QUATRE-VINGT-HUITIÈME OBSERVATION

Scarlatine, — OEdème consécutif. — Hémoptysie abondante. = Variole. — D'arrhée opiniâtre. — Mort. — Noyau apoplectique du lobe supérieur du poumon droit. — Altération des reins. — État sain du canal intestinal.

Clémentine Scéllier, bonne d’enfants , âgée de treize ans , forte constitution, non vaccinée, arrivée à Paris depuis quinze jours, Contracta Îa SCarlatine d’un enfant dont on lui avait confié Ja garde. Cet exanthème accompagné d’une angine assez in‘ense et d’une éruption miliire, parcourut régulièrement sa marche. Entrée à l'hôpital le 34 mai, la malade en sortit le 12 juin, au moment où avait lieu la desquamation de l’épiderme. Elle était aflectée au moment de sa sortie d’une diarrhée qui céda deux jours après. Les jours suivans il survint de l’oœdème à la face et aux membres; ce qui n’empêcha pas la malade de se livrer à ses occupations habituelles. Le 47 juin elle fut prise d'une hémoptÿsie abondante; un verre de sang écumeux et rutilant fut rendu par l’expectoration dans l’espace de quelques minutes ; la malade ressentit en même temps un frisson violent et une douleur du côté droit de la poitrine , Fhémoptysie persista le lendemain, mais plus abondante que la veille.

Transportée à l’hôpital dans la journée du 18, on lui pratique à son arrivée une large saignée du bras; le caillot ne se recouvre que d’une couenne très-mince. Le 19, à la visite du matin ; décubitus dorsal ; infiltration séreuse de la face et des

paupières ; peau de chaleur médiocre; desquamation de l’épiderme sur les membres; cent trente-deux pulsations régulières peu développées ; dyspnée intense; quarante-huit inspirations ; parole entrecoupée; toux grasse , suivie de l’expectoration de crachats, les uns muqueux , les autres formés de sang pur ; tout le côté droit de la poitrine est endolori; la respiration est pure à gauche; l’expansion est moins franche à droite, où l’on entend un souffle tubaire douteux vers le sommet; la s0noréité de la poitrine est normale; langue couverte d’un enduit jaunâtre; pas de nausées ni de vomissements; endolorissement du ventre, trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures; du reste, pas de céphalalgie, intelligence intacte. (Mauve édulcorée, saignée du bras de huit onces: cataplasmes sinapisés aux membres inférieurs.) Le 20, cinquante-six inspirations courtes , saccadées ,‘inégales, accompagnées de dilatation des ailes du nez; cent vingt-quatre pulsations régulières, molles, facilement dépressibles ; peau de chaleur âcre mordicante ; infiltration plus considérable de la face; toux avec expectoration de quelques crachats sanglants; douleur de ventre et diarrhée; l’auscultation et la percussion du thorax fournissent les mêmes résultats que la veille. (Mauve, julep gommeux, quinze grains d'oxyde blanc d’antimoine.) Le 24, la fièvre est plus intense; la respiration plus gènée; insomnie; agitation; quelques soubresauts des tendons; l’expectoration sanglante persiste; deux vomissements ont lieu; anxiété épigastrique ; céphalalgie. (Cataplasmes sinapisés aux membres inférieurs.) Le 29, apparition de quelques points acuminés d’une teinte rosée sur la face, le tronc et les membres ; le pouls est descendu de cent trente-deux à cent vingt; les vomissements ont cessé; la diarrhée persiste; la respiration reste accélérée; on compte quarante inspirations par minute ; le crachoir contient encore quelques crachats formés de sang pur noirâtre, la douleur de côté est circonscrite à l’hypochondre droit. (Rizgommé). Le 23, l’éruption variolique reste à l’état papuleux, elle est toujours pâle; lexpectoration est toujours sanglante; lorthopnée et l’anxiété persistent ainsi que la douleur de côté,

