DE LA SUPPURATION DE LOREILLE EJS GÉNÉRAL, ETC

de la fenêtre ronde ou couvrant les osselets. La preuve en est dans l'exemple suivant et bien d'autres que je pourrais citer.

J'ai donné des soins à un malade affecté d'un écoulement strumeux depuis vingt-cinq ans.

La portion osseuse du conduit auditif gauche était tellement rétrécio, que je ne pouvais pas franchir le rétrécissementavec un stylet, lorsque les tissus mous étaient un peu hypérémiés. Et ce- I pendant le malade pouvait entendre ma montre à une distance de un mètre vingt centimètres, lorsque l'espace libre d'ordinaire n'était pas fermé par des matières purulentes s'opposant à la transmission des ondes sonores à l'oreille interne.

Lorsque ces obstacles pathologiques existaient, la montre était entendue sur l'oreille ou à dix, douze, quinze, vingt centimètres. Cette variation de l'audition prouve qu'il ne faut pas se hâter de conclure d'après le symptôme surdité.

Lorsqu'il existe un rétrécissement appréciable, mais beaucoup moins prononcé que celui que je viens de vous indiquer, lorsque la suppuration est peu abondante et la perception crânienne excellente, on pourrait croire, bien que la chaîne des osselets existe et que le tympan soit seulement détruit en partie, que l'audition sera toujours bonne après la disparition de l'écoulement; mais parfois ce pronostic favorable ne se réalise pas, à cause des adhérences établies entre le sommet de l'étrier et le promontoire (adhérences les plus fréquentes, Toynbee), ou à cause de grumeaux desséchés dans le canal de la fenêtre ronde, comme j'ai pu le constater chez une jeune tille du Havre qui me fut envoyée par un médecin distingué de cette ville, M. le docteur Tarral. En présence de ces faits assez rares heureusement, on ne devra pas toujours considérer la perception crânienne comme devant faire porter un bon pronostic et ne pas s'étonner d'une surdité persistante et incurable. La surdité est encore prononcée dans les cas où la perforation est petite et facilite la stagnation du pus dans la caisse.

Les bourdonnements manquent souvent dans les suppurations chroniques de la caisse ; mais quand il survient un état hypérémique de cette partie de l'organe, il existe des battements artériels qui augmentent à la suite d'un exercice prolongé ou diminuent par la compression des carotides primitives.

Dans les écoulements du conduit auditif par suite d'otite

282 MALADIES DE l'.OREILLE.

externe, il existe souvent des bourdonnements en battements, ou pouvant être comparés à un bruissement, à un sifflement ou à un tintement.

Le seul bourdonnement important à connaître est le bourdonnement en battements, qui dépend de l'accélération du sang dans les vaisseaux et indique un état bypérémique de l'organe, ou seulement l'existence d'une granulation vasculaire agitée par des battements très-marqués. Les autres bourdonnements que je vous ai signalés tout à l'heure pour mémoire seulement, ne donnant aucune indication pratique, je ne vous en reparlerai pas maintenant.

La douleur appréciable ou nulle occupe plus spécialement un endroit déterminé suivant la partie affectée de l'organe. C'est ainsi qu'on la voit correspondre plus particulièrement au tragus dans les otites catarrhales, dans l'hélix pour les suppurations scrofuleuses (myringites), à l'apopbyse mastoïde dans les suppurations de la caisse et de l'apophyse mastoïde.

La douleur est aiguë lorsqu'il existe des exacerbations. Dans la carie osseuse, elle revient avec force par intervalles, persiste pendant longtemps et a une durée passagère. Elle apparaît au commencement ou seulement à la fin de la maladie.

Symptômes objectifs. — Le pusdebonne nature estpresqueincolore, blanchâtre ou jaunâtre, parfois sanguinolent; il a une odeur fade assez faible, mais désagréable. Dans les suppurations anciennes, au contraire, le pus est d'un jaune verdàtre, grisâtre ou sanguinolent. Il a une odeur très-forte, fétide, repoussante, comparable à celle du sang décomposé des partie? génitales, ou de l'eau qui a servi à faire macérer des préparations anatomiques. J'ai remarqué que les stries sanguinolentes sont d'une belle coloration rouge toutes les fois que le sang provient d'une plaie de bonne nature, et d'une coloration vineuse, rougeâtre, rouge-brique, lorsque le sang est fourni par des granulations fongueuses.

En parlant de ces écoulements sanguins qui ont une grande valeur clinique, je passe sous silence tous ceux qui pourraient provenir d'une blessure grave (fracture), ou d'un gros vaisseau, artère carotide, veine jugulaire, etc.

