CHET

rig. 97. — Polype fixô au foad de l'utérus par un pédicule volumineux. La tumeur a passé dans le

Tagin (*).

j'ai rarement découvert des pulsations dans le pédicule ou à l'orifice des gros vaisseaux. Il est donc extrêmement difficile d'expliquer pathologiquement ces héraorrhagies alarmantes qui accompagnent les polypes

(1) Du Monceau, Histoire d'un polype ule'rin {J mrnal de médecine^ par A- Rioux, juillet 1708, t. XXIX, p. 535).

(2) Vacoussain, z/z Levret, Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. III, p. 533.

(3) Hfjmming, Cases of Pohjpm uleri^ wilh remarks by D' Ashwell {London med. and surg. Journal, 2i juin 1837).

(•) a, fond dr l'utérus: la paroi antérieure di; l'organe' est ouverte pour faire voir la tumcin- et l'implantation du jjédicule ; bh, section en deux parties du museau de tanche ; c, le vagin; d, le polype.

(CLAnKE.)

utérins. Il est impossible d'en faire remonter la source jusqu'aux vaisseaux du polype, puisqu'on peut rarement en constater l'existence. D'ailleurs, que les tumeurs soient volumineuses ou qu'elles soient petites, les h6morrhagies sont toujours aussi graves. Le docteur GoocL est d'avis que la source de l'Iiémorrhagie est la surface même de la tumeur et non point la membrane muqueuse de l'utérus. Le docteur Hamilton dit à ce sujet que l'expérience l'a conduit à une opinion tout à fait différente :

1° Dans aucun des cas qu'il a vus, il n'a trouvé d'bémorrbagie à la surface du polype, si fort qu'il ail pressé la tumeur;

2° On a vu plusieurs cas dans lesquels une bémorrhagie très-grave était produite en apparence'par une tumeur qui n'était pas plus grosse qu'une noisette, mais cette tumeur était fixée sur le bord interne de l'oriDce utérin et elle présentait une surface extérieure complètement unie et polie;

3° Dans un cas d'bémorrbagie utérine mortelle, qui se produisit trois semaines après l'accoucbement, la seule cause de l'bémorrhagie était un petit polype qui n'était pas plus gros qu'un haricot et qui était situé à la surface interne de la matrice, environ à 3 pouces au-dessus de l'orifice.

L'auteur est donc disposé à expliquer la cessation de l'bémorrbagie après l'application de la ligature, tout autrement que ne le fait le docteur Goocb. Quand la tumeur est dans la période d'accroissement, il doit en effet y avoir un afflux anormal de sang vers les vaisseaux qui la nourrissent. Cela ne peut se produire sans qu'il n'y ait aussi une suractivité dans toute la circulation utérine; il en est en effet ainsi, car la matrice augmente de volume en même temps que la tumeur. En pareille circonstance, la structure des vaisseaux utérins est telle que la moindre violence doit produire une bémorrhagie (I).

Oldham et Stafford Lee pensent que la principale source des bémorrhagies, dans les cas de polypes, n'est pas du tout dans leurs propres vaisseaux, mais dans la membrane vasculaire qui les recouvre, et que les vaisseaux hypertrophiés de la membrane muqueuse elle-même, principalement les veines, y contribuent encore. Dans certains cas, au contraire, l'hémorrhiigie proviendrait des vaisseaux mêmes qui nourrissent les tumeurs. Quand ces tumeurs sont recouvertes par une couche de tissu musculaire, elles trouvent dans ce tissu une nouvelle source d'hémorrhagie.

[[On doit admettre, aujourd'hui, que la source de l'hémorrhagie n'a point lieu par la surface de la tumeur, qui est très-peu vasculaire, mais par celle de la muqueuse utérine, qui est fortement congestionnée et presque toujours enflammée.]]

La coloration de ces tumeurs varie beaucoup : tantôt elles sont presque blanches; tantôt elles sont couleur clair, traversées par des veines; quelquefois enfin elles sont tout à fait brunes. Gooch (2) dit que le premier

(1) James Hamilton, Practical Observations , p. 43, 4 i.

(2) Gooch, Diseases of women, p. 267.

410 MALADIES DE l'uTÉRUS.

exemple de polype qu'il ait vu sur le vivant est un polype qui fut opéré, en 1828, par Brodie, à l'hôpital Saint-Georges. On essaya d'abord d'attirer le polype en dehors du vagin avant de commencer l'opération ; mais toutes les tentatives échouèrent et l'on finit par appliquer la ligature dans le vagin même. L'orifice du vagin était tellement dilaté que la tumeur pouvait s'apercevoir à la simple inspection : elle était pâle, couleur de chair et sillonnée par de larges veines bleues qui lui donnaient l'aspect de ces morceaux de savon que l'on voit dans les vitrines des parfumeurs.

