TUMEURS FIBREUSES DE L UTÉRUS

[[Les tumeurs, désignées par Cruveilhiersous le nom de tumeurs fibreuses, ont encore été appelées corps fibreux, fîbro'ides, fibromes, my ornes par Virchow, et hystéromes par M. Broca.

Elles seraient, d'après les auteurs modernes, des excroissances en connexion plus ou moins intime avec le parenchyme utérin, et formées des mêmes éléments histologique?.]]

Ces tumeurs n'ont en général aucune influence sur la constitution, et les désordres qu'elles entraînent sont tout locaux et tout mécaniques. Il

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est très-rare qu'elles s'enflamment ou s'ulcèrent et jamais elles n'ont de caractère malin.

La seule division que je crois nécessaire d'établir est entre les tumeurs pédiculées ou polypes et les tumeurs non-pédiculées .

La structure de ces deux espèces de tumeurs est identique, mais les symptômes, les conséquences, et le traitement sont entièrement différents.

Examinons d'abord les tumeurs non pédiculées.

ARTICLE PREMIER

Ces tumeurs ne sont pas rares après l'âge de quarante ans : elles se rencontrent aussi souvent chez les femmes non mariées que chez les filles. Bayle (4) est même d'avis qu'elles sont plus communes chez les femmes qui sont restées vierges. Sur 5 vieilles femmes, il dit que l'on rencontre au moins une fois des tumeurs fibreuses, ?ur 20 utérus examinés par Portai, 13 fois il a trouvé des tumeurs fibreuses. Sir Clarté n'en a jamais rencontré chez les femmes au-dessous de vingt ans. H. Lebert (2) en a vu de toutes les dimensions, depuis le volume d'une amande jusqu'à celui d'une tête d'adulte. Ch. D. Gaultier de Claubry (3) a vu une tumeur fibreuse qui pesait 39 livres, et qui mesurait dans sa circonférence verticale 35 pouces 3 lignes, et dans sa circonférence transversale 29 pouces 3 lignes, Kummer a décrit une tumeur fibreuse qui pendait extérieurement et dont le pédicule avait un pouce d'épaisseur. Cette tumeur pesait 40 livres ; elle mesurait 46 pouces

a'ût^et. djcL.

Fig. 93, — Tumeur fibreuse développée à l'intérieur de la cavité utérine i,*).

(1) Bayle, Journal de médecine, 1802, t. V, p. 62. — Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1813, t, VII, art. Corps fibreux de la matrice, p. 69.

(2) Lebert, Traité cV anal amie pathologique.'ya.ris, 1857, t. 1, p. 164.

(3) Ch.-D, Gaultier de Claubry, Observation sur une tumeur squirrheuse d'un volume considérable, prenant 7iaissance dans le tissu caverneux de la matrice {Journal gèn. de -nfiéd. de Sédillot. Paris, 1810, t. XXXIX, p. 27i).

(*) A, vagin : il a conservé sa forme et sa longueur. — B, Parois de la tumeur fibreuse. C. Coupe

<le cette tumeur — D. Portion de la cavité utérine restée libre. [Musée Duputtren, n» 366.)

MALADIES DE l'uTÉRUS.

sur un point de sa circonférence et présentait un diamètre de 13 pouces. Il serait facile de multiplier les exemples de ce genre, mais il est plus important de faire remarquer que les conséquences de ces diverses tumeurs ne sont pas du tout en raport avec leurs dimensions. Les tumeurs fibreuses peuvent être uniques (fig. 93) ou bien elles sont formées par une agglomération de petites tumeurs dont chacune a sa capsule propre, mais qui, réunies, forment en apparence une seule masse; cette disposition rend les recherches très-difficiles pour le médecin (1). Ces tumeurs peuvent être logées dans l'épaisseur des parois utérines ou bien elles sont placées

Fig. 94. — Tumeurs fibreuses de l'utérus (*).

immédiatement au-dessous soit de la membrane muqueuse, soit de la membrane séreuse. [[D'où la dénomination de tumeurs interstitielles, sous -muqueuses ou sous-péritonéales .]] Elles font alors saillie extérieurement ou intérieurement, elles changent notablement la forme de la matrice et en diminuent la capacité.

[La figure 94 est un exemple des changements de forme que l'utérus peut subir. Pendant la vie, on avait diagnostiqué une grossesse extrautérine ; à l'autopsie, on constata l'existence d'une collection de tumeurs fibreuses.]

(1) Ch. Clarke, On dùeases of females. London, 1831, vol. II, p. 208.

(*t o., angle latéral droit de l'utérus; h, angle latéral gauche; c, trompe utérine droite ; d, pavillon de la trompe ; e, première tumeur fibreuse; /", deuxième tumeur fibreuse ; g, petite portion de la troisième tumeur; h, ovaire di-oit; i, ovaire gauche; k, ligament rond droit ; /, m, tumeurs fibreuses secondaires développées dans le tissu cellulaire; n, tumeur fibreuse pédiculéo ; oo, repli du péritoine; p, p, petites tumeurs à l'état naissant ; q, museau de tanche normal ; r, vagin à l'état normal. (Boivir et Doois, Atlas, pi. XIV.)

§ I. — îSiége.

Il est très-rare que le point d'origine soit près du col. Après avoir passé en revue soixante- quatorze préparations dans les musées de Londres, M. Th. Stafford Lee (1) établit que le siège le plus ordinaire de ces tumeurs est immédiatement sous la muqueuse au-dessous des oriQces des trompes de Fallope, sur la paroi postérieure et près du fond de l'utérus, très-rarement sur la paroi antérieure, et moins souvent encore le col.

§ II. — Anatomie pathologique.

[[Ces tumeurs, quand on les coupe, sont conslituées par des fibres enroulées plus ou moins régulièrement autour d'un ou de plusieurs centres.

Ces tumeurs sont situées dans une espèce de loge formée de tissu cellulaire qui entoure la tumeur de toutes parts sans envoyer de prolongements dans son intérieur et qui permet de l'énucléer facilement. A la périphérie de cette loge on rencontre une certaine couche de tissu utérin, mais dont l'épaisseur varie suivant les cas. Cette loge celiuleuse, dans laquelle est plongée la tumeur fibreuse, présente un grand intérêt à connaître, en ce qu'elle permet aux tumeurs de s'énucléer spontanément et qu'elle nous rend aussi compte de la migration des tumeurs fibreuses dans l'épaisseur des parois utérines, soit pour se diriger vers le péritoine, soit vers la muqueuse, soit pour descendre dans le parenchyme jusque dans l'épaisseur du col et même dans l'une ou l'autre lèvre.

Sur la coupe de la tumeur, le tissu présente une coloration blanc jaunâtre nacré, ou gris cendré, ou quelquefois bleuâtre.

La composition histologique des corps fibreux a parfaitement été étudiée par Lebert et Robin, qui tous deux ont démontré qu'elles étaient constituées, \° par des fibres de tissu conjonctif parfaitement développées et des fibres encore à l'état de corps ûbro-plastiques; 2" de fibres musculaires lisses, "hypertrophiées comme pendant la grossesse ; 3" de matière amorphe grisâtre interposée entre ces divers éléments.

Quant aux nerfs et aux lymphatiques, ils font complètement défaut suivant la plupart des auteurs, et la présence des vaisseaux sanguins y est très-douteuse.

Ces vaisseaux qui font complètement défaut, dans l'épaisseur de la tumeur, sont nombreux dans la loge celiuleuse que nous avons signalée, €t dans laquelle ils se réunissent. M. West rapporte a qu'une préparation du muséum de StBartholomew's Hospital fournit un remarquable exem-

0) Th. Stafiford Lee, On Tiunours of the utérus. London, 1847.

