DE L'INFLAMMATION' DE L'APOPHYSE MASTOIDE

Lorsque l'inflammation de la muqueuse de la caisse commence à gagner les cellules mastoïdiennes, le malade accuse une douleur fixe, lancinante, profonde, à l'apophyse mastoïde. Les tissus qui recouvrent cet os deviennent plus épais, un peu douloureux et le plus souvent la peau se colore légèrement. Bientôt les douleurs augmentent, envahissent toute la tète et troublent le malade dont le sommeil est impossible. En môme temps l'empâtementdestissus augmente, la peau devient tendue, luisante, prend une coloration d'un rouge sombre plus ou moins foncé, qui s'étend parfois jusqu'à la partie moyenne du cou. En

exerçant une pression sur l'apophyse mastoïde, on détermine de la douleur et l'on sent une résistance osseuse sans reconnaître la moindre fluctuation. Peu à peu, les cellules mastoïdiennes devenant moins solides ou étant détruites et le pus s'accumulant dans l'intérieur de l'apophyse, la surface externe de cet os est très-amincie et peut cire déprimée en exerçant sur elle une certaine pression. Alors on sent des tissus empâtés, et plus profondément une surface assez résistante qui cède un peu à l'effort du doigt. Bientôt les douleurs augmentent, il y a une chaleur insolite et un malaise considérable dans l'oreille, dans les régions mastoïdienne et pariétale. L'apophyse mastoïde est très-augmentée de volume et, lorsqu'on l'explore avec le doigt, on sent une fluctuation manifeste produite par l'accumulation du pus qui a passé à travers une perforation de la paroi externe de l'apophyse et a décollé les tissus qui la recouvrent. En déprimant les tissus, on peut sentir le rebord osseux de la perforation dans une étendue variable. Le doigt pénètre alors dans un enfoncement et donne une sensation comparable à celle qu'on éprouve quand on touche la fontanelle postérieure du fœtus, à travers les membranes de l'œuf. Il y a cependant cette différence que la sensation du rebord osseux de la perforation est un peu plus ferme, un peu plus dure. L'inflammation ne tarde pas à perforer tous les tissus, le pus s'écoule au dehors et le malade éprouve un soulagement immédiat.

Marche, durée, terminaison. — L'inflammation de l'apophyse mastoïde a une marche rapide, quelquefois lente. Elle se termine par résolution ou par suppuration. Dans ce cas il y a une élimination d'un certain nombre de lamelles osseuses ou de la plus grande partie de l'apophyse. Après avoir duré pendant un certain temps, l'écoulement disparaît et la cicalrisation a lieu. Celle-ci devient complète lorsque toutes les parties cariées ont été éliminées.

Le processus morbide peut aussi envahir le cerveau et causer la mort.

Etiologie. — L'inflammation des cellules mastoïdiennes vient surtout après la suppression brusque d'un écoulement, ou à la suite d'une inflammation aiguë de la caisse, chez un sujet dont les oreilles étaient saines auparavant ou affectées d'une inflammation chronique, ou bien par suite d'une fonte tuberculeuse.

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Diagnostic. — Pour examiner un malade alïcclé d'une inflammation de l'apophyse mastoïde, il s'agit de savoir distinguer l'un de l'autre les abcès superficiels, c'est-à-dire ceux qui se développent en dehors de l'apophyse et ceux qui occupent l'intérieur môme de cet os.

Les premiers ont été divisés par le professeur Chassaignac en deux espèces bien distinctes : 1° les abcès sous-cutanés; 2° les abcès profonds.

