CENT NEUVIÈME OBSERVATION

Fièvre typhoïde.—Symptômes ataxo-adynamiques ; pleuropneumonie droite.

Amade (Jean), âgé de quatre ans, apporté à l'hôpital des Enfants le 25 février 1833, dans l’état suivant : Face rouge, animée ; injection des conjonctives; céphalalgie gravative; œil brillant, pupilles contractées, parole brève; la langue est effilée , rouge à la pointe et sur les bords, collante et agitée d’un mouvement continuel, lorsque le malade veut la tirer hors de la bouche; rougeur et tuméfaction des amygdales et de la luette, gêne de la déglutition; soif vive, anorexie , endolorissement du ventre, léger météorisme, constipation. La peau du thorax, du ventre et des membres supérieurs offre une éruption qui présente une analogie complète avec la rougeole boutonneuse; la peau est chaude et sèche; pouls, cent vingt pulsations par minute; toux fréquente, dyspnée, quarante-huit inspirations par minute; endolorissement de tout le côté droit du thorax, expansion pulmonaire faible du même côté, et son obscur ; rien à gauche. Le 27, le malade a été trèsagité pendant la nuit. Pouls petit, cent trente pulsations par minute; soubresauts des tendons. Le 28, enduit grisàtre de la langue, des dents et des gencives; lèvres sèches, fendillées, yeux hagards, délire. Les taches du ventre se sont transformées en vésicules. Pouls, cent vingt, respiration à cinquantedeux; soubresauts des tendons, ventre indolent, selles quotidiennes, râle crépitant à droite. Le 4° mars, enduit fuligineux des dents et des lèvres qui sont saignantes, épistaxis peu abondant, délire, toux, dyspnée, râle sibilant et crépitant à droite. Le 2, nuit très-agitée, cris continuels, insomnie, décomposition des traits, teinte livide de la face, diarrhée abondante. Pouls, cent trente-deux, irrégulier; respiration à 60; son mat et souffle bronchique vers la fosse sus-épineuse,

râle Crépitant en bas, Le 3, délire violent, respiration anxieuse, pouls petit, filiforme, cent quarante-quatre pulsations, pupiles contractées, yeux brillants, enduit fuligineux de la bouche, deux selles liquides noirâtres; les taches des membres ont une teinte livide. Le 4 et le 5, alternatives d’excitation et de collapsus, face plombée, délire, cris aigus par intervalles, pouls petit et irrégulier. Mouvements carphologiques des mains, respiration stertoreuse par moments. Mort dans la soirée du 5.

Ouverture vingt-quatre heures après la mort. Les-vaisseaux des méninges et de la périphérie du cerveaau sont fortement injectés. L'arachnoïde de la convexité est moinstransparente que celle de la base; cependant elle n’est ni adhérente, ni recouverte d’exsudations. La substance grise est peut-être un peu plus rosée. D'ailleurs, rien autre chose d’appréciablé, si ce n’est une once environ de sérosité transparente dans les vent'icules latéraux.

Fhorax : Muqueuse des bronches rouge; ganglions interbronchiques tuberculeux ; hépatisation rouge de la presque totalité des trois lobes pulmonaires droits; adhérences pleurales; pas d’épanchement ; poumon gauche sain.

Abdomen : Ganglions mésentériques rouges, volumineux et mollasses. La muqueuse gastrique est amincie et dépouillée de ses villosités dans des points ulcérés qui sont nombreux et peu étendus. La muqueuse de l'intestin grêle est saine, sauf une Coloration rosée des valvules jusque vers le milieu du jéjunum. A partir de ce point jusqu'au cœcum:, ik existe soixante-deux plaques elliptiques, saillantes; les unes pâles, les autres rouges, celles-ci ardoisées. Trois d’entre elles sont ulcérées. La muqueuse du coœcum est rouge ; celle du reste du gros imtesüin n'offre rien de particulier.

* Quand les phlegmasies gastro-intestinales, même celles dans lesquelles les follicules se trouvent épargnées, se compliquent de méningo-encéphalites de quelque intensité, en général les symptômes du côté de la tête ne tardent pas à primer : la diarrhée n’a pas lieu, ou elle cesse, si elle existait, pour ne repa-

AFFECTIONS GASTRÔ-INTESTINALES 583 raitre qu’au déclin de l'affection cérébrale. Enfin 1l est à remarquer que les gastro-entérites ordinaires, avec Symptômes d’irritation encéphalique, offrent souvent, chez les enfants, beaucoup de ressemblance avec les dothinentéries (1).

Dix-sept fois, dans nos cinquante-sept observations, se sont manifestés des symptômes cérébraux : c’est presque dans le tiers des cas. La réaction, vers le cerveau, des phlegmasies gastro-intestinales et incontestablement plus fréquente dans l'enfance qu’à tous les autres âges; tellé est aussi l'opinion de Broussais. « Tous les médecins capables de bien observer savent que livritation de l’encéphale, consécutive à la gastro entérite, est extrème dans le jeune âge , et produit une congesfion cérébrale qui paraît être le symptôme prédominant; ce qui est beaucoup plus rare chez les adultes (2). » Cette fréquence , chez les enfants, de la propagation vers fa tête dé l'irritation abdominalé ét la prédominence que ñe tardent pas à acquérir les symptômes cérébraux ont été ausst appréciées dans l’ouvrage cité de M. Sablairoles.

