement vient assez facilement à la suite d'un séjour même peu prolongé dans un endroit frais. La pharyngite granuleuse ayant une marche
chronique a une durée illimitée. Elle ne disparaît pas spontanément. Prise au début, elle guérit lorsque le malade veut se soumettre au traitement médical et à une hygiène sévère, mais les exigences sociales s'y opposent souvent; et le malade améliore seulement cet état pathologique incommode. Celuici n'est pas dangereux et ne détermine jamais la tuberculisation, comme le prétendent certains auteurs, le docteur Green de New- York en particulier. Mais il a les inconvénients de causer une odeur forte comme celle de l'ozène, une gêne temporo-frontale toute spéciale , une inflammation de l'oreille moyenne, de l'œsophage oU de la trachée et même des bronches.
Avant de vous indiquer la coloration pathologique de la muqueuse, je vais vous décrire celle de la muqueuse physiologique qui est variable.
La partie supérieure du pharynx qui est excessivement difficile à voir représente une cavité irrégulière dont les parois sont tapissées par une muqueuse assez rouge, c'est-à-dire riche en vaisseaux. Cette muqueuse est lisse comme toutes les muqueuses qui sont tapissées par un épithélium cylindrique. La coloration rouge devient un peu plus rosée à mesure qu'on se rapproche des orifices des trompes d'Eustache. Dans toutes les parties qui avoisinent le pavillon des trompes, la muqueuse est lisse, a une coloration plus rougeâtre que partout ailleurs et se rapproche beaucoup de celle de la membrane pituitaire. Immédiatement au-dessous des orifices des trompes, la muqueuse recouverte par un épithélium pavimenteux prend un aspect grenu qui dépend des papilles renfermées dans le chorion ou au-dessous de lui.
Symptômes objectifs. — La couleur de la muqueuse est ordinairement d'un rouge vif ou d'un rouge violacé, lorsqu'elle est le siège d'une hypérémie vive. Dans les cas chroniques ordinaires, elle a une coloration plus rouge chez les personnes sanguines que chez celles qui sont anémiques ou chloro-anémiques.
La muqueuse est humide et recouverte dans certains points par des grumeaux de mucus d'un blanc grisâtre ou des nappes de muco-pus d'un blanc jaunâtre. La muqueuse est gonflée à des degrés divers. A sa surface, surtout à celle de la paroi postérieure du pharynx, on voit des élevures arrondies dont la
DE LA PHARYNGITE C.HANTLEUSE CHRONIQUE. 255
grosseur varie, depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis. Ces saillies, produites par l'inflammation chronique des follicules muqueux, sont ordinairement plus rouges que la muqueuse environnante, ou d'un blanc jaunâtre lorsqu'elles sont remplies par du mucus desséché ou du muco-pus. Elles sont souvent entourées par des lacis de vaisseaux et sont isolées ou réunies en groupes diversement disposés. A leur surface, on peut apercevoir un point grisâtre blanchâtre indiquant l'ouverture de leur canal excréteur. Le voile du palais, la luette, les piliers du voile du palais, sont rouges, hypertrophiés ou ont subi des modifications légères.
Czermak le premier a eu l'idée d'examiner la région nasopharyngienne en dirigeant un miroir réflecteur vers cette cavité. Depuis cette époque on a perfectionné la méthode. C'est ce qui permet de voir généralement une grande partie de la région, d'une manière convenable.
Quand on introduit le miroir dans le fond de la gorge, on éprouve des difficultés inhérentes à la conformation, aux proportions, à la sensibilité du sujet, exagérées par l'état chroninique et surtout pendant les exacerbations de cette maladie. Avec de l'habitude, en prenant des miroirs arrondis, en modifiant l'état local et en recommandant au malade d'introduire un doigt au fond de la gorge pour s'habituer au contact des instruments, on parvient facilement à placer convenablement le miroir. Pendant l'examen le malade a l'habitude de prononcer la voyelle «, un son nasal (Czermak), ou de respirer par le nez ( Fauve 1).
Etiologie. — Bien que les causes occasionnelles et prédisposantes soient bien difficiles à distinguer l'une de l'autre, je les admettrai ici comme ailleurs.
Causes occasionnelles. — Le froid est une des causes les plus actives. Viennent ensuite les excitants de la muqueuse agissant différemment, tels que : le tabac, les liqueurs, les poussières, les gaz irritants, etc. Les cris violents (crieurs publics, avocats, prédicateurs, etc.), et toutes les maladies qui peuvent produire l'inflammation de la muquense de la gorge (rougeole, scarlatine, variole, fièvre typhoïde, etc.) sont des causes actives. ■
Causes prédisposantes. — Parmi elles je range le sexe, la diathèse herpétique, les climats, l'âge, le sexe : l'homme, soit par
disposition spéciale, soit par suite de ses habitudes, est plussouvent affecté de la pharyngite granuleuse que la femme.
Diathèse herpétique. La plupart des malades qui ont cette affection ont eu ou ont encore des éruptions eczémateuses cutanées.
Climats. — Ceux qui sont froids, humides, variables, produisent des inflammations chroniques beaucoup plus souvent que les climats doux.
Age. — La pharyngite chronique est très-peu fréquente dans l'enfance ; elle est commune entre vingt et quarante ans.
Diagnostic. — D'après les symptômes physiologiques et objectifs que j'ai décrits, il est impossible de méconnaître l'existence de cette maladie ; c'est pourquoi je ne vous donne pas de plus longs détails,
Pronostic. — Cette affection est ennuyeuse et non dangereuse. Maisles modifications qu'elle peutfaire subir aux régions voisines engagent le médecin à porter un pronostic réservé, et à indiquer au malade quelles en sont les conséquences.
Traitement. — Les malades qui viennent réclamer les soins des médecins auristes sont souvent affectés d'une surdité variable causée ou entretenue par cet état morbide. Il faut donc tout en essayant de guérir la surdité tâcher de faire disparaître la pharyngite granuleuse. C'est donc de son traitement dont je vais vous parler. On divise celui-ci en traitement général, et en traitement local. Par traitement général, je comprends l'hygiène et quelques médicaments internes ou externes ; par traitement local toutes les médications appliquées à la muqueuse malade.
