QUATRE-VINGT-SIXIÈME OBSERVATION

Glacier (Gratien), âgé de douze ans, entré le 44 février à l'hôpital des Enfants (salle Saint-Jean, n° 25), était malade depuis le 44 février. Ce jour, à la suite d’un refroidissement, il avait éprouvé des frissons , de la fièvre. Depuis il s’était ma-

nifesté de la toux, de la douleur vers le côté gauche de la poi-

trine, de l’oppression, des crachats sanglants ; d’ailleurs, soif vive, et la nuit, agitation, insomnie, À son entrée, saignée de deux palettes. Le 15, pouls, cent douze pulsations par minute;

fois épuisé dans cette sorte d’élévation de la vitalité à son type normal.”

C'est en cela que réside le principe de la tolérance merveilleuse que l'on trouve pour des doses de médicaments, chez certains malades, doses qui produiraient inévitablement des désordres sérieux, ou même la mort, chez l’homme sain, Ce principe constitue la grande loi découverte par Rasori, sur la capacité de l'organisme, sur la tolérance pour les remèdes,

De LE

Ds

PNEUMONIE. AÀ 5

crachats écumeux, sanguinolents, peu visqueux ; point de côté, | respiration bronchique à gauche, à la hauteur de l’omoplate ; maiité complète en arrière, à gauche. En avant et à gauche on entendait la respiration, et la percussion était sonore. Il existait un peu de râle crépitant vers le creux de l’aisselle. (Saignée de huit onces, seize sangsues sur le point douloureux , mauve édulcorée.) Le 146, nouveaux progrès de la maladie; matité plus grande et plus étendue, toujours à gauche; respiration bronchique du même côté et jusque postérieurement; râle sous-crépitant. (Saignée de deux palettes.) Les 47 et 18, figure pâle; pouls, cent douze pulsations, faible, insomnie, mêmes Symptômes locaux; pas de selle depuis le 45, pas de douleur au ventre. (Infusion de feuilles d'oranger, cent quatre-vingt grammes, tartre stibié, trente centigrammes, par cuillerées à bouche, d’heure en heure.) Dans la journée, vomissements, quatre selles; pouls, cent seize. Le 49. Pouls, cent huit pulsations plus développé; moins d’anxiété; douleur de côté également diminuée ; sommeil ; expansion pulmonaire moins obscure ; pas d'expectoration ; une selle (même prescription). Le 20 , le malade avait dormi, l’expansion pulmonaire s’entendait, sans souffle tubaire , ni râle (tartre stibué 40 centigrammes dans la même quantité de véhicule). La tolérance fut établie. L'amélioration continua de jour en jour et la résolution s’opéra avec rapidité ; quelques aliments légers furent bientôt prescrits et la guérison fut achevée le 4 mars.

M. le docteur Blache a publié, dans les Archives de médecine, quelques exemples nouveaux de succès obtenus par l’émétique à haute dose; ces observations intéressantes ont été recueillies dans le service de M. Guersant, qui, néanmoins, s’avoue assez peu partisan de cette méthode (1). Selon ce praticien, l’em-

(4) Dans les premières périodes de la poenmonie, chez les enfants, M. Baron a toujours donné la préférence aux émissions sanguines, et il n’a jamais employé, à cette époque de la maladie, l'émétique à dose rasorienne; plus tard, il a même peu usé de celte médication, et il avoue que, lorsqu'il y a eu recours, il n’a pas eu con tinuellement à s'en louer,

416 AFFECTIONS DES ORCANES DË LA RESPIRATION.

ploi du tartre stibié, dans la pneumonie, constitue un moyen très-débilitant, favorisant, d’une manière toute particulière , le passage de la maladie à l’état chronique, et surtout dangereux chez les enfants, par les complications si fréquentes, chez eux, de phlegmasies gastro-intestinales. C’est surtout dans les pneumonies subaiguës ou chroniques que conviennent les révulsifs, les expectorants, les excitants légers, les remèdes aptes à opérer, vers d’autres points de l’économie, une diversion avantageuse, ou à modifier directement et d’une manière favorable l’irritation principale. C’est ainsi que l’on pourra espérer d’heureux résultats de l'application de vésicatoires sur les membres ou sur quelque partie du tronc, de celle de cautères Sur les parois thoraciques ; que l’on prescrira avantageusement les décoctions de polygala , de serpentaire de Virginie ; les eaux de Bonne, de Barèges, celles d’Enghien, administrées pures ou coupées avec le lait; les loochs, les potions béchiques avec addition de scille, de kermès minéral, d’ipécacuanbha , ete.