Les phénomènes de participation du système circulatoire, dans les phlesmäasies gastro-intestinales, séraient rareschez lès très-jeunes enfants, d’après les relevés dé Billard (3); mais il n’en serait point ainsi à l'égard des enfants d’un âge plus avancé : dans les deux tiers des faris que nous avons mentionnés, laréaction fébrile, en effet, s’est constamment associée chez eux aux lésions gastro-intestinales. Le ventre était sensible et ballonné dans neuf cas; il était simplement douloureux à la préssion dans quatorze. La sensibilité abdominale était doûc, en général, augmentée dans environ la moitié des cas. Mais nos remarques ne tendent nullement à Confirmer cette proposition : Que le développement rapide et considérable du ventre,

(1) Ce que disent MM. Rilliet et Barthez (Journal des connaîs. méd. Chirur., avril 1841) tend à confirmer de nouveau cette dernière prôposition qui se trouvait dans notre édition de 1837.

(2) Examen des doctrines médicales , 1. 4, pag. 427. (3) Opinion que ne partage pas M. Baron.

joint aux vomissements et à la diarrhée, appartient à l’entérite: tandis que dans la colite le dévoiement seul existerait sans ballonnement.

Le ventre était ballonné et douloureux dans un cas de gas trite, dans six cas de gastro-entéro-colite, dans un cas d’entérite, et dans un d’entéro-colite (1). Sa sensibilité était seule lement exaltée dans un cas de gastrite, dans un de gastroentérite, dans quatre de gastro-entéro-colite, dans six d’en téro-colite, dans un cas de gastro-colite, puis enfin dans un cas où nulle lésion organique appréciable ne fut trouvée après Ja mort.

La diarrhée est évidemment le symptôme le plus commun dans les affections des voies digestives chez les enfants : elle existait seule chez les deux tiers des sujets soumis à notre observation; elle s’unissait au vomissement chez dix individus : en tout elle s’est manifestée quarante-sept fois.

Les vomissements se sont rencontrés dans une proportion moins élevée et dans des conditions pathologiques moins con- Stantes. Dans trente-et-une observations, où l’inflammation de l'estomac existait quatre fois isolément, ou réunie à celle de: l'intestin vingt-sept fois ; trois fois ces symptômes se sont déclarés isolément ; dix fois ils se sont joints à la diarrhée. II n’y eut donc, en effet, que treize cas de vomissements.

Ce qui semblerait prouver que les vomissements n’ont pas toujours nécessairement lieu dans la gastrite, et qu'ils sontencore moins, en ce sens, pathognomoniques chez les enfants dans l’association de cette phlegmasie avec celle du petit ou du gros intestin (2).M. Andraldit (3), qu'aucun rapport ne saurait être établi entre l'existence des nausées ou des vomissements, et un état déterminé de l’estomac, appréciable sur le cadavre.

(4) Le ballonnement du ventre se rencontrerait donc surtout dans les phlegmasies étendues.

(2) Suivant M. Baron, les vomissements ont souvent lieu , chez les jeunes enfants, dans la gastrite; maisils se présentent aussi quand l'intestin seul est phlogosé.

(3) Clinique médicale , pag. 541.

AFFECTIONS GASTRO—INTESTINALES. b85

Cette assertion est peut-être généralement trop absolue, et en ce qui concerne les enfants, on pourrait la trouver inexacte, au moins dans la moitié des circonstances. Il est vrai que ces symptômes seraient peu significatifs dans la grande majorité des cas, s'ils fixaient seuls l'attention, et étaient considérés abstraction faite de tous les autres phénomènes concomitants. Mais il ne peut en être ainsi, et toutes les autres coïncidences doivent être scrupuleusement scrutées et recueillies. Chez les adultes même, certains rapports peuvent indubitablement aussi être établis, nous ne disons pas toujours, mais dans certains cas, entre l’existence des nausées ou des vomissements, et un état déterminé de l’estomac, appréciable sur le cadavre. Ainsi, dans le cancer stomacal, par exemple, il faut tenir compte du caractère particulier des douleurs, de la tumeur épigastrique, que l’on rencontre assez fréquemment, de la teinte safranée des téguments, de cette diathèse spéciale, si bien signalée, des matières noires rendues par la bouche, ete., et on reconnaît souvent alors que les vomissements se lient à une altération organique connue, et que l’autopsie rendra palpable. Il en est encore ainsi dans certains cas bien tranchés de gastrite aiguë, dans celle qui résulte de l’ingestion dans l'estomac de substances corrosives ; la tension , le soulèvement de l’épigastre, la douleur de cette région, les escarres de Ia bouche et de la langue, la rougeur de cet organe, les hoquets, et bien d’autres épiphénomènes et renseignements concourront à éclairer le médecin , et feront prévaloir une opinion opposée à celle dont nous avons parlé. Nous ne prétendons pas cependant que l'erreur ne soit possible, et que particulièrement chez les enfants, où les vomissements sont faciles et fréquents, ces phénomènes mêmes, étayés d’autres symptômes, ne soient parfois insuffisants pour assurer la justesse du diagnostic; mais nous pensons qu'il n’en est pas non plus toujours ainsi. La plupart des maladies un peu sérieuses débutent bien, chez eux, par des nausées et des vomissements , ei ces accidents sympathiques se continuent quelquefois assez long-temps, ou même persistent (ainsi qu'il en est dans quelques affections

b86 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION.