l’auscultation et la percussion ne fournissent que des signes négatifs; on n’entend qu'un léger râle muqueux à droite et à gauche. (Méme prescription, plus deux demi-lavements d'amidon.) Le 25, quelques pustules ombiliquées apparaissent à la face ; elles sont pâles, saillantes, entièrement dépourvues d’auréole; sur les membres l’éruption est très-irrégulière; on aperçoit à côté des vésicules ombiliquées des papules naïssantes ; la douleur de côté persiste; les crachats sont rouillés, visqueux et demi-transparents ; râle crépitant dans lelobe inférieur droit; respiration pure à gauche; pas de modification notable de la sonoréité des parois thorachiques ; toux assez fréquente; raucité de la voix; langue couverte d’un enduit jaunâtre; soif vive; météorisme du ventre; cinq à six selles avec ténesme; peau chaude ; pouls à cent vingt-huit. (Oxyde blanc d'antimoine un scrupule dans un julep gommeux.) Les 26 et 27, l’éruption marche lentement; même trouble des fonctions respiratoires et digestives; douleur de gorge; quelques pustules occupent les amygdales et le voile du palais. (Méme prescription.) Le 28, l'éruption variolique est en pleine suppuration; les pustules sont aplaties , peu nombreuses; la peau qui lesentoure est pâle ; Ia douleur de côté a cessé; souffle tubaire et bronchophonie au niveau du lobe inférieur droit ; on continue l’oxyde blanc d’antimoine et les lavements émollients. Le 4 juillet, la face est pâle et amaigrie; la voix altérée; la diarrhée est moins intense; quelques vomissements ont lieu ; la fièvre et la gêne de la respiralion persistent ; cent trente-deux pulsationsrégulières , assez développées; quarante-quatre inspirations; les pustules ne se desschent pas, elles ne présentent pas de teinte jaunâtre; le pus qu'elles contiennent se coagule; leur enveloppe se ride ; agitation ; insomnie. (Vésicatoires aux jambes.)

Cet ensemble de symptômes persiste et s’accompagne d’un dépérissement progressif jusqu’à la mort qui a lieu le 41 juillet.

Nécropsie vingt heures après la mort. Etat extérieur. Marasme; nulle rigidité cadavérique; les pustules sont transformées en

croûtes blanchâtres ou jaunâtres ; la desquamation n’a pas eu lieu.

Poîtrine. L'épiglotte, le larynx et la trachée-artère sont pâles , ainsi que les bronches à leur origine; le poumon gauche ne présente pas d’adhérences; son tissu est perméable à l'air dans toute son étendue; fausses membranes récentes de toute la plèvre diaphragmatique et du tiers inférieur de la plèvre costale du coté droit ; le tiers inférieur et postérieur du lobe supérieur esttransformé en une masse d’un noir de jais , dont la densité et la frangibilité contrastent avec l’état parfaitement sain de la partie antérieure; le lobe moyen est sain, mélangé d’hépatisation rouge et grise du lobe inférieur; le cœur égale le volume du poing du sujet; son tissu est mou . flasque , d’un jaune paille; quelques ecchymoses existent à la surface interne de ses cavités.

Abdomen. L'estomac offre une très-grande capacité; sa muqueuse est mamelonnée dans toute son étendue, et présente une teinte ardoisée dans la grande courbure; pâleur générale sans ramollissement de toute la muqueuse intestinale; quelques ecchymoses vers la fin du colon; ponctué noir des follicules agminés et isolés, qui n’offrent ni saillie anormale, ni ulcération. Les reins ont à peu près le double de leur volume ordinaire ; leur enveloppe se détache avec la plusgrande facilité; lorsqu'on les a divisés, on aperçoit la substance corticale complètement décolorée et contrastant avec la substance tubuleuse d’un rouge vif; la surface externe du rein offre l'aspect du foie qui à subi la dégénérescence graisseuse; un litre environ de sérosité dans la cavité du péritoine.

Téte. Infiitration considérable du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères ; pas d’épanchement dans les ventricules, ni dans la grande cavité de l’arachnoïde; pas de ramollissement ou d'injection de la substance cérébrale, dont les méninges se détachent avec facilité.

Essayons de faire ressortir les principales circonstances de cette observation. Nous avons peu insisté sur les prodrômes et sur la marche de la scarlatine, qui n’a rien offert de remarquable. La malade sortit de l’hôpital en pleine convalescence. L'œdème qui se manifesta quelques jours après Ja sortie, et

qui persistait au moment où la malade fut soumise à notre observation, est un de ees accidents qui s’observent fréquemment à la suite de cet exanthème; il est, dans le plus grand nombre des cas, lié à un état morbide des reins, sur lequel les médecins anglais ont appelé récemment l'attention des pathologistes. Dans le cas actuel, les reins ont offert de notables modifications sous Île rapport de leur volume, de la consistance et de la coloration de leur tissu. Par des circonstances indépendantes de notre volonté, les urines n’ont pu être analysées. H est très-problable que par l’emploi des réactifs on y eût démontré la présence d’une certaine quantité d’albumine.

