QUATRE-VINGI-ONZIÈME OBSERVATION

Pleuro-pneumonie primitive chez un enfant de trois ans ; son mat et respiration bronchique dans toute l'étendue du côté droit; mort le

PLEURÉSIL, AA3

septième jour de la maladie; hépatisation rouge et grise de la tota= lité des trois lobes.

Eugène Martin , âgé de trois ans , d’une forte constitution , d’un embonpoint remarquable, d’une stature élevée pour son âge , apporté à l’hôpital dans la soirée du 26 septembre, offre, à la visite du lendemain, les symptômes suivants :

Décubitus dorsal ; face pâle exprimant l'anxiété et Ia souffrance ; respiration haute, costale, se répétant soixante fois par minute ; dilatation des ailes du nez à chaque mouvement inspiratoire ; toux fréquente, sèche; son mat et respiration bronchique dans toute l’étendue du côté droit ; bronchophonie sous la clavicule , au niveau de l’omoplate et dans le creux de Vaisselle ; à gauche, le son est clair et le bruit respiratoire net et fort ; le côté du thorax affecté ne présente pas de dilatation ; le pouls donne cent quarante pulsations par minute; la peau du tronc et des membres inférieurs est chaude , mais celle des extrémités supérieures est froide ; la langue est rouge ; les papilles de sa surface sont saillantes ; la soif est extrêmement vive ; le ventre météorisé , mais peu douloureux à la pression ; une seule évacuation liquide depuis vingt-quatre heures. Au milieu de ces graves désordres des fonctions respiratoires , l'intelligence reste nette ; l’enfant reconnaît sa mère, qui vient le visiter dans la journée, et témoigne de l'inquiétude à son départ. (Quatre ventouses scarifiées sur le côté droit du thorax, mauve édulcorée, demi-looch blanc.)

D’après les renseignements qui nous sont fournis par les parents, ce garçon, bien portant le 21 septembre, éprouva le 22 , sans cause connue, du malaise fébrile, de l’inappétence , de là toux etdes vomissements ; ces symptômes persistèrent le 23, etils"y joignit les jours suivants une dyspnée intense. On ne fit usage d'aucune médication active ; on tint l'enfant à la diète les trois derniers jours , parce qu'il repoussait tous Îles aliments qu’on lui offrait, Le 28, aucun amendement n’a Suivi l'application des ventouses, qui ont tiré une assez grande quantité de sang; la dyspnée a persisté ; la respiration à été plantive toute la nuit; le malade n’a pas fermé un seul instant la pau-

pière. Ce matin, le décubitus a lieu tantôt sur le dos, tantôt sur le côté droit, jamais sur le côté gauche ; la toux est moins fréquente; la gêne de la respiration persisie; cinquante-quatre inspirations par minute. L'auscultation et la percussion du thorax fournissent les mêmes résultats que la veille; le son est toujours complètement mat dans toute l’étendue du côté droit ; la respiration bronchique et la bronchophonie sont des plus évidentes. Le côté gauche est toujours intact. Le pouls est difficile à compter, à cause de sa petitesse et de sa fréquence. La face est violacée, la langue conserve. sa rougeur, la soif est toujours ardente, le ventre ballonné, les selles diarrhéiques. On administre un bain chaud d’un quart d’heure , et on applique un large vésicatoire sur le côté droit, mais la dyspnée devient de plus en plus grande, et le malade succombe à trois heures après midi.

À l’ouverture du cadavre, nous trouvons le poumon droit adhérent en quelques points à la plèvre costaleà l’aide de fausses membranes molles et faciles à déchirer. La cavité pleurale renferme deux ou trois cuillerées de liquide séro-albumineux ; les trois lobes du poumon adhèrent entre eux ; leur surface externe n'offre pas une teinte uniforme : elle est rouge en quelques points, grisâtre dans d’autres, et de couleur fauve dans une assez grande étendue ; la surface des incisions présente à peu près les mêmes nuances; partout le tissu pulmonaire est ‘imperméable à l’air ; il se laisse cou per par tranches minces et se précipite au fond de l’eau. Les trois lobes sont hépatisés dans leur totalité; on y observe les deux degrés de l’hépatisalion rouge et grise. A la base du lobe inférieur seulement , on rencontre quelques lamelles de tissu pulmonaire à l'état de simple engouement. Le poumon gauche est libre d’adhérences. La cavité pleurale renferme un demi-verre de sérosité transparente. La partie postérieure offre extéricurement une teinte violacée, et intérieurement un engouement séreux et sanguinolent. Toute la moitié antérieure est rosée, le tissu est mou et crépitant. Quelques glandes bronchiques sont hypertrophiées, mais on n’y trouve pas la plus légère trace de tubercule, Les

ÉLEURÉSIR.. AAS bronchés présentent une teinte rosée, le larynx et la trachéeartère sont à l’étar sain. L’estomac et l'intestin grêle ne présen= tent rien de remarquable. Dans le dernier tiers du colon et dans le rectum, la muqueuse est rouge et épaissie. Les autres viscères abdominaux sont exempts d’altération.