cérébrales) pendant tout le cours dela maladie principale ; mais il est encore cette différence entre les vomissements qui dépend’une phlegmasie de Festomac et ceux qui ne sont que sympatiques , C'est que ceux-ci ont lieu avant ou après lingestion des aliments ou des boissons, qu’ils sont moins aCCOMpag nés d’efloris et de nausées, de douleur épigastrique, où plutôt gastrique qu’ils ont tieu, enfin, avec üne facilité remarquable.

On pourra juger, d’après le tableau que nous avons précédemment exposé, des rapports qui dans nos observations, se sont présentés entre les symptômes et les lésions organiques ; nous ferons plus particulièrement remarquer qu'il y eut de là diarrhée dans quatre cas d’entérite et dans quatre de colite, qu'il s’en manifesta dans un cas dé gaStrite, dans trois où les follicules intestinaux étaient seulement développés où marqués d’un point noir, et pareillement dans quatre où nulle trace de phlegmasie n'existait du côté des voies digestives. C’est donc enfin dans l’entérite et lx colite que la diarrhée à été propor: tionneilement plus fréquente! Si nous insistons sur cé point, Savoir, que nous avons plusieurs fois constaté, chez les enfants, la continuité et Pabondance des déjections alvines dans des circonstances où l'intestin grêle seul était phlogosé, c’est que ces faits ne sont nullement d’accord avec les propositions suivantes qu’ils ne nous permettent pas d'adopter : « La diarrhée (Broussais) est dépendante de l’irritation du STOS in testin, et elle n’existe pas d’une manière continue tant que l'inflammation qui vient du haut n’a pas franchi la valvule du cœcum. »

La preuve anatomique de Ja sur-excitation des follicules mucipares de Fintestin justifie suffisamment , dans les trois obser: vations mentionnées, les Symptômes diarrhéiques observés pendant la vie (ik sera, d’ailleurs, bientôt plus complètement question des lésions qui se Yapportent aux follicules intesti- NaUX); Mais quant aux faits avec absence cadavérique complète ou apparente de lésion intestinale, l’espèce de contradiction qu'ils impliquent, où dans laquelle ils semblent se

trouver vis-à-vis des autres, exige quelques développements, quelques explications.

L'observation de la vie, dit Broussais, vient avant Panato. mie pathologique, se passe d’elle, et supplée, dans tous les cas, à ce qu’elle ne peut donner.

L'observation et l’analyse physiologique des fonctions, en l’absence même des changements appréciables survenus dans les principes médiats des organes, permettent, en effet, de donner une explication satisfaisante de certains troubles fonctionnels, sans qu’il soit besoin, pour les justifier, d’avoir recours à des entités morbides, sans qu’il soit besoin d’admettre des lésions d’actions indépendantes (4), et sans qu’il soit pareillement besoin de recourir à l’intervention directe et essentielle d'un principe général, ainsi que le fait M. le docteur Louis, quand il attribue, purement et simplement, la diarrhée à la faiblesse. M. Louis admet, en effet, à l’instar de l’é- cole de Brown, un relâchement, un défaut de vitalité pro- portionné à la faiblesse générale, et qui ne permet pas au colon de supporter Le poids des excréments.

Broussais, en réfutant cette théorie, observe que, lorsque le colon manque de vitalité, il garde les matières au lieu de les expulser, comme on le voit dans toutes les paralysies provenant des affections de la moelle épinière, et observe que si M. Louis eût voulu dire que la faiblesse puisse être cause de la diarrhée, en ce sens qu’elle occasionait de mauvaises digestions, lorsque Festomac est débile ou les aliments difficiles à assimiler, il aurait eu raison; car, mal élaborés, les résidus de la digestion irritent le colon qui se hâte de les expulser ; encore eût-il fallu ajouter que cette stimulation conduit, si elle per-

(1) Comme a cru devoir le faire M. Andral (Clinique médicale), provisoirement , ainsi qu’il le dit, afin de comprendre tous les faits qui sont du ressort de la pathologie, eten attendant que l’altération de l'organe dérangé dans ses fonctions , devienne appréciable à l’aide de moyens d'investigation plus parfaits.

siste, la muqueuse de cet intestin à l’état inflammatoire, qui est alors consécutif à la débilité de l'estomac (1)

La diarrhée peut dépendre non d’une irritation portée jusqu’à la phlegmasie des exhalants de la surface interne intestinale, mais d’un état d’orgasme des vaisseaux etdes glandes qui versent le produit de leur sécrétion dans le canal digestif, etsans incliner vers l’humorisme, on peut dire alors que l’altération fonctionnelle dépasse de beaucoup l’altération morbide des tissus, mais néanmoins sans constituer à elle seule tout l’état morbide. Si cependant ce trouble fonctionnel continue et persiste au-delà d’un certain temps, par le seul fait de sa persistanse et du contact irritant, sans cesse renouvelé des fluides modifiés, s’en suivra l’inflammation de la muqueuse digestive,

