ABAISSEMENT

Le col et le corps sont abaissés et descendus ensemble vers la vulve.

Le vagin est raccourci, les culs de-sac utéro-vaginaux sont abaissés ; l'extrémité supérieure du vagin adhérente au col est invaginée dans la portion inférieure de ce conduit.

Quand on réduit le prolapsus, le vagin reprend sa longueur et l'on perçoit le col avec ses caractères à peu près normaux.

Le corps de l'utérus renversé dans lé vagin n'occupe plus sa place ordinaire.

Pas d'orifice à ce sommet.

Tumeur piriforme, côn3 à sommet supérieur, à surface rouge, tomenteuse.

A la base de la tumeur on trouve un bourrelet formé par le col qui entoure cette base.

Pas d'ouverture à la surface de la tumeur.

On doit encore faire le diagnostic entre un polype qui a pris naissance sur l'une des lèvres du col, et l'hypertrophie isolée d'une des lèvres, «dans ce cas, dit Huguier, la couleur, la consistance, la forme et la sensibilité de la tumeur qui en général ne sont pas les mêmes dans les deux cas, tireront le clinicien d'embarras. »

Traitement.

La maladie n'étant pas grave par elle-même, on ne devra recourir à un traitement énergique que si la malade est incommodée par la présence de sa tumeur, et l'on s'en tiendra à quelques palliatifs, tels

HYPERTROPIirE SOUS- VAGINALE,

que, injectioDS vaginales astringentes, ou quelques cautérisations avec le nitrate d'argent, les acides et le nitrate acide de mercure; mais nous ne devons guère compter sur ces moyens, qui sont peu efflcaces.

Si l'hypertropLie n'est pas très-considérable, on pourra alors recourir à la destruction des tissus par des applications successives de pâte de Vienne ou de caustique Filhos, ou par le fer rouge. Mais ces applications seront formellement contre-indiquées s'il existe quelque complication phlegmasique des tissus péri-utérins. Nous arrivons maintenant aux moyens plus énergiques et qui permettent de débarrasser les malades sérieusement incommodées par la présence de la tumeur et qui sont assez jeunes, pour pouvoir être fécondées.

i° L'écrasement linéaire préconisé par M. Chassaignac est rejeté par Huguier et Marion Sims, qui lui reprochent de rendre l'opération longue et douloureuse, de provoquer des syncopes et des troubles nerveux, d'exposer à étreindre la vessie et d'ouvrir le péritoine. L'amputation par l'écraseur linéaire ne doit être faite, d'après Haguier, que si la base de la tumeur est volumineuse et pourvue d'artères très-développées, car ce moyen met mieux que les autres à l'abri des héraorrhagies.

2° L'amputation à l'aide du bistouri pratiquée par Dupuytren, Lisfranc et Kiwiscb doit être faite comme le conseille Huguier, non en attirant le col à la vulve, mais au fond du vagin.

3° L'amputation à l'aide des ciseaux, préconisée par M. Sims, se fait de la manière suivante : un ténaculum est fixé à la lèvre antérieure, afin d'attirer légèrement le col en avant et de le tenir immobile; on fait ensuite avec des ciseaux, des deux côtés du col, une incision jusqu'à 4 ou

Fig. 86. — Hypertrophie du col. — Sections latérales du col de l'utérus. (D'après M. Sims.)

5 millimètres de l'insertion du vagin (fig. 86), et on enlève la moitié antérieure, puis la moitié postérieure du col ainsi séparé.

On traverse ensuite les bords de la plaie avec quatre sutures d'argent (fig. 87) de manière àramener la membrane muqueuse vaginale par-dessus la plaie du col, en réservant toutefois au centre un orifice correspondant à celui du canal cervical (fig. 88). Les sutures sont enlevées au bout de neuf à dix jours.

