LIT

DES FAUX CROUPS.

$ L. Les dénominations diverses d’asthme aigu de Millar, de laryngite ou angine striduleuse (Bretonneau), de pseudo- Croup (Guersant)}, d'asthme de Kopp, d'asthme spasmodique, COUP Spasmodique , spasme de la glotte, etc., données alter-

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nativement et indistinctement à des affections différentes , contribuent à jeter de la confusion dans un sujet qui a besoin d’être élucidé, et qui nous semble pouvoir l'être. Trois distinctions nous paraissent , en effet, devoir d’abord être établies parmi les divers états morbides à chacun desquels il sera ensuite facile d'adapter un nom. Nous reconnaitrons d’une part une laryngite ou laryngo-trachéite simple, où un état local fluxionnaire, hypérémique, une irritation plus ou moins légère , une inflammation plus ou moins vive : de l’autre un reserrement spasmodique de la glotte; en un mot une névrose, et enfin en troisième lieu une affection organique du thymus, un développement anormal de cette glande, gênant et comprimant les organes de l’hématose. Suivent les déminations : 1° de pseudo-croup ; 2° d'asthme deMillar, d'asthme spasmodique, d’angine striduleuse ou de spasme de la glotte ; 3° celle d'asthme thymique, d'asthme de Kopp.

À. Le pseudo-croup proprement dit, celle de ces affections qui en effet a le plus de ressemblance avec le croup véritable, est, avons-nous dit, constitué par une laryngite ou laryngo-trachéile aiguë, sub-aiguë ou tout simplement par une sorte de gonflement fluxionnaire laryngé, toutaussisubitet assezsouvent tout aussi éphémère que l’enchifrenement avec lequel alors il a la plus complète analogie. C’est à la laryngite , ou à la laryngo-trachéite simple que semblentappartenir les trois cas de croups intermittents relatés par Jurine , et particulièrement le dernier , où l’on netrouva pas à l’autopsie de fausses membranes, Mais un pus rès-épais. Selon M. Guersant, il s'agissait de catarrhes avec remittences dans les accès (4).

Ainsi, et peut-être plus souvent encore que la laryngo-trachéite pseudo-membraneuse , le faux croup se déclare le soir ou pendant la nuit, par une toux rauque, enrouée, tout-à-fait croupale, suivies d’inspirations sifflantes, sonores. À quelquesunes de ces courtes saccades de toux, succèdent des accès plus forts , plus fréquents , pendant lesquels la respiration est pré=

(4) Dictionnaire des dictionnaires de médecine, par le docteur Fabre, pag. 176. |

FAUX CROUP, 391 cipitée, difficile, bruyante , avec agitation » anxiété, avec accélération du pouls , face vultueuse , sensation de gêne ou de déchirement vers la région laryngée. Après quelques heures de ces accès plus ou moins répétés à des intervalles variables , et après lesquels le petit malade fatigué, brülant , le visage en sueur, retombe dans le sommeil , ou malgré son accablement reste dans l’insomnie et l'agitation ; après un laps de temps variable et assez souvent vers le jour naissant, les crises diminuent d'intensité, tout en devenant plus rares ; puis enfin la plupart des symptômes se dissipent et il ne reste plus guère pendant la journée suivante qu’un peu de toux, qui conserve en partie sa rausticité, et l’enfant a repris ses jeux et sa gaieté, Quelques quintes reviennent assez souvent encore pendant la nuit suivante; mais généralement il y a amélioration et la maladie se termine dans un espace de temps pea éloigné en pas- Sant par les phases ordinaires d’un rhume. Les accidents sont quelquefois moins sérieux encore et bien moins tranchés. L’enfant qui le plus souvent aussi la veille avait toutes les apparences de la santé, est pris à plusieurs reprises pendant la nuit, de quelques accès de toux croupale ; accès assez légers quelquefois pour ne troubler qu’à peine son sommeil.

C'est dans les cas le plus rares que l’on a affaire à une laryngo-trachéite de la durée habituelle des maladies aiguës , avec fièvre continue et surtout assez intense pour mettre en danger es jours de l’enfant (4). Mais considéréescomme complications de variole, de rougeole et de scarlatine, ces phleemasies énergiques et graves sévissent au contraire fréquemment pendant l'enfance.

