DES DÉPOTS CALCAIRES
A la suite d'inflammations idiopathiques ou symptomatiques de la membrane du tympan et surtout de suppuration de la caisse, on voit apparaître dans l'épaisseur ou à la surface du tympan des dépôts calcaires d'une coloration blanchâtre (blanc crayeux). Wilde et Toynbee en ont donné les premiers une description qui a été complétée par deux praticiens allemands distingués, de Troeltschet, Politzer. Ce dernier a de plus fait représenter dans des dessins exacts ces états pathologiques.
Les dépôts calcaires ont une couleur comparable à celle de la craie, ou sont un peu jaunâtres lorsqu'il y a au milieu d'eux des globules graisseux. Quelquefois, autour d'eux ou au milieu d'eux,, on aperçoit des traînées noirâtres ou brunâtres produites par des granulations pigmentaires. Parfois, à côté d'une tache calcaire, on aperçoit une partie de la membrane dans laquelle il s'est formé une certaine quantité de corpuscules osseux (Politzer) ; cas pathologique reconnu pour la première fois par llyrtl chez un animal.
Les dépôts calcaires, formés par du carbonate de chaux, se présentent ordinairement sous la forme de plaques blanchâtres ou d'un blanc à peine jaunâtre, d'une opacité et d'une étendue variables.
Ils sont ordinairement placés en avant ou en arrière du manche du marteau [fig. 27 et 30 de l'Atlas), parfois simultanément en avant et en arrière du manche du marteau {fig. 28 et 30 de l'Atlas), rarement à la périphérie de la membrane et mélangés à des granulations graisseuses [fig. 29 de l'Atlas).
Ils sont isolés ou réunis et assez larges pour comprendre presque toute la largeur du tympan, ou bien ils masquent des parties moins étendues, comme le manche du marteau par exemple. Alors on ne distingue plus que l'apophyse externe.
Les taches calcaires sont ordinairement arrondies, ellipsoïdales, allongées en forme de croissant ou de fer à cheval.
La membrane du tympan présente aussi des teintes hlan-
châtres qu'on ne peut pas confondre avec celles des taches calcaires et qui ont une grande importance. A l'état normal, sa couleur est ordinairement d'un gris perlé uniforme, quand on emploie une lumière artificielle; mais quand on y remarque des taches blanchâtres, elle présente des parties grisâtres dont la coloration est normale et d'autres qui ont une coloration blanchâtre bleuâtre assez comparable à celle que présente la fumée du tabac. Ces teintes, dues à des dépôts amorphes placés généralement dans la subtantia propria et parfois dans la couche muqueuse du tympan, donnent à la membrane un aspect marbré-pommelé caractéristique. C'est pourquoi je nomme tympan pommelé celui qui présente cette physionomie spéciale. Ces teintes apparaissent pendant le cours d'une inflammation chronique de la caisse et se présentent aussi chez les personnes âgées. Parfois on les remarque chez des personnes âgées dont l'audition est normale (Politzer). Ce fait me paraît étonnant; car j'ai vu un grand nombre de personnes âgées, et j'ai constaté presque toujours qu'il y avait une sécheresse anormale de la muqueuse de l'oreille moyenne et un affaiblissement léger ou très-marqué de la sensibilité auditive, d'autres fois une ankylose variable des osselets.
Indépendamment de ces colorations variées, on en rencontre une particulière à la périphérie de la membrane du tympan. Dans ces points on remarque qu'il y a une zone assez large, d'un blanc bleuâtre, d'un gris blanchâtre, ayant au toucher une résistance très-grande et n'exécutant pas de mouvements bien sensibles quand on emploie le spéculum pneumatique. Cet épaississement analogue à celui de la cornée (arc sénile) est produit par des dépôts plastiques, des corpuscules graisseux et même des grains calcaires déposés entre les fibres de la substantiel propria.
Celte zone a une largeur beaucoup plus considérable que l'épaississement linéaire périphérique qui est souvent physiologique et que je vuus ai signalé en décrivant le tympan normal. Elle paraît située dans un plan beaucoup plus externe que les parties centrales. Mais celte apparence est tantôt réelle, tantôt imaginaire.
Elle est réelle quand, observant avec soin et employant le spéculum pneumatique, on voit que les parties centrales ont
DES DÉPOTS CALCATRES»
été portées vers l'intérieur de la caisse et 'forment un angle avec la partie périphérique épaissie.
Elle est imaginaire quand on reconnaît que ces parties ne forment pas un angle et qu'on sait que cette apparence tient à la différence des teintes des parties périphériques et des parties centrales; les parties périphériques ayant une certaine rigidité et des teintes claires, et les parties centrales étant mobiles et ayant des teintes plus sombres.-
La figure 8 de l'Atlas, si l'on en excepte la position des osselets, représente à peu près la membrane du tympan ainsi modifiée. Les taches calcaires coïncident souvent avec des adhérences établies entre le tympan et différentes parties de la caisse.
Il ne me reste plus qu'à vous décrire la physionomie de la membrane du tympan. Tantôt celle-ci a une coloration physiologique, tantôt, et le plus souvent, elle présente des teintes pathologiques. Elle est d'un grislperlé un peu terne avec un triangle lumineux un peu modifié. Le manche du marteau normal est côtoyé par des vaisseaux dont le nombre augmente rapidement lorsqu'on fait un examen un peu prolongé au moyen du spéculum; à plus forte raison, si l'on fait exécuter des mouvements à la membrane, etc. Parfois la membrane est d'une teinte d'un gris terne bleuâtre, comparable à celle de la fumée de tabac, et n'a plus de triangle lumineux; l'apophyse externe est assez grosse, le manche du marteau est saillant, très-oblique, et divise la membrane en deux plans assez distincts formant un angle dièdre dont l'arête est représentée par le manche du marteau ; dans une partie de la membrane, on aperçoit très-rarement dans toute l'étendue une tache calcaire, quelquefois on voit une bande calcaire dont le pourtour antérieur très-net paraît épais et faire saillie à la surface de la membrane, tandis que le pourtour postérieur a une teinte qui tend à se confondre avec celle du tympan.
D'autres fois la membrane est d'un gris bleuâtre, blanchâtre opaque.
Etiologie. — Les taches calcaires viennent, ordinairement pendant le cours des suppurations de la caisse, des myringites phlycténulaires plus rarement pendant le cours d'une inflammation chronique ordinaire.
Parfois il est impossible de donner aux dépôts calcaires une
origine quelconque. Pur conséquent, toutes les fois qu'on ignorera la cause, il vaudra mieux croire à l'existence d'une suppuration de l'oreille tarie maintenant qu'à celle d'un autre état morbide.
Diagnostic. — D'après les caractères objectifs que j'ai donnés plus baut, il est impossible de confondre les dépôts calcaires avcj; les exsudats plastiques. Ces taches calcaires paraissent souvent faire une saillie au-dessus de la surface de la membrane, à cause de leur teinte claire; mais c'est tout simplement un effet d'optique.
Pronostic. — Souvent les dépôts calcaires n'indiquent pas des lésions graves, puisqu'on en voit sur le tympan de certaines personnes qui entendent parfaitement.
Cependant les dépôts calcaires qui arrivent à toutes les époques de la vie (Toynbee), peuvent coïncider avec des dépôts calcaires placés sur les parois de la caisse du tympam, sur la membrane de la fenêtre ronde ou avec des modifications de l'étrier (ankylose de cet osselet, etc.)- Par conséquent, toutes les fois que les conduits seront libres et qu'on n'obtiendra pas une amélioration dans l'audition après un certain nombre de douches poussées dans l'oreille moyenne, on pourra dire qu'il y a une ankylose avancée de l'étrier, etc.
Traitement. — Le traitement qui consiste à faire disparaître les dépôts calcaires doit être complètement nul, mais il faut s'attacher à faire disparaître ou à diminuer l'état morbide initial par un traitement convenable, s'il en est encore temps.
tifeS ADHÉRENCES DU TYMPAN AUX PARTIES VOISINES.
Pendant le cours d'une inflammation aiguë ou d'une inflammation chronique avec ou sans perforation du tympan, celui-ci contracte souvent des adhérences dans les trois cas ci-dessous désignés:
1° Sans qu'il y ait eu perforation du tympan ;
2° Avec perforation persistante du tympan ;
3° Lors de la cicatrisation d'une perforation du tympan ;
(Juand la membrane contracte des adhérences avec certaines parties de la caisse sans qu'elle ait été perforée auparavant, il faut que des parties plastiques aient été formées
dans lu caisse et aient relié le tympan à unie autre partie, ou bien que la membrane, fortement portée en dedans, ait été accolée pondant longtemps à la muqueuse de la caisse, surtout quand elle est un peu hypérémiée.
Ce fait a lieu toutes les fois que les trompes d'Eustache sont peu perméables. Alors la pression n'étant plus égale sur les deux faces du tympan, celui-ci devient peu à peu beaucoup plus concave en dedans. En môme temps le manche du marteau se porte en dedans, en haut et en arrière, le tendon réfléchi et les fibres élastiques qui le doublent se rétractent. Alors la membrane touche les parois de la caisse en un point quelconque et y contracte des adhérences, surtout lorsqu'il existe un état bypérémique de la muqueuse de l'oreille moyenne.
Cependant il peut y avoir accolement de la muqueuse sans formation d'adhérences. D'autres fois, les adhérences se forment pendant le cours d'une inflammation aiguë de la caisse sans perforation du tympan {fig. 5 de l'Atlas), et chaque jour on peut suivre les changements qui s'opèrent dans la concavité de la membrane. Pendant la période de l'état aigu de la caisse, on constate la présence de mucosités qui peuvent être résorbées ou se frayer un passage à traversia trompe d'Eustache ou la membrane du tympan. Si le tympan n'est pas perforé, il devient ordinairement un peu plus concave pendant la période subaiguë, lorsque des adhérences commencent à s'établir entre un point de la membrane et une partie de la caisse. Peu à peu ces liens anormaux acquièrent plus de consistance, se rétractent et exagèrent la concavité de la membrane [fig. 5 de l'Atlas). A ce moment, comme ils sont peu résistants et en petit nombre, on peut encore les rompre en engageant le malade à employer ta méthode de Valsava, le procédé de Politzer, ou en dirigeant des gaz ou des vapeurs dans la caisse du tympan au moyen de la sonde. Bientôt les adhérences devenant plus denses, plus élastiquesr. plus fermes, ne peuvent plus être rompues.
Ces adhérences, comme l'a fort bien dit le docteur Politzer, peuvent être serrées ou lâches ; lorsqu'elles sont très-denses, fortement rétractées, la membrane du tympan est fortement attirée en dedans, comme on le voit dans les figures 25, 27, 28 de l'Atlas. En faisant exécuter des mouvements à la membrane du tympan, au moyen du spéculum pneumatique, on voit
souvent, dans les points adhérents, des parties assez mobiles unies par des adhérences lâches, tandis que d'autres solidement soudées restent immobiles. D'autres fois, les adhérences étant rigides, mais peu nombreuses ou séparées les unes des autres par des intervalles appréciables, on voit les parties libres du tympan, comprises entre ces adhérences, exécuter de petits mouvements.
Lorsque, dans un grand nombre de points de sa surface, le tympan a contracté des adhérences avec la paroi interne de la caisse, il présente parfois une physionomie curieuse. Cette membrane ne se présente plus sous sa forme et sa couleur normale. Elle n'a plus sa surface régulière, sa concavité habituelle. Elle est divisée en deux plans parfaitement distincts, comme la figure 26 de l'atlas l'indique. Le plan externe, formé par les parties périphériques, se présente sous la forme d'une zone blanchâtre, beaucoup plus large au niveau du manche du marteau. Cette apophyse très-saillante est vue en raccourci, parce qu'elle est portée en haut, en dedans et en arrière. Elle est côtoyée par des vaisseaux qui, arrivés au niveau de l'apophyse externe, en forment deux seulement qui se perdent dans les tissus de la partie osseuse du conduit.
Cette zone se recourbe brusquement pour se porter vers l'intérieur de la caisse qu'elle tapisse et forme le plan interne. Celui-ci a une surface parsemée de saillies et de dépressions.
En employant le spéculum pneumatique, on voit que le plan externe est formé par une membrane très-épaissie, peu susceptible d'exécuter des mouvements, et que le plan interne est à peu près immobile. Cependant les parties immédiatement situées au-dessus du manche du marteau sont les seules qui soient animées de mouvements peu étendus mais bien appréciables.
En touchant les différents points de la membrane avec un stylet, on confirme ce que le spéculum démontre.
L'air poussé dans l'oreille moyenne fait percevoir un demi claquement partiel, mal dessiné, dû à la partie du tympan refoulé en dehors; et l'on entend l'air qui arrive dans un espace fort limité, en produisant un bruit beaucoup moins ample que celui qui est causé par l'air pénétrant dans la caisse.
Parfois il existe des adhérences sans modification de courbure de la membrane. Bien qu'elles soient difficiles à diagnostiquer, on peut cependant les reconnaître en employant le spéculum pneumatique et en observant très-attentivement les mouvements de la membrane. Malgré ces précautions, on peut commettre des erreurs en diagnostiquant des adhérences là où il n'y en'a pas. Cette variété d'adhérences, signalée par Toynbee, de Troeltsch, Politzer, est assez rare.
