SOIXANTE-TROISIÈME OBSERVATION

Croup. — Trachéotomie. — Mort.

Nous fûmes appeléle23 mai 841 ,versles deux heures de ’après-midi, rue des Marais, auprès d’un jeune enfant que l’on nous disait être indisposé. Cet enfant assez délicat, blond, Fymphatique , âgé de cinq ans , était depuis plusieurs mois affecté d’une bronchitechronique.Nousnousrappelämesenefletqu'on était venu nous consulter pour lui il y avait environ un mois : nous lui avions fait placer un vésicatoire au bras, couvrir la peau de flanelle; nous avions, en outre, prescrit quelques tisanes pectorales et quelques doses de sirop d’ipécacuantha

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composé. Une amélioration remarquable, nous apprit-on , avait suivi cette médication ; mais il ÿ avait une huitaine de jours que Ja toux avait repris avec une certaine intensité. Depuis quatre à cinq jours, il s’y était joint de l’enrouement, et depuis trois jours la voix était presqu'éteinte.

Nous trouvâmes cet enfant levé; le pouls battait cent-vingt fois par minute ; l'inspiration et l'expiration étaient sifflantes , bruyantes ; l’aphonie complète; la toux médiocrement fréquente, très-enrouée ; les amygdales assez tuméfiées et en parüerecouvertes de quelques légères exsudations blanchâtres; la dyspnée était par instant assez prononcée, la figure rouge, colorée, l'intelligence parfaite ; il y avait de lasoif , de la con- Stipation ; les urines étaient rares et muqueuses. (Prescription : deux sangsues à la gorge ; un gramme de poudre d’ipécacuanha en deux doses; vingt décigrammes d’un mélange de calomel et de jalap; vésicatoire au-devant du sternum.)

Trois à quatre vomissements eurent lieu sans expulsion de fausses membranes; nuit agitée ; plusieurs accès de dyspnée, Surtout vers l’aube.

Le 24, vers dix heures du matin, pouls de cent vingt-huit à cent trente pulsations ; agitation , anxiété, dypsnée conti nuelle; respiration très-embarrassée; l'air pénètre à peine dans le tissu vésiculaire du poumon ; percussion sonore ; toux enrouée, rauque, peu fréquente ; face rouge , Congestionnée. (Prescription : un décigramme d'émétique en trois doses; trois sangsues à la gorge; frictions avec l’onguent napolitain, quinze grammes pour trois frictions autour du cou.

La gravité du cas nous laisse très-peu d'espoir. M. Guersant appelé par nous en consultation, partage toutes nos craintes sur l'issue funeste de ce Croup grave : rendez-vous est pris dans la soirée avec M. Paul Guersant, chirurgien à l'hôpital des Enfants, pour pratiquer la trachéotomie. Réunis vers une heure du matin, M. Guersant fils et moi, nous nous décidâmes à attendre au lendemain , d'autant plus que l’enfant était moins agité et étoufiait moins.

Le 25 à dix heures et demie du matin, cent-ving{ pulsa-

392 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES. tions ; moins d’anxiété, la respiration est un peu moins gênée qué la veille ; cependant il y à toujours de quarante à Cinquante inspirations par minute, et les mouvements d’élévation et d’abaissement du larynx sont encore laborieux et bruyants. Plusieurs vomissements ont eu lieu à la suite de l'administration de l’émétique. À la suite de l’un deux, vers les trois héures du matin, ont été rejetées deux concrétions “mémbraniformes, courtes , épaisses, irrégulières, l’une environ. de la dimension de l’ongle de l'indicateur de lenfant, l'autre moins étendue encore. Du reste, aphonie toujours complète, pouls assez faible, peau chaude, figure pâle et moins baignée de sueur, une selle abondante, urine rare. &Prescription : quelques cuillerées d’eau et de lait, de lock blanc, frictions mercurielles autour du cou; cinq centigramines de calomel a donner d’heure en heure, dans une cuillerée d’infusion de polygala. Pour l’après-midi, cinq centigrammes de tartre stibié. )

