SOIXANTE-DIX-HUITIÈME OBSERVATION

Pneumonie double ; variole. — Forme d’altération en liseré.— Pas de râle.— Pas de modification dans le son rendu par la poitrine, etc. Levaux (Louis), âgé de six ans et demt, fut admis à l’hôpital des Enfants le 4 août 4827. Cet enfant avait eu la variole 1l« y avait deux mois, et depuis cette époque il ne jouissait pasm d’une bonne santé; il toussait un peu, avait parfois de [a diar=« rhée et maigrissait beaucoup. À son entrée, peau chaude ; pouls fréquent, cent quatre pulsations par minute; toux humide, profonde, fréquente, non suivie d’expectoration; la poitrine résonne bien, et également des deux côtés; l’auscultation permet d'entendre partout le bruit respiratoire , sans mélange d'aucun râle. Il existe un peu de diarrhée, mais le ventre n’est pas douloureux à la pression. Ce groupe de symptômes persiste jusqu'au 13 du même mois à quelques nuances près, mais sans modifications importantes dans les phénomènes morbides ; seulement l’affaiblissement du malade à toujours été croissant jusque-là ; et ce jour, c’est-à-dire le 43, Ta mort survint,

Autopsie cadavérique le 45. Poürine : Le bord antérieur des deux lobes supérieurs du poumon droit, dans toute sa longueur et jusqu'à un demi-pouce de profondeur , est comme renifié (genre d'altération déjà décrite). Cette altération se présente sous la forme d’un liseré. La partie postérieure du lobe inférieur de ce même côté présente un peu d’engouement ctlavérique. La pointe seulement de la base du lobe supérieur du poumon gauche, dans l’étendue d’un pouce environ, présente aussi le genre d’altération que nous avons indiqué précédemment.

Dans le lobe inférieur du même poumon, trois points (et chacun d’eux a environ le volume d’une aveline) sont encore semblablement modifiés par l’inflammation. La membrane muueuse des voies aériennes est pâle, enduite de mucosités. Les ganglions bronchiques sont brunâtres et peu développés.

Le cerveau, les organes digestifs n’offrent point de lésions apparentes : nous noterons seulement une injection légère sur les rides du gros intestin.

C'est pendant l'intervalle compris entre les deux dentitions que l'affection dont il s’agit se présente surtout , dans un état plus,ou moins grand d'originalité, et ce n’est guère non plus qu'au-delà de cette période du jeune âge, ou même vers les approches de la puberté, que la phleomasie du poumon est le plus communement régulière, ordinaire , qu’elle s’entoure où commence habituellement à s’entourer de ces phénomènes si variés et en même temps si expressifs, qui permettent de donner à SOn diagnostic de chaque jour cette sorte de perfection que lui ont acquise les belles découvertes de Laënnec ; c’est vers celte époque aussi que la pathologie des enfants tend à cesser d’être, en quelque sorte, une spécialité.

Mais de même qu’il est possible de rencontrer quelquefois, chez les adultes, la pneumonie telle qu'elle a lieu ordinairement chez les enfants, il est également possible d'observer chez Ceux-ci tous les caractères ou du moins le plus grand nombre, de ceux appartenant à la péripneumonie régulière et franche,

La pneumonie est très-fréquente chez les enfants(1), elle y

(4) M. le docteur Lombard, de Genève, a en effet calculé ( Bull. de

372 AFFECTIONS DES ORGANES DÉ LA RESPIRATION. est souvent double, et la pneumonie droite est chez eux, ainsi quechez les adultes, incontestablement plus fréquente que celle du côté gauche(1). La pleurésie simple est assez rare ; mais la pleuro-pneumonie est, au contraire, assez commune (2). Voici, du reste, quelques relevés statistiques qui traduiront en chif= fres ce que nous venons d’exprimer , Ce que nous pourrions ajouter sous le rapport de la durée de cette affection et sur l’époque de l'enfance, où elle semble s’observer le plus souvent. Sur quatorze observations, l’âge moyen était de cinq ans, et nous avons trouvé trois pneumonies droites, deux pleuropneumonies du même coté, une pneumonie gauche, quatre pneumonies , et quatre pleuro-pneumonies doubles ; pour durée moyenne quarante-huit jours. Enfin, sur cinquante-six observations , l’âge moyen était de cinq ans deux cinquièmes, les pneumonies doubles au nombre de vingt-quatre, celles du côté droit au nombre de dix-neuf et les gauches au nombre de treize.