La surexcitation des sécrétoires occasione le flux diarrhéique sans endolorissement du ventre; la sur-excitation de la trame nerveuse intestinale a pour résultats l’exaltation de la sensibilité, les douleurs, les coliques, sans diarrhée..….; c’est l’entéralgie. Ces phénomènes n’ont souvent lieu que d’une manière prodromique, ne font que précéder une irritation moins exclusive, plus localement générale (si je puis m’exprimer ainsi), ne fontsouvent que devancer le développement d’un état phlegmasique, dont ils ne formaient que des degrés ou des conditions incomplètes.

Que l’on traite de spéculatives les idées de distinctions de siége de lirritation‘au sein d’organes complexes, qu’on les traite comme telles, parce que le scalpel ne peut suivre ces analyses moléculaires, nous n’en serons pas moins du nombre de ceux qui les regardent comme très — philosophiques, et Comme pouvant fournir à la pathologie plusieurs solutions satisfaisantes.

La sur-excitation des sécrétoires, conduisant à leur irritation, et se limitant néanmoins à eux seuls, est une donnée pathogénique qui peut difficilement être rejetée, même par

(1) Examen des doctrines, Paris, 1834, L. 4, pag. 450. — Louis, Recherches sur la fièvre typhoïde, 9° édition, Paris, 1841, &. 1, p. 430.

AFRECTIONS GASTRO-INTESTINALES. 689

des esprits sévères : elle repose sur la connaissance des ussus élémentaires ; et si l'existence des vaisseaux exhalants n’a pu être encore anatomiquement bien prouvée, la physiologie nous démontre leur existence; leur action nous est connue, et l’on peut , sans humilité, les admettre après Bichat.

En s’en tenant en médecine, comme en toute autre science physique, à ce qui peut être saisi par les sens, en comparant les fins et les moyens , on conçoit peu la possibilité de quelques progrès. D'ailleurs, l’expérience du passé est là pour prouver que, bien loin d’êtrenul, le rôle del’induction, s’aidant, autant que possible, de l’observation; mais cherchant à y suppléer au besoin , a été plus d’une fois de nous conduire aux résultats les plus précieux. Ce n'est pas une distinction arbitraire que d'admettre l’action isolée et suractivée des sécrétoires, car leur composition organique est complète, et ils forment des organes au sein d'organes. On à ici l’assentiment de Broussais, qui admet une irritation non sanguine, Ou sub-inflammation, avec altération de nutrition et d’exhalation , une irritation congestive des fluides blancs et sécrétoires , sans nécessité d’une hypérémie inflammatoire. Gette surexcitation peut s’épuiser par le fait de leur activité et de l'élimination de leurs produits abondants; mais il ne faut pas oublier non plus, ainsi que le dit M. Gendrin (1), que toute action sécrétoire, augmentée, tend à l’état d’inflammation.

Les recherches sur l'appareil folliculeux intestinal ont mis hors de doute que ces glandes peuvent être altérées indépendamment de la membrane à laquelle elles appartiennent, et l'importance des modifications survenues dans l’état physiologique de ces organes est trop avérée pour qu'il soit besoin de citer, à ce sujet, les travaux de Rœderer et Wagler, ceux de MM. Petit, Serres et Bretonneau.

M. Denis décrit trois formes d’altération des follicules : dans la première (granulations), on voit sur toute l'étendue de la

(1) Histoire anatomique des inflammalions.

muqueuse , particulièrement dans le duodénum , une foule de points blancs à peine saillants, et qui occupent la partie profonde de la muqueuse. En disséquant à la loupe, on s'aperçoit que ces points dépendent de l’engorgement d'autant de petits follicules. Dans Ja seconde variété (tubercules), se remarquent des élevures solitaires, disséminées çà et là, et qui résultent de l'engorgement des glandes de Brunner. Dans la troisième, enfin (plaques gaufrées), un ou plusieurs amas de follicules, situés à la convexité de l'intestin, se trouvant engorgés , font Saillie et apparaissent sous une configuration oblongue et rugueuse. À un degré plus prononcé, chaque petit corps devient plus proéminent, s’environne d’une auréole d'injection bien circonscrite. Au centre de l’auréole, on voit fréquemment un petit point noir déprimé qui est l’orifice du follicule : puis au développement de celui-ci se joint l'injection vive de la muqueuse. En dernier lieu, le centre des follicules s’affaisse, jaunit, et semble devenir le siége d’une ulcération.

Billard, bien que ne considérant pas, comme le résultat d’une inflammation franche, le développement morbide des folicules mucipares, ne manque pas d'attribuer à un état insolite d’excitabilité leur accroissement de volume et d’action, et explique même la fréquence des dévoiements qui surviennent à l'époque de la dentition, chez les enfants, par la coïncidence simultanée du développement organique de l'appareil folliculeux des intestins.