Traitement général. — On doit toujours rechercher la cause de la pharyngite granuleuse, et la faire disparaître, ou l'affaiblir. Lemalade est-ilfumeur, orateur ou chanteur, etc., on l'engage à s'abstenir de tabac, ou à suspendre pendant tout le temps du traitement cette gymnastique vocale faite avec excès. Et de même pour les autres causes. En même temps, on prescrit l'emploi des médicaments qui sont en assez grand nombre, mais qui n'ont pas tous une efficacité bien grande. Parmi ceux qui exercent une action salutaire sur la marche de la maladie, je dois vous nommer tout d'abord les sulfureux. Parmi eux viennent, en première ligne, les eaux minérales sulfureuses na-
tu relies prises de préférence dans les stations. On les prescrit en boisson : Eaux-Bonnes; un deini-litreà trois litres par jour; Cautcrets, deux verres, à un litre; Enghien, deux verres à six verres par jour; Aix-la-Chapelle, deux à trois verres par jour. Comme tous les malades ne peuvent pas aller aux stations d'eaux, on a tâché de les suppléer en adoptant la formule de Marcellin Pouillet, page9G; celle-ci donnant le moyen de faire une eau à très-peu de frais.
D'autres médicaments moins actifs ont été employés par divers praticiens. Ce sont : l'iodure de potassium, le bichlorure de mercure et le chlorhydrate d'ammoniaque; vous y aurez recours lorsque les sulfureux auront échoué.
Pour compléter le traitement général, on prescrit des purgatifs tous les huit ou quinze jours, des sudoriflques, et. un régime doux.
Traitement local. — On emploie les eaux sulfureuses en gargarismes, en inhalations, en injections par le nez (douche nasopharyngienne) ou après les avoir pulvérisées. S'il existe des granulations fournissant un pus fétide, ou des points trop hypérémiées, on peut les toucher avec des solutions caustiques (nitrate d'argent, chlorure de zinc, teinture d'iode) ou projeter sur eux de la poudre médicamenteuse, alun, borax ou ce mélange :
Sulfate de zinc 10 gr.
— de cuivre 3 gr.
Sucre candi pulvérisé 5 gr.
Camphre pulvérisé 2 gr.
J'ai obtenu de beaux résultats en employant, alternativement toutes les trois semaines., les eaux sulfureuses, l'eau de goudron, et la solution phéniquée ; celle-ci de préférence à toutes autres. Pour modifier la muqueuse des fosses nasales et de la région naso-pharyngienne, on peut encore employer le moyen indiqué par le docteur Gruber (1) (de Vienne). Il est nécessaire d'avoir une seringue qui contienne environ 45 grammes de liquide et qui ait une extrémité libre assez grosse pour obturer complètement une des narines dont les parois molles sont pres-
(I) Abeille médicale, lundi 15 novembre, I8G9.
sées contre elle. Alors le malade étant assis tient sa tète à peu près verticale, de manière à ce que le plancher des fosses nasales soit horizontal. L'opérateur introduit L'extrémité libre du la seringue dans la narine et ferme celle-ci complètement, puis il pousse lu liquide dans la fosse nasale correspondante. Au moment où l'injection médicamenteuse arrive dans i'arrière-cavité des fosses nasales, il y a une contraction des muscles de la langue, du voile du palais et de l'isthme du gosier, dételle sorte que, au moment où le voile du palais interrompt la communication entre l'arriùre-cavité des fosses nasales et la cavité inférieure du pharynx, le liquide ne trouvant plus l'issue la plus naturelle passe dans la trompe d'Eustache correspondante et la caisse, même dans celle du côté opposé et dans l'autre fosse nasale.
Si l'on veut faciliter l'entrée du liquide dans la caisse, on ferme les deux narines.
Ce moyen très-ingénieux de faire parvenir les liquides dans la caisse est seulement applicable dans les cas où les deux oreilles sont malades; il est surtout précieux pour les enfants moins dociles que les malades plus âgés.
Il peut cependant être remplacé avantageusement par les autres moyens que j'ai indiqués. Cependant il n'est nullement à dédaigner dans quelques cas spéciaux. On pourra savoir si le liquide a pénétré dans la caisse en interrogeant le malade.
Le docteur Gruber dit : « Toutes les dépressions, des parois latérales du pharynx que le liquide injecté rencontre sur son chemin lui servent plus ou moins de réservoir, à moins qu'elles ne soient remplies de mucosités ou d'exsudations, matières qui d'ailleurs sont facilement chassées par l'injection. Ainsi une partie du liquide médicamenteux s'accumulera dans la fossette qui se trouve à l'embouchure pharyngienne de la trompe, •et il ne restera plus qu'à le faire pénétrer plus avant vers l'oreille moyenne. Pour y arriver, il faut que, immédiatement après l'injection, le malade fasse pénétrer de l'air dans la caisse du tympan par la trompe d'Eustache.
«Pour faire pénétrer l'air dans la caisse, je procède de la manière suivante. Je ferme moi-même les narines du malade et lui ordonne de laisser sa bouche fermée et de souffler brusquement par le nez comme s'il voulait se moucher.
«Cet ordre est compris de tous, même des enfants, et comme je ferme les narines, il est en mon pouvoir de prolonger l'opération à mon gré. Il est évident que l'air, pénétrant dans les trompes pendant cette manœuvre, pousse devant lui la portion du liquide resté dans les fossettes du pavillon. »
On peut encore prescrire au malade des prises médicamenteuses comme celle-ci :
iV 3.
Calomel. 1 gr.
Sucre candi pulvérisé 20 gr.
Camphre pulvérisé 1 gr.
Sous-nitrate de bismuth 4 gr.
Sucre candi pulvérisé 20 gr.
Alun 2 gr.
Sucre candi pulvérisé 20 gr.
Pendant le traitement, s'il survient un état aigu, il faut suspendre toute médication curative et employer les antiphlogistiques.
La perforation artificielle du tympan est une opération qui a eu un grand retentissement pendant longtemps, soit par ignorance, soit au point de vue spéculatif.
Le hasard, comme on le voit arriver si souvent en toutes choses, montra quels résultats heureux on pouvait obtenir en pratiquant cette opération.
Vers la fin du seizième sièle, Riolan raconta l'histoire d'un sourd qui avait recouvré l'ouïe, après s'être perforé le tympan au moyen d'une tige d'ivoire. Ce succès inspira cependant des craintes et des méfiances, puisque Ton n'osa pas pratiquer cette opération accidentelle. C. Cheselden, Leschevin, Portai, ne firent pas cette opération comme M. Bonnafont et d'autres auteurs l'ont dit. Un charlatan, nommé Éli, et Himly en Allemagne, la pratiquèrent (de Troeltsch). Mais ce fut Astley Cooper qui le premier donna à celte opération une grande importance. C'est pourquoi on abusa de ce moyen thérapeutique. Il en résulta des insuccès qui la discréditèrent à peu près complètement. Je vais tâcher de vous donner, le plus brièvement pos-
sible, toutes les indications pratiques nécessaires, en ayant soin de passer sous silence des détails problématiques.