Si l'on recherche maintenant les dangers de l'amputation du col, on

s'aperçoit qu'ils sont peu nombreux puisque Lisfranc ne perdit que deux malades sur quatre-vingt-dix-sept, M. Sims une malade sur trente-six, et que Huguier n'a eu aucun revers sur trente opérations.

4° En dernier lieu, nous devons placer l'amputation à l'aide d'un fu de platine rougi par l'électricité. Ce moyen, qui commence à entrer dans la pratique, mérite ajuste titre d'être généralisé, car il présente de grands avantages sur les autres méthodes. Voici comment on devra pratiquer

Fig. 87. — Hypertrophie du col. — Dispositions des sutures métalliques. (D'après M. Sims.)

Fig. 88. — Hypertrophie du col. Aspect du col aprèj que les sutures ont été appliquées, et la surface de section recouverte. D'après M. Sims.)

l'opération. La malade étant placée sur le dos et le col mis à découvert à l'aide d'un spéculum de bois destiné à préserver les parois vaginales, on placera l'anse de platine vers la base du col à 4 ou 5 millimètres de l'insertion vaginale. L'anse de platine portée au rouge par le courant de la pile au bichromate de potasse sera rétrécie à mesure que les tissus seront sectionnés.

Il s'écoule en général peu de sang, surtout si l'anse de platine n'a pas été portée à une trop haute température.

Lorsque la section est opérée, la malade sera tenue au repos pendant un certain temps; puis lorsque l'escharre due à la cautérisation du fil incandescent sera détachée, la cicatrisation se fera comme dans une plaie ordinaire.]]

ARTICLE III

HYPEKTBOl'HIE SUS-VAGINALE

[[L'hypertrophie sus-vaginale, désignée le plus souvent sous le nom à^ allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, est constituée par une augmentation de volume et un allongement de la partie du

col située au-dessus du vagin, sans augmentation de volunae notable de la portion sous-vaginale et du corps de l'utérus.

Nous avons vu que l'allongement hypertrophique de la portion sousvaginale du col avait pu être confondu avec le prolapsus utérin ; mais c'est surtout l'hypertrophie sus-vaginale qui a donné lieu a des erreurs de diagnostic, et Huguier pense que « la maladie désignée sous le nom de prolapsus^ de prédpitation ou de chute complète de la matrice n'est autre chose, dans la très-grande majorité des cas, qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vaginale de l'utérus, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé et que la tumeur pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal (1). »

Depuis la publication de ce mémoire, qui a donné lieu au sein de l'Académie de médecine à des discussions passionnées (2), presque tous les auteurs admettent avec Huguier qu'un grand nombre de cas de prolapsus consignés dans la science ne sont en réalité que des allongements hypertrophiques de la portion sus-vaginale du col. Néanmoins il existe des faits certains.de prolapsus véritable, mais ces faits sont bien moins communs que ne le pensaient les auteurs anciens.

§ I. — Anatomie patholog^ique.

La portion sus-vaginale du col, considérablement alloigée, souvent aussi augmentée de volume et recouverte du vagin retourné à la manière d'un doigt de gant, constitue la tumeur saillante au dehors de la vulve. Dans certains cas, la matrice participe au mouvement hypertrophique; mais toujours elle conserve sa situation normale dans la cavité pelvienne.

L'insertion du vagin sur le col, qui se fait normalement à environ 1 centimètre du sommet de ce col, a lieu à 2 ou 3 centimètres de ce sommet par suite d'un certain degré d'hypertrophie qu'il a lui-même subi. La longueur totale de l'organe ainsi allongé mesure ordinairement de 10 à 15 centimètres.

A mesure que le col utérin s'abaisse, il entraîne, avec lui les insertions du vagin qui se renverse, et qui à un moment se trouve ne plus présenter de culs-de-sac, quand la tumeur a acquis un volume suffisant. C'est ce vagin ainsi retourné qui enveloppe la tumeur. Le vagin, exposé à l'air, subit quelques modifications ; tantôt sa surface est lisse, polie, luisante, de couleur rosée, ou rouge ; tantôt elle est plus pâle, rugueuse et assez semblable à la peau, quand la tumeur devenue saillante à l'extérieur ne rentre pas.