La toux, quoiqu’en général constante dans les affections des organes de la respiration, peut cependant manquer, bien que le poumon soit enflammé. Rarement, d’ailleurs, chez les enfants, est-elle suivie d’expectoration,- et presque jamais les crachats (quand il s’en trouve) sont-ils sanglants ou rouillés (3).

la société de méd. d’émul.; Archives de médecine, t. XXV, p. 60) quew

depuis la naissance jusqu’à la puberté, la pneumonie formait le quart ou le cinquième des maladies qu’on observe dans cette période de la vie.

(1) Selon M. Baron, la pneumonie est très-fréquentechez les enfants; on l’observe même dès le commencement de la naissance ; mais, d'ail leurs, elle sévit chez eux à tout âge.

L'opinion de M. Baronest aussique la pneumonie droite est beaucoup plus fréquente chez les enfants que celle du côté gauche, et que; chez eux, d’ailleurs, la pneumonie est assez souvent double.

(2) Voir , à la fin de ce chapitre, l’article Pleurésie, et les observations.

(3) M. Baron pense aussi que les crachats rouillés ou sanglants ne s’observent pas chez les enfants atteints de pneumonie, si ce n’est chez ceux qui s’approchent de l’âge de la puberté. Du reste, généralement, les jeunes enfants ne crachent pas.

PNEUMONIE. 373 Le point de côté, la coloration spéciale des joues, l’état particulier du pouls, etc., Sont, du reste, des épiphénomènes dont on a encore assez souvent à regretter l'absence (4). Mais il est d’autres signes diagnostiques dont la fréquente privation se fait bien plus vivement sentir : ce sont ceux que devraient fournir l’auscultation et la percussion de la poitrine. La grande sonoréité naturelle du thorax rend trop souvent, en eflet, peu ou point appréciables chez les enfants, les resultats de la pereussion immédiate; genre d'exploration que contribue d’ailleurs à rendre moins profitable la circonspection que doivent imposer la ténuité et la délicatesse des paroïs que l’on percute. D'un autre côté, l’indocilité et les criailleries si ordinaires chez lesenfants, l’intensité si grande, chez eux, du bruit respiratoire, Ja multiplicité et la diversité des râles qui se succèdent quelquefois instantanément, empêchent souvent aussi de tirer parti du mode d’exploration que l’on doit à Laënnec. En somme donc, les caractères physiologiques de la pneumonie sont, en général , chez les enfants, peu tranchés et en petit nombre ; de telle sorte qu’il doit ètre et qu’il est, en effet, bien facile de méconnaître cette affection. C’est ce qu'avait sans doute remarqué Franck, quand il disait que ce genre de pneumonie se cachait souvent sous des dehors si trompeurs , qu’on était fort étonné, à l’autopsie, de trouver les poumons enflammés.

Dans beaucoup de cas , cette maladie n’apparaït que sous la forme d’une simple bronchite aiguë dont elle emprunte la durée(obs. 75,78, 79); dans d’autres circonstances, par le degré d’émaciation auquel elle réduit les malades , par la lenteur avec laquelle elle les traîne vers la tombe, on la croirait une phthisie; c’est surtout quand la phlegmasie pulmo-

(4) Voir les observations.

Il y a, cependant , cette particularité , précieuse pour le diagnostie, à saisir, que, dans les affections cérébrales, la respiration le plus ordinairement lente et tranquille, tandis que le contraire, le plus ordihaîrement aussi, a lieu dans les phlegmasies pulinonaires, el que l'oppression est généralement fort grande dans les pneumonies conséculives, el l’allération des traits profonde et rapide.

naire S'établit chez des individus faibles, épuisés, quand elle existe Concurremment avec d’autres affections , qu’elle marche d’une manière latente, et ces dernières circonstances né sont pas les moins fréquentes, car assez rarement trouve-t-on, Chez les jeunes sujets, des traces d’inflammation du côté du poumon, sans rencontrer simultanément ailleurs d’autres lésions (observat. 3, 95, 69, 79, 73, etc. }. Primitivément ou consécutivement établies, de nombreuses affections accom2 pägnent souvent, en effet, Chez les enfants, l’inflammation du üssu pulmonaire. La pneumonie compliquée de symptômes cérébraux est assez Commune chez eux et, de plus, fort grave,