De l'abcès sous-cutané. — L'abcès sous-cutané est une tumeur circonscrite, d'un volume variable. Elle est dure à sa circonférence, et devient d'autant plus molle et élastique qu'on s'approche davantage de son centre. La peau est rouge, tendue, luisante. Peu à peu, en même temps que la coloration delà peau devient plus vive, la tumeur grossit et l'empâtement du centre se change en une fluctuation qui ne tarde pas à devenir très-nette. La peau s'amincit, s'ulcère et laisse passer une quantité variable de pus. Le malade ressent dans la région mastoïdienne des douleurs qui sont exagérées par la pression ; il a de légers frissons et de la fièvre pendant les périodes que parcourt l'abcès. Quelquefois le pus décolle les tissus, fuse à travers les încisures de Santorini, sort par le conduit et peut en imposer pour un abcès de la caisse, qui s'est ouvert spontanément dans le conduit, si l'on ne fait pas un examen complet. Lorsque cette terminaison a eu lieu, vous éviterez toute erreur en explorant la sensibilité du nerf acoustique, au moyen de la montre promenée sur les différents points du crâne correspondants au côté affecté.

Il sera facile de constater que la sensibilité est conservée en enlevant le pus qui remplit le conduit, et en approchant la montre de l'oreille pour savoir si elle est entendue à une certaine distance.

L'exploration fonctionnelle étant faite, il sera nécessaire d'examiner le conduit auditif externe et le tympan. Celui-ci se présentera sous des aspects très-différents qui dépendent de la présence plus ou moins prolongée du pus dans le fond de Toreillc. Lorsque le pus n'est point parvenu vers le tympan, cette membrane présente une coloration normale et l'audition est peu altérée. La couche cutanée du tympan a-t-elle macéré dans le pus pendant un temps variable, elle a subi un épaississe-

ment qui donne à la membrane un aspect grisâtre, gris sale, avec des tons jaunâtres. On ne distingue plus le triangle lumineux, la coloration grisâtre du tympan, et Ton voit, à un moment donné, des pellicules épidermiques dues à la desquamation d'une partie de la couche cutanée de la membrane. En engageant le malade à faire une forte expiration, la bouche et xs nez fermés, il y a un claquement sourd du tympan, mais on n'entend pas de sifflement et Ton ne voit pas sortir de bulles d'air à travers une solution de continuité de cette membrane. Le spéculum pneumatique permet aussi de constater l'intégrité de la membrane.

Lorsqu'il survient un abcès sous-cutané, coïncidant avec un abcès de l'apophyse mastoïde, il est souvent difficile d'acquérir des données certaines sur son mode de formation. Cependant, comme le dit le docteur Délaissement (1), dans le cas où les deux abcès existent, on ouvre l'abcès superficiel, on explore la surface de l'apopbyse avec un stylet pour savoir si elle est normale. On ausculte l'apophyse mastoïde au moment où l'on insuffle de l'air dans la caisse, pour savoir s'il n'y a pas une collection liquide, et l'on se rappelle tout ce que j'ai dit précédemment.

Abcès profonds. — Les abcès profonds de l'apophyse mastoïde sont ordinairement déterminés par une périostite ou une ostéite superficielle, et débutent par des douleurs fixes, lancinantes ou sourdes et profondes. Celles-ci correspondent à l'apophyse mastoïde, s'irradient le long du cou et s'étendent à tout le côté correspondant de la tète. Peu à peu, les tissus recouvrant l'os rougissent, s'empâtent, sans former une tumeur circonscrite comme dans l'abcès superficiel. On perçoit bientôt de la fluctuation, et le pus se fait jour à l'extérieur ou dans les cellules mastoïdiennes. Il peut en résulter une inflammation de la caisse et une surdité incurable.

Quand on peut reconnaître les abcès profonds, il faut les ouvrir de bonne heure, afin de conjurer les accidents qui peuvent en être la conséquence. Comme l'ostéo-périostite est souvent difficile à diagnostiquer, on peut être certain de son existence quand on peut explorer l'os et sentir sa surface rugueuse et dénudée dans une certaine étendue.

(l) Thèse de doctorat. Taris, 1SC8.

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Pronostic. — Il est extrêmement grave dans certains cas, puisque la mort peut en être la conséquence. Après avoir examiné les parties constituantes de l'oreille, directement ou indirectement, on pourra posséder des données plus certaines. On aura soin de rechercher l'état de la perception crânienne obtenue par l'ébranlement du nerf auditif à travers les parois solides du crâne. Ce mode d'exploration avait été indiqué par Riolan, cité par Dézeimeris (1).