(1) Hugier, Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus, 1S60, p. 49.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1858-59, tome XXIV, passim.

MALADIES D!î l'uTÉRUS-

La vessie subit ordinairement un déplacement notable ((ig. 89), elle est entraînée et située à la partie antérieure de la tameur. La direction de l'urèibre est changée (fig. 9^), son extrémité supérieure est devenue infé-

Fig. 89. — Rapports de la vessie et du rectum avec le col el le corps de l'utérus, dans l 'alloDgemeut îiypertrophique de la portion sus-viginale du col. (Huguier, Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus. 1860.) (*j

rieure et sa direction, qui était de bas en haut et d'avant en arrière, est maintenant de haut en bas. Le méat, au lieu d'être saillant, est enfoncé et comme caché S3us le clitoris ; les uretères sont allongés pour atteindre la vessie déplacée et placés sur les parties latérales de la tumeur. Le rectum peut aussi être déplacé; mais, tandis que Huguier admet

(*j Les organes sont disséqués ; la paroi latérale droite du vagin renversé est enlevée, afin de montrer les'parties qui entrent dans la composition de la tumeur sous-vulvaire, ainsi que les rapports de ces parties entre elles. — A. Mont de Vénus. — B. Portion droite de lu symphyse pubienne, sciée au jiiveau du trou obturateur. — C. Portion supérieure et rétro-pubienne de la vessie. — D. Cul-de-sac péritonéal antérieur s'arrètant au-dessous et au niveau d-s parties molles qui ont été conservées. Grande lèvre droite I. Place du pli géuito-crural K. — E. Corps de l'utérus vu par son bord droit. Les annexes correspondantes sont enlevées afin de ne pas compliquer la pièce. — FF, Cul-de-sac péritonéal posiérieui', se prolongeant jusqu'à 2 centimètres et demi du museau de tanche. — G. Lame péritonéale à plis longitudinaux, et qui est la continuation du feuillet postérieur du cul-de-sac péritonéal postérieur. — II. Rectum.

Organes génitaux externes, composition de la tumeur. — I Grande lèvre droite.. — JJ. Nymphe droite et sommet du clitoris. — K. Pli génito-crural. — L. Méat urinaire. — MM. Paroi vaginale antérieure et postérieure. — NNN. Tranche de la coupe faite pour enlever la paroi latérale droite du vagin.

— 0 Orifice h direction transversale du museau de tanche.'- P. Bas-fond de la vessie faisant hernie dans la tumeur. — QQ Portion sus-vaginale du col de l'utérus, allongée et hypertrophiée. — Q'Q'. La ligne courbe ponctu'e que représente, sous la paroi antérieure du vagin, la partie herniée de la vessie.

— Ft. Portion sus- aginale du corps de l'utérus, allongée et hypertrophiée. — SS. Les deux ligues ponctuées qui miuilreiit le trajet que parcourt l'inslrumcut tranchant dans l'am.jutatiou de la portion susva^inale du Cjl. — T. pi-rini'C. — V . Orifice anal.

qu'il participe à la formation de la tumeur une fois sur trois, M. Cruvcilhier croit qu'il n'y a rectocèle qu'exceptionnellement ; c'est la paroi antérieure seulement de l'organe qui est entraînée et qui vient former une ampoule dans laquelle les matières fécales peuvent s'accumuler.

La situation des culs-de-sacs formés par le péritoine en avant et en arrière de l'utérus est importante à connaître, car ils risq^ueraient d'être

[.VLRt/imKHN se.

