OTITE PÉRIOST1STE STRUM, DE LA CAISSE DU TYMPAN
Avant de terminer et de donner la description des tympans réformés, il est bon d'insister sur les saignées locales que j'ai fait très-souvent dans l'oreille gauche. Bien des fois, j'ai déterminé un écoulement sanguin, dans l'oreille gauche, en scarifiant les productions polypeuses, et j'ai obtenu une amélioration rapide en diminuant l'état de congestion de l'organe.
Je ferai remarquer que les mamelons polypeux qui existaient ù gauche n'étaient pas de ceux que, l'on coupe, parce que sortant peu de la caisse, il était difficile de les saisir pour les couper complètement. 11 aurait fallu, pour opérer ainsi, faire une large section au tympan et chercher la base d'implantation difficile à trouver et à circonscrire, puisque dans ce cas elle était large. Agir ainsi était s'exposer à augmenter dans l'oreille moyenne les désordres déjà si grands. La destruction de ces mamelons par les caustiques était donc la seule manière d'opérer.
Au mois de janvier 1868, j'examinai avec soin les tympans de ce malade au moyen de mon spéculum otoscope dont l'éclairage parfait me permit de voir des détails très-minutieux.
Tympan gauche. — Il se présente sous l'aspect d'une membrane dont la surface irrégulière rappelle assez bien une peau de parchemin ramollie et sinueuse avec cette différence qu'ici la teinte est plus blanchâtre.
Les saillies plus éclairées paraissent beaucoup moins teintées que les dépressions dont la coloration est grisâtre. On ne voit plus le manche du marteau. Toutes les parties périphériques du tympan sont blanches, opaques, beaucoup plus épaissies que les parties centrales. A la partie inférieure de la membrane, il y a une parcelle épidermique noirâtre qu'on doit bien se garder de confondre avec une perforation. La peau recouvrant la portion osseuse du conduit est rougeâtre.
Tympan droit. — Le tympan droit a un aspect bien différent. C'est une membrane blanchâtre, rendue très- saillante dans sa moitié supérieure par l'apophyse externe et le manche du marteau. En avant de celui-ci la membrane est excessivement déprimée. Dans le reste de son étendue on aperçoit des dépressions et des saillies qui indiquent des parties adhérentes et d'autres libres d'adhérences. La peau qui recouvre la portion osseuse est rougeâtre.
Les perforations du tympan se rencontrent si souvent dans les maladies de l'oreille, qu'il est nécessaire d'en parler longuement en vous indiquant le moyen de les reconnaître, en donnant leur valeur pronostic et leur traitement.
Les perforations portent généralement ce nom lorsqu'elles reconnaissent une cause pathologique, tandis qu'elles sont plutôt appelées déchirures ou ruptures, lorsqu'elles sont dues à une augmentation de pression agissant sur une des faces de la membrane. Ces solutions de continuité, bien qu'elles puissent occuper tous les points de la membrane, se remarquent plus souvent dans ses parties centrales que dans ses parties périphériques dont la résistance est rendue plus considérable par la plus grande quantité d'éléments élastiques de la couche fibreuse. Elles affectent des directions très-variées ; tantôt elles sont verticales, tantôt elles sont obliques ou transversales. Leur direction et leur situation dépendent, beaucoup moins qu'on ne l'a dit, de la cause qui les a produites. Cependant elles sont généralement obliques et linéaires lorsqu'elles ont été déterminées par une augmentation de pression sur une des faces du tympan, comme, par exemple, le refoulement brusque de l'air dans la caisse, pendant le moucher ou des accès de toux, au moment d'une détonation d'une pièce d'artillerie, ou par le refoulement brusque de l'air dans le conduit^ déterminé par le choc de l'eau (le plongeon) ou de la main portée violemment sur l'oreille (claque).
Elles sont généralement linéaires, parfois irrégulièrement triangulaires et siègent à la partie postérieure du tympan, lorsqu'elles reconnaissent pour causes celles qui viennent d'être énumérées. On les remarque aussi à la partie antérieure : antéro-inférieure ou antéro-supérieure de la membrane près du cadre osseux.
