QUATRE-VINGT=CINQUIÈME OBSERVATION

Adrienne (Colette), âgée de six ans, constitution grêle, tempérament lymphatique, portant desengorgements des ganglions cervicaux, entra à l’hôpital le 7 juin, accusant huit jours de maladie ; elle était affectée depuis environ deux mois d’un léger catarrhe, quand le 30 mai , sans cause connue, la toux s’exas: péra et s'accompagna de fièvre; quelques frissons irréguliers eurent lieu ; il survint des nausées et des vomissements bilieux, qui se renouvelèrent pendant trois jours. Quelques selles dé même nature furent rendues à la suite de coliques passagères. Une application de Sangsues à l’épigastré ne produisit aucun soulagement. Le 6 juin, aux symptômes précédents se joignit une douleur vive du côté droit, augmentant par la toux et les inspirations. La fièvre persistait; la malade était très-abattue; elle ne put venir de son pied à l'hôpital. Le 8, à la visite du matin ; elle nous offrit l’état suivant : décubitus dorsal ; cépha= lalgie sus-orbitaire ; légère teinte ictérique des selérotiques et des ailes du nez; face rouge par plaques; lèvres sèches , encroûtées ; langue couverte d’un enduit jaunâtre fort épais ; sa: veur amarescente de la bouche ; appétence de boissons froides; soif assez vive; nausées sans vomissements ; anorexie; ventre . souple et indolent, pas de selle depuis l’entrée; peau médio- |

crément chaude et sèche ; pouls régulier, à quatre-vingt pulsations ; quarante-quatre inspirations par minute; douleur vague de tout le côté droit de la poitrine, augmentant par la percussion et les fortes imspirations ; toux grasse sans expectoration 5 expansion faible à droite; quelques bulles de râle sous-crépitant, qui deviennent fines et sèches à la partie antérieure et latérale droite ; sonoréité normale ; à gauche, l’auscultation et la percussion ne fournissent que des signes négatifs. Du reste, l'intelligence est nette, les réponses sont justes , mais lentes ; la malade a de l'abattement, et se plaint d’une forte courbature, (Tartre sübié, cinqcentigrammes , en deux prises #//ico, mauve édulcorée ; julep gommeux; diète.)

Deux vomissements abondants de matières porracées ont eu lieu à la suite de l’ingestion du tartre stibié; du reste, pas de coliques , pas d’évacuations alvines. Le reste de la journée a été assez calme.

Le 9, face rosée; peau de chaleur naturelle; même état de la circulation que la veille ; la langue est humide et dépouillée d'une partie de son enduit; la malade, qui jusqu'alors avait témoigné une grande répugnance pour les aliments, demande à manger; le ventre est souple et indolent dans tous les points ; du côté des organes respiratoires, il s’est manifesté peu de changement; même toux; même accélération de la respiration; mêmes signes stéthoscopiques que la veille, (Lavement émol= lient, le reste uw suprà, sauf le vomitif. Le A0 et le 44, la douleur de côté à disparu ; le râle crépitant est remplacé par du râle muqueux ; la peau est moite; le pouls bat soixante-douze fois par minute; la toux est moins fréquente; l’expectoration toujours nulle. ( On permet du lait. ) Le 42, on administre A7 grammes de manne, qui donnent lieu à trois ou quatre éva- Cuations. |

Le 13 , les voies digestives ne donnent plus aucun signe de souffrance ; Ia chaleur de la peau est naturelle; le pouls bat Soixante-trois fois par minute; la respiration est descendue à vingt-quatre ; l'expansion pulmonaire est également franche à droite et à gauche. On prescrit un quart de portion. Les jours

08 AXFECTIONS DES ORGANES DE LA RESPIRATION. suivants, l’amélioration se soutint. Cette jeune fille quitte l’hàpital, entièrement guérie, le 16 juin.

Dans ce cas, les symptômes qui caractérisent la fièvre bilieuse des auteurs étaient on ne peut plus tranchés ; des vomissements eurent lieu dès le début, et furent vainement combattus par une application de sangsues , qui n’amena aucun soulagement. Si l’on en croit même le rapport des parents, l’état dela malade ne fit que s’aggraver sous l'influence de cette médication. La phlegmasie pulmonaire n’était pas assez intense pour réclamer l'emploi d’un traitement antiphlogistique énergique, on chercha à remplir l’indication culminante. Un grain de tartre stibié provoqua des vomissements qui furent suivis d’une prompte amélioration; les symptômesd’embarras gastrique disparurent , et la phlegmasie pulmonaire ne tarda pas à décroître. Un léger purgatif acheva la guérison.