L'enrouement de la voix , son timbre particulier, son extinction, le sifflement ou bruissement laryngo-trachéal lors des inspirations ; les menaces de suffocation pendant les quintes de toux et l’expuition des fausses membranes appartiennent au Croup; mas le pharynx ne présente rien d’extraordinaire dans la trachéite et la bronchite pseudo-membraneuse, tandis

(1) Les observations 67 et6s prouvent néanmoins que ces affections PeuYENt aussi quelque'ois ê re graves et même funestes.

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que dans l’angine croupale l'arrière bouche est plus ou moins recouverte de productions membraniformes , en même temps que les glandes cervicales sont gonflées et douloureuses. Dans le faux croup la toux est aussi rauque, il y a pareillement de violentes quintes de toux avec dyspnée et même sifflement ; mais il n'y a ni apparence, ni expuition de fausses membranes, et en général les accidents sont moins prononcés que dans le croup. Le croup et le pseudo croup sont particulièrement fréquents vers l’âge de trois à six ans. Le pseudo-croup est bien plus sujet à récidive et semble plutôt choisir les enfants entourés de bien-être, élevés dans la mollesse; le croup frappe déjà plus également et ceux-ci et les enfants pauvres , peu soignés , exposés aux intempéries atmosphériques.

C’est à l'existence de ce dernier que l’on croira presque immanquablement dans la réunion du pseudo-croup avec la diphthérite ; etce n’est guère qu’à l’autopsie qu’il sera possible de reconnaître l’erreur de diagnostic. Un nouvel exemple de cette complication se trouve inséré dans la Gazette des hôpitaux du 24 décembre 1840. Nous le rapportons ci-après, ainsi qu'une observation non moins intéressante publiée par Con- Stant, dans la Gazette médicale du 16 mai 1834.

Quand le pseudo-croup, ainsi qu’il arrive le plus souvent, est apyréthique, quand ses symptômes n’ont pas un haut dévéloppement de gravité, des moyens très-simples suffisent en général... Ainsi on peut s’en tenir à l'administration de quelque boisson chaude adoucissante, à l'emploi de cataplasmes légèrement sinapisés placés autour des extrémités inférieures, etc. À un degré plus avancé, nous appliquons immédiatement au devant de la poitrine et à la partie interne des cuisses où des jambes des morceaux de sparadrap de la grandeur de la paume de la main , émétisés ; ce qui produit en peu d’heures une assez forte rubéfaction. Nous prescrivons également de suite 46 à 20 grammes de manne, ou 30 centigrammes d'un mélange de calomel et de poudre de jalap. Quelques heures plus tard, et c’est ordinairement vers le matin , le sirop d’ipécacuanha simple où composé est donné à la dose de

20 à 30 grammes. Le petit malade d’ailleurs est tenu au lit le jour suivant ; on lui présente quelques cuillerées de lock ; on lui donne à boire une tisane gommeuse , miellée, et pour toute nourriture un peu de lait chaud sucré. Enfin quand il y a de la réaction générale, que l’enrouement est prononcé et les quintes de toux fréquentes , ilne faut pas hésiter à employer, en plus de tout ce qui précède , quelques sangsues à la gorge ; etmême si les accès de suflocation sont manifestes , ainsi que Ja gêne et l’embarras de l’hématose, il faut recourir à la phlébotomie. Car en résumé entre la crainte de trop faire inutilement, et celle de ne pas assez agir quand il y a pourtant nécessité de le faire, il ne doit pas, y avoir d’hésitation : certes il vaut mieux, sans grave inconvénient, faire trop, que de risquer, dans l’inertie, de se trouver dépassé par des accidents qui, abandonnés à tout leur élan, peuvent être désormais difficiles ou impossibles à maîtriser.

Il est très-probable que dans beaucoup de récits d’invasion de croup, et de guérisons faciles d’affections croupales , il ne s'agissait fort souvent que d’aflections analogues à celles qui font le sujet de cet article. Du reste, l’erreur et l’apréhension sont très-excusables , car de prime abord, la ressemblance est grande, particulièrement entre le croup et le pseudo-croup(1}, et le Itgitime effroi qu’inspire la première de ces maladies, justifie les craintes exagérées que font d’abord naître la seconde. Nous avons éprouvé maintes fois de semblables inquiétudes, soit dans notre famille, soit près de celles de nos cliens. Et tout récemment nous ayons passé de la sorte une partie de la nuit auprès de l’enfant d’un de nos féconds et spirituels auteurs dramatiques. Ces craintes, ces transes, l'expérience du passé, ne peut en garantir complétement, et le temps, l'issue apprennent seulement si elles étaient fondées ou non.