« Si tuba obturetur crasso humore, vel muco, humores, vel « flatus irruentes in cavitates, nec exitum habentes, vel surce ditatem, aut tinnitus, vel susurros producunt, quo depre- « hendes, si, utraque aure exquisite obturata, non percipias « sonum instrumenti musici, ore aperto et baculo dentibus « imposito. »

Depuis cette époque, il a été perfectionné par Vidal de Cassis, Bonnafond, Politzer.

Si des diapasons de gamme différente ne sont pas entendus, quand on les applique sur différents points du crâne correspondants à l'oreille affectée, on peut affirmer que les fonctions du nerf sont à jamais abolies, ou qu'elles resteront toujours trèsfaibles. Au contraire, on peut dire que le malade recouvrera une partie ou la totalité de l'audition quand le malade entendra une montre à mouvement moyen, appliquée sur les parois du crâne ou placée à une petite distance du pavillon de l'oreille.

Traitement. — Dès qu'on a reconnu l'existence d'une collection purulente dans les cellules mastoïdiennes, il faut lui donner un passage libre en perforant la lame externe de l'apophyse. C'est le seul moyen d'enrayer la marche de l'inflammation et de diminuer la production du pus, qui, en s'accumulant sans cesse dans l'oreille moyenne, peut fuser au loin, augmenter le processus inflammatoire et déterminer des accidents très-graves, comme la mort, par exemple.

On devrait agir aussi de la môme manière s'il y avait en môme temps une perforation du tympan, parce que Ton créerait une voie nouvelle qui permettrait d'entraîner le pus au dehors avec plus de facilité.

Il me reste maintenant à vous parler de la trépanation de l'apophyse mastoïde.

(1) Délaissement, thèse de doctorat. Paris, 1868.

Cette opération, vantée par certains chirurgiens, réprouvée par Vautres, a été jugée sous l'influence d'idées préconçues toujours nuisibles. Pour vulgariser cette opération, les premiers, voyant dans les faits heureux des indications nouvelles, ont voulu l'appliquer dans les cas où elle était contre-indiquée. Pour la faire mal juger, les seconds ont mis surtout en relief quelques faits exceptionnellement malheureux, mal racontés et mal interprétés. De là une réprobation imméritée.

Depuis cette époque, toute animosité ayant disparu, on doit voir seulement les faits et les interpréter froidement. C'est là mon intention.

La trépanation de l'apophyse mastoïde était inconnue dans les premiers temps de la médecine, comme la plupart des connaissances en otiatrie. Hippocrate décrivit des abcès qui se forment dans l'apophyse mastoïde, sans faire la moindre remarque et sans penser à la carie de cet os. Les auteurs qui vinrent après lui gardèrent pendant longtemps le mutisme le plus complet. Ce fut seulement de 1514 à 1564 (seizième siècle) que Vésale (1) fit connaître la disposition aréolaire de l'apophyse mastoïde, et sa communication avec la caisse du tympan.

Riolan vint compléter les connaissances ébauchées par Vésale, et songer le premier à rétablir par l'apophyse mastoïde le passage de l'air dans la caisse du tympan, lorsqu'il est interrompu par suite de modifications survenues dans la trompe d'Eustache. J.-L. Petit, le premier, pratiqua la trépanation de l'apophyse mastoïde, comme le dit le docteur Délaissement dans son excellente thèse à laquelle j'emprunterai plus d'un détail (2).

Je n'entrerai pas dans les minutieux détails historiques avec lesquels le docteur Délaissement prouve que la plupart des médecins auristes ont commis des erreurs graves. Je vous parlerai seulement des détails pratiques de cette opération.

La trépanation de l'apophyse mastoïde a été faite dans le but d'agir d'une manière efficace dans le traitement des affections de la caisse et de l'apophyse mastoïde.

L'opération sera contre-indiquée toutes les fois qu'il existera des désordres très-grands dans l'oreille interne, qu'il y aura des

(1) Dézeimoris.