Une autre preuve du peu de vascularité des polypes nous est donnée par la rareté des changements morbides qu'ils éprouvent. Il est très-rare que ces tumeurs s'enflamment ou s'ulcèrent, et jamais elles ne dégénèrent en une affection maligne.

§ II. — Causes.

Nous avons dit que les polypes se rencontrent surtout chez les personnes qui vivent dans des lieux humides et ba?, chez celles d'un tempérament lymphatique et chez celles qui ont des occupations sédentaires. Comme on les a quelquefois rencontrés à la suite de fausses couches, on a admis, par conjecture, qu'un caillot fibrineux peut être resté à l'intérieur de l'utérus et s'être ensuite organisé; mais l'existence des pédicules renverse cette théorie. Quelques auteurs ont supposé que les polypes n'étaient que des glandes lymphatiques hypertrophiées, ce que l'on n'a pas pu prouver davantage.

Ces tumeurs ne sont pas communes avant quarante ans, et elles sont aussi fréquentes chez les femmes vierges que chez les femmes mariées. Malgaigne (1) a publié une table de cinquante et une femmes atteintes de polypes, avec leur âge. Ces faits sont tirés des travaux de Levret (2), d'Herbiniaux (3), de Ph. Roux (4), de Louis Leblanc (5) et des principales thèses de la Faculté.

4 femmes avaient de 26 à 30 ans.

20 — de 30 à 40

16 — de 40 à 60

4 — de 60 à 60

3 — de 60 à 70

4 — de 70 à 80

(1) Malgaigne, Polypes de l'utérus, thèse de concours. Paris, 1832.

(2) Levret, iU(^»2. de l'Acad. de chirurgie, 1757, t. III, et Mém, sur la cure radicale des polypes de la matrice. Paris, 1759.

(3) Herbiniaux, Parallèle des différents instruments, avec la manière de s'en servir pour pratiquer la ligature des polypes de la matrice. La Haye, 1771 — Traité sur divers accouchements laborieux et sur les polypes de la matrice. Bruxelles, 1782, t. H.

(4) Pij. J. Roux, Mémoire sur les polypes utérins {Juurnal de médecine, 1801), et Mélanges de cliirurgie. Paris, 1809. — Desault, Œuvres chirurgicales. Paris, 1803, t. III, p. 370.

(5) L. Leblanc,. Précis d'opérations de chirurgie. Paris, 1775, p. 432.

Nous devons donc nous ranger à l'avis de sirClaïke (1), c'est-à-dire que la cause première est jusqu'ici inconnue; tout ce que l'on peut dire, c'est qu'il existe en pareil cas, sans doute, quelque lésion de nutrition. Il n'y a point de trace évidente d'inflammation, mais, à certaines périodes et dans certaines conditions déterminées, l'utérus est exposé à ces développements morbides.

§ m. — jSymptômes.

Au début de la maladie, les symptômes locaux et généraux sont trèspeu marqués et très-vagues; mais quand la maladie est plus avancée, ils prennent un caractère plus tranché et beaucoup plus grave. On peut les diviser,à proprement parler, en symptômes pathologiques et en symptômes purement mécaniques. Les premiers manquent rarement, à moins que le polype ne soit très-petit; les seconds ne se produisent jamais qu'au moment où le polype a dépassé certaines dimensions.

Parmi les symptômes pathologiques, les plus importants de beaucoup sont la perte considérable de sang. Les hémorrbagies se renouvellent fréquemment, mais à des époques irrégulières et en quantité variable. La quantité de sang perdu est, dans beaucoup de cas, suffisante pour que la malade prenne sur tout le corps une teinte très-pâle; les lèvres même blanchissent, tous les signes de l'anémie se produisent; l'appétit devient inégal, il y a de la diarrhée, de l'œdème des extrémités, et enfin la malade en est réduite à un état cachectique très-grave. On peut d'abord croire qu'il ne s'agit que d'une perte ordinaire, et l'on ne s'en préoccupe que quand la constitution est déjà gravement altérée. Plus la perte est abondante et plus la maladie devient dangereuse. Le sang est d'abord rendu à l'état fluide, sans aucune odeur, puis il sort par caillots; quelques-uns même de ces caillots ont tout à fait la forme du polype contre lequel ils ont été appliqués, et quand ils restent longtemps dans le vagin, ils prennent une odeur putride qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic {"2).