Toutes les fois qu'il s'agit de détruire certaines parties constituantes d'un organe, il faut savoir si la sensibilité y existe encore suffisamment pour qu'il puisse fonctionner après l'opération. Il est donc nécessaire de s'assurer de l'état d'intégrité des nerfs auditifs par l'exploration fonctionnelle. C'est pour avoir méconnu ces données élémentaires de la physiologie que la plupart des auteurs ont eu des déceptions ! Cependant, malgré l'examen méthodique du malade, il peut exister des lésions impossibles à reconnaître, heureusement assez rares.
D'après les faits cliniques et les miens, on peut dire que la j perforation artificielle du tympan peut être faite pour guérir une surdité qui dépend:
d° D'accumulation de sang ou de muco-pus dans la caisse ;
2° D'épaississement du tympan;
3° D'obstruction incurable de la trompe ;
4° De modifications survenues dans la chaîne des osselets (arthrite chronique);
o° D'un état hypérémique chronique de la muqueuse de la caisse ;
6° Pour faire disparaître certains bourdonnements dont la cause paraît très-obscure.
i" Il existe des surdités produites par une accumulation de sang ou de muco-pus dans la caisse.
L'accumulation de sang est déterminée par des chutes, des fièvres éruptives comme la coqueluche, par exemple, ou d'autres causes.
Au bout d'un certain temps, ce liquide se résorbe complètement; mais, sur certaines parties importantes de la caisse, il peut y avoir de la lymphe plastique qui porte un trouble dans l'audition pour toute la vie.
Par conséquent, on doit de bonne heure, si c'est possible, donner issue à ces collections sanguines, car le liquide se coagule et ne peut plus être expulsé de la caisse par l'ouverture tympanique artificielle.
Mais, avant d'inciser le tympan, il est nécessaire de savoir reconnaître la présence du liquide dans la caisse.
Au lieu de la teinte d'un gris perlé clair brillant que pré-
sente la membrane du tympan à l'état normal, on voit une teinte rougeâtre bien nette, dont la coloration vive persiste pendant plusieurs heures. Au bout de ce temps, elle est remplacée par une coloration brunâtre, ou d'un gris plombé rougeâtre.
La surface de la membrane peut être convexe dans certains points, et, quand on la déprime avec un stylet, on sent une résistance molle, indiquant une collection demi-fluide derrière elle.
Dans tous les cas, il existe des vaisseaux derrière le manche du marteau.
Si la collection sanguine n'est pas assez abondante pour remplir la caisse, on voit, pendant les premiers moments qui suivent l'accident, les teintes du tympan varier, en faisant pencher la tète du malade du côté de l'oreille affectée ou du côté opposé.
Cette différence de teinte est due à la position du liquide qui tantôt touche le tympan, tantôt en est éloigné. Il se passe là du reste le même phénomène que dans les épanchements pleuraux, par exemple, dont le niveau varie suivant la position du malade. Quand la quantité de sang est assez considérable pour projeter le tympan en dehors, les teintes ne varient pas en donnant au malade des positions différentes.
Pour évacuer le sang renfermé dans la caisse, même s'il est en partie résorbé, je procède de la manière suivante. Avec un des couteaux {fig. Il), je coupe le tympan dans une étendue de \ à 3 ou 4 millimètres, au niveau de sa partie postéro-inférieure, et je choisis la partie inférieure de la membrane, afin que le liquide s'échappe plus facilement de la caisse.
Si le sang est tout nouvellement épanché, je fais passer de l'air dans les caisses après avoir fait pencher la tête du malade du côté de l'oreille affectée. Si, au contraire, la collection est plus ancienne et qu'on puisse croire qu'il y a certaines parties qui peuvent être expulsées, on fixe une sonde dans la trompe d'Eustache, et, après avoir fait placer le malade dans la même position, on injecte une solution faible de potasse caustique, de manière à délayer le plasma qui n'est pas organisé.
On peut ne pas obtenir ce résultat, mais on a la satisfaction
262 MALADIES DE l' OREILLE.
do favoriser, par un travail inflammatoire provoqué, la résorption des matières épanchées.
Chez deux malades affectés d'une surdité qui reconnaissait cette cause, je parvins à améliorer l'audition d'une manière très-sensible.
Cette incision du tympan et ces insufflations dans la caisse provoquent une suppuration insignifiante ou abondante qu'il faut traiter comme une suppuration delà caisse (voir ce chapitre).
Indépendamment des avantages signalés que présenté la perforation artificielle du tympan, elle permet d'injecter direcletement dans la caisse, à travers l'ouverture tympanique, des liquides calmants, astringents ou caustiques, au moyen d'une canule très-étroite, coudée à angle obtus et vissée sur une petite seringue.
Elle procure un mieux sensible au malade, soit par le dégorgement de la membrane du tympan, soit par la diminution dépression due à l'écoulement d'une partie du liquide morbide. Combinée avec les autres moyens antiphlogistiques, elle conjure des accidents mortels observés quelquefois à la suite d'une inflammation suraiguë de la caisse sans perforation du tympan.
Kramer et d'autres auteurs ont dit que la perforation du tympan avait lieu spontanément toutes les fois qu'il y avait collection purulente dans la caisse. Cependant les neuf cas mortels cités par le docteur Philipeaux (1) et par d'autres auteurs doivent toujours faire penser à la possibilité de l'extension de l'inflammation de la caisse que l'on néglige chez les enfants en bas âge surtout, et qui peut causer la mort ou la surdi-mutité.
2° Pour diminuer la surdité produite par les épaississements de la membrane du tympan, on a proposé de la perforer.
Dans certains cas, cette opération donne de bons résultats, mais dans d'autres elle est inutile. Voilà pourquoi, toutes les fois que le tympan est épaissi, soit par suite de l'hypertrophie de sa couche cutanée (Toynbee), soit par suite des modifications de sa couche fibreuse (Toynbee), on peut tenter l'opéi ration.
(I) Recherches nouvelles sur la perforation artificielle du tympan. Paris, 18G3.
Mais, si avec l'épaississement du tympan, il existe des épaississements de certaines parties de la caisse, comme la fenêtre ronde, nue ankylose de l'étrier ou des autres osselets, on ne doit taire aucune opération. Dans des cas d'inflammation chronique de la caisse avec épaississement considérable du tympan et paralysie assez avancée des nerfs auditifs, on voit parfois la surdité diminuer rapidement et d'une manière sensible à la suite d'un traitement local qui peut être relativement court, alors que la perforation du tympan paraissait formellement indiquée. Par conséquent, il est nécessaire de tenter les moyens médicaux avant d'avoir recours à l'opération.
3° On a proposé de guérir la surdité produite par une obstruction ou un rétrécissement incurable des trompes d'Eustache, en perforant le tympan. Dans ces cas très-rares il y a ordinairement une paralysie avancée des nerfs auditifs impossible à guérir par cette opération.