La variété de pneumonie à laquelle s'appliquent, suivant les cas , les épithètes de partielle, lobulaire ou latente, semblerait généralement peu grave, considérée chez l'adulte. Laënnec dit, en effet , que, dans la plupart des circonstances, elle cède aux efforts de la nature et de l’art, et que, sur plus de vingt cas de pneumonies partielles terminées par suppuration , il n’a eu à regretter que la perte de deux malades. Cette maladie, presque endémique à l'hôpital des Enfants, est loin d’y offrir un tel caractère de bénignité. Les guérisons nous y ont toujours paru rares et la mort, au contraire , fréquente.

Du reste, de toutes les périodes de l’enfance, celle comprise depuis la naissance jusqu’à la seconde dentition semble, ainsi que l’ont prouvé plusieurs relevés statistiques , la plus fréqemment disposée à la phlegmasie du poumon ; et toutes les variétés admises de pneumonies sont toujours partout trèsgraves chez les enfants, sans parler même de cette considération que, généralement, elles hâtent ou favorisent le CA PRPEES des tubercules pulmonaires.

Les pneumonies secondaires, consécutives sont particulièrement très-communes et très-dangereuses chez les enfants; ce pronostic redouble même de gravité en ce qui concerne les hô-

pitaux. Sur quatre-vingt-un cas d’affections analogues, observés en 4837 à l'hôpital des Enfants, par MM. Rüilliet et Barthez , soixante-dix-sept se sont terminés par la mort.

Quand la pneumonie débute d’unemanière aiguë, et même quand elle ne s’insinue que d’une manière sourde, latente, ou qu'elle revêt une forme sub-aigué, 1l faut la traiter très-activement , l'accord est unanime sur ce point entre la plupart des auteurs anciens et modernes ; il faut insister sur les antiphlogistiques , employer et répéter les évacuations sanguines (1) ,

(1) C'est particulièrement la phlébotomie que conseille Sydenham, dans la pneumonie et la pleurésie chez les enfants. I] la conseille non moins instamment dans ces affections compliquées de rougeole, et il assure avoir sauvé, par ce moyen, un grand nombre d'enfants qui élaient prêts à élouffer. (P. 181, 252, etc.)

Hujus morbi curatio in repetila venæ seclione ferè lola stat.

Per ipsum seclæ venæ orificium et pleuritidi fugam parans, el sanilali reditum. - SYDENHAM.

M. Guersant et d’autres praticiens pensent également que la saignée générale est parfois, dans ces circonstances, spécialement avantageuse ‘ aussi chèz les enfants. Son opportunité peut être en effet incontestable, mais il n’en est pas de même toujours à l’égard de la possibilité de son emploi.

Galien, Frank, pensaient qu’il fallait revenir à la saignée dans la pneumonie, toutes les fois qu’elle était indiquée. Pringle recommande an contraire, à tort, de ne plus ouvrir la veine dès linstant que les crachats rouillés se montrent. Sydenham saignait trois fois en vingt-six heures dans le rhumatisme aigu, Riolan disait que quelque soit le danger, il ne fallait jamais tirer une quantité de sang supérieure à Ia moitié de la masse totale, qu’il évaluait à vingt ou trente livres. Silva pratiquait habituellement douze à quinze saignées dans la pleurésie Hecquet dit qu’il a vu guérir des malades auxquels on avait retiré quatre-vingt livres de sang. M. Bouillaud , sans préjudice des saignées locales, saigne huit et quelquefois neuf fois dans la pneumonie : la quantité de sang extraite peut être évaluée à seize ou vingt palettes, c'est-à-dire à quatre ou cinq livres , quantité qui doit être enlevée dans l'espace de trois jours. ( Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, Paris, 1837, t. Il, pag. 1 et suiv.)

C’est surtout dans les premiers jours de la maladie que la saignée produit d'heureux et irrécusables résullats. Mais l’on sait aussi que plus une affectation a nécessité d’évacualions sanguines, plus Ja con-

prescrire des boissons mucilaginéuses , une diète absolue. À part la difficulté de trouver les veines du bras assez développées pour qu'il ÿ ait possibilité d'employer la lancette, la saignée générale jette parfois les jeunes énfants dans un état de prostration et de débilité que la persistance de lamaladiechange trop aisément en ühe véritable agonie. Aïnsi , chez les enfants faibles, delicats, d’un âge au-dessous de six ou huit ans, et généralement chez ceux où le défaut de développement des veines sous-cutanées ne permet pas de pratiquer la phléboto= mie , il faut employer de préférence les saignées locales ; et c’est encore à elles que l’on doit avoir recours quand l’état d’éréthisme à été abattu, la réaction, les forces générales affaiblies. Les sangsues ou les ventouses scarifiées seront dirigées sous les clavicules , au bas du sternum , mais de préférence vers les points du thorax où sera perçue quelque modification soit dans le bruit , soit dans le son de la poitrine.

