DU PRONOSTIC

pour voir une perforation se cicatriser est le bon état de la muqueuse de la caisse, l'étroitesse de la perforation, et la présence de granulations sur les bords de l'ouverture pathologique.

Dans les cas où il y a une destruction complète du tympan avec chute des osselets moins rétrier et une déformation de la portion osseuse du conduit (lésion fréquente chez les malades scrofuleux), l'audition reste toujours assezmauvaise. Elle pourra cependant devenir très-bonne, à des intervallesvariables, chaque fois que le conduit sera libre et l'étrier mobile.

Les petites perforations du tympan causent une surdité plus grande que celles qui ont une étendue plus considérable. Quand la surdité est grande, dans ce dernier cas, on peut affirmer que la perforation n'en est pas seule la cause, et qu'il y a des grumeaux de pus dans le canal de la fenêtre ronde, un épaississement des liens fibreux qui unissent les articulations des osselets, des transformations fibreuses calcaires ou osseuses de certaines parties de la caisse, des adhérences établies entre le tympan et certaines parties de la caisse ou entre l'étrier et les parties voisines, etc.

Traitement. — Les perforations accidentelles du tympan guérissent très-vite quand elles existent sans complication. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

On favorisera leur cicatrisation en privant la membrane du contact de l'air (coton dans le conduit auditif externe), en prescrivant des instillations astringentes, des fumigations de borate de soude (Triquet), et des injections peu abondantes d'eau tiède (deux à trois par jour) s'il y a de la suppuration.

Toutes les fois qu'on voit survenir des symptômes inflammatoires marqués, on peut faire une application de sangsues en avant ou en arrière de l'oreille suivant la partie enflammée de l'organe, ou bien remplacer seulement les instillations astringentes et les fumigations de borate de soude par des instillations et des fumigations de décoction de tète de pavot, (une tête pour un quart de litre d'eau) quand l'inflammation est peu intense. Les instillations seront d'autant plus fréquentes que le processus inflammatoire sera plus considérable. Pour faire pénétrer plus facilement le liquide médicamenteux <lans la caisse, on emploie le procédé de Valsava, celui de Politzer ou la sonde.

On tinstiue le même traitement dans les cas de perforation pathologique du tympan avec hypérémie de la muqueuse de la caisse.

Les perforations chroniques se ferment très-difficilement; c'est pourquoi il faut, par tous les moyens possibles, causer une inflammation de leurs bords, afin de déterminer la formation d'un tissu cicatriciel.

Si la perforation n'est pas trop large, si ses bords n'ont pas subi des transformations calcaires ou osseuses, on peut concevoir un peu d'espoir. C'est pourquoi on doit les toucher avec une solution de nitrate d'argent (tous les quatre ou cinq jours), avec une solution astringente ou ce mélange :

Teint, de tolu ")

Teint, de benjoin j -

tous les deux ou trois jours.

Pour faire ces pansements, on plonge dans le liquide choisi l'extrémité de la tige coudée [fig. 11), très-légèrement doublée d'une couche de coton bien tassé, de manière à mettre une petite quantité de liquide sur les lèvres de la perforation.

S'il existe une perforation avec suppuration fétide et abondante de la muqueuse delà caisse, on emploie des irrigations très-abondantes prescrites par Itard et découvertes tout dernièrement par le docteur Prat!

Le jet en pluie, comme je l'ai indiqué, est plus doux à l'oreille, et paraît avoir une action plus grande sur les tissus malades que le jet ordinaire.

Ces divers modes de traitement permettent de faire cicatriser les perforations dans la plupart des cas.

La cicatrisation étant complète, on voit souvent la perforation se reformer, parce que, l'inflammation de la muqueuse de la caisse n'étant pas disparue, une nouvelle quantité de muco-pus se forme dans l'oreille moyenne, presse le tissu cicatriciel et produit une inflammation qui le détruit. Par conséquent on ne doit jamais faire cicatriser une plaie du tympan, lorsqu'il y a de l'hypérémie de la muqueuse de la caisse.