Le diagnostic est alors plus ou moins obscur, selon que les prodromes ataxo-adynamiques ont précédé où suivi l'invasion de la maladie du poumon. Quand les Symptômes appartenant à cette dérnière affection se sont d’abord déclarés, l'erreur est moins facile (obsérvat. 7), tandis qu’il en est autrement quand la pneumonie est consécutive (observat. 2, 3, À ). Pendant le trouble où l’atteinte portée vers les centres nerveux à jeté l’économie, la phlegmasie du tissu pulmonaire se développe ét gagne inaperçue. La préoccupation où retient ce qui se passe de sérieux vers la tête, distrait du peu de chose qui semble apparaître du côté de la poitrine, et l’on a quelquefois le chagrin de voir succomber, aux suites d’une affection que l’on croyait éphémère, de jeunes infortunés que l’on se félicitant déjà d’avoir arrachés aux périls d’une maladie cérébrale (4). En pareil cas, l’inflammation du poumon ne s'annonce quelquefois que par un peu de toux, et ce seul indice peut encore même venir à manquer (obs. 3) : l’épuisement dans lequel sont jetés les malades, parle fait de la gravité et de la longueur de l’affection à laquelle ils semblaient devoiréchapperet par suite des moyens énergiques que l’on a été dans la nécessité d’opposer à celle-ci,

(4) J'ai éprouvé deux fois , en 1829 , de semblables regrets. J'avais soigné d’abord, avec succès, deux enfants, l’un d'environ deux ans et l’autre de cinq, tous deux affectés de méningo-encéphalite , et j'ai eu Ja douleur de les perdre par suite de péripneumonies survenues pendant la convalescence qui avait suivi leur première maladie.

PNEUMONIE. 375 éteint , pour ainsi dire, toute manifestation extérieure de la part de la maladie nouvelle qui survient, et rend cette dernière doublement grave, en ne permettant plus de recourir à une médecine active.

À voir combien de maladies l’une sur l’autre assaillent si souvent de ces pauvres petits êtres faibles et chétifs, l’on est contraint d'admettre que la faiblesse prédispose aux affections diverses, même phlogistiques, en laissant l’économie, sans possibilité de réaction, exposée à l’influence des causes morbifiques.

Les phlegmasies pulmonaires et sastro-intestinales se montrent assez souvent en même temps, mais c’est plus spéciale= ment pendant le cours des péripneumonies que se déclarent les affections gastro-intestinales et plus particulièrement l’entérocolite, que l’on voit surtout apparaître versila dernière période des affections pulmonaires : la diarrhée qui survient alors, jomite à la bouffissure de la face, à l’œdème des extémités inlérieures, est, en général, le sinistre avant-coureur d’une terminaison tout à la fois funeste et prochaine. Quelquefois l’anasarque existe sans diarrhée et n’est pas, pour cela, d’un meilleur augure (4). La pneumonie vient plus souvent compliquer la bronchite qu’elle ne se trouve modifiée dans son cours par l’apparition de cette dernière. C’est, en effet, chez la plupart des enfants , de lamembranemuqueusedes bronches que part l’inflammation pour gagner etenvahir le tissu vésiculairedes poumons. Quant aux tubercules pulmonaires, quela pér Ipneumonie ait précédé ou suivi leur et elle le favorise, le hâte, accélère la période de ramollissement, tend enfin à préparer ou précipiter un dénouement fatal. L'union de la pneumonie et des tubercules pulmonaires est très-commune pendant l’enfance. Ces altérations morbides peuvent être alternativement primitives ou consécutives. Quelquefois à leur dé-

(4) L’œdème et l’anasarque sont assez souvent primitives dans Ja pleurésie et sont au contraire presque toujours consécutives dans la pheumonie , elles sont assez fréquentes surtout chez les sujets affectés, ou d’une mauvaise constitution,