Dans là deuxième période de la pneumonie, ou quand il importera de n’extraire qu’une quantité déterminée de sang, nous ferons souvent choix des ventouses scarifiées. Par leur : moyen, en incisant profondément ou en effleurant seulement la peau , en maintenant écartées ou rapprochées, par la position, les lèvres de Ia plaie, en prolongeant ou non la succion de la ventouse, il est non-seulemént possible de rendre faible où abondante la perte du sang ; mais, de ces diverses manières de procéder, peuvent résulter encore des effets révulsifs et dérivatifs très-précieux ét très-profitables dans la période qui suit l’épisthénie. Les cataplasmes émollients, les fomentations de

valescence est longue et difficile, et quel est l’avantage de voir une pneumonite foudroyée par six ou dix saignées pratiquées coup sur coup, Si une convalescence, pour ainsi dire boiteuse > $e prolonge ensuite autant qu'une ou deux autres pneumonies; d’ailleurs, cetté situation anxieuse est loin d’être un état supportable ou même exempt d'inconvénients et de gravité, car la prédisposition à une foule de ma ladies en est une conséquence spéciale. Du reste, nous avons déjà fourni et nous donnerons encore de suffisantes raisons pour motiver le rejet de la médecine des enfants , de ces moyens extrêmes.

même nature, l’application de corps gras sur les parois de Ja poitrine, d'une efficacité au moins douteuse dans la péripneumonie des adultes, sont, au contraire, des moyens dont on ne saurait se priver à l’égard des enfants. Ce n’est pas non plus sans utilité chez eux que l’on sollicite une révulsion léoère , ou une dérivation vers les extrémités inférieures, en enveloppant les jambes et les pieds de cataplasmes chauds, que l'on peut recouvrir de laine et de taffetas gommé. , saupoudrer de farine de moutarde. |

Par la continuation pure et simple des boissons émollientes, du régime, enfin par le seul secours de la médecine dite expectante, on atteint fréquemment une parfaite guérison.

Mais comme, spécialement chez les enfants, les phlegmasies franches, quand la résolution n’en est pas prompte et complète, ont une grande tendance à passer à l’état subaïgü (transformation fâcheuse, état morbide nouveau, long et rebelle), il faut favoriser, hâter même autant que possible la progression favorable, par l'emploi simple où combiné avec les émollients et les émissions sanguines des moyens appelés résolutifs. C’est ainsi que les vésicatoires, appliqués, en temps opportun, sur les parois thorachiques, peuvent faciliter ou déterminer la disparition d’une pneumonie que la première médication avait jetée, pour ainsi dire, dans une sorte de position indécise. Les emplâtres résineux, ceux de ciguë (comme très-avglutinatifs) saupoudrés de tartre stibié, sont employés de la même manière et dans le but de favoriser de pareils résultats, que peuvent, d’ailleurs, contribuer à obtenir l’usage des boissons lésèrement sudorifiques et expectorantes (kermès minéral, scille, ipécacuanha, etc., introduits dans des préparations gommeuscs, édulcorées elles-mêmes avec le sirop de capillaire, de bourrache, de Tolu , d’ipécacuanha, composé, etc., etc.). Du reste, les moyens résolutifs employés trop tôt peuvent réveiller où augmenter Îa réaction générale et l’irritation locale; employés trop tard quand Ia phleomasie est passée à l’état chro-

nique, leur efficacité devient alors plus rare, souvent douteuse,

Les excitants, les toniques sont indiqués quand une grande débilité a succédé à l’état sthénique; mais quoique la nature soit très-puissante chez les jeunes sujets, quoique leur résistance ait quelquefois lieu d’étonner, eu égard à leur faiblesse consitutionnelle; quoique enfin, et ainsi qu'on le dit d’une manière banale, les malades reviennent parfois à cet âge de loin, on n’est rien moins que certain de sauver toujours ceux en quelque sorte épuisés par la longueur et les progrès de la maladie, ou par l’abus d’une médecine {Op énergiquement antiphlogistique. Dans de telles circonstances, les plaies produites par les emplâtres vésicants et celles résultant des scarifications de la lancette ou de la morsure des sangsues se gangrènent, et c’est là un sinistre pronostic.