Quand la perforation est maintenue ouverte par la soudure de ses bords avec les parties de la caisse (de Troeltsch), on peut la guérir, suivant cet auteur, en détruisant les adhérences par

des moyens mécaniques, comme la douche d'air, le spéculum de Siècle ou le bistouri. Les adhérences de nouvelle formation peuvent être détruites en employant la douche d'air ou le spéculum de Siegle ; mais jamais elles ne céderont à ces moyens si elles sont de formation ancienne. (V. des Adhérences du tympan.)

Toutes les fois qu'il existe une perforation ou une destruction incurable du tympan, il y a une surdité très-variable qui dépend surtout des modifications de l'étrier et de la fenêtre ovale, ainsi que de celles du canal, de la membrane et de la

fenêtre ronde.

Cette ouverture pathologique prédispose le malade à contracter des inflammations nouvelles,' et l'engage à recourir aux moyeus prothétiques employés en pareil cas. Pour tâcher de diminuer ou de faire disparaître les inconvénients, qui à un moment donné peuvent se changer en danger, beaucoup d'auteurs ont indiqué les bons résultats de l'introduction dans l'oreille de corps étrangers, tels que : de la charpie, du coton, de l'amadou, de la laine, la partie centrale d'un oignon, etc., une lame de caoutchouc appelée tympan artificiel. Celui-ci fut imaginé en 1640 par Banzer (2). 11 se compose d'un tube fait avec de l'ongle d'élan, fermé à l'une de ses extrémités par un morceau de vessie de cochon.

En 17G3, Leschevin tâcha de perfectionner les tympans artificiels. Puis vinrent, à des époques différentes, des auteurs qui, sans avoir étudié spécialement la question, ont remarqué que des corps étrangers introduits dans l'oreille amélioraient l'audition. Ilard, par exemple, cite un cas de surdité qui a été sensiblement améliorée par l'introduction d'une boulette de coton dans le fond du conduit. Deleau cite également un malade qui améliorait son audition, en introduisant dans son oreille un morceau de laine, ou la partie centrale d'un oignon. M. Tood (3) parle «du soulagement qui résulte de la simple

(1) Mémoire lu à la Société du Panthéon. Paris, 18C8.

(2) De Troellsch, Maladies de l'oreille, traduit par le Dr Sengels, de Forbacli. Paris, 1868.

Anat. et Physiol. de l'organe de l'ouïe. Londres, 1852.

introduction d'un peu de charpie dans le conduit auditif externe, dans le cas où la membrane du tympan est perforée. Telle est l'amélioration qui suit l'application de ce remède si simple, que les malades paraissent très-souvent étonnés d'être facilement soulagés. t>

Toynbee parle du traitement de M. Yearsley qui publia en 1848 une brochure intitulée : Sur un nouveau mode de traitement de la surdité, produite parla destruction partielle ou totale de la membrane du tympan accompagnée ou non d'un écoulement par l'oreille (1). Dans cette brochure, M. Yearsley conseille l'application d'une boulette de coton humide dans le cas de destruction partielle ou totale de la membrane du tympan ; le rôle de cette substance est de soutenir la portion restante de la membrane tympanique ou les osselets, comme Toynbee le prouve dans son ouvrage. D'autres praticiens distingués, parmi lesquels on doit citer Triquet, Hinton, Politzer, s'occupèrent aussi à perfectionner les tympans artificiels.

Ce court aperçu étant indiqué, il me reste à établir une classification des tympans artificiels, à en indiquer 'les avantages comme les inconvénients, et à en montrer les indications et les contre-indications. Ces points traités, il sera facile d'en tirer des conclusions.

On peut diviser les tympans en trois genres : Le premier comprend tous ceux qui sont faits avec un tube auquel est fixée une membrane. Il comprend les tympans imaginés par Banzer, Autenrieth, Triquet, C. Miot. Ils ont été abandonnés par leurs auteurs, et Triquet a jeté sur les tympans artificiels un anathème injuste en les proscrivant de la façon la plus formelle. Ils ont tous l'inconvénient d'être difficilement applicables et d'être mal supportés, parce qu'ils déterminent, au bout d'un certain temps, un érythème prononcé avec des démangeaisons insupportables, accompagnées de pellicules et de croûtes parfois très-adhérentes à la peau du conduit.