On rencontre aussi très-rarement des rétrécissements infranchissables depuis que les modes d'exploration de la trompe ont acquis un grand degré de certitude. S'il existait fort exceptionnellement une imperforation de la trompe, l'organe de l'ouïe paraissant bien conformé et la perception crânienne étant bonne, on devrait tenter la perforation du tympan; mais il ne faudra jamais songer à perforer la trompe avec la sonde à dard de Saissy pour rétablir la voie naturelle de l'air. Ce serait vouloir s'exposer à de nombreux accidents. On ne comprend donc pas pourquoi Fabrize préférait théoriquement cette dernière opération à la perforation du tympan dont les conséquences fâcheuses sont nulles lorsqu'on opère convenablement.
L'inflammation chronique de la caisse produit un épaississement de la muqueuse et par suite une tension de la chaîne des osselets augmentée par la rétraction du muscle tenseur du tympan. 11 existe aussi, chez certains malades, des modifications qui échappent à l'investigation du médecin et qui produisent la surdité.
En explorant l'organe et en se rendant compte de l'état de la perception crânienne, on ne trouve aucun indice certain pouvant conduire à un diagnostic rigoureux. Tous les traitements échouent, la perforation seule du tympan réussit. Mais la difficulté est de la maintenir béante.
MALADIES DE l'oBEILLE.
4° On rencontre par hasard des malades qui, à La suite d'une fièvre typhoïde par exemple, sont devenussourds et sont affectif de bourdonnements. En les examinant, on trouve les muqueuses de la gorge, rouges, la trompe perméable, mais tapissée par une muqueuse un peu tuméfiée, la caisse un peu engouée et le tympan rougeàtre (fig. 6 de l'Atlas).
J'ai rencontré 4 à 5 malades ayant cette affection ; après les avoir soumis au traitement employé pour les inflammations •chroniques de la caisse, je me décidai à pratiquer la perforation du tympan. Celle-ci améliora l'ouïe rapidement. Après avoir provoqué une suppuration de la caisse, je laissai la perforation se cicatriser et constatai une grande amélioration, ainsi que la disparition des bourdonnements. (Voir de l'Inflammation chronique de la caisse.)
5° Wilde a proposé la perforation du tympan contre les bourdonnements; d'autres auteurs l'ont pratiquée aussi avec des succès variables. Chez le plus grand nombre des malades je n'ai obtenu aucun résultat, si ce n'est une amélioration de l'ouïe dans certains cas; mais, chez d'autres, le bourdonnement a disparu immédiatement, quelques heures après l'opération ou au bout de deux ou trois jours, pour revenir aussitôt que l'ouverture artificielle a été cicatrisée. J'ai constaté deux fois chez deux malades que le bourdonnement était revenu imperceptible, ou nul quand la perforation, véritable incision, avait intéressé le tympan dans une étendue de cinq à six millimètres. Aux tympans des deux autres oreilles, j'avais fait seulement une incision . très-courte. Je suis donc obligé de'croire que le tissu cicatriciel qui a réuni les lèvres de l'incision large a rendu la membrane moins rigide et lui a permis de vibrer plus facilement. C'est pourquoi je vous engage à faire des expériences dans ce sens; moi-même je publierai quelques notes concernant ce point thérapeutique.
Je vous ai dit quelles étaient les indications de la perforation du tympan. Il me reste à vous parler spécialement des cas dans lesquels elle ne doit pas être faite.
Contre- indications. — On ne devra point tenter la perforation du tympan dans les cas suivants :
1° Lorsqu'il existe une paralysie avancée ou complète des nerfs auditifs, et môme une paralysie commençante indiquée
par une perception à peu près nulle sur certaines parties dit crâne comme l'apophyse mastoïde par exemple; ce signe indiquant des lésions profondes et une affection qui peut céder plus facilement à d'autres moyens ou continuer sa marche malgré tous les traitements.
2° Toutes les fois que la surdité est héréditaire ou dépend des progrès de l'âge. J'ai rencontré, plusieurs fois, des malades dont plusieurs parents de la même branche avaient commencé à devenir sourds entre vingt-cinq et trente ans et avaient éprouvé les mêmes symptômes.
3° Lorsque le tympan adhère à la paroi interne de la caisse par la plus grande partie de sa surface, à l'étrier ou à l'enclume.
Le docteur J. Gruber croit que la perforation est indiquée dans les cas d'adhérences partielles. Je ne suis pas de son avis, si ce n'est dans des cas très-restreints. Voici pourquoi.
Dans les cas où il existe des adhérences entre le tympan et les parties de la caisse, il est exceptionnellement facile de les reconnaître toutes.
Souvent elles peuvent coïncider avec des ankyloses commençantes de l'étrier, avec des adhérences établies entre l'étrier et les parties avoisinantes ou d'autres parties plus éloignées. Comment reconnaître ces complications? La dissection de ces adhérences, quand elle est possible, se fait de la manière suivante. Je l'ai faite deux fois, une fois sans résultat, une autre fois avec un succès assez satisfaisant: je vais vous donner seulement le résumé d'une observation parce que j'ai l'intention de publier une monographie sur ce sujet.
Le premier malade affecté d'une surdité moyenne (perception auriculaire, 10 centimètres, à la montre) avait un bourdonnement assez incommode continuel en zi (j'ai souvent constaté l'existence de ce bourdonnement, dans des cas analogues ou dans certaines ankyloses de l'étrier commençantes ou avancées]. En examinant le tympan, il était facile de voir un point déprimé derrière le manche du marteau fortement porté en dedans, en arrière et un peu en haut. Après m être assuré de l'état de m trompe d'Euslache, j'exprimai mon opinion au malade qui résolut de laisser faire l'opération.
Apres avoir coupé le tympan immédiatement en arrière du
manche du marteau et parallèlement à lui dans une étendue de cinq millimètres environ, je saisis la lèvre postérieure du lambeau avec une pince à griffes excessivement fine, la lèvre antérieure de la plaie étant représentée par le bord postérieur du manche du marteau. Après avoir exercé une légère traction sur le lambeau, il me fut impossible d'apercevoir l'intérieur de la caisse à cause de quelques gouttes de sang. Je les étanebai au moyen d'un petit bourdonnet de coton trempé dans de l'esprit*de-vin mélangé à une petite quantité de solution de perchlorure de fer; et exerçant de nouveau une traction sur la lèvre postérieure de la plaie, je pus voir des brides cicatricielles. A travers l'ouverture artificielle, j'insinuai dans la caisse un bistouri à lame coudée à angle obtus et je promenai la lame de haut en bas de l'incision et parallèlement à la face muqueuse de la membrane du tympan.