— Allongement hypertrophique du col de l'utérus. — Rapports avec la vessie et le -vagin. (Gallard. Leçons cliniques iur les mcdadies des femn.es.) (*)

ouverts pendant l'opération si l'on n'y prenait garde. Le cul-de-sac postérieur descend en général à 2 ou 3 centimètres au-dessus du niveau de la lèvre postérieure, mais quelquefois il a pu descendre plus bas et même dépasser ce niveau de 3 ou 4 centimètres, de telle façon qu'il forme la partie la plus basse de la tumeur. Le cul-de-sac antérieur ne descend jamais aussi bas, il reste en général au moins à 6 centimètres au-dessus du bord antérieur du museau de tancbe.

Les ligaments larges, les ovaires, les trompes, ont conservé leur situalion normale.

(*) V. Vessie. — Jl. Orifice de l'urèthre avec une sonde introduite dans son ouverture pour montrer la direction de l'urèthre ainsi, que la poition de vessie entraînée au dehors, et située dans la partie -antérieure de la tumeur, — C. Orifice externe du col. — U. Coi ps de l'utérus. ^Dessin d'après nature, par

M. ROSAPELLY.)

MALADIES DE l'uTÉRUS.

Le volume de la tumeur est variable, on l'a vue présenter 20 centimètres de longueur sur 11 de largeur; sa forme est en général ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas.

§ II. — Causes.

Les causes de l'hypertropbie sus-vaginale sont assez obscures; Huguier lui-même, qui a étudié cette maladie avec le plus grand soin, n'est pas arrivé à discerner ces causes d'une façon précise. Cet auteur a pensé que l'accoucbement pouvait être invoqué dans un certain nombre de cas, principalement lorsqu'il a été laborieux et difficile ou lorsqu'il a nécessité

Fig. 91. — Allongement hypertrophlque de la portion sus-vaginale du col (*).

Tintervention de l'art, parce que c'est la partie supérieure du col qui supporte le plus longtemps la pression du fœtus et qui est la plus contusionnée, par le passage de la tête^ les instruments ou la main de l'accouebeur introduits dans la cavité de l'utérus. Il se pourrait alors, pense M. Gallard, qu'un travail pblegmasique succédant aux irritations traumatiques, surajoutât son action pour favoriser l'hypertropbie du col ; on a encore pensé que l'élongation pourrait être due à la traction du vagin

( ) Cette Cgure, qui porte le titre de prolapsus de l'utérus, doit être considérée comme un cas d'allongement hyperlrophique de la portion sus-vaginale du col. — ai, partie de la peau du pubis; b,h, lèvres eitornos; c,c, nymphes; d, tète du clitoris; e, prépuce du clitoris; f, orifice de l'urethre; g, surface interne du vagin renversé par le prolapsus de l'utérus; h, prolapsus de l'utérus. (Bmllxe, M -rhiU Aiialomy, fisc 'J, |)l . v^ fig. 2.)

sur le col, quand ce vagin fortement dilaté est flasque et tend à être expulsé au dehors, principalement quand le périnée a été déchiré à la suite d'un accouchement ou quand la vulve est largement dilatée.

§ III. — ISymptômefii.

Tout d'abord, on constate la présence d'une tumeur saillante en dehors de la vulve, et se présentant avec les caractères que les auteurs ont assignés au prolapsus utérin (tig. 91 et 92).

Le doigt, cherchant à pénétrer dans le vagin, ne peut y parvenir, la cavité vaginale étant supprimée.

Si l'on pratique le toucher rectal, on peut introduire le doigt dans l'am-

Fig. 92, — Allongement hypertrjphique de la portion sus-vaginale du col. — Situation de la vessie et

direction de l'urèthre (*).

poule, formée par la paroi antérieure de l'intestin, quand il y a rectocèle; si le doigt remonte en suivant la partie antérieure, il perçoit le col de l'or-