B. Lespasmedela glottes’observe plus particulièrement après l’époque du sévrage, vers l’âge de dix ou dix-huit mois, quel : quefois plus tôt, rarement plus tard. L’intermittence sans être régulière est néanmoins marquée. Les accès d’une fréquence

a (5) Voir les deux observations ci-après, 67 et 68.

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variable, mais qui, en général, augmente progressivement, se renouvellent environ de six à vingt fois par jour. La durée de chaque accès est le plus ordinairement courte, mais plusieurs ont lieu de suite, et il leur succède un temps de repos assez long. Les symptômes prédominants, souvent les seuls existants, sont une difficulté et presqué un empêchement subit de respirer (provenant de la contraction, du resserrement Spasmodique de la glotte), puis (et comme conséquence de ce premier phénomène), des inspirations bruyantes, plus tôt analo= gues à celles de la coqueluche qu’à celles du croup; des expirations plus ou moins courtes ou saccadées, entremélées ou non de toux ; enfin un état d’anxiété qui est en raison de l’obstacle apporté à l'acte respiratoire. Toute perturbation fonctionnelle à un facile retentissement vers le système nerveux, dont l’irritabilité est fort grande chez les enfants, aussi n’estil pas rare de voir survenir des symptômes convulsifs. Les accès de l’espèce d'asthme dont il est question, sont parfois d’une intensité très-modérée. Suivant M. Kerr (1), qui a publié une monographie sur cette affection , il arrive aussi que la glotie se trouvé entièrement fermée un moment, et amène de cette manière une suffocation mortelle, Du reste il n’a rencontré à l’autopsie aucune altération organique, soit au larynx, soit dans la trachée-artère. Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs fois cette maladie, et en dernier lieu même les accidents étaient tiès-prononcés. Cependant dans cette circonstance comme dans les autres, nous n'avons jamais vu la mort survenir; et c'est seulement depuis que nous avons pris connaissance du mémoire de M. Kerr , que nous croyons à la possibilité de cette fatale terminaison (2); mais nous n’en pensons pas

(1) The Edinburg medical , and surgical journal 1838.

(2) Nous nous rappelons cependant un mémoire publié au commencement de 183% dans Je London Medical gazette, par le docteur Ley, sur l'inspiralion rauque des enfants, et sur ses prétendus rapports avec un état morbide des ganglions lymphatiques thoraciques et cervicaux. Observons qu’en traitant de la dégénérescence tubercu- Jeuse, nouscitons maints cas où nombre de ces glandes étaient

FAUX CROUP. 335 moins que les cas peu sérieux sont les plus communs. M. Kerr, convient d’ailleurs que les accès sont quelquefois à peine sensibles. Ce qui semblerait encore venir à l'appui ne notre Opinion sur la bénignité plus ordinaire de cette maladie, c’est quelle est encore peu connue, tandis qu'elle n’eût pas manqué d’aturer d'avantage l'attention des observateurs Si au lieu de se prononcer à peine, elle eût d’habitude sévi avec une aussi ef. frayante énergie. Toute fois si dansles convulsions générales il y avait {oujours état spasmodique du larynx, et si ce phénomène secondaire, consécutif, pouvaitau contraire être envi sagé comme essentiel et primitif, il faudrait placer le Spasme de la glotte parmi les maladies les plus graves et les plus fréquentes de l’enfance, comme tenant plus particulièrement sous sa dépendance les phénomènes de l’asphyxie, qui sont loin en effet d’avoir toujoursun rôleindifférent dans l'issue funeste des convulsions.