Il résulte, particulièrement des recherches de Broussais et de M. Andral , que les colorations brunes et livides ne sont que des Conséquences des colorations rouges, et appartiennent aux lésions phlegmasiques. Ainsi, la tuméfaction des follicules intestinaux est un indice de leur sur-excitation ; leur tuméfaction avec rougeur, avec coloration noire, avec ulcération est une preuve de leur inflammation. Les Opinions de plusieurs auteurs que nous avons cités tendent , d’ailleurs, à prouver qu'il existe un rapport direct entre le développement de ces Organes et l'augmentation de leur sécrétion.

De tout ce qui précède, nous conclurons que toute modifi-

4 piériilitig 2 7

cation survenue dans les caractères physiques de l'appareil folliculeux intestinal est, dans l’état actuel de la science, une justification anatomique suffisante du phénomène de la diarrhée, sans pourtant que cette dernière soit exclusivement liée à ces modifications organiques.

Le développement des follicules isolés est quelquefois général, mais probablement par suite du léger degré d’irritation dont ils sont alors le siége (ce qui semble résulter de la dissémination de celle-ci), les troubles fonctionnels sont généralement peu intenses, et la diarrhée même presque toujours médiocre en quantité ou en fréquence. Le développement partiel des follicules intestinaux peut s'accompagner aussi de l’inflammation de la membrane muqueuse ambiante. Les inflammations partielles des follicules isolés de la portion supérieure du tube digestif ne donnent guère lieu qu'aux symptômes ordinaires des phlegmasies subaiguës ou chroniques de ces organes ou portions d'organes. Les inflammations des follieules isolés de la fin de l'intestin grêle et du commencement du gros intestin s’associent, le plus souvent, à celles des follicules agminés, et constituent les entérites avec formes typhoïdes. Le développement phlegmasique des follicules isolés des intestins colon et rectum occasione souvent des diarrhées muqueuses , glaireuses , blanchâtres ou porracées. C’est à l’irritation des follicules isolés que M. Guersant attribuait spécialement, dans ses cours de clinique, les déjections vertes: ce que l'observation n’a pas confirmé pour nous.

Ce n’est donc que dans-les circonstances les plus rares, trèsrares, que quelques lésions ou modifications organiques appréciables manquentde se porter justiciables, après lamort, des symptômes diarrhéïques observés pendant la vie, pour peu que ces derniers aient offert quelque intensité et quelque persistance. Ce n’est que dans quatre observations seulement et sur quarante-sept, que l’investigation cadavérique est restée , sous ce rapport sans résultat. (Voir le tableau précédent.) Mais remarquons que dans ces quatre faits il existait des foyerséner. giques d’inflammation du côté des poumons et des plèvres. Rien

d'étonnant, dès lors, que les dévoiements survenus dans les dernierstempsdes maladies principales, etqui peuvent d’ailleurs se rattacher seulement à l’irritation des sécrétoires ou à la phloose érythémateuse de quelques points de la muqueuse intestinale; rien d'étonnant, disons-nous, qu’en pareille circonstance des déjections diarrhéïques se soient trouvées sans coïncidence d'empreintes appréciables sur le cadavre; car l’inflammation allumée vers les organes pulmonaires est un véritable centre fluxionnaire, qui soustrait partout le sang, qui l'appelle à lui de toute hypérémie, de toute stase qui tend à se former, et le retrait général de ce dernier, qui s’opère, en outre, au terme de la vie, peut achever d’emporter et d’effacer les traces congestives légères disséminées ou rassemblées sur un ou plusieurs points de la surface intestinale.

Les annexes des organes digestifs fourniraient fréquemment, à défaut de ceux-ci, des preuves de la phlegmasie du tube intestinal , si l’on admet les propositions suivantes, sur la validité desquelles nous nous déclarons encore insuffisamment éclairés : « Un foie jaune, bigarré ou marbré, est toujours lié à l’existence d’une duodénite ou d’une inflammation du jéjunum. Le volume exagéré des glandes du mésentère est également la preuve d’une phlegmasie de l’intestin grêle (4).

Mais nous acceptons, quant à présent, en quelque sorte, comme une justification anatomo-pathologique du phénomène de la diarrhée, toute trace irritative ou phlegmasique qui s’oflre dans quelque point de la continuité du tube gastro-intestinal (2) ; et nous sommes en cela d’accord avec les faits dont nous avons présenté l’analyse. Nous avons , en effet, observé la diarrhée avec coïncidence de gastrite, de gastro-entérite, de gastro-entéro-colite, avec la gastro-colite, l’entéro-colite, avec l’entérite, et la colite ; enfin nous l’avons aussi observée

(1) Examen des doctrines , t. 4, pag. 86.

(2) M. Baron admet aussi que toutes les parties du canal intestinal peuvent être le siége de la diarrhée ; mais il pense que celle-ci est plus fréquente dans la colite.

coïncidant avec le simple développement de l'appareil folliculeux intestinal.