Les perforations ont une étendue variable ; tantôt elles sont comparables à un point, tantôt elles intéressent toute la largeur du tympan, lorsque celui-ci a été complètement détruit. Entre ces deux extrêmes il existe une foule de variétés. Les plus petites, quand elles ne sont pas réunies entre elles, sont
les perforations déterminées par les phlyetènes (Triquet) que l'on remarque sur la membrane pendant le cours de l'otite phlycténulaire qui est toujours d'origine strumeuse.
Les plus grandes sont celles qui ont été déterminées par la scarlatine et la variole. Celles qui ont une étendue moyenne sont produites par la fièvre typhoïde, la rougeole, etc. Les perforations occupent plus particulièrement la périphérie du tympan, dans l'otite phlycténulaire. Cependant on peut les remarquer dans tous les points de la membrane. Ces phlyetènes ont des phases fort comparables à celles des phlyetènes de la cornée.
Les perforations occupent de préférence les parties : antéroinférieure ou postéro-inférieure , parfois ces deux parties quand elles sont produites par les otites : variolique, morbilleuse ou typhoïde.
Symptômes. — On peut reconnaître les perforations du tympan, d'après des caractères physiologiques et des caractères objectifs. Parmi les premiers dont la valeur, d'une manière générale, est beaucoup moins grande que celles des seconds, il faut remarquer surtout le sifflement, la crépitation humide ou le gargouillement. qui se produisent dans le fond du conduit auditif externe, lorsqu'on fait pénétrer de l'air dans la caisse.
Toutes les fois que la trompe est obstruée, on obtient aussi les bruits morbides en poussant une douche liquide ou gazeuse, après avoir désobstrué le tube d'Eustache au moyen d'une bougie que l'on y a préalablement introduite.
On entend un sifflement variable toutes les fois qu'il n'y a plus de liquide dans la caisse, ni au niveau de la perforation du tympan.
Le sifflement aigu se produit d'ordinaire dans les cas où la perforation est linéaire ou arrondie et petite. Mais lorsque la la perforation est large, le bruit produit est ordinairement grave.
Il n'en est pas de même quand la perforation est large ainsi que la trompe d'Eustache, et que le pus baigne la caisse. Car il se produit un véritable gargouillement à bruit clair, éclatant ou plus voilé, selon la force de projection de la colonne d'air et la consistance du liquide morbide. Ce symptôme est le seul qui soit certain, puisque les autres se rencontrent aussi
dans d'autres affections. Ainsi l'écoulement sanguin, noté par Triqtiet et survenant seulement dans des circonstances exceptionnelles, n'est pas toujours reconnu, môme si le malade vient réclamer des soins peu de temps après l'accident. C'est seulement lorsque le malade, affecté d'une rhinite ou d'une toux morbilleuse, indique parfaitement dans quelles circonstances l'écoulement sanguin est arrivé, qu'on peut diagnostiquer une perforation1 d'une manière certaine, avant d'avoir exploré l'organe malade. L'écoulement sanguin pouvant survenir dans un assez grand nombre d'affections de l'oreille, on devra le considérer comme pathagnomonique, seulement lorsqu'il sera constaté dans des circonstances aussi nettes que celles que je viens de vous indiquer. J'en dirai autant de la douleur brusque et vive, de la sensation de déchirement ressentie par le malade au moment de l'accident, de la surdité consécutive et de la suppuration.
Symptômes objectifs. — Ceux-ci offrent, au contraire, une grande importance surlaquelle il est inutile d'insister, puisque vous avez reconnu vous-mêmes que l'examen seul du tympan est nécessaire pour y voir une solution de continuité dans la plupart des cas.
Toutes les fois qu'on examine un malade affecté de suppuration de la caisse, on trouve l'oreille externe contenant du pus en quantité variable. Celui-ci a une coloration blanchâtre ou noirâtre, d'un blanc jaunâtre ou d'un jaune verdâtre. Ce liquide réfléchissant une partie de la lumière, on voit à sa surface des taches lumineuses variables de forme, de nombre, d'étendue.
Lorsque le malade a fait passer l'air de la caisse dans le conduit, il reste souvent, à la surface du liquide, une ou plusieurs bulles d'air qui réfléchissent et réfractent fortement la lumière.