390 MALADIES DE l'uTÉRUS.

pie de ce phénomène. La tumeur fibreuse qui est contenue dans l'épaisseur de la paroi antérieure de l'utérus n'est pas plus volumineuse qu'une amande munie de sa coque, et sa vascularité est si faible que l'injection qui a coloré les parois de la matrice n'a pas pénétré les vaisseaux de la tumeur (1). »

Bien que ces tumeurs ne présentent pas de vaisseaux dans leur intérieur, il n'en est pas moins vrai cependant qu'elles jouissent d'une vitalité assez grande, et que la nutrition s'y fait d'une manière complète, puisqu'on a vu de ces tumeurs acquérir un volume parfois considérable, au point de peser 38 à 40 kilogrammes. Quelquefois cependant la nutrition n'y est pas suffisante et la tumeur présente un certain degré de ramollissement qui débute ordinairement par le centre de la tumeur, quelquefois cependant par la périphérie ; ce ramollissement est une véritahle désagrégation moléculaire, et, bien qu'il ait l'aspect du pus, il n'en présente pas les éléments histologiques. D'autres fois la tumeursubit la transformation calcaire, et tantôt l'incrustation calcaire, envahit la périphérie de la tumeur, tantôt elle se produit dans son épaisseur. Ce sont ces tumeurs ainsi transformées qui avaient été signalées en 1787 parBaillie et plus tard par Bayle, Bichat, Kdox, Breschet et Andral, sous le nom de concrétions calcaires de la matrice.

Les tumeurs fibreuses se présentent dans trois situations différentes par rapport aux parois utérines.

Elles sont interstitielles, sous-muqueuses, ou sous- péritonéales . Les tumeurs sous-muqueuses, en se développant vers la cavité utérine, déterminent le plus souvent la phlegmasie de la muqueuse, et petit à petit sous l'influence des contractions de la matrice qui tend à les expulser, elles se pédiculisent et passent à l'étal de polype. Dans le cas où la tumeur est plus rapprochée du péritoine que de la cavitéutérine, l'expulsion tend à se faire du côté du péritoine, et il peut arriver que le corps fibreux ne soit plus adhérent à l'utérus que par un mince pédicule formé^par le péritoine doublé d'une certaine couche de tissu cellulaire.

Outre la phlegmasie que nous avons déjà signalée quand la tumeur tend à proéininer du côté de la cavité de la matrice, on rencontre encore assez souvent un allongement du corps de la matrice, tel que l'hystéromètre a pu pénétrer à 12 ou 15 centimètres; le corps de l'utérus est en général déformé, tiraillé ou repoussé par la tumeur; le col est dévié, tantôt à droite ou à gauche, tantôt en avant ou en arrière, ou bien allongé suivant le point où s'est développée la tumeur.

La forme de ces tumeurs est assez variable; le plus souvent elles sont arrondies ; mais quelquefois elles présentent, sur leur surface, des brides qui les compriment en certains points et les font paraître lobulées. ]]

(1) West, Leçons sur les les mal. des femmes. Trad. franc. 1870, p. 320..

§ III. — Cau8i.>8.

Rien de plus obscur que les causes, et il faut sans doute remonter à l'âge, au tempérament de la malade, aux conditions anatoraiques de la matrice. Les tumeurs sont fréquentes chez les personnes lymphatiques, chez celles qui ont dépassé la moitié de la vie. Les femmes qui n'ont jamais eu d'enfants sont aussi exposées que les autres. De Haën suppose que les contusions doivent agir comme cause prédisposante, mais ce fait doit être rare.

§ IV. — S»yinptôiiies.

Nous savons que ces tumeurs sont très-rarement enflammées ou ulcérées; les symptômes que l'on constate sont donc ou purement mécaniques, ou bien ils sont liés à la cessation des fonctions utérines, ou enfin à des troubles sympathiques développés dans des organes éloignés (1). Les symptômes mécaniques dépendent du degré de développement de la tumeur et de sa situation. Q iand la tumeur émerge audessus du bord de la symphyse^ à moins qu'elle ne soit extrêmement large, elle ne produit qu'une gêne mécanique très-faible ou même nulle; quand, au contraire, elle est située plus bas dans le bassin, le malade accuse le plus ordinairement une pesanteur dans le bassin, une sensation de poussement dans le fond des parties et des douleurs dans les reins. Si la tumeur est très-large, à ces symptômes s'ajoute une pression pénible surla vessie et le rectum, et, par suite, une gêne notable au cours des matières fécales et de l'urine, en même temps que le besoin d'uriner et d'aller à la garde-robe devient incommodément fréquent. D'autres fois, la pression s'exerce sur les uretères, l'urine ne peut plus passer, les uretères se distendent énormément, et il résuite de tout cela une maladie des reins très-grave, comme dans le cas rapporté par Murphy (Si); il se produit des crampes dans les jambes et les cuisses, ou bien même les pieds et les jambes deviennent œdémateux. Si la tumeur est très-volumineuse, située sur la face extérieure, près du fond, il peut en résulter une rétroversion de tout l'organe. J'ai vu un cas semblable à l'hôpital de Menth.

La présence de ces tumeurs trouble ordinairement la menstruation ; dans quelques cas, elle se fait très-irrégulièrement ; dans d'autres, elle n'avait subi aucune modification. Comme Lee, j'ai constaté que le plus souvent le flux menstruel est augmenté, que les périodes se rapprochent, deviennent plus longues, quelquefois même les règles se changent en une véritable perte.

[[Ces différences s'expliquent aisément, si l'on a égard à la situation occupée par la tumeur par rapport aux parois utérines. Les métrorrhagies

{\) Benma.n's Midwifery, p. 80,

(2) London Journ. ofMedicine, octobre 1849, p. 981.

sont abondantes et répétées dans le cas où la tumeur interstitielle se rapproche de la muqueuse, ou quand elle fait saillie du côté de la cavité utérine, tandis qu'elle fait défaut ou est peu considérable quand la tumeur proémine du côté de l'abdomen.]]

Avec une tumeur fibreuse, la conception peut avoir lieu; mais le plus souvent la grossesse est interrompue vers le troisième ou quatrième mois, et un avortement se produit, soit par suite d'une circulation utérine incomplète,etconséquemmentd'unenutritioninsuffisante;soitprobablement par suite de l'impossibilité dans laquelle se trouve la matrice de prendre tout son développement (1). Ingleby fait remarquer « qu'une tumeur qui « est complètement dans l'épaisseur du tissu utérin et ne remonte pas « jusqu'aux trompes de Fallope n'empêche pas la fécondation. C'est ainsi « qu'une tumeur fibreuse et une grossesse peuvent marcher de front. « Pendant l'état de vacuité, l'existence d'une tumeur peu volumineuse « peut ne pas être soupçonnée; mais dès qu'il survient une grossesse, la « tumeur fibreuse subit un accroissement rapide et considérable, et l'on « arrivera sans doute à la découvrir. » Que les parties restent dans le calme le plus complet pendant la grossesse, ou qu'il se développe un état inflammatoire subaigu, la tumeur fibreuse donne toujours lieu à des douleurs pendant une grossesse, soit qu'on examine l'organe avec la main, soit que l'utérus subisse quelque pression accidentelle. Toute la constitution se ressent de cett.e excitation : les fonctions gastriques et intestinales se dérangent; le pouls devient plus fréquent; la malade maigrit légèrement. Tous ces symptômes cèdent bientôt devant un traitement rationnel qui consiste à faire appliquer des sangsues et à maintenir la malade au lit, couchée sur le dos ou sur le côté opposé à sa tumeur. On fera usage de quelques potions calmantes, de bains de siège tièdes, on réglera les fonctions intestinales, et le régime alimentaire sera peu abondant et adoucissant. Dans les grossesses subséquentes, il est rare que la tumeur fibreuse augmente autant que la première fois et les accidents sont comparativement insignifiants (2).

