QUATRE-VINGT-TROISIÈME OBSERVATION

Pneumonie. — Vaste caverne. — Crachats fétides.

Renaud (François) , âgé de douze ans , fut admis à l’hôpital des Enfants le 31 mars 1827. Pâle, maigre, il toussait . depuislong-temps. Le 4° avril, la peau était chaude ; le pouls battait cent fois par minute; le malade toussait fréquemment ; sa toux était profonde et grasse; son haleine fétide ; sa langue blanche et humide.

Percussion : Matité sous la clavicule droite.

Ausculiation : Bruit respiratoire faible vers le sommet du poumon droit ; râle crépitant vers Ja même région. Le 2, en arière, à droite et en haut, ainsi que sous la clavicule droite, existe du râle sous-crépitant ; le thorax, percuté vers ces points, est moins sonore; le malade expectore des crachats d’un gris brunâtre, non visqueux et très-fétides ; son pouls est petit et bat cent quatre fois par minute. Le 4, le râle qui existait vers les points indiqués est devenu muqueux ; l’expectoration abondante présente toujours les mêmes caractères ; le malade n’accuse aucune douleur particulière ; cependant il gémit et se plaint sans cesse; sa figure est altérée, sa peau chaude , humide, et depuis deux jours il a un peu de diarrhée. Son haleine est toujours très-fétide, sa langue plus rose. Le 9, il a expectoré environ un verre de sang noir mêlé de crachats ; son pouls est petit et bat cent douze fois. Le 10 , l’expectoration est encore sanglante, accompagnée de nausées, d’anxiété, d’agitation. L’expectoration , mêlée de sanie, continue le 41 : iout ce jour le malade est dans le délire, et meurt dans la nuit,

Aulopsie le 12, Thorax : La cavité droite du thorax contient

quatre onces d’un liquide sanieux, gris noirâtre, ‘non visqueux , auquel ne sont point mélés de caillots de sang : ce liquide provient d’une caverne situé dans le poumon droit; on lui à donné issue en déchirant quelques adhérences intimes qui unissaient les feuillets de la plèvre. Les trois lobes pulmonaires sont adhérents entre eux ; l’incision du tissu du poumon met à découvert une énorme excavation anfractueuse, OCCupant toute la partie centrale des lobers supérieur et moyen, et les deux tiers supérieurs du lobe inférieur. La surface interne de cette vaste caverne est tapissée par un putilage mollasse et grisâtre qui offre partout le même aspect et la même consistance, et. s’étend sur toute la périphérie de l’excavation , jusqu’à trois, quatre et même cinq lignes de profondeur. Le tissu pulmonaire ambiant, et qui forme pour ainsi dire la coque de cette cavité, a un pouce d’épaisseur, quelquefois deux, et même un peu plus vers le côté interne. Ce tissu, d’ailleurs, est induré d’un gris brunâtre dans certains points et rougeâtre dans d’autres : il est généralement dense, coriace, et ne Surnage point. De nombreuses ouvertures bronchiques communiquent avec cette ex- Cavation , et de nombreuses brides, tantôt sous forme de clo:. son où de colonnes, simulent ou augmentent les sinuosités. Tout le tiers inférieur du lobe inférieur droit est comme rénifié.

Le poumon gauche est souple, crépitant, nullement engoué. Les ganglions bronchiques sont volumineux et d’un rouge foncé. Le péricarde contient un peu de sérosité transparente. Le cœur, plus volumineux que le poing de l’enfant, contient un peu de sang caillé. La surface interne des grOS Vaisseaux est pâle.

Abdomen : Les organes digestifs ne présentent aucune lésion.

Tête : La grande cavité de l’arachnoïde contient plusieurs onces de sérosité transparente. Quelques points de l’arachnoïde de la convexité ont perdu un peu de leur transparence, et il existe cà et là un peu d'infiltration séreuse dans le tissu de la pie-mère, Du reste, les membranes ne sont ui sèches, ni in-

jectées. Les ventricules du cerveau renfermaient environ une

once de sérosité transparente. Nulle injection d’ailleurs, nul

ramollissement de la substance cérébrale.