Dans les cas de gangrène du poumon, le quinquina se trouve indiqué, et quoique sans beaucoup d'espoir, vu la gravité du cas.

La pneumonie compliquée exige un double traitement, et, bien que l’on soit parfois obligé de négliger l’une des affections concomitantes pour s'occuper plus particulièrement de celle qui offre le plus de gravité, il faut n’en délaisser absolument aucune, car cet aphorisme mal interprété, que de deux maladies simultanément existantes , l'une plus intense emporte toujours l'autre, serait d’une application fausse et dangereuse dans la médecine des enfants; les complications sont, en effet, trèscommunes à cet ge, et d'autant plus graves, que les phénomènes qui en sont les manifestations extérieures pâlissent ou s’effacent en raison directe du nombre de celles-ci, et sans que les progrès d'aucune s’en trouvent ralentis.

Les soins et les précautions que l’on peut conseiller, en traiant de la prophylaxie de la pneumonie, consistent à ne pas enir les enfants trop chaudement, à éviter de les exposer à l'humidité et aux courants d'air, surtout après les a voir ren-

PNEUMONIE. 117 fermés à tort dans des appartements trop échauffés; enfin, à placer un exutoire au bras de ceux qui sont sujets à s’enrhumer.

Selon MM. Rufz et Gerhard, la Pneumonie des enfants de deux à six ans est différente et beaucoup plus grave que celle qui atteint ceux d’un âge au-dessus. M. Burnet, dans son mé moire sur la pneumonie lobulaire, porte la disposition spéciale à cette maladie jusqu’à l’âge de dix ans; ce dont un des auteurs précédents le blâme, bien que cette opinion, moins absolue, moins exclusive, soit évidemment plus près de la vérité. Suivant encore les médecins cités en premier lieu, l’influence de cette affection sur la production des tubercule pulmonaires serait nulle,'et cependant, parmi douze sujets observés par M. Gerhard, quatre avaient des tubereules dans les poumons, et cinq en présentaient parmi les onze cités par M. Rufz. Toujours, selon ces messieurs, le râle Sous-crépitant, seul, se— rait celui que l’on percevrait pendant toute la durée de la maladie, tandis que le râle crépitant proprement dit serait très rare. Assertion démentie par MM. Palliet et Barthez (4), qui témoignent moins de confiance en l'auscultation , et surtout en la percussion , que M. Rufy. Antérieurement, M. Delaberge avait envisagé l’auscultation comme au moins inutile dans la pneumonie lobulaire, pendant laquelle, du reste , il déclare n'avoir jamais constaté de matité. D'autre part, l'utilité de l’auscultation, et surtout de la percussion, est admise par M. Valleix, bien qu’il regarde le Sthétoscope comme inapplicable chez les enfants, à cause de leur indocilité, des mouvements qui en sont la cause et qui dérangent cet instrument. Ce médecin attache une grande importance au souffle bronchique et à la matité; ce qui, particulièrement sous ce dernier rapport, est conséquent avec sa manière de voir, qui difière de celle de

(4) M. Taupin, dans ses recherches sur le diagnostic des maladies de poitrine chez les enfants (Revue médicale , décembre 1838 et janvier

1839), admet l'utilité de lauseultation et de la percussion, et l’existence du râle crépitant.