Das l'intervalle des accès et quand ceux-ci sont peu nombreux et peu intenses, l’enfant semble reprendre son état normal ; 1l est gai, joue et conserve son appétit. Mais quand les rémissions sont courtes et les crises sérieuses , il y a de la tristesse, de l’abattement, et si les choses persistent de la sorte au delà d’un petit nombre de jours, nulle doute que la santé gé-

énormément altérées et Bypertrophiées, et où cependant il n’avait été reconnu pendant la vie aucun des Symptômes notés par M. Ley. Des deux faits d’ailleurs sur lesquels il s’appuye, l’un nous paraît appartenir à un pseudo-croup compliqué de spasme de la glotte (complication tout à la fois assez rare el grave), et l’autre non moins évidemment à une phthisie pulmonaire. Il y avait, en effet, dans le premier, des accès irréguliers d’enrouement et de toux. En dernier lieu ces accès s’accompagnaient d’orthopnée avec inspirations sonores comme dans la coqueluche, et l'enfant finit par succomber après avoir fait de grands efforts pour recouvrer sa respiration. À l’autopsie on ne trouva rien si ce n’est un gonflement des glandes mésentériques. Les ganglions circum-bronchiques étaient aussi très-altérés, est-il dit, et lun était gros commeune châtaigne médiocre; mais au reste il n’était nullement question de compression.

Dans le second cas le petit malade avait coatinuellement toussé ,

étouffé et dépéri depuis sa rougéole et les poumons élaient parsemég de vomiques,

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nérale ne reçoive une atteinte profonde. La faiblesse, le dépérissement , feraient d’ailleurs d’autant plus de progrès qu’il y a souvent alors des vomissements, et que les boissons et les aliments se trouvent fréquemment rejetés.

Dans les deux derniers faits qui se sont présentés à notre observation , la durée à été de sept à huit jours. Nous regrettons que M. Kerr ne dise rien de positif sur le terme de l’angine striduleuse; affection qu'il attribue au refroidissement, et à la quelle il oppose les bains chauds et tous les moyens aptes à rappeler la transpiration, sans toutefois négliger de remplir toutes les indications qui se présentent.

M. Kyll (4) énumère de la manière suivante les causes que l’on peut le plus raisonnablement attribuer à cette affection.

4° En première ligne, l’inflammation du cerveau et de ses membranes. Les symptômes décrits récemment par Gœlis de Vienne, comme ceux de l’hydrocéphale appartiendraient au spasme de la glotte.

2° L’inflammation de la portion cervicale de la moelle épinière.

3° L’engorgement des ganglions lymphatiques du cou et de la poitrine. Hufeland est le premier qui ait signalé le spasme de la glotte chez les enfants scrofuleux, et il a donné à cette maladie le nom de catalepsie pulmonaire.

4° L’hypertrophie du thymus peut aussi produire ce spasme comme les ganglions engorgés, en comprimant la neuvième paire de nerfs.

Cette énumération seule, sans parler des symptômes relatés par l’auteur en question, et qui sont, pour ainsi dire, ceux appartenant à la période extrême du croup et des phlesmasies cérébrales, prouve que non-seulement il n’a pas distingué l'asthme de Kopp, de l’asthme de Millar, et les combinaisons de ces maladies entre elles, mais qu’il a confondu sous la dénomination de spasme de la glotte des maladies diverses et tout-à-fait distinctes.

(1) The continental and British medical review, décembre 1837, mémoire de M. Kyll, intitulé : Du spasme de la glotte.

Les moyens que nous avons employés et qui nous ont réussi sont: lesirop dipécacuanha à dose vomitive, le matin et à deux ou trois jours d'intervalle; pareillement s’il n'ya pas de con tadiction , quinze à vingt centigrammes de Calomel; puis en outre une potion gommeuse avec l’oxyde de zine et la poudre carignan , administrée par cuillérées à bouche dans le courant de la journée; enfin quelques frictions avec la pommade stibiéeau devant dela région épi gastrique; des cataplasmeschauds, de farinede graine de lin, très-légèrement saupoudrés de farine de moutarde , autour des jambes ; une diète lactée, ctc.