Le pus reste immobile dans le conduit auditif s'il n'y a pas d'hypérémie de l'oreille ou est agité de mouvements isochrones à celui du pouls dans Je cas contraire. Quelquefois il remplit tout le conduit, d'autres fois il masque une partie de la membrane du tympan ou remplit seulement la caisse et arrive au niveau de la perforation. En couvrant le tympan, il peut masquer la perforation en partie ou en totalité; c'est pourquoi il est nécessaire d'enlever avec soin les matières étrangères ren-
fermées dans le conduit, avant de faire une exploration minutieuse.
Pour mettre un eertain ordre dans ma description, je vous décrirai les aspects que présentent la membrane du tympan, les perforations et les osselets. La membrane du tympan qui vient d'être perforée pendant le cours d'une otite aiguë est trèsvascularisée. Au fond du conduit dont les parois sont hypérémiées, on aperçoit le tympan, rouge, tuméfié, percé d'une ouverture dont les bords sont tuméfiés et rougeâtres, ou cachés par le pus(/?y. 2 de l'Atlas), si l'on n'a pas eu le soin d'enlever ce liquide avant d'examiner l'oreille.
Pendant tout le temps que dure l'état aigu et que la couche cutanée du tympan est tuméfiée, on ne peut distinguer ni le manche du marteau ni l'apophyse externe.
La coloration du tympan, atteint par une inflammation chronique, n'est plus la même. Au lieu des tons rouges ou rosés, on voit ordinairement des teintes opaques, blanchâtres, jaunâtres, ou d'un gris bleuâtre, etc. Tantôt le tympan se présente sous la forme d'un disque blanchâtre, opaque, à surface à peu près plane [fig. 1S de l'Atlas), tantôt il est d'un gris sale avec queques tons violacés qui indiquent un reste d'hypérémie [fig. 16 de l'Atlas), d'un blanc jaunâtre très-opaque [fig. 18 de l'Atlas), d'un gris sale [fig. 1 9 de l'Atlas), ou d'un blanc gris jaunâtre parcheminé [fig. J4 de l'Atlas).
La coloration du tympan est beaucoup plus opaque pendant le cours de la suppuration (à cause de l'imbibition des tissus).
Les bords de la perforation sont tuméfiés, rougeâtres [fig. 21 de l'Atlas) tant qu'il existe une certaine hypérémie, ou granuleux, saignant au moindre contact [fig. 16 de l'Atlas). A l'état chronique, la perforation change d'aspect; ses bords sont secS, amincis, demi-brillants, comme fibreux [fig. 19 de l'Atlas) ou secs et un peu plus épais [fig. 18 et 20 de l'Atlas).
Parfois la perforation est petite et située sur une partie ulcérée ; vers sa partie centrale, le tympan, représenté dans la figure lb de l'Atlas, a une ulcération granuleuse de la couche dermique probablement, et une perforation assez petite dont les bords sont amincis.
Siège. — Les perforations intéressent plus fréquemment les parties- centrales du tympan que ses parties périphériques. On
les voit rarement à la périphérie, comme la figure 14 de l'Atlas l'indique.
Parfois, en avant ou en arrière de l'apophyse externe, il existe une perforation qui donne passage à une assez grande quantité de pus fourni par les parties supérieures de la caisse. Ces perforations, importantes à reconnaître, ont une grande importance pratique puisqu'elles indiquent un état pathologique grave des poches découvertes parle docteur de Troeltsch et de la muqueuse qui les tapisse. Comme elles sont toujours assez petites, il n'est pas facile de reconnaître l'état pathologique dans le cas où la suppuration se prolonge, ce qui est fréquent. Et il n'est pas prudent d'agrandir la perforation de peur de léser la corde du tympan.
Plus rarement encore, on voit une perforation de peu d'étendue intéresser la partie du tympan située entre l'apophyse externe et la partie supérieure du cadre osseux. Elle donne passage à un pus noirâtre et se ferme très-difficilement, parce que la suppuration est entretenue par des granulations ou même un point carié.
La forme des perforations est très-variable, je vous en ai déjà parlé ; elles peuvent être arrondies, ovales, obcordées-linéaires, allongées et sans forme hien déterminée {fig. 18 de l'Atlas).
Quand le tympan est détruit, le manche du marteau est comme suspendu au cadre osseux, s'il existe encore. Tantôt le manche est vertical, tantôt il est porté vers l'intérieur de la caisse et vu en raccourci. Cette position verticale du manche tient probablement à ce que le tendon du muscle tenseur du tympan a été détruit; sans cela cet osselet, par suite de la destruction de son soutien naturel, la membrane du tympan, et de la rétraction du muscle tenseur de la membrane, cet osselet serait porté en dedans, en haut, en arrière et serait vu en raccourci.