Suivant Broussais, l’entérite a lieu presque toujours sans douleur circonscrite , sans coliques et avec constipation , tandis que les coliques, la fréquence des déjections et le ténesme sont les signes de l’inflammation du gros intestin (4). Mais cet auteur semble n'avoir voulu exprimer, néanmoins, qu’un plus grand rapport de fréquence entre la diarrhée et la colite, et nullement avoir prétendu que ce symptôme ne se manifestait point dans l’entérite et la gastro-entérite. Il dit, en effet, un peu plus lom, que l’anorexie, les nausées, les vomissements, les douleurs épigastriques , la rougeur et la sécheresse de la langue appartiennent à la gastrite; que le météorisme et la diarrhée correspondent à l'affection des intestins; que, quand l’irritation existe dans l’iléum , il y a des coliques sans diarrhée ou avec diarrhée, qui est peu abondante tant que l’inflammation n’a pas penétré dans le gros intestin; enfin, que, dans l’entérite chronique, la diarrhée est sans tenesme, sans eflorts violents, sans douleur dans le trajet.

En consultant le tableau des faits que nous avons analysés, on a pu remarquer que la diarrhée a été observée dans un cas de gastrite, Mais il faut dire aussi que le malade qui fait le sujet de cette observation avait présenté, dès le principe, tous les signes d’une phleomasie gastro-intestinale; que, sous linfluence révulsive d’une pleurésie double qui survint plus tard et devint la maladie principale, les symptômes du côté du ventre S’'amendèrent considérablement de telle sorte, qu’il ne restait que très-peu de diarrhée vers le dernier terme. Il paraît donc évident qu'il avait existé, dans ce cas, une inflammation intestinale, et que la non-existence de ses traces , après la mort, s'explique par l'amélioration survenue, dansles derniers temps, du côté du ventre, et par l’effet de la résolution de la phelgmasie, qui aurait commencé par s’opérer d’abord de bas en

(1) Examen des doctrines, t. 1, pag. XXxXI, propositions 133, 134 etsuivantes.—Forget, Traité de l’entérite folliculeuse, Paris, 1841, in-8.

haut et avant d'atteindre l’estomac. Quoique l’état de constipation soit plus habituel dans la gastrite, cependant Ja souflrance du ventricule pent occasioner des dérangements fonctionnels dans le reste de l'appareil digestif; mais les dévoiements qui en proviennent ne sont alors que passagers,

peu continus, et tendent promptement à se railler à une phlegmasie véritable de la muqueuse intestinale, qui a trop

de tendance à s’établir, pour ne pas saisir, en quelque sorte, .

le prétexte du passage un peu prolongé de matières muqueuses ou alibiles indigérées ou mal élaborées. Cette opinion que toutes les parties du canal intestinal peuvent être le siége de Ja diarrhée est, du reste, le plus généralement admise. M. Chomel pense que l’opinion contraire est en opposition à la fois avec les observations cliniques et avec les résultats de l'ouverture des cadavres (1). C’est à l’irritation de la membrane intestinale et à l’entérite que Pinel lui-même rapporte la diarrhée.

M. Andral, en traitant du rapport des lésions gastro-intestinales avec les symptômes, s'exprime ainsi : « On a dit que la diarrhée était l’indice de l’irritation du gros intestin ; On l’a donnée comme l'indice de la colite, et l’on a prétendu que, tant que l'irritation était bornée à l'intestin grêle, il y avait, au contraire, Constipation. Nos observations ne sont nullement en rapport avec ces idées; nous avons trouvé sur beaucoup de cadavres le gros intestin parfaitement sain dans toute son étendue, bien que, pendant la vie et jusqu’à l’in- Stant de la mort, une abondante diarrhée eût existé; il nous à paru qu'il suffisait, pour qu’il y eût dévoiement, que la fin de l'intestin grêle fat altérée d’une manière quelconque. Ici encore les recherches de M. Louis (2) sont venues confirmer les nôtres. »

M. Andral ajoute qu'il ne pense pas que la nature des selles puisse fournir quelques renseignements sur la nature ou sur la

(1) Dict, de médecine, art. DIARRHÉE.

(2) Recherches sur la fièvre typhoïde, 2édit. Paris, 1844, t 4, p. 435.

Pr LI

éntetit

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES, 595 gravité de l’altération qu'a subie l'intestin. Tel est aussi l’avis que nous avons exprimé.

La douleur abdominale est le plus souvent diffuse dans les phlegmasies gastro-intestinales chez les enfants, ou plutôt il est difficile de faire préciser aux malades les points du ventre dont ils souffrent; car ils se plaignent ou crient presque toujours , quels que soïent les endroits que l’on explore. Cette douleur n’est d’ailleurs pas constante; sur cinquante-sept individus atteints d'affection du ventre, nous ne l'avons en effet observée que vingt-trois fois.

Les recherches de Broussais ont, du reste, mis hors de doute le caractère mdolent d’un grand nombre de phlegmasies intéstinales. 11 dit que la douleur locale n’est pas inséparable de l’inflammation même intense. ; que l’entérité a lieu presque toujours sans douleur circonscrite , sans coliques.… ; que la gastro-entérite, lorsque l’inflammation ne prédomine pas avec force dans l’estomac et dans le duodénum, existe sans douleur, même à la pression.