Enfin, si la grossesse est arrivée jusqu'à terme, le travail peut être rendu beaucoup plus difficile, et il faut toujours craindre une hémorrhagie à cause de l'impossibilité où se trouve la matrice de revenir sur elle-même (3).

Amédée Forget (4) est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Que les tumeurs fibreuses ne sont pas plus un obstacle à la fécondation que les polypes;

(1) Cf'tte opinion est partagée par West.

(v) Ingleby, Farts and Cases in ohstelric medicine, p. 132.

(:}; Des cas de ce genre ont été observés par madame Boivin, par Cliaussier [Bulletin dp. la Faridté de médecine, février 1823) et d'Outrepont [Archives générales de médecine, niai 1830).

(4) A. Forget, fiecheiches f>ur les corps fibreux et les polypes considérés pendant la grossesse et après l'a'.couchement [Didtelin de thérapeutique, avril 184G;.

2<* Qu'elles ne sont pas une cause obligée d'avortement ;

3° Qu'en dépit de la présence de ces tumeurs, la grossesse peut suivre toutes ses phases normales ;

4° Enfin, l'époque à laquelle se produit l'avortement dépend de la place occupée par la tumeur dans l'utérus. Si l'on se rappelle, en effet, comment un utérus se développe pendant la grossesse, on doit raisonnablement admettre que dans le cas où la tumeur occupe le fond ou le segment supérieur de l'utérus, l'avortement arrivera dès les premiers mois de la grossesse ; quand, au contraire, elle n'occupe que les portions inférieures, l'avortement n'arrivera que beaucoup plus tard. Enfin, l'observation prouve que, en général, le danger qui tient à la présence de ces tumeurs ne commence qu'avec le travail de l'accouchement. Souvent même, en pareil cas, la délivrance est suivie d'hémorrhagies, lesquelles deviennent très- rapidement fatales.

Eldrige rapporte un cas dans lequel une tumeur fibreuse du poids" de 2 livres, qui n'avait gêné en rien ni le travail ni la grossesse, fut expulsée spontanément trente-huit heures après l'acouchement (1).

[Il nous reste à examiner plus complètement quelle est l'influence que ces corps étrangers exercent sur l'accouchement et les suites de couches. M. Guéniot (2) a résumé très-fidèlement l'état de nos connaissances sur cette question importante. Nous lui emprunterons les conclusions de son travail, qui compléteront ce chapitre :

1" L'influence exercée par les corps fibreux sur le travail de l'accouchement est extrêmement variable, depuis la simple gêne apportée aux contractions utérines jusqu'à la formation d'un obstacle absolu à l'expulsion de l'œuf, et même à son extraction parles voies naturelles après mutilation du fœtus. A la différence de ce que l'on observe pour la grossesse, cette influence dépend essentiellement des conditions de nombre et de volume des corps fibreux, de leur état pédicule, sessile ou interstitiel, de leur siège, de la longueur et du point d'implantation de leur pédicule, de leur mobilité et de leurs adhérences accidentelles; enfin, de l'état d'intégrité ou d'altération de leur tissu. Si les tumeurs sont en petit nombre et peu volumineuses, ou si, quoique multiples et d'un volume considérable, elles sont dépourvues de pédicule et occupent le segment supérieur de la matrice ; ou bien encore, si, étant tout à la fois pédiculées, mobiles ■et plongées dans l'excavation pelvienne, elles sont susceptibles d'être refoulées au-dessus du détroit supérieur, ou dans quelques cas, au contraire, entraînées jusqu'au dehors des parties génitales ; si enfin, quoique fixées dans la cavité du petit bassin et opposant à la progression du fœtus un obstacle infranchissable, elles ont subi une profonde altération de leur tissu et se trouvent transformées en une sorte de kyste sanguin, sé-

(1) Eldrige, Boston niedic. and surg. Journ., 2 février 184". {2) Guéniot, Gazette des liô^itaux, I?, 28 avril, 5 mai 1864.

394 MALADIES DE l'uTÉRUS.

reux ou purulent, qu'une simple ponction permet d'évacuer dans tous ces cas, le canal pelvien pouvant être maintenu libre ou du moins en grande partie affranchi de la tumeur qui l'obstruait, l'accouchement pourra s'effectuer spontanément par les voies naturelles et se terminer heureusement pour la mère et pour l'enfant.

- Mais, dans les conditions opposées, les tumeurs fibreuses de l'utérus rendent au contraire la parturition difficile, dangereuse ou même impossible. Il existe dans la science au moins huit exemples d'opération césarienne pratiquée pour des cas de ce genre.

2° Pendant les efforts du travail, \%?> polypes fibreux du col utérin, étant entraînés au-devant du fœtus, sont susceptibles d'être expulsés spontanément et d'une manière complète, après la rupture de leur pédicule.

Un fait de cette nature, observé par P. Dubois, a été rapporté par Marchande Caivi), et M. Depaul, dans une de ses leçons cliniques, en a cité un autre exemple dû à M. Tarnier. Quand le ^polype s'insère sar le segment supérieur delà matrice, sa cure spontanée par rupture du pédicule s'observe surtout après l'accouchement et à la suite d'un nouveau travail d'expulsion.

: 3° Mais l'utérus parvient rarement à se délivrer d'une manière aussi heureuse du corps qu'il • renferme, et alors, indépendamment de l'infection putride, de l'élimination par gangrène et du renversement partiel ou complet de la matrice, il peut se présenter trois éventualités, dont il existe aujourd'hui des exemples : ou bien, en effet, l'utérus conservant après l'accouchement la même tolérance pour le produit morbide que pendant la grossesse, se referme sur lui sans qu'il survienne d'accident ; ou bien une hémorrhagie grave se produit, soit immédiatement après la délivrance, soit au contraire seulement dix ou quinze jours plus tard ; ou bien enfin il se manifeste des tranchées violentes suivies d'inflammation des organes pelviens ou d'un état complet d'épuisement. Si l'art n'intervient efficacement, la mort peut être la conséquence de l'une ou de l'autre de ces deux dernières séries d'accidents.

4° Quant aux corps fibreux sous-péritonéaux et interstitiels, ils exposent moins à l'hémorrhagie, aux tranchées et au renversement de l'utérus; mais en revanche ils ne s'éliminent pas spontanément et semblent prédisposer d'une manière plus marquée aux inflammations graves de l'abdomen.

5° Les tumeurs fibreuses qui compliquent la grossesse ou l'accouchement sont, en général, faciles à reconnaître, quand elles occupent un point de l'utérus accessible à nos moyens d'exploration.

Toutefois, des circonstances particulières peuvent en rendre le diagnostic très-obscur, et le plus souvent, pour celles de ces tumeurs qui sont pédiculées et indépendantes du col utérin, la longueur, la résistance et le point d'implantation du pédicule, l'existence même de ce dernier, sont autant de caractères jusqu'ici difficiles ou impossibles à déterminer.

Les fibromes de l'utérus, ne trahissant parfois leur existence pendant la grossesse par aucun symptôme important, ne sont trop souvent reconnus qu'au moment même de la parturition à terme, et dans des conditions telles alors que la provocation de l'accouchement prématuré, eût-elle été indiquée, il n'est plus possible de recourir à ce précieux moyen.

6° Relativement au pronostic, on peut dire qu'indépendamment du volume, de la consistance et du nombre, les tumeurs pédiculées du col, qui peuvent être entraînées au-devant du fœtus, sont moins graves que les tumeurs sessiles ou interstitielles qui sont fixes et obstruent le canal pelvien. Pour des raisons opposées, les corps fibreux du segment supérieur de la matrice sont moins redoutables quand ils présentent ces derniers caractères que lorsqu'ils sont pédicules et peuvent ainsi s'engager au-dessous de la partie fœtale.]