Quand la perforation est large et que le manche du marteau est fortement tiré en dedans, il peut toucher la paroi interne de la caisse [fig. 18 de l'Atlas).
Le tympan perforé a souvent contracté des adhérences avec différentes parties de la caisse. C'est ainsi qu'on voit une perforation ancienne adhérer à la paroi interne de la caisse. La figure 19 de l'Atlas représente une perforation allongée trans-
versalement, dont le bord supérieur est soudé à la paroi interne par des adhérences blanchâtres qui ont attiré la partie correspondante du tympan vers l'intérieur de la caisse. De telle sorte que, dans sa partie postérieure, le bord supérieur est situé dans un plan plus interne que le bord inférieur; c'est donc tout à fait à l'extrémité antérieure de la perforation que les bords supérieurs sont dans le même plan.
Quelquefois, à travers une large perforation, on peut voir des adhérences établies entre le manche du marteau et la grande branche de l'enclume, ou entre la grande branche de l'enclume et différentes parties de la caisse. D'autres fois le tympan a contracté des adhérences étendues à tel point qu'il est accolé à la paroi interne de la caisse. L'apophyse externe et le manche du marteau font une saillie considérable; le manche du marteau est vasculaire et paraît disséqué parce que la membrane coudée brusquement au niveau de cet osselet est portée complètement vers l'intérieur de la caisse {fîg. 17 de l'Atlas). Si avec celte courbure anormale, le tympan a une perforation élroite, s'il a une surface rougeâtre, granuleuse et recouverte de pus, s'il existe des granulations, il est possible de croire qu'il est détruit. C'est donc après avoir fait passer de l'air dans la caisse, en examinant l'oreille externe, qu'on pourra reconnaître la lésion.
Il me reste à vous parler des transformations que subit le manche du marteau. Dans beaucoup de cas, il est à peu près le même qu'à l'état normal. Cependant on peut dire que trèssouvent il est augmenté de volume, soit par la lymphe plastique épanchée autour de lui ou entre les lames du tympan, soit par suite d'une inflammation de la substance qui le compose. Il en est de même de l'apophyse externe.
Dans d'autres cas, le manche du marteau est résorbé en totalité ou en partie, et l'extrémité inférieure est comme usée ; ou bien on n'aperçoit plus que l'apophyse externe qui peut aussi manquer. Quand le marteau n'existe plus et que le tympan existe en partie, on ne voit h sa place qu'une surface plane et mobile. Quand le manche du marteau, diminué de volume, a été attiré en haut en dedans et en arrière, il présente la physionomie indiquée dans la figure 14 de l'Atlas.
Lorsque la perforation du tympan est beaucoup plus large,
le manche du marteau peut aussi être porté en dedans, en haut et en arrière, par suite de la rétraction du muscle tenseur du tympan, de telle sorte qu'on pourrait croire que l'osselet a été détruit en partie ou en totalité.
Si le tympan est détruit, on voit, à l'extrémité du conduit, un espace vide, assez large, qui indique l'intérieur de la caisse. Sila grande branche de l'enclume etdel'étrier existent encore et ont conservé leurs rapports respectifs, on aperçoit une tige d'un blanc jaunâtre qui est la grande branche de l'enclume située en dedans du cercle osseux. Cette apophyse se termine par une partie arrondie de laquelle part une autre ligne qui se dirige en haut et en arrière, et disparaît derrière le cadre osseux. Cette ligne estime des branches de l'étrier (V. fig. 8 de l'Atlas et sa planche explicative qui indique la place occupée par l'étrier). La figure 8 représente une autre lésion; je ne la signale que pour montrer la physionomie de l'enclume et de l'étrier.