De cette manière les adhérences furent coupées ; avec d'autres bistouris j'explorai les régions correspondantes aux angles supérieur et inférieur de la plaie, et à la lèvre antérieur (bord post. du manche du marteau).
Il survint de la suppuration que je combattis par des injections d'eau tiède dans le conduit, et par des douches gazeuses dans la caisse, en engageant le malade à employer deux fois par jour le procédé de Valsava, excepté à l'époque où, la suppuration étant à peu près tarie, la cicatrisation de la plaie du tympan devenait complète.
Pendant trois semaines j'employai le procédé de Valsava, les douches gazeuses avec la sonde, et je parvins à faire disparaître les bourdonnements.
Quels résultats pouvait-on attendre de cette opération? Premièrement on pouvait laisser des adhérences établies entre le tympan et les parois de la caisse et n'obtenir aucun résultat.
En supposant toutes les adhérences détruites, on pouvait en voir d'autres se former lors du travail de cicatrisation. Ce qui laissait le malade au point où il était, avant l'opération.
Les conditions de l'opération étant toutes remplies, il pouvait exister, entre l'enclume et l'élrier ou l'élrier et les parties voisines, des adhérences maintenant ce dernier osselet en place. Il pouvait encore exister une ankylose commençante de Fétrier: lésions qu'il est impossible de reconnaître et de distinguer
l'une de l'autre dans la plupart des cas. Par conséquent, jusqu'à ce que le diagnostic de ces lésions soit devenu possible, il faut, contrairement ace que j'ai l'ait avec succès, s'abstenir de toute opération.
Des divers procédés employés pour perforer le tympan. — La perforation du tympan a été faite un grand nombre de fois en se servant des moyens variés que vous devez connaître. On a employé des caustiques, des instruments tranebants ou piquants, le fer rouge môme. De là des procédés qu'on peut ranger sous les chefs principaux: perforation : 1° par ponction ; 2° par cautérisation ; 3° par incision; 4° par dissection; S0 par section du manche du marteau; chacun de ces procédés comprend des variétés.
Procédé par ponction. — Les procédés par ponction étant nombreux et exigeant l'emploi d'instrumenLs différents suivant les auteurs, on regrette de voir compliquer à plaisir une opération aussi simple et de voir employer des instruments coûteux dont le maniement est parfois difficile, lorsqu'on peut arriver au même résultat avec une tige quelconque légèrement acérée ou au moyen d'une goutte de solution caustique placée sur le tympan.
Le célèbre Astley Cooper pratiquait la perforation du tympan avec un trocart très-fin. Il soulevait le pavillon de l'oreille, de manière à diminuer la courbure du conduit dont l'intérieur était bien éclairé par la lumière naturelle ; puis, tenant le trocart caché dans sa canule comme une plume à écrire, il l'introduisait dans le conduit, jusqu'à ce qu'il fut arrivé à la membrane du tympan. Dès qu'il sentait la résistance opposée par la membrane du tympan, il poussait la pointe du trocart et traversait le tympan. A ce moment on entendait un bruit sec produit par la membrane. Il n'est pas besoin de montrer jusqu'à quel pointée procédé est défectueux.
La canule complique inutilement le manuel opératoire, car au moment où l'extrémité de l'instrument touche le tympan, il y a un moment douloureux d'arrêt pendant lequel on maintient la canule pour faire pénétrer la pointe du trocart.
Cellier, Buchanam, ont augmenté la grosseurde l'instrument, afin d'avoir une plaie dont la largeur rendît la réunion impossible.
Indépendamment de l'inconvénient que présente la grosseur du trocart, qui ne permet pas aux rayons lumineux de pénétrer en assez grande quantité dans le conduit, il est utile de dire que la largeur de la plaie n'empêche pas sa réunion rapide.
Gairal se servait d'un emporte-pièce renfermé dans une canule. Lorsque celle-ci était arrivée vers le tympan, il faisait jouer l'emporte-pièce et coupait le tympan; mais la grosseur delà canule, la pression qu'il faut exercer sur le tympan, rendent le procédé fort défectueux. Deleau, Fabrize, M. Bonnafont imaginèrent des perforateurs dont la première idée appartient à Gairal.
On doit adresser à ces instruments les reproches suivants : ils sont rectilignes, d'un emploi difficile et font des solutions de continuité qui se referment toujours. Itard a employé un cure-oreille dont la pointe mousse détermine une plaie contuse et par suite une perte de substance qui se comble plus lentement. On doit préférer à tous ces instruments une petite lame fixée à une tige coudée à angle obtus [fig. 16) dont le maniement est très-simple. Cet instrument permet aussi d'inciser la membrane en suivant tous les temps de l'opération. On éclaire parfaitement le conduit avec mon spéculum otoscope, ce que les anciens faisaient mal, on porte l'extrémité de la lame vers la membrane que l'on perfore dans un point déterminé, sans courir le risque de porter trop profondément l'instrument. On peut faire une perforation linéaire, ou deux incisions perpendiculaires l'une à l'autre. Lorsque la perforation est faite dans le but de donner passage à des liquides morbides, on ne doit pas craindre d'ouvrir largement le tympan.
11 me reste à vous esquisser la physionomie d'un tympan gauche perforé avec un stylet mousse, après avoir élargi la perforation avec une corde à boyau.
Immédiatement après la perforation , une vascularisation assez considérable de la portion osseuse du conduit et du manche du marteau a lieu, et les lèvres de la plaie sont saignantes.
Le lendemain matin, on voit des vaisseaux dans toute la partie inférieure du tympan; quelques-uns apparaissent dans la partie postéro-supérieure de la membrane qui est d'un gris perlé blanchâtre. La perforation est assez large; ses bords sont tuméfiés, d'un blanc jaunâtre rougeàtre, très-vascularisés.
Elle est sombre, parce que la cavité du tympan, mal éclairée, est remplie de liquide. Dans la soirée, les vaisseaux sont plus nombreux, les bords de la plaie sont tuméfiés davantage.
Le surlendemain, l'hypérémie est moins grande; les bords de la perforation sont plus tuméfiés, mais moins vascularisés; ils commencent à suppurer. Les vaisseaux qu'on remarque sur le tympan se prolongent presque tous jusqu'à la portion osseuse du conduit, où on les suit pendant un certain trajet. Parmi eux on en remarque qui s'anastomosent avec des vaisseaux voisins, après avoir parcouru une certaine distance. Trois jours après l'opération, la suppuration des bords de la perforation est plus abondante ; au bout de quelques jours la suppuration disparaît. La figure 21 de l'Atlas représente le tympan le surlendemain de l'opération.