Billard, au sujet de l’étendue de la pneumonie chez les enfants, que ce dernier observateur accuse d’être circonscrite; opinion partagée par MM. Delaberge et Burnet (1) (sur cinquante-deux autopsies faites par M. Delaberge, ce médecin constata en effet vingt fois l'existence de pneumonies lobulaires ) ; tandis que M. Valleix pense que la pneumonie lobulaire n’est rien moins qu’aussi fréquente, car il ne l’aurait rencontrée que sur de quart des sujcts soumis à son observation. Conséquemment encore avec ce qu'il a précédemment avancé, M. Valleix n’admet pas que la pneumonie soit ordinairement latenie, loin de là , elle serait, selon lui, le plus souvent bien caractérisée : ce qui est en opposition avec l'avis des auteurs cités, qui croient presque à l’inutilité de l’auscultation et de la percussion, et notamment avec ce qu’a écrit M. Léger, qui s’est particulièrement attaché à démontrer que l’épithète de latente convenait spécialement à la pneumonie des enfants. Il résuherait du tableau publié par MM. Rilliet et Barthez, que de dix-huit mois à cinq ans, les pneumonies les plus communes sont celles qui sont lobulaires, simples ou généralisées (c'est-à-dire s'étendant à l’un et l’autre poumon). Passé ce dernier âge, au contraire, cette forme de l’inflammation pulimonaire est plus rare, et elle le devient d'autant plus , que les individus avancent davantage dans la vie.

M. Rufz annonce que sur plus de mille faits (nombre qui pourrait paraître un peu métaphorique) il n’a trouvé chez des enfants que onze Cas de paeumonies franches. M Gerhard n’en a pas recueilli d'observations. M. Valleix admet aussi la grande fréquence de la pneumonie compliquée; mais ainsi que les précédents auteurs, il ne nie pas l’existence de celle exempte de complications, dont MM. Rilliet et Barthez relatent trois observations. |

(1) M. Burnet considère la pneumonie lobulaire si spécialement fréquente pendant l’enfance, que, selon lui, on ne l’observerait guère que dans les dix premières années de la vie.—Jouwrnal hebdomadaire, t. XX, p. 208. |

MM. Léger, Gerhard, Rufz, prétendent que la pleuresie est une complication très-rare chez les très-jeunes enfants ; que la pleurésie primitive n'existe pas chez les enfants de deux à cinq ans; mais M. Rufz ajoute que chez les enfants de six à quinze ans, la pleurésie est une complication si fréquente, que quelques auteurs ne désignent la pneumonie que sous le nom de pleuro-pneumonie. En réunissant ses observations à celles de M. Vernois, M. Valleix a trouvé que sur cent vingt-huit cas de pneumonie , il y en avait vingt-cinq{un cinquième) où Pinflammation dela plèvres’était réunie à celle du poumon (1). Un cinquième est déjà quelque chose, et comme ce médecin a fait ses observations sur des sujets de sept à vingt jours, ses résultats sont en opposition avec ce qu’avaient dit les auteurs précédents. D'ailleurs Billard, dont l’opinion compte aussi, considère la pleurésie et la pleuro-pneumonie comme rien moins que rares chez les jeunes enfants; c’est aussi l’opinion de MM. Guersant et de M. Baron. (Voir à la deseription de la pleurésie. )

La complication fréquente de la bronchite, et surtout de la bronchite capillaire avec la pneumonie, et cette circonstance du passage fréquent de la bronchite des ramuscules bronchiques au tissu vésiculaire, à l’état de pneumonie, cette sorte d’extension, si concevable de la phlogose, à paru si rationnelle à quelques auteurs (et en particulier à M. Léger), qu'ils en ont fait le premier degré, ou du moins la cause im médiate de l'inflammation du tissu du poumon. M. Valleix dit, 1l est vrai, n’avoir pas trouvé plus de bronchites dans les cas de pneumonie lobulaire que dans les autres, mais il avoue que les faits qu’il possède ne sont pas assez noi hroli à pour être opposés à ceux rapportés , et qui ont une Signification opposée. Ce qu'annoncent d’ailleurs, au sujet de la bronchite et de Ja pneumonie vésiculaire, MM. Rilliet et Barthez, avait déjà été dit par M. Guersant, à propos de la bronchite capillaire, et

(4) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés, Paris, 1838 ; pag. 62.

nous avions déjà parlé de la dissémination du pus dans Îes vésicules pulmonaires. Mais il y a presque unanimité de la part des auteurs que nous avons cités sur la prédominance (existant également chez les enfants) de la pneumonie droite et sur la fréquence chez eux de la pneumonie double : résultats que leurs différents rélevés tendent à confirmer. Selon M. Lombard {1}, cette prédominance du côté droit aurait pour raison anatomique le volume plus considérable de la branche droite de l’artère pulmonaire, sa direction plus transversale. Les conséquences physiologiques seraient une abondance plus grande de sang pour le poumon de ce côté, et, par suite, une activité fonctionnelle plus grande, et partant une susceptibilité morbide également plus grande. On a aussi accusé, dans ce sens, le volume plus considérable du poumon droit.