(2) Délaissement, De la trépanation del'ap. maat., thèse de Paris, 1SG8.

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cavernes tuberculeuses dans le poumon, une carie étendue du rocher et que le malade aura été très-a (faibli par la souffrance et l'abondance de la suppuration. La perforation de l'apophyse mastoïde trop vantée et trop critiquée a, comme toute opération, ses indications et ses contre-indications qu'on ne saurait méconnaître sans s'exposer à de terribles mécomptes. Elle ne doit jamais être faite que dans le but de donner de bonne heure une issue à une collection purulente, qui est toujours nuisible en séjournant dans une partie du corps quelle qu'elle soit. Lorsqu'il y a du pus dans l'apophyse mastoïde et qu'il existe des symptômes indiquant une inflammation des méninges, on doit la tenter parce que le malade est voué, la plupart du temps, à une mort certaine. En ouvrant ainsi une large issue au pus, on pourra faire doucement des irrigations continues d'eau de goudron faiblement alcoolisée et diminuer rapidement le processus inflammatoire.

Manuel opératoire. — Lorsque la lame externe de l'apophyse mastoïde a été détruite et qu'il y a une vaste collection purulente recouverte par des tissus déjà amincis, il suffit de les inciser largement pour donner un passage au pus.

Lorsqu'il existe déjà une fistule à l'apophyse mastoïde et qu'il paraît y avoir une rétention de pus dans les cellules, il faut élargir l'ouverture et explorer l'intérieur de l'apophyse avec un stylet boutonné ; c'est le moyen de savoir s'il existe des séquestres mobiles et si la destruction de l'os est considérable. Au contraire, il faut faire l'opération en deux temps si la lame externe de l'os existe encore, en ayant soin de se rappeler que les cellules les plus vastes sont dans la moitié inférieure de l'apophyse mastoïde et que la base de cet os a des rapports étendus avec le sinus latéral.

On fait à la peau une incision jusqu'à l'os. Cette incision a la forme d'une croix ou d'un T. On dissèque les lambeaux en ayant soin de lier les vaisseaux qui donnent beaucoup de sang. L'os étant découvert, on le perfore avec un trépan que l'on manœuvre avec la main. En se servant de cet instrument, il faut bien se garder d'agir brusqui'ment, ce serait le moyen de pénétrer dans les cellules plus loin qu'on ne le voudrait, et d'atteindre le sinus latéral ou le cerveau.

Le point d'élection pour la perforation de l'apophyse devra

MALADIES DE l'oBEJLLE

être choisi à 12 milimèlres du sommet de cet os et à 1 centimètre en arrière du sillon auriculo-mastoïdien. On dirigera l'instrument un peu en avant et en haut, en ayant soin de le retirer dès que l'on sentira une résistance vaincue. Puis on introduira la canule d'une seringue à travers l'ouverture, afin de faire pénétrer doucement de l'eau tiède qui fera ressortir le pus par les oreilles et les narines. Quelquefois la communication entre les cellules et la caisse n'étant pas libre, le liquide injecté exerce une compression qui peut être indiquée par une douleur assez vive dans l'oreille, des éblouissements et des vertiges. Il suffit alors de ne pas fermer complètement l'ouverture artificielle avec la canule de la seringue, afin de laisser ressortir facilement le liquide de l'injection. Dans la première séance, ou dans une autre, l'eau passera dans la caisse. On doit faire chaque jour trois injections d'eau tiède légèrement alcoolisée et les pousser lentement. On maintient l'ouverture béante au moyen d'une mèche, et l'on recommande au malade de se coucher du côté de l'oreille affectée, afin de permettre un libre écoulement au pus. (Pagenstecher.)

Lorsque le processus inflammatoire commence à diminuer, on multiplie le nombre des injections qui sont rendues plus efficaces par l'addition d'extrait de goudron mélangé à de i'esprit-de-vin en proportion de plus en plus considérable. Si des cellules mastoïdiennes paraissent s'opposer à l'écoulement libre du pus, oncles brise au moyen d'une tige métallique, comme une sonde cannelée, par exemple.

