SOIXANTE-UNIÈME OBSERVATION

Variole etscarlatine survenues simultanément chez un individu atteint de purpüra hémorrhagica. — Angine gangréneuse sans douleur de gorge. — Symplômes ataxo-adynamiques. — Mort. == Etat sain du cerveau et des voies digistives.

Basquire âgé de dix-huit ans, imprimeur en musique, d’une forte constitution , jouissant habituellément d’une bonne santé, vit tout à coup, vers le milieu de janvier, sa peau se Couvrir dé taches purpurinés. 11 ne sut à quelle cause attribuer cette affection , qui ne lui causa aucun malaise, si Ce n’est une légère diarrhée alternant avec Ia Constipation. Il se noutrissait bien, travaillait dans un vaste atelier, et couchait dans une petite chambre située au cinquième étage, rue de la Vannerie. I continua à se livrer à ses OCCupations pendant Iles trois semaines qui Suivirent l'invasion du purpura hemorrhagica. Il travailla comme de coutume pendant toute la journée du 7 f6vrier, mais le 8, à son lever, frissons répétés, suivis de chaleur et de fièvre, malaise général, céphalalgie intense, douleurs contusives dans les membres et surtout dans les lombes. Dans la journée, vomissements bilieux, repos du lit, diète, boissons adoucissantes. Le lendemain toux sèche, fréquenté ; douleur du flane droit ; diarrhée.

LE 20, il se fit transporter à l’hôpital où il nous présenta , à Ja visite du lendemain, les symptômes suivants : décubitus dorsal, accablement, face rouge, tuméfiée, injections des paupières , éruption papuleuse qui s’est manifestéè pendant la nuit et est Inégalement répartie sur la face , le tronc et les membres ; rougeur scarlatineuse des membres supérieurs ; taches de purpura hémorrhagica nulles à la face, confluentes sur le Cou, Ja partie supérieure du tronc et des cuisses. Deux ou trois ecchymoses bieuâtres paraissent résulter d’unç contusion récente

STOMATITES , ANGINES. 287 et siégent sur Îles cuisses et le cou ; peau chaude; cent vingtquatre pulsations régulières et peu développées ; trente-deux inspirations par minute. Les lèvres sont sèches, fendillées ; une exsudation pseudo-membraneuse récouvre leur coMmmIssure et une partie de leur face interne; la langue présente sur ses bords plusieurs points pseudo-membraneux, et à son centre un enduit grisâtre fort épais; l’haleine est fétide, la voix nasonnée ; le malade ne pouvait ouvrir largement la bouche, sans déchirer les commissures dés lèvres, nous ne pûmes con- Stater l'état des amygdales et du pharynx; du reste, Ja pression des parties antérieurrs et latérales du cou ne fait naitre aucune douleur ; la déglutition des liquides se fait sans difficulté; soif vive; anorexie ; pas de nausées ni de vomissements depuis la veille, endolorissement du ventre sans météorisme ; iois déjections liquides et sanguinolentes ; malgré l’existence d’une petite toux sèche et incessante, l’auscultation et la percussion du thorax ne fournissent que des signes négatifs. (Ipé- Cacuanha, vingt-quatre grains ; tartre stibié, un grain , à prendre en deux fois ilico; mauve gommée, deux pots, demi-lavement émollient; diète.) Dans la journée trois vomissements abondants, deux évacuations liquides. Le 12, l’éruption variolique s’est aflaissée; les papules de la face sont à peine sensibles ; sur les bras on aperçoit quelques vésicules offrant une dépression centrale très-manifeste; l’érüption de scarlatme a pris une teinte violacée; les taches de purpura n’ont subi aucune modification notable; la langneest dépouillée d’une partie de son enduit; l’exsudation couenineuse dés lèvres persiste ; l’haleine conserve sa fétidité ; du reste pas de douleur de ventre, pas de nausées, ni de vomissements ; pouls à cent-vinot ; peau médiocrement chaude; affaissement profond ; intelligence intacte. (Décoction de quina, deux pots ; julep avec acétate d’ammoniaque; deux gros; bouillons.) Dans la soirée du 42, agi= tion ; délire violent ; le malade quitte plusieurs fois son lit et parcourt les salles en poussant des cris; on est obligé de l’atiacher. Cet état persiste pendant une grande partie de la nuit, ct 6St remplacé ensuite par un assoupissement profond, Le