L'état spécial des altérations organiques que laisse après elle la pneumonie lobulaire n’a pas manqué de fixer l'attention des observateurs. M. Léger a parlé d’une sorte de tissu , dense, flasque, foncé en couleur, sans traces de vésicules, ni granulations. Billard a pareillement reconnu celui-ci, et nous l’avons étudié et décrit jusqu’au degré de ramollissement, et même jusqu’à Ja formation des abcès du poumon (2).M. Delaberge admet

(1) Archives de médecine , t. XXV, p. 60.

(2) M. Grisolle nous prête l'opinion d'admettre la fréquence des abcès pulmonaires. M. Grisolle est complètement dans l'erreur.

Nous n’avons nullement avancé , en effet, que les abcès pulmonaires fussent fréquents , nous avons seulement dit qu’ils l’étaient davantage chez les jeunes péripneumoniques, parce que c'était surtout à la suite des pneumonies partielles que se formaient les collections purulentes, etque cette variété de pneumonie s’observait plus fréquemment pendant la première époque de la vie que pendant les suivantes; et d’ailleurs se trouvait en toutes lettres, même page 192 de notre première édition. genre d’allération (les abcès du poumon) dont la fréquence n’est pas très-grande.

Que si M. Grisolle nie (Traité pratique de la pneumonie aux différents âges, page 51), qu'il faille, ainsi qu'on le dit générale- Ment, pour qu'une pneumonie se termine par la formation d’abcès, que linflammation soit bornée à un espace circonscrit, nous lui

contradictoirement, Comme caractéristique , un aspect granuleux des tranches incisées. M. Rufz décrit de nouveau cette même altération de tissu, appelé par les uns tissu splenisé, par nous, rénifié , et que décrivent de nouveau aussi MM. Rilliet et Barthez, sous la dénomination de carnisation, déjà différemment employée par M. Denis.

Billard a surtout cherché à démontrer que la pneumonie des nouveau-nés n'était pas du tout semblable à celle des adultes. Au lieu, dit-il, de survenir d’une manière idiopathique, et, par suite, de l’irritation qui se développe dans le tissu pulmonaire, sous l’influence des causes atmosphériques, qui souvent provoquent chez nous cette maladie, la pneumonie des jeunes enfants est évidemment le résultat de la stase du sang dans les poumons; ce sang fait en quelque sorte l'office de corps étranger; il concourt lui-même à altérer le tissu du poumon avec lequel il se mêle, s’organise, s’identifie de manière à former l’hépatsiation. Pour prouver ce qu'il avance,

objecterons que lui-même avoue, page 4#, n'avoir vu qu’une fois une collection purulente véritablement formée pendant la vie dans le tissu pulmonaire... que, par conséquent, son expérience sur ce point ne peut contrebalancer l’opinion opposée de MM. Baron, Guersant et Laënnec lui-même, qui dit (Traëté de l’auscullation médiale, 2° éd., pag. 409), avoir rencontré , en1823 , plus de vingt pneumonies parlielles terminées par abcès du poumon.

Quant à l'accusation que porte contre nous M. Grisolle, d'avoir pris souvent des tubercules ramollis pour des abcès du poumon, nous répondrons à ce sujet, qu'ayant cherché à établir qu’une grande analogie existait parfois entre les abcès du poumon et les collections purulentes provenant de la fonte des tubercules; nous avons dû exposer, même avec réserve, quelques-unes de nos observations où il était question de foyers de pus rencontrés dans le tissu pulmonaire, et laisser, pour ainsi dire, au lecteur la liberté de prendre parti.