Le mucus qui, normalement, lubrifie toutes ces parties, est sécrété en bien plus grande abondance, mais n'est pas altéré. Dans quelques cas rares, quand l'utérus est Irès-distendu, il survient, du côté des mamelles, des phénomènes sympathiques ; les seins se tuméfient notablement sans qu'il existe une grossesse. Les troubles constitutionnels dans la santé sont aussi très-rares, excepté, cependant, comme phénomènes secondaires de désordres fonctionnels. Il y a généralement de l'amaigrissement. Si la malade est maigre^ à un examen minutieux de l'abdomen, on peut arriver à découvrir la tumeur utérine à travers les parois et l'on peut quelquefois en apprécier le volume et la densité. Quand la tumeur est située dans la portion inférieure de la matrice, on arrive au même résultat par l'examen vaginal (1) ; on sait que la tumeur est recouverte par une membrane mince, sans aucune aspérité et parfaitement insensible. Si l'on réunit les deux modes d'examen (par le vagin et à travers les parois abdominales), on se rend encore mieux compte du développement de l'utérus, et en déprimant la tumeur perçue dans l'abdomen, on communique un léger choc au doigt qui se trouve dans le bassin. Le développement de ces tumeurs fibreuses est excessivement lent; des mois entiers peuvent s'écouler sans qu'elles augmentent en apparence, et, pendant des années, les malades n'éprouvent aucune gêne ; mais, bien que lent, leur accroissement est constant. Il serait fort à désirer que l'on connût bien l'effet produit par la ménopause sur le développement de ces tumeurs ; continuentelles toujours à se développer, ou bien subissent-elles une espèce d'atrophie quand cessent les congestions utérines menstruelles? C'est ce qui n'est pas bien établi. Le docteur Montgomery admet l'atrophie à la suite de la ménopause.

Nous avons dit que les tumeurs fibreuses ne sont pas exposées à s'ul-

(1) Clarke^ vol. I, p. 274. A l'examen par le vagin, on sent une tumeur dure, volumineuse et résistante ; mais l'orifice utérin n'a subi aucun changement ; il n'est pas entr'ouvert, comme dans le carcinome, et à la pression la malade n'accuse aucune douleur.

396 MALADIES DE l' UTÉRUS.

^érer, maisii faut noter en même temps que la membranequi les enveloppe est quelquefois atteinte d'inflammation ; j'ai même vu plusieurs exemples dans lesquels cette inflammation a gagné le péritoine.

En même temps qu'une tumeur fibreuse, il peut exister, chez la même malade, d'autres affections encore plus graves. Ainsi, sir Charles Clarke rapporte un cas d'ulcère rongeant de l'utérus et d'hydropisie de l'ovaire, chez des femmes qui avaient déjà des tumeurs fibreuses. Hall raconte un fait de tumeurs fibreuses coexistant avec la grossesse, et qui furent prises d'inflammation.

§ V. — Diagnostic.

1° Avec la grossesse. — L'irritation sympathique du côté des seins, la présence d'une tumeur dans la région utérine peuvent, au premier abord, compliquer le diagnostic; mais, avec un examen plus attentif, l'absence de tout autre signe doit prévenir l'erreur.

2,° Avec la congestion et l inflammation. — Généralement les tumeurs fibreuses sont dures, insensibles et bien limitées; au contraire, l'utérus à l'état de congestion est très-sensible; la tuméfaction est diffuse et les tissus n'ont aucune dureté spéciale. Dans quelques cas, cependant, la tumeur est plus ou moins recouverte par les fibres utérines qui ne sont nullement insensibles; cette couche de tissu peut s'enflammer, se ramollir, et, en pareil cas, il faut faire encore plus attention à la question du diagnostic. Quand la tumeur n'est pas située près du col, la forme bien accusée et la saillie très-prononcée deviennent caractéristiques.

3° Avec le squirrhe ou le carcinome. — Les tumeurs fibreuses constituent une affection plus localisée et mieux tranchée, elles sont d'ordinaire beaucoup plus volumineuses; enfin, elles ne sont accompagnées ni de douleur, ni d'hémorrhagie, ni même de sensibilité à la pression.

4° Avec les polypes de lutérus. — Le diagnostic est toujours facile : si la tumeur fibreuse est fixée dans les parois de la partie supérieure de l'utérus, la saillie qu'elle forme et la configuration spéciale la font reconnaître; mais quand ellesiége près du col, il est très- facile de prendre une tumeur fibreuse pour un polype non encore expulsé, principalement dans les cas où il se fait des hémorrhagies. En effet, quand le polype est renfermé dans la cavité utérine, on retrouve tous les symptômes d'une tumeur fibreuse, même l'hémorrhagie, et rien de spécial ne caractérise le polype. Pluslard, cependant, la tumeur estrepousséeà l'orificeutérin, elle descend peu à peu et oblitère entièrement l'ouverture du col ; si l'on introduit le doigt dans le vagin et qu'on le porte jusque sur l'utérus, on peut plus facilement reconnaître l'état des choses, et, par exemple, si l'on constate l'absence de toute contraction utérine, on sera plus en droit d'admettre

(Ij Hall, rrm(ip!es cf diagnosis^ 2' édit., p. 307.

l'existence d'un polype. Toutefois, il faut en convenir, le diagnostic n'est pas toujours facile.

5" Avec une maladie de lovaire. — En combinant l'examen à travers les parois abdominales et les résultats donnés par le toucher vaginal, on établit, dans ce cas, le diagnostic. S'il y amaladie de l'ovaire, en comprimant la paroi abdominale sur le point qui correspond à cet organe et en pressant d'autre part au fond du vagin on sent, entre les deux doigts, une tumeur résistante. De plus, les tumeurs fibreuses sont plus dures, plus mobiles, et exercent sur la constitution une influence moins marquée.

§ VI, — Traitement.

Si la santé n'est pas troublée et si le diamètre de la tumeur fibreuse n'est pas assez considérable pour gêner les fonctions des organes voisins, il y a peu de chose à faire comme traitement médical. Il faut surveiller la menstruation excessive ; cette indication n'est pas facile à remplir, elle est cependant très-importante. Il faut essayer, à la suite les uns des autres,, les divers remèdes employés contre la métrorrbagie et l'on devra les répétera chaque période. Si Ton peut amener ainsi la malade jusqu'à l'époque de la ménopause, il y a tout lieu d'espérer pour les années suivantes^ une très-notable amélioration.

Il faut éviter avec le plus grand soin tout ce qui pourrait donner lieu à une inflammation, et il faut faire la plus grande attention à la santé générale. On combattra chaque symptôme à mesure qu'il se présentera, et quant aux accidents qui tiennent à la gêne mécanique causée par la tumeur, on pourra les combattre en assurant toujours la libre évacuationdu rectum et de la vessie. Si le catbétérisme devient nécessaire, il faut prendre les plus grandes précautions en introduisant la sonde. Une sonde d'homme, de gomme élastique, est ce qu'il y a de mieux pour la longueur et pour la flexibilité. Il devient souvent nécessaire de faire usage d'un instrumenttrès fortement courbé à son extrémité. On pourra soulager les crampes avec un changement de position de tout le corps. Si cela se peut, on adoptera le procédé de sir Glarke, qui consiste à repousser la tumeur au-dessus du bord du pelvis. S'il y a lieu de soupçonner une forte congestion ou irritation locales, on tirera quelques verres de sang au moyen de ventouses scarifiées sur la région des reins, ou de sangsues à la vulve. On s'est bien trouvé aussi de frictions sur le ventre avec un mélange de savon et de laudanum. Il n'y a pas lieu de se préoccuper des écoulements par le vagin, à moins qu'ils ne deviennent très-abondants, auquel cas des injections légèrement astringentes rempliront les indications.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que de moyens palliatifs : y a-t-il lieu de faire usage de moyens plus énergiques? Nous savons que de semblables tumeurs ont disparu spontanément par résorption (1), et nous savons aussi

(1) Clarke, D'seases of females, vol. I, p. 276.