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48, à la visite du matin, somnolence; occlusion des paupières; réponses tantôt incohérentes, tantot justes; teinte cadavérique de la face , du cou et des avant-bras; il n’est plus possible de distinguer dans ces parties la triple éruption. Orthopnée; soixante inspirations par minute; voix cassée, presque éteinte; fétidité insupportable de l’haleine, pouls petit, donnant cent quatre-vingt-quatre pulsations par minute. Les membres conservent leur chaleur. (Vésicatoires aux membres inférieurs.) Après la visite, l’assoupissement devient de plus en plus profond ; le malade ne pousse aucun cri pendant l'application des vésicatoires, et s'éteint à trois heures après midi.

Ouverture du cadavre dix-huit heures après la mort. Habitude extérieure. Rigidité cadavérique très-prononcée; teinte livide de la face, du cou et de la partie postérieure du tronc; taches purpurines très-apparentes à la partie supérieure du thorax et sur les cuisses ; éruption de variole à peine sensible.

Cou et poitrine. Les amygdales, la partie inférieure du voile du palais, le pharynx et l’intérieur du larynx, sont tapissés par une couche de détritus brunâtre qu’on enlève avec le dos du scalpel, et qui exhale une odeur gangreneuse; les parties sous-jacentes sont violacées , autour de la glotte et sur la langue on distingue quelques pustules varioliques; dans la trachée et les bronches est contenu un liquide grisâtre exhalant une odeur gangreneuse ; la muqueuse qui tapisse cette portion des voies aériennes présente quelques ecchymoses. Les poumons n'’offrent aucune adhérence; les cavités pleurales ne contiennent pas de sérosité; la surface des lobes supérieurs est rosée, leur tissu est perméable à l’air ; leslobes inférieurs à droite et à gauche présentent extérieurement une couleur brunâtre, ils sont fortement engoués, mais ne se précipitent pas au fond de l’eau; le cœur est de volume normal; ses cavités droites contiennent deux petits caillots fibrineux; le péricarde est sain.

Abdomen. La muqueuse gastrique présente une multitude de petites ecchymoses, qui lui donnent l’aspect de la peau où existaient un certain nombre de taches purpurines ; dans l’intervalle de ces taches rouges, la muqueuse est d’un blanc sale,

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et offre une assez bonne consistance ; l’intestin grêle contient un liquide verdâtre, et une douzaine d’ascarides lombricoïdes; Ça et là se présentent aussi quelques ecchymoses ; les plaques de Peyer sont peu saillantes, grisâtres et réticulées ; le reste de là muqueuse est pâle; sa consistance est normale ; le cœcum et le colon transverse contiennent des matières fécales dures : quelques arborisations fines existent ça et là, et deux ou trois ecchymoses de la largeur d’une pièce de dix sous, Du reste, les lambeaux, que fournit la muqueuse du gros intestin, sont d’un demi-pouce environ ; le foie est d’un jaune paille et graisse légerement le scalpel ; la rate est à l’état sain ainsi que les reins; les ganglions mésentériques n’offrent aucune altération, la vessie est distendue par une grande quantité d’urine sanguinolente.

Tête. Les vaisseaux des méninges et de la périphérie du cerveau ne présentent qu'uneinjection médiocre ; l’arahenoïde conserve Sa transparence ; la pie-mère se détache partout avec faciité de la surface des hémisphères ; une once de sérosité à la base du crâne, quelques gouttes seulement dans les ventricules latéraux ; la substance cérébrale n’est que médiocrement piquetée ; sa consistance est normale ; le cervelet et la protubérance annullaire n’offrent aucune altération.