Procédé par cautérisation. — Triquet (1) dit que Ravaton a, le premier, parlé de la perforation du tympan au moyen du caustique. Plusieurs auteurs ont dit que Sabatier et Richerand avaient employé la cautérisation; cependant il est impossible de lire dans leurs écrits le moindre passage qui puisse y faire croire. Sabatier n'en parle pas. Richerand dit : « C'est avec un trocart que la perforation du tympan a été jusqu'ici pratiquée ; on pourrait encore y employer non point le cautère actuel, son impression causerait une inflammation trop vive, mais la pierre infernale dont un bout, bien assujetti dans son étui, serait porté à plusieurs reprises contre le point indiqué. L'ouverture que l'on obtiendrait par l'application de ce caustique serait avec perte de substance; par conséquent, l'on craindrait moins l'oblitération. » Ces lignes indiquent parfaitement qu'il n'a pas fait l'opération.
Ménière employait un crayon de nitrate d'argent, très- pointu et légèrement humecté, qu'il portait vers le tympan et maintenait en place pendant un certain temps.
Il obtenait une solution de continuité avec perte de substance, dont la cicatrisation était moins rapide que celle qu'on obtient au moyen des perforateurs.
Ce moyen, comme les autres, cause des douleurs assez vives, généralement peu prolongées, et ne donne pas une solution
(1) Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1857.
de continuité persistante. Itard s'est servi d'un stylet rougi à blanc, sans être plus heureux. Il courait le risque de déterminer des désordres très-graves succédant à des douleurs horribles. C'est donc un moyen dangereux qu'il faut se garder d'employer.
M. Bonnafont emploie le caustique de Vienne délayé avec de l'alcool, de manière à former une pâte ayant une légère consistance. Il le porte sur la partie du tympan qu'il veut perforer, au moyen d'une petite cuvette fixée à une tige mince montée sur un manche ; et après l'avoir laissé en contact avec la membrane pendant quelques secondes, il le retire. Il en résulte une douleur assez vive pendant plusieurs heures. Au bout de deux ou trois jours, l'eschare produite par le caustique se détache, tombe etlaisse voir une ouverture assez large, dont la cicatrisation est plus lente à se faire, puisqu'elle peut durer pendant des mois. Cependant, d'après les observations de M. Bonnafont et les faits que j'ai observés, la perforation diminue peu à peu pour disparaître et laisser à sa place une tache opaque pendant un temps variable.
Procédé par dissection. — Les procédés qui viennent d'être indiqués donnant toujours des résultats temporaires, il a fallu songer à en imaginer d'autres. C'est pourquoi Toynbee a songé à tailler un lambeau triangulaire dans le tympan, de manière à obtenir une ouverture large et toujours béante. Le professeur de Troeltsch a proposé de couper un lambeau triangulaire assez grand et de tâcher de le faire adhérer à un point de la caisse ou du conduit, en le pressant pendant un certain temps contre une de ces parties préalablement excitée.
La difficulté de ce manuel opératoire tout théorique que ce praticien n'a pas probablement expérimenté, consiste à pouvoir exercer une pression prolongée sur le lambeau, pour déterminer la formation d'adhérences entre les parties désignées et le lambeau tympanique.
J'ai adopté le procédé suivant : J'ai remarqué plusieurs fois que certaines perforations de date récente ne se fermaient pas ou se fermaient très-difficilement lorsqu'elles étaient limitées dans une certaine étendue par le manche du marteau. En conséquence, j'ai pu obtenir des succès durables en opérant de la manière suivante. Je coupe le tympan en rasant le bord postérieur du
manche du marteau dans ses deux tiers inférieurs et en prolongeant l'incision jusqu'à la partie correspondante inférieure du cadre osseux. A partir de l'angle supérieur de la plaie, je coupe le tympan jusqu'à la partie postérieure correspondante du cadre osseux. J'ai ainsi un lambeau triangulaire adhérant seulement au cadre osseux. Il ne me reste plus qu'à le disséquer dans ces points et à l'enlever. Une fois la première incision faite, on peut faciliter la seconde incision en maintenant le lambeau avec la pince à griffes que j'ai fait fabriquer.
On doit avoir soin de bien raser le bord postérieur du manche du marteau et de bien couper le tympan au niveau du cercle tympanique.
Procédé par section du manche du marteau. — Dans le compte rendu des séances du Congrès médical de Paris (année 1867), un médecin étranger indiqua un procédé qui permet de faire la section du manche du marteau.
Trouvant ce procédé beaucoup trop compliqué, j'ai employé celui que je vais décrire en me servant de l'un des bistouris représentés dans la figure 16. L'instrument qui me sert
Fig. 17.
à couper le manche du marteau se compose d'une canule cAc ou ce, à laquelle est fixée une tige iï, qui passe librement dans le manche de l'instrument et est munie d'un ressort à boudin i et d'un bouton b. Dans la canule passe une tige pleine a ou B f, fixée au manche de l'instrument par une vis /,
MA LABIES DP, L'OREILLE .
et terminée à son extrémité opposée en forme de ciseaux a ou /.
Ces lames de ciseaux peuvent cire dirigées en plusieurs sens. Pour cela, il suffit de faire pivoter sur elle-même la tige qui les supporte et qu'un bouton à vis / sert à fixer dans la position voulue.
Pour couper le manche du marteau, on écarte lès parois de la portion fibro-cartilagineuse, et l'on éclaire suffisamment le tympan.
Après avoir introduit le couteau dans le conduit, vers le tympan, on perfore celui-ci à un millimètre environ au-dessous de l'apophyse externe, un peu en avant du manche du marteau, puis on le coupe de haut en bas en suivant une direction 1 à peu près parallèle au manche du marteau.
On porte ensuite le couteau en arrière du manche, dans un point symétrique au premier, pour couper le tympan suivant la ligne 2. Si l'écoulement sanguin ne survient pas après les
Fig. 18.
incisions, on ne donne pas d'injection auriculaire, mais on agit autrement dans le cas contraire. Lorsqu'on voit bien les incisions, on prend le sécateur de la main droite, on l'introduit dans l'oreille externe de manière à placer le manche du marteau entre les lames des ciseaux. A ce moment on applique le pouce sur le bouton b, pour exercer sur lui une pression graduelle assez forte. Alors la canule ce glisse sur la tige et force les lames des ciseaux à se rapprocher de manière à faire la section du manche du marteau. En pressant sur le bouton b, il faut avoir bien soin de maintenir solidement l'instrument pour ne pas permettre aux lames de l'instrument de glisser sur le manche et d'ébranler trop fortement la chaîne des osselets.
Cette opération, faite en employant ce procédé ou celui du médecin étranger est d'un emploi fort difficile, a l'inconvénient d'ébranler fortement la chaîne des osselets et peut causer une inflammation vive de l'organe.