M. Andral a vu la douleur abdominale manquer : 4° dans le cas de simple érythéme de la membrane muqueuse ; 2° dans ceux où de nombreuses plaques exanthémateuses couvraient la Surface interne de l’intéstin grêle ; 3° dans d’autres cas où , au heu de plaques, l’on n’observait, dans l'intestin grèle ou dans Je gros intestin, qu’un plus ou moins grand nombre de bou tons isolés ; 4° dans le cas aussi où des ulcérations s'étaient formées , soit dans l’iléum , soit sur l’une ou l’autre face de la

valvule iléo-cœcale, soit dans le cœcum, dans le colon et même

le rectum. Il a trouvé, enfin, des sujets dont les ulcérations , étendues en profondeur , avaient presque pour fond la seule membrane péritonéale, et cependant il n'y avait pas eu de douleur ; les malades avaient encore le libre exercice de leur intelligence et de leur perception pour senür et accuser le mal, M, Andral pense donc que l’on serait exposé à méconnaitre continuellement les entérites les plus intenses, si l’on ne vou-

Jait en admettre l'existence que 1à où l’on trouve de la dou leur,

Selon le même auteur, le météorisme réside dans le colon ; mais 1l ne faut pas l’attribuer à l’inflammation ou à l’ulcération de cet intestin ; car il existe aussi souvent dans les cas où l’on n’y trouve aucune altération appréciable. Il remarque d’ailleurs avec M. Louis , que l’intestin grêle est bien plus souvent enflammé ou ulcéré que le colon , et que cependant il ne s’y produit pas la même quantité de gaz que dans le gros intestin.

Au contraire, un rapport direct entre le météorisme du ventre et les lésions de la membrane muqueuse intestinale , et plus particulièrement de celle de la fin de l'intestin grêle, avait pré. cédemment été établi par Broussais; c’est du moins ce qui semble ressortir de ce passage : « Quand l’irritation commence par le colon, la diarrhée est abondante, dès le début, sans météorisme. Quand l'irritation existe d’abord dans l’iléum, plus ou moins près de la valvulve iléo-cæcale, il y a des coliques sans diarrhée ou avec un peu de diarrhée, du météorisme, des douleurs profondes, des borborygmes, des mouvements dans le ventre, de la sensibilité à la pression , surtout dans la région iliaque droite , etc. (1). »

Ainsi que nous l’avons dejà fait remarquer, nos observations ne tendraient nullement à confirmer, du moins chez les enfants qui ont passé le premier âge, la particularité du fait du ballonnement constant du ventre dans l’entérite et de l’absence de ce phénomène dans la colite, ou réciproquement.

Une grande importance dans le diagnostic des phlegmasies gastriques et gastro-intestinales a été attribuée à la rougeur et à la sécheresse de la langue; mais l’aspect de cet organe paraît être, chez les enfants, un indice moins certain de l’état des premières voies (2). Les relevés statistiques que nous avons présentés témoignent aussi dans ce sens : cependant cet examen

(4) Examen des doctrines médicales, Paris, 1834, t. 4, p. 412.

(2) M. Baron pense aussi que, dans les phlegmasies gastro-intestinales chez les enfants, les différents aspects de la langue ne sont pas toujours significatifs, et qu'ils ne le sont pas au même degré que chez les adultes.

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES 997 h’est pas l(oujours sans utilité; il peut surtout, accompagné d’autres signes, éclairer ou aflermir le diagnosuce, et l’on ne doit pas conclure de son importance secondaire à son inutilité.

M. Andral, bien qu'ayant tracé les propositions suivantes : « 49 Aucun rapport constant ne saurait être établi entre l’état de la langue et celui de l’estomac ; 2° chacune des modifications que la langue peut offrir, dans sa couleur et dans ses enduits, ne correspond pas à une modification spéciale de l’estomac; 3° l'estomac peut présenter, après la mort, un état semblable, quelque dissemblable qu'ait été, pendant la vie, l’état de la langue ; 4° avec un état naturel de la langue, peut coïncider un état morbide de l’estomac, et avec un état normal de celui-ci peut coïncider un état morbide de la langue ; 5° la sécheresse et la couleur noire de la langue n’indiquent pas une affection plus grave de l'estomac que l’annonce toute autre modification de cet organe; 60 il n’y a pas plus de rapport nécessaire entre l'état de l’intestin grêle et de la langue, qu'entre celui de la langue et de l’estomac; 7° quant au gros intestin , on le trouve parfaitement sain avec tous les états possibles de la langue, etc. M. Andral , disons-nous , admet lui-même la nécessité de consulter l’état de cet organe, quand il pose en principe qu’une langue rouge, soit dans toute son étendue, soit par points isolés , soit sur les bords, à sa pointe ou à son centre, contreindique constamment l’emploi d’autres moyens que celui des antiphlogistiques ; qu’une langue large, couverte d’un enduit blanc ou jaunâtre, sans aucune trace de rougeur pointillée ou autre , contre-indique souvent les émissions sanguines, et peut Imdiquer , au contraire, l'emploi des vomitifs et des purgatifs (mais il faut noter aussi que, de même que la rougeur de la langue n’est pas nécessairement liée à une irritation gastrique, de même sa blancheur n'exclut pas toujours l'existence de cette irritation ); qu’enfin la sécheresse et la noirceur de cet organe sont l’indice d’un troisième état de l’économie dans lequel , soit qu’il y ait ou non gastro-entérite, les débilitants de toute espèce deviennent nuisibles (ce qui ne veut pas dire qu’il faille nécessairement avoir recours à une médica-

tion stimulante); s'abstenir de saigner ce n’est pas donner du quinquina.