Dans beaucoup de cas où le polype n'est pas plus gros qu'une noisette, l'hémorrhagie peut cependant être abondante, il semble même qu'elle le soit plus avec de petits polypes qu'avec des tumeurs très-volumineuses. Dans un cas où M. Porter de Meath Hospital fut obligé de faire une opération, pendant fort longtemps il n'y avait pas eu la moindre perte de sang. Une fois le polype enlevé, l'hémorrhagie cesse entièrement et immédiatement. Comme l'on doit s'y attendre, la menstruation devient très-irrégulière aussi bien comme époque que comme abondance de sécrétion. Pendant les intervalles, il y a en général un écoulement leucorrhéique

(1) Ch. M. Clarke, Observation 07i those diseuses of females vohich are altended by discharges^ 3* édition. London, 1831.

(2, Hamilton's Observations, p. 14. ■

frès-abondant. Cela peut tenir à une simple augmentation de sécrétion muqueuse, ou bien cela tient à une inflammation du vagin, et, dans ce cas, l'écoulement est fétide et grisâtre. Suivant Tb. Denman, l'écoulement peut être sérieux, muqueux, sanieux et sanguinolent (1).

Un autre symptôme constant, ce sont les vomissements fréquents. Cela tient sans aucun doute aux pertes de sang et peut-être en partie aux efforts expulsifs de l'utérus, ou bien aux tiraillements produits par les polypes. Quant aux symptômes dyspeptiques, aux palpitations, à l'émaciation générale, l'œdème, l'anémie, j'ai déjà noté que tout cela était le résultat des bémorrbagies. La malade se plaint encore d'une pesanteur dans le bassin, d'une pression sur la vulve, de tiraillements dans les reins et dans les aines, de douleurs dans le dos et de fatigue générale. Parfois il y a des sensations régulières de contractions expulsives dans la matrice, qui se reproduisent jusqu'à ce que le polype soit cbassé de la cavité utérine. Quelquefois la violence de ces contractions amène la rupture du pédicule et le polype est éliminé. Il faut noter que la portion ou racine du polype qui reste en pareil cas à l'intérieur de l'utérus n'est jamais le point de départ d'une autre tumeur. Une fois le polype enlevé, ou avant l'opération s'il n'est pas trop volumineux, on trouve généralement une ulcération superficielle de la portion du col qui a été en contact avec la racine du polype. Le fait a été noté par Bennet (2), Montgomery (3) et Whi(ebead, et il a quelque importance au point de vue pratique. En effet, la guérison serait incomplète si l'on ne portait remède à cette érosion. Quand la tumeur est volumineuse, il se peut qu'elle appuie sur la vessie ou sur le rectum, de manière à provoquer et à gêner tout à la fois les fonctions de ces organes.

La présence d'un polype peu volumineux n'empêcbe pas la conception, bien qu'assurément le développement du fœtus en soit très-gêné. L'avorlement est même une suite très-fréquente de la présence des polypes (4). Quand une tumeur très-volumineuse descend dans la cavité du bassin, elle peut apporter un sérieux obstacle à l'accoucbement, et il faut l'enlever immédiatement; quand elle reste dans la cavité utérine, elle peut être encore plus nuisible, non pas en entravant l'accoucbement, mais en empêcbant les contractions utérines qui suivent la délivrance. De là des bémorrbagies très-graves, souvent mô.ne mortelles. Un cas de ce genre s'est présenté à moi dans un accoucbement pratiqué il y a quelques

(1) Tli. Denman, Midwifery, p. 50. — Engravmgs of iwo utérus p^lypi. London, 1801. — M'idïral Coi/iinenturiei-, vol. IV. p. 228.

(2j Bcniiet, Traité de l'inflammation de l'utérus, trad, par Petor. Paris, 1-!61, p.

(:j) Montgomery, Duljltn quart.erlij Journal, 18iG, et Gaz. méd. de Paris, 1847, p. :i-2l

(4) Siebold, F m uenzlin'neikranhkei en, vol. I, p, 703. — Stark, Archiv fur die Gidjurl-iliitifi:, {•rduc.aziiiimi'.r-uvl Kinderkrunldieiten, Glc. lûna, 1779^ t. 1, p. 130. — Ilanck, WuchensiJirifl fur die hes. Ueilkunde , \\\\\\ 18-37.

années : la malade, après un accouchement normaf^ paraissait d'abord aller fort bien, mais bientôt se produisit une perte abondante qui ne put être ariétt^e par aucun des moyens employés d'ordinaire, et en huit ou dix heures la malade mourut. A l'examen de l'utérus, après la mort, on trouva un volumineux polype qui était implanté sur le fond de l'utérus, et qui évidemment en avait empêché la réiraction. On ne put découvrir aucun vaisseau sanguin à l'intérieur de ce polype.

Radford (de Manchester) m'a raconté qu'il avait vu un fait analogue; Kilian (I) en a vu un autre tout à fait semblable, qui s'est également terminé par la mort.