Deuxième genre. — Il comprend tous les corps étrangers introduits dans l'oreille pour fermer une perforation ou exer-

(I) Yearsley, Provincial médical and surgical Journal. Angusle, 1S52.

DU TYMPAN ARTIFICIEL, M^'i cor une certaine pression, soit sur le manche du marteau, soit sur l'étrier, de manière à permettre aux ondes sonores d'arriver plus facilement à l'oreille interne. Après avoir l'ait des essais nombreux, M. Yearsley a choisi le coton qui remplit toutes les indications, selon l'auteur, et doit toujours être préféré à tous les tympans artificiels. Il place son petit tampon de coton, tantôt pour fermer une perforation, tantôt pour exercer sur les osselets une certaine pression. Il s'inquiète peu de la perforation, et en fait môme un mode de traitement pour guérir les suppurations. J'ai expérimenté ce moyen, et je le trouve peu efficace. Tout en recommandant son traitement, M, Yearsley ne parle pas de la perception crânienne, si importante à noter dans tous les cas, et ne fait pas un diagnostic rigoureux. Les observations qu'il a publiées pèchent donc cornplétement par la base. Toutes les fois que l'on écrit dans Je but d'instruire les autres, il faut mettre beaucoup de soin, aussi bien dans la publication que dans la manière d'observer et d'exposer les faits.

J'ai tâché de diminuer la surdité en plaçant le pellet (tampon de coton) indiqué par M. Yearsley; je l'ai essayé dans les cas de relâchement, d'adhérences du tympan, de chute des osselets moins l'étrier, de perforation large du tympan avec conservation du manche du marteau ou seulement de l'apophyse externe. Parfois il a amélioré l'audition; d'autres fois il a été peu efficace pour diminuer la surdité. Dans les cas de suppuration de l'oreille moyenne avec perforation du tympan, le pellet a été peu utile, mais il n'a pas déterminé de congestion du côté de l'encéphale.

Quand on place un tampon de coton dans le fond de l'oreille malade, le pus s'accumule dans la caisse, exerce une pression sur ses parois, et cause un sentiment de plénitude qui est gênant et indolore. 11 y a parfois des élancements et des battements, et en retirant le pellet on aperçoit une vascularisation plus ou moins considérable de la muqueuse. Le pus est abondant, plus fétide, et ne parait pas diminuer de quantité lorsque l'on continue l'application du pellet. S'il y a encore un peu d'inflammation, l'application du pellet l'augmente rapidement, et détermine des douleurs assez vives pour troubler le sommeil du malade.

Troisième genre. — On doit citer les tympans de Toynbée, Hinton, Aug. Lucae, Politzer, C. Miot.

Le tympan de Toynbee se composait dans le principe d'une rondelle en gomme élastique vulcanisée, percée à son centre d'un trou dans lequel passait un fil. Lorsqu'on voulait placer la membrane, on passait le fil dans un tube, on faisait arriver la membrane jusqu'à l'extrémité du tube, et maintenant le fil tendu on appliquait la membrane en suivant les règles que je vais indiquer dans un instant. Une certaine longueur de fil sortait du conduit, de sorte que le malade ou le médecin pouvait retirer à volonté la membrane artificielle (Toynbee). Les désavantages de cet appareil, comme le dit Toynbee, étaient les difficultés que son application présentait au malade et l'inconvénient de voir la membrane déchirée par le fil. Ce praticien en fit bientôt construire d'autres dans lesquels le fil était remplacé par deux petits disques d'argent réunis entre eux par une longue tige métallique et comprenant la partie centrale du tympan dans leur intervalle. La lame en caoutchouc est assez grande pour être taillée à volonté et laisser les disques d'argent au centre de la membrane ou sur les côtés. Les disques d'argent ont l'inconvénient de se détacher et de rester dans le conduit, comme le docteur de Troeltsch le fait judicieusement remarquer. C'est pourquoi Aug. Lucae a remplacé la tige et les disques métalliques par un très-petit tube en caoutchouc de 3 centimètres de longueur. Le tube en caoutchouc, quand on lui laisse toute sa longueur, a l'inconvénient de frapper les parois du conduit et de produire un bruit incommode toutes les fois que le malade fait des mouvements.