Cette observation à présenté plusieurs circonstances dignes de remarque, qu’il importe de faire ressortir. Et d’abord, malgré les renseignements les plus circonstanciés fournis par le malade et les parents, sur les conditions hygiéniques au milieu desquelles il se trouvait placé, nous n’avons su à quelle cause rapporter l'invasion du Purpurea hemorrhagica qui précéda de trois semaines la double éruption de variole et de Scarlatine. Ce garçon était doué d’une forte constitution; ses muscles étaient très-développés, son embonpoint assez considérable. Il travaillait dans un atelier vaste et bien aéré; il habitait une chambre située au cinquième étage, qui était par conséquent à l’abri de toute humidité. La nourriture dont il faisait usage élut assez substantielle. Du reste, aucun accident grave n accompagna cette affection pendant les trois semaines

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qui suivirent son début. Le malade n’éprouva que quelques troubles passagers des fonctions digestives. Il continua à se livrer à ses occupations habituelles, et ne se soumit à aucune espèce de régime.

C’est dans ces circonstances que la variole et la scarlatine prirent naissance. Leurs prodrômes n’offrirent rien de remarquable; mais la marche de l’éruption fut très-irrégulière. Cette combinaison de deux exanthèmes fébriles est extrêmement fàcheuse. A l'hopital des Enfants, où l’atmosphère des salles est en quelque sorte imprégné des miasmes de la variole et de la scarlatine, nous avons plusieurs fois observé cette complication; elle a été presque constamment mortelle.

Quant à l’angine gangréneuse qui a été constatée sur le cadavre, et qui n’avait été que soupçonnée pendant la vie, l’exploration de la gorge n’ayant pu être faite convenablement, nous ne pensons pas qu'elle ait été le résultat d’une phlegmasie intense. Le malade ne s’est jamais plaint de la gorge. Nous avons vainement pressé la partie antérieure du cou, cette pression n’a fait naître aucune douleur. Ce n’est pas dans l’inflammation du pharynx et du larynx qu’il faut chercher la cause de cette altération, mais dans l’état général. La lésion de la gorge était de même nature que ces escarrhes qu’on observe au sacrum pendant le cours des fièvres typhoïdes, que la gangrène de la bouche, qui se manifeste surtout chez les enfants qui ont séjourné plus ou moins long-temps dans lhôpital. Cette dernière affection, rare dans la pratique civile, est en quelque sorte endémique à l'hôpital des Enfants. Dans la grande majorité des cas, aucun signe de phlegmasie intense ne a précède, ainsi que nous avons eu fréquemment occasion de nous en convaincre. M. Baron, qui s’en est spécialement occupé, avait déjà fait la même remarque. |

Les symptômes ataxo-adynamiques étaient dans ce cas toutà-fait indépendants d’une altération de texture du cerveau et des voies digestives. L’encéphale et ses enveloppes n’ont offert, après Ja mort, aucune trace de phlogose. Quant aux voies digestives , nous n’y AVONS (MOUVÉ QUE quelques légères ecchy-

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moses de la muqueuse, altération qui accompagne toujours la purpura hemorrhagica. Le traitement a été fort rationnel : mais que pouvaient les moyens thérapeutiques contre des accidents aussi formidables ?