Oldham a rapporté le fait d'une dame chez laquelle il vit un polype qui, après l'accouchement, était descendu jusqu'à la vulve. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie, le polype se détacha peu à peu et finit par dispartiître entièrement sans qu'on eût fait aucun traitement. Il rapporte encore un autre cas de polype dans lequel on appliqua une ligature. Une métro-péritonite se déclara et, à la suite, un avortement eut lieu (2).

Je fus appelé pour un autre cas exactement semblable à l'un de ceux que nous venons de rapporter, seulement l'hémorrhagie ne se produisit que dix jours après l'accouchement. On pouvait sentir la matrice plus volumineuse que de coutume au-dessus du pubis, et il en fut ainsi jusqu'à ce que les contractions eurent chassé le polype dans le vagin, où l'on put le sentir distinctement. L'hémorrhagie fut arrêtée, puis, quand la ligature eut été tippliquée sur le polype, on reconnut que l'on ne pouvait atteindre jusqu'à la racine de cette tumeur; il ne se produisit pas de nouvelle hémorrhagie et la malade revint à son état de santé habituel.

Priestley a rapporté un cas dans lequel on fut obligé de faire l'accouchement au forceps, et cette opération fut très-laborieuse à cause de la présence d'une masse fibreuse insérée sur la partie postérieure de l'utérus (3). J'ai vu un cas semblable dans lequel on fut obligé de faire la cràniotomie. Gruveilhier dit que la métrite à la suite de couches a souvent été la conséquence de la présence de ces tumeurs (4).

Les polypes sont souvent cause des chutes de l'utérus, ou même des inversions utérines (5).

Denman (6), Heaviside, Hamilton, de Glasgow, Higgins, Pierson, Old-

(1) Kilian, Ein fiin'nœser Pobjp der Ulerus (Henle's und Pfeuffer's Zeitschr., t. Vlll, p. 2).

(2) Oldham, Gw/s Hospital Reports, vol. VIII, part. I, p. 69, avi-il 1844.

(3) Priestley, Tians. of London Obstétrical Society, vol. 1, p. 217.

(4)J. C\'\xyQ\\\\\Qr, Anatomie pathologique du corps humain, livr. XV, et Traité d'anatomie pathologique générale. Paris, I85G, t. III.

(5) Ruyschii Ohservationum Centuria, Obs. 6. Amstelodanîi, 1691, p. 13.— Med. Comment., vol. IV, p. 228. — Levret, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes. Paris, I7i9. — Davis's 06s^e/?'(C med., vol. II, p. 617. — Siebold's Journal, vol. VIII, p. 698.

(6) Th. Denman's Midw'feri/, case 2, p. 56-60. — Davis's Obstetr. med., vol. II, p. 618. — Si un polype de la madrice descend dans le vagin, son pédicule entraîne en bas la

414 MALADIES DE l' UTÉRUS.

hara, Montgomery, etc., ont cité des faits semblables, et, grâce à la bienveillance de M. Lyncb, j'ai pu examiner un cas de ce genre à Jervisstreet Hospilal. L'utérus est d'abord distendu par le polype, peu à peu, l'inversion se produit par suite du poids de la tumeur, de la tendance qu'elle a à descendre et des efforts même que fait l'utérus pour expulser le polype.

Si, pour une cause quelconque, il y a lieu de soupçonner la présence d'un polype constaté par l'examen vaginal (que l'on doit toujours faire d'ailleurs dans les cas d'bémorrhagie), on découvrira la tumeur, à moins qu'elle ne soit retenue dans la cavité utérine. Elle se présente sous la forme d'une tumeur polie, arrondie, insensible, variable comme densité, ayant en général la forme d'une poire. Le pédicule est pendant à travers l'oriQce utérin, et s'il y a la place pour que le doigt puisse passer, on peut suivre à travers l'orifice le pédicule jusque dans la cavité. Dans les cas où le polype remplit tout le vagin, nous sommes obligés de nous contenter de renseignements très-vagues; quand le polype est très-petit et reste à l'entrée de l'utérus, le col ne subit pas de cbangeraent notable et le doigt est insuffisant pour éclairer le diagnostic. Au spéculum, au contraire, on découvre facilement la tumeur. Les polypes volumineux paraissent en général d'une couleur bjancbâtre, mais ceux qui n'ont pas encore francbi le col sont bruns ou d'un rouge foncé. Si un polype volumineux est encore à l'intérieur de l'utérus, on trouve que l'organe est développé en proportion du volume de la tumeur, et la saillie du col plus ou moins prononcée, suivant le degré de pression exercé de dedans en debors. Après plusieurs examens successifs, on peut sentir que le col s'efface par degrés jusqu'au moment où l'extrémité interne du vagin n'est plus marquée que par l'orifice dilaté de l'utérus. C'est le même phénomène qui se produit à la fia de la grossesse. Si le polype est petit et qu'il soit encore à l'intérieur de l'utérus, la seule manière d'en constater la présence est de dilater l'orifice du col au moyen de petites éponges jusqu'à ce que le doigt puisse être introduit dans la cavité. Ce procédé a été conseillé par le professeur Simpson (1); c'est ce que l'on doit faire dans les cas où l'on a toute espèce de raisons pour soupçonner un polype, ainsi, quand il y a des bômorrbagies répétées irrégulièrement, sans congestion ou inflammation apparente de l'utérus.