Avec certaines adhérences, l'articulation de l'enclume et de l'étrier a été rompue. On aperçoit une membrane à surface assez irrégulière, vers le tiers supéro-postérieur de laquelle on distingue une saillie mamelonnée, prolongée par une petite bande saillante indiquant une branche de l'étrier. Lorsque l'adhérence du tympan est plus complète, on distingue les deux branches. Toute la face extérieure de l'étrier étant tapissée par le tympan, apparaît sous la forme d'un relief très-visible, et il est parfois facile de voir le rebord correspondant de la platine de l'étrier (Politzer). Quand le tympan est soudé à toute la longue branche de l'enclume, on aperçoit derrière le manche du marteau une ligne blanchâtre d'une certaine épaisseur, qui tantôt lui est parallèle, tantôt forme avec lui un angle variable (fig. 7, 8, 12 de l'Atlas). Cette extrémité de l'enclume est terminée par une partie arrondie qui estlesommet de l'enclume. Ces deux parties saillantes sont séparées l'une de l'autre par un léger sillon qui indique le point où ces deux extrémités articulaires s'articulent entre elles, par l'intermédiaire de l'os lenticulaire et de3 liens articulaires. Lorsque le tympan a contracté des adhérences avec l'enclume et l'étrier, et que le sommet de ce dernier osselet ne dépasse pas la circonférence osseuse du tympan, pour constater l'existence de cette dernière adhérence, il faut obliquer en haut et en arrière l'extrémité auriculaire du spéculum et se placer un peu en avant de cet instrument pour apercevoir le sommet de l'étrier {y. fig. 29 de l'Atlas). Alors on voit entre le cadre osseux du tympan et le sommet de l'étrier un espace assez considérable qu'il aurait été impossible de reconnaître autrement.
Les adhérences du tympan à l'étrier sont rares (Toynbee, de Troeltsch, Politzer) et paraissent avoir été produites pendant le cours de la suppuration de la caisse, puisque l'articulation de
l'enclume et de l'étrier est détruite généralement, que le tympan est aminci et remplacé, dans certains points, par du tissu cicatriciel. L'adhérence de l'étrier avec la partie antérieure du tympan est encore plus rare (Toynbee).
Troubles de l'audition causés par les adhérences. — Ils ne sont pas en rapport avec l'étendue des adhérences. Il n'y a guère que là soudure des osselets entre eux ou aux parties voisines et que l'épaississement de la membrane de la fenêtre ronde qui causent un trouble marqué de l'audition.
Dans la figure 28 de l'Atlas, on remarque des adhérences très-étendues, et cependant la montre était entendue de cette oreille à une distance de plus d'un mètre. On est donc en droitdecroire que dans ce cas, l'étrier, les autres osselets, ainsi que la fenêtre ronde, n'ont pas subi des modifications bien profondes.
Dans d'autres cas [fig. 29 de l'Atlas) où il y a des soudures moins étendues, l'audition est moins bonne. Par conséquent, il faut admettre que non-seulement il existe des adhérences du tympan avec le sommet de l'étrier, mais que la platine de cet osselet est rivée à la fenêtre ovale, d'une manière ou d'une autre. Car on voit, entre la branche de l'enclume, l'étrier et le tympan, des adhérences qui n'empêchent pas le malade d'entendre parfaitement (V. fig. 8 de l'Atlas). Par conséquent, toutes les fois qu'il existera des cas semblables ou analogues, on sera certain d'obtenir une amélioration de l'audition s'il n'y a qu'une obstruction ou un rétrécissement de la trompe d'Eustache.
Lorsque les parties adhérentes du tympan sont épaissies, on ne les voit pas facilement, mais le spéculum pneumatique les fait souvent reconnaître. Quand les mêmes parties sont atrophiées, amincies, les parties adhérentes, comme les osselets, par exemple, se dessinent très-fidèlement en relief, et l'on peut même apercevoir certains détails de la caisse, par transparence.
Êtiologie. — Toutes les causes capables de déterminer l'inflammation de la muqueuse de la caisse du tympan sont susceptibles de produire la formation d'adhérences.
Diagnostic. — D'après tout ce que j'ai dit tout à l'heure, à propos de l'examen objectif, on peut dire que les adhérences du tympan sont parfois fort difficiles à reconnaître. Générale-
ment, lorsqu'il existe une transformation pathologique de cette espèce, on aperçoit la membrane du tympan fortement déprimée dans une partie de sa surface. La dépression peut être très-forte et bien séparée du reste de la membrane par des bords perpendiculaires pouvant faire croire à l'existence d'une perforation, comme par exemple dans la figure 25 de l'atlas. Cependant ces dépressions se distinguent des perforations par le fond blanchâtre assez lisse, relié aux bords de la prétendue perforation. La surface de la dépression ne sera pas confondue avec du tissu cicatriciel, quelquefois formé en grande quantité sur le promontoire dont la surface est plus irrégulière et n'est pas soudée au tympan aussi nettement que si la membrane était tout entière et tapissait la paroi interne de la caisse. Dans ce cas, le tympan a été perforé anciennement, et les bords de la perforation se sont intimement soudés à la partie correspondante de la caisse, de manière à former une dépression dont la physionomie ne ressemble pas à celle qui serait produite par une membrane déprimée et non interrompue.
Indépendamment de l'examen objectif, on peut savoir si le fond de la dépression est la muqueuse de la caisse ou la membrane du tympan, en employant la sonde, le spéculum pneumatique, le stylet explorateur.
Quand l'air arrive dans la caisse, le tympan est ordinairement porté en dehors dans les points non adhérents, ce qui permet d'en voir les mouvements variables. Au contraire, les parties adhérentes restent immobiles. Mais si les liens cicatriciels qui adhèrent au tympan ne sont pas courts et rigides, s'ils ne sont pas très-nombreux et laissent entre quelques-uns d'entre eux une certaine partie de membrane libre d'adhérences, on voit de petits mouvements partiels dont l'ampleur dépend du tissu cicatriciel. Cependant, comme par suite de la formation du tissu cicatriciel qui unit le tympan à la paroi interne de la caisse, la cavité du tympan peut être divisée en plusieurs compartiments communiquant entre eux ou n'ayant aucune communication, il n'y a aucun mouvement dans les parties où l'air ne pénètre point. Par conséquent, ce moyen de diagnostic ne nous donne pas toujours une idée de l'étendue des adhérences.
Le spéculum pneumatique permettant de faire varier facilement la pression sur la face extérieure du tympan, nous four-
nit le moyen de faire un bon diagnostic. Par des changements de pression, brusques ou lents, la membrane exécute des mouvements fort étendus lorsqu'elle est libre d'adhérences ou lorsqu'une partie peu étendue en a contracté. Les parties du tympan fixées parle tissu cicatriciel sont immobiles ou tremblent sur place. S'il existe, avec ces parties adhérentes, des parties atrophiées ou d'anciennes perforations comblées par du tissu de cicatrice, on les voit exécuter des mouvements fort étendus, et la surface se rider, à l'exemple d'une membrane de mirliton.
Cette mobilité anormale est due à l'absence des deux couches fibreuses.
Le manche du marteau obéissant aux mouvements de la membrane se meut aussi. Lorsqu'on n'est pas bien fixé sur l'aspect que présentent ces détails pathologiques, il peut être utile de se servir du stylet explorateur, dont l'emploi ne présente aucun des dangers signalés par les auteurs; à moins que, n'éclairant pas suffisamment le conduit, on ne heurte vivement la membrane du tympan. Le stylet explorateur, promené doucement à la surface de la membrane, permet de savoir si celle-ci est accolée à une surface osseuse, ou bien si elle en est assez éloignée; car il est quelquefois facile de déprimer le tympan sans causer une douleur violente. Dans la plupart des cas, celte pression est inutile et douloureuse. Lorsque le fond de la dépression n'est pas tapissé par le tympan et est formé, par du tissu cicatriciel, ou la muqueuse de la caisse unie aux bords d'une perforation, il est impossible de constater souvent l'existence d'ouvertures à travers lesquelles passe l'air, pendant les moments où l'on fait varier la pression dans la caisse ou le conduit auditif externe. Ces ouvertures sont le résultat d'une soudure imparfaite des bords de la perforation avec la muqueuse de la caisse. Lorsque la soudure est complète, le fond de la dépression reste immobile lorsque l'on fait varier la pression. Lorsque l'on fait une forte et longue aspiration avec le spéculum pneumatique, on voit les parties mobiles, qui avoisinent le fond immobile, bomber et exécuter des mouvements variables. Cette immobilité d'une partie adhérente assez étendue, se remarquant trèsrarement dans les parties adhérentes du tympan, est un excel-
lent signe pour différencier la nature du fond d'une dépression. Les dépressions ne présentent pas très-souvent des bords taillés à pie ; quelquefois une partie de la circonférence de la dépression est perpendiculaire, tandis que l'autre se confond insensiblement avec la membrane. Lorsque la partie, se confondant insensiblement avec la membrane est rapprochée delà circonférence du tympan, elle paraît plus déprimée qu'elle ne l'est véritablement, à cause de la coloration plus blanchâtre et opaque de la circonférence du tympan qui est souvent épaissie (V. fig. 28 de l'Atlas).
Lorsque la dépression est très-petite, elle peut avoir la forme d'un infundibulum et être prise plus facilement encore pour une perforation ou pour une partie atrophiée. Il est facile de la reconnaître en variant la pression sur une des faces du tympan. S'il y a perforation, les bords seront taillés à pic, bien nets, et vibreront généralement pendant l'essai de la méthode de Valsava. S'il y a une partie atrophiée, la mobilité trèsgrande, le plissement de sa surface seront des indices révélateurs de cette transformation pathologique. Lorsque le tympan a contracté des adhérences avec d'autres parties de la caisse, comme la grande/branche de l'enclume par exemple, il présente souvent une des physionomies décrites à l'article : obstruction de la trompe, avec cette différence que la membrane présente souvent, sur d'autres points, des épaississements calcaires, plastiques, ou graisseux. Le manche du marteau, fortement oblique, forme une saillie considérable au-dessus de la surface du tympan très-déprimée dans toutes ses parties postéro-supérieures. Gomme je vous ai déjà décrit ces physionomies, en vous parlant des signes objectifs, je n'insisterai pas ; mais je vous indiquerai la manière de distinguer trois états pathologiques qui peuvent être confondus en un seul. Ces trois états sont les suivants :
1° La membrane est seulement appliquée contre l'enclume et l'étrier.
2° Le tympan est projeté en dedans comme précédemment; seulement il y a rétraction des tissus qui entourent le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan.
3." La membrane du tympan est adhérente à l'enclume et à l'étrier.
MALADIES DE L'oREIlAJE
1° Lorsque le tympan est appliqué sur l'enclume, ou que cet osselet, très-rapproché de la membrane, est parfaitement visible, comme les modifications pathologiques sont de date récente, l'enclume devient invisible lorsque, la trompe étant devenue perméable, l'air arrive dans la caisse. Quelque temps après le passage de l'air, le tympan s'accole de nouveau à l'enclume qui devient visible, parce que la membrane distendue ne revient que peu à peu sur elle-même pour reprendre sa concavité anormale. C'est seulement au bout de quelque temps, après l'usage de quelques douches d'air poussées dans la caisse par un des moyens indiqués, que la membrane reprend ses caractères physionomiques habituels.
2° Si l'inflammation a produit un épaississement de la muqueuse de la trompe, celle-ci devient perméable à certains moments, et reste imperméable pendant les intervalles. Comme l'inflammation a gagné la caisse et a modifié la muqueuse et les fibres élastiques entourant le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, dès que l'air passe avec force dans la trompe, la membrane du tympan se porte en dehors, bien que le manche du marteau reste à peu près immobile. En même temps la grande branche de l'enclume devient beaucoup moins visible, ou même devient un moment invisible, lorsque la membrane du tympan est violemment projetée vers le conduit auditif externe. Après avoir rendu la trompe perméable, parle passage des bougies ou par l'emploi de moyens convenables, si les modifications pathologiques des fibres élastiques désignées plus haut disparaissent ou diminuent au point de leur rendre leur qualité première, le tympan se porte peu à peu en dehors, et le manche de l'enclume, de moins en moins visible, cesse d'apparaître à la surface du tympan. Dans le cas contraire, les lésions des fibres élastiques étant trop profondes pour se modifier, l'enclume reste toujours visible. Mais, après l'emploi de douches fréquemment et assez longtemps répétées, on voit sur la membrane du tympan des parties assez limitées, convexes et comme boursouflées. Cette convexité partielle de la membrane [fig. 38 de l'Atlas), due à l'allongement de ses fibres en ces points, dépend généralement d'une atrophie variable des tissus qui forment le tympan. Plus la membrane du tympan est atrophiée dans les parties désignées, plus la distension est
facile à obtenir, mais le plus souvent elle ne persiste pas trèslongtemps. Car cet allongement subsiste seulement lorsque les pressions exercées sur le tympan ont été assez fortes, long-temps et souvent répétées.
3° Dans les cas d'adhérences situées entre l'enclume et le tympan, cette membrane reste généralement immobile pendant que l'on l'ait varier les pressions sur les parois de la caisse ou du conduit auditif externe, et l'enclume reste visible. Lorsque les liens pathologiques qui unissent le tympan à l'enclume sont assez lâches pour permettre des mouvements assez faibles à la membrane, on pourrait croire, en voyant l'image de cet osselet s'affaiblir un peu, que le tympan n'est pas soudé à l'enclume. Mais en faisant varier la pression sur le tympan, de différentes manières, on voit des mouvements très-limités, ou il y a une immobilité complète dans les points adhérents.
Quand on fait bomber la membrane en dehors, les points mobiles disséminés'au milieu des parties adhérentes se portent beaucoup moins en dehors que le reste de la membrane qui est libre d'adhérences.
Quand l'étrier a contracté des adhérences courtes avec le tympan, on voit une saillie mamelonnée, d'un blanc jaunâtre, à l'extrémité inférieure de la grande branche de l'enclume (V. fig. 8 de l'Atlas).