M. le docteur Taupin (1) comprend sous le nom de stomatite gangréneuse, le charbon des joues et les stomatites couenneuse etulcéreuse des auteurs. La stomatite gangréneuse est une maladie de l'enfance; M. Taupin l’a observée sur un vingtième enyiron des enfants malades soumis à son observation , tandis qu'elle ne s’était présentée qu’une seule fois à lui sur dix-neuf cenis malades adultes. Pareillement, selon M. Taupin, l’état de maladie antérieur, les causes débilitantes , l’insalubrité, fa- Vorisent sa production. Les émissions sanguines et une diète prolongée, le séjour dans les hôpitaux, les scrofules, les affections dartreuses , les fièvres éruptives, agissent dans le même sens. Elle serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles, se montre principalement au printemps, à l’automne et Surtout par un temps humide. Cette affection , lorsqu’elle existe sous formes couenneuse et ulcéreuse, se montre presque toujours, à l'hôpital des Enfants, d’une façon épidémique. Elle est contagieuse. M. Taupin a souvent constaté qu'elle se communiquait aux enfants qui buvaient au même verré ou mangeaient avec la même cuillère que ceux affectés. Quant à la stomatite charbonneuse, l’auteur ne connait pas de fait de contagion; rien n’est plus rare que d’observer en même-temps deux cas de Stomatite Charbonneuse. Selon M. Taupin, cette dernière forme peut être primitive: on voit alors la peau et la membrane muqueuse buccale d’abord parfaitement saines où seulement lécè rement infiltrées d’un liquide gélatineux, se convertir, dans certaines de leurs parties , en une matière d’abord Jaunâtre , ensuite noire. À un degré plus avancé, l'épaisseur entière des parois buccales participe à la destruction putride; les os sont noirs , nécrosés, quelquefois en partie détachés. M. Taupin fait

(1) De la Stomatite gangréneuse, par M. Taupin , Journ. des conn, méd.-chir., août 1839.

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remarquer qu’on est averti dès le début de la présence de la maladie, non-seulement par l’odeur caractéristique de l’haleine, mais encore par l'abondance et la couleur de la salive; il n’a trouvé lesglandes sous-maxillairesgonflées que quatorze fois sur soixante et onze cas de stomatite couenneuse , et que quatre fois sur trente-six Cas de stomatite charbonneuse. M. Guersant admet la possibilité de la résorption de la couenne ou pseudomembrane; nous pensons qu’il s’agit de la même production dans ce que dit au contraire M. Taupin, au sujet de l’escharre, qu'il ne croit, dans aucun cas, susceptible d’être résorbée (1). Quand l’exsudation estrécente , outrequ'’elle est très-adhérente, les parties circonvoisines sont très-douloureuses; nous ne croyons guère qu’il existe au-dessous de celles-ci, autre chose que l’irritation pathogénique , sans donc pouvoir l’assurer ; mais plus tard, quand la pseudo-membrane peut se soulever, ou se soulève spontanément , il existe évidemment au-dessous une ulcération, que M. Taupin a toujours également rencontrée.

Selon ce médecin , cette maladie ne s’étend jamais ni au pharynx, ni au reste du tube digestif, ni aux voies aériennes; et quant à la gangrène, elle n’attaque jamais ni la langue, ni la partie tout-à-fait postérieure de la voûte palatine ; sous ce rapport, nos: observations sont tout-à-fait conformes aussi aux siennes.

On oppose à la stomatite couenneuse la série des moyens suivants : 1° Quand il y à beaucoup d’inflammation , de gonflement et quand surtout la maladie est encore au début, l’application de quelques sangsues sous les mâchoires ; si l’enfant est jeune et chétif, une ou deux de ces annélides suffisent. La région sous-mentale sera garnie de cataplasmes émollients et seront prescrits lotions, collutoires et boissons émollients ; en même temps et s’il n’y a point de contre-indications, seront es-

(1) Nous insistons , au reste, sur la réalité du phénomène de l’absorption des couennes que nous avons pour ainsi dire vu se passer sous nos yeux , par le fait de leur amincissement progressif, de leur amoindrissement et enfin de leur disparition.

ANGINES , MUGUET. 293 sayés quelques laxatifs légers, quelques dérivatifs , Vers les extrémités inférieures, et sera placé un vésicatoire au bras; Zen temps opportun, les liquides émollients et adoucissants seront remplacés par des décoctions et infusions acidulées : telle sera employée la décoction d’orge mondé, de pépins de coings, avec addition de sirop de mûres ou de miel rosat ; avec l’alun, le chlorure d'oxyde de sodium. Les plaques et les exulcérations pourront aussi être touchées avec le miel rosat pur; avec le nitrate d'argent, ou avec un mélange de parties égales de miel et d'acide hydrochlorique. En cas de gangrène, les boissons acidulées, les collutoires avec le quinquina gris , seront ordonnés , et dans certains cas, où le mal serait limité, on pourrait avoir recours à l'application du fer rouge, etc.