Montgomery a publié sur ce sujet les résultats de son expérience particulière. Je ne puis mieux faire que de rapporter ici ses conclusions.

portion de l'utérus à laquelle il est attaché, de sorte que le mal, parvenu à ce degré, se complique généralement d'une inversion partielle de l'utérus. L'inattention en présence d'un fait aussi grave a amené des conséquences fatales. (Gooch, Diseases ofwomen, p. 252 )

(1) Simpson, De poli//iù u'eri liorwnque resectione. Berolini, 18'.'». — Oi ihe Détention and Trealinenl of intra-uterine pobjpi [Mo)it]ihj Journal, janvier 1850). — 0.1. tlie Ejicifsion of lunje pedwicnhited utérine polijpi [Montlily Journal, janvier 1851).

1° Les petits polypes ou les excroissances polypeuses de l'utérus sont trèsfréquents.

2° Il n'est pas possible d'en reconnaître l'existence seulement au toucher.

3° Ils peuvent môme échapper à l'examen au spéculum, et il faut un instrument pour écarter les lèvres de l'orifice (fi g. 98).

4° Ils sont très-souvent la cause d'ulcérations et d'hémorrhagies, et pour guérir ces complications, la première chose à faire est d'enlever le polype.

5° Si un petit polype peut échapper à la vue, il faut d'aulre part signaler une disposition spéciale de la lèvre antérieure du col utérin, par suite de laquelle on peut facilement prendre celte lèvre pour un polype.

C° Les pelils polypes de l'orifice utérin sont rarement solitaires, ils coïncident très-souvent avec des polypes d'une autre région, très-souvent aussi avec d'autres affections utérines, et principalement avec des tumeurs fibreuses.

7° Ces petits po'ypes du col utérin, quand ils se rencontrent chez des femmes d'un âge avancé, et surtout s'ils ont un aspect vésiculeux, ne sont souvent que les précurseurs d'une affection maligne.

8° De ce que les polypes sont fréquemment accompagnés d'ulcérations de l'orifice et du col utérin, et par suite même de la douleur concomitante et de l'altération de structure, on prend souvent ces polypes pour des cancers; cette erreur est surtout possible quand on examine la femme au moment où un polype volumineux est encore engagé dans le col et le distend fortement.

9° Dans les cas de polypes volumineux, la ligature est le moyen le plus ordinairement préférable; il est moins rapide, mais plus sûr que l'excision. Le premier effet est en général d'arrêter l'écoulement, et finalement laguérison devient complète.

10° Pour les polypes et excroissances polypeuses d'un petit diamètre, la torsion est préférable. Dans quelques cas, on peut aussi les détruire avec le caustique.

d 1° Avec les polypes volumineux, la torsion est un procédé dangereux et qui ne doit pas être essayé.

cs^

Fig. 98. — Petit spéculum ou dilatateur utérin de Jobert (de Lamballe) , modlQé par M. Mathieu (").

(*) Pour graduer l'écarteraent, M. Mathieu a fait l'instrument de deux pièces, comme le représente la figure de l'instrument vu ouvert. Entre les deux branches il y a une petite pièce articulée qui obéit à un écrou placé à la partie inférieure du manche. C'est en ouvrant cet écrou qu'on fait ouvrir ou fermer le spéculum. M. Blatin a conseillé de faire la partie dilatante eu forme de vis, afin de faciliter l'introduction.

416 MALADIES DE l'uTÉRUS.

12° Même avec un polype volumineux et neltement pe'diculé, l'excision entraîne loujours le danger d'une hémorrhagie grave.

13° Dans les cas ordinaires de polypes bénins, quand il n'existe aucune autre affection utérine, l'ablation de la tumeur au moyen de la ligature est, dans le plus grand nombre des cas, suivie de succès, alors même que l'on devait en apparence avoir peu d'espoir.

14° Dans les cas d'excroissances d'une nature maligne, telles que les excroissances en choux-fleurs, î'ablation par la ligature sera quelquefois suivie d'un succès complet, et môme, le succès ne fût-il pas entier, la malade ne peut que retirer du profit de l'opération.

