CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

patente, les combinaisons plus ou moins apparentes ou inextricables des divers tempéraments.

Divisions de l'enfance. — L'enfance s'étend depuis la naissance jusqu’à l’âge de puberté. À l’exemple d’Hippocrate, on a divisé en plusieurs parties cette première phase de la vie. Hallé la partage en première et seconde enfance ; l’une comprenant les deux dentitions , s'étendant de la naissance à l’âge de sept ans; l’autre commençant vers la septième année et se terminant aux premiers signes de la puberté. Une disposition qui semblerait mieux appropriée à la pathologie de l'enfance, consisterait à intercaler une subdivision : ainsi, de la naissance à quelques mois de là, et même jusque vers les approches de la première dentition, 1l y aurait une classe, les nouveau-nés; que concernent spécialement les phénomènes morbides dépendant de l'accouchement, des impressions des modificateurs extérieures sur des organes et des fonctions rudimentaires, de l'allaitement , etc... classe où se remarquent des particularités évidentes et qui méritent d’être étudiées à part (1).

La deuxième période, ou première enfance, comprendrait alors particulièrement les deux dentitions et l’espace intermédiaire, pour se terminer vers l’âge de sept ans, qui serait le point de départ de la seconde enfance, dont à son tour l’époque de la puberté formerait Le terme. Le premier de cesdeux espaces estle plusriche encaractères spéciaux; tandis qu’insensiblement, pendant le laps de temps suivant, vont en s’effaçant particularités et modifications pathologiques. La puberté se déclare vers la quatorzième année; les lois en fixent l’époque à l’âge de douze ans pour les filles, et de quatorze ans pour les garçons. Mais ces limites ne sont pas toujours celles adoptées par là nature, et le signal de cette nouvelle ère est donné par elle quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard. Le développement plus ou moins rapide des attributs propres aux sexes (attributs jusqu'alors dans une sorte d'inertie sous les rapports physiques

(4) Voir les ouvrages de MM. Billard, P, Denis et Valleix, sur les Maladies des nouveau-nés.

et moraux), forme le trait principal de cette révolution. La puberté suit l’enfance et précède la virilité, ou plutôt s'arrête à cet état intermédiaire appelé adolescence, qui est le temps que le jeune homme emploie à se parfaire, et pendant lequel le corps humain acquiert son complément d'organisation : lequel espace est compris pour les jeunes gens entre la quatorzième et la vingtième année, et s’étend-depuis la douzième jusqu’à la dix-huitième à l'égard de l’autre sexe.

SIL. Examen clinique et séméiologie.

L'examen clinique des jeunes enfants est trop important pour que la manière seule de les examiner soit tout à fait indifférente; car il n’est pas d’ailleurs de petites choses en médecine pratique où nul n’est souvent plus embarrassant que les riens. Il faut aborder les jeunes malades avec douceur, le sourire sur les lèvres, chercher à les distraire, à les intéresser ou au moins à éloigner d’eux toute crainte : mais quelquefois aussi il faut savoir leur en imposer et en définitive les explorer malgre leurs crialleries et leurs petites colères, qui, du reste, n’ont pas l’inconvémient, quand elles ne sont pas provoquées par la douleur, d’accroitre sensiblement la précipitation du pouls. L’exploration doit s'étendre à tous les organes; car malgré les signes les mieux caractérisés de telle ou telle maladie bien évidemment existante; malgré les renseignements confirmatifs fournis par la famille, rien n’est moins rare que de découvrir simultanément des lésions graves vers d’autre points , vers d’autres régions, où l'attention n’était appelée par rien, etoù néanmoins elles se sont établies et propagées d’une manière sourde et insidieuse. Les complications sont en eflet très-communes chez les enfants , particulièrement très-multipliées et d’autant plus graves que les phénomènes qui en sont les manifestations extérieures S’effacent ou pâlissent en raison directe dunombre de cellesci et sans que les progrès d’aucune s’en trouvent ralentis.