L'étrier apparaît presque toujours au niveau du tiers posterosupérieur de la membrane du tympan. Cependant, par suite de la dislocation de la chaîne des osselets, la partie antérieure de la membrane peut contracter des adhérences avec l'étrier. Ce cas pathologique renfermé dans la collection de Toynbee est rare.
Pronostic. — Le degré dé surdité n'étant pas en rapport avec l'étendue des adhérences (Toynbee, de Troeltsch, Schwartz, Politzer, etc.), il est important de savoir porter un pronostic convenable dans les cas variés qui peuvent se présenter à votre observation. Les adhérences de mauvais augure sont toutes celles qui s'opposent au jeu des articulations des osselets ou qui ont modifié les fenêtres: ovale et ronde. Quand les adhérences intéressent les parties inférieures du tympan (V. fig. 28 de l'Atlas), et laissent le reste de la membrane assez libre pour vibrer à l'unisson des sons, l'audition est un peu affaiblie sans
que le malade se plaigne de sa surdité légère. Chez quelques malades, on remarque même une ouïe assez fine. Par conséquent, toutes les fois que l'on constate un degré très-appréciable de surdité, on est autorisé à dire qu'il existe d'autres adhérences que celles qu'on voit, ou des produits pathologiques sur la fenêtre ovale dans le canal de la fenêtre ronde ou sur elle.
Si les parties supérieure et moyenne du tympan sont adhérentes à la paroi interne de la caisse, si le sommet de l'étrier compris ou non dans les adhérences proémine à la surface de la membrane, l'audition est assez bonne ou très-obtuse. Elle est assez bonne, si l'étrier non ankylo.sé ou non adhérent est mobile dans la fenêtre ovale. Car les ondes sonores ébranlent directement cet osselet qui les transmet à l'oreille interne. Elle est obtuse ou nulle, s'il existe une paralysie commençante ou complète avec une ankylose incomplète ou complète.
Traitement. — Après avoir constaté la présence d'adhérences du tympan à certaines parties de la caisse, -il s'agit de savoir s'il faut les détruire.
Les adhérences qui commencent à se former pendant la période inflammatoire, doivent être rompues en employant les procédés de Valsava, de Politzer, ou le cathétéiïsme. Plus tard, ces moyens sont insuffisants, il faut se servir d'instruments tranchants. Je procède de la manière suivante : avec un de mes bistouris de forme particulière, je perfore le tympan près du point adhérent, et avec une pince je saisis le lambeau que je dissèque.
La membrane devenue libre, j'ai le soin de faire pénétrer de l'air dans la caisse, matin et soir, et même de placer un trèspetit bourdonnet de coton entre les deux parties soudées, afin de m'opposer à la formation d'une nouvelle soudure.
On peut ainsi disséquer toutes sortes d'adhérences, même celles qui sont établies entre l'étrier et les parties voisines.
La suppuration qui survient à la suite de ces opérations est tarie au moyen des injections d'eau tiède (V. Des suppurations de l'oreille).
En vous décrivant l'inflammation interstitielle de la caisse, je vous ai déjà dit deux mots de l'ankylose des osselets. Au-
jourd'hui j'ai l'intention d'insister plus longuement sur ce sujet.
De l'anatomie pathologique. — Comme Toynbee a fait des recherches intéressantes sur l'ankylose de l'étrier, recherches qui sont très-peu connues en France, il me paraît utile de dire deux mots d'anatomie pathologique.
Je cite Toynbee :
Dans le catalogue des préparations contenues dans mon musée, j'ai décrit 136 cas d'ankylose de la base de l'étrier avec la fenêtre ovale. Ces exemples sont la base sur laquelle a été faite la pathologie de cette articulation.
Dans un aperçu des lésions morbides trouvées dans 1149 oreilles malades, inséré d'abord dans les Transactions de la Société royale de médecine et de chirurgie, et ensuite comme un appendice du catalogue de mon musée, 53 cas d'ankylose membraneuse sont décrits: cas dans lesquels l'étrier était fixé plus fortement à la circonférence de la fenêtre ovale qu'à l'état normal ; c'est-à-dire que si l'on explorait avec un stylet fin, l'étrier offrait une résistance plus grande qu'à l'état normal. Dans ces cas on n'observait aucune extension (aucun agrandissement) de la base de l'étrier ou de la surface articulaire de la fenêtre ovale. La seule déduction que l'on pût tirer de là, était qu'il s'agissait d'ankyloses partielles de l'articulation stapeddo-veslihuhive résultant de la rigidité de ses ligaments capsulaires.
Je suis disposé à croire que cette rigidité de tissu fibreux constitue une des premières phases et des plus remédiables de l'ankylose de cette articulation et des autres, ankylose qui, si elle vient à faire des progrès, finit par cet état pathologique terrible, connu sous le nom d'arthrite rhumatismale, et que nous décrirons plus particulièrement bientôt.
La seconde altération trouvée dans cette articulation consiste simplement en une étendue plus grande des surfaces articulaires conservant sa structure naturelle, comme on peut s'en assurer. Cet état morbide des surfaces articulaires fut trouvé 49 fois sur 136 cas d'ankylose: On le distinguait de l'ankylose membraneuse à cause d'un degré plus grànd d'adhérences de l'étrier à la fenêtre ovale, et de l'existence d'une tu-
M A LAI) IICS DE LOltKlkLE.
méfaction prononcée de l'une on l'autre surface articulaire, mais surtout de la surface articulaire de l'étrier.
Le troisième état pathologique est caractérisé par l'hypertrophie de toute la base de l'étrier, qui est devenue d'une blancheur calcaire ; son bord est tellement étendu, qu'il adhère à la fenêtre ovale à un degré tel que les branches sont souvent séparées de la base, lorsque l'on tente d'éloigner celle-ci de la fenêtre ovale. Dans quelques cas, outre cet élargissement de la base de l'étrier, on peut voir cette base projetée dans la cavité du vestibule; toutefois il arrive que, même dans ces cas, il n'y a rien de plus qu'une hypertrophie et une condensation du tissu osseux normal. Cet état morbide a été rencontré dans 29 cas.
Dans le quatrième état pathologique, la base de l'étrier a pris un grand développement, et du tissu osseux nouveau s'étend au delà de la limite naturelle de l'étrier, de manière à relier l'étrier aux parties voisines de la fenêtre ovale; on trouve cet état morbide dans 35 cas.
Dans le cinquième état pathologique, la structure de la base de l'étrier n'a subi que peu ou point d'altération : mais du tissu osseux s'est développé en dehors à sa circonférence, et la base est ainsi en partie ou en totalité ankylosée avec la fenêtre ovale. Cet état morbide comprend 21 cas, parmi lesquels il y en a 8 où le bord inférieur de la base de l'étrier est seul ankylosé : alors il existe un espace libre entre le bord supérieur de la base et la fenêtre ovale. Au contraire, dans les 13 autres cas, toute la circonférence de la base est fortement ankylosée avec la fenêtre ovale.
Le sixième état pathologique consiste dans l'élargissement de la surface vestibulaire de l'articulation, et dans un dépôt de matière osseuse autour de la fenêtre ovale, l'étrier restant parfaitement sain; cet état anormal a été rencontré 12 fois.
Les six états morbides qui viennent d'être décrits comprennent 136 cas et peuvent être classés sommairement comme il suit :
1e Simple élargissement du bord arbieulaire de la base île l'étrier, 49.
2° Élargissement du bord articulaire de la base de l'étrier avec blancheur calcaire de toute la base, 29.
DE LA.NKYLOSE DES OSSELETS. ij.'i I
3° Élargissement de toute la base avec dépôt de matière osseuse réunissant les deux surfaces articulaires, 25.
4° Dépôt de matière osseuse entre l'étrier et la fenêtre ovale réunissant les deux surfaces articulaires, 21.
5° Dépôt de matière osseuse autour de la fenèlre ovale, 12.
Symptômes physiologiques. — L'ankylose détermine souvent des bruits variables. On a essayé de diagnostiquer les divers états pathologiques de l'oreille, d'après la nature du bourdonnement. Mais jusqu'à présent les efforts qu'on a tentés sont restés à peu près inutiles.
Le bourdonnement est généralement continuel et peut être comparé au mot zi prolongé dans certaines ankyloses de l'étrier ; le type de ce bourdonnement m'a souvent frappé.
La surdité est prononcée dans l'ankylose avancée, et à peu près complète lorsque l'ankylose coïncide avec une diminution notable ou complète de la sensibilité du nerf auditif.
Dans l'ankylose incomplète on améliore sensiblement l'audition, dit Triquet, en touchant le manche du marteau avec un stylet. Ce caractère, auquel ce praticien paraissait attacher de l'importance, ne suffit pas pour un diagnostic.
Les symptômes suivants sont ceux qu'a donnés Toynbee. Ils indiquent une ankylose de l'étrier et sont très-analogues à ceux qu'on rencontre dans les cas de rigidité de la muqueuse de la caisse (inflammation chronique de la caisse).
« Le malade est affecté d'une surdité graduelle dont les progrès sont généralement lents. Souvent, sans aucun symptôme, le malade éprouve un sentiment de plénitude et de pression dans les oreilles, ou un bourdonnement lorsque sa tète est placée sur l'oreiller.
« A des intervalles de deux, trois ou quatre mois au plus, le malade remarque que la surdité augmente réellement, quoiqu'il soit soulagé temporairement peut-être après un très-violent exercice, en se mettant aune diète légère ou -, en prenant des médicaments opératifs. Si l'on n'arrête pas les progrès de cette affection, il en résulte une surdité complète qui peut arriver à une période peu avancée de la vie, comme entre vingt et trente ans, quoique d'ordinaire elle arrive beaucoup plus lard. On remarque aussi que la surdité, arrivée à un degré assez avancé, persiste souvent au même degré pendant longtemps,
quelquefois même pendant toute la vie. Parfois l'affection donne souvent lieu à un certain degré de surdité; le malade peut entendre la voix à une distance de un yard ou deux, et, à moins de quelque accident, la surdité ne fait plus de progrès. Lorsque l'on bâille largement, que l'on tire l'oreille externe ou que l'on exerce une pression assez forte sur le tragus, de manière à le porter vivement vers le conduit auditif externe, on détermine, dans certains cas d'ankylose de l'étrier, une amélioration momentanée.
« Des sons très-éclatants, venant subitement, peuvent produire le même effet. Ainsi, dans un cas où sans doute l'étrier était fixé à la fenêtre ovale par l'élargissement de sa base, un cri aigu poussé dans l'oreille rétablit l'audition, probablement en faisant mouvoir l'étrier. Ce phénomène dura plusieurs jours jusqu'à ce que l'étrier ait repris sa position habituelle.
« Dans un autre cas, un son très-aigu de cornemuse dans la maison du malade où celui-ci était assis, augmenta tellement la surdité que ses amis furent obligés, pendant quelque temps, de se servir d'une ardoise et d'un crayon pour se faire comprendre. Cet accroissement de la surdité disparut aussi, et le malade recouvra l'audition telle qu'elle était auparavant.
«. Un symptôme intéressant et très-commun des premiers degrés de l'ankylosede l'étrier est la perte du pouvoir d'accommodation de l'organe. Il en résulte que le malade peut entendre parfaitement une seule voix distincte ; mais si une seconde voix s'ajoute à la première, il devient complètement incapable d'entendre l'une ou l'autre voix. Il a perdu le pouvoir d'accommoder rapidement son oreille, pour entendre la voix de la personne qui s'adresse directement à lui, à l'exclusion de celle de l'autre personne.
« Il est encore un autre symptôme frappant dans les premiers degrés de l'affection. C'est la nécessité de faire un effort de volonté pour saisir.le son d'une voix qui cesse d'être perceptible aussitôt que cet effort diminue. 11 m'est arrivé en effet de rece voir des malades qui se plaignaient non pas d'avoir l'oreille dure, puisqu'ils entendaient tout ce qui se disait dans une chambre, mais de n'être pas capables d'entendre sans un effort prolongé d'attention, ce qui leur causait bientôt une fatigue insupportable. Ce dernier phénomène s'explique naturellement
et parfaitement par le plus ou moins de rigidité de la chaîne des osselets dans cette maladie, et l'effort musculaire qui est conséquemment exigé pour mouvoir les osselets et les tenir dans un mouvement continuel.
«Un autre symptôme, qui est certainement un symptôme caractérisque des degrés ultérieurs de cette affection, mais que je ne puis pas nier pouvoir exister aussi dans une autre maladie de l'oreille, c'est l'immense soulagement qu'éprouvent les malades qui voyagent en voiture sur une grande route raboteuse. Des vibrations considérables sont communiquées au corps. Ce sont ces vibrations, sans doute qui ébranlent la chaîne des osselets et lui impriment une sorte de mouvement vibratoire qui, en se prolongeant, permet aux muscles d'agir sur les osselets (Toynbee). »
En auscultant l'oreille, on acquiert des données précieuses.
Dans l'ankylose commençante, l'auscultation n'indique rien, mais un peu plus tard elle permet d'entendre un bruit plus sec, moins doux, un peu râpeux, qui n'est pas caractérisque, mais qui indique seulement que la surface de la muqueuse est moins lisse, moins lubrifiée qu'à l'état normal. (J'admets qu'il n'y ait pas d'état aigu ou subaigu de la caisse.) Parfois ce bruit râpeux est mélangé à un autre qui est un peu rude et se produit toutes les fois que des matières pathologiques peu adhérentes se déplacent.
A ce bruit sec, râpeux, en succède un autre produit par la projection du tympan vers le conduit auditif externe. Ce claquement de la membrane ressemble au claquement physiologique dont je vous ai parlé.