M. Paul Guersant, peu partisan de la trachéotomie, qu'ila presque toujours vu échouer (bien qu’il l'ait pratiquée fréquemment à son hôpital), et qu’il considère également comme une dernière et très-chanceuse , très-périlleuse ressource , est aussi d'avis d'attendre l’imminence de l’asphyxie pour recourir à cette opération. Il propose, du reste, l'essai d’une nouvelle modification apportée à l'appareil pour la cautérisation du Tarynx et de la trachée; modification récemment conçue et

communiquée par M. Bretonneau. Ce qui consiste en une,

éponge finé, de la grosseur environ d’une noix, fixée au bout d’une baleine assez forte et recourbée à lachaleur d’une bougie à cinq ou six centimètres à peu près de son extrémité, et piesqu'à angle droit. L'éponge est imbibée d’une solution de nitrate d'argent (au degré de quatre grammes de ce sel, pour trente deux grammes d’eau distillée); elle est introduite dans le fond de la gorge, Pépiglotte est soulevée et la solution exprimée au-dessus de la glotte.

Nouveau rendez-vous est pris pour quatre heures de l'après.

midi, afin de mettre en usage ce nouveau procédé, que d'avance

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nous goutons en effet. Le 25, à quatre heures de l’aprèsmidi, le petit malade est très-mal ; lorthopnée est considérable, Panxiété, l'agitation Extrêmes; la tête est forte ment renversée en arrière; la figure et le cou sont vergetés , d’une coloration d’un rose pâle mêlée de violer , les lèvres sont violacées, le pouls précipité et irrégulier, la respiration de même... l’asphyxie est sur le point d’avoir lieu. Nous nous décidèmes alors à ouvrir la trachée. M. Paul Guersant procède immédiatement à cette opération. Le petit malade est contenu par des aides; la trachée, située profondément, est mise à nu, incisée et l'ouverture maintenue ouverte au moyen du dilatateur : dès-lors l'enfant, dont la respiration venait de se suspendre et qui était presque asphyxié, se ranime ; la respiration se rétablit; des bouffées d’air et de mucus, mêlées d’un peu de sang, sont expulsées par l’ouverture trachéale. I] ÿ à un peu d’emphysème dans les portions droites de la face et du cou. Une fausse membrane se présente à l’ouverture et nous l’extrayons ; elle à environ trois centimètres de long sur six à huit millimètres de large, son épaisseur est d'environ un mi limètre, elle est inégale et frangée vers ses extrémités, lisse sur ses deux faces. Sa couleur est celle de la peau morte, son apparence celle des membranes, que lon rencontre fréquemment à la surface des vésicatoires. D'ailleurs très-peu de sang s’est écoulé par la plaie, dans laquelle a été introduite la canule d'argent, fixée ensuite avec des liens autour du cou.

Presque immédiatement après l'opération, pratiquée avec beaucoup d’habileté par M. Paul Guersant, se remarque le changement le plus heureux dans l’état du malade... La respiration douce , tranquille, est à peine, de loin en loin, inter rompue par quelques légers accès de toux, qui font échapper quelques mucosités et quelques parcelles membraniformes. L'enfant replacé dans son lit, prend Ia tasse qu’on lui présente et boit quelques gorgées d’hydrogat ; bientôt il s'endort d’un Sommeil paisible. Toute médication est suspendue.

Le lendemain , 26, à neuf heures du matin , pouls à quatrevingt-seize pulsations, La nuit à été bonne, le sommeil n’a

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pas été cependant continu, l'amélioration constatée la veille après l'opération , semble se soutenir ; cependant nous remarquons un peu d’agitation. (Eau de laïtue édulcorée avec le sirop de gomme; quelques cuillerées d’eau et de lait.)

On vint nous chercher en toute hâte le même jour, vers quatre heures de l'après-midi : le malade est ea effet au plus mal. C’est à partir de onze heures que son état s’est progressivement agoravé. La dyspnée où plutôt l’orthopnée est très-grande; les accès de toux fréquents; un gargouillement très-marqué s’entend chaque fois que Vair pénètre ou sort de la poitrine. Le pauvre enfant n’a pas la force de pousser au-dehors cet amas de mucosités qui obstrue l’arbre aérien. Une fausse membrane d'environ quatre centimètres de hauteur, annulaire, évidemment trachéale a été retirée sans soulagement, et l’asphyxie n’en a pas moins continué à se prononcer. Pouls fréquentet irrégulier; peau recouverte d’une sueur froide; figure pâle, exprimant la souffrance et l'anxiété, lèvres violacées ; vainement cherche-ton, au moyen de l’égouvillon, à extraire quelques parties du mycus visqueux et adhérent qui obstrue les conduits aériens : La mort est imminente : elle eut lieu vers les huit heures du soir, environ 27 ou 28 heures après l'opération et fut précédée de quelques mouvements convulsiis.