G. L'asthme de Millar ou le spasmede la glotte, ne parait pas être la seule affection qui fasse , ou menace de faire périr de Suffocation les jeunes enfants. Plusieurs médecins dans ces circonstances , entre autre les docteurs Kopp, de Copenhague et Hirsch de Kœnigsberg et Brera, ont trouvé le thymus (1) d’un volume anormal , et opprimant les principaux organes thoraciques. Le docteurBrera a vu le thymus, large de deux pouces, s'étendre de la glande thyroïde jusqu’au diaphragme et comprimer, étrangler dans son trajet la trachée-artère, les poumons, le cœur, les vaisseaux, les nerfs, etc. Une autre fois il l’a trouvé adhérent à la même glande et couvrant le cœur, de sorte que les mouvements de ce viscère devaient en être gênés , trèspénibles et presqu’éteints. Sur un troisième enfant le thymus avait des prolongements, en manière de vrilles, qui entouraient et étranglaient les veines jugularres, les artères innommées et carotides,

Le tissu de cette glande est tantôt à l’état normal, tantôt (et c’est le cas le plus fréquent) ilest plus dur, plus rouge. Des observations très-exactes ont démontré que le thymus ne commence pas à diminuer de volume dès la première période de la vie extra-utérine ; qu’au contraire il croît jusqu’à l’âge d’un ou deux ans , Où il est alors parvenu à son summum d’accroissement. Enfin, depuis cette époque jusqu’à l’âge de huit ou dix

(1) Frank avait déjà parlé du gonflement extraordinaire des glandes bronchiques et du thymus dans l'asthme infantile,

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ans, il subit peu de changements ; mais ensuite il diminue progressivement jusque vers l’âge de seize ans ets’atrophie. Comme la glande thymus a les plus intimes rapports avec la trachée et avec les gros troncsartériels et veineux, s'étendant assez souvent en haut de manière à se réunir à la thyroïde et se mettre en contact avec le larynx; comme elle est en outre fournie d’artères, de veines, de vaisseaux absorbants et de nerfs, lesquels nerfs semblent communiquer avec les principaux nerfs de la respiration , il n’est pas étonnant que toutes les fois qu’elle s’agrandit d’une manière morbifique, ou qu’elle est le siége d’une autre condition pathologique, elle suscite de graves symptômes dont on observe les plus importants chez les sujets scrofuleux. M. le docteur Corti, auquel nous empruntons ces derniers détails anatomiques (1), en produit d’autres non moins curieux et, que nous regretions de ne pouvoir rapporter ici, sur le volume et le poids normal et anormal de la glande thymus. Le docteur Koop a le premier décrit et classé l’asthme thymique comme

une maladie distincte. Les principanx symptômes qu’il attri-

bue à cette affection sont les suivants : inspirations sifflantes , assez analogues à celles de la coqueluche, seulement elles sont plus aiguës, plus perçantes. Les enfants inspirent cinq à six fois avant de faire une expiration, et celle-ci est également bruyante; enfin, comme dans les violents accès d'asthme, la respiration reste quelquefois momentanément suspendue et l'enfant peut étouffer dans cet instant. La langue est parfois sortie de la bouche, même pendant le sommeil, épiphénomène auquel ‘if attache une grande importance, ainsi qu’à la matité qui existerait à Ja région thymique.

Des recherches de M. Conti, il résulierait aussi que la maladie à laquelle on donnerait d’une manière banale, en Italie, le nom de gallicino (chant du coq) d'asthme des enfants, de spasme de la glotte, et dont les symptômes principaux seraient

(4) Notice sur l'anatomie et la pathologie de la glande thymus (Journal des sciences médicales de Turin 1840, par Joseph Corti, — Gaselle des hôpitaux du 39 janvier 4844),

FAUX CROUP. 339 la dyspnée et la respiration croupale, a été reconnue exister avec l'augmentation de volume ou l'hypertrophie de la glande thymus ; mais que du reste Ia dilatation thymique peut avoir lieu chez des enfants jouissant d’une bonne santé. Ces c itations sembleraient prouver que si ce médecin croit à la possibilité de la coïncidence du développement du thymus avec les symptômes de l'asthme de Mill, et pense même que l’état pathologique en question, favorise la production de tels phénomènes morbides , il est néanmoins éloigné de ne voir dans tout cela que cause et effets; car il reconnaît positivement que l’un et les antres peuvent exister isolément.

La dyspnée est le seul symptôme de l'existence duquel on se rende bien compte dans cette affection, et c’est le seul relaté dans l'observation recueillie par A. Cooper (1) relative à une jeune malade, qui en effet éprouvait beaucoup de dyspnée . surtout chaque fois qu’elle était couchée, et à l’autopsie de laquelle on trouva la trachée comprimée et aplatie par le thymus énormément agrandi. Un cas analogue avec les mêmes paroxismes, est rapporté par Meckel et par Haugsted (2).