La muqueuse qui tapisse les parois de la caisse présente une physionomie différente , suivant qu'elle est hypérémiée ou à peu près exsangue. Pour la voir, il faut que la perforation ait une certaine largeur; sans cela les rayons lumineux qui pénètrent dans la caisse ne suffisent point pour éclairer convenablement la muqueuse. C'est pourquoi celle-ci présente des teintes d'autant plus sombres qu'elle est moins éclairée. Pendant la période de l'état aigu, la muqueuse a une coloration d'un rouge vif carminé. A mesure que l'inflammation disparaît, elle devient rougeâtre, d'un rouge jaunâtre, rosé pâle, ou brun pâle. Ces teintes n'apparaissent pas dans tout leur éclat, quand la perforation est petite ; car l'ombre projetée par les bords de la perforation et le tympan est trop forte.
Dans les perforations de moyenne étendue, dans les destructions complètes ou à peu près complètes de la membrane, on distingue les véritables teintes de la muqueuse et la forme de la plus grande partie de la paroi interne de la caisse. Le premier détail qui attire l'attention, est le promontoire. Celui-ci se présente sous forme d'une saillie souvent volumineuse à cause de répaississement de la muqueuse et de l'accumulation de tissu conjonctif qui peut simuler un polype, voici comment : ce tissu pathologique se développe parfois à tel point qu'il vient proéminer dans le conduit en dépassant un peu les bords de la per-
foration. Il on résulte que ceux-ci étant accolés au tissu conjonctif (Politzer), ou placés en dedans de lui, on ne peut pas toujours reconnaître ces nuances pathologiques, au premier examen.
Quand l'articulation de l'enclume et del'étrier aétédétruite, on peut aussi distinguer l'étrier, de la muqueuse. Cet osselet, placé au niveau du tiers supérieur de la partie postérieure du cadre osseux du tympan, se présente sous la forme d'une saillie blanchâtre ou d'un blanc jaunâtre. Celle-ci est dirigée de haut en bas, d'arrière en avant, de dedans en dehors et dépasse légèrement la partie correspondante du rebord du cadre osseux du tympan. Ordinairement on distingue la branche antérieure de l'étrier, quelquefois les deux. Pour voir plus facilement cet osselet, on a soin d'obliquer l'extrémité auriculaire du spéculum du côté de la paroi postérieure du conduit et de regarder dans l'oreille de manière à ce que l'œil plonge un peu de bas en haut et d'avant en arrière.
On peut aussi apercevoir l'entrée du conduit au fond duquel est la fenêtre ronde ; mais je doute qu'on puisse apercevoir la membrane qui ferme la fenêtre ronde à cause des obliquités différentes du canal et du conduit auditif externe.
La muqueuse, à l'état chronique, est ordinairement rougeâtre, jaunâtre, ou d'un blanc d'argent très-beau, lorsque le malade a fait usage de sous-acétate de plomb en instillations pendant longtemps.
Tous ces détails renfermés dans la caisse sont visibles lorsque le conduit a une largeur suffisante, et que ses parois ne sont pas trop incurvées. Quand la portion osseuse du conduit a été déformée, rétrécie, par suite d'ostéo-périostite, il est impossible de faire une exploration complète. On voit seulement un conduit plus ou moins étroit à l'extrémité interne duquel on aperçoit un espace sombre, limité par des parois plus ou moins régulières et souvent mal éclairées. Tant que le calibre du conduit n'est pas trop rétréci, on peut voir certains points de la caisse; mais il n'en est plus de même lorsque les parois du conduit osseux se touchent dans presque tous leurs points. Car il est impossible de poser un diagnostic, rigoureux, et d'instituer un traitement énergique (la dilata-
lion du rétrécissement osseux ne donnant pas des résultats brillants).
Deux fois j'ai constaté que l'inflammation des parois osseuses avait augmenté le calibre du conduit, par suite de la résorption des corpucules osseux. Une fois j'ai vu la paroi supérieure résorbée au point de distinguer le col du marteau.
Marche, durée, terminaisons. — Les perforations du tympan ont une marche, une durée et une terminaison fort variables. Lorsqu'elles sont d'origine traumatique, elles se referment trèsvite, quand on les met dajis de bonnes conditions. Leur cicatrisation rapide désespère même les chirurgiens qui pratiquent la perforation du tympan dans le but de faciliter la transmission des ondes sonores à l'oreille interne par l'ouverture artificielle.
Mais les perforations pathologiques ont une marche moins rapide, et persistent quelquefois pendant toute la vie, en exposant ainsi le malade à contracter des inflammations nouvelles. La cicatrisation des perforations pathologiques peut cependant se faire, même quand la perte de substance a intéressé la plus grande partie de la membrane du tympan.