but indépendantes l’une de l’autre, seulement intercurrentes dans d’autres circonstances au contraire, elles sont liées ensemble, s’enchaînent évidemment, et dans tous les cas une fois réunies, elles réagissent l’une sur l'autre. De sorte que nous doutons qu’on aitfpu voir, ainsi qu’on l’a prétendu, les points pneumonisés se guérir avec la plus grande facilité, malgré l'extension des tubercules pulmonaires ,non plus que ceuxci rester indifférents au voisinage de la phlogose des tissus ambiants. La preumo-pleurésie, ou l’inflammation qui débute par envahir le poumon avant de gagner la plèvre, est plus fréquente chez les enfants que la pleuro-pneumonie , ou l’inflammation qui de la plèvre se porte aux poumons. Toutefois, la réunion de ces maladies, dans quelque ordre quelle se soit opérée, est moins fréquente à cet âge qu'aux suivants. Dans Ja pluralité des cas, c’est la pneumonie qui vient compliquer la rougeole et la variole; quelquefois néanmoins on voit apparaître la variole vers la fin d’une pneumonie, et le malade épuisé ne tarde pas à succomber sous l'influence de cette nouvelle affection dont l’évolution est le plus souvent alors incomplète. L'association de la pneumonie avec les fièvres éruptives est toujours d’ailleurs une chose très-grave, C'était aussi l’opinion de Sydenham, de Stoll (1). Rosen, en s’occupant de la rougeole parle de la fréquence et de la gravité des phlegmasies des organes thoraciques qui se développent sous l'influence des affections cutanées.

Que, s’il s’agit maintenant de présenter en un cadre rac-

(1) La péripneumonie qui arrive aux enfants après que la rougeole est passée leur est extrêmement pernicieuse ; elle en fait plus périr que la petite-vérole même , et je n’ai encore vu personne qui ait pu la guérir autrement que par la saignée. (Sydenham , Médecine pralique , pag. 181.)

La péripneumonie, après l'éruption de rongeole, est un symplôme grave. Une petite toux , se prolongeant, revenant le soir et la nuit, avec enrouement et fièvre légère, indique une péripneumonie latente et la phthisie à la suite, à moins qu'on n’y apporte un secours prompt el puissant par les antiphlogistiques, (Stoll, Aphorismes, pag. 157.)

courci le tableau de la maladie qui nous occupe, nous dirons, de la pneumonie chez les enfants, qu’elle sévit surtout avant l'époque de la seconde dentition; que parmi les symptômes avant-Coureurs on observe parfois du malaise de la somnolence, de la chaleur à la peau et de la fréquence dans le pouls; que le sentiment de frisson qui marque assez ordinairement le début de la phlegmasie chez les adultes, manque pour ainsi dire toujours ici, ou dumoins n’est pas exprimé par les jeunes malades; que les phénomènes prodromiques n’exisient mème pas le plus souvent, à moins qu’on ne considère comme tels la bronchite si communément initiale, et son cortége symptômatique ; qu’elle est fréquemment compliquée; qu’elle se manifeste souvent à la suite des bronchites et de quelques fièvres éruptives (à l’égard de ces maladies, elle est donc fréquemment consécutive, tandis que généralement elle est plutôt primitive par rapport à la pleurésie et aux affections abdominales et encéphaliques); qu’elle fait périr un grand nombre d'enfants ; qu’elle sévit surtout encore pendant les temps froids et humides , au milieu de l’air infect des hôpitaux ; que trèssouvent elle débute et marche d’une manière latente insidieuse; que la toux est le seul symptôme qui, parfois, puisse la trahir; que l’expectorarion est rare, que ses produits n’offrent point d’ailleurs de caractères particuliers (4); que la gêne de la respiration est quelquefois peu marquée, bien que la preumonie soit étendue (obs. 76); que d’autres fois cette gêne est portée à l'extrême, quoique les atteintes organiques soient peu profondes et légères (obs. 74), (les points de côté, les douleurs sous-sternales appartiennent plus spécialement aux pleurésies et aux bronchites et sont, du reste, rares chez les enfants) (2); qu’enfin la diminution locale dans l'intensité du

(4) Les crachats sanglants, couleur abricot, etc. , aussi bien que les hémoplysies en général (par exhalation , car nous verrons que celles Occasionnées par la rupture de vaisseaux de la poitrine arrivent quelquelois), sont des symplômes presqu’exceptionnels chez les enfants.

(2) Le point de côté, la douleur, se remarquent très-rarement chez icsenfants ; d'abord celle-ci n’est pas accusée chez ceux (rop jeunes pour

bruit respiratoire et du son rendu par la poitrine, joint à la présence du zâle sous-crépitant et du souffle bronchique sont des symptômes sur lesquels on peut assez souvent compter, bien que les modes d'exploration que l’on doit à Avenbrugger el à Laënnec soient loin de donner toujours les résultats avanlageux qu’on en retire dans la médecine des adultes.