Quant à l’hémoptysie grave qui s’est manifestée quelques jours après la disparition de la scarlatine, c’est un accident qu'on observe rarement chez les enfants, même pendant le cours de la phihisie pulmonaire. Rien ne portait à croire que .Phémoptisie füt dans ce cas symptômatique d’une affection ‘tuberculeuse. Cette ; jeune fille était forte, bien constituée, n’a: vait jamais toussé ; elle était issue de parents sains; rien n’indiquait chez elle la présence de tubecules. L’expectoration sanglante persista pendant quelques jours; la poitrine fut soigneusement auscultée, et l'absence des signes propres à caractériser l’inflammation du parenchyme pulmonaire nous porta à rattacher l’hémoptysie à une apoplexie du poumon. Le seul signe qu'il nous fut permis de constater, c’est une diminution du bruit d'expansion pulmonaire et un souffle tubaire auquel nous ajoutämes Fépithète de douteux, celui-ci n'étant perceptible que pour quelques-uns des médecins qui observaient la malade avec nous; et ici la nécropsie a confirmé nos soupçons sur l'existence d’un noyau apoplectique dans le lobe supérieur droit.

Quelques jours après, de nouveaux symptômes se manifestèrent du côté de la poitrine. La douleur, qui jusque-là avait Siégé dans la région sternale et dans toute l'étendue du côté droit, devint bornée à l’hypochondre du même côté. Cetie dou leur , jointe à une anxiété et à une dyspnée extrêmes, nous pa= rut liée à une inflammation de la plèvre diaphragmatique

432 AFFECTIONS DES ORGANES pt LA RESPIRATION.

droite. En même temps que là plèvre donnait des signes de souffrance, le poumon droit devint aussi le siége d’une inflammation que révélèrent l’auscultation et la percussion du thorax ; il ne nous fut plus possible d’en suivre les progrès, la malade n'ayant pu être auscultée dans les derniers jours de sa vie. L’hépatisation rouge et grise des deux tiers inférieurs du lobe inférieur droit a été constatée à l'ouverture du cadavre.

La variole, survenue dans des Circonstances aussi défavorables, ne parcourut sa marche que d’une manière lente et irrégulière. Deux causes surtout S’opposaient à la marche de cette éruption; d’une part, la peau venait d’être le siége d’un exanthème qui en avait modifié les fonctions , et l’observation a appris que lorsque deux éruptions se succèdent, la dernière ne se développe le plus souvent que d’une manière incomplète, et ne parcourt que difficilement ses différentes périodes ; d’autre part, les phlegmasies internes dont la malade était affectée au moment de l'invasion, troublaient aussi a marche de la variole. 11 nous reste à signaler un autre groupe de symptômes qui se manifestèrent du côté des voies digestives. Une diarrhée abondante existait au moment de l'invasion de la variole ; elle persista jusqu’à la mort. Le traitement antipblogistique fut tout-à-fait impuissant contre ce flux diarrhéique, qui, ainsi que l’a démontré la nécropsie, n’était lié à aucune altération de texture appréciable de la muqueuse intestinale.

Mais ce que nous avons dit de la rareté de l’apoplexie pulmonaire dans l'enfance ne concerne pas les nouveau-nés. Ce genre d’aflection serait au contraire plus commun chez eux que chez les adultes, selon Billard (1). Ce qui s’expliquerait , ajoute-t-il, par la fréquence des congestions du poumon à cette époque de la vie.

Cette maladie , qui consiste dans un épanchement de sang circonscrit au milieu du tissu du poumon, a étéobservée et décrite depuis Laënnec , par MM. Gendrin , Bouillaud , Cruveilhier (2), etc. M. Denis de Commercy en a également parlé dans

(1) Loc. cit., pag. 558.