Nous avons parlé des renseignements qui doivent précéder l’examen de l'enfant; l’utilité de ces renseignements préliminaires est incontestable, ils deviennent dans quelques cas les

EXAMEN CLINIQUE ET SÉMÉIOLOGIE. 9 principaux éléments du diagnostic. Aussi les questions du médecin doivent-elles être nombreuses, minutieuses et s'étendre au-delà des circonstances présentes et jusqu’à tous les antécédents : ainsi le genre de nourriture habituelle et l'habitation ne doivent pas être passés sous silence : ainsi il n’est pas indifférent de savoir si le petit malade à eu des exsudations du cuir chevelu , des glandes engorgées au cou ; s’il a été affecté d’otorrhée, d’ophthalmie chronique, s’il est sujet à s’enrhumer, etc... car ce sont autant de fâcheux précédents qui peuvent laisser craindre le développement ou l’extension de maladie strumeuse, faire soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires. Il est également important d’être bien fixé sur les atteintes antérieures de rougeole, de scarlatine, de variole, ou de coqueluche, qui, en effet, laissent souvent après elles des désordres plus ou moins graves, et favorisent le développement de fâcheuses prédispositions. Les organes digestifs, ceux de la respiration et de la circulation, ceux de la sensibilité, l'habitude extérieure. doivent tour à tour fixer l'attention. La position de l’enfant dans le lit, l’aspect du visage; l’état de la peau, sa température, sa coloration, la fermeté, la flaccidité des chairs, la maigreur, l’embonpoint, la configuration du tronc et des membres... tout cela doit être reconnu.

Du cri de l'enfant. — La voix des enfants est suscepüble d’un grand nombre d’altérations dans les affections du larynx, de la trachée et des bronchies. Le cri, ainsi que le fait observer Billard (1), se compose de deux parties distinctes. L’une se fait entendre dans l'expiration; c’est le cri proprement dit; l’autre est le résultat de l’inspiration ; on l’appelle reprise. Dans quelques maladies de la gorge, c’est la reprise qui domine. Ainsi, dans la coqueluche et le croup, le cri à lieu pendant l'inspiration. Du reste, le cri n’est pas toujours l’expression de la douleur; il est souvent l’eflet de Ia colère et de l’impatience. Quelquefois lors de l'explosion plus où moins bruyante de leurs grands chagrins , la glotte se re-

(4) Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle , 3° édition , avec des notes par Ollivier (d'Angers), Paris, 1837, p. 48.

serre spasmodiquement , et les enfants plus ou moins pâmés restent la bouche béante, la figure pâle ou violacée, en un motils présentent quelques-uns des prodômes de l’asphyxie… c’est la pamoison des anciens auteurs, à laquelle remédie, en général, presqu’assurément la projection au visage d’un peu d’eau fraîche.

Etat du ventre. — Evacuations alvines. — En s’assurant de l’état du ventre, il faut se souvenir que ce dernier, même chez le jeune enfant bien portant, est souvent gros, ballonné, sonore ; que les évacuations alvines sont presque toujours liquides, au nombre de plusieurs dans les vingt-quatre heures; qu'on ne peut guère accuser un dérangement fonctionnel que quand elles dépassent le nombre de trois ou quatre par jour, quand leur coloration et leur composition ont subi des changements, etc, La diarrhée est, du reste, le symptôme le plus commun dans les aflections des voies digestives chez les enfants; toutes les parties du canal intestinal peuvent en être le siége. La douleur abdominale, comme la douleur pleurétique, n’est pas constante; elle est vague, non circonscrite où nullement accusée. On a prétendu que les matières verdâtres, ayant l’aspect d'herbes finement hachées, provenaient de l'intestin grêle et d’une altération des glandes de Peyer; que les flux muqueux blanchâtres étaient liés à l’altération de la muqueuse du gros intestin ; qu’enfin les déjections séreuses, sanguinolentes, contenant des débris de fausses membranes, annonçaient une inflammation vive et profonde du colon et du rectum, etc. I paraît plus vrai de dire que les circonstances sous l'influence desquelles les produits des déjections alvines présentent des modifications, soit dans leurs qualités chimiques, soit dans leurs caractères physiques, soit même dans leurs quantités, échappent le plus souvent, en ce sens, toutefois, que ces modifications sont loin de permettre toujours de préciser le siége de la lésion.