Ce nonobstant nous pensons que dans nos observations 69, 70, 73 et inême 89 , il s'agissait bien véritablement de pneumonies partielles terminées par abcès pulmonaires, et nous doutons que si M. Grisolle eùt été appelé à donner consciencieusement son avis Sur Ce fait, il eût pu plausiblement établir le contraire.

Billard se contente d’ajouter que la pneumonie succède toujours à l'engouement pulmonaire; que cet engouement étant plus fréquent à droite, et même au bord postérieur des poumons, là pneumonie se présente aussi beaucoup plus souvent à droite; que, par conséquent, la cause de l’inflammatien est toute mécanique, et qu’on ne doit pas s'étonner si la pneumonie est ordinairement circonscrite et se trouve presque toujours bornée au point primitivément engorgé. Billard ne donne pas d’autre preuve de cette stase du sang, que celle qu’il tire du décubitus des enfants: M. Valleix répond à cela, que les vinot-deux enfants dont M. Vernoïs à recueilli l’histoire, ont été couchés indifféremment sur les deux côtés ; et que la pneumonie qui fut toujours double, débuta seize fois à droite et six fois seulement à gauche.

Nous ne saurions non plus goûter la distinction de pneumonie lobulaire passive admise par quelques anteurs précédemment cités, et basée sur la coloration spéciale et l’état de flaccidité des lésions anatomiques. Dans ces circonstances, en effet, les symptômes ne présentent rien de régulièrement particulier; ils sont en général les mêmes; ils sont également actifs, et si certainés portions du tissu pulmonaire apparaissent, à l’autopsie, d’un rouge foncé et violet, si ellés sont flasques , elles sont en même temps denses , serrées, résistantes, et ne se déchirent pas sous Ja pression du doigt, comme le tissu du poumon passivemént ou cadavériquement engoué; elles offrent, eñ un mot, tous les caraëtères assignés à ce que l’on a depuis long-temps appelé, à tort où à raisôn, splenisation, genre d’altération pathologique qui n’est pas classé parmi Les lésions hyposthéniques.

M. À. Becquérél, dans un mémoire ayant pour litre : De l'in. fluence des émissions sanguines et des vésicatoires dans la pneumonie simple ou compliquée des enfants (1), arrive aux conclusions suivantes, dont quelques-unes ont déjà été produites, et un certain nombre d’ailleurs plus ou moins contestables.

(1) Archives de médecine, avril, 1839.

4° La pneumonie survient rarement chez les enfants dans un état parfait de santé ; |

9° Elle se développe le plus souvent chez de jeunes sujets affaiblis par des maladies antérieures ou élevés au milieu dé circonstances hygiéniques défavorables ; |

3° Elle se produit encore sous l'influence directe des maladies aiguës dont le caractère est adynamique et spécifique ;

4 L'état général de l’économie, ou la nature des maladies qui se compliquent de pneumonie, fait prévoir le peu d’influence des émissions sanguines ;

5° L'âge a une grande influence sur la gravité de la pneumonie et sur son traitement. En étudiant les pneumonies simples en apparence, nous avons vu celles-là seules qui avaient débuté chez les enfants au-dessus de cinq ans et en bonne santé, être suivies de guérison ; au-dessous de cinq ans, là pneumonie est plus fréquente et plus grave;

6° Les pneumonies compliquant la rougeole sont le plus souvent mortelles. Il faut regarder comme probable que les émissions sanguines, générales ou locales, employées chez les enfants affectés de pneumonies, ont pour résultat presque constant de débiliter l'organisme et d'accélérer la terminaison fatale de la maladie.

L'utilité des évacuations sanguines dans le traitement de la pneumonie des enfants, est aussi mise en doute par MM. Rilliet et Barthez; ils blâment de même, ainsi que l'avait fait M. Delaberge, l’usage des révulsifs cutanés, quoique les résultats avantageux de ces moyens aient été constatés par les auteurs précédemment nommés; ils leur préfèrent enfin les révulsifs internes puissants, le tartre stibié, par exemple, considéré, au contraire, comme fréquemment dangereux par leurs devanciers. M. Valleix n’a vu, dans un certain nombre d'observations qui lui sont passées sous les yeux, à l’hôpital des Enfants-Trouvés, aucun bon effet de l’emploi soit des sangsues, soit de l’ipécacuanha, soit de lémétique, soit de l’oxyde blanc d’antimoine, soit enfin des vésicaioires ; ilattri- Due ces tristes résultats au vice des soins hygiéniques, au man-

que de soins maternels. Ceci vient à l'appui de ce que nous avons dit précédemment au sujet des résultats thérapeutiques recueillis dañs les hôpitaux (4). Du reste, c’est sur l'emploi des saignées et du tartre stibié que, d’après M. Valleix, paraîtrait devoir être basé le traitement de la maladie en question.