(2) Anatomie pathologique du corps humain livraisons, 3, 99.

son ouvrage sur les affections des nouveau-nés. Billard en T'Apporte deux observations relatives à de jeunes enfants dont l’un était âgé de trois jours et l’autre de deux; l’un et l’autre étaient ictériques , leurs cris étaient étouffés, leurs figures bouffies, et chez le dernier la dyspnée était grande, les battements du cœur irréguliers et la matité du thorax générale, Chez le premier il existait dans le poumon gauche 1rois petits épanchements sanguins bien circonscrits ; le sang qui les COMposait était pris en masse , et à la circonférence le tissu pulmonaire était dur et hépatisé. Chez l’autre il existait dans le poumon droit une grande quantité de sang épanché par grumeaux disséminés et séparés par des intervalles ou le tissu du poumon re crépliait pas , et ne paraissait pas par conséquent s’être laissé pénétrer par l’air. Chez un troisième enfant, àgé de 10 jours, et qui présentait les mêmes symptômes , le poumon droit offrait à son centre deux larges foyers de sang noirâtre et très-liquide , autour desquels le tissu du poumon commençait à se ramollir (1).

Enfin M. Ollivier d'Angers cite en note, dans l'ouvrage de Billard, un cas d’apoplexie pulmonaire double, observé par lui chez unenfant nouvellement né. L’infiltration sanguine noiràtre molle, occupait toute l'épaisseur du tissu des poumons 5 elle avait probablement eu lieu pendant le travail de l’accouchement ou peu avant.

Ainsi que le dit Billard , la première indication à remplir est de soustraire du sang, et il conseille de placer une ou deux sangsues derrière chaque aisselle, Quant aux autres moyens à suivre et qui doivent seconder l’effet de l'évacuation sanguine, ils se trouvent indiqués dans l’exposition du traitement de la pneumonie.

(1) L'hémoptysie qui est, chez les adultes, un des symptômes les plus constants de la maladie en question, est encore rare, même en ces circonstances , Chez les enfants. Billard dit que quelquefois une expul- Sion de mucosités sanglantes a lieu par la bouche.

IT

« La pleurésie, dit Billard (4), est beaucoup plus commune qu’on ne pourrait le croire chez les nouveau-nés; elle se développe souvent sans que le poumon participe à son inflammation. » Enfin, selon ce médecin, plusieurs enfants ont succombé sous ses yeux à cette maladie et presqu’en naissant.

£a pleurésie simple se rencontre également chez les enfants plus âgés, bien qu'elle soit moms fréquente que la pneumonie et que là pleuro-pneumonie. La toux et l’existence de quelque râle témoignent dans un assez grand nombre de pleurésies sümples, de la présence au moins d’une irritalion concomitante plus où moins intense, directe ou sympathique du côté des bronches (2). Non-seulement là pleuropneumonie n’est pas rare chez les enfants de six ans et audessous , ainsi que l’ont assuré quelques médecins qui mettent presque en doute alors l’existence de la pleurésie isolée; mais cette dernière même se rencontre indubitablement aussi à cette époque de la vie. Cette opinion est aussi celle d’un praticien dont personne ne contestera l’expérience, le savoir et le bon jugement, de M. Guersant, qui, tout récemment, l’émettait encore devant moi en m'aidant de ses conseils pour mon enfant, à peine âgé de six ans, et également affecté d’une pleurésie sub-aiguë, simple, latente. Pour certains auteurs qui écrivent l’histoire des maladies dans les amphithéâtres, la pleurésie paraît, en effet, exclusivement peu commune dans la première enfance; mais C’est parce qu’elle yest moins fréquemment mortelle que la pleuro-pneumonie, et surtout que la pneumonie. L’on peut invoquer, à cet égard, le témoignage de tous les praticiens... Combien de fois ne rencontre-t-on pas chez de jeunes sujets, et particulièrement à la suite des fièvres

(1) Traité des maladies des Enfants, p. 545.

(2) Cruveilhier, art. PLEURÉSIE du Dictionnaire de médecine et de chirurgie praliques, t, 13, pag. 284.

PLEURÉSIE, 435 éruptives, la poitrine pleine d’un côté, comme on le dit vulgairement; matité que, le plus souvent, on est surpris de trouver, parce que sa cause s’est produite sourdement; matité existant plus spécialement vers la base du poumon; parfois sans autre symptôme concomitant ; parfois accompagnée d’un peu de faiblesse dans l’expansion pulmonaire; parfois d’un peu de souffle bronchique , tenant à la compression du poumon; parfois d'égophonie, quoique plus rarement; matité, enfin, due à un épanchement ou à des exsudations plastiques, et en définitive affection que décèle à peine, dans beaucoup de cas, un peu d’essoufflement, même sans toux, une faible altération dans l’état général de la santé, un peu de langueur et de tristesse, moins d’appétit, de la fatigue, de l'abattement dans les traits, une sorte d’étiolement, à peine quelques pulsations de plus et le manque de résonnance du thorax, qui est le phénomène le plus tranché.

