DES ÉCOULEMENTS SANGUINS DE L'OREILLE

Dans ses Leçons cliniques, 11e partie, lë docteur Triquet leur a consacré un chapitre spécial assez étendu auquel j'emprunterai quelques détails.

L'écoulement sanguin de l'oreille est le symptôme fréquent d'états pathologiques fort variables, qu'il est important de savoir distinguer les uns des autres.

Symptômes. — Comme vous connaissez toutes les affections qui déterminent des otorrhagies, je me contenterai de vous indiquer les symptômes que présentent les hémorrhagies des gros vaisseaux.

Pendant le cours d'une otite aiguë ou chronique, les lésions étant variables, il peut survenir une hémorrhagie abondante qui provient d'une artère, d'une veine ou d'un sinus veineux. Généralement, au moment où l'hémorrhagie arrive, il existe dans ie rocher ou les parties voisines, des lésions profondes, telles que des parties cariées et en partie éliminées ou des séquestres osseux qui adhèrent encore et exercent une pression lâcheuse sur un vaisseau.

L'hémorrhagie survient tout à coup, après avoir été annoncée pendant quelque temps par une douleur subile qui se fait

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sentir dans l'oreille et réveille le malade (1). Ou bien elle est précédée par un écoulement purulent qui a une coloration brune. Dans ce cas, l'hémorrhagie a eu lieu deux fois de suite et a causé la mort du malade (Chassaignac) (2).

D'autres t'ois, elle se répète pendant trois, cinq, six jours de suite, et la mort arrive pendant le cours de l'hémorrhagie ou peu de temps après sa cessation. Quelquefois le malade meurt en présentant des symptômes qui indiquent des modifications pathologiques du côté du cerveau ou une infection purulente.

Il pourrait survenir des hémorrhagies dues à des lésions de l'artère méningée moyenne; mais il n'en existe aucun exemple, je crois.

Le sang sort par l'oreille ; il est d'un rouge rutilant, trèsabondant, formant un jet qui peut avoir la grosseur du petit doigt et présenter des saccades assez marquées. Alors il arrive une syncope pendant laquelle la mort arrive ou l'écoulement s'arrête. D'autres fois le sang est d'un rouge noirâtre, veineux , il coule en bavant et en petite quantité. Quelquefois il sort en même temps par la bouche ou les narines, ou bien il peut tomber dans le pharynx et passer inaperçu.

Dans certains cas, l'otorrhagie survient à la suite d'un effort de toux, ou est annoncée par de la lourdeur de tête, un peu de congestion et une espèce dé bourdonnement; quelquefois le malade, sans ressentir aucune douleur, sent un liquide chaud sortir de son oreille.

L'hémorrhagie arrive par intervalles de 12, 24 heures, 2,3,6 jours, une semaine. Celte suspension de l'écoulement sanguin, pendant ce laps de temps variable, doit être attribuée à la formation d'un caillot obturateur qui est chassé au moment où survient l'hémorrhagie.

Pendant ces rémissions, le malade ressent peu de douleurs, si ce n'est souvent une tension céphalique déterminée par une congestion des méninges ou du cerveau. Après avoir eu 2,3 ou plusieurs hémorrhagies, à des intervalles plus ou moins éloignés, le malade succombe pendant l'hémorrhagie ou peu de

(1) Observ. du docteur Porter, leçons de Graves, traduit par le Dr Jaccoud.

(2) Traité de la suppuration.

temps après sa cessation ; car la mort ne survient jamais après la première hémorrhagie, quelle que soit son abondance et l'importance du vaisseau intéressé.

Ètiologie. — Les modifications pathologiques déterminant l'ulcération des gros vaisseaux étant les plus importantes, je vais les signaler avant celles qui offrent une gravité moins grande. Les hémorrhagies succèdent presque toujours à la carie ou à la nécrose. M. Joly, dans les archives de médecine de 1866, a bien expliqué le mode de perforation des vaisseaux, en disant que le séquestre osseux détermine une ulcération de la paroi correspondante du vaisseau parce qu'il exerce sur elle une certaine pression. Ordinairement l'artère carotide interne est le plus souvent lésée, surtout au niveau du coude formé par l'union de sa portion verticale avec sa portion horizontale.

Viennent ensuite, dans l'ordre de fréquence, la veine jugulaire interne, le sinus pétreux supérieur, le sinus latéral.

Le cérumen durci et adhérant aux parois du conduit détermine, par sa présence prolongée, un erythème assez prononcé et une dénudation du derme à la surface duquel on peut voir des granulations qui saignent au moindre contact. (Triquet.)