(*) Ce dessin a été pris parBoivm et Dugès sur une femme vivante de 60 ans qu'ils ont cru être atteinte de prolapsus complet de l'utérus et qui n'avait d'après M. Gallard rien autre chose qu'un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col avec reuversement du vagin et du fond de la vessie. — a, orifice utérin ou uréthro-vaginal de 1 utérus; b, orifice supérieur du vagin devenu inférieur; ce, face muqueuse du vagin ; d, méat urinaire ; ee, un stylet est passé de haut en bas dans le col de la vessie, et une ouverture idéale est pratiquée à la paroi du vagin correspondante à la vessie, pour faire voirie renversement de l'organe urinaire. — Le fond de l'utéius se trouvait à peu près à l'angle supérieur de l'ouverture idéale. — La femme urinait e:i comprimant la tumeur : l'urine remontait par le méat urinaire d ; mais il restât toujours un peu de liquide dans la vessie; f,f, ulcérations déterminées par l'écoulement de l'urine sur cette portion renversée du vagin ; g, le clitoris. '.Boivin et Dugès, Atlas, pi. X, fig. 1.)

gane sous forme d'une tige assez ferme, et plus haut le corps dont il est impossible d'atteindre le fond à cause de sa situation élevée.

L'bystérométrie est ici d'une grande importance diagnostique, l'instrument pénètre souvent à 10, 12 centimètres et même quelquefois au delà.

Le calhétérisme de la vessie ne peut plus se faire dans les conditions ordinaires ; il faut, lorsque le méat a été franchi, porter le bec de la sonde en bas vers la partie inférieure de la tumeur (fig. 92).

La miction et la défécation sont assez souvent troublées; il existe des besoins fr(!quents d'uriner, l'urine coule en bavant sur la surface de la tumeur et la malade est souvent obligée de presser sur sa tumeur pour faciliter l'évacuatio^n de ce liquide. Les matières fécales peuvent s'accumuler dans l'ampoule formée par le rectum à la partie postérieure de la tumeur et être assez difficilement expulsées.

De plus, il existe quelques douleurs, des tiraillements dans les régions lombaires, ou hypogastriques, une abondance plus considérable des règles, de la difficulté ou même l'impossibilité de se livrer au coït, et comme conséquence la stérilité.

Cette maladie ne tend guère vers la guérison, elle s'accroît même plutôt que de rester stationnaire ; elle n'est pas grave, en ce qu'elle ne fait pas courir de dangers pour la vie, mais elle cause une gêne considérable et empêche les mulades de se livrer à des occupations sérieuses.

§ IV. — Diagnostic.

Cette maladie doit surtout être distinguée du prolapsus avec lequel elle a été si longtemps confondue.

ALLONGEMENT HYPERTROPHIQUE.

L'hystéromètre pénètre à 9, 12, 15 et même 20 centimètres.

Le fond de l'utérus peut être perçu par la palpation abdominale quand l'hystéromètre est dans la cavité de la matrice.

Si on presse la tumeur entre deux doigts au point où elle se rattache à la vulve, il n'y a pas de vide en ce point.

Une sonde introduite dans la vessie et dirigée en arrière vers le rectum n'est pas perçue par le doigt introduit dans cet intestin.

Le toucher rectal permet de rencontrer en avant la tige formée par le col, et n'arrive pas au fond de la matrice.

Si l'on cherche à réduire la tumeur, le commencement de la réduction est facile, la rentrée de la tumtjur s'opère graduellement sans soubresaut jusqu'au moment où le museau de tanclie est remonté au niveau de l'orifice vulvaire, mais alors la malade éprouve de la gène. |

PROLAPSUS.

L'hystéromètre ne pénètre qu'à G ou 7 centimètres.

Le fond ne peut être perçu.

Si on presse la tumeur au même point, on sent un vide, et au-dessous la présence du fond de la matrice.

Une sonde, dirigée de la même façon, est perçue par le doigt à travers une mince couche de tissus, la sonde passant au-dessus du corps de l'utérus.

On ne rencontre pas la tige, et l'on peut sentir le fond de l'utérus.