Nonobstant ce confit d'opinions, ce qui paraît, en résumé : de plus notoire, c’est l'existence, chez les enfants, du râle crépitant dans la bronchite capillaire, son égale existence dans la pneumonie; la plus grande fréquence du râle sous- Crépitant, mais la possibilité de Ja présence de tous les autres iâles ; c’est l’utilité assez fréquente, quoique non absolue, de l’auscultation et de la percussion ; c’est l’absence habituelle de l'expectoration; c’est la particularité des altérations anatomiques du poumon, fréquente aussi, mais non absolument constante; c'est enfin, pour la thérapeutique, les avantages réels des évacuations Sanguines et des révulsifs cutanés.

Car, en définitive, et malgré les préventions défavorables soulevées à l’égard des saignées locales et des vésicatoires apposés sur les parois de la poitrine, nous n’en maintenons pas moins ce qu’au contraire nous avons dit sur les bons effets de Cettemédication, dirigée avec convenance et opportunité ; nous le maintenons malgré la récente proscription lancée particulièrement contre ce dernier moyen, par M. le docteur Louis (2); nous le maintenons, enfin, parce que nous avons maintes lois vu ces mêmes moyens réussir, soit en d’autres mains, soit dans les nôtres.

Le caiarrhe suffocant sanguin, qu'on peut reconnaître à Lin spection du visage, qui est fortement coloré » sl, pour le poumon , ce que lapoplexie sanguine est pour le cerveau, dit le docteur Gardien (3). Ces dénominations S’appliquent évidemment à l’accident hémorrhagique désigné par Laënnec, sous le nom

(1) Voir pag. 3.

(2) Recherches sur les effets de lu saignée, Paris, 1835, in-S$.

(3) Traité d'accouchement et des maladies des femmes et des enfants, première édit., pag. 558.

APOPLEXIE PULMONAIRE. 425 d’apoplexie pulmonaire. Son signe principal pendant la vie, est une hémoptysie plus où moins abondante et le caractère anatomique qui la distingue est l'engorgement hémoptoïque ; il faut y joindre comme symptômes accessoires, les phénomènes généraux qui accompagnent les hémorrhagies ; à l’auscultation souvent du râle crépitant, à la percussion le plus ordinairement point de matité , à moins que l’engorgement ne soit très-étendu, ce qui est très-rare. Nous sommes tentés d’ajouter encore au Cortége de l’apoplexie pulmonaire l’emphysème pulmonaire et le pneumo-thorax ; résultats possibles, mais rares de la déchirure du tissu du poumon , dont nous ne croyons pas que Laënnec ait parlé , et dont il nous semble avoir constaté le ‘ait dans notre pratique médicale. La lésionsemble devoiralors s'être opérée vers la périphérie de l'organe pour déterminer ces incidents consécutifs. Dans l’observation dont nous avons été témoins, il s’agissait d’un homme de soixante ans , robuste, replet , sujet aux congestions cérébrales , pris tout-à-coup de crachement de sang assez abondant , successivement rutilant, nolrâtre et par petits caillots , avec dyspnée et particulièrement augmentation considérable dans la résonnance dela partie antérieure et gauche du thorax. Il y avait en outre absence d’expan- Sion pulmonaire vers la même région , et bruit de crépitation lointaine vers le creuxaxillaire. Sous l’influence des évacuations sanguines et des dérivatifs, tous ces accidents diparurent au bout d’une huitaine de jours.

La congestion pulmonaire précède plutôt la pneumonie qu'elle ne tendà produire l’hémorrhagie ou l’apoplexie pulmonaire chez les enfants.