A mesure que la tension de la chaîne des osselets augmente, le bruit de la membrane devient plus partiel et disparaît lorsque l'ankylose est complète. Alors l'air arrive dans la caisse, sans produire aucun claquement.
Pour ne pas commettre une erreur et croire à l'existence d'une ankylose incomplète quand il y a une ankylose complète, on doit faire pénétrer l'air dans la caisse, avec beaucoup de douceur, et ne pas répéter trop de fois de suite les insufflations d'air. Car on distendrait la membrane et l'on produirait un claquement partiel, trompeur.
Dans cette affection, on est étonné de la' sécheresse anormale
de la muqueuse de la caisse. On a dit et on a redit qu'il était impossible de distinguer ces nuances acoustiques; c'est une grande erreur.
Symptômes objectifs. — Ils complètent les symptômes fournis par l'auscultation et nous permettent de poser un bon diagnostic.
Voltolini, en disant que des symptômes de l'ankylose de l'étrier, étaient la sécheresse du conduit, l'absence du cérumen, le trouble du tympan, les adhérences de cette membrane, s'est étrangement trompé. Car tous ces signes pbysiques peuvent exister dans d'autres affections auriculaires sans qu'il y ait la moindre lésion de l'étrier. La membrane du tympan, au début de l'ankylose des osselets, ne présente aucune modification pathologique ou est épaissie, par suite d'une inflammation chronique de la muqueuse de la caisse. Donc elle peut être opaque à des degrés divers et même présenter une coloration spéciale. On voit des zones d'un gris blanc bleuâtre séparées par des parties d'un gris bleuâtre ou d'un gris ardoisé; dételle sorte qu'elle est pommelée (V. fig.. 13 de l'Atlas).
La membrane peut être d'une coloration semblable à celle de la fumée de tabac ou à celle d'un bout de tube en verre fondu à la lampe à alcool.
Quand la caisse n'a pas suppuré, la surface du tympan est lisse, luisante, et le manche du marteau est diminué de volume.
Le point et la ligne blanchâtre ou d'un blanc à peine jaunâtre que forment l'apophyse externe et le manche du marteau à la surface du tympan, sont plus saillants, moins gros, moins larges. On dirait que ces apophyses sont devenues plus grêles.
La concavité de la membrane est plus prononcée. Elle est toute naturelle, quand on connaît les changements que subit la chaîne des osselets. Les articulations des petits os qui forment celles-ci sont tapissées par la muqueuse de la caisse dont la souplesse diminue de jour en jour. Il en résulte que les surfaces articulaires glissent moins facilement les unes sur les autres et que cette ligne brisée (chaîne des osselets), dont les parties sont si mobiles, peut être comparée à une tige rigide, chaque jour avec plus de vérité. Mais comme la chaîne ne peut devenir rigide sans tendre la membrane du tympan, il est tout
naturel do la trouver très-concave. Cette tension de la chaîne des osselets explique aussi pourquoi les claquements du tympan deviennent de plus en plus partiels, puis nuls quand l'air pénètre dans l'oreille moyenne. On peut encore examiner la membrane, au moment où l'air pénètre dans la caisse, et voir si elle est mobile ainsi que le manche du marteau, ou bien employer le spéculum pneumatique.
Lorsque la caisse a suppuré, l'apophyse externe et le manche du marteau peuvent être un peu plus gros qu'à l'état normal, et la membrane du tympan peut être plus opaque, d'un blanc jaunâtre, d'un gris blanchâtre sale.
Dans tous les cas, qu'il y ait eu ou non suppuration de la caisse, on peut constater en même temps des taches calcaires dans l'épaisseur du tympan, des adhérences, des perforations, l'atrophie de cette membrane dans une étendue variable.
Diagnostic. — L'ankylose commençante des osselets peut être soupçonnée. C'est seulement lorsqu'elle est plus avancée qu'on peut la reconnaître. *
Pour établir un diagnostic rigoureux, on remarquera les symptômes curieux notés par Toynbee, sans y attacher une grande importance. Mais on ajoutera une grande confiance aux symptômes objectifs et acoustiques (auscultation).
L'examen minutieux de l'organe ne permettra pas de confondre cette affection avec une surdité nerveuse. (Erreur commise très-souvent par des médecins et même par déjeunes médecins auristes.)
S'il reste encore quelques doutes, quant à ce qui concerne l'état de l'articulation de l'étrier et de la membrane de la fenêtre ronde, il faut faire la perforation artificielle du tympan. Cette petite opération, qui se fait sans aucun inconvénient, ! donne un passage libre aux ondes sonores et permet de savoir s'il y a une ankylose de l'étrier et un épaississement de la membrane qui ferme la fenêtre ronde. Car l'audition n'est pas améliorée, si ces lésions existent.
Vous voyez donc, Messieurs, que je considère la perforation artificielle du tympan comme un excellent moyen de diagnostic.
Etiologie. — L'ankylose des osselets vient à la suite d'une inflammation chronique de la caisse.
Pronostic. — Cet état morbide est grave puisqu'il peut causer
la surdité complète. Il s'agit de savoir si Ton peut, dans un cas donné, porter un pronostic certain. Non, parce qu'on ne peut pas reconnaître si la surdité incomplète est produite :
1° Par un élargissement faible de la base de l'étrier pouvant rester stationnaire.
2° Par des stalactites osseuses formées sur l'étrier ou sur le rebord de la fenêtre ovale.
3° Par l'épaississement simple et la rigidité de la muqueuse de la caisse, etc.
On peut cependant distinguer quelques états morbides, comme je l'ai dit en parlant des symptômes et du diagnostic. Vous savez maintenant combien il est difficile de porter un bon pronostic.
Généralement la sensibilité du nerf acoustique diminue, puis disparaît lorsqu'il y a une ankylose plus ou moins avancée de toute la chaîne des osselets ou d'une partie seulement. Car le processus inflammatoire de la caisse s'étend peu à peu à l'oreille interne, produit un ramollissement du névrilème de l'oreille interne et la paralysie des dernières ramifications du nerf auditif.
Peu à peu, les transformations devenant plus grandes, les liquides de l'oreille interne disparaissent et la surdité est complète. C'est ce que l'on remarque chez les vieillards affectés de surdité. Telle est la terminaison des inflammations chroniques de l'oreille moyenne entrevue par l'illustre et célèbre Itard (1).
De tout ce que je viens de dire, il faut porter un pronostic excessivement réservé, même après avoir fait suivre un traitement au malade pendant quelques jours.
Traitement. — Comme l'ankylose des osselets dépend le plus souvent d'une inflammation chronique de la muqueuse de l'oreille movenne, il est nécessaire d'instituer un traitement rationnel afin de modifier l'affection initiale à l'ankylose.
L'affection initiale sera traitée par les moyens que j'ai indiqués dans le traitement de l'inflammation chronique de la caisse. Comme la goutte et le rhumatisme sont deux causes fréquentes déterminant l'ankylose des osselets et de l'étrier surtout, il est important de combattre ces deux dialhèses par
(I) De la surditépar absence du liquide labyrinthique. Paris. 1828.
tous les moyens employés en pareil cas. Dans les cas d'ankylose incomplète susceptibles d'amélioration ou de guérison, si l'on n'obtient aucun résultat, on devra diriger dans la caisse, par la voie de la trompe d'Eustache, les injections suivantes indiquées par le docteur Triquet.
i Strychnine 30 cenligr.
Ether acétique ) .„ „„
„-,.,.,,, a. a. 16 grammes.
Eau distillée j &
I Strychnine 30 centigr.
Acide acétique 7 gouttes.
Eau distillée 16 gr.
Chaque fois, on injecte trois ou six gouttes dans chaque caisse tous les deux ou trois jours.
| Alcool 12 parties.
Vératrine 1 partie.
On étend cette solution de 24 à 5 fois son volume d'eau. Celte substance étant très-irritante-, il est important d'injecter trois ou quatre gouttes chaque fois et de mettre entre les séances un intervalle de quelques jours pendant lesquels on fait des insufflations d'air tous les jours.
Les granulations et les polypes de l'oreille sont des saillies de grosseur variable qui, d'ordinaire, naissent pendant le cours d'une suppuration.
Leur marche généralement lente est parfois si rapide qu'on peut dire qu'elle est aiguë.
Dès les premiers temps de leur évolution, ces productions pathologiques se présentent sous la forme de granulations qui prennent des proportions plus ou moins considérables et .deviennent des polypes ou restent à l'état primitif.
Les granulations du. tympan par exemple, quand elles se développent au point de devenir des polypes, n'acquièrent jamais un grand volume. C'est pourquoi il serait peut-être préférable de leur conserver le nom de granulations.
On remarque ces productions morbides à la surface des por-
tions fibro-cartilagineuse et osseuse du conduit, à la surface du tympan et de l'oreille moyenne.
Les granulations ont ordinairement une coloration d'un rouge vif très-franc ou d'un rouge vineux. Elles sont quelquefois pulsatiles, assez grosses et molles et produisent une certaine quantité de sang, lorsqu'on les détruit avec l'instrument tranchant. On a vu, comme le dit Triquet (1), un fongus de la dure-mère former une saillie au fond de l'oreille et présenter l'aspect d'une grosse granulation rougeâtre, ressemblant à une excroissance de nature catarrhale, strumeuse ou syphilitique et pouvant jeter dans le doute et la plus affreuse perplexité un praticien instruit et expérimenté (2). On aura donc soin, avant de cautériser les granulations ou de les enlever, de bien examiner les antécédents et l'état actuel du malade afin de ne pas commettre une erreur regrettable.
Les polypes de l'oreille, dont la structure paraît dépendre de la région qu'ils occupent, se présentent sous la forme de tumeurs charnues dont la couleur, la physionomie, la consistance le volume sont très- variables.
Quant à ce qui concerne le conduit auditif externe, le mot polype est une mauvaise désignation; mais je crois qu'il est bon de le conserver parce qu'il répond bien à la pratique. Les anciens ne paraissent pas avoir connu les polypes de l'oreille, et il faut arriver à Ambroise Paré pour trouver une mention assez brève de cette production morbide. La première observation de polype paraît être due à .Fabrice de Hilden, comme le dit Triquet.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur la nature des polypes. Cependant on peut, avec Toynbee, les diviser en trois classes bien distinctes :
1° Les polypes cellulafres framboisés.
2° Les polypes fibro-gélatineux.
3° Les polypes cellulo-globulaires.
Toynbee a donné la meilleure description des polypes; la voici en partie.
Polypes cellidlaires framboisés.' — Ces polypes sont ainsi dési-
(1) Leçons clin.. 2e partie. Paris, 1SGG.
(2) Thibaut, thèse de Paris, 1S36.
gnés parce qu'ils sont à peu près entièrement constitués par de petites cellules arrondies et qu'ils offrent l'aspect de la framboise.
Ils se composent de petites masses arrondies qui se rattachent à un pédicule par de petits filaments. Ces polypes, les plus fréquents de tous, ont une consistance si faible qu'ils se déchirent et saignent abondamment lorsqu'on les saisit avec une pince. Leur volume est très variable. Parfois, aussi petits qu'un grain de moutarde, ils peuvent grossir jusqu'à remplir complètement le conduit et faire même une saillie au dehors. Tant qu'ils restent peu volumineux, leur couleur est d'un rouge foncé, mais ils pâlissent à mesure qu'ils augmentent de volume. Ils siègent le plus ordinairement sur les parois de la moitié interne du conduit, souvent même tout près du tympan.
Polypes fibro-gélatineux. — Les polypes fibro-gélatineux, parfois seuls, sont cependant réunis le plus souvent au nombre de deux ou trois sur la même base d'implantation. Leur volume varie généralement depuis celui d'un pois jusqu'à celui du petit doigt.
Après avoir fait macérer un polype de cette variété, on voit qu'on peut en séparer une couche corticale de l'épaisseur et de la couleur d'une feuille de papier à lettres blanc ordinaire. Cette couche présente une analogie complète avec l'épithélium de la muqueuse buccale. Elle recouvre une masse composée pour la plus grande partie, parfois même pour la totalité, de fibres translucides et très-résistantes en même temps que trèsadhérentes entre elles. Les éléments qui viennent s'ajouter à ces fibres, dans la plupart des cas, sont formés :
1° Par des corpuscules de forme arrondie ou ovalaire dont le volume assez variable est généralement inférieur à celui d'un globule sanguin.
2° Par une substance amorphe, gélatineuse et transparente, qui sépare les corpuscules nommés les uns des autres.
3° Dans certains cas, par un certain nombre de cristaux fusiformes que l'action de l'acide acétique rend plus apparents. Ce même acide fait apparaître des granulations nombreuses dans les fibres et dans les corpuscules qui sont alors convertis en une masse gélatineuse amorphe.
Les polypes globuleux cellulaires sont les plus rares. On les rencontre principalement chez les enfants et les adolescents, à
la partie la plus interne de la paroi supérieure du conduit, à laquelle ils sont suspendus de manière à masquer, d'une façon variable, la surface externe du tympan. Ils se présentent sous la forme d'une masse globuleuse, dont la coloration est d'un rouge foncé, dont la surface est parfaitement lisse et dont le volume est généralement inférieur à celui d'un pois. Ils sont plus mous que les polypes cellulo-framboisés dont ils se distinguent du reste d'une manière suffisante par leur configuration. Toynbe dans sa description ne parle pas des polypes de la caisse, qu'il considère comme des productions fongueuses analogues à celles qui se développent autour des fistules résultant de carie osseuse. Il serait donc à souhaiter, dit cet auteur, que l'on fasse de nouvelles recherches pour éclaircir ce point, surtout au point de vue histologique.
Les polypes du tympan ne dépassent jamais un certain volume ; je les considérerai comme des granulations.