La toux, la gêne de la respiration et l'anxiété à laquelle le malade était en proie au moment de son admission , l’intensité du mouvement fébrile , indiquaient chez lui l’existence d’une phlegmasie des organes thorachiques, mais sans le secours de Vauscultation et de la percussion , il eût été impossible de décider si la maladie avait son siége dans la plèvre, dans les bronches ou dans le parenchyme pulmonaire, la toux, la fièvre et là dyspnée étant des signes communs aux phlesmasies de ces différents organes. L’expectoration manqua , comme chez le sujet de l’observation précédente. La douleur du côté ne pouvait être accusée par un enfant qui touchait à peine à sa troisième année. Les signes stéthoscopiques furent on ne peut mieux caractérisés : à droite, son complètement mat, respiration bronchique, et bronchophonie appréciable lorsque l’enfant poussait quelques cris ; à gauche, bruit respiratoire net et pur, sonoréité normale. Plus de doute sur le côté du thorax affecté. Comme il est rase de trouver chez l’enfant un son aussi complètement mat dans la pneumonie, nous dûmes rechercher s’il n'existait pas dans la plèvre un épanchement considérable de sérosité. Pour nous en assurer, nous pratiquâmes l’auscultation et la percussion après avoir fait prendre différentes positions au malade ; les résultats furent toujours les mêmes. Nous mesurâmes les deux côtés de la poitrine, et nous ne reconnûmes pas de dilatation du côté droit. Nous restämes convaincus que la maladie avait principalement son siége dans le parenchyme pulmonaire, et que la phlegmasie était parvenue au deuxième degré. Le seul symptôme qui nous fit soupçonner la participation de la plèvre à lPinflammation du poumon, ce fut le vomissement qui, chez les enfants, marque presque constamment le début des phlegmasies des membranes séreuses, Cette inflammation de fa plèvre et du poumon se mani-

festa Sans avoir été précédée d’aucun signe d’une affection antécédente des bronches: elle parcourut rapidement sa marche, puisque le cinquième jour, après que lemaladefutadmis à l’hopital, le poumon droit était déjà imperméable à l'air dans toute son étendue, Quant aux altérations trouvées sur le cadavre, elles étaient en tout semblables à celles qu’on rencontre chez l’adulte : même exsudation pseudo-membraneuse de la plèvre, même hépatisation du parenchyme pulmonaire, parvenue en quelques points au deuxième degré, en d’autres au troisième.

Après ce que nous avons dit sur l'obscurité de ces maladies, on conviendra que le diagnostic a assez à S’occuper pour les découvrir, sans avoir encore à s'inquiéter des distinctions savantes de pleurésies costales, pulmonaires, diaphragmatiques, elc., etc. Ces différences de siége ne sont guère reconnaissables en effet, du moins chez les enfants, que sur le cadavre, et la description des modifications symptomatiques qui s’y rapportent ne serait qu’une sorte de luxe nosographique.

L'état bilieux , ce que l’on appelle tel, est déjà très-rare chez les enfants ; il en est donc d’autant plus ainsi relativement à la pleurésie bilieuse de Stoll. Notons cependant que la pleurésie coïncide souvent avec l’icière des nouveau-nés.

L’épanchement est purulent, séro-purulent , verdâtre, jaunâtre, blanchâtre, floconneux, séro-Sanieux , séreux, etc. Les premiers de ces caractères physiques appartiennent plutôt à l’état aigu. On trouve, en outre , des exsudations plastiques sur les plèvres pulmonaires ou pariétales, des flocons , des adhérences , des cloisons, quelquefois de nombreuses granulations ; mais Ces derniers caractères anatomiques se rencontrent particulièrement dans les pleurésies anciennes et chroniques. Les pseudo-membranes et adhérences sont molles et faciles à rompre après une maladie courte et récente; elles présentent des dispositions tout-à-fait opposées dans les cas contraires.

Une courte analyse de là thèse récemment publiées par M, Ch. Baron (1), et quelques réflexions, complèteront ce qu'il nous reste à dire sur ce sujet.

(1) De la pleurésie dans l'enfance , Paris, 1841,

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M. Baron fils a en effet pris pour sujet de thèse la pleurésie dans l'enfance, et il dit dans son avant-propos que son travail résulie de l'analyse de plusieurs centaines d'observations recueillies par son père à l'hôpital des Enfants-Trouvés, pendant les années 1823, 14824, 1825, 1826, 1927, et par lui-même à l'hôpital des Enfants malades, dans le service de M. Baudeloque, en 1839 et 1840.