398 MALADIES DE l'uTÉRUS.

qu'il y a un certain nombre de médicaments qui activent d'une manière notable les facultés résorbantes de l'économie : il y a donc lieu d'espérer qu'un usage judicieux de ces médicaments pourrait être suivi de succès. Les moyens sur lesquels on peut le plus compter sont les mercuriaux à petites doses, avec frictions sur l'abdomen, et les vésicatoires volants avec usage à l'intérieur d'iode ou de brome. Les faits de guérison bien authentiques sont rares, mais il en existe. Plusieurs malades que j'ai eues à soigner m'ont paru avoir été notablement améliorées par les mercuriaux ; mais c'étaient des malades du dispensaire, et je n'ai pu les suivre assez longtemps. Asbwell a publié destravaux très-importants sur les effets de l'iode dans les cas de tumeurs utérines (1). Malheureusement l'auteur a enlevé lui-même à ses recherches une grande valeur en ne précisant pas la nature des tumeurs. Elles étaient dures et non ulcérées ; quelques-unes disparurent entièrement, d'autres presque complètement. L'iode fut donné à l'intérieur et appliqué aussi chaque fois à l'extérieur sur le col utérin avec le doigt, une éponge ou une baleine. L'onguent était composé de :

"if Iode 75 centigr.

Hydriodate de potasse 8 grammes.

Blanc de baleine 32 —

La tumeur disparut en seize ou dix-huit semaines. On se trouva aussi très-bien de ventouses scarifiées sur les reins, d'un régime adoucissant, d'apéritifs très-doux et enfin d'injections narcotiques dans le vagin. Le docteur Ashwell tire des faits qu'ils a vus les conclusions suivantes :

llL'usage de l'iode à l'intérieur et les frictions extérieures sont positivement utiles dans les cas de tumeurs solides de l'utérus; de plus, quand elles sont judicieusement appliquées, il n'y a rien à craindre pour la constitution générale;

2° Dans les cas de tumeurs solides des parois ou de la cavité utérine, on peut à peine espérer la disparition et la résolution de ces tumeurs, qui sont des productions parasitaires et n'ont rien de la structure des glandes. En pareil cas, ce que l'on peut obtenir avec le traitement iodé, c'est d'empêcher une nouvelle production de tissus ou, en d'autres termes, de maintenir le mal dans les limites actuelles;

3° Les tumeurs dures du col utérin, les indurations des lèvres, lesquelles donnent très-souvent lieu à des ulcérations, peuvent être améliorées et même guéries par l'usage de l'iode.

Simpson dit avoir réusd à diminuer le volume d'une tumeur fibreuse en faisant prendre à la malade du brome à l'intérieur, et, dans la pénurie de médicaments où nous nous trouvons, ce fait mérite un sérieux examen.

Ma propre expérience sur ce point n'est pourtant pas encourageante.

(I) Ashwell, Gw/s IlosjAtal Reports, 1834, t. I. p. 13C — Paper on hart Tumours of Ihe Uterun trcated hij iodine {The Lancet, 18 février 1854, p. 180).

J'ai essayé le brome sur une très-grande échelle et avec une persévérance obstinée, et je n'ai pas vu se produire la moindre amélioration. Il faut être en garde contre une disposition anatomique que j'ai rencontrée plusieurs fois : la tumeur paraît moins grosse quand elle n'est que moins proéminente. Mobile par suite de sa position, elle a été repoussée en arrière et recouverte en partie par les intestins distendus. £n somme, je pense que tout ce que peut le médecin, c'est de modérer l'abondance des écoulements, de diminuer les effets de la compression et d'en prévenir en partie les suites fâcheuses.

Quelquefois la nature elle-même fait un effort pour produire une guérison radicale. Ainsi la membrane d'enveloppe devient de plus en plus mince, jusqu'à ce qu'elle soit à la 6n en partie résorbée ou tout à fait détruite : un léger effort de contraction de l'utérus suffit alors pour faire sortir la tumeur de la loge qu'elle occupait dans l'épaisseur des parois; elle tombe dans l'intérieur de la cavité, d'où elle est peu à peu repoussée comme le serait un corps étranger.

Se basant sur ce procédé employé par la nature, Lisfranc, Simpson et d'autres ont simultanément tenté, et parfois avec succès, d'énucléer ces tumeurs et de les enlever. Il faut pour cela que la tumeur soit bien placée, qu'elle soit peu volumineuse et que la couche de tissus qui la recouvre soit mince. On divisé cette couche avec l'ongle de l'index, avec le bistouri ou au moyen d'un caustique ; puis, à l'aide de manipulations doucement pratiquées avec les doigts, on fait saillir la tumeur et on l'amène dans l'utérus. Le professeur Simpson a ainsi enlevé, par énucléalion, une tumeur fibreuse du poids de plusieurs livres. La malade étant endormie, il détruisit en partie la membrane d'enveloppe avec de la potasse caustique, puis il agit comme nous venons de le dire.

Fordyce Barker a publié un fait semblable d'enlèvement de tumeur avec le bistouri : la malade guérit parfaitement, mais tous les faits ne sont pas aussi favorables. Sir Jonathan Hutchinson (I) a réuni trente-neuf cas de tumeurs fibreuses utérines. Sur dix-huit énucléations qui purent être immédiatement faites, il y eut douze guérisons et six morts. Dans six cas l'opération ne put être complètement faite; quatre malades guérirent et deux moururent. Enfin,, dans quinze cas, l'énucléation fut faite au moyen du causiique : neuf malades guérirent et six moururent.

Wash, L. Atlee, de Philadelphie (2), a pratiqué en pareil cas une opération encore plus hardie. Dans un cas où la fumeur n'était recouverte que par le péritoine et remplissait tout le bassin et une partie de l'abdomen, Atlee fit une large incision des parois abdominales et enleva la tumeur par cette voie. La malade guérit.

(1) Hutchinson, Médical Times and Gaz., 1", 8 et 15 août 1857. — Médical and phys. Journal, t. XLV, n" 966.

(2) Atlee, American Journal of med. Sciences, 1845, et avril 1855.

400 MALADIES DE l'uTÉRUS.

C. Clay, de Manchester (1), a enlevé de la même manière un utérus hypertrophié. Je doute cependant que les chances de succès d'une semblable opération puissent compenser les risques que l'on court. Allée a proposé encore, pour les cas où l'on peut atteindre les tumeurs, de les attaquer directement pour déterminer à l'intérieur une inflammation qui les détruise; il dit avoir réussi ainsi plusieurs fois.

Baker Brown a suivi un procédé semblable et dit aussi avoir réussi. Il enlève une portion de la tumeur et introduit à l'intérieur un morceau de caustique pour produire de la suppuration et détruire ainsi la tumeur par gangrène (2).

[M. Kœberlé (3), après avoir relevé et analysé tous les faits connus à l'étranger et en France sur cette opération, arrive aux conclusions suivantes :

i° Les tumeurs fibreuses de la matrice, gênantes par leur volume, par leur siège, parles accidents qu'elles occasionnent, ou menaçant d'abréger rapidement la durée de l'existence, pédiculées ou interstitielles, peuvent être extirpées à travers la paroi abdominale;

2° Lorsqu'elles sont pédiculées étroitement, elles peuvent être excisées après la ligature préalable de leur pédicule. L'opération bien conduite présente la même gravité qu'une ovariotomie;

3° Lorsque la ligature du pédicule devra porter sur le corps de la matrice, ou lorsque cet organe renferme d'autres noyaux fibreux, on devra en pratiquer l'amputation sus-vaginale ou l'extirpation complète.