Aussi, jusqu’à présent, sommes nous disposés à admettre l'existence de l’angine striduleuse, comme complication de l'asthme de Koop, quand, pendant la vie, le sifflement se sera ajoûté à la dyspnée et lors qu'ensuite à l’autopsie, l’hypertro phie thymique aura été constatée,

Billard (3), tout en disant que le thymus est susceptible d’éprouver certaines maladies pendant le court espace de son exis= tence passagère, avoue qu’il n’a jamais observé de symptômes particuliers qui se rattachassent à ces maladies; bien qu'en où . vrant des cadavres d’enfants, il l'ait vu deux fois très-tuméfié, tès-rouge et d’une friabilité extrême, M. Véron a rapporté un

(4) Astley Cooper, The anatomy of the thymus gland. London, 1832. — Trad. par Pigné el Tobin, Paris, 1832, in-8.

(2) Haugsted, Thymi im homine , ac perseriem animalium, descriplio analomica pathologica et physiologica, 1832; — Archives générales de médecine, 1834.

(3) Traité des maladies des Enfants, Paris, L837, p. 626.

3A0 AFFECTIONS BUCCO-PHARYNGIENNES ET LARYNGÉES.

exemple d’inflammation du thymusavec formation de pus dans l’intérieur de cet organe , sans phénomènes appréciables pendant la vie (1).

M. Ollivier d'Angers, dans la note qu'il a placée dans l’ouvrage de Billard, présente le résumé des recherches de M. Hausgsted.

À propos de l’hypertrophie du thymus, il est dit que des observations nombreuses prouvent qu’une augmentation de volume de cet organe peut causer tout à la fois un sentiment de gène pénible et une dypsnée plus ou moins grande. Toutefois il ne faudrait pas penser que le développement anormal du thymus fut constamment accompagné de dyspnée, car il y a aussi plusieursexemples de thymus très-volumineux trouvés chezdes individus qui n’avaient jamais offert de trouble dans l’appareil respiratoire. Caspari et Pagenstecher considèrent mème l’augmentation de volume du thymus comme l’effet et non comme la cause de l’asthme des enfants qu’ilsrapportent à uneaffection du nerf vague. Cette maladie revient par accès périodiques, nonobstant la persistance de la cause.

Les exemples decette forme d’affection ne sont pas très-rares, M. Dubois de Saint-Quentin en a communiqué un à l’Académie royale de médecine (2). Un enfant de dix mois était sujet à quelques accès de suflocation qui duraient à peine quelques secondes ; après quoi l'enfant redevenait gai, et offrait toutes les apparences d’une parfaite santé. Cependant la déglutition était un peu gênée. Cet enfant mourut subitement au milieu d’un accès. À l'ouverture, on trouva le thymus double de son volume normal. Les parois du ventricule droit étaient flasques et amincies, et sa cavité dilatée outre mesure.

M. Haugsted doute que ce soit à la seule compression desorganes respiratoires que l’on doive toujours rapporter ladyspnée qui accompagne ordinairement l’hypertrophie du thymus, caril existe le plus souvent en même-temps (il vient d’enêtre citéun

(1) Observalions sur les maladies des enfants, Paris, 1825, in-8. (2) Bulletin de l’Acad. royale de méd., Paris, 4837, LE, pag. 718,

exemple) quelque vice organique du cœur ou des poumons, qui apporte un obstacle à a respiration : et qu’il soit ou non l'effet de la compression exercée par le thymus, il est évident que cette altération organique contribue pour sa part à la production de Ja dyspnée.

Le pronostic de la maladie de Koop, de même que celui de toute affection procédant d’une détérioration organique, ne peut être que très-alarmant; le malade finit presque toujours par périr dans les convulsions. La base la plus rationnelle de traitement { bien que la réussite soit d’autant plus douteuse que d’abord on ne connaît pas de moyens d’agir directement sur le thymus) semble devoir être constituée par l'emploi méthodique des saignées locales (Graf et Husch recommandent la méthode de Valsalva, comme pour les anévrysmes. M. Ley la sagnée de la jugulaire et la trachéotomie}), de la ciguë , de l'iode et des antispasmodiques. C’est à peine si nous osons mentionner l'opération de l’extirpation de la tumeur, conseillée par M. Allan Burns.