Symptômes physiologiques. — Au début, les symptômes physiologiques déterminés par les polypes sont toujours ceux de la cause qui les produit.
Ces productions pathologiques deviennent bientôt un obstacle mécanique aux ondes sonores et causent ordinairement une surdité proportionnelle à leur volume. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, car on rencontre quelquefois des polypes fibreux de la caisse qui remplissent à peu près le conduit, sortent du méat où ils s'étalent et causent une surdité relativement peu prononcée. Cette particularité tient certainement à ce que la tumeur conduit bien les ondes sonores ; j'ai vu deux exemples semblables.
Dès les premiers temps de leur évolution, les polypes ne causent pas de gêne dans le conduit. C'est seulement lorsqu'ils ont atteint un certain volume qu'ils produisent la sensation d'oreille bouchée, ou lorsqu'étant peu volumineux, il existe dans le fond du conduit un liquide purulent qui couvre la surface du tympan.
Lorsque le polype naît dans le conduit auditif externe, s'il s'y développe et se dirige vers le tympan, il produit des symptômes que Toynbee a bien indiqués et qui pourraient en imposer pour une affection fort grave. On doit donc songer à la possibilité de ces symptômes afin de ne pas commettre d'er-
DES GRANULATIONS ET DES POLYPES DE l' OREILLE. 301
reurs regrettables. Le polype déprime le tympan du côté de la caisse, refoule le manche du marteau et fait pénétrer plus avant la platine de l'élrierdansla fenêtre ovale. Il en résulte des tintements, de la lourdeurde tète, des vertiges et même desnausées, des vomissements dus à l'excitation des filets du nerf pneumogastrique. Comme le polype, plus vasculaire à certains moments qu'à d'autres, exerce une pression variable qui dépend de son volume, il en résulte des moments de calme. Cette pression exercée par le polype détermine parfois la rupture du tympan ou la formation d'adhérences entre lui et les parties de la caisse, de telle sorte que, après la destruction du polype, la membrane ne reviendra pas toujours sur elle-même et que la surdité pourra persister assez prononcée. Il n'est pas étonnant non plus de voir le polype formé dans le conduit, remplir la portion osseuse, pénétrer dans la caisse après avoir largement perforé la membrane et faire croire à son insertion dans la caisse. Lorsque le polype se développe dans la portion osseuse de la trompe, il cause une surdité prononcée par suite de l'obstruction de ce canal.
Les polypes déterminent généralement des bruits variables qui dépendent de la congestion de tout l'organe ou du rétrécissement mécanique qu'ils occasionnent. Les bourdonnements causés par l'hypérhémie sont caractérisés par des battements plus ou moins tumultueux, accompagnés de douleurs qui troublent le repos du malade, au point de faire croire à l'état aigu de l'encéphale.
Ces symptômes diminuent ou disparaissent rapidement dès qu'on fait saigner le polype ou dès qu'on l'enlève ; seulement, l'hypérhémie redevenant aussi vive qu'auparavant, les douleurs reparaissent avec d'autant moins de rapidité que l'écoulement sanguin a été plus prolongé.
Dans un cas où les nerfs du conduit auditif étaient comprimés par un polype, le docteur II. Valleroux a constaté que les douleurs du conduit se propageaient au côté correspondant de la tête, du cou, et dans le bras.
Marche, durée, terminaison. —Les polypes ont une marche très- variable, généralement chronique, quelquefois d'une rapidité extrême; car certains d'entre eux apparaissent brusquement en même temps que la suppuration, et l'on peut dire que
la cause qui fait naître la suppuration les fait en même temps développer. La preuve en est dans deux exemples que je puis citer et dont je suis parfaitement sûr. Ces malades qui entendaient parfaitement, qui n'avaient jamais eu d'écoulement de l'oreille, sont pris de douleurs vives, d'élancements après un refroidissement. Le lendemain ou seulement quelques jours après, on constate. un polype peu volumineux, mou, très-vasculaire, rouge, implanté dans les deux tiers externes du conduit et peu de pus.
Après l'extraction de ces polypes, qu'il est très- facile de voir, car ils sont peu volumineux et assez rapprochés du méat, la guérison se fait en quelques jours ; l'un des malades dont je parle en avait un qui était implanté sur la paroi postérieure de la portion fibro-cartilagineuse, près de son union avec la portion osseuse.
Les polypes ne disparaissant jamais spontanément, leur durée est illimitée. Lorsqu'ils se développent et séjournent pendant un certain temps dans l'oreille externe, ils peuvent élargir considérablement le conduit auditif.
Symptômes objectifs. — Les symptômes objectifs ont une importance très-grande parce qu'ils donnent une idée très-nette de la production morbide. En éclairant suffisamment l'intérieur de l'oreille, on voit les tumeurs polypeuses dont la forme, la couleur, la grosseur sont très-variables. En les touchant avec le stylet explorateur, on connaît leur consistance. Ce dernier mode d'exploration donne plus de valeur aux signes objectifs, en permettant de faire un diagnostic différentiel douteux dans certains cas. Les polypes qui ont un certain volume se présentent sous la forme de tumeurs arrondies, ovales, à surface lisse ou granuleuse, d'un rouge vineux [fig. 32 de l'Atlas), d'un rouge vif [fiy. 31 de l'Atlas), ou d'un rosé jaunâtre, d'un blanc jaunâtre pâle [fig-. 33) de l'Atlas. Ils ferment complètement le conduit ou en masquent seulement une partie. Tantôt ils sont collés contre le tympan et paraissent sortir de la caisse, tantôt ils ont la forme d'une petite groseille rouge fixée au conduit par un pédicule. Quelquefois ils occupent la partie profonde du conduit et offrent une coloration d'un rouge carmin vif, une surface granuleuse et peuvent être confondus avec un tympan granuleux.
DES GRANULATIONS ET DES POLYPES DE L'OREILLE. 'Mi'A
Dans les cas douteux, il est nécessaire de se servir de la tige exploratrice dont l'extrémité est garnie d'une mince couche de coton fortement tassé. Avec elle on peut connaître la nature de la surface granuleuse de la tumeur et le siège de sa base d'implantation. Pour acquérir ces données, on introduit la tige le long d'une des valves du spéculum maintenu dans le conduit, et, prenant un point d'appui sur l'instrument, on pousse trèsdoucement la tige jusqu'au polype, pour avoir une idée de sa consistance. Si le polype est volumineux, on insinue la tige entre les parois du conduit et la tumeur qu'on déprime en lui faisant exécuter un mouvement de rotation de manière à savoir où est placée la base d'implantation, ou bien on déprime la tumeur dans certains points, de la circonférence au centre. Si c'est un polype, on voit une masse qui obéit aux mouvements de la tige, et l'on aperçoit une tumeur plus ou moins arrondie. Il n'y a plus qu'à déterminer le siège et la situation de la base d'implantation. Quand le polype a son point d'insertion dans le conduit et qu'il est peu volumineux, son extrémité libre peut être déplacée, tiraillée, et sa base d'implantation peut être parfaitement circonscrite. Lorsqu'il est volumineux, on le déprime un peu fortement dans différents sens, comme je vous l'ai indiqué tout à l'heure, en l'attirant un peu dehors. Et, après plusieurs tâtonnements, on sait qu'il s'implante sur les parois du conduit, sur le tympan, ou sur les parois de la caisse. Lorsqu'il y a une surface granuleuse qui peut faire croire à l'existence d'un polype volumineux implanté sur le tympan, il est nécessaire de faire pénétrer de l'air dans la caisse par un des procédés connus ou d'employer le spéculum pneumatique. On verra l'air passer à travers une fissure et arriver dans le conduit en faisant entendre une crépitation humide ou un véritable gargouillement. En même temps, s'il y a un polype volumineux, il sera porté légèrement en dehors, et la rainure qui se formera tout autour de lui indiquera l'existence de cette tumeur. Au contraire, si c'est un tympan granuleux, on verra bomber la membrane, à des degrés divers, et l'air passer à travers une perforation si elle existe.
Il sera donc possible de connaître le point précis de la base d'implantation du polype.
Si la tumeur est ovale, située en dehors du tympan et tout
près de cette membrane, si elle n'occupe pas toute la largeur du conduit, on la voit trancher sur le fond blanc jaunâtre représenté par le tympan dont la couche épidermique est irrégulière, épaissie. Ces espèces de polypes, qui siègent dans la portion osseuse, sont généralement peu volumineux, lisses ou légèrement granuleux, mous et très-vasculaires. On les voit souvent insérés à la partie postéro-supérieure de la portion osseuse, sur un point carié. On les enlève facilement, et l'on supprime rapidement la suppuration ; mais il n'est pas rare de la voir revenir à des intervalles plus ou moins éloignés et persister pendant un temps variable, jusqu'à l'élimination complète des parties cariées.
Diagnostic. — Il est toujours facile de reconnaître la présence d'un polype, en examinant l'oreille externe avec soin. On y parvient facilement après avoir enlevé le pus qui est renfermé dans le conduit, au moyen d'un courant d'eau tiède ou d'une tige garnie de coton. Lorsque le pus est en petite quantité, que le polype est peu volumineux et qu'il est facile de reconnaître sa base d'implantation, le courant d'eau a l'avantage d'enlever toutes les matières étrangères qui peuvent masquer bien des détails curieux à connaître; il a l'inconvénient de provoquer un écoulement sanguin lorsque le polype est recouvert de granulations fongueuses. Mais il est facile d'arrêter cette hémorrhagie insignifiante en maintenant pendant quelques instants dans l'oreille un liquide astringent..
Il ne faut pas confondre un polype avec une tumeur formée par le périoste et l'os et située à la partie supérieure du conduit, près du tympan.
Cette tumeur, ordinairement peu volumineuse et recouverte par des tissus rouges, hypertrophiés, lisses ou granuleux, pourra être prise pour un polype qui a son point d'insertion sur les parois de la caisse. On évitera toute erreur en remarquant que la tumeur ostéo-périostique est dure, résistante et immobile.
Cette sensation ne doit pas être confondue avec celle que donne un polype fibreux venant de la caisse ou un amas de tissu conjonctif développé à la surface du promontoire.
Les polypes peuvent être confondus avec des ostéites condensantes ou raréfiantes qui forment quelquefois des tumeurs
DES GRANULATIONS ET DES POLYPES DE LOREILLE. 3(i5
assez volumineuses pour obturer complètement le conduit. Celles-ci ont généralement une coloration' d'un rosé jaunâtre blanchâtre, une surface lisse, une immobilité parfaite, et une résistance osseuse très-nette : caractères qui les distinguent parfaitement des polypes.
Précautions à prendre avant d'opérer un polype. — J'ai insisté assez longuement sur la nécessité de faire, autant que possible, un diagnostic complet avant d'opérer. Toutes les fois que le polype est profondément situé, il est toujours nécessaire de reconnaître le point où il est implanté, comme je vous l'ai dit lorsque j'ai traité le chapitre Diagnostic. Pour faciliter votre exploration, il est utile de bien nettoyer le conduit avec une eau légèrement alcoolisée ou alunée, qui agit comme lavage et resserre les petits vaisseaux dont la rupture entraînerait momentanément vos recherches. Lorsque le polype apparaît bien nettement, il faut tenir compte de sa couleur, de sa consistance, de la facilité avec laquelle il saigne lorsqu'on le touche avec un stylet; il faut vous assurer de l'état de la membrane du tympan presque toujours imperforée lorsque la tumeur n'adhère pas à la caisse. Pour faire cette exploration, on devra insuffler une certaine quantité d'air dans la caisse après avoir introduit le tube otoscope dans votre oreille et dans celle du malade.
L'air qui pénètre dans la caisse produit parfois un claquement sourd du tympan, ou un bruit sourd, parfois un gargouillement ; vous connaissez la valeur diagnostique de ces bruits.
Il produit une crépitation ou un sifflement humide dans le conduit, sous l'oreille, lorsque le tympan est perforé.
L'état de la membrane, perforée ou non, vous rendra donc beaucoup plus réservé dans votre diagnostic et vous engagera peut-être quelquefois à procéder d'une manière bien différente de celle que vous auriez choisie sans avoir fait cet examen préalable.
Pronostic. — Le pronostic dépend, comme l'a dit M. Bonnafond, de l'altération des tissus desquels naît le polype, de son point d'insertion, des désordres qu'il a déjà produits. Il est donc très-variable et n'offre pas le degré de gravité indiqué par Triquet. Lorsque le polype s'est développé en quelques
3G6 MALADIES DE i/ OREILLE.
jours dans les deux tiers externes du conduit, le pronostic est très-léger, la perception crânienne étant intacte et l'oreille moyenne n'étant pas atteinte. Lorsqu'il siège à un demi-centimètre du méat, comme j'en ai vu cinq exemples, la guérison a lieu très-rapidement. Dans ce cas, comme dans ceux qui vont suivre, on doit examiner la perception crânienne et auditive en n'attachant qu'une très-faible importance à la seconde, car un épaississement de la couche épidermique du tympan, une pelite quantité de pus suffisent pour rendre l'audition très-mauvaise. La perception crânienne est-elle mauvaise, il faut examiner avec soin le conduit et savoir s'il n'est pas le siège d'une hypérhémie marquée ; si le polype est très-rouge, interroger le malade pour savoir s'il a des battements dans l'oreille, et si, à certains moments, il ressent des douleurs.