Vomissements. — Il faut aussi se rappeler que les vomissements et les régurgitations sont faciles et assez fréquents , particulièrement chez les enfants à la mamelle, et même en pleine

EXAMEN CLINIQUE ET SÉMÉIOLOGIE. A4 santé (1). I est cependant aussi certaine limite au-delà de laquelle une coïncidence avec un état morbide devient incontestable. Ce que contribuerait rarement à prouver la sensibilité épigastrique dont il est peu rendu exactement compte à cet âge, région où la pression semble très-ordinairement développer une sensation pénible. D'un autre côté, les vomissements n’ont pas toujours nécessairement lieu dans la gastrite, chez les enfants; ils sont encore moins pathognomoniques dans l’association de cette phlegmasie avec celle du petit et du gros intestin ; tandis que les vomissements sympathiques sont très-communs chez eux.

Etat de.la gorge, de la langue. — En visitant la gorge et la bouche, on se rappellera que les amygdales sont naturellement assez développées ; que la langue présente bien difiérents aspects dans les maladies des voies digestives, mais que cependant les signes qu’elle fournit ont moins de régularité et de constance que chez les adultes, La rougeur de la gorge affecte une teinte vineuse dans la scarlatine; elle est d’un rouge plus ou moins écarlate dans les autres angines. Cette coloration ne doit pas toujours être considérée comme un phénomène pathologique chez les très-jeunes enfants : elle se manifeste chez eux après des cris violents, ainsi que la rougeur de la langue est produite par la succion du mamelon. Il importe aussi de constater le point où en est arrivé la dentition, qui était, pour ainsi dire, la pierre angulaire de l’ancien édifice médical.

De la dentition. — La dentition n’est qu’un des phénomènes du développement de l'enfant; elle ne constitue pas plus un état morbide que ne le fait l'établissement d’autres appareils et actes fonctionnels; et il arrive également que tout se passe, en ce qui la concerne, sans trouble et sans orage. Néanmoins il faut savoir tout à la fois se défendre contre le préjugé qui attribuerait à cette cause la pluralité des maladies

(1) De là même probablement ce vieil adage chez les mères et les Nourrices ; enfant qui rejette, enfant qui profite.

de l'enfance, et contre le défaut contraire qui excluerait toute influence de sa part dans la production d’un certain nombre d’affections. L'activité vitale est en effet très-grande vers les régions Où se passe ce travail, qui comprend l'entretien et le développement des follicules dentaires de l’une et l’autre dention. L’afflux du sang y est plus ou moins considérable; il y a réunion d'organes fortement excités, non pas au degré morbide, mais assez déjà pour en prédisposer d’autres à s’irriter.

Les germes des dents apparaissent vers le deuxième mois environ de la vie intrà-utérine, et le travail maxillaire et dentaire semble redoubler encore d’activité après la naissance. L'évolution des dents a ordinairement lieu vers le sixième ou septième mois; quelquefois vers le troisième ; d’autres fois seulement après le neuvième; elle commence par la mâchoire inférieure et par les incisives du milieu, que suivent celles de la mâchoire supérieure. Se présentent ensuite inférieurement et supérieurement les deuxièmes paires d’incisives ; puis viennent successivement aussi en bas et en haut les premières petites molaires, qui précèdent ordinairement la sortie des canines , qui elles-mêmes devancent les deuxièmes petites molaires ; lesquelles enfin complètent les vingt premières dents temporaires ou dents de lait. Cette évolution se trouve en général accomplie vers la deuxième ou la troisième année; mais elle est ordinairement aussi remplacée, vers l’âge de sept ans, par une série de vingt nouvelles dents, auxquelles viennent successivement s'ajouter, jusque vers la douzième année, huit grosses molaires, et à une époque plus éloignée et beaucoup moins précise encore, quatre nouvelles dents tricuspidées, appelées dents de sagesse.

La séquestration des canines entre deux dents qui les resserrent, rend quelquefois leur sortie plus difficile (4).

(1) Le strabisme survient parfois pendant le développement des dents canines , on peut le considérer comme résultant de l’action irrégu lière du système musculaire du globe de l’œil. La régularité de l’action nerveuse est détruite par le travail de la dentition qui se déve-