On devra seulement laisser fermer l'ouverture artificielle quand le liquide de l'injection ressortira tel qu'il était avant son entrée et qu'il n'y aura pas de suppuration le matin après le repos de la nuit. On ne devra pas confondre la suppuration causée par quelques bourgeons charnus développés à l'ouverture artificielle avec celle des parties profondes.

Pour terminer cet article, il me reste à donner quelques observations.

Première observation. — Au mois de janvier 1868, M... \., âgé de 63 ans, vint me consulter pour une affection de l'oreille droite. Du mois de mars au mois de novembre de l'année précédente, il a éprouvé des fatigues physiques et morales excessives. Au mois de novembre il a fait une promenade au bord de l'eau .

dk l'inflammation de l'apophyse mastoide. 393

Le soir mémo il a ressenti dans l'oreille droite des élancements vers le pariétal et dans l'oreille qui lui paraissait bouchée.

9 janvier. M. X... est fortement constitué, mais sa figure pâle, ses yeux fatigués prouvent qu'il a beaucoup souffert. Il ressent dans toute la partie droite de la tète des douleurs en battements, des élancements qui ne lui laissent aucun repos depuis le mois de novembre. Sa tête est alourdie; de temps à autre

11 a des éblouissements. L'appétit est nul, la soif vive, la bouche est sèche, pâteuse, les pulsations fréquentes (120 par minute), l'amaigrissement considérable. Il existe aussi une douleur vive dans l'articulation temporo-maxillaire , quand le malade ouvre la bouche.

Perception crânienne. — Le diapason est bien entendu sur le crâne ; la montre est seulement perçue quand on l'applique sur le pariétal. — Conduit auditif externe droit. Est large, rectiligne, dépourvu de cérumen et contient un peu de pus fétide.

Le tympan, qui est ramolli, un peu épaissi, donne encore insertion au manche du marteau. Vers sa partie inférieure, il existe une perforation de 3 millimètres de largeur, à travers laquelle on aperçoit un mamelon charnu , très-vasculaire, situé dans l'intérieur de la caisse.

Région mastoïdienne. — Elle est transformée en une tumeur un peu saillante, luisante, d'un rouge violacé. Cette coloration pathologique monte jusqu'au cuir chevelu et atteint par en bas le tiers moyen du cou. En la palpant, on détermine de la douleur et on sent que les tissus sont très-épaissis et gorgés de sang.

Les symptômes indiqués plus haut, l'âge du malade, m'engagèrent à pratiquer l'opération séance tenante. A peu près à

12 millimètres au-dessus du sommet de l'apophyse mastoïde, et à 1 centimètre en arrière de l'arête de l'angle dièdre que forme Je pavillon de l'oreille avec la partie correspondante de l'apophyse mastoïde, je fis parallèlement à cette arête une incision allant jusqu'à l'os. J'explorai ensuite avec le doigt la paroi externe qui était faible et me parut fort amincie. Le peu d'épaisseur, le peu de résistance probable de cette paroi m'engagèrent à rejeter le trépan pour prendre un bistouri à lame résistante. Avec cet instrument, je perforai la partie ex-

MALADIES DE l' OREILLE.

terne et j'agrandis l'ouverture en détruisant des tractus fibreux et des cellules. Il sortit beaucoup de sang, du pus d'assez belle nature, à peine odorant. Avec un stylet j'explorai l'intérieur de l'apopbyse mastoïde dont les cellules étaient en partie détruites, et à travers l'ouverture artificielle je poussai une injection émolliente qui me permit d'observer un phénomène évident de compression. Pendant quelques secondes, le liquide ne sortit point par le conduit ni par la trompe d'Eustache. A ce moment, le malade éprouva des battements forts et un éblouissement qui disparurent dès que le liquide euttrouvé un passage.

10 janvier. La suppuration est abondante, mais le sommeil troublé depuis un mois et demi a été satisfaisant, les douleurs sont diminuées, les battements sont moins forts.