Après avoir reconnu l'existence d'une congestion sanguine, on sera moins réservé dans son pronostic, puisque l'écoulement sanguin qui suivra l'opération du polype ou les émissions sanguines locales rendront la perception crânienne beaucoup plus nette. Le polype siége-t-il près du tympan et en dehors de cette membrane, est-il peu volumineux, quand on peut constater des mouvements de la membrane ou entendre des claquements assez étendus (ces claquements sont sourds à cause de Fépaississemènt et du ramollissement de la couche épidermique), on peut porter un pronostic favorable. Cependant on devra se rappeler que des polypes se développent quelquefois sur des points cariés qui sont éliminés avec lenteur et entretiennent la suppuration pendant longtemps. En même temps, s'il y a une perforation du tympan, il faut être réservé.
Lorsque le polype vient de la caisse, il est nécessaire de tenir compte de l'état général du malade, de l'ancienneté de la maladie et des traitements méthodiques suivis antérieurement. Le pronostic est grave toutes les fois qu'il y a destruction du tympan, chute des osselets, paralysie du nerf facial, rougeur vive et empâtement des tissus recouvrant l'apophyse mastoïde. Cependant tous ces états morbides peuvent disparaître, excepté les deux premiers.
Quelquefois, après la disparition du polype et la cicatrisation de la perforation du tympan, on voit l'écoulement persister et résister aux solutions astringentes. On doit songer à l'existence
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de points cariés, de trajets fistuleux communiquant avec la caisse ou de granulations situées dans la portion osseuse, près du tympan. Mais il est souvent impossible de constater ces lésions.
Du traitement des polypes. — L'existence de granulations ou de tumeurs polypeuses reconnue, il faut songer à les détruire par des moyens variables que l'on peut ranger sous les sept chefs suivants: cautérisation, arrachement, excision, dessiccation, ligature, raclage, écrasement. Je vais examiner chaque méthode, d'une manière générale, et divisant les polypes d'après leur siège, je vous indiquerai quel est le meilleur mode de traitement à employer dans ces cas donnés.
Cautérisation. — La cautérisation se fait de deux manières : avec le cautère actuel ou l'un des nombreux caustiques employés en médecine. Le cautère actuel a été employé avec succès par Scultet et Marchétis. Je pense, d'après quelques essais, qu'il faut rejeter cette méthode de traitement, parce que la cautérisation par le cautère actuel peut être bien plus profonde, bien plus étendue qu'on ne le désire et excessivement dangereuse ; car, le polype étant profondément placé, il est difficile de voir les parties touchées et d'apprécier la profondeur de la cautérisation, lorsque des vapeurs se dégagent en abondance dans le conduit et le masquent aux yeux du chirurgien.
Le galvano-caustique offre aussi des inconvénients, avec cette différence que le moyen est très-coûteux et que l'on complique à plaisir une opération rendue si simple par d'autres méthodes. La cautérisation avec les caustiques, bien préférable aux deux moyens que je viens de vous indiquer, offre desinconvénients sérieux dont je vous parlerai tout à l'heure. Pour la faire, on emploie des caustiques solides ou liquides comme le nitrate d'argent, le Kïuriate d'antimoine, l'alun calciné (Itard), la potasse caustique (Toynbee), une solution concentrée de chlorure de zinc (Triquet), l'acide chlorhydrique, le perchlorure de fer, l'acétate de zinc, l'acide acétique cristallisable, l'acide azotique. Tous ces caustiques dont j'ai expérimenté la puissance ont une action lente, lorsque le polype est fibreux. Ils agissent trop lentement, lorsque le polype est mou et volumineux. Aussi l'on peut dire que les caustiques devront être seulement employés toutes les lois qu'il existera des granulations, un mamelon polypeux ou
la base d'un polype enlevé par une autre méthode. Parmi ces caustiques, tous ne conviennent pas également. On aura d'abord recours à une solution très-concentrée de nitrate d'argent, qui n'a pas l'inconvénient de produire une inflammation vive et s'étendant au loin. Je vous le recommande d'une manière toute particulière. Son action est très-efficace ainsi que celle du nitrate d'argent fondu, placé dans un porte-nitrate. (Kramer, Bonnafont.) On pourra employer aussi le chlorure de zinc, à des degrés divers de concentration, et la teinture d'iode pure, le perchlorure de fer pur ou l'acétate de zinc, toutes les fois que les granulations seront fongueuses et que les autres caustiques indiqués n'auront pas réussi.
Certains caustiques, comme l'acide azotique, seront réservés pour des cas particuliers, et devront être employés avec une extrême réserve. Ordinairement ils sont très-douloureux. Je me rappelle avoir employé l'acide azotique dans deux cas de suppuration syphilitique de la caisse, pour cautériser des mamelons fibreux qui suppuraient abondamment et ne pouvaient être réprimés par aucun caustique, ni modifiés par les irrigations abondantes d'eau tiède et les instillations astringentes. . Lorsqu'on emploie un caustique liquide, on y plonge l'extrémité de la tige garnie d'une petite couche de coton et l'on dépose à la surface du polype ou de la granulation une goutte ou une demi-goutte de liquide. Au bout de quelques secondes, quand la cautérisation a été un peu forte, des douleurs vives peuvent se faire sentir dans l'oreille, dans la gorge, le long du cou, et le malade s'en plaint. C'est pourquoi il est toujours utile de le prévenir à l'avance.
Si l'on emploie une solution de potasse caustique ou de l'acide acétique, le polype devient sanguinolent dès que le caustique a été déposé à sa surface; alors on porte un bourdonnet de coton pour étancher le sang qui en masque la surface, et l'on recommence deux ou trois fois le même pansement.
Les caustiques liquides doivent être employés avec beaucoup de soin, afin qu'ils touchent seulement les parties malades et ne causent pas de douleurs très-vives ainsi que des-désordres trèsgraves. C'est pourquoi, il est toujours nécessaire d'injecter une certaine quantité d'eau tiède dans l'oreille, quelques minutes après la cautérisation.
On ne devra donc pas, à pins forte raison, laisser fondre dans l'oreille un morceau de caustique, comme du nitrate d'argent par exemple, sans courir le danger de déterminer une otite phlegmoneuse, une paralysie faciale ou d'autres accidents.
Après une cautérisation trop énergique, si le malade ressent des douleurs trop vives qui se prolongent outre mesure, il faut prescrire un traitement antiphlogistique. M. Bonnafontdit que les caustiques solides sont supérieurs aux caustiques liquides, parce qu'ils ont l'avantage, quand ils sont bien dirigés, de n'atteindre que la partie sur laquelle on les applique. Cette objection manque de valeur, parce qu'on ne peut pas atteindre toutes les parties malades aussi facilement avec un caustique solide qu'avec un caustique liquide. 11 est plus facile de porter une tige mince et flexible à l'endroit convenable, que le portecaustique des médecins auristes; celui-ci ayant un calibre plus considérable que celui de la tige mince et masquant une partie du conduit aux regards du médecin.
Arrachement. — On peut encore employer la méthode par arrachement, pour enlever les polypes de l'oreille. Elle consiste à saisir le polype avec une pince coudée à griffes et à exercer sur lui une traction suffisante pour le rompre. Divers instruments ont été employés pour arriver à ce résultat. Dans le principe, on s'est servi de pinces droites très-incommodes, et plus tard on a eu recours à des instruments plus commodes, parmi lesquels on doit citer les pinces bi- valves et tri-valves du docteur Bonnafont. Elles se composent d'une canule fixée à angle obtus à un manche ; dans la canule passe à frottement doux une tige qui présente une extrémité libre, bifide ou trifide.
Lorsqu'on veut se servir de l'instrument, on prend le manche à pleine main, on porte la tige dans le conduit jusqu'à ce que son extrémité touche le polype. A ce moment, on écarte les branches de l'instrument de manière à placer la tumeur dans leur intervalle. Ensuite on fait manœuvrer le bouton que présente l'instrument, de manière à rapprocher les branches suffisamment l'une de l'autre, pour maintenir le polype solidement fixé. 11 ne reste plus qu'à retirer l'instrument en lui faisant exécuter des mouvements de rotation.
Ce praticien a combiné l'arrachement avec la torsion, parce
<|ue ce procédé douloureux expose moins aux hémorrhagies consécutives et permet d'enlever une plus grande quantité du polype.
Quanta l'hémorrhagie, elle n'est jamais dangereuse et produit un effet très-salutaire en anémiant un organe dont la grande quantité de sang gêne les fonctions. La méthode par arrachement convient seulement pour des polypes du conduit et quelques polypes volumineux insérés dans la caisse ; on l'emploie rarement.
On a dit que pendant l'arrachement des polypes de la caisse, on pouvait non-seulement enlever le pédicule, mais des lambeaux de la muqueuse, et produire des désordres préjudiciables à l'audition. Cet accident n'arrive pas lorsque l'on combine la torsion à l'arrachement, dont l'efficacité ne peut pas être mise en doute pour les polypes venant de la caisse. L'arrachement ne doit pas être adopté lorsqu'il s'agit d'opérer des polypes de la membrane du tympan.
Excision. — L'excision est une méthode prompte et excellente lorsqu'on peut l'employer. Pour la pratiquer, on se sert de ciseaux courbes ou de bistouris de formes différentes, dont les lames plus ou moins courbes ou obliques sont fixées aune tige formant avec son manche un angle obtus.
Kramer, le premier, s'est servi de bistouris spéciaux pour couper les polypes attachés au tympan, mais il ne paraît pas s'être servi d'instruments coudés. Depuis cette époque, Bonnafont, Triquet, ont adopté des bistouris de différentes formes : moi-même j'en ai fait fabriquer un certain nombre. D'après ces praticiens, pour opérer un polype par excision, il faut le saisir avec uneérigne en exerçant sur lui une certaine pression, puis le couper à sa base avec un bistouri courbé sur le plat.
L'incision faite d'après les méthodes de Kramer, de Triquet ou de Bonnafont doit être simplifiée. Pour opérer comme M. Bonnafont, il faut avoir un aide et deux tiges dans le conduit. Ce qui complique l'opération et ne permet pas d'avoir un aussi bon éclairage.
C'est pourquoi je vous conseille, messieurs, de ne jamais employer l'incision faite de cette manière : c'est généralement une mauvaise méthode qui peut être remplacée le plus souvent :
1° Par la cautérisation ou le raclage, quand le polype est peu volumineux et qu'il a son point d'insertion sur les parois du conduit ;
2° Par l'écrasement, la cautérisation ou la ligature, lorsque le polype s'insère sur le tympan, les parois, du conduit auditif externe ou de la caisse.
Dessiccation. — On a aussi cherché à faire disparaître les polypes par la dessiccation, mais on a bientôt abandonné cette méthode très-inférieure aux autres.
Ligature. — La ligature est certainement la meilleure méthode quand on peut l'employer. Rejetée par Vidal de Cassis, elle aurait été adoptée par ce praticien, s'il avait connu les progrès qui ont été faits en otologie depuis l'époque à laquelle il vivait.
Wylde, comprenant fort bien que le procédé de Fabrizj était trop compliqué, trop incommode, imagina l'ingénieux écraseur qui porte son nom.
Cet instrument a l'inconvénient d'avoir une tige dont l'épaisseur est trop grande pour la largeur du conduit, et d'être d'un maniement moins facile qu'il pourrait l'être.
Depuis cette époque, le docteur Garrigou-Désarènes en a fait construire un qui est plus parfait. La canule très-petite n'obstrue pas le conduit, et l'instrument est commode. Moimême j'en possède un que l'on manœuvre facilement.
La ligature est indiquée toutes les fois que le polype est un peu volumineux, qu'il soit dur ou de consistance moindre.
Lorsque l'on veut sectionner un polype, au moyen de la ligature, on éclaire suffisamment le conduit, on prend l'instrument de la main droite par le manche qui doit être assez long pour être commode, on introduit la tige dans le conduit, on fait passer l'anse métallique suffisamment élargie entre le polype et le conduit, et l'on exerce de petits mouvements de pression, de manière à entourer le polype avec l'anse que l'on fait cheminer lentement jusqu'à la base de la tumeur. L'anse, une fois arrivée au point voulu, est maintenue en place ; à ce moment, on fait jouer le ressort de manière à faire rentrer l'anse dans la canule et à couper le polype.
Cette opération est simple, rapide, peu douloureuse, assez facile. Le seul temps délicat de cette opération est de placer
l'anse autour du polype, et de la maintenir fixée au niveau de la base de la tumeur lorsqu'on la sectionne. Il peut arriver que l'anse glisse sur le polype, lorsqu'on la fait rentrer dans la canule, et se casse. Ce l'ait arrive toutes les fois que l'extrémité libre de la canule a des bords tranchants non évasés, et que le fil est de mauvaise qualité. Je vous engage donc, messieurs, à y faire attention, lorsque vous choisirez un écraseur.
De la méthode par raclage. — Desmonceaux en est l'inventeur. Depuis cette époque, Ménière l'a aussi employée.
Pour enlever des polypes peu volumineux , ces auteurs avaient recours à cette méthode.
Pour cela, ils introduisaient une curette droite dans le conduit, de manière à placer le bord tranchant au niveau de la base de la tumeur, et exerçant une certaine, pression sur elle ils ramenaient l'instrument au dehors.
Dans ces derniers temps, j'ai ajouté quelques indications bonnes à suivre. C'est ainsi que j'ai employé un spéculum qui laisse une main libre, permet d'éclairer parfaitement l'intérieur de l'oreille, et laisse une main libre. Je puis ainsi suivre tous les temps de l'opération, et ne pas perforer le tympan lorsque j'extrais des polypes situés près de cette membrane, ce qu'on ne faisait pas du temps de Ménière, puisque cet auteur, d'une honnêteté rare, dit qu'on ne peut pas agir avec sécurité au fond du conduit, là où la lumière pénètre peu (1).
