CR VE MOULE

( Cours de pathologie interne , par G. Andral , t. I, pag. 288.)

SR

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rer dans la Revue médicale une observation d’angine couenneuse pharyngienne et laryngée, chez un enfant de neuf mois. C’est à la production des fausses membranes qui, en S’amassant tendent à obstruer les voies aériennes et à Opposer un obstacle mécanique au passage de l’air; c’est à cette production qu'il faut attribuer le principal danger de ces maladies.

Le nom de croup (provenant d’un mot vulgaire de la langue écossaise, signifiant étranglement) sert donc généralement à désigner les affections couenneuses pharyngiennes ;» laryngotrachéales et laryngo-bronchiques. La propagation de la plesmasie pseudo-membraneuse a lieu le plus communément de baut en bas, de Ja gorge au larynx, de celui-ci à la trachée et aux bronches, M. Guersant cite néanmoins une observation de laquelle résulterait la possibilité (bien que très-rare) d’une marche inverse; l'affection couenneuse aurait, en effet, commencé par les bronches (il paraîtrait en avoir été de même dans notre observation 63). La diphthérite précède souvent le Coup, qui cependant se déclare parfois aussi d'emblée ou à la suite d’un simple rhume.

Soit qu'il y ait ou non des Symptômes antérieurs d’angine où de bronchite, les phénomènes du Croup s'ajoutent, se manifestent tout-à-coup et fréquemment pendant Ja nuit. Le sommeil de l’enfant qui était plus ou moins agité, est troublé par quelques saccades d’une toux auque, qui revient ensuite par accès de plus en plus longs et fréquents. A ces prodrômes se joignent d’autres Symptômes également de plus en plus caractéristiques : la respiration devient bruyante et gênée, le ümbre de*la voix est altéré, celle-ci est enrouée et comme voilée, le pouls est fréquent , la peau chaude, la figure colorée et Souvent baionée de sueur. Les Symptômes augmentent progressivement de gravité; un sentiment de picotement, de cuis- Son, de constriction ou de douleur au devant du Cou , est parfois accusé par les plaintes ou par les gestes des petits malades, qui portent les mains vers cette région, comme pour chercher à se débarrasser de la sensation pénible qu’ils y éprouvent. La gêne de la respiration s’accroit ; l'inspiration est particulière

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ment bruyante, tubaire, amphorique, longue et entravée, les expirations courtes et pressées; quelquefois les expirations, ainsi queles inspirations, sont bruyantes et gênées; l'oppression devient souvent excessive, toutes les puissances Inspiratrices sont en action et semblent à chaque instant insuflisantes en présencede lasuffocation imminente. La toux quinteuse, fréquente, après avoir tourmenté le malade à plusieurs reprises et pendant plusieurs heures , se calme assez ordinairement , et l'enfant finit par s'endormir ; ou son accablement, sa fatigue se dissipent peu à peu et il reprend un peu de gaieté. Mais après des intervalles variables, d’une à quelques heures, le lendemain, soit pendant la journée, soit vers la soirée ou la nuit, des accès analogues aux précédentsreviennentetse continuent les jours suivantsayvec üne intensité de plus en plus grande etavec un rapprochement de plus en plusmarquédansle retour des accidents. L’orthopnée est quelquefois continue et la toux peu fréquente, de sorte qu'il | n'ya ni quintes de toux, ni suffocation revenant par accès. La voix rauque, enrouée, se voile et finit par s’éteindre complétement ; la toux avec les caractères qu’on lui connaît est suivie ou non d’expectoration et de vomituritions. Des mucosités fi- Jantes quelquesfois tachetées de sang peuvent être expulsées dans les premiers accès ; plus tard, au summum de l’afieclion, ce sont des fausses membranes que rejettent la toux et les efforts de vomissement. Lorsque le désordre est au comble, « l’aphonie est complète, le sifflement trachéal ou souffle crou-« pal est très-marqué , l’anxiété extrême, les symptômes d’une véritable asphixie se produisent et deviennent successivement plus prononcés; l’orthopnéc est excessive, le thorax, le larynx, les épaules s'élèvent, se meuvent par un mouvement de totalité, la tête se renverse en arrière, la figure est bouffe, violacée ou très-pâle, les lèvres bleuâtres, la cyanose s’étend sur les extrémités refroidies, les poumons s’engouent et la respiration est toute abdominale ; c’est-à-dire que les côtes sont à peu près immobiles tandis que le diaphragme se contracte presque convulsivement et fait tous les frais d’ampliation de la poitrine. Par l’auscultation lon reconnait qu'à peine un souffle d'air