A ceux qui prétendent que la pleurésie est rare dans l’enfance, M. Baron objecte que sur quatre cent trois enfants, il a trouvé des traces de pleurésie cent cinquante-neuf fois , c’està-dire dans plus du tiers des cas.

Sur quatre cent ving-neuf autopsies il a trouvé cent quaranteet-une fois des traces de pleurésie ancienne, et deux cent quatre-vingt-huit des lésions de pleurésie récente.

Les différentes espèces de liquide épanché (sérosité sanguinolente, citrine , floconneuse, purulente), ont été rencontrées deux cent deux fois.

La quantité du liquide est variable. En général, elle est plus grande Jorsque leliquideest citrin ousanguinolent, que lorsqu'il est trouble ou verdâtre. Le liquide, abstraction faite de sa nature, est le plus souvent en médiocre quantité. Les fausses membranes se montrent moins fréquemment que le liquide.

M. Baron a observé deux ou trois cas de pneumo-thorax, il en cite un publié par Constant et deux par M. Maréchal, recueillis dans le service de M. Guersant; dans ces derniers, selon M. Baron, le gaz aurait été secrété par la plèvre elle-même. Cette dernière hypothèse offre bien moins de probabilités que la supposition de pertuis par ou s’échappent les gaz; fissures que l’on conçoit pouvoir être fort difficile à apercevoir sans doute, mais dont l’on peut, par analogie, d'autant plus admettre l'existence, que par fois elles sont de toute évidence.

Chez environ Île quart de ses pleurétiques, M. Baron a rencontré l'injection de la plèvre, mais, ajoute-t-il aussi, souvent toutes les altérations inhérentes à cette membrane ont disparu , et elle semble n’avoir rien perdu de son poli et de sa transparence ordinaires, Ce fait est très-vrai, et nous l’avions

fréquemment constaté ; l’observation que nous rapportons Ici, d’empyème et de pneumo-thorax en est une nouvelle preuve

M. Baron père a observé deux cas de gangrène de la plèvre: dans l’un, les deux plèvres pariétales et viscérales étaient parsemées dans toute leur étendue de petites plaques noires ; dans l'autre, la gangrène était bornée au feuillet de la plèvre qui recouvre le péricarde, sans que cette dernière membrane parut présenter aucune altération. Le pus contenu dans la cavité était très-fétide.

M. Baron admet aussi, et selon nous avec raison, des épanchements citrins ou incolores, dépendant d’une cause locale ou général d’hydropisie, de la maladie de Bright, par exemple; épanchements non pas primitivement inflammatoires, mais ne tardant pas à le devenir, sans doute par suite de la facilité avec laquelle l’inflammation se développe dans le Jeune âge.

D'après le relevée de ses observations, M. Ch. Baron conclut quela pleurésie droite est plus fréquente que la pleurésie double et que celle du côté gauche; que ces deux dernières ont une fréquence à peu près égale, que les coïncidences d’affections pulmonaires se rencontrent dans les deux tiers des cas environ, chez les enfants d’un jour à un mois; dans les quatre cinquièmes, chez ceux d’un mois à un an; dans les huit neuvièmes , chez ceux d’un à quinze ans.

Que les coïndences d’affections abdominales se montrent dans un peu plus des deux tiers des cas, chez les enfants d’un jour à un mois; dans près de la moitié, chez ceux d’un mois à un an; dans un peu moins de la moitié chez les enfants d’un an à quinze ans.

Les coïncidences d’aflections encéphaliques, dans un peu plus du cinquième chez les enfants d’un jour à un mois; dans le cmquième chez ceux d’un mois à un an; dans un peu plus du huitième chez ceux d’un à quinze ans. |

Les coïncidences d’affections du cœur où du péricarde dans un peu plus du cinquième, chez les enfants d’un jour à un mois; dans Je dix-huitième, chez ceux d’un mois à un an ;

dans un peu moins du onzième chez ceux d’un à quinze ans.

M. Ch. Baron partage notre avis qu'il cite, au sujet de la fréquence plus grande de l’inflammation qui débute par envahir les poumons avant de gagner la plèvre. Mais nous différons avec lui au sujet des granulations sous-pleurales auxquelles , il est loin d’attribuer toujours, ainsi que M. Denis, une origine inflammatoire. Nous ne pensons pas non plus qu’il soit très-rare que l’on puisse saisir le mode de succession de la pleurésie à la tuberculisation du poumon. Les points pleurétiques sont en effet très-communschezles phthisiques, etl’on conçoit aisément la possibilité de la propagation de proche en proche de l’inflammation qui assiége les foyers tuberculeux. Des perforations , et par suite de violentes pleurésies avec pneumothorax , sont parfois la suite du voisinage de ces foyers : un exemple analogue se trouve inséré dans la Gazette médicale du 16 mai 1834, et nous en exposons ici une observation.