Les ovaires et les trompes devront être enlevés simultanément : 1° parce que ces organes ne sont plus d'aucune utilité et, partant, n'ont plus alors aucune raison d'être; 2° parce que leur conservation étant une cause de congestion périodique, de trouble de l'état général, peut donner lieu à des affections consécutives à l'opération; 3° parce que l'opération devient plus facile et moins dangereuse;

4'' L'extirpation des tumeurs fibreuses utérines est surtout indiquée chez les jeunes feragnes chez lesquelles les tumeurs utérines prennent un accroissement rapide, menacent sérieusement la santé, donnent lieu à des hémorrhagies graves, tendent à abréger la durée probable de l'existence, ou rendent la vie insupportable aux malades par la gêne, par les accidents et par les infirmités qu'elles occasionnent.

L'opération devra être pratiquée, autant que possible, avant que la santé soit trop compromise, que la tumeur ait acquis un volume considérable, soit 2o à 30 centimètres de diamètre.

(l)Clay, Observations on Ovririotomy statistical and pracfical, also a successful ca<:e of entire removul of the utérus (Transact. of the Obslelr. Soc, London, 18Gi, t. V).

(2) Baker-Bi'own, Theluncet, n mars 1801.

(3j Kœbei-lé, Documents pour servir à /'hisloi''e de l'exlirpation des tumeurs fibreuses de tu ni'drice par la méthode sus-puhienne {Gaz. méd. de Strasbourg, 1864, n"' 2 et 9), et De l' ovariotomie [Mem. de l'âead. de méd., Paris, 1803, t. XXVI, p. 439).

L'opération est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences étendues ou que la tumeur est jugée inextirpable par suite de connexions trop étendues, surtout si elle s'est dévelopée dans l'épaisseur des ligaments larges, lorsqu'il existe un épanchement ascitique qui tend à augmenter, ou à se reproduire rapidement, lorsqu'il existe des affections concomitantes incurables ou des circonstances qui peuvent influer d'une manière fâcheuse sur la marche de la guérison]

[[ L'ablation des tumeurs fibreuses, par la gastrotomie, paraît devoir entrer, de plus en plus, dans la pratique chirurgicale. MM. Péan et Urdy, qui ont publié récemment un mémoire sur l'ablation partielle ou totale de l'utérus par lagaslrotomie, pensent « tant d'après les données fournies par l'anatomie que d'après les résultats obtenus jusqu'ici, que l'ablation de l'utérus est une opération parfaitement justifiable, que le chirurgien est autorisé à tenter dans certaines circonstances au même titre que Tovario-^ tomie» (1).

Des faits exposés dans leur travail, ces auteurs tirent les conclusions suivantes :

d" Lc3 tu-:.cUrs fibreuses ou fibro-cystiques de la matrice arrivées à un certain degré de développement peuvent déterminer des accidents graves, capables d'entraîner fatalement, dans un délai plus ou moins rapproché, la mort de la femme qui en est atteinte. Dans ces circonstances, le chirurgien a non-seulement le droit, mais encore le devoir de pratiquer la gastrotomie;

2° Si les connexions de la tumeur avec la mafrice sont tant soit peu intimes, il vaut mieux faire l'amputation sus-vaginale du corps de l'utérus, sans se préoccuper de conserver les ovaires, que de chercher à énucléer la tumeur, tout en respectant les organes génitaux. ]]

Il y a encore d'autres espèces de tumeurs qui peuvent se développer dans les parois de l'utérus. Je n'ai pas cru devoir leur consacrer un chapitre spécial, puisque les symptômes auxquels elles donnent lieu sont absolument les mêmes que dans les cas précédents. '

Duparcque a étudié avec soin ces diverses productions morbides. Ces tumeurs ont ou n'ont pas de membrane d'enveloppe spéciale. Elles sont quelquefois très-petites, d'autres fois très-volumineuses et ont une formée sphéroïdale. k la coupe elles présentent l'aspect grisâtre et légèrement transparent des tumeurs fibreuses. Elles sont plus ou moins denses, ne présentent pas de vaisseaux sanguins et sont généralement plus molles au centre qu'à la circonférence; mais le ramollissement partant du centre peut s'étendre jusqu'aux bords, elles présentent alors une consistance puriforme, ou caséeuse. Si les parties environnantes n'offrent pas de résistance, le sac qui enveloppe les proiluctions morbides éclate et la tumeur se vide. C'est seulement en pareil cas que les tumeurs spéciales si-

(I) Péan et Urdy, Hystérotomie. Paris, 1873, page 27.

FL. CHURCHILL. 2* édit. 26

402 MALADIES DE l'uTÉRUS.

gnalent leur présence, autrement elles passent inaperçues et ne troublent ni la parturition ni même la menstruation.

[Au point de vue obstétrical, les indications que présentent les corps fibreux utérins sont très-variables et entièrement subordonnées à la combinaison, si variable elle-même, des caractères de siège, de volume, de consistance, etc., du produit pathologique.

Pendant la grossesse. — Il conviendra tantôt de calmer l'irritation de la matrice et d'en apaiser les contractions prématurées; tantôt, au contraire, il sera prudent ou nécessaire de provoquer l'accouchement avant terme ; d'autres fois, enfin, on devra, si l'opération est possible, pratiquer l'ablation de la tumeur (polype du col déterminant des hémorrhagies qui mettent la vie en péril).

Pendant le travail. — On s'efforcera, si le corps fibreux est pédicule, de le repousser au-dessus du détroit supérieur, ou bien, au contraire, de Tentraîncr vers la vulve, afin de livrer passage au fœtus; s'il s'agit d'un polype du col, on pourra même en sectionner le pédicule et délivrer ainsi d'une manière définitive la femme de celte affection. Si la tumeur est volumineuse, fixe et interstitielle, il sera nécessaire de recourir tantôtàl'emploi du forceps ou de la version, tantôt à l'ablation partielle ou complète du produit morbide, tantôt enfin à la mutilation du foetus ou à l'opération césarienne.

Après l'accouchement. — Si des accidents inflammatoires, hémorrhagiques ou autres se manifestent, on emploiera contre eux les moyens ordinaires de la thérapeutique de ces affections. Mais, dans le cas où l'extraction de la tumeur serait praticable, il conviendrait, à l'exemple de Guiot et de Danyau (I), d'y recourir immédiatement, ou, comme l'a fait Ram sbotham (2), de n'y procéder qu'après le retour de l'utérus à son volume ordinaire. La nature et le degré de gravité de l'accident sont, avec la plus ou moins grande facilité de l'opération, les circonstances qui doivent influer sur la détermination du chirurgien.

(( On peutlier, puis. exciser ou même tordre tout de &\niQ\m polype, soie pendant, soit immédiatement ou plus ou moins longtemps après l'accouchement, sans déterminer nécessairement des accidents. La ligature seule ou suivie de l'excision est le meilleur mode de traitement.

(( L'opération n'est pas suivie de récidive ; elle ne produit pas nécessairement de la stérilité, et ne prédispose à aucun accident particulier dans les accouchements subséquents. » (Danyau.)

Il convient de se ruppeler, non-seulement au point de vue du pronostic, mais encore afin de mieux préciser les indications thérapeutiques, que les tumeurs fibreuses sessiles ou interstitielles de l'utérus sont susceptibles, d'une part, d'acquérir sous l'influence de la grossesse un développement

(I) Danyau, Reclierdies sur les polypes fibreux de l'utérus {Jouimal de chirurgie, de Malgaij;iic, 18iO, et Ihdletin df l'Académie, 1K51, t. XVI, p. 901).