15 janvier. Le pus est moins abondant; il n'est plus sanguinolent comme il l'était, très-peu de battements et de douleurs dans l'oreille, bon sommeil, retour de l'appétit. Comme l'ouverture tendait à se fermer, j'y plaçai un cylindre d'éponge préparée.

16 janvier. En enlevant l'éponge, il sortit un flot de pus sanguinolent. Cette accumulation de liquide avait fait revenir la lourdeur de tête, les battements, le gonflement et la rougeur qui avaient en partie disparu. Je donnai une injection d'eau tiède et le malade fut immédiatement soulagé; la plaie fut maintenue béante au moyen d'une mèche.

Ce fait démontre que les médecins qui temporisent ou qui laissent cicatriser trop vite le trajet fistuleux ont tort, et prouve qu'il ne faut pas laisser fermée trop longtemps l'ouverture mastoïdienne.

17 janvier. Il n'avait plus de suppuration de l'oreille.

20 janvier. Le gonflement était à peine sensible et la rougeur à peu près disparue. La suppuration était toujours plus abondante le matin que le soir.

Ce fait est tout naturel.

25 janvier. Un peu de muco-pus sortait par l'ouverture presque complètement fermée; l'audition était assez bonne; la douleur, la rougeur le gonflement étaient nuls. L'appétit et le sommeil étaient bons, les forces en partie revenues.

2 février. Ouverture artificielle cicatrisée ; audition assez bonne.

DE L'INFLAMMATION DE LAPOPHYSE MASTOIDE. 395

Deuxième observation.— M. X... vient me consulter le 1S janvier 1867 et me donne les détails suivants :

Il a été atteint, il y a un an, d'un écoulement de l'oreille gauche survenu à la suite d'un refroidissement. Cet écoulement a été précédé par des douleurs et des élancements dans l'oreille, cà l'apophyse mastoïde et le long du muscle sternomastoïdien. Pendant plusieurs nuits l'insomnie a été complète, et des douleurs atroces ont persisté pendant plusieurs jours.

Une fois l'écoulement purulent bien établi, les douleurs et les raideurs du cou qui existaient auparavant ont considérablement diminué. Pendant un an, l'écoulement, variable en qualité et en quantité, persista. De temps à autre il y eut des douleurs durant deux, trois, quatre ou cinq jours et survenant sans cause appréciable ou à la suite d'une exposition au froid. Trois semaines après le début de l'affection, l'écoulement devint fétide.

Il y a un mois, de nouvelles douleurs éclatèrent dans l'oreille; les tissus recouvrant l'apophyse sont devenus rouges, luisants, douloureux. En même temps il est survenu de la céphalalgie, des douleurs lancinantes dans tout le côté gauche de la tête, delà soif, un état saburral des voies digestives, de l'inappétence, de l'insomnie, de l'amaigrissement.

Examen du malade. — Ce jeune homme a la constitution strumeuse très-prononcée, estchétifet amaigri; ses poumons sont tuberculeux. Il ressent le long du sterno-masloïdien, dans la tête et jusqu'au vertex, des douleurs très-fortes. Il a de la photophobie, et les rayons calorifiques peu intenses lui sont insupportables. Il a de temps à autre des battements dans les deux paupières. Quand il veut se lever et marcher, il sent sa tête alourdie et tomberait s'il persistait à se tenir debout. Il a de l'inappétence, de l'insomnie, un état saburral des voies digestives.

Perception crânienne, faible. — Perception auriculaire, la montre n'est pas entendue au contact.

Oreille externe et moyenne. Le conduit auditif externe est rempli d'un pus assez fétide, mal lié, sanguinolent; le tympan épaissi, rougeâtre, ramolli, présente une perforation antéroinférieure. La caisse du tympan a des parois rouges, granu-

MALADIES DE LORËILEE.

leuses et le sang renfermé clans les vaisseaux soulève le pus avec violence.