L'expérience, le tact médical guideront, d’ailleurs, au lit des malades, dans l'emploi, la mesure, le choix et la combinaison des divers agents thérapeutiques, dont l'usage rationnel ne peut être indiqué ici que d’une manière approxima tive et générale.

Les antimoniaux doivent trouver quelques lignes, lorsqu'il s'agit de médicaments destinés à compléter la résolution des inflammations pulmonaires. 11 ne peut être question de leur supériorité comparée à celle des émissions sanguines , car l’une de ces médications n’a pas le droit d’exclure l’autre; mais leur action peut concourir au même but, et leur combinaison être très-recommandable. Celles-ci sont particulièrement opportunes au début; l’indication de ceux-là se présente postérieurement, et l’on est fort heureux de les trouver dans les cas où les caractères des symptômes généraux et d’autes circonstances interdisent les saignées.

Parmi ces substances, l’oxide blanc d’antimoine, beaucoup trop vanté d’abord dans ces derniers temps, ne semble posséder, en définitive, qu’une très-faible vertu médicatrice. Constant à pnblié dans le Bulletin thérapeutique d'avril 1836, quelques considérations étayées de quatre observations, tendant à faire accueillir favorablement l'application de ce remède dans Ja pneumonie des enfants. Mais il faut l'avouer,

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l’influénce de cet agent thérapeutique est au moins équivoque dans tout ce qu’il expose. Une seule chose ÿ parait conforme à l’action générale de cette classe de médicaments administrés d’après certaines règles; c’est la diminution des symptômes généraux , mais sans que [a marche locale de l’affection paraisse en aucune façon enrayée ou modifiée avantageusement.

M. Baron qui, dans un temps, a beaucoup employé cette substance chez les enfants, pense qu’elle ne produit aucun effet. M. Andral la considère comme parfaitement inerte, et, du reste, ilest peu partisan de l’émétique à haute dose dans Ia pneumonie; sa pralique ne lui ayant pas démontré que cette phlegmasie fut influencée d’une manière notable par cette mé— dication.

Ce remède n’agit-il qu'en opérant une diversion du côté des organes digestifs? ou bien a-til une action directe, spéciale, sur les poumons, sur le cœur, sur le système cireulatoire? Plusieurs des médicaments, pris dans la classe des contrestimulants, et particulièrement le tartre stibié, paraîtraient susceptibles de réunir plus ou moins complètement, quoique parfois, à l’exclusion les uns des autres, ces diverses propriétés (1). L’émétique, par exemple, disons nous, peut révulser

(1) I faut particulièrement, suivant la doctrine italienne, distinguer dans l’effet des médicaments une action physico-chimique qui ne va pas au-delà du lieu de leur application, et une action dynamique consécutive à l'assimilation, et se répendant sur toute la constitution. ’acide prussique concentré, par exemple, qu’on applique sur les parties vivantes, produit par son action physico-chimique une inflammation ; mais aussitôt passée dans l'assimilation organique, il éteint la vice par son effet dynamique.

Quand l'on croit parfois révulser ou contre-irriter par tel ou tef médicament, il n’existe le plus souvent, suivant les médecins italiens, qu’une absorption du médicament employé, son passage dans le sang ct un effet dynamique hypersthénisant ou hyposthénisant suivant la nature de l'agent employé.

Il peut y avoir, chez l’homme malade, un état d’asthénie, et dans ces Cas, les médicaments stimulants ne peuvent produire des effets d’excitation qu'après avoir dissipé les phénomènes préexistants de faiblesse. De là résulte qu’au lieu d’exciter, le médicament est quelque-

sur la surface intestinale la phlegmasie pulmonaire; il peut exercer une action résolutive sur les poumons, ou enfin il peut agir d’une manière sédative sur le système circulatoire , sur la réaction générale et, Consécutivement, sur la réaction locale. Les substances de cette classe sont donc, pour ainsi dire, des armes à plusieurs tranchants , et le danger de leur usage, leurs inconvénients proviennent de ce que l’on peut difficilement juger d’avance, du côté et de la manière dont elles frapperont, si leur direction n’aura lieu que dans un sens, ou si elles agi ront sur plusieurs points. Nous avons vu plusieurs malades succomber malgré l'emploi de cette médication , et nous avons pareillement été témoins de plusieurs cas de guérisons évidemment obtenues sous l'influence bien marquée de ce remède. Généralement employé, il est vrai, dans une période avancée de la maladie et dans les cas extrêmes. En somme néanmoins , NOUS pensons que ses inconvénients dépassent ses ayantages dans la médecine des enfants, et nous ne l’emploierons jamais qu'avec infiniment de réserve et de circonspection. Voici un des cas de succès dont nous parlions.