{1} Ram.-iljolham, Obstetnc Medicine and Suryenj, 4*^(511111011. London, 185G, p. 224.

rapide et considérable, et, d'autre part, de perdre prumplernent, après la déplétion de l'organe, l'excès de volume acquis pendant la gestation. Plusieurs faits cités par Cliailly (l),Depaul, Cazeaux (2), et Danyau tendent ù prouver l'existence de cette particularité singulière des fibromes utérins. — Les tumeurs pédiculées ne paraissent pas subir, du moins au même degré, ce travail successif d'bypertropbie et d'atrophie qui, pourHuguier, n'intéresserait que certaines variétés de corps fibreux.

Il est encore douteux que ces produits morbides prédisposent d'une manière spéciale la matrice aux déchirures, soit pendant la grossesse, soit pendant l'accouchement; car, jusqu'ici, à l'exception d'un fait de Fabrice de Hilden (3), dans lequel un fibrome volumineux du col obstruait le canal pelvien, cet acccident n'a pas été mentionné comme la conséquence d'une tumeur fibreuse de l'utérus; et encore ne semble-t-il pas que la rupture ait été produite, dans le cas dont il s'agit, par suite d'un affaiblissement des parois de l'organe.

Il serait sans doute plus vrai de dire qu'en vertu du développement anormal de la matrice et de l'irrégularité de sa cavité, les fibromes de l'utérus prédisposent aux présentations défectueuses du fœtus, ainsi qu'à l'insertion vicieuse du placenta sur le col ou dans son voisinage. Toutefois, malgré quelques exemples de telles complications, cette proposition, comme la précédente, attend encore sa démonstration (4).]

ARTICLE II

POLYPES (o)

Ces productions morbides diffèrent de celles que nous venons d'étu-

(i) Ghailly, Traité de l'art des accouchements, 5" édition. Paris, 18G7.

(2) Cazeaux, Traité de l'art des accou^hemenis, 7^ édition. Paris, 18(J7.

(3) Fabrice de Hilden, Opéra. Francofiirti, 1663.

(4) Gueniot, Bes tumeurs fibreuses pendant la grossesse et l'accouchement (Gaz. des hôpitaux, 12 avril 186'().

(5) Bibliographie : Ansiaux, Cliniqtie chirurgicale. Liège, 1816. — Paletta, Deuteri po'ypîs [Excrcitationes pathologicœ. Mediolani, 1820-18'.'6). — P. H. Bérard, Dissertation sur plusieurs points d'anatomie pnthologiqup. Thèse, Paris, 1826, 14 février, et Archives générales de médecine, 1826, t. XI, p. 84. — Levanner, Archives g^^nérales de médecine, 1826, t. XL p. 467. — Hue, The Lancet, 1828, t. II, p. 311, et The Lo7idon médical Gazette, 7 juin 1828. — Grifflth, Tfie Lancd, 18i9, t. I, p. 24. — Dance, Retue médicale, 1830, t. XXXVlil, p. 408. — Gerdy, Des pohjpes de l'utérus et de leur traitement, thèse de concours. Paris, 1833. — Lisfranc, Maladies de l'ut 'rus. Paris, 1836, p. 499. — Pecot (de Besançon), Traitement des polypes utéri?ii par arrachement (Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1S36, t. I, p. 9(i, et Archives générales de médecine, 3' série, t. Il, p. 382 , et Rapport de Capuron [Bulletin de l'Académie de médecine, 1. 1, p. 877). — Gabriel Pelletan, A^o^e sur un polype utérin pour Ieq:iel on a fait un nouveau serre-nœnd [Bulletin de l'Académie de médecine, t. I, Paris, 1836, p. 240). — Lee (Robert), London raed. Gazette, décembre 1835 ; Mémoire sur les tumeurs fi>rocalcaires et les polypes de l'utérus [Gazette médicale de Pur s, 1838, p. 360). — Lucien Boyer, Observ.de polypes de l'utérus (Bull, de l'Académie, t. IX, 1844, p. 370; Revue méd., 1844 et octobre 184G). — Porter Smith, Médical Times and Gazette, 1861.

404 MALADIES DE l'uTÉRUS.

dier, non pas tant par une structure différente que par la différence de forme et de siège et par la série de symptômes nouveaux auxquels elles donnent lieu. De même que les tumeurs fibreuses, les polypes sont sans doute beaucoup plus fréquents qu'on ne l'avait soupçonné.

[[Dans ce chapitre, nous aurons surtout en vue les polypes Qbreux, et nous ne ferons que mentionner les fobjpes glandulaires ou muqucux que nous avons décrits à propos de la raétrite muqueuse; nous n'étudierons pas non plus d'une façon spéciale les polypes qui se développent du côté du péritoine, car ils ne donnent pas lieu à des considérations anatomopathologiques ou thérapeutiques bien différentes de celles que nous avons signalées à propos des corps fibreux. Nous examinerons plus spécialement les polypes qui font saillie du côté de la cavité utérine. ]]

Au lieu d'être logée dans l'épaisseur du tissu utérin, la tumeur dite polype est fixée sur un point de la surface intérieure de l'utérus, par un col ou pédicule, d'un diamètre moins considérable que le corps même du polype. Les polypes ont, en général, une forme ronde ou ovale, qui peut d'ailleurs être modifiée par la pression des parois utérines ou des organes environnants. Comme dimensions, les tumeurs varient beaucoup. Parfois, avec le volume d'un pois, ces polypes sont la cause d'accidents très-sérieux, d'autres fois ils sont énormes et n'entraînent aucun inconvénient. Il y a quelques années, on enleva, à l'hôpital de ]\Ieatb, un de ces polypes qui mesurait en longueur plus de 14 pouces, et en diamètre 4 à 5 pouces dans sa partie la plus large. Siebold a vu une de ces tumeurs qui avait le volume d'une tête d'enfant (I). Plusieurs exemples semblables sont rapportés par les auteurs (2). La coloration de ces tumeurs dépend en partie de leur vascularité et en partie de leur situation. Quelques-unes sont tout à fait blanches, d'autres rougt âtres, d'autres d'un brun foncé, on voit à la surface des veines bleues. Tantôt elles sont Qxées sur le fond de l'utérus, tantôt sur les côtés du col ; d'autres enfin viennent du bord de l'orifice utérin. « Celte distinction, dit Robert Goocb, ne doit pas être perdue de vue, elle est importante au point de vue pratique (8). Pour reconnaître la nature de la tumeur et l'opportunité d'une opération, il est très-important de connaître le mode d'attache des polypes. Ce que l'on peut faire pour un polype qui vient du fond de l'utérus n'est plus applical le à celui qui vient du col ou de l'oiifice du col. Dans les polypes du fond de l'utérus, le pédicule est complètement entouré par l'orifice, et si l'on introduit le doigt par cet orifice, on sent nettement cette disposition. Dans les polypes du col, au contraire, le doigt introduit dans l'orifice ne peut

(1) Adm. Elias \uu ebold, Fraueiizimmerkrankheiten. Fraiikfurt, 1821, vol. I, p. C87.

(2) G. M. Richter, F^ympsis praxeos medico-obsteiriciœ. Mosquae, I81O, in-i, p. 114, tab. G. — A. G. Riclitor, Medko-chir . Uiblicth., t. IX, p. 125.

(a) Goocli, An Accoioit of some of Ihe mosl important diseases peculiar to women. London, 1829, p. 251.

passer tout autour de ce pcjdicule, il est arrêté quand il arrive sur le point d'attache du polype au col, le pédicule n'est donc qu'à moitié entouré par le col .