Les différents aspects que présente la langue, dans les affoctions gastro-intestinales , Chez les enfants, sont en général les suivan(s : Elle est rouge, surtout vers la pointe et les bords, tandis que le milieu est blanchâtre; elle est sèche, sale ; limoneuse , fuligineuse, racornie, fendillée et comme TOUSSIE ; revêt plus particulièrement ces dernières formes vers la fin des gastroentérites et entéro-colites graves, avec altération des glandes mucipares. Mais, nous le répétons, les signes qu’elle fournit ont moins de régularité et de constance chez les enfants que chez les adultes, et sont d’une importance beaucoup plus secondaire quant au diagnostic de ces affections.

Si la réaction fébrile est rare dans les phlegmasies gastrointestinales, chez les très-jeunes enfants, chez les enfants du premier âge, ainsi que l’expose Billard, on a vu qu'il n’en était pas de même chez ceux plus âgés (4). Suivant nos observations, la fièvre existait trente-huit fois sur cinquante-sept cas; C'était donc chez les deux tiers des malades. Dans ce nombre , il est à remarquer que ces phénomènes de participation du système circulatoire avaient lieu chez vingt-quatre sujets, chez lesquels la gastrite siégeait isolément, ou réunie à l’inflammation des intestins; tandis qu'ils ne s'étaient déclarés que dans douze cas où la phlegmasie paraissait s’être bornée aux instestins , et dans deux où, bien qu’il y eût de la diarrhée pendant la vie, on ne découvrit à l’autopsie, aucune trace de lésion du côté des organes digestifs.

Ces résultats sembleraient donc confirmer, à l'égard des enfants, ce principe émis d’une manière générale par Broussais. : Que, dans les maladies inflammatoires du canal intestinal, la réaction générale est plus commune quand la phlegmasie attaque les régions supérieures , que quand elle se limite aux parties inférieures de cet appareil.

(4) M. Baron n’admét, d’ailleurs , nullement que la fièvre soit rare dans les phlegmasies gastro-intestinales chez les enfants.

Gi nous réunissons dans un même tableau, certain nombre d’affections gastro-intestinales, c’est que nous croyons cette disposion qui n’exclut ni l’ordre, ni la précision, ni les distinctions, plus appropriée au mode d’être de divers états morbides concernant des organes entre lesquels il y a continuité ou contiguité de tissus, rapports fonctionnels intimes. nous pensons quede la sorte, par la possibilité d’un examen tout à la fois générale et spécial, sont mieux appréciés les différents degrés de certaines maladies ; leurstransformations , lesnuances qui lesséparent , le passage de l’uneà l’autre, etc. Cequiseraitnon moins difficile à saisir qu’à présenter dans des descriptions partielles, et ce qui néanmoins n’est pas sans importance, car toutes ces particularités ressortant de l’observation journalière des faits, sont essentiellement cliniques. IL y a d’ailleurs opportunité à procéder ainsi, dans quelques cas et plus spécialement dans la pathologie des enfants ou, en général, les siones sont moins exclusivement caractéristiques , lesirradiations sympathiques etdirectes particulièrement faciles, instantanées, les complications, les transformations, les combinaisons de quelques maladies fréquentes, et les limites qui les séparent moins tranchées. Toutefois nous nous trompions quend nous disions qu'il y avait quelque difficulté à présenter sons forme de monographies particulières les descriptions précises de chaque affection relative à chacune des divisions anatomiques du tube digestif : des cadres tout faits d’avance existent en effet, et rien ne serait aussi aisé que de remplir les cases étiquetées de ces sortes de damiers nosographiques; mais rien non plus ne serait moins exact, car les résultats réels de l’observation clinique se prêtent peu à ces arrangements méthodiques. Estil, de fait, si facile de différencier au lit des enfants malades la gastrite de la duodénite; celle-ci de l’entérite, et cette dernière de l’inflammation du gros intestin ?L’est-il également de réconnaître toutes les combinaisons de ces affections entre elies? De préciser jusqu'où elles s'étendent et où elles s'arrè tent? Non véritablement, et nous en appelons sur ce point au témoignage des praticiens. C’estle lieu de placerici quelques

observations qui témoigneront de nouveau de l’inexactitude ou du manque de précision des symptômes et de la difficulté du diagnostique dans les affections gastro-intestinales chez les enfants. Cette exposition pourra paraître d’autant plus opportune que ces faits nous ont été communiqués , et qu’ils seraient donc au besoin, susceptibles de prouver que nous seuls n’avons pas été témoins de l’obscurité fréquemment très-grande, dans l’enfance, des phénomènes fonctionnels morbides des organes de la digestion.

Nous ferons suivre chacune d'elles de quelques réflexions.