Quand, au lieu de pus, on voit du mucus filant, glutineux. assez semblable au blanc d'oeuf, incolore ou plus souvent d'un

feE LA SUPPURATION DE L' OREILLE EN GÉNÉRAL, ETC. ÏH'.Ï

liane jaunâtre, on peut dire qu'il existe toujours une inflammation récente et de bonne nature de la caisse du tympan.

Souvent le liquide est plus fluide, mélangé à des grumeaux d'un blanc jaunâtre teints parfois en noir par le sous-acétate de plomb, qui forme avec le soufre des produits pathologiques un sulfure de plomb.

Le savant professeur de Troeltsch a remarqué que, dans certaines suppurations graves de l'oreille, les solutions de sels plombiques instillées dans l'oreille se coloraient en noir lorsque l'affection prenait une mauvaise tournure, tandis qu'elles cessaient de se colorer en noir lorsque l'affection se modifiait avantageusement.

• Cette remarque judicieuse du praticien allemand me paraît avoir une certaine valeur, mais il y a de nombreuses exceptions.

J'ai remarqué la coloration de ces matières noirâtres chez les malades scrofuleux dont le système osseux est souvent prédisposé aux maladies, ainsi que chez les sujets dont la suppuration a modifié profondément le périoste et a déformé le squelette osseux de l'organe de l'ouïe.

Le pus cache les parties profondes visibles qui apparaissent avec des physionomies différentes lorsqu'on a enlevé lesmatières purulentes, au moyen d'une injection ou d'un bourdonnet de coton fixé à un stylet explorateur.

Les parties couvertes par le pus sont ordinairement hypérémiées à des degrés variables.

Dans les inflammations du conduit auditif externe, les parois sont tuméfiées pendant la période inflammatoire et rendent impossible ou difficile l'examen des parties profondes.

Pendant le cours des suppurations de la caisse, si le conduit auditif est libre, celui-ci est rempli de pus; et sa surface est couverte, dans certains moments, de pellicules grisâtres, blanchâtres ou noirâtres qui sont parfois assez nombreuses pour opposer un obstacle à la vue et au cours libre du pus.

La membrane du tympan présente des physionomies trèsdifférentes. Pendant la période inflammatoire, la membrane est d'un rouge assez vif (fuj. 2 de l'Atlas), et présente une perforation ordinairement petite qui donne passage au pus.

Pendant les périodes subaiguë ou chronique, elle est épaissie, d'une coloration blanc opaque, blanc calcaire, blanc jaunâtre,

grisâtre, rougeâtre. Elle est plus ou moins largement perforée et a contracté des adhérences avec les parties voisines. (Voir des Perforations du tympan.)

Dans les suppurations du conduit, le tympan est rarement perforé. Mais dans celles de la caisse il présente toujours une perforation dont les bords sont rouges, granuleux ou sont couverts seulement dans un point limité de granulations fongueuses ou de meilleure nature.

D'autres fois les bords sont blanchâtres, peu humides ou trèssecs, très-indurés et d'un gris blanc bleuâtre. Le pus renfermé dans la caisse est agité par les battements vasculaires lorsqu'il y a une hypérémie assez vive, ou lorsqu'on active la circulation de cette partie de l'organe par des attouchements des parois de la caisse, par une cautérisation, ou une injection fortement poussée dans le conduit ou dans la caisse, etc. Lorsque le pus est enlevé, la perforation se présente sous la forme d'une tache sombreexcavée lorsqu'elleest petite, maissi elle est assez grande, ou si elle intéresse la plus grande partie du tympan, elle apparaît sous la forme d'une tache rouge-carmin si la muqueuse est très-hypérémiée, rosée si' la muqueuse a conservé encore une certaine vascularisation, blanc jaunâtre si la muqueuse est hypertrophiée, et non vascularisée, blanc éclatant ou d'un beau blanc opaque si la muqueuse est recouverte de tissu conjonctif ou colorée par le sous-acétate de plomb, noirâtre, ou d'un gris brunâtre verdâtre si la-muqueuse a été colorée par le perchlorure de fer ou des sels de fer.

Comme vous le voyez, Messieurs, il est facile de se rendre compte de l'état des parties profondes même quand il y a un gonflement inflammatoire qui est temporaire.

Les gonflements osseux sont infiniment plus préjudiciables parce qu'ils s'opposent toujours à une exploration même superficielle du fond de l'oreille. Cependant on peut savoir si le tympan est perforé, mais on n'a que des probabilités sur retendue des lésions.

Toutes nos connaissances se bornent là, et nous sommes forcés d'avouer notre impuissance.