J'emploie ordinairement le tympan de Lucae dont je laisse un demi-centimètre de tube environ. Pour bien appliquer le tympan, j'ai le soin de prendre la forme du conduit, contrairement aux autres praticiens, en procédant de la manière suivante : je mesure les différents diamètres du conduit, au moyen d'un instrument qui se compose : d'une pince ordinaire munie de deux extrémités coudées, revêtues ou non d'une mince couche de coton ou de caoutchouc. A l'une des branches est fixée une tige graduée qui passe à frottement doux à travers l'autre branche. Lorsque l'on veut connaître le diamètre du

cercle osseux tympanique, on introduit l'instrument dans l'oreille, les branches fermées, en ayant soin de les écarter jusqu'à ce qu'elles touchent un des points de la surface du conduit, chacune par Leur extrémité coudée. Alors l'écarlement se trouve indiqué parla lige graduée.

On peut ainsi adapter des membranes de formes très- variées ; car pendant la durée des écoulements purulents de la caisse, la portion osseuse du conduit subit parfois des déformations assez considérables. Cependant il est utile de dire que le cercle tympanique varie moins de forme que la partie moyenne de la portion osseuse.

Les tympans de la troisième espèce sont généralement préférés dans la plupart des cas parce qu'ils sont ordinairement bien supportés. Ils doivent être renouvelés de temps en temps parce qu'ils changent de forme en se racornissant; alors, n'exerçant plus la môme pression ou ne fermant plus aussi bien l'ouverture pathologique, ils deviennent inutiles.

Des avantages et des inconvénients que présente le tympan artificiel. — Le tympan artificiel augmente l'audition. En fermant l'ouverture pathologique, il prive l'oreille moyenne du contact de l'air et la garantit des poussées inflammatoires auxquelles elle est sujette, lorsqu'elle communique largement avec l'air extérieur. Aussi, même quand il y a une paralysie complète du nerf auditif et une perforation tympanique, faut-il songer à placer un obturateur quelconque. Celui-ci ne devra pas agir comme un corps étranger, c'est-à-dire ne devra pas faire naître un processus inflammatoire préjudiciable à l'organe.

Le tympan artificiel est utile toutes les fois qu'il existe :

i° Une ouverture bien définie du tympan;

2° Une destruction complète de cette membrane avec hypertrophie de la muqueuse (Toynbee); dans ce dernier cas j'ai vu le tympan présenter des avantages, seulement quand le manche du marteau existait encore en totalité ou en partie ;

3° Une destruction des parties centrales du tympan (l'apophyse externe et la périphérie de la membrane étant conservées);

4° Il est encore indiqué, dans certains cas où la membrane est intacte; alors il exerce probablement une certaine pression

surluyChaîne des osselets et la met dans un certain état de tension qui améliore l'audition, comme le dit fort bien le docteur Politzer, et comme il est facile de le constater chez plusieurs malades.

Il ne faut pas laisser un tympan à demeure toutes les fois qu'il existe de la suppuration, car le malade entend bien pendant six, douze, vingt-quatre heures, ou plusieurs jours, parce que le pus s'accumule dans la caisse et ne tarde pas à baigner ses parois.

Lorsque la collection purulente devient assez abondante dans la caisse, le malade entend moins bien, et les sons lui arrivent assez confusément; mais s'il penche la tête du côté de l'oreille malade, le pus baigne le tympan artificiel en s'éloignant de la paroi interne de la caisse et permet aux vibrations de se transmettre plus facilement au liquide de l'oreille interne. Quelquefois, le tympan étant solidement fixé, le pus exerce sur les parois de la caisse une pression assez forte et détermine aussi, par son séjour prolongé, une congestion assez vive de l'organe, caractérisée par des battements variables, une douleur en barre au-dessus des sourcils ou une lourdeur de tête assez prononcée. Cette application anticipée ne produisant aucun symptôme inquiétant, il suffit d'enlever le corps étranger pour faire diminuer l'hypérémie passagère. Il est donc inutile, à plus forte raison, de produire derrière l'oreille une contre-irritation avant de placer le tympan, comme le disent fort sérieusement Toynbee et J. Hinton.