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arrive dans le tissu pulmonaire, car le bruit vésiculaire n’est plus perçu. Le pouls est alors petit, filiforme, irrégulier, intermittent, insaisissable; les yeux sont saillants, fixes, convulsés, et la mort ne tarde pas à venir mettre un terme à cette scène de désolation. Quelquefois les accidents les plus formidables se prononcent dès les deux ou trois premiers accès, Assez souvent deux à quatre jours s’écoulent dans l'état le plus pénible, qui s'aggrave encore jusqu’à l’instant de la catastrophe. Assez généralement la maladie peut durer de vingt-quatre heures à douze jours : les accès vont en augmentant de fréquence et d'intensité et assez souvent l’intermittence cesse et Ja maladie devient continue, Queiquefois les symptômes de suffocation sont peu prononcés et le malade succombe par l’ac- Croissement incessant de la faiblesse (1) ; d’autres fois au lieu de cet affaissement, au lieu d’un état Comateux, qui pareillement peut s’observer, on reconnaît une vive excitation de lappareil de Ia circulation et presque toujours alors se rencontre quelque grave complication phlogistique du côté des pou Mons. Enfin, dans certaines circonstances » Se manifestent des troubles de l’innervation, et le malade périt au milieu de Symptômes convulsifs.

Il faut se défier des rémissions subites, de celles surtout qui ont lieu après l’expuition de quelques fausses membranes. Ces mieux momentanés sont assez généralement suivis de nouveaux Et plus sérieux accidents; et tout espoir précoce n’est que trop souvent bien cruellement déçu dans cette grave et insidieuse maladie. Cependant , et bien qu'il soit fort rare que l'issue ne soit pas funeste quand l’intensité de l'affection a été extrême, il est fort heureusement encore des Cas assez épineux dont les malades se rent, et sans que l’on puisse établir, à cet égard, quelque caleul un peu positif, favorable ou fà- Cheux basé sur la Constitution du Sujet. Cette issue si désirable S'annonce par une diminution dans l'intensité des accidents. les menaces de suflocation s’affaiblissent, les accès de toux de-

(1) Voir l'observation 66 placée à l’article consacré au faux croup.

308 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES. viennent plus rares, enfin l’exercice des fonctions rentre graduellement dans le rhythme physiologique, à part cependant un peu de bronchite qui persiste souvent encore pendant quelque temps. Le croup ne peut exister à l’état chronique; des productions plastiques de la part d’une sub-inflammation (1) ne sont guère, en effet, choses possibles, et cette forme, cette transition sont, de fait, niés par des auteurs très-recommandables. Quelques dissidents ont probablement pris pour ce qu'ils voulaient désigner comme telles, quelqu’affection chronique du larynx.

Gelon M. Bretonneau, le croup n’est que l'extension de l'angine diphthéritique du pharynx aux voies aériennes. Ce mode de propagation est en effet le plus ordinaire, Mais Sa constance n’est pas absolue; maintes fois on a vu le croup se manifester d'emblée. M. le docteur Hache (2), sur huit cas, trouva le pharynx exempt d’altérations. Jurine non-seulement admetnit l'existence isolée et spontanée du croup, mais il avait même cru devoir établir les distinctions de croup du larynx, de la trachée et des bronches. Dans le croup exempt de diphthérite, la déglutition est tout-à-fuit libre et facile. Parmi les caractères attribués au croup du larynx, par Jurine, se trouve la sensation douloureuse locale augmeniée par la pression; symplôme qui appartient plus à la laryngite très-aiguë qu'au croup. Les traces non équivoques d'inflamination qu'offre la membrane muqueuse Jlaryngée, attestent trop que l'organe de la voix est toujours au MOINS concurremment affecté dans cette maladie, mais du reste, les fausses membranes étouffent promptement l'enfant quand elles se forment en quantité dans le larynx. La muqueuse sous: jacenteaux pseudo-membranes, présenteles différents états d’injection déjà indiqués; mais il arrive également que l'on ne trouve, et c’est surtout dans la trachée et les bronches, aucune

(1) Toutefois l’exsudation pseudo-membraneuse quant à sa consislance, à son épaisseur, à son étendue n’est pas non plus en raison dli-

recte de l’inflammalion.