(( Dans les polypes de l'oririce utérin, le pédicule part de l'une des lèvres; le doigt éprouve la sensation que donnerait une des lèvres se prolongeant pour former d'abord le pédicule et s'élargissant ensuite pour former le corps du polype. Quand un polype se développe à l'intérieur de la cavité utérine, il dilate cette cavité, puis le col et l'orifice, absolument comme dans la grossesse. A la place d'un orifice allongé se trouvant au milieu de deux lèvres saillantes en forme de mamelon et d'un tissu résistant, on trouve un espace rond avec des bords minces, comme dans la grossesse avancée. Dans les polypes du col et ceux de l'orifice, la partie saillante de l'utérus conserve beaucoup plus de sa forme et de sa consistance normale. »

Ce n'est pas cependant à toutes les périodes de lear développement que les polypes sont aussi distincts les uns des autres. Au début, ils sont renfermés dans la cavité utérine et le doigt ne peut les atteindre. Ainsi que Rambsbotbam l'a rencontré dans un cas, le polype apparaît un jour à l'orifice et disparait ensuite pour quelques jours (I), [[C'est cette variété de polypes que M. Larcher a décrite sous le nom de polypes à apparitions mfermittenf.es (^).]]

L'oblitération graduelle du col utérin, dont on peut se rendre compte par des examens répétés, sera le point de repère pour le diagnostic. Trèssouvent l'utérus, par ses seules contractions, arrive à détacber le polype, que l'on trouve alors dans le vagin sous forme d'une tumeur arrondie. Le polype du col n'a pas toujours un pédicule aussi bien formé que celui du corps. Dans un cas que nous avons déjà mentionné, toute la lèvre postérieure était prise et il était impossible d'établir une ligne de séparation entre l'utérus et la tige du polype ; dans certains cas, on voit plusieurs racines pour une même tumeur (3).

§ I. — Anatomie paUiologique.

[[Au point de vue histologique, la plupart des auteurs admettent trois espèces de polypes : 1° les polypes muqueux; 2° les polypes vasculaires; 3° les polypes fibreux.

Les polypes muqueux, ou glandulaires, formés par l'hypertrophie des glandes de la muqueuse utérine et résultant de l'inflammation de ces glandes, ne doivent pas être décrits ici, leur étude se rattache à celle delà méti'ite muqueuse que nous avons faite précédemment.

Quant aux polypes vasculaires, qui sont très-rares, on doit les considérer

(1) Ramsbotliara, l\Jed. Times and Gazelle, 27 novembre 18J"2,p. 53T.

(2) Larcher, Mémoire sur les polypes à apparitions intermiitcrttts . 18G7.

(3) Th. Deiiman's iliic^W)?/^/'?/, p. 60.

MALADIES DE l'uTÉRUS.

comme une variété des polypes 'rauqueux, dont ils ne différent d'ailleurs que par l'bypervascularisation de leur tissu.

Il nous reste donc à examiner les polypes fibreux, les seuls dont l'étude doive être rapprochée de celle des corps fibreux, j]

Les polypes fibreux rappellent, comme structure, la tumeur fibreuse que nous avons décrite (page 389). Leur densité est en général assez considérable, ils sont durs et élastiques. Dans quelques cas ou a trouvé

ces polypes creux à leur centre et à l'intérieur de leur cavité du sang caillé, une matière gélatiuG'Use et mélangée de poils, ou de la graisse et des poils. La tumeur est toujours recouverte par la membrane muqueuse de l'utérus.

Quant à sou mode de connexion avec cet organe, tantôt ce sont des ligaments formés de tissu cellulaire, plus souvent la tumeur se trou\e partir des fibres musculaires.

[[ Le volume du pédicule efsa longueur sont très-variabics : tantôt le pédicule est grêle (fig. 95), tantôt volumineux (fig. 97).

Le volume de la tumeur varie aussi considérablement. Le polype peut se développer dans l'utérus, qui est alors distendu et qui présente une augmentation de volume en rapport avec les dimensions de la tumeur, (fig. 96). ]]

Quand la tumeur augmente de volume, elle distend la couche de tissu utérin qui la recouvre jusqu'à la réduire à une lame trèsmince. A la fin cette couche se déchire et la tumeur n'est plus alors recouverte que dans une très-petite partie de son étendue, tout près de la racine. 11 est rare que le pédicule ne soit pas entouré par une couche additionnelle qui revêt la membrane muqueuse utérine ; quelquefois même toute la tumeur est ainsi recouverte par plusieurs épaisseurs de tissu. A ce sujet, Breschet (d) dit qu'il a souvent rencontré des polypes qui étaient enveloppés d'une membrane mince, souple et brillante. Dans cerlains cas, cette membrane est tout à fait distincte du polype, elle est

Fig. 65-

— Exemple de polype a pédicule trèsmiuce iuséré sur le fond de l'utérus ,*).

(1) Brescliot, Dictionna.'re de médecine en 30 volumes, art. Polype, t. XXV, p. 5i9.

t*j La chute de ce polype s'est opérée spoutunémciit, et la femme est morte quclquesjours après d'une maladie de puitiiue. — A. Polype. — B. Pédicule du polype.— C. Bord de l'or.ficc iuféricur de l'utérus. 'BoiM^ et Dlgks, Adu'., pi. XVlll, fuj. S.)

charnue et elle devient de plus en plus mince à mesure que l'on se rapproche du pédicule ; c'est ce qui arrive dans les tumeurs volumineuses (fig. 97). Au contraire, dans les tumeurs de petit diamètre, celte membrane devient de plus en plus épaisse vers le pédicule ; mais, dans tous les cas, il y a une continuité évidente entre la portion charnue de l'urgane où le polype prend son point de départ et la membrane qui l'enveloppe.

CL^i' t.'J' Fig. 96. — Tumeurs fibreuses multiples et polypes glandulaires du col de l'utérus (*).

Dans certains cas, cette membrane est tellement souple qu'on a pu être tenté de la prendre pour une exsudation albumineuse sécrétée par la surface interne de la tumeur enflammée {i). Ce fait de pathologie a été parfaitement établi par les recherches de Lee, Barnes et d'autres auteurs, et il donne l'explication de quelques phénomènes qui se produisent de temps «n temps à la suite des ligatures, peut-être aussi est-ce à cette disposition anatomo-pathologique que l'on doit rapporter le fait établi par Charles Johnson, que, contrairement à l'opinion commune, les polypes ne sont pas

(1) Hennning, Tran?., p. 196.

(*) PP. Tumeur fibreuse du corps de l'utérus. — UO. Parois utérines. — TFT'F' f tf . Tumeurs fibreuses multiples développées dans les parois utérines. — 0. Ovaire. — PT. Pavillon de la trompe. — JLR. Ligament rond. — CU. Col utérin. — P, P, P. Polypes glandulaires du col (Cbuveilhier . Anatomie pathologique du corps humain. XIU'^ li-vraisoii, pi. YI, fig. 1,)

toujours insensibles. Parfois les polypes peuvent aussi n'avoir pour point de dépari que la membrane muqueuse.

Quant à ce qui est de la circulation dans ces tumeurs^ elle ne peut pas être très-active, puisque, ainsi que nous l'avons vu, elles ne sont traversées que par quelques rares vaisseaux.

Dans le fait de Siviard, il y avait deux potite.^ artères et deux veines.

Dans un autre fait qui appartient à dj Monceau (1), on trouva dans le pédicule da polype deux artères et une veine.

Dans un fait rapporté par Vacoussain (2), on sentait dans le pédicule une pulsation artérielle, et Hemming rapporte qu'il y a au musée de l'hôpital de Saint-Barthélémy un polype utérin complètement injecté (3),

Mais tous ces faits font bien plutôt l'exception que la règle. J'ai examiné un grand nombre de polypes petits et grands, avant et après l'excision, et