Si l'on cherche à réduire, le premier temps, qui coïncide avec le passage du corps de l'utérus à travers l'orifice vulvaire, est difficile, mais après, la réduction est facile; les parties semblent remonter d'elles-mêmes et la femme est alors soulagée.

Quant au diagnostic avec un renversement de l'utérus, un polype, l'hypertrophie sous-vaginale, il suffit de se rappeler les signes propres à chacune de ces maladies pour ne pas commettre d'erreur.

§ V. '— Traitement.

Le traitement qui consiste à refouler la tumeur, et à la maintenir ensuite réduite en pratiquant l'occlusion de la vulve, ou à l'aide d'un pessaire, ne peut guère être conseillé, car le col, une fois rentré dans le vagin, se courhe et vient presser douloureusement sur l'un ou l'autre des organes pelviens.

Le seul traitement efficace consiste à faire l'opération désignée par Huguiersous le nom à.^ amputation candide du col.

Elle mérite d'autant mieux d'être fuite que Huguier a eu H succès sur 44 opérations et M. Chassaignac, 6 succès sur 6 malades.

L'opération consiste à retrancher non-seulement la partie sous-vaginale du col, mais aussi une partie assez étendue de la portion sus-vaginale.

Voici comment Huguier pratique l'opération : la femme étant couchée sur le dos, dans la position que l'on donne aux femmes pour l'examen au spéculum et le col étant saisi solidement à l'aide d'une pince de Museux, le chirurgien introduit un doigt dans le rectum ; puis, le recourhant en avant, il le fait saillir au point le plus déclive de la tumeur; se guidant alors sur ce doigt, afin d'éviter de blesser le rectum et le cul-de-sac péritonéal qui descend parfois très-bas, il fait en avant de ce doigl une incision semi-lunaire, à concavité dirigée en avant et en haut, qui embrasse la moitié postérieure du museau de tanche. Cette première incision a .3 à 4 millimètres de profondeur ; puis, par des incisions lentes et successives, il entame toute l'épaisseur du tissu utérin, en se dirigeant obliquement vers la cavité du col.

Cette première partie de l'opération une fois terminée, on introduit dans la vessie une sonde d'homme dont un aide fait saillir le bec vers la partie la plus déclive de la vessie; puis on pratique à 1 centimètre au-dessous du bec de la sonde une seconde incision semi-lunaire, à concavité postérieure et dont les extrémités rejoignent celles de l'incision postérieure. Le chirurgien sépare ensuite, par une dissection attentive, la vessie du col dans une étendue de 4 centimètres environ ; alors, entamant obliquement le tissu utérin, en se dirigeant vers le canal cervical, la surface de section antérieure finit par rejoindre la postérieure.

La surface ainsi enlevée a la forme d'un cône dont la base répond àX^Sr trémité inférieure du col.

S'il s'écoule un peu de sang, comme il est assez difficile de porter une ligature ordinaire sur le tissu utérin qui est dense, Huguier traverse la partie qui laisse écouler le sang, à l'aide d'une épingle recourbée en forme d'hameçon, et sur laquelle il étreint les tissus de la même manière

FL. CHURCFIILL. 2^ édit. 2o

qu'on fait la ligature d'un vaisseau à l'aide du ténaculum. L'épingle est laissée en place, après qu'on a eu soin d'en couper la pointe, jusqu'à ce qu'elle tombe d'elle-même, elle est alors retirée du vagin à l'aide d'un bout de fil qu'on a préalablement attaché à sa tête.

L'opération ainsi terminée, ce qui reste de la tumeur est réduit. Une sonde à demeure est introduite dans la vessie, une mèche de charpie est placée dans le vagin et maintenue à l'aide d'un bandage en T. Puis la malade est placée au lit. Dans le but de prévenir les inflammations consécutives, Huguier recommande avec grand soin, de faire la veille de l'opération et le lendemain, une friction sur les cuisses delà malade avec l'huile de croton liglium, dans le but de provoquer une éruption dérivative du côté de la peau. ]]