(2) Du croup à l'hôpital des Enfants malades, 1835, thèse, p. 13

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coloration anormale. Bien plus que la diphthérite, le croup semble particulier à enfance, sans être totalement étranger aux autres phases de la vie. Michaëlis l’a observé chez un nègre à2é de quatorze ans ; Portal chez deux sujets adultes ; Vieusseux chez une femme de cinquante-trois ans; Washington en est, dit-on , mort dans un âge avancé. Chaussier ne le considère pas non plus comme exclusivement réservé au jeune âge ; ou l'étroitesse de la glotte, peu développée avant la puberté , le rendrait, selon lui, plus particulièrement grave et si souvent mortel. Cette dernière assertion offre beaucoup de probabilités, tandis qu’il est difficile de faire prévaloir également l'opinion qui attribue la fréquence du croup chez les enfants, à la petite proportion de leur organe laryngé : ce qui d’ailleurs a déjà été réfuté par MM. Blaud et Bricheteau (1).

Il a déjà été question, à propos de la diphthérite, de l’engorgement des glandes cervicales, qui a lieu également dans le croup , quand cette dernière maladie n’est qu’une extension de la précédente : mais quand le croup, dès le principe, a son siége vers la membrane muqueuse de la trachée et du larynx, ce sont les glandes Iymphatiques circonvoisines, les glandes bronchiale* et les ganglions inter-bronchiques qui (souvent et non pas tou” jours) s’engorgent consécutivement à l'instar de celles du mésentère dans la fièvre entéro-mésentérique, tandis enfin qu'aucun? de ces glandes n’est engorgée dans le faux croup. Le croup est très-rare chez les nouveau-nés, ainsi que chez les adultes et les vieillards; c’est vers l’époque du jeune âge, qui s'étend depuis la première ou la seconde, jusqu’à la dixième ou la douzième année, qu'il est particulièrement fréquent. Il est en outre plus commun chez les jeunes garçons que chez les jeunes filles, et les différents relevés publiés à cet égard par Jurine, MM. Bretonneau, Louis et Carraut, Guersant, Trousseau, efc., semblent mettre cette circonstance hors de doute. La dis proportion est même assez considérable et la différence peut être approxi-

(4) Blaud, Recherches sur La laryngo-trachéite; Paris, 4823,— Bricheteau, Précis analytique du croup, Paris, 1826.

310 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES.

mativement évaluée à près de moitié ou d’un tiers. Les tempé: raments les plus opposés ont été également accusés comme disposant à cette maladie. On à aussi prétendu trouver une aptitude particulière à la contracter, de la part des enfants soumis à des privations, mal nourris, mal vêtus, habitant des endroits humides et sombres : nous croyons que dans les circonstances épidémiques, il peut en être ainsi, Car c’est parmi les classes pauvres qu'il y à surtout agglomération, et d’ailleurs alors ces conditions et les plus opposées ne font nul obstacle à la propagation du fléau que favorise le nombre, la multiplicité des individus ; mais néanmoins, Contradictoirement à l'opinion précédente, nous pensons que dans les circonstances ordinaires, les enfants placés dans des conditions tout-à-fait différentes , sont au contraire plus disposés, à être frappés isolément par l’afiection croupale. Qui n’a fréquemment entendu parler de croups observés parmi des familles dans le bien-être ou l’aisance ? et ne sait-on qu'à l’hôpital des Enfants-Trouvés ( hors les temps d’épidémie), on n’observé guère, année commune, que trois ou quatre croups sur un mouvement de deux mille malades ? Nous-même, pendant dix ans que nous avons été attachés à la garde municipale de Paris, en qualité de médecin, nous n’avons eu occasion d'observer, dans les familles trèsnombreuses et la plupart du temps assez nécessiteuses dececorps, aucun cas de croup. Nous sommes donc, en résumé, disposé à penser que si l’inflammation diphthéritique, que l’on appelle muguet, semble plutôt se complaire chez les petitsmalheureux, chez les enfants chétifs, faibles et souffreteux ; l’inflammation croupale se rencontrerait également dans ces circonstances et dans celles opposées. C’est du moins chez les sujets dont le sang est riche et plastique, qu’il paraîtrait surtout rationnel d'admettre une tendance plus particulière à la production de fausses membranes , et cette tendance, cette disposition spéciale sont tout-à-fait remarquables pendant lecroup, où alors, eneffet, les plaies, les surfaces des muqueuses se revêtent si fréquemment de couennes, et à la suite duquel des concrétions fibreuses se rencontrent souvent à l’autopsie dans les cavités du cœur.