$ IE. L’angine pultacée ou caséeuse et le muguet sont d'autre ; maladies , ou plutôt sont des terminaisons différentes de phlegmasies de la bouche et de l’arrière-bouche. Cette dernière affection est surtout fréquente chez les enfants faibles et à la mamelle : la première a particulièrement été confondue avec l'angine pseudo-membraneuse, et surtout dans quelques épidémies. Nous ne voyons, du reste, pour notre compte, qu'une bien légère différence entre les deux modes de développement de l’exsudation blanche, auxquels on donne le nom soit d’angine pultacée, soit de muguet. Dans le premier cas, on observe d’abord une vive et uniforme rougeur, et comme scarlatineuse, de la membrane muqueuse de Ia bouche et du pharynx , et bientôt l’apparition de flocons blanchâtres, se réunissant pour former une surface plus où moins épaisse. Dans le second , les papilles buccales apparaissent rouges et hérissées comme dans la scarlatine; puis il se manifeste sur les cotés du frein de la langue, sur son limbe et sa superficie, à la face interne des lèvres, en dehors des alvéoles , Sur la voûte palatine, les voiles du palais et la surface interne des joues , de petits points blancs SeMi-transparents, qui ne tardent pas à devenir d’un blane mat. Ces points, en se multipliant et se développant, se réunissent et forment une couche plus ou moins uniforme, moins dense, moins grasse, moins épaisse que l’exsudation précé-

294 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNCÉES. dente. Dans l’une et l’autre, cependant , ce sont les phénomènes de la stomatite et de l’angine qui précèdent et accompagnent. L'irritation paraît plus franché et en quelque sorte moins exclusive dans l’angine pultacée; elle semble, dans le muguet, atteindre surtout les papilles et les glandes mucipares, L'une et l’autre de ces exsudations peuvent s'étendre dans l’œæsophage, Le muguet, plus particulièrement, fut retrouvé quelquefois dans la trachée, l'estomac, le gros intestin : son moindre çaractère aigu rend jusqu’à un certain point raison de la possibilité de ce surcroît d’extension, M. le docteur Denis n’a jamais trouvé de muguet dans le petit ou le gros intestin. Cette altération de sécrétion a été rencontrée par Billard, non-seulement aussi dans l’estomac, mais dans le reste du tube digestif. MM. Véron et Guersant parlent du muguet de l’estomac et du gros intestin, comme d’une chose assez rare, et considèrent celui de l’intestin grêle comme plus rare encore (1). Le muguet est Surtout Commun vers l’époque de la naissance, quoiqu'il soit possible de l’observer (mais très-rarement) à tous les âges. Nous n’avons jamais rencontré le muguet des intestins chez des sujets de trois à douze ans; dans deux cas, cependant, il existait dans la bouche et au pourtour de l’anus. Le muguet n’est point contagieux; On à vu des enfants qui en étaient affectés et d’autres qui en étaient exempts, être nourris et abreuvés avec la même cuillère, sans que la transmission se fut opérée. Les enfants que l’on nourrit artificiellement sont plus sujets à cette affection que ceux qui prennent le sein. Y sont pareillement disposés ceux faibles, chétifs, ceux soumis à une mauvaise alimentation, à une mauvaise hygiène, ceux enfin dans les hôpitaux, où il constitue une complication grave et où il n’est que rarement isolé, surtout dans les circonstances épidémiques. Le muguet simple et borné à la bouche, qu’il n’est nullementi rare d'observer de la sorte hors des hôpitaux, est sans

(4) Suivant une note qui nous a été donnée par M. Baron , le muguet de l'estomac et des intestins serait, selon lui, extrêmement rare h et les épidémies de muguet seraient d’ailleurs fréquentes à l'hôpital des Enfants trouvés.

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