Après une perforation accidentelle, on voit une plaie plus ou moins étendue, dont les bords sont recouverts d'une petite quantité de sang. Quelquefois même il existe un caillot sanguin entre les lèvres de la plaie (fig. 22 de l'Atlas), et au bout de quelques heures, la réunion est presque complète. Mais cette termaison est exceptionnelle. Généralement les lèvres de la plaie se boursouflent, se vascularisent, se recouvrent de lymphe plastique mélangée à du pus; une suppuration très-peu abondante et toute locale a lieu, et la cicatrisation se fait au bout de deux ou trois jours.
Lorsque les choses ne se passent pas ainsi, les lèvres dé l'ouverture se boursoufflent davantage et se recouvrent de pus. En même temps des vaisseaux apparaissent derrière le manche du marteau, et dans toute la partie du tympan correspondante à la perforation. Peu à peu, par suite de l'imbibition de la couche cutanée du tympan, la membrane se ternit dans les points vaseularisés, et ne reprend ses caractères physiologiques qu'après la disparition des vaisseaux. Lorsque la cicatrisation a eu lieu, on voit à sa place une partie
déprimée, fort amincie dont la surface se ride, lorsque l'on fait exécuter des mouvements au tympan. Cette partie déprimée, d'un gris un peu plus foncé (711e le reste de la membrane, a généralement la forme de l'ancienne perforation. S'il existe avec une perforation, du tympan une suppuration de la muqueuse, il n'y aura pas de cicatrisation durable de la solution de continuité. Ou, si elle survient, elle durera quelques heures seulement ou un peu plus (Politzer), car le pus, s'accumulant dans la caisse et exerçant une pression sur la membrane du tympan, déterminera la rupture de cette mince couche de lymphe plastique nouvellement formée. Les perforations se cicatrisent parfois sans contracter d'adhérences avec les parties voisines, d'autres fois les bords de la perforation se soudent avec les parties voisines, et la cicatrisation se fait. Cette complication survient surtout lorsque le manche du marteau fortement porté en dedans vers le promontoire a attiré la membrane si près de la paroi interne de la caisse que la membrane la touche. Ce contact prolongé favorise donc singulièrement la formation de pareilles adhérences. Lorsque, la perception crânienne étant bonne, il existe une cicatrisation complète du tympan, et. fles modifications très-légères dans cette membrane avec un certain degré de surdité, on doit l'attribuer à des matières plastiques ou autres déposées sur les articulations des osselets, et gênant leurs mouvements ou obstruant le canal de la fenêtre ronde, à un certain gonfle-, ment de la muqueuse qui obstrue la trompe, et ne permet pas à l'air de pénétrer dans la caisse (Politzer). Si tous ces produits pathologiques sont encore récents, on peut, par un traitement convenable, les modifier, les faire disparaître ou les changer de place de manière à améliorer beaucoup l'audition, et même à la rendre excellente. S'ils sont de date plus ancienne, il n'y a rien à faire, ou seulement une amélioration à obtenir; c'est aussi l'opinion du savant praticien M. le docteur Politzer.
Causes.. — Les causes de la perforation du tympan sont excessivement nombreuses. Elles spnt chirurgicales, accidentelles ou pathologiques. Comme j'ai décrit les perforations chirurgicales (V. De la perforation artificielle du tympan), je n'en parlerai pas de nouveau. Les perforations accidentelles sont
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dues à trois causes : à l'air, à des vapeurs ou à l'eau ou à un corps contondant venant frapper les surfaces intérieure ou extérieure delà membrane du tympan (le moucher, toux, claque sur l'oreille, eau venant frapper l'oreille moyenne, détonation d'armes à feu, extraction de corps étrangers. Lorsqu'elles surviennent par suite d'un ébranlement trop violent de l'air causé par une détonation de canon, il peut y avoir rupture du tympan et paralysie du norf par apoplexie de l'oreille interne.