DIPHTHÉRITE, CROUP. 911 Les descriptions de Gœlis, de MM. Bretonneau et Gendron, ne laissent aucun doute sur l’existence des épidémies et des endémies de croup; mais ce n’est guère que dansces circonstan: ces qu’il y a probabilité en faveur de Ja Contagion , admise cependant d’une manière absolue par plusieurs auteurs et niée non moins formellement par d’autres. Dans les épidémies, l'affection revêt parfois un caractère commun, une forme spéciale, et c’est de cette sorte que se trouvent décrits des CFOUPS Sthéniques , asthéniques, typhoïdes, etc. Le COryza Couenneux ne peut être considéré comme une complication du Croup ; C’est une extension , assez commune d’ailleurs, de la phlesmasie pseudo-membraneuse. Le croup vient assez souvent compliquer la coqueluche. La pneumonie en est une complication grave et fréquente; cette affection sub-intrante tue souvent les malades à peine échappés aux dangers de l’angine croupale. La pneumonie hypostatique, ou plutôt l'engouement des poumons , qui a fréquemment lieu vers la période extrème du Coup, se rattache aux phénomènes de l’asphyxie, ne fait guère que précé= der ou constituer l’agonie, Albers de Bremen à particulièrement insisté sur la coïncidence fréquente du Croup avec les fièvres érupiives. M. Guersant ne partage pas celte opinion ; nous sommes aussi de cet avis el admettons toutefois que quant au pseudo-croup, il s'associe souvent à la variole, à la scarlatine et à la rougeole. Les inflammations et hypérémies encéphalo-méningées sont des Complications, ou tout simplement constituent des coïncidences plus rares, mais cepen: dant possibles, et c’est à elles qu'il faut rapporter ce que dit M, Gendron dans son mémoire sur le croup : « qu'il a vu mourir, dans cette maladie, des enfants à la suite d'épistaxis (accident rangé au nombre des si gnes précurseurs du croup, par M. Double), aCCOMpagnés alternativement de carus el de délire. Pareillement, selon M. Gendron (4), Le croup débute plus tommunément par l'arrière bouche, et tant que l’inflame

(4) Propositions sur le Croup el la trachéotomie, par M. Gendron. — Journal des connaissances médico-chirurgicales , novembre 14835.

312 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES.

mation et le travail d’exsudation sont bornés aux amygdales, au pharynx et aux voiles du palais, il est facile qu'ils passent inaperçus. Dans toutes les épidémies des environs de Tours, dans celle de la Flèche, pendant laquelle quatre-vingt-trois élèves furent atteints, l’enduit plastique à été reconnu sur les amygdales et le pharynx. Suivant le même médecin, l’inflammation diphthéritique peut envahir l’œsophage et s'étendre jusqu’à l'estomac, et même laisser les voies aériennes libres.

Nous n’avons pas cru devoir séparer le traitement de la diphthérite de celui du croup, car il n’est véritablement entre ces affections souvent réunies, combinées ou servant de passage l’une à l’autre, aucune différence de nature, et celle relative au siége, n’est même pas généralement consacrée.

Dans ces dangereuses affections on pourrait modifier la signification du premier aphorisme d’Hippocrate, et dire... La vie du malade est courte et précaire, l’art, le traitement trop lents et trop souvent impuissants, l’occasion , l'indication fugitives !