La grande sonoréité de la poitrine chez les enfants n’est pas le seul motif qui rende parfois ilusoires les avantages que l’on pourrait se promettre de la percussion des parois de cette cavité. Au jeune âge, en effet, inflammation se trouve assez souvent disséminée çà et Jà dans le tissu pulmonaire, au lieu d’occuper en bloc une certaine étendue de ce üssu, la totalité d’un lobe pulmonaire par exemple. Ces lésions ainsi répandues , et qui, envisagées collectivement, ne laissent pas que de former un Tout considérable, occupent isolément si peu de place, que, la plupart du temps, la résonnance naturelle du thorax ne s’en trouve nulle part sensiblement altérée. De plus et ainsi que l’observe judicieusement M. Guersant (Dictionnaire de médecine, art. Enfant , patho.), il est possible que les lobes correspondants de chaque poumon se trouvent semblablement hépatisés , et dans ces cas encore il ne peut exister aucune difiérence entre le son rendu par l’un et l’autre côté de la poitrine percutée. Relativement à l’auscultation, plusieurs remarques peuvent aussi être jointes aux précédentes. Quelquefois, différentes espèces de’râles s’entendent simultanément, de sorte qu'il devient alors très-difficile de Jes distinguer exactement (obs. 74). Les râles crépitants et sous-crépitants que l’on

rendre compte de leurs sensations : et comme, au dire de la plupart des auteurs, elle n’a lieu chez les adultes que par la complication de la pleurésie , et que cette complication est plus rare en effet chez les enfants, iln’est donc pas étonnant que chez ces derniersle point de côté soit moins fréquemment observé, Rarement la douleur de côté manque (une fois surdix chez lesadul Les), inverse serait plutôt vrai chez les enfants.

Suivant aussi M. Baron , le point de côté n’existe pas chez les jeunes enfants, ou du moins il n’est pas accusé par eux.

PNEUMONIE. » gs retrouve chez les enfants affectés de pneumonie, plus souvent que chez les adultes, se mêlent et se confondent avec le râle muqueux et plus souvent aussi se font entendre dans de simples bronchites, surtout dans celles qui occu pent les dernières ramifications bronchiques et nommées, par cette raison, bronchites capillaires (1). C’est donc à tort que l’on a prétendu considérer le râle crépitant comme signe pathognomoni que de la pneumonie au premier degré. Laënnec lui-même, qui le premier émit cette assertion , plaça le siége du catarrhe sec dans les dernières ramifications des bronches, et, en se rappelant que l’on à comparé le râle crépitant au cliquetis d’une petite soupape, ne Serait-On pas porté à croire que ce médecin a voulu parler de ce dernier râle, quand il dit qu’au moyen du sthétoscope l’on entend parfois, dans le catarrhe see, un bruit analogue à celui que nous venons d’indiquer ?

Le râle crépitant s’entend fréquemment, chez les enfants , jusqu’au dernier terme de la pneumonie; nous chercherons à rendre compte de cette particularité en nous occupant des altérations que la pneumonie laisse après elle. C’est peut-être à une disposition particulière, chez les enfants, des vésicules pulmonaires, cette cause jointe au peu d'épaisseur et de densité des parois thoraciques ,-qu’il faut attribuer, chez eux, l’intensité du bruit respiratoire et la sonorité remarquable de la poitrine. Quoi qu'il en soit, Ja respiration puérile | pour peu qu’elle soit précipitée, se rapproche beaucoup du souffle bronchial, avec lequel il devient alors aisé de Ja confondre. A part l’impossibilité de faire parler à volonté les enfants et de les empêcher de crier, la résonnance de la voix est toujours naturellement si grande chez eux, qu’on ne sait trop souvent à quoi s'en tenir non plus sur l’existence réelle ou non de la bronchophonie : 11 en est de même à l'égard de l’égophonie.

(4) M. Baron ne considère pas non plus le râle crépitant comme pa thognomonique dans la pneumonie chez les enfants, et il admet que les râles muqueux et sifflants se font pareillement entendre chez eux dans cette affection.

Ainsi qu'il à été dit plus haut, l’inflammation se répand assez Souvent, chez les enfants, çà et là dans le tissu des poumons, de façon à n’occuper que des points peu étendus et plus ou moins multiples : quelquefois elle n’affecte qu’une portion de lobe, quelques lobules(1), ou même quelques vésicules pulmonaires, dernière variété particulièrement signalée par M. Andral et appelée pneumonie vésiculaire.