11 peut survenir aussi des déchirures du tympan, au moment où, renfermé dans un appareil à air comprimé, on élève trop vite la pression. Permettez-moi, Messieurs, de vous indiquer ce qu'on ressent dans les oreilles au milieu de l'air comprimé. Lorsque les trompes sont obstruées ou peu perméables, l'air, n'entrant pas dans la caisse au fur et à mesure que la pression augmente, presse la face extérieure du tympan, refoule cette membrane en dedans et détermine une sensation de pression dans les conduits auditifs externes ainsi que des douleurs qu'il est impossible de supporter à un moment donné. Chez certaines personnes les douleurs sont déjà vives lorsque la pression est à trois ou quatre dixièmes d'atmosphère. Cette douleur survient aussi dans l'oreille lorsqu'on augmente rapidement la pression, parce que la muqueuse de la trompe déjà gonflée, ou refoulée dans le tube, le ferme complètement, de telle sorte que l'air ne peut pas pénétrer dans la caisse.
En examinant le tympan, on voit la peau qui tapisse la portion osseuse du conduit se vasculariser peu à peu et des vaisseaux apparaître derrière le manche du marteau. Lorsque la rupture du tympan se produit, elle se fait de deux manières: ou elle se produit de dehors en dedans, parce que la pression devient supérieure à la résistance de la membrane, ou elle se produit de dedans en dehors de la manière suivante. La pression augmentant rapidement et l'air n'ayant pu passer dans la caisse, il arrive un moment où le tube d'Eustache se débouche et où l'air entre vivement et brusquement, ébranle violemment le tympan et le rompt en produisant une douleur très- vive.
Au contraire, si la pression augmente lentement, elle peut s'établir également sur les deux faces du tympan de manière à ce qu'on ne ressente aucune douleur; on voit seulement apparaître quelques vaisseaux derrière le manche du marteau.
Les perforations peuvent encore être produites par des corps étrangers introduits dans l'oreille ou par des instruments qui sont portés dans cet organe dans le but de les extraire. Le plus souvent on brise le tympan pendant les tentatives d'extraction, et c'est très-exceptionnellement que le corps étranger perfore cette membrane.
Les perforations pathologiques du tympan peuvent se produire tontes les fois qu'il y a une inflammation du conduit auditif externe, ou de la muqueuse de l'oreille moyenne, car le processus inflammatoire peut gagner le tympan et causer une ulcération de toutes les couches de cette membrane. L'inflammation de la muqueuse naso-pharyngienne étant celle qui se propage le plus souvent à l'intérieur de l'oreille moyenne, on doit leur attribuer cette origine, de préférence à toutes les autres, lorsque les renseignements donnés par le malade nous font défaut (Politzer).
Diagnostic. — D'après tout ce que j'ai dit, on peut reconnaître facilement une perforation du tympan. Avant d'explorer l'organe, on doit avoir soin d'enlever les matières étrangères qui masquent les surfaces malades, avec un stylet garni de coton ou avec de l'eau tiède introduite dans l'oreille au moyen d'un appareil à injections. L'eau étant épongée avec soin, on essaye de bien distinguer la perforation, et de ne pas croire à la destruction complète du tympan, lorsque celui-ci est accolé à la paroi interne de la caisse. On évite cette erreur en engageant le malade à souffler, la bouche et le nez étant fermés. Si la trompe est perméable et si le malade s'y prend adroitement, l'air passe dans la caisse, soulève le tympan et s'échappe dans le conduit à travers la perforation, en faisant entendre un sifflement variable. Si la trompe n'est pas perméable, on emploie leprocédé de Politzer ou la sonde, et l'on a recours à la méthode de Valsava, seulement lorsque le tube d'Eustache est redevenu perméable.
Quand le tympan est granuleux, on peut le prendre pour un polype; mais les mouvemenlsde la membrane, le cathétérisme du tympan empêcheront de commettre cette erreur de diagnostic.
On peut encore être d'ans l'incertitude, lorsqu'un polype sort de la caisse et obstrue le conduit ou que du tissu conjonctif
comble tout l'espace compris entre la paroi interne de la caisse et les bords de la perforation. Car le polype empêche de constater l'étendue des lésions, et le tissu conjonctif peut dépasser et masquer les bords de la perforation.
Dans ce dernier cas, en faisant passer l'air dans la caisse, il est possible de voir des bulles d'air se former autour de la tumeur et de constater, avec un stylet, que ce tissu s'implante sur le promontoire et forme une saillie peu volumineuse, beaucoup moins mobile qu'un polype.
Telles sont les remarques que j'avais à vous indiquer.