Il y a tout lieu en effet ici d’agir avec énergie, car on a top sujet de craindre d’être dépassé par les accidents, et convaincu d’impuissance. Ceci concerne plus particulièrement l’angine croupale, non que la diphthérite doive être exempte d’alarmes, car elle peutêtre doublementfatale en tuant elle-même, ou en conduisant au croup. Il n’est pas jusqu'aux angines simples pharyngées ou laryngées qui ne doivent préoccuper plus ou moins chez les enfants, car l’on ne peut savoir d’avance si elles conserveront jusqu’à la fin cette bénignité du moment, ousiellesne sontque les prodrômesouavant-coureurs des précédentes affections. IL est donc nécessaire de bien se tenir sur ses gardes, ou de déployer même, pour peu que la gravité du cas se laisse soupçonner, une grande activité dans le traitement ; activité qui du reste n’exelut ni réserve ni mesure. Les saignées, et spécialement les saignées locales , doivent d’abord être employées dans la première période du croup, bien que dans les circonstances épidémiques elles n'aient pas toujours eu de résultats avantageux, et bien que

DIPHTHÉRITE, CROUP. 9313

M. Bretonneau cite plusieurs cas dans lesquels, après d’abondantes émissions sanguines locales , la maladie s’est nonobstant propagée vers le larynx. Bien que ce médecin, que MM. Guersant et Hache pensent que les émissions sanguines n’ont aucune Influence sur la production, et l'extension des fausses membranes, dans les cas où l'affection est Sporadique, dans ceux ou les phénomènes inflammatoires concomitans sont de toute évidence, l'indication de ces moyens est incontestable, et leur application ne laisse même pas le plus souvent d’être également avantageuse dans les autres circonstances ; car c’est par suite de leur concours que deviennent plus opportuns ou même applicables d’autres agents thérapeutiques, surtout alors d'une grande puissance d’action. Quand le sujet est fort, la réaction générale très-grande, on peut employer la phlébotomie; mais plus généralement c’est avec les saignées locales qu'il convient de tenter d’arrêter les progrès de la phlegmasie, Il est néanmoins aussi quelques cas et quelques circonstances où il faut s'abstenir de toute perte de sang... Car dans certaines endémies ou épidémies , quand ce sont de petits malheureux Chétifs et aflaiblis qui se trouvent frappées, et quand surtout encore, il s’y joint l'influence fâcheuse du séjour, de lentassement dans les hôpitaux. C’est de cette sorte que semblent devoir s'expliquer les quelques dissidences qui existent sur cette partie du traitement.

On peut appliquer à la fois et à une ou plusieurs reprises, depuis deux jusqu’a dix, douze ou quinze sangsues sur les côtés du larynx et au devant du cou; l’âge, l’état des forces du sujet, l'intensité des phénomènes inflammatoires et réactionnels, peuvent seuls indiquer la mesure dans laquelle doit être circonscrite cette médication. L'on doit d’ailleurs la seconder par l'emploi des bains de pieds irritants, de cataplasmes sinapisés où de sinapismes vers les extrémités inférieures; de vésicatoires volans sur le haut du sternum ; de boissons émollientes, de locks, de potions gommeuses, de lavements purgaüfs, etc., et si l'estomac n’est pas irrité, On pourra aussi prescrire de bonne heure, comme vomitif, l’émétique ou

314 AFFECTIONS BUGCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES, l’ipécacuanha. Car, quoi qu’il soit de règle générale en théraz peutique d'employer les dérivatifs externes et internes , SQu« lement après que les Symptômes inflammatoires ont été mañtrisés, et quand on n’a pas à craindre leur récrudescence chez des sujets irritables, il faut, dans la di phthérite et dans le croup, user de toutes les ressources avec vigueur, et recourir au plus tôt à la classe des moyens dont nous venons de parler, quitte à revenir aux évacuations sanguines, si le besoin s’en faisait sentir, était provoqué.

Les principales indications qui se présentent dans les angines couenneuses sont les suivantes : combattre et modifier l’iflammation locale; favoriser le décollement de la fausse membrane ; solliciter son expulsion ; empêcher son renouvellement et s'opposer à l’extension de la phlegmasie pseudo-membraneuse.

Les vomitifs sont utiles, non-seulement parce qu'ils sollicitent la sortie des fausses membranes, mais encore parce qu'ils contribuent à favoriser la résolution de la phlegmasie par suite de la diversion, en quelque sorte, qu’ils opèrent du côté de la peau, du côté des voies digestives, et par l’afflux des mucosités dont ils déterminent l’expultion; ils font en outre cesser, du moins momentanément, les Spasmes, calment l'anxiété précordiale, diminuent l'oppression.