Chez les enfants, la pleurésie est plutôt sub-aiguë, moins souvent aiguë et quelquefois chronique. Son invasion et sa marche sont fréquemment latentes ; il est rare que l’auscultation soit de quelque secours pour le diagnostic de cette maladie, aux environs de la première enfance. Les criailleries des jeunes malades, leur indocilité, la difficulté. de les faire parler à volonté, la résonnance naturelle de la voix, très-crande chez eux, son timbre naturellement aigre, son chevrotement, pour ainsi dire, normal pendant les accès fréquents de leur mauvaise humeur, rendent, en ces circonstances, l’égophonie (1) un phèmomène rare tout à la fois et difficile à bien reconnaitre.

(1) La bronchophonie-égophonique est peut-être un peu moins rare et moins difficile à reconnaitre.

L’égophonie ne se rencontre quelquefois que dans la prononciation de certains mots. Un épanchement faible n’y donne pas lieu, un épanchement très-abondant non plus, il faut qu’il soit moyen. Fréquemment dans ces dernières circonstances il se joint aussi de la bronchophonie. (Andral, Cours de pathologie. )

M. Reynaud indique encore comme moyen de reconnaitre les épanchements pleuretiques une absence plus ou moins complète des vibra-

La douleur de côté occasione des trémoussements et des cris continuels de Ja part des jeunes enfants; elle n’est point distinctement accusée et exprimée. Mais cette douleur même, dont seuls peuvent rendre compte ceux plus âgés, de trois à six ans et au-delà, par exemple; existe véritablement bien moins fréquemment, en général, dans l’enfance qu'aux âges suivants (1). Quand il y a empyème, le côté correspondant du thorax est mat, ou moins sonore que l’autre, et la gêne de la respiration très-grande, surtout quand l’épanchement pleurétique est double : ce qui, pour le remarquer en passant, est beaucoup plus rare. La dyspnée revient quelquefois par accès. En résumé, quand il n’y a que peu ou point d’épanchement, le diagnostic est très-obscur. Quand l’épanchement est ancien et considérable, ainsi que les choses se passent chez l’adulte et le vieillard, le poumon est refoulé vers la colonne vertébrale, il est atrophié, il y a dilatation du côté malade, etc., etc... La succussion de la poitrine peut alors, parfois, faire percevoir le bruit occasioné par le choc du flot du liquide épanché. S'il y a en même temps réunion d’air et d’un liquide, le tintement métallique pourra être entendu, ce qui n’a pas toujours lieu non plus. (Voir l’observation de pneumo-thorax, un peu plus loin.) Mais, nous le répétons, ces signes sont subordonnés à tout ce que nous avons exposé précédemment et à des conditions qui sont loin de se trouver toujours réunies.

Il y a des pleurésies qui sont chroniques dès le début , et cer-

tions des parois thoraciques sensible à la main du côté où existe l’empyème, mais quand le malade parle ou crie.

M. Taupin ( Recherches sur le diagnostic des maladies de poitrine chez les enfants) attribue la rarcté de l’égophonie dans l’enfance à ce que les pleurésies sont partielles et circonscrites.

(1) La douleur fixe et pongitive que l’on regarde comme le symptôme le plus essentiel de la pleurèsie, n’est rien moins que ce que l'on pense. Je lai vu manquer dans l’état aigu comme dans l’état chronique ; il ma même semblé que les pleurésie les plus vastes étaient les plus dépourvues de point douloureux fixe, (Broussais, Hist. des plegm.

chron., pag. 218)

taines méritent cette épithète , sous le rapport de la pâleur ou de l’absence des manifestations symptômatique et plutôt celle de latentes ou subaiguës par le fait de la rapidité encore assez grande de leur marche; il y a alors pas ou peu de fièvre, et l’épanchement se fait sourdement.

La pleurodynie est, il est vrai, sans fièvre; mais chez elle l’endolorissement du côté augmente par la pression. Cette affection devrait être très-obscure vers les premières époques de la vie. Elle est, du reste, très-rare dans l’enfance.

Les pleurésies peuvent être aussi très- apparentes chez les enfants ; mais c’est encore là plutôt l’exception que la règle (1).