15° Le point où un polype prend naissance entraîne une grande variété dans la manifestation des symptômes. Un polype de l'orifice donne lieu à moins de symptômes et à un écoulement beaucoup moins abondant que les polypes développés à l'intérieur de l'organe.

iG° Les tumeurs fibreuses qui ont pris naissance dans la substance de l'utérus peuvent descendre, de là passer à travers le col et former un polype ordinaire pédicule dans le vagin.

17° Dans le cas où il n'y a pas de produits de conception à l'intérieur de l'utérus, cette migration se l'ait lentement et peu à peu. Au contraire, dans les cas de grossesse, l'expulsion de la tumeur peut avoir lieu rapidement sous l'influence des contractions utérines.

18° Un polype d'une dimension considérable peut faire sa première apparition immédiatement après l'accouchement. Enfin, la guérison d'un polype ancien qui était toujours accompagné d'un écoulement abondant peut entraîner des troubles généraux dans tout l'organisme, tels qu'on puisse redouter des congestions du côté de la tète.

§ IV. — Diag-nostic.

Il y a plusieurs maladies avec lesquelles le polype utérin pourrait être confondu, et il faut apporter le plus grand soin dans l'examen des malades pour éviter les erreurs. La petitesse de la tumeur, sa situation à l'intérieur de la cavité utérine, ajoutent à la difficulté du diagnostic. Il faut donc examiner soigneusement avec le doigt, avec le spéculum, et au besoin avec la sonde utérine.

Le diagnostic différentiel devra se faire :

I. Avec la grossesse. — Dans les cas de polypes, il n'y a aucun des phénomènes sympathiques de la grossesse; il n'y a aucun des phénomènes perçus par l'auscultation : on peut suivre, au contraire, le développement graduel de la maladie tel que nous l'avons exposé, et l'on voit enfin des hémorrhagles se répéter irrégulièrement.

II. Avec la hernie vaginale. — « Les hernies intestinales faisant saillie dans le vagin, dit le docteur Davis, sont, pour la plupart, très-faciles à distinguer des polypes :

« \° Par la sensation élastique et toute spéciale qu'elles présentent au toucher;

((20 Par une extrême sensibilité, si on les touche avec le doigt, et à plus forte raison avec un instrument pointu ou tranchant;

(( 3° Par leurs rapports avec la membrane muqueuse vaginale qui les recouvre, et que l'on reconnaît en général assez facilement à ses plis caractéristiques;

(( i° Par le gargouillement particulier aux hernies;

(( 5° Par la réductibilité de leur volume à la moindre pression ;

« 6° Et enfin par l'absence complète des symptômes qui distinguent ordinairement les polypes (1). »

III. Avec la cystocèle vaginale. — La hernie de la vessie dans le vagin se distingue du polype vaginal par une sensation toute spéciale, qui rappelle de loin, sans être aussi prononcée, la mollesse et l'élasticité des hernies intestinales. De plus, la malade éprouve de la difGculté et même de la douleur à vider la vessie: l'urèthre a une direction tortueuse, ce que l'on constate facilement avec le cathétérisme. La tumeur présente un volume variable, suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie, et enfin, comme dans le cas précédent, elle est visiblement recouverte par la membrane muqueuse du vagin.

IV. Avec les exci-oissances polypeuses de nature maligne. — J'ai vu parfois ces excroissances du col prendre la forme de polypes et leur ressembler tellement au toucher, que la distinction était impossible à établir avec le doigt. Le diagnostic différentiel est cependant de la plus grande importance, puisque l'opération, dans le cas de polypes malins, ne fait que hâler la mort des malades. Je ne connais que deux points sur lesquels le diagnostic puisse se baser: la présence des symptômes caractéristiques du côncer, et les résultats d'un examen microscopique.

V. Avec le squirrhe et le cancer utérin. — La douleur vive qui précède l'ulcération dans les cas de squirrbes, manque dans les polypes; l'hômorrhagie se produit dans les deux affections ; mais dans les cas de squirrhes, l'hémorrhagie n'arrive qu'après l'ulcération, et dans les cas de polypes il n'y a jamais d'ulcération. Si le pédicule est à portée, le diagnostic devient facile; autrement, le microscope peut être mis à contribution.

VI. Avec ks excroissances en choux-fleurs. — D^une part, la densité, la surface unie des polypes, l'insensibilité des tissus, qui ne saignent pas à la moindre pression; d'autre part, l'examen microscopique dans les cas d'excroissances en choux-fleurs.

VIT. Avec les prolapsus utérins et l'allongement hypertrophique du col de Vutérus. — Dans le prolapsus, l'orifice de l'utérus est à la partie inférieure de la tumeur. Dans certains polypes, il y a bien quelque chose qui ressemble à un orifice ; mais, avec une sonde cannelée ou un cathéter, ou reconnaît bien facilement la différence.