C'est aussi d’après la propriété qu'a le mercure d’exciter Ja sécrétion des muqueuses, que l’on à conseillé les frictions mercurielles au devant du cou , et l'administration du calomel, que M. Bretonneau a fait prendre jusqu’à la dose de trois gros dans vingt-quatre heures, et que M. Guersant prescrit à celle d’un demi-grain, d’un grain où deux, d'heure en heure. Cette dernière méthode est généralement vantée et semble préférable aux insufflations de calomel ou d’alum, qui ont l'inconvénient -d’ivriter les parties non affectées qu'elles atteignent indistinctement. La sur-excitation locale suscitée de nou veau par l’inflammation mercurielle de la gorge, serait certainement nuisible, et nonobstant quelques avis opposés , nous pensons aussi qu'il convient dans tous les cas de s'arrêter dans

DIPHTHÉRITE , CROUP, 345 l'usage du mercure dès l'apparition des premiers symptômes de salivation.

Il est encore une autre série de moyens dont l’action peut êlre très-précieuse, mais dont l'importance a peut-être été trop exaltée par quelques médecins qui les prônent d’une manière exclusive. Ils peuvent certes être appelés à jouer un grand rôle; mais il n’en est pas moins nécessaire que l'opportunité préside à leur emploi. Nous n’adoptons done pas d’une mamière absolue les propositions suivantes de M. Gendron. « L'angine pseudo-membraneuse n’est point enrayée dans sa marche par les révulsifs, les émétiques, les purgatifs et les saignées : un traitement topique convenable , arrête ordinairement ses progrès. Les caustiques sont les seuls modificateurs de langine croupale, dont l'expérience démontre l'efficacité (2). »

L'alun a été fréquemment employé dans la diphthérite et dans le croup. M. Bretonneau en formait une pâte en le délayant avec un peu d’eau après l'avoir finement pulvérisé, el il en enduisait les parties profondes de la bouche et de la gorge. M. Trousseau , employa dans une épidémie, cette subsance Soit tenue en suspension dans un gargarisme, soit insufflée à la dose d’un gramme à la fois et à cinq ou six reprises par jour. L’alun peut être un bon auxillaire; ainsi que le dit M. Gendron, il excite des efforts avantageux de sputation, mais il ne cautérise pas, et il importe de transformer en escarres les taches croupales pour empêcher leur extension. Cinq malades dans une même Commune, à la connaissance de M. Gendron, moururent sufloqués ! on s'était contenté de toucher le pharynx avec la pâte d'alun : il fut appelé pour un sixième, chez lequel l’acide hydro-chlorique réussit à prévenir l’envahissement du larynx.

On à conseillé aussi de toucher les plaques des amygdales ou du pharynx avec du jus de citron... Ce modificateur est assez faible, et il ne faut pas trop perdre de temps en essayant

(1) Gendron, Propositions sur le croup. — Journal des Connaissances méd.-chirg., pag. 178 et 179 , année 14835. — Bullelin de l'Ac. royale de Médecine , 1839, pag. 907.

316 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ÉT LARYNGÉES.

inutilement son emploi ; car bien qu’il arrive que l’inflammation couenneuse demeure quelque temps stationnaire en son siége primitif, le pharynx, avant de se propager à la glotte, il advient aussi que sa transmission dans les voies aériennes a lieu rapidement, ce qu’annonce l'extinction de la voix , les spasmes de la glotte et les menaces de suffocation. Il faut donc, avec une célérité intelligente, recourir en temps opportun à quelque chose de plus actif.

Les acides par la propriété qu’ils ont de dissoudre les fausses membranes, de cautériser vite et profondément, semblent particulièrement satisfaire à un certain nombre d’indications. L’acide chlorhydrique, soit pur soit mélangé au miel rosat, et la solution de nitrate d’argent, ont presque généralement maintenant la préférence , bien que d’autres caustiques, que la chaux, l’alcali volatil, l’acide sulfurique, l’acide phosphorique, etc. , aient été aussi plus ou moins vantés. M. Gendron, n hésite pas dans le choix qu’il fait de l’acide chlorhydrique quand les productions sont épaisses, car alors selon luides applications timides ne suffisent pas, et il faut préférer cet acide pur et concentré, même au nitrate d’argent. Quand le pharynx et les tonsilles sont complètement tapissés de matière pultacée épaisse , il engage donc à appliquer l’acide indiqué et de façon à déterminer un surcroît d’inflammation ; sinon celleci n’est pas modifiée, et l’exsudation envahit les voies aérien nes. Mais tant que les taches lichénoïdes sont minces, incomplètes, on peut se contenter de la solution de nitrate d’argent, dont l’action est beaucoup moins pénétrante et ne traverse pas un enduit morbide épais.