Les écoulements anciens de l'oreille déterminent souvent la formation de granulations ou de polypes qui siègent dans le conduit, sur le tympan ou dans la caisse. Ces productions pa-

DE LA SUPPURATION \)E l' OREILLE EN GÉNÉRAL, ETC. 285

thologiques, par leur volume, rendent souvent l'examen fort difficile. Aussi doit-on les enlever pour explorer minutieusement les parties profondes de l'organe.

Marche, durée, terminaison. — Les suppurations du conduit persistent pendant un temps beaucoup moins long que celles de la caisse.

L'eczéma du conduit peut fournir cependant du liquide pendant plusieurs années. Un trajet fistuleux, un point carié de cette partie de l'organe peut être la cause d'une suppuration qui persiste tant que la partie cariée n'est pas expulsée. La présence d'un polype inséré sur les parois du conduit entretient une suppuration jusqu'à ce qu'il ait été détruit ou enlevé.

La suppuration de la caisse peut avoir une durée de quelques jours, comme aussi elle peut persister pendant toute la vie sans causer la mort ou amener cette terminaison fatale dans un laps de temps fort court. Kramer me semble très-exagéré lorsqu'il dit qu'une suppuration de la caisse durant des mois cause le plus souvent la mort. Les faits cliniques m'ont démontré que des suppurations datant de vingt, vingt-cinq, trente ans, taries sous l'influence de mon traitement, n'avaient cependant pas causé la mort ; elles n'avaient même pas altéré beaucoup la sensibilité du nerf acoustique.

A l'appui de mon opinion, je vous donnerai plus loin quelques-unes de mes observations les plus intéressantes.

Relativement au grand nombre de suppurations de la caisse, la mort est une des terminaisons rares de cette maladie. Cet accident arrive seulement à la suite d'un nouvel état inflammatoire ou lorsque le malade a une cachexie profonde.

Lorsque la mort arrive, elle est produite par l'inflammation de la caisse transmise au cerveau (abcès du cerveau) aux méninges, aux os (carie), aux vaisseaux (ulcération de toutes les couches d'un vaisseau, artère, veine, ou sinus).

Contrairement à monsieur Bonnafont, j'admets avec les auteurs allemands dont les recherches nécroscopiques sont trèsnombreuses et très -consciencieuses :

1° Que les désordres trouvés dans les oreilles des malades qui ont succombé à des fièvres graves sont causés par l'extension de l'inflammation de l'oreille moyenne aux parties environnant

cette cavité ; 2° que le pus se forme rarement sous les méninges, dans les régions correspondantes au rocher, pour fuser à travers les fissures de cet os qu'il altère, et venir enfin tomber dans l'oreille moyenne où il détermine tous les accidents d'une otite purulente profonde et aiguë, comme le dit M. Bonnafont. Chez les enfants la mort survient souvent à la suite d'une méningite causée par l'inflammation de la caisse dont l'existence passe le plus souvent inaperçue. « A son début, dit kramer, cette affection n'offre pas toujours des symptômes capables d'attirer toute l'attention du médecin, et plus tard quand les accidents cérébraux ont pris un caractère grave, on ne s'occupe plus de l'oreille, de sorte qu'il est presque impossible de savoir quelle est la marche véritable de cette affection. Toutes les fois que l'on vient à constater un rapport quelconque entre une douleur de tête et des douleurs d'oreilles, même légères, il importe beaucoup d'explorer avec le plus grand soin l'appareil auditif tout entier. Chez les enfants, la douleur d'oreilles se caractérise par un besoin de porter sans cesse les mains vers ces organes, et il faut donner beaucoup d'attention à ce signe. »

Les causes occasionnelles sont toutes celles que j'ai déjà énumérées à propos des otites, par exemple le froid sous toutes les formes, les exanthèmes fébriles, la syphilis, et toutes les affections qui déterminent l'inflammation de la muqueuse nasopharyngienne.

Diagnostic. — Toutes les fois qu'il existe un écoulement purulent de l'oreille, il est très-important de savoir de quelle partie de l'organe il vient.

Rappelez-vous ce que j'ai déjà dit des otites externes, de l'inflammation aiguë de la caisse et de ce que je vous dirai en parlant des perforations du tympan.

Avant d'explorer attentivement l'oreille externe et le tympan, enlevez le pus de manière à rendre bien nettes toutes les surfaces que vous devez voir. Examinez si la couche cutanée du tympan est hypérémiée, épaissie, ou si c'est la couche muqueuse. L'épaississement de la couche cutanée sera facilement reconnnue en examinant le manche du marteau qui devient d'autant moins visible que cette couche devient plus épaisse.

Vous verrez si la perforation est large, si le manche du mar-