Autopsie, le 28 au matin. Habitude extérieure : face pâle, gonflement emphysémateux de la joue droite et du cou ; extrémités des membres bleuâtres; rigidité générale; contraction des doigts; lividités cadavériques.

Quelques légères exsudations pelliculaires sur les amygdales, qui paraissent un peu gonflées ; pas d’exsudations dans la bouche, le pharynx, ni l’œsophage; toute la face interne du larynx est recouverte de pellicules membraniformes. Une d’entre elles, un peu plus volumineuse et sous forme de diaphragme percée supérieurement , tapisse l'entrée de lx glotte; nulle pseudo-membrane ni dans la trachée, ni dans les bronches ;. mais une rougeur assez intense de la muqueuse se manifeste à partir de la blessure trachéale ct se perd dans les divisions ce l'arbre bronchique. Tous ces canaux contiennent en abondince.

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du mucus visqueux et filant; Les deux poumons sont engoués postérieurement, environ dans le tiers de leur étendue et surtout vers leur base; plusieurs traces d'emphysème se rencontrent sur leur face externe et sur leur bord postérieur. Le lobe inférieur du poumon gauche contient plusieurs indurations pneumoniques; au centre de l’uned’elles, se trouvent trois tubercules miliaires. L'incision du tissu pulmonaire laisse suinter du mucus visqueux, et en quelques endroits d’aspect semipurulent. Ni les glandes cervicales, ni les glandes Iymphatiques qui avoisinent la trachée et les bronches, ne paraissent sensiblement gonflées; pas d’épanchement dans la eavité des plèvres, ni dans le péricarde ; ni rougeurs , ni adhérences pleurétiques ; beaucoup de sang noir caillé ou cailleboté dans les principaux vaisseaux et dans le cœur. Nous su pprimons, Comme détails parfaitement inutiles , l’investigation des autres organes qui du reste n’ont présenté rien d’anormal.

Réflexions. Cette observation nous semble pouvoir offrir quelqu'intérêt sous plus d’un rapport. 4° Elle a trait à un cas de croup qui, selon nous, a procédé de bas en haut. L’enfant qui en fait le sujet était affecté depuis long-temps , en efïet, de bronchite, qui dans les derniers temps s'était considérablement amendée et ne s'était ravivée que peu de jours avant Ia constatation de l'affection croupale. L’enrouement ne s'était manifesté que quatre ou cinq jours après la recrucescence de ja phlegmasie des bronches.

2 L’inspiration et l'expiration étaient pareillement laborieuses, bruyantes, amphoriques ; ia toux était peu fréquent», l’orthopnée plutôt continue que par accès.

3° IL existait une fausse membrane annulaire complète.

4° Aucune pseudo-membrane Obstruante n’a été trouvée audessous de l'ouverture trachéale. Ce n'est donc pas à la présence de nouveaux produits de cette sorte que peut être attribué le retour desaccidents, lelendemain del’opération, mais à l’extension violente de la phleomasie et à la supersinction bronchique. Si donc une amélioration instantanée et bien séduisante, est le résultat immédiat du passage donné à l'air au moyen de l’in-

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cision de la trachée ou du larynx, tout danger est loin d’être conjuré dès-lors; car si la reproduction des fausses membranes ne ramène pas toujours une seconde agonie , la réaction inflammatoire seule paraîtrait fréquemment suffisante pour frapper le coup de la mort, Les partisans de l'opération peuvent, il est vrai, objecter que pareillement on meurt souvent à la suite de l’opération dela taille et de celle de la hernie étranglée, mais que l’on périt immanquablement par le fait de l’abandon à elles-mêmes de maladies auxquelles la médecine opératoire pouvait encore tendre, pour ainsi dire , une planche de salut.