Néanmoins MM. Bretonneau, Guersant et Trousseau , préfèrent aujourd’hui la solution de pierre infernale. Cette solution (huit où dix grains par once d’eau distillée) est portée à l’aide d’un pinceau sur les amygdales, les voiles du palais et même le pharyux. Dupuytren improvisa dans une circonstance grave un moyen mécanique, qui à été imité plusieurs fois depuis ; il se servit d’une éponge fixée à l’extrémité d’une baleine flexible pour égouvillonner la partie supérieure du con-

DIPHTHÉRITÉ, CROUP. 317

duit aérien. Mais ainsi que l’observe M. Guersant, l’introduction de cetappareil, qui d’ailleurs exige beaucoup de dextérité, ne pourrait être de quelque utilité que lorsque la fausse membraneserait peu adhérente, et bornéeseulement au larynx et à la partie supérieure de la trachée; mais lorsqu'elle se prolonge dans touie la longueur du canal aérien, l’éponge introduite a travers la glotte peut être plus nuisible qu'utile, en refoulant les fausses membranes vers la bifurcation des bronches et en fermant hermétiquement de la sorte, le passage de l’air dans les poumons. MM. Bretonneau et Guersant, ont d’ailleurs modifié ce procédé, en substituant au rôle de refouloir, celui de porte caustique ; l'éponge petite et molle, est alors plus particulièrement destinée à être imprégnée de la solution de ni- Wate d'argent qu’elle sert à introduire dans la glotte et la irachée (1).

Nonobstant le recours aux agents thérapeutiques dont nous venons d’énoncer le mode d’emploi, l’action et les effets, il ne faut pas abandonner l'usage de quelques-uns dés remèdes précédemment indiqués. Les vomitifs , particulièrement, qui amènent presque toujours dès le début une rémission momentinée dans les symptômes du croup, doivent être encore repris à une période avancée, car ils satisfont aussi à l’indication qui se présente alors d’expulser, de favoriser l'expulsion des fausses membranes. Mais c’est probablement trop attribuer à la vertu de ces moyens que d’en attendre un succès presque assuré, ainsi que le pense M. Jourdain de Binche (2). Ce médcein dit en effet devoir le salut de tous ses malades à la forsaule des vomitifs coup sur coup; et le croup aurait cédé, sous l'influence de cette médication , beaucoup plus facilement qu'une simple bronchite. La condition , il est vrai , est d’agir dès le début (3). Laennec avait déjà proposé d'employer dans ces cir-

(1) Voir encore une nouvelle modification à la fin de l’observation 63e.

(2) Annales de la société médicale d'Anvers, 1840.

(3) Il est probable néanmoins que les succès en questions ne concernaicnt que des cas de pseudo-croup.

318 AFFECTIONS BUGCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES. constances l’émétique à haute dose, et regreltait de n'avoir pu mettre cette formule en usage. Il est du reste à observer que l'emploi répété de l'émétique, détermine fréquemment des Symptômes très-intenses d’angine, parfois même avec sécrétion plastique.

Si l’état de l’estomac ne permet pas d’administrer l’émétique on peut, suivant le conseil de Jurine, faire vomir en titillant l’arrière-gorge avec la barbe d’une plume; mais ce n’est là qu’un très-inférieur pis aller, et dans ces circonstances im périeuses, il ne faut done pas se préoccuper légèrement de l'existence de la gastrite, sans pourtant refuser absolument d’y croire.

La potion anti-croupale en usage à l'hôpital des Enfants est utile aussi dans la deuxième période du croup inflammatoire pour seconder l’action du calomel. Voici quelle en est la composition : polygala, huit g'am.; oximel scillitique, douze Sram. ; Sirop d’ipécacuanha , trente-deux gram. ; tartre stibié, sept à huit: centigrammes, pour cent vingt-huit grammes de

Collature.

Les sternutatoires sont parfois conseillés dans un but ana- Jogue à l'effet de vomitifs, pour favoriser l’expultion des fausses membranes, de celles surtout qui obstruent les fosses nasales. Les fumigations guitoniennes, celles avec le vinaigre , Sont des accessoires au moins inutiles , et peuvent faire perdre un temps précieux.