: Nous rapporterons un peu plus loin une autre observation détaillée d’inflammation du poumon terminée de cette sorte, qui se trouvait insérée dans la Gazette médicale. Elle concerne une fille âgée de onze ans; on avait diagnostiqué une fièvre typhoïde et une pneumonie intercurrente, mais l’autopsie ne laissa voir aucune trace de la première de ces ma- Jadies, en montra plusieurs de phlegmasie, du côté des voies aériennes notamment à droite; de ce côté aussi plusieurs parties du tissu pulmonaire étaient transformées en escarres. 1 n y eut pas d’expectoration , et la veille de la mort seulement,

lhaleine devint très-fétide. Un nouveau fait decegenresetrouve dans le n° d'avril 1841 , du Journal des connaissances médicochirurgicales, où il a été publié par MM. Rilliet et Barthez. Il est relatif à un enfant de trois ans, et nous semble doublement intéressent, parce qu'il a trait tout à la fois à une terminaison de pneumonie lobulaire par abcès et par gangrène.

Enfin on trouvera encore au chapitre consacré à la pleurésie un cas de pleuro-pneumonie avec pneumo-thorax et excavation gangréneuse dans le poumon.

S'il peut être, parfois, difficile de différencier la pneumonie d’une simple bronchite, cependant, dans les cas les plus favorables au diagnostic, l’absencence d’un ensemble de phénomènes propres à faire soupçonner la phthisie pulmonaire et la réunion de quelques syptômes, autres que ceux d’une simple bronchite, pourront éloigner les erreurs. Ainsi, point d’hémoptysies antécédantes (accident, du reste, très-rare chez les enfants); nulle particularité, soit à la percussion, soit à l'auscultation, dans le bruit respiratoire et la résonnance de la poitrine , sous les clavicules; point de crachats contenant des grumeaux ou des fragments comme tubereuleux , ni sueurs partielles, ni diarrhée, ni dépérissement long tendant à une iiugreur squelettique , ni durée fort prolongée de la maladie, remontant, par exemple, à six mois, à un an, etc. Mais, au

contraire, une marche assez aiguë, des crachats preumoniques (très-rarement observés aussi ); enfin , à l’aide des modes d’exploration dont il vient d’être parlé, la sensation d’une crépitation disséminée sur plusieurs points, et particulièrement vers la base de la poitrine, tandis que le son rendu s’y trouve comparativement modifié, que l’on entend du souffle bronchique, etc... De semblables conditions pourront enhardir le mé. decin appelé à se prononcer sur l'existence ou non de la variété de pneumonie dont il est ici question.

Certaines coïncidences peuvent aussi augmenter encore la difficulté des recherches cadavériques : nous avons, par exemple, rencontré un cas (M. Andral en cite un semblable) où des tubercules, à difiérents degrés, se trouvaient au centre de quelques lobules pulmonaires hé pausés, tandis que diverses autres portions circonscrites du même poumon , simplement parvenues à l’état d’hépatisation , étaient absolument dépourvues de semblables productions ….. Ne peut-on prévoir une époque où il aurait été difficile de faire la part des altérations dues au ramollissement des tubercules, de celles provenant de la suppuration pure et simple du tissu du poumon?

À propos de diagnostic, nous ne pouvons taire un nouveau mode d’exploration toujours préférable, selon nous , à celui imaginé par Avenbrugger et préconisé par Corvisart. Nous avons déjà traité ce sujet dans le numéro de juin 4828, de la Revue médicale. La percussion médiate (1) (car c’est d’elle dont il s’agit) est surtout précieuse dans les maladies de poitrine chez les enfants. Cette percussion , pratiquée sur un corps interposé entre les doigts et la cavité qu’on explore, par cela même qu'elle peut avoir lieu sans danger avec plus de force, étend plus profondément son action, donne des résultats plus

(1) C’est particulièrement aux recherches de M. le professeur Piorry que l’on est redevable des développements neureux de cette méthode. Voir son-ouvrage De la percussion et des signes obtenus par ce nous veau moyen d'exploration dans les maladies des Organes (horaciques el abdominaux , Paris , 1828, in-8,

PNEUMONIE. 399 évidents et possède, en outre, l’heureux avantage de ménager les parties sur lesquelles elle agit, ces parties fussent-elles même affectées; considération importante , puisqu'il devient ainsi possible d'éclairer, pour ainsi dire, pas à pas, la marche d'une pneumonie, par exemple, bien que le dérme des parois thoraciques le plus voisin de la lésion du poumon ait été dé nudé par l'application d’un vésicatoire , et lors même qu’une pleurodynie compliquerait la phlegmasie pulmonaire ou celle

| de la plèvre (obs. 82).