Pendant le mouvement de section du manche du marteau on peut couper la longue apophyse de l'enclume, luxer letrier ou léser la paroi interne de la caisse ; ce procédé auquel j'ai renoncé est inapplicable dans. les cas suivants : 1° d'une manière générale, toutes les t'ois que le tympan est très-rapproché de la paroi interne de la caisse ; 2° d'une manière particulière, toutes les fois que le tympan a contracté des adhérences avec la longue branche de l'enclume, avec l'étrier, avec la paroi interne de la caisse.
Du lieu d'élection. — La membrane du tympan étant rarement visible dans tous les points de sa surface, il est souvent impossible de pratiquer la perforation où l'on veut. Il faut donc toujours choisir un point parfaitement visible et avoir soin d'éviter de perforer le tympan dans sa moitié supérieure pour ne pas produire des désordres graves en coupant la corde du tympan, par exemple, et déterminer des otites excessivement intenses. Suivant les cas, on perforera la membrane dans ses parties inférieure, antérieure ou postérieure. Mais comme le tympan est plus rapproché de la paroi interne de la caisse dans sa partie antérieure, il est bien préférable de choisir sa partie postérieure quand on le peut.
Des conséquences de la perforation tympanique. — En perforant le tympan, on cause une douleur variable qui dépend du procédé employé.
La ponction n'est pas douloureuse quand on la fait avec un instrument très-pointu et qu'on a soin de ne pas ébranler un des osselets ou de ne pas léser les parois de la caisse. Dans certains cas elle a si peu de gravité qu'elle est presque indolore, et que le lendemain elle est refermée.
Il n'en est pas de même, quand on se sert d'un instrument à pointe mousse qui cause une douleur d'autant plus vive que la pointe est plus grosse. On conçoit facilement qu'il en doit être ainsi, puisque le tympan est rompu seulement en exerçant une pression assez forte sur lui. Malgré ces inconvénients, la suppuration est rare, à moins que l'instrument n'ait atteint les parois de la caisse.
Toutes les fois que la perforation est faite avec un caustique, il y a des douleurs qui persistent pendant un certain temps. Bientôt il survient une suppuration dont l'abondance dépend
MALADIES DE l' OREILLE.
de la nature du caustique et de la manière dont on l'a employé. On doit toujours préférer le nitrate d'argent solide ou liquide, quand on choisit la méthode par cautérisation.
L'incision faite avec une lame très-acérée et très-tranchante cause une douleur passagère, faihle ou un peu plus forte.
La dissection, quand elle est indiquée, est celle qui donne les plus heaux résultats. Vous pourrez employer les procédés de Toynhee ou du docteur de Troeltsch, mais je trouve le mien supérieur parce qu'il permet d'obtenir une perforation permanente.
La section du manche du marteau détermine des ébranlements de la chaîne des osselets et peut faire naître des accidents inflammatoires fort graves : je l'ai reconnue mauvaise.
En employant un de ces procédés, s'il survenait une inflammation vive, il faudrait la combattre comme celle de la caisse.
Il me reste à vous indiquer le choix d'un procédé dans un cas donné. En commençant à vous parler de la perforation artificielle du tympan, j'ai dit que la surdité pouvait être produite par différents états morbides que j'ai divisés en six classes et que je nommerai par le numéro indiquant la classe où je l'ai placé. Dans les cas rangés dans la première classe, on doit préférer l'incision et la ponction à tous les autres procédés.
1° Parce que, en incisant le tympan dans une certaine étendue, on sectionne un plus grand nombre de vaisseaux et que l'on obtient un écoulement sanguin plus considérable ;
2° Parce que, l'ouverture étant plus grande, le liquide renfermé dans la caisse s'échappe plus facilement au dehors, et que les liquides qu'on injecte dans la caisse y pénètrent plus facilement, soit qu'on opère par la voie de la trompe d'Eustache, soit qu'on opère par celle du conduit auditif externe.
Pour ouvrir un abcès formé dans l'épaisseur du tympan, on emploie aussi l'incision ou la ponction, en ayant soin de ne pas perforer toutes les couches du tympan.
Pour les cas rangés dans les deuxième, troisième, quatrième classes, je préfère mon procédé que je vous ai décrit à l'article Incision du tympan, parce que tous les autres moyens employés sont insuffisants.
Pour ceux qui sont rangés dans les cinquième et sixième
classes, j'emploie l'incision et je provoque une suppuration de la caisse.
Mm/ens d'empêcher la cicatrisai ion, de la perforation tympanique. — La perforation du tympan, dont l'utilité est réelle, se refermant toujours, on a songé depuis longtemps à s'opposer à cette cicatrisation en plaçant entre les lèvres de l'ouverture une corde à boyau à demeure (Saissy), une canule en argent (Bonnafont), un bourdonnet de coton (Yearsley).
M. Philipeauxa indiqué le moyen de tenir béante l'ouverture artificielle du tympan, en la dilatant tous les six, huit, dix ou quinze jours, avec des bougies en gomme élastique plus ou moins grosses suivant les cas. Tout dernièrement, le docteur Politzer a employé un œil en caoutchouc durci.
Je vais dire deux mots de chacun de ces moyens employés et tâcher de faire ressortir leurs avantages et leurs inconvénients.
Après avoir perforé la membrane, on introduit dans l'ouverture un corps étranger destiné à s'opposer à la réunion immédiate. Lorsque le corps n'augmente pas de volume et ne touche pas un des points de la caisse, il y a généralement des douleurs assez faibles. Mais quand le corps se dilate et élargit l'ouverture, ou qu'il s'appuie contre une des parois de la caisse, il survient une otite intense de la caisse et des douleurs atroces qui peuvent troubler le sommeil du malade, pendant un ou plusieurs jours. Il y a donc des règles à suivre sans lesquelles on déterminera des accidents importants à éviter. Si l'on veut placer une corde à boyau, on la prend très-petite et l'on en coupe une longueur de un centimètre environ. On la place entre les mors de la pince représentée dans la figure 4, et on l'introduit dans l'ouverture tympanique de manière à la faire pénétrer très-peu dans la caisse pour qu'elle n'exerce pas une pression fâcheuse sur un point de ses parois. Lorsqu'elle est bien placée, on la laisse en place, en ayant soin de l'immobiliser au moyen de bourdonnets de coton très-petits que l'on porte jusqu'au fond du conduit. Matin et soir on l'enlève, on donne une injection d'eau tiède, on dessèche le conduit en y portant des bourdonnets de coton sec ou en faisant pencher fortement le malade, puis on place un autre bout de corde à boyau ; au bout de dix à quinze jours, on cesse les applications de corde à boyau pour continuer les irrigations d'eau tiède. Bientôt la
suppuration diminue et disparaît, tandis que l'ouverture persiste pendant un certain temps et se referme.