J'ai aussi remplacé la curette droite par une curette coudée, c'est-à-dire fixée à une tige qui forme un angle obtus. Pour opérer, j'éclaire le conduit en maintenant mon spéculum otoscope de la main gauche, j'introduis de la main droite dans le conduit la curette coudée, de manière à la placer entre la base du polype et la paroi opposée du conduit, j'appuie contre la base de la tumeur l'extrémité demi-tranchante de l'instrument, et continuant à exercer une certaine pression, je retire l'instrument.
Ecrasement. — Cette méthode consiste à saisir le polype entre les deux mors assez larges d'une pince ou de la pince canule de M. Bonnafont, et à l'écraser.
W) Kramer, traduit et annoté par Ménière, p. 157. Pari?, 1818.
Hors la dessiccation dont j'ai parlé pour mémoire seulement, presque tous ces procédés ont leur utilité dans des cas qu'il est utile d'indiquer. Pour rendre plus net mon exposé, je distinguerai :
1° Les polypes qui siègent dans les deux tiers externes du conduit auditif externe;
29 Ceux qui siègent dans les deux tiers internes;
3° Ceux qui siègent à la surface du tympan;
4° Ceux qui siègent à la surface de la caisse.
Le polype placé dans les deux tiers externes du conduit auditif peut être opéré par raclage, par excision, arrachement, cautérisation ou ligature. Lorsque le polype est mou, peu volumineux, qu'il s'insère au méat ou tout près de lui, on l'enlève facilement par excision, soit avec des ciseaux courbes, soit avec une pince et un bistouri. S'il est mou, petit, situé un peu plus loin et que le sujet soit un peu courageux, on l'enlève par raclage au moyen de la curette, comme le fit Desmonceaux (1), ou on l'opère par arrachement ou excision.
Comme les polypes qui siègent dans cette région sont ordi nairement peu volumineux, la ligature est rarement applicable.
Toutes les fois que le polype siège dans les deux tiers internes du conduit, il offre une consistance variable. Ordinairement il n'est pas très-dur et il saigne facilement, même à un contact assez léger.
Pour les enlever on peut se servir de la curette coudée [fia. 4) et opérer sans beaucoup de douleur, cette méthode ayant l'avantage d'être rapide et assez facile à employer. On peut aussi employer la ligature.
Si le polype est inséré sur le tympan, on doit préférer l'excision, au moyen des ciseaux spéciaux que j'ai fait construire, la cautérisation ou l'écrasement sans torsion. Pour broyer le polype, on se sert de pinces à mors plats dont les branches sont coudées à angle obtus, on saisit le polype, et on l'écrase sur place, puis on laisse saigner la plaie. Au bout d'une demi-
Ci) Maladies des yeux et des oreilles. Paris, 178a.
heure environ, il suffit d'injecler une certaine quantité d'eau tiède dans le conduit afin d'enlever les matières étrangères qui y sont renfermées. Si le polype n'a pas été suffisamment écrasé, on recommence l'opération. Celle-ci terminée, on peut cautériser la plaie avec une solution de nitrate d'argent au vingtième, le jour même ou le lendemain de l'opération ; je préfère attendre au lendemain.
Depuis quelque temps, j'emploie presque toujours la cautérisation avec la solution de nitrate d'argent plus ou moins concentrée, ou celles de chlorure de zinc, d'acétate de zinc. La première est celle que je préfère.
S'il y a seulement des granulations du tympan [fig. 35 de l'Atlas), on les cautérise deux à trois fois par semaine avec une solution de nitrate d'argent au vingtième ou au trentième, en ayant soin de ne pas badigeonner toute la membrane mais seulement le sommet des granulations.
Vous verrez quelquefois à la surface de la portion osseuse, près du tympan, une tumeur rougeâtre sur laquelle j'appelle votre attention.
En la touchant, vous reconnaîtrez qu'elle est formée en totalité ou en partie par des tissus mous, hypertrophiés, qui ont pris naissance sur une partie osseuse saine ou cariée. Il faudra enlever les parties molles et favoriser l'élimination des parties cariées, soit en tâchant de les enlever avec une pince ou un crochet, soit en les cautérisant.
Lorsque le polype vient de la caisse, le tympan est détruit dans sa presque totalité, ou présente une ouverture dont la largeur est variable. Dans les deux cas, il est difficile d'atteindre le pédicule, surtout quand le polype sort du méat et remplit le conduit. Je vais tâcher de vous indiquer la manière d'agir dans tous les cas.
Le tympan étant perforé, si le polype dépasse très-peu les bords de la perforation, les procédés à employer sont: la cautérisation, l'écrasement de la partie visible, ou l'arrachement combiné à la torsion.
La cautérisation est très-longue, très-laborieuse, très-douloureuse et peut déterminer la paralysie du nerf facial, etc., quand elle est trop énergique. Je vous engage à y recourir seulement quand vous ne pourrez pas faire autrement. Dans les
cas où le polype est encore dans la caisse, c'est la seule méthode à employer.
L'écrasement vous donnera peu de résultats ; il aura seulement l'avantage d'anémier l'organe de l'ouïe et de procurer un soulagement immédiat. Lorsqu'il y aura des symptômes douloureux de congestion sanguine, si on l'emploie, on aura soin d'opérer de visu, afin de ne pas courir le risque de commettre des désordres regrettables.
L'arrachement combiné à la torsion, malgré ce qu'en ont dit quelques auteurs, n'est pas une méthode barbare. Elle est indiquée toutes les fois que le polype peut être bien saisi, c'està-dire toutes les fois qu'il a une longueur et une résistance suffisantes. Comme les polypes de la caisse ont toujours une résistance assez grande, vous pourrez les saisir et les tordre sans craindre d'arracher par lambeaux la muqueuse qui tapisse les parois osseuses de la caisse. Je vous ai montré plusieurs po lypes de la caisse qui avaient des grosseurs différentes; quelques-uns sortaient du conduit et arrivaient dans la conque. Tous ont été opérés par arrachement et torsion sans que j'aie pu constater des désordres faits pendant l'opération. La suppuration a été tarie au bout d'un certain temps, et l'audition s'est rétablie d'une manière satisfaisante.
Indépendamment du traitement spécial des polypes, il faut essayer de tarir l'écoulement purulent qui est ordinairement la cause de ces productions morbides.
On y parvient en prescrivant l'usage répété deux à trois fois par jour des irrigations d'eau tiède (de un demi-litre à six ou sept litres de liquide, chaque fois ; .méthode d'Itard), ou des injections d'eau tiède (deux à six injections par jour, avec une seringue en verre qui contient cent à cent trente grammes de liquide).
Après avoir donné l'injection, le malade se penche du côté de l'oreille affectée pour faire tomber l'eau tiède restée dans l'oreille, et y instille sept à huit gouttes de liquide astringent.
Tels sont, messieurs, les points que j'avais à vous signaler.
(il KTRÉCISSEMENTS OSSEUX, TUMEURS OSSEUSES).
Les déformations osseuses du conduit n'ont pas attiré suffisamment l'attention des praticiens, puisque la plupart ont négligé de parler de cet état pathologique, ou en ont seulement dit quelques mots.
Kramer, dans son traité (1), a signalé seulement les rétrécissements du conduit, sans parler des tumeurs osseuses du conduit.
M. Bonnafont, non-seulement n'a pas reconnu les premiers, mais encore il les a niés, en disant que les périostites ou les ostéites ont bien plus de tendance à élargir le conduit qu'à le rétrécir. Mais nous verrons tout à l'heure que ces états morbides peuvent produire un rétrécissement complet, permanent ou temporaire, de la portion osseuse du conduit.
Toynbee le premier, puis M. Bonnafont, nous ont signalé l'existence des tumeurs osseuses du conduit. Le premier auteur en a publié neuf observations, et le second trois.
Moi-même, j'ai eu l'occasion rare, du reste, d'en voir trois cas magnifiques.
Pour faire l'étude des déformations osseuses, il me paraît utile de les diviser en deux classes parfaitement distinctes, qui comprennent :
La première, les rétrécissements de la portion osseuse du conduit;
La deuxième, les tumeurs osseuses.
Symptômes physiologiques. — Les rétrécissements osseux qui surviennent à la suite d'une ostéo-périostite causent des douleurs qui sont celles de l'otite ostéo-périostite dont je vous ai parlé en décrivant les maladies du conduit auditif externe.
Les douleurs qu'ils déterminent n'existent pas continuellement ; elles surviennent lorsqu'une inflammation nouvelle éclate et produit un gonflement de l'os. Elles s'exagèrent beaucoup à mesure que les parois antérieure et postérieure du conduit se rapprochent l'une de l'autre. Quand celles-ci se
(I) Traduit par Ménière. Paris, 1848.
touchent, il y a des douleurs encore plus vives dues à l'étranglement des tissus mous qui recouvrent la portion osseuse du conduit.
Une fois l'inflammation aiguë disparue, les douleurs diminuent et disparaissent. En même temps, les parois s'écartent Tune de l'autre à un degré variable et reviennent complètement sur elles-mêmes, de telle sorte que le conduit reprend à peu près les calibres qu'il avait auparavant. Mais il n'en est pas toujours ainsi, parce que chaque fois qu'il survient des inflammations nouvelles de l'os, les parois se tuméfient davantage et diminuent peu à peu la largeur du conduit. C'est pourquoi, après un certain nombre de récidives, le conduit a diminué beaucoup de largeur. Que, dans cet état, les parois osseuses s'enflamment, il pourra se former un rétrécissement assez complet pour qu'on ne puisse pas le franchir au moyen d'une tige de un millimètre de diamètre. On comprend donc pourquoi, s'il existe en même temps une suppuration de la caisse, les douleurs seront très-vives non-seulement parce qu'elles sont produites par l'inflammation de l'os et l'étranglement des tissus, mais encore parce qu'elles sont exagérées par le pus qui séjourne dans l'oreille moyenne et augmente l'inflammation des parties voisines.
Les tumeurs osseuses, bien étudiées par Toynbee, viennent à l'insu du malade et causent une surdité subite ou graduelle. <
La surdité est quelquefois subite. Ce fait qui est rare dépend de la cause suivante que j'ai constatée d'une manière très-évidente chez un de mes malades. Lorsque le conduit est excessivement rétréci, s'il survient, par suite d'une cause quelconque, une otite externe, il y a un gonflement des tissus mous. En même temps des pellicules épidermiques s'accumulent dans le conduit, complètent le rétrécissement et produisent une surdité complète. Quelquefois, à la surface de la tumeur, on voit des granulations qui ne prennent jamais un grand volume. Elles diffèrent des bourgeons et des granulations polypeuses en ce qu'elles ne suppurent pas.
Le cérumen pourrait encore produire la surdité ; mais j'ai remarqué que les individus qui ont des tumeurs osseuses ont des conduits dépourvus de cérumen.
La surdité peut venir graduellement. Alors on la constate lorsque les parois osseuses se touchent. Cependant les ondes sonores se transmettant différemment au tympan, lorsque le rétrécissement commence à devenir assez considérable, l'ouïe est moins fine, et le malade peut en faire la remarque. Mais comme l'autre oreille est excellente, il s'aperçoit parfois de la surdité quand on lui parle bas à l'oreille.
Indépendamment de la surdité, le malade éprouve quelquefois une sensation de pesanteur, d'oreille bouchée ou des douleurs assez fortes, qui peuvent faire penser à des lésions analogues dans l'oreille moyenne ou dans l'oreille interne (Toynbee).
Marche, durée, terminaisons. — Les rétrécissements osseux ont une marche assez rapide et ordinairement aiguë, c'est-àdire qu'ils peuvent devenir complets en très-peu de temps.
La portion osseuse, déformée une première fois, peut l'être bien des fois par suite d'inflammations nouvelles. Après quelques récidives, le rétrécissement persiste plus ou moins prononcé pendant toute la vie. Et comme les malades affectés de pareilles lésions ont généralement un tempérament scrofuleux, il n'est pas rare de constater l'existence de trajets fistuleux entretenus par des parties cariées.
Les tumeurs osseuses, au contraire, que je regarde comme congénitales, ont une marche très-lente et tellement insidieuse, que le malade ne peut donner aucun renseignement capable de guider le praticien. Elles ne me paraissent pas susceptibles de disparaître spontanément, contrairement aux assertions de Toynbee.
Symptômes objectifs. — Les déformations osseuses sont faciles à distinguer des autres états pathologiques par leur physionomie spéciale. Les rétrécissements osseux, comprenant généralement la plus grande largeur du conduit, diffèrent des exostoses qui intéressent souvent une partie des parois antérieure et postérieure du conduit, ou l'une d'elles seulement, ou la paroi entière.
Les rétrécissements osseux appréciables, mais incomplets, se présentent sous des formes variées. On voit la portion osseuse diminuée de largeur, plus ovale qu'à l'état normal ou réduite à l'état d'une fente assez large ou excessivement étroite.
Si les parois antérieure et postérieure se touchent, elles laissent toujours entre elles un intervalle placé vers les parois supérieure ou inférieure du conduit, mais plus souvent vers la première.
La surface de ces parties déformées a une coloration rosée, rougeâtre assez vive, tant qu'il existe un certain degré d'hypérémie; mais peu à peu, la coloration devenant plus pâle, ces parties prennent une coloration jaunâtre rosée assez comparable à celle de la peau qui recouvre la portion osseuse du conduit.
Ces parties déformées sont couvertes de pus, ou laissent apercevoir dans l'intervalle qu'elles ont laissé libre ce produit pathologique agité par des battements artériels, lorsqu'il existe une hypérémie assez vive de l'organe. En les touchant avec un stylet, elles donnent une sensation osseuse très-manifeste ou un peu voilée, à cause de l'épaississement de la peau (pacbydermie chronique) assez fréquent dans les suppurations de l'oreille.