Nous n’avons pas eu l’occasion d’observer chez les enfants les pneumonies intermittentes ou rémittentes , ou si lon veut les pneumonies compliquées de fièvres intermittentes ou venant compliquer celles-ci ; ou encore les fièvres intermit- | tentes pernicieuses, avec forme pneumonique, etc., forme qui | n’est pas une des plus communes, même chez les adultes (4). Bien que pouvant exister d’une manière sporadique, c’est plus particulièrement dans les circonstances épidémiques (2),

et surtout endémiques, que se présentent et qu’ont été décrites ces graves complications. Sans entrer dans d’autres détails au sujet d’affections que nous croyons au moins trèsrares pendant la période de l’enfance, nous ajouterons seule ment que les indications thérapeutiques seraient ici, à la mesure près, les mêmes. L'emploi du sulfate de quinine est de

toute urgence (3), sans néanmoins que l’on néglige de recou-

(4) Grisolle, Traité pratique de la Pneumonie aux différents âges, el dans ses rapports avec les autres maladies aiguës el chroniques. Paris, 1841, pag. 445.

(2) Du reste, on à dit avec raison que les constilutions médicales pouvaient imprimer soit à la pneumonie soit à d’autres phlegmasies aussi caractérisées , une modification qui, sans en changer la forme, en allérait la nature et les rendait susceplibles de céder à des agents thérapeutiques auxquels non seulement elles résistent, mais sous l’in-. fluence desquels elles s’exaspéraient habituellement. Rarement cependant emploi des moyens d’extrà peut-il être exclusif ou se continuer tel long-temps , et peut-on se dipenser d’avoir recours à une médication combinée.

(3) La concentration des forces à l’intérieur ou laccumulation vio-

rir aussi, au besoin, aux évacuations sanguines (que recommandent Morton, Senac, Frank Sarcone et tant d’autres au torités), quand, pendant l’accès, le pouls est très-fiébrile, l'oppression considérable, etc.

La réunion de la pneumonie avec la dothinentérie ou , dans certains cas , même avec la méningo-encéphalite, constitue rait ce que l’on a désigné sous les noms de pneumonie-typhoïde, avec ataxie, adynamie (v. les obs. 2, 3, 4, 7, 84, etc.). L'inflammation du poumon serait alors COnSÉCUtIVE, Mais plus souvent peut être primitive. Cette forme typhoïde ne serait nullement rare chez les enfants, par cette considération, que l’on à véritablement un peu abusé de cette dernière qualification, en la donnant à des affections très-divérses, et pour peu qu'il y ait dabord des signes d’excitation vers la tête ( les symptômes cérébraux, les phénomènes de participation des centres nerveux , sont particulièrement fréquents chez les jeunes sujets), et plus tard, des symptômes de prostration , d’adynamie {ce qui généralement peut s’observer à la suite de beaucoup de maladies graves, quand une atteinte profonde a été portée à l’économie. )

Dans tous les cas, il faut, dans ces affections composées, rechercher ou analyser toutes les lésions et leur opposer un traitement actif. Mais ces distinctions sont loin d’être toujours faciles :

Voici une observation publiée dans la Gazette médicale du 30 août 1834, par Constant, et dans laquelle de ces difficultés , de ces erreurs presqu’inévitables de diagnostic se sont présentées.

lente du sang dans les capillaires des viscères » Qui existe durant la période de froid a , suivant Ja remarque de Broussais { Histoire des phlegmasies chroniques , pag. 589), le plus funeste effet sur le poumon enflammeé ; aussi les complications des fièvres intermittentes dans ces affections exigent-elles la suppression la plus prompte des accès.

Sir Aie: 4