Réflion mastoïdienne. — Chaude, volumineuse, douloureuse au toucher. Les tissus qui la recouvrent sont moins tuméfiés que chez le malade dont j'ai parlé dans l'observation précédente. La peau est luisante et d'un rouge sombre. D'après les symptômes, la trépanation de l'apophyse mastoïde me parut indiquée, je la pratiquai. Quelques jours après l'opération, tous les symptômes inquiétants avaient disparu. Au bout de deux mois la suppuration était tarie, la plaie cicatrisée, la perforation du tympan refermée et l'audition satisfaisante.

Troisième observation. Au mois de juillet 18G8, on m'amena un jeune homme de 19 ans. Ce malade, atteint d'un écoulement purulent de l'oreille gauche depuis trois ans, a ressenti des douleurs lancinantes dans l'oreille et le côté correspondant de la tête, à des intervalles variables. Ces douleurs, après avoir déterminé de l'insomnie et avoir persisté pendant une semaine, ont été suivies d'un écoulement purulent de l'oreille que l'on combattit au moyen d'injections de roses de Provins et de têtes de pavots en décoction. Une fois la suppuration bien établie, les douleurs et la raideur du cou ont été beaucoup moins considérables. Depuis cette époque, le malade a injecté une certaine quantité d'eau tiède dans l'oreille lorsque la suppuration est devenue trop abondante. Pendant tout ce laps de temps, le malade a ressenti des douleurs plus ou moins intenses toutes les fois qu'il s'est exposé à un froid un peu vif et l'écoulement est devenu plus abondant.

Il y a un mois, à la suite de douleurs dans l'oreille et dans le côté correspondant de la tête, il est survenu de la fièvre qui a duré huit jours environ, de la soif et de l'inappétence.

5 juin. Etat du malade. Le malade, dont la constitution est délabrée, est strumeux. Il présente un abcès qui soulève le muscle sterno-mastoïdien et fait une saillie assez forte à la surface de la région latérale du cou ; les tissus sont tendus, luisants, d'un rouge érysipélateux. Depuis la formation de l'abcès, la suppuration de l'oreille est beaucoup moins abondante.

Je conseille aux parents de maintenir loco dolenti un cata-

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plasme de farine de lin arrosé de laudanum de Sydenham (20 gouttes).

7 juin. Depuis deux jours les douleurs ont augmenté et affectent la région mastoïdienne, ainsi que la partie correspondante de la tète et du cou, dont les mouvements sont très-doùloureux. Ce matin, le malade a éprouvé un sentiment de picotement dans la gorge ; il a craché du pus venant de l'arrièregorge et provenant de la caisse, très-probablement. Le malade a une grande photophobie et a des battements dans les paupières. L'abcès a augmenté de volume. Après avoir ouvert l'abcès avec du caustique de Vienne, le pus sortit abondamment, et je constatai la destruction presque complète des cellules mastoïdiennes. Je parvins à tarir le foyer purulent des cellules mastoïdiennes par des injections répétées d'eau de goudron alcoolisée et quelques cautérisations avec une solution de nitrate d'argent, mais la fonction de l'organe fut abolie.

Voilà une collection purulente qui, faute de soins, pouvait déterminer des accidents graves.

De ces observations, et de deux autres que je n'ai pas encore publiées, il résulte ces conclusions pratiques.

1° Toutes les fois que le processus inflammatoire a envahi les cellules mastoïdiennes et qu'il ne cède pas aux émissions locales (sangsues à l'apop. mast.), et au reste du traitement, il faut trépaner l'apophyse mastoïde. Cette opération, qui n'offre aucun danger, conjure rapidement les accidents inflammatoires et permet d'établir une voie nouvelle dans laquelle on doit injecter une certaine quantité d'eau tiède. On peut même, dans certains cas graves, obtenir un jet continu qui produit des effets remarquables. Pour s'en rendre compte, il n'y a qu'à lire, dans un traité de pathologie externe, l'action du courant d'eau continu dans le traitement des plaies.

On doit rejeter les injections de liqueur de Villatle qui peut causer un empoisonnement, et ne jamais employer des liquides trop caustiques, de peur de causer une inflammation nouvelle qui peut gagner le cerveau et entraîner la mort.