Les granulations, les polypes, peuvent fournir un écoulement sanguin généralement insignifiant. Cependant le docteur Triquet cite l'exemple d'un jeune étudiant qui avait des granulations dans le conduit et perdit en une fois un verre et demi de sang. Moi-même j'ai vu un exemple pareil. C'était une dame à laquelle je perforai l'apophyse mastoïde. Voici son observation en deux mots :

Madame M. vint me consulter le 18 septembre 1869, et me donna les détails suivants:

« En 1864, j'ai eu la variole avec délire. Pendant la convalescence de cette maladie, j'ai eu un écoulement purulent de l'oreille gauche qui dura deux ans et disparut. Quelque temps après, il survint un écoulement de l'oreille droite qui dura un an. Au bout de ce temps, l'écoulement de l'oreille gaucbe revint, mais il était sanguinolent. Peu de temps après, la quantité de, sang perdu par l'oreille fut plus abondante. Et bientôt le sang coula de l'oreille sous la forme d'un jet assez considérable pendant plusieurs minutes. Cet écoulement sanguin existait seulement dans l'oreille gauche, se répétait si souvent qu'il

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m'affaiblit au point de ne pas pouvoir prendre un exercice même modéré. Depuis 40 nuits, je ne puis plus rester au lit. Vers minuit j'ai une agitation très-grande, j'ai beaucoup de soif et ne poux plus manger. Je souffre énormément. » L'examen de cette malade me permit de constater l'existence d'un polype ' inséré dans la partie supéro-postérieure de cbaque caisse et d'une suppuration très-abondante.

Les scarifications, les sections des polypes donnent un écoulement sanguin faible dont l'effet est très-salutaire, lorsqu'il existe une congestion de tout l'organe. Les corps étrangers renfermés dans le conduit donnent souvent lieu à des manœuvres imprudentes pendant lesquelles on cause des désordres graves le plus souvent, et l'on détermine un écoulement sanguin qui cesse bientôt de lui-même, ou sous l'influence d'instillations astringentes.

Les fractures de la paroi antéro-inférieure du conduit auditif déterminent aussi un écoulement sanguin immédiat de peu de durée, dont la gravilé ne peut pas être comparée à celui qui survient à la suite d'une fracture du rocber. Il est donc important de diflérencier l'un de l'autre ces deux états morbides. Les piqûres, les coupures, les contusions, ne déterminent pas ordinairement un écoulement sanguin grave ni abondant.

La rupture du tympan, produite par une forte explosion, par un soufflet donné sur l'oreille ou pendant les efforts déterminés par la toux, le moucher, etc., cause un écoulement sanguin dont les conséquences sont peu graves, mais dont la valeur symptomalique a une grande importance. On voit aussi survenir des hémorrhagies supplémentaires, non-seulement par le nez, les parties génitales, les bronches, mais encore par les oreilles. Elles indiquent un état général qu'il est prudent de modifier, mais elles n'offrent pas de gravité.

Diagnostic. — D'après les causes si diverses de l'otorrhagie, ort voit que, dans la plupart des cas, il est facile de reconnaître l'état morbide initial. Mais comme j'ai donné des détails assez longs sur les divers états pathologiques de l'oreille, je crois qu'il est inutile de vous donner le moyen de les diagnostiquer.

D'après ce que j'ai dit des hémorrhagies artérielles ou veineuses il sera peut-être facile de les distinguer l'une de l'autre. Le sang fourni par Tarière carotide sort en jet saccadé ; il est

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rouge et cesse de couler ou diminue beaucoup de quantité si l'on comprime l'artère carotide primitive correspondante ou toutes les deux. Celui qui est fourni par une veine ou un sinus veineux est noir, d'un rouge moins vif et coule en bavant. Cependant il peut sortir en jet légèrement irrégulier et saccadé. De tous les caractères différentiels, celui qui me paraît le meilleur est la cessation du jet, quand on comprime les carotides.

Pronostic. — Généralement, le pronostic offre peu de gravité, si ce n'est dans le cas où l'otorrhagie provient de la lésion d'un gros vaisseau, car la mort en est le plus souvent la terminaison fatale. Les écoulements sanguins symptomatiques d'une fracture du rocher sont fort graves aussi, puisque la mort en est souvent la terminaison.

Traitement. — Le traitement est très-variable. Je vous l'ai indiqué lorsque je vous ai parlé des affections que j'énumérais tout à l'heure ; mais comme je n'ai point indiqué celui que l'on se propose, lorsqu'il existe une hémorrhagie produite par la perforation d'un gros vaisseau, je traiterai maintenant ce point de pratique chirurgicale. Des auteurs, considérant la difficulté du diagnostic différentiel de l'hémorrhagie artérielle ou veineuse, ont conseillé d'abandonner la maladie pour ainsi dire ii elle-même en ne tentant aucune médication efficace. Agir ainsi, c'est vouloir laisser mourir un malade voué à une mort certaine, au lieu de tenter le dernier moyen, le seul qui puisse être héroïque : la ligature de l'artère carotide. Avant d'opérer, on doit croire que le vaisseau est seul lésé, car il ne servirait à rien de lier une artère pour arrêter une hémorrhagie veineuse. On liera d'abord la carotide primitive du côté correspondant à l'oreille malade ; mais si l'hémorrhagie ne cesse pas et que l'on ait beaucoup de raisons de croire à l'existence d'une perforation de l'artère carotide, on liera l'autre artère carotide primitive. Si l'hémorrhagie persiste, on pourra lier le tronc brachio-céphalique, comme on le fit une fois avec succès.

On peut cependant porter un faux diagnostic, et tenter un traitement inutile. Tel est l'exemple de Syme, cité par MM. Duplay(l) et Brouardel (2), qui lia inutilement l'artère carotide

(1) Résumé dos trav. d'ofol. (Arch. gêner, de méd. Paris, 1866).

(2) Bulletin de la Société anatom. de Paris. 1807.