Lorsque le tympan artificiel est placé, il est utile de le changer de temps en temps parce qu'il s'altère. L'usage ordinaire du tympan fait souvent naître un peu de rougeur du cercle tympanîqueet du tympan; mais cette vascularisation n'est pas inquiétante.

Le tympan artificiel ne donne aucun résultat, au point de vue de l'audition, lorsqu'il existe :

1° Une paralysie avancée ou complète du nerf auditif ;

2° Une ankylose des articulations des osselets, ou bien des adhérences du tympan avec les osselets ou la paroi interne de la caisse;

3° Une destruction complète du tympan avec chute des osselets, moins l'étrier.

Le tympan artificiel ne peut pas rester appliqué pendant plusieurs mois, sans causer de l'inflammation et sans faire revenir la suppuration. Par conséquent on devra, tout d'abord, maintenir seulement un hourdonnet de coton dans le conduit auditif, afin que l'air tamisé à travers cette substance arrive moins froid dans la caisse. C'est plus tard qu'on appliquera la membrane artificielle.

Depuis que j'ai tâché de perfectionner la membrane du tympan et de varier la manière de l'appliquer, j'ai constaté que ce moyen prothétique n'était pas d'un emploi facile, c'est-à-dire pratique pour les malades. C'est pourquoi j'ai toujours essayé de remplacer le tympan en caoutchouc par de la baudruche gommée qui ferme exactement la perforation, donne parfois une audition bien meilleure et n'a pas les inconvénients que présente le tympan en caoutchouc. Pour appliquer cette baudruche, je ne procède pas toujours de la même manière. Distinguons plusieurs cas. Il existe :

1° Une perforation assez large du tympan;

2° Une destruction de- toutes les parties centrales du tympan et du manche du marteau, moins l'apophyse externe;

3° Une destruction complète du tympan, du manche du marteau, de l'apophyse externe et une déformation de la portion osseuse du conduit.

Dans le premier cas, je découpe un disque en baudruche gommée, qui a la forme de la perforation et a des dimensions un peu plus grandes qu'elle, je plisse ce disque comme on plisse un papier-filtre, de manière à ce que la partie gommée soiten dehors, je saisisavec une pince cette baudruche pliée par l'extrémité qui correspond à la périphérie du disque, et je l'introduis dans le conduit vers le tympan. Là je laisse le disque en retirant la pince. Puis avec une tige (fîg. Il), je le déplisse, je mouille la surface gommée avec une petite couche de coton mouillé et fortement tassé. Il ne me reste plus qu'à exercer une légère pression sur le disque pour le faire adhérer au tympan.

Dans le deuxième cas, j'opère de la même manière en ayant soin de ne pas donner à mon disque des dimensions supérieures à celles du tympan.

Dans le troisième cas, je coupe un disque rond de un centimètre et demi de diamètre environ, je le plisse à La manière

d'un papier-filtre et je coiffe avec lui une tige métallique de un millimètre de diamètre environ. C'est elle qui me sert à l'introduire dans le fond du conduit jusqu'à l'endroit où l'on veut faire adhérer la baudruche. Ensuite, entre elle et les parois du conduit, j'introduis une tige garnie d'une mince couche de coton mouillé de manière à humecter la surface gommée, line me reste plus qu'à exercer une pression sur la baudruche de manière à la déplisser et à la faire adhérer aux parois. Dans quelques cas, j'emploie un simple bourdonnet de coton.

En terminant, il me reste à vous dire que les auteurs cités ont trop exagéré l'importance du tympan en caoutchouc, si ce n'est Yearsley qui a employé le pellet de préférence. C'est pourquoi j'ai cru devoir signaler le fait, et vous faire connaître les modifications que j'ai imaginées afin que vous ne vous abusiez pas sur la valeur de ce mode de traitement.