Aux formes spasmodiques et asthéniques du croup on oppose subsidiairement les antispasmodiques , les narcotiques et les toniques.

Enfin après, en quelque sorte l'épuisement de tout l’appareil thérapeutique qui vient d’être exposé, reste comme dernière , dangereuse ct très-incertaine ressource la trachéotomie. Quand en effet, malgré tout ce que l’on a pu faire l’orthopnée est considérable, la voix éteinte, le sifflement croupal prononcé, la figure décolorée, turgescente, ou violacée, les veux saillants, les narines presque convulsivement dilatées, les 1èvres violettes, l'anxiété Extrême, il faut bien recourir à la

dE dde

DIPHTHÉRITE, CROUP. 319 bronchotomie, il faut même le faire avant que l’asphyxie n’ait fait des progrès, que les poumons ne soient engoués , les forces anéanties, car la Conservation d’une certaine résistance est nécessaire pour assurer quelques chances de succès à l'opération.

C'est cette nécessité de la conservation d’une partie des forces qui fait une loi de soumettre plutôt à l'opération les

rès-jeunes enfants, chez lesquels l'épuisement est beaucoup plus prompt. M. Trousseau qui, ainsi que le dit le docteur Fabre (Dictionnaire des Dictionnaires de Médecine), à vulgarisé parmi nous la trachéotomie, est d'avis que l’on opère de bonne heure. M. Bretonneau a opéré plusieurs malades dans des Cil= Constances Où [a mort semblait prochaine et inévitable. M. Trousseau aurait sauvé de la sorte à peu près le tiers des enfants près des quels il était appelé dansla période extrème du Croup. M. Paul Guersant, chirurgien de l’hôpital des Enfants, m'a assuré avoir perdu presque tous les malades chez lesquels il avait pratiqué cette opération (4).

Si enfin on se décide à opérer malgré l’avis contraire, ou le peu de confiance en cette dernière ressource de la part de quelques médecins ; si donc on opère, on aura le choix entre a trachéotomie et la laryngo-trachéotomie. Malgré les perfectionnements apportés au premier de ces procédés par MM. Bretonneau, Trousseau et Gendron, doit-on ineliner vers le se cond comme paraissant d’une exécution plus facile? Cest, du reste, à lui que notre ancien camarade le docteur Lenoir, donne la préférence (2).

Terminons ce sujet par l’exposé de quelques conditions (discutées par M. Gendron), relativesaux probabilités de réussite ou d’insuccès de la trachéotomie, et par le récit de quelques observations qui nous ont semblé assez remarquables. « Nous pensons, dit ce médecin, qu'il n’est pas donné à tous les praticiens de se décider à une Opération qui offre souvent

(1) Voir l'observation 63 et les réflexions qui l’accompagnent. (2) De la Brochotomie > thèse pour le concours du professoraf j Paris, 18%1,

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très-peu de chances de guérison ; il nous semble donc utile de noter quelques circonstances qui peuvent déterminer à la pratiquer avec plus de confiance. Lorsqu’en même temps que la voix se couvre, la respiration devient sifflante, que les malades ne peuvent expirer l'air qu'avec un grand eflort musculaire, que la toux est rare et la suflocation imminente, que le visage est décoloré, il est probable que l’asphyxie est le résultat d’un obstacle au passage de l'air dans le larynx même; alors l’ouverture de la trachée rétablit la respiration, et permet de porter les caustiques sur les surfaces où la diphthérite est arrivée. L’opération offre encore deschances de succès lorque la toux plus fréquente, mais grasse, annonce le croup bronchique; l'humidité de la toux donne l’espoir que les lambeaux membraneux seront promptement détachés, et une double voie est ouverte à leur sortie. Si au contraire la toux et la respiration sont sèches et insonores, si le timbre de la voix a été couvert long-temps avant le premier accès de suflocation ; si l’inspiration est plutôt soufflante que sifflante, l’expiration prompte , brusque et facile; si, malgré l’enrouement, les paroles du malade s’échappent vives, et sans un grand effort des muscles du cou; si la poitrine se dilate largement, l’asphyxie est bronchique, l'enduit est adhérent, et la trachéotomie, ne changeant rien au mode respiratoire, n'aura pas même l'avantage de reculer l’instant fatal. »