Dans les polypes, l'orifice de l'utérus est situé un peu plus bas qu'à

(1) ï>&y'\s's, Obstetric Medicine, vol. II, p. 6.22.

FL. CHURCHILL. 2* édit. 27

l'état normal ; cependant il est encore dans le bassin ; dans les cas de prolapsus, au contraire, le doigt, à peine introduit dans le vagin, rencontre tout de suite cet orifice.

Presque tous les polypes sont insensibles, du moins à une certaine dislance de leur pédicule, tandis que l'utérus est toujours sensible, quelle que soit sa position.

Enfin, avec les polypes, il y a des hémorrhagies concomitantes qui manquent dans les cas de prolapsus utérin : et, au contraire, la matrice ea prolapsus est exposée à s'ulcérer, et les polypes ne le sont pas.

\III. Avec V inversion de r utérus. — L'histoire de l'inversion est tout autre que celle des polypes : l'inversion se produit en général tout à coup après le travail, et s'accompagne d'hémorrbagie et d'un collapsus général.

Les polypes se développent lentement, et s'ils sont accompagnés d'hémorrbagies, ils ne sont pas accompagnés de collapsus général. L'inversion peut bien aussi se faire graduellement, mais c'est seulement dans les cas où elle est produite par une tumeur fibreuse ou un polype, et, en pareil cas, la présence de la cause productrice éclairera le diagnostic. Dans l'inversion, le doigt est arrêté par la réflexion des parois vaginales. Dans le polype, à moins que le pédicule ne soit trop volumineux, le doigt pénètre facilement dans le vagin et peut arriver jusqu'au col utérin.

La surface d'un utérus en inversion est raboteuse sous le doigt; celle d'un polype est lisse et unie; enfin, dans rinversion,la sensibilité est plus grande et plus générale que dans le polyj^e.

§ V. — Pronostic.

Le pronostic doit toujours être considéré comme grave, tant que le polype est dans l'utérus; la malade est toujours exposée à des bémorrhagies graves et à de sérieux accidents primitifs et secondaires. Si la tumeur n'est pas enlevée, elle peut amener une terminaison fatale, par suite de l'épuisement dans lequel elle jette la malade; ou elle peut donner lieu à un prolapsus ou à une inversion; elle peut empêcher la conception ou causer un avorteraent; enfin, si la malade amène son enfant à terme, tous les dangers ne sont pas encore évités : l'accouchement peut être rendu tiès-difficile par suite d'obstacles mécaniques; ou une bémorrhagie fatale peut survenir, l'utérus ne pouvant se rétracter. En général, cependant, une fois le polype enlevé, la malade revient rapidement à la santé.

§ TI. • — Traitement.

{V élimination spontanée^ dit M. Marchai (de Calvi) (1), est le terme générique qui désigne l'acte par lequel un polype est spontanément détruit

(l) Marchai (de Calvi), Observations et )'emfirques sur la cure spontanée du polype utérin {Ann. de la Lldrur(jie frdKçuise et élrœujère. Paris, i8i3, t. VIII, p. 385).

OU séparé de soq siège. Elle peut avoir lieu par gangrène, par détac/œment, par expulsion. Il est nécessaire d'expliquer la différence qui existe enire l'expulsion et le détachement. Dans Vexpulsion^ le mécanisme est absolument pareil à celui de l'accouchement ; le polype joue le rôle du fœtus : la matrice se contracte sur lui et l'expulse. Il faut, sans doute, qu'il y ait rupture du pédicule pour que l'expulsion ait lieu; mais ce qui frappe, dans le phénomène, c'est l'action expultrice de l'utérus. Dans le détcuhemcnt, il n'y a rien de semblable: c'est le col qui agit par son ressort sur le pédicule et qui sépare insensiblement le polype, ou bien c'est ce dernier ■qui, par son poids, allonge le pédicule et se détache.

Il y a six modes d'élimination spontanée de ces polypes :

1° Par destruction gangreneuse sur place ;

2° Par accouchement du polype ou expulsion ;

"3° Par atrophie, ulcération ou gangrène du pédicule ;

4° Par élongation, amincissement et rupture du pédicule ;

3° Par suite du travail de raccoucLement;

6" Enfin par éradication soudaine.

Dans ce cas, le polype est arraché violemment, instantanément, par suite d'un effort soudain. Le pédicule est comme tordu d'un seul coup sur lui-même.