Si l'on veut placer un morceau d'éponge préparée ou de laminaria digitata entre les lèvres de la plaie, on le taille en forme de cylindre très-fin si la perforation est petite, un peu plus gros si elle est plus grande. Ensuite on le place de la même manière que le bout de corde à boyau. Bientôt l'éponge préparée ou la laminaria augmente de volume et dilate l'ouverture. Pour ne pas causer trop de douleur au malade, il faut que la dilatation ne se fasse pas trop rapidement ; pour cela il faut tenir compte de la dilatation très-grande que subit l'éponge préparée ou la laminaria lorsqu'elle est mouillée, et ne pas laisser le corps étranger trop longtemps en place. C'est le seul moyen d'éviter des symptômes inflammatoires intenses. On devra donc retirer l'éponge préparée au bout d'une demiheure, d'une ou de plusieurs heures, laisser l'ouverture libre pendant la nuit, et répéter trois fois par jour le pansement. Quand on le jugera convenable, on cessera la dilatation. La suppuration abondante disparaîtra sous l'influence des injections d'eau tiède, et l'ouverture se maintiendra telle pendant quelque temps pour diminuer peu à peu et se refermer.
Lorsqu'on veut placer des bourdonnets de coton entre les lèvres de la perforation, on procède de la manière suivante: après avoir roulé entre les doigts un peu de coton pour former un cylindre peu volumineux, on le trempe dans de la teinture de benjoin, on le fait un peu sécher et on l'introduit dans l'ouverture tympanique de la manière indiquée tout à l'heure. On a soin de renouveler son application deux fois par jour et d'injecter de l'eau tiède dans le conduit de manière à entraîner le pus. •
Les bougies employées par M. Philipeaux offrent des inconvénients qui les empêcheront toujours d'entrer dans la pratique; car il faut tous les huit ou dix jours dilater l'ouverture tympanique, de telle sorte que le malade, ne demeurant pas dans le même pays que le médecin, est assujetti à faire quelquefois un long voyage pour un pansement à l'efficacité duquel je ne crois pas. M. Philipeaux, tenant compte des objections que l'on peut adresser à sa méthode, ajoute qu'un malade intelligent peut lui-même dilater l'ouverture de son tympan. Je ne le
pense pas, et j'ajoute que conseiller au malade de faire luimême un pareil pansement serait un moyen dangereux qui peut avoir des conséquences assez sérieuses.
Dernièrement le docteur Politzer a indiqué le moyen suivant : après avoir perforé le tympan, le docteur Politzer dilate l'ouverture pendant quelques jours et place un œil en caoutchouc durci.
Ne connaissant pas la manière d'opérer de ce célèbre praticien, j'ai procédé ainsi :
Après avoir fait une incision linéaire dans la partie postéroinférieure de la membrane, je saisis l'œillet métallique avec la pince, de manière à introduire un des mors dans la cavité. Lorsqu'une des rondelles a franchi la perforation, j'ouvre la pince et la retire doucement.
Bientôt, les lèvres de la plaie se resserrant, la rondelle empêche le petit appareil d'être entraîné par le pus. Comme il survient généralement une inflammation variable, on prescrit des fumigations et des instillations émollientes ainsi que des injections. Mais lorsque la période inflammatoire a diminué, on remplace les émollients par les astringents et les irrigations abondantes. Pendant tout ce temps, il est nécessaire de maintenir l'œillet en plaçant chaque jour au-dessous de lui de petits bourdonnets de coton.
Peu à peu la suppuration diminue, disparaît bientôt, et l'appareil continue à rester en place sans déterminer la moindre douleur.
L'audition devient meilleure même avant que la suppuration soit tarie.
Il est peut-être utile de vous donner la physionomie que présente un tympan à travers lequel on a introduit un œillet métallique. Immédiatement après l'opération, on voit les lèvres de la perforation sanguinolentes, et des vaisseaux en assez grand nombre derrière le manche du marteau et dans la portion osseuse. Le lendemain, le tympan est d'un gris trouble avec des reflets rougeâtres. Il y a quelques grumeaux de pus près de l'œillet, vers les lèvres de la plaie, et il existe des vaisseaux partant de la perforation et cessant d'être visibles à une certaine distance de la perforation. La partie postérieure du
tympan est en partie vasculaire. Le surlendemain et les jours suivants, la partie postérieure du tympan est rougeâtre.
La figure 23 de l'Atlas représente ce tympan quelques jours après la perforation ; la moitié antérieure de cette membrane présente des stries blanchâtres formées par l'épiderme qui se desquame.
L'apophyse externe et le manche du marteau sont visibles sans qu'on puisse bien voir leurs contours. La moitié postérosupérieure de la membrane est rouge, on voit à sa surface quelques points imperceptibles, d'une coloration grisâtre, blanchâtre, qui sont des pellicules épidermiques et des grumeaux de pus.
A la partie postéro-inférieure, on voit une des rondelles métalliques de l'appareil, l'autre étant située dans l'intérieur de la caisse.
Le contact de tous ces corps étrangers a l'inconvénient grave de causer une inflammation vive de la muqueuse de la caisse et une suppuration dont la durée est parfois assez longue. Comme on refoule souvent le tympan en plaçant ces corps étrangers, il peut se former entre le tympan et certaines parties de la caisse des adhérences qui n'empêchent pas la cicatrisation de la plaie, mais qui immobilisent la partie correspondante de la membrane.
Depuis l'époque à laquelle j'ai posé le premier appareil, j'ai fait de nombreux essais qui m'ont fait abandonner ce mode thérapeutique. Les raisons qui ont confirmé mon jugement défavorable sont les suivantes :
1° L'appareil est fort difficile à placer. Cependant, en suivant ]es nouvelles indications que j'avais trouvées et que je crois devoir passer sous silence, on le mettait en place avec assez de facilité ;
2° La lumière du petit tube est fermée par des matières composées de pus et de pellicules, lorsque la suppuration devient peu abondante ;
3° L'appareil même parfaitement maintenu en place pendant trois mois (j'ai deux exemples), et améliorant l'audition d'une manière très-sensible, est entraîné dans le conduit, soit pendant le moucher répété ou à la suite d'autres expirations répétées. La perforation se referme, et la surdité devient ce qu'elle était auparavant ;
DE LA SUPPURATION DE l'oREHuLE K.N GÉNÉRAL, ETC. 27!)
4° Pendant tout 1<j temps que l'appareil reste en place, il survient à des époques variables des douleurs névralgiques trop souvent intolérables, probablement produites par l'hypérémie des parties environnantes.
En résumé, je préfère, dans les cas indiqués, l'incision, la ponction et la dissection du tympan.