Si la pression exercée par le stylet est un peu brusque ou un peu forte, le malade ressent des douleurs assez vives, beaucoup plus intenses lorsqu'il existe encore une hypérémie de l'organe. Il n'est pas rare de voir ces déformations osseuses coïncider avec des granulations polypeuses, fongueuses, saignant au moindre contact.
Les exostoses se présentent sous la forme de tumeurs beaucoup mieux dessinées et bien plus distinctes des parois du conduit auxquelles elles adhèrent par une base large d'ordinaire. Elles ont une surface lisse d'un blanc jaunâtre rosé nullement opaque, mais comme translucide. A voir quelques-unes de ces tumeurs, on dirait qu'elles sont gélatineuses, tant la couleur de la peau qui tapisse la tumeur est tendre.
On en voit qui ont une coloration d'un blanc jaunâtre plus légèrement rosé, et sont très-opaques.
Elles se développent sur la paroi postérieure du conduit, et viennent toucher parfois la partie antérieure au point de ne 1 . laisser aucun intervalle ; parfois il y a un petit espace comblé par des granulations.
Généralement l'exostose n'atteint pas un volume aussi considérable et ne touche point la paroi antérieure du conduit.
Lorsqu'elles naissent en môme temps sur les parois antérieure
MALADIES DE l'oREILLE.
et postérieure, elles viennent à la rencontre Tune de l'autre. Après avoir atteint un certain développement, elles restent stationnâmes ou augmentent de volume. Alors peu à peu elles se touchent. L'une devient concave dans un point, et l'autre convexe dans le point correspondant; on les dirait moulées l'une sur l'autre.
Étiologie. — Les rétrécissements de la portion osseuse du conduit surviennent toujours pendant le cours d'une inflammation vive de ses parois, que cette inflammation ait eu pour cause un état aigu primitif ou venant compliquer un état chronique, une cautérisation trop forte de l'oreille externe, ou l'usage prolongé d'une solution trop concentrée.
Bien que ces causes aient une influence évidente, il est prohable que ces déformations osseuses auraient lieu moins souvent si la constitution scrofuleuse du sujet ne prédisposait pas l'oreille à être modifiée aussi profondément.
Indépendamment de ces déformations et de ces rétrécissements qui siègent dans la portion osseuse, on en voit qui affectent la portion fibro-cartilagineuse au point de fermer complètement le méat. Cette soudure du méat se produit pendant le cours d'une suppuration chronique de la caisse, par suite de la formation de granulations qui se touchent et forment un tissu cicatriciel qui comble la lumière du méat et peut obturer celle de la portion fibro-cartilagineuse.
Quand la soudure est complète, on voit à la place du méat une petite dépression à peu près linéaire qui indique le tissu cicatriciel de nouvelle formation. Quand la soudure est incomplète, au lieu du méat, on aperçoit une ouverture plus petite, de grandeur variable, par laquelle sort le pus.
Le rétrécissement ou la soudure de la portion fibro-cartilagineuse rend plus difficile ou empêche la sortie du pus, de telle sorte que dans le premier cas le pus séjourne plus longtemps qu'il ne faudrait, et augmente la congestion de l'organe.
Dans le second, le pus séjourne dans l'oreille, devient trèsfétide.et augmente beaucoup l'inflammation, au point de déterminer des douleurs vives. Cette inflammation amène la résorption d'une partie ou de la totalité du tissu cicatriciel, et une couverture nouvelle se fait à la place même occupée par le tissu cicatriciel. L'ouverture persiste ou se referme pour s'ouvrir de
nouveau à une époque variable. Les phases que suivent ces rétrécissements, les symptômes qu'ils déterminent, nous indiquent le traitement à faire dans des cas pareils. Je vous en parlerai tout à l'heure.
Lesexostoses véritables reconnaissent le plus souvent pour causes, d'après Toynbee, les diathèses rhumatismale ou goutteuse. D'après les laits que j'ai recueillis, je pense que ces tumeurs osseuses sont congénitales, qu'elles ne prennent dans certains cas aucun accroissement, mais que dans d'autres elles augmentent de volume et déterminent la surdité. Du reste, ces tumeurs peuvent laisser libre une partie du calibre du conduit sans causer la surdité. Mais qu'il survienne, par suite d'une cause quelconque, un amas de pellicules, de pus, de cérumen, de granulations, l'intervalle laissé libre est comblé en quelques heures ou quelques jours, et le malade devient sourd brusquement. Il est donc important de ne pas se laisser induire en erreur en ajoutant foi aux détails racontés par le malade.
Diagnostic. — Par la description que je viens de vous faire, vous voyez qu'il est nécessaire de savoir distinguer deux états pathologiques parfaitement distincts : les déformations inflammatoires et les déformations congénitales; les premières indiquant, beaucoup plus souvent que les secondes, des lésions graves. En effet, dans les cas où il existe un rétrécissement du conduit, on peut toujours constater les traces indélébiles d'une inflammation chronique de la caisse, ou bien une suppuration persistante de la caisse avec perforation ou destruction de la membrane du tympan, et paralysie variable du nerf auditif, etc.
11 n'en est plus ainsi dans les cas où l'on constate la présence d'une exostose. On ne voit aucune trace de suppuration ancienne ou persistante. La perception crânienne est excellente, à moins qu'il n'existe aussi, comme Toynbee l'a démontré, des productions osseuses dans les oreilles moyenne ou interne.
Pronostic. — Le pronostic varie suivant qu'il existe un rétrécissement ou une exostose. Lorsqu'il existe un rétrécissement inflammatoire peu prononcé, on peut examiner assez bien l'oreille externe et le tympan, pour reconnaître les lésions existantes et porter un pronostic sérieux. Mais lorsqu'il y 'a une
obstruction complète ou un rétrécissement fort considérable, comme dans certains cas, il est impossible de connaître l'étendue des lésions existantes et d'émettre une opinion arrêtée. On peut cependant savoir si le tympan est perforé, si la trompe est perméable ou peut le devenir, si la perception crânienne est conservée, s'il existe des battements et des douleurs indiquant une hypérémie de l'organe.
Après avoir reconnu l'existence d'une exostose congénitale et l'intégrité de la perception crânienne, après avoir bien constaté qu'il n'y a pas d'autres symptômes que la surdité, on peut certainement concevoir de grandes espérances.
Traitement . — Comme il y a trois variétés de rétrécissements, il est nécessaire d'indiquer des modes différents de traitement.
L'obstruction ou le rétrécissement qui siège dans la portion fibro-cartilagineuse est facile à détruire. S'il y a obstruelion, on sectionne le tissu cicatriciel avec un bistouri et l'on introduit une mèche graissée dans la voie artificielle, à travers laquelle on injecte de l'eau et des solutions médicamenteuses s'il y a lieu.
On a soin de mettre des mèches d'un calibre assez fort afin d'empêcher la réunion des lèvres de la plaie nouvelle.
S'il y a un rétrécissement assez considérable qui nuise au traitement ou au sens de l'ouïe, on coupe les tissus et on place une mèche à demeure comme dans le cas précédent.
Dans les cas de rétrécissement osseux , on doit agir bien différemment, suivant que celui-ci est dû à une ostéo-périostite de nature inflammatoire chez un sujet strumeux, ou à une exostose.
Dans le premier cas, on pourrait employer la dilatation avec les corps dilatants (corde à boyau, éponge préparée, la minariâ digitata), et les cautérisations légères. Mais il vaut mieux attendre. L'inflammation une fois disparue, le gonflement osseux diminue suffisamment. (Voir Je Traitement de V ostéo-périostite.)
Dans le second cas, il y a une tumeur osseuse à base large, qui est peu résistante et spongieuse ou très-compacte, très-dure, très-dense, comme l'exostose éburnée.
Pour la faire disparaître, on a conseillé divers traitements. Toynbee a recommandé des préparations iodurées pour le Irai-
tement général et pour le traitement local. Sous l'influence de cette médication, dit ce praticien, la tumeur diminue assez de volume pour laisser un passage libre aux ondes sonores. Ce traitement ne m'a pas réussi. M. Bonnafont, dans trois cas soumis à son examen, a obtenu de beaux résultats par le passage des bougies dont il augmentait progressivement la grosseur, et par la cautérisation à l'azotate d'argent. 11 est utile d'examiner la base de la tumeur, si l'on veut l'opérer, et de remarquer que toute tumeur qui n'obstrue pas complètement le conduit ne cause jamais une surdité complète. Quand la tumeur ferme la lumière du conduit, il faut l'examiner avec soin pour savoir où est sa base d'implantation. On tâche de trouver un espace libre à travers lequel on puisse introduire une tige assez fine afin de franchir le rétrécissement.
Ensuite il ne reste plus qu'à mettre à demeure des bougies en gomme, dont on augmente progressivement le calibre jusqu'à ce que l'espace libre soit suffisant (Bonnafont) pour que les ondes sonores arrivent facilement au tympan. Pour faciliter la résorption des parcelles osseuses, on peut déterminer, de temps en temps, une inflammation légère en touchant le rétrécissement avec un bourdonnet de coton ou un stylet trempé dans une solution de nitrate d'argent au trentième.
Généralement les cautérisations et le passage des bougies déterminent, une suppuration peu abondante, nullement préjudiciable au succès définitif. Car, peu de temps après la cessation de l'emploi des bougies, la suppuration disparaît sous l'influence de petites injections aqueuses et d'instillations astringentes. Si la tumeur ne diminuait pas de volume par suite de l'emploi journalier des bougies progressives, on pourrait se servir de tiges de laminaria digitata, de morceaux très-fins d'éponge préparée, ou de cordes à boyau.
La laminaria, l'éponge préparée, doivent être taillées en morceaux dont la grosseur doit être proportionnée à la largeur de l'orifice à dilater et au degré de dilatation de ces substances. Sans cela, on déterminerait des douleurs horribles en augmentant énormément le processus inflammatoire. On devra préférer à ces substances la corde à boyau, dont l'action est moins énergique, il est vrai, mais plus sûre et beaucoup moins doulou reuse.
MALADIES DE l'oREILLE.
On pourra combiner les cautérisations légères et les cordes à boyau enduites avec des pommades à l'iodure de potassium ou au précipité rouge. Dans quelques cas, lorsque l'obstruction est complète et ne peut pas être détruite par les moyens ordinaires, ou exige un traitement trop long, on peut trépaner la tumeur osseuse comme je l'ai fait deux fois avec succès.
Chez la première malade, croyant à l'existence d'une tumeur osseuse résistante, je la trépanai en trois endroits au moyen d'un trocart fin et très-pointu, et je parvins à enlever des débris osseux. Ces perforations multiples déterminèrent une inflammation vive, à la suite de laquelle le reste de la tumeur disparut complètement.
Le deuxième malade auquel je fis l'opération vint me voir le 1er mai 1869 et me donna les détails suivants :
« Depuis quelque temps je suis devenu sourd sans avoir ressenti la moindre douleur ni le moindre bourdonnement: j'ai seulement une sensation d'oreille bouchée. Après avoir reçu des soins de M. le docteur Descroizilles, je viens près de vous afin de vous demander votre avis sur le genre de surdité qui m'affecte en ce moment. »
Après avoir constaté l'intégrité de la perception crânienne et avoir remarqué que la montre était seulement entendue sur l'oreille, j'explorai le conduit auditif externe au moyen de mon spéculum otoscope. Il existait à la partie moyenne de la portion osseuse du conduit une tumeur osseuse qui s'implantait sur la paroi postérieure du conduit et fermait complètement ce canal.
L'opération fut faite en présence de deux de mes élèves : M. le docteur de Capdeville, qui doit exercer maintenant la médecine à Marseille, et un médecin russe dont je regrette d'avoir oublié le nom.
Le malade, après avoir été soumis à l'influence du chloroforme par M. le docteur de Capdeville, fut opéré de la manière suivante :
J'introduisis dans l'oreille exlerne un perforateur dont l'extrémité bien trempée a une grande résistance et présente un pas de vis terminé par deux pointes courtes bien acérées et très-résistantes. Après avoir porté la pointe de l'instrument sur la partie antérieure de la tumeur, je la perforai en faisant exécuter à l'instrument des mouvements de rotation. Mais Tins-
de l'inflammation de l'apophyse mastoide. 388
trument, bien que suffisamment trempé et bien acéré, pénétra avec une grande difficulté. Je perforai ainsi la tumeur en plusieurs endroits avec beaucoup de peine, car l'instrument, sur certains points, glissait sans pénétrer. Après avoir ainsi foré plusieurs trous, j'essayai vainement d'ébranler la tumeur dont la résistance était affaiblie par les trous que j'y avais pratiqués. Tout en diminuant le volume de la tumeur de manière à créer une voie libre jusqu'au tympan, je pris le soin de maintenir l'instrument de l'autre main afin qu'il ne pût pas pénétrer trop profondément pendant que je perforais la tumeur.
Pendant l'opération, le malade perdit une assez grande quantité de sang; mais les suites furent très-bénignes puisqu'il ne ressentit pas la moindre douleur. Les jours suivants une suppuration louable s'établit et élimina un assez grand nombre de parcelles osseuses. Pendant un certain temps, je fis quelques cautérisations, je plaçai des cordes à boyau à demeure ; le canal devint libre et je vis la membrane du tympan qui était un peu opaline, mais n'offrait pas de modifications profondes. Le malade recouvra une ouïe si bonne qu'il put entendre ma montre à deux mètres de distance.
Depuis cette époque la guérison s'est parfaitement maintenue. J'ai rapporté cette observation en détails parce qu'elle prouve f[ue la trépanation, que j'ai faite le premier, je crois, réussitparfaitement en donnant de beaux résultats.
Dans d'autres cas, j'ai pu rétablir une voie suffisante en employant les cordes à boyau et les cautérisations.