M. Marchai, après avoir réuni 2i observations empruntées aux auteurs, €ite comme exemple unique de ce mode d'élimination spontanée des polypes utérins l'observation suivante :

Observation III. — Madame X..., demeurant rue Saint-Jacques, ayant toujours été bien porlanle, très-aclive, éprouva, vers l'âge de quarante-cinq ans, des pertes utérines, non Irt-s abondantes, mairi fréquentes. Elle se plaignait en même temps de douleurs dans les aines et dans les reins. M. D..., qu'elle consulta, l'examina, crut à un engorgement de l'utérus, et prescrivit des applications de sangsues réitérées, des bains, des lavements, un régime doux, le repos général, et surtout celui de l'organe malade. Ce traitement ne produisit aucune amélioration; il n'en fut pas moins continué pendant plusieurs années. Madame X..., affaiblie par les sangsues, affaiblie par les métrorrhagies, commençait à se décourager, lorsqu'un jour, en se préparant ■elle-même un bain, elle souleva un cylindre très-pesant, et sentit un objet s'échapper de ses parties génitales. S'étant aussitôt saisie de cet objet, elle s'écria qu'elle venait de ren- -dre un cœur de volaille. En fait, elle venait d'être débarras- 'fxpuiséspont'anésée,par un violent effort, d'un polype qui avait effectivement meut;*). quelque vague ressemblance, dans la forme, avec un cœur de poulet. C'était ce polype qui avait amené les pertes et tous les symptômes précités, pour lesquels, en vue d'une métrite supposée, cette pauvre femme

(*) 11 a un corps et un pédicule. Ce dernier est lisse d'un côté, et présente, de l'autre, une déchirure ■qui donne une idée de la manière dont le détachement s'est effectué. (Marchai., de CaWi.)

420 MALADIES DE l' UTÉRUS.

avait été soumise au traitement antiphlogistique pendant un si long temps. Voici ce polype, dans sa configuration et ses dimensi(»ns.

Le corps anormal était entièrement formé de tissu utérin (flg. 99). Je l'ai présenté à l'Académie de médecine (I), plusieurs membres l'ont examiné attentivement, et aucun doute ne s'est élevé sur sa texture. C'est donc avec raison que j'ai regardé le cas comme doublement remarquable; il l'est, en effets et par l'élimination du polype, et par la nature de celui-ci.

Un petit écoulement de sang eut lieu à la suite de la brusque élimination du polype et s'arrêta presque aussitôt. Dès ce jour, madame X... n'éprouva plus aucune espèce d'incommodité du côté des voies génitales. Je l'ai revue plusieurs fois pour une légère affection intestinale, et elle ne cesse de se louer de ce qu'elle appelle la cure du cylindre.]

. Quand l'opération est nécessaire, la première question à se poser dans tous les cas où on a lieu de soupçonner un polype est celle-ci : la tumeur est-elle, oui ou non, à la portée des instruments ?

L'examen par le vagin éclaire ordinairement sur ce point; mais il y a encore un grand nombre de cas dans lesquels le polype existe réellement sans qu'on puisse en acquérir la certitude. Dans ces cas, et dans ceux où le polype est situé trop haut pour qu'on l'opère ; dans ceux où il est trop volumineux pour passera travers l'orifice de l'utérus, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à modérer les accidents actuels, à soutenir la constitution et à provoquer, si c'est possible, la descente du polype. On tentera d'abord de diminuer les hémorrhagies au moyen d'injections astringentes, de tamponnement du vagin, de dérivatifs sur le sacrum, et enfin de médicaments astringents administrés à l'intérieur. On peut ainsi obtenir déjà quelques résultats, bien que, chez la plupart de mes malades, le soulagement n'ait été que partiel. C'est tout au plus si, par ces moyens, on permet à la malade d'attendre la descente du polype avec moins de dangers que si l'on n'eût rien fait. Il faut prescrire la nourriture la plus tonique possible, mais donner du vin en quantité très-modérée. Afin de hâter l'expulsion du polype à travers l'orifice de l'utérus, il est à propos d'administrer l'ergot de seigle, dont l'action sera d'ailleurs très-utile pour arrêter les hémorrhagies. Si le polype paraît et disparaît alternativement,, on administrera encore l'ergot de seigle, et au moment où il paraît hors de la matrice, on le saisit avec des pinces de Museux, droites ou courbes (fig. 100 et 101), ou avec la pince-érigne de Alph. Robert (fig. 102), on l'attire en bas et l'on pose une ligature.

Dans le but de dilater l'orifice utérin, on a donné, dit-on, avec succès la teinture de Lobelia inflata (2).

Quand le polype est volumineux et ne peut passer qu'à grand' peine à*

(1) Marchai (de Calvi), Bulletin ae l'Acadéinie de médecine, 1812-Î843, t. VIIlv p. G68.

(2) Edinburgh Journal, juillet 1835.

travers l'orifice utérin, Boivin et Dugès (I) recommandent des applications de belladone sur le col utérin, et Dupuytren (2) conseille l'incision du col. J.C. Lee(de New- York) a le premier fendu le col et appliqué une ligature