Pince-érigne droite de JIusEux

Fig. 101. — Pincc-érigiie courbe de MusEux.

l'"io-. 102. — Pince-érigne de Alph. Robert (*).

sur le polype (3). Cependant il est rare qu'on soit forcé d'en venir à l'un ou à l'autre de ces moyens, l'hémorrhagie servant elle-même à relâcher les fibres utérines.

B oivin et Dugès, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 183:', t. I, p. 356. (•2) Dupuytren, Journal universel hebdomad. de médecine et de chirurgie pratiques, juillet 1899, n" V, et Leçons orales de clinique chirurgicale. Paris, 1838. (3) J. G. Lee, Aynericun Media, Journ.^ 1865.

(*) Cet instrument est formé par une longue pince à anneaux dont les branches s'articulent en A à la manière d'un forceps : A' A, trois dents mobiles autour d'une charnière ; D, plaque perforée de trous en face de chaque dent et destinée à rendre l'instrument mousse lorsque les dents A' sont dans l'axe ■des branches, comme en A" ; BB', vis de rappel faisant mouvoir la tige E, et par suite la plaque A' : celle-ci, en descendant jusqu'à insertion des dents, donne à celles-ci la direction A' ; CC, ressort destiné à maintenir immobile la tige E une fois que les dents de la pince ont pénétré dans la tumeur. Chaque branche peut isolément servir d'érigue, ou les deux peuvent être introduites rectilignes et mousses de chaque côté de la tumeur, puis articulées, et alors, en faisant mouvoir la vis, les dents pénètrent d'elles-mêmes dans la tumeur sans déchirer les parties voisines.

422 MALADIES DE l'uTÉBUS.

[ Il n'en est pas toujours ainsi, si l'on en juge par l'exemple suivant :

Deux fois, à un an de distance, chez une de mes malades atteinte de polypes fibreux insérés sur les parois de l'utérus parun pédicule très-large, épuisée par deshémorrhagies abondantes, j'ai pratiqué sur le col de l'utérus des débridemenfs multiples, pour arriver à porter la pince de Alph. Robert sur le corps de la tumeur et l'atiirer vers le vagin. J'ai pu alors^ après quelques Incisions faites avec des ciseaux courbes sur le pédicule de la tumeur, en achever l'extraction, en la tordant sur elle-même. La première fois, le polype fibreux avait le volume d'un gros œuf de poule ; l'année suivante^ la tumeur extirpée par le même procédé mesurait lesdimensions d'une petite orange. Les opérations ne furent suivies d'aucua accident, et la malade, en décembre 1864, après quatre ans, était dans unétat de santé des plus satisfaisants. La première opération fut pratiquée en mars 1860, la seconde en octobre 1861. ]

Si l'hémorrhagie est grave et que la malade se trouve dans un grand état d'épuisement, on peut aller lier le polype dans l'utérus même, à la.' condition toutefois que l'orifice soit dilatable. On maintient le polype avec un crochet, ou mieux avec un instrument qu'a inventé M' Glintock (1), et qui ressemble tout à fait à un tire-bouchon. Nous en donnons la figureplus loin.

Si le polype est tout à fait à portée des instruments, la conduite du chirurgien duit être beaucoup plus décidée : il faut l'enlever, puisque ce moyen doit sauver la malade. Il y a trois procédés opératoires, entre lesquels le chirurgien choisira celui qui lui paraîtra le mieux convenir -^

i° Certaines espèces de polypes peuvent être enlevées par torsion;

2° On peut appliquer une ligature qui mortifié et fait tomber le polype;.

3° Ces tumeurs peuvent être enlevées par excision.

Siebold ajoute un quatrième procédé, et il rapporte un cas de succès : il s'est servi du cautère actuel ('2) .

De tous ces procédés, la ligature est celui qui a été le plus souvent employé, parce qu'on le regarde comme celui qui entraîne le moins de dangers,

L Ablation par torsion. — Si l'on réfléchit que certains polypes se sont détachés par les seuls efforts de la nature, par suite de leur propre poidsou des diverses secousses qu'éprouve le corps, comme Marchai (de Galvi) en a cité 24 observations, on en arrive naturellement à admettre que ces tumeurs pourraient être facilement.enlevécs, sans qu'on eût recours aune formidable opération. Ce n'est cependant que dans les cas de polypes cellulaires ou glandulaires que le procédé par torsion est applicable : il faut que le tissu de la tumeur soit mou et lâche.

Le procédé opératoire est très-simple : on saisit le polype entre l'index

jc pouce, ou bien avec une paire de pinces spéciales, ou enfin, s'il est

(1) M'Clintock, C/z'/</c«/ Mi-mi'nri on dùnase.^ of wometi. Dublin, 1863.

(2) A. E. voii Sicbuld, Frauciiz'i)imevkrunkheiteit,yo\. I, p. 70'J.

trùs-pelit, avec la pincede Wilde(l). On faitdouccment plusieurs tours de torsion, jusqu'à ce que le pédicule se rompe^, et l'opération est terminée. Si, après un degré raisonnable de torsion, la tumeur ne vient pa , si le pédicule est trop épais, il vaudra mieux avoir recours à l'une des autres méthodes d'ablation. Jamais, à ce que je sache, aucune hémorrha^ie n'a suivi l'enlèvement des polypes par torsion, et môme l'écoulement qui existait antérieurement cesse. Les seuls soins à prendre, outre le régime général, sont de faire deux ou trois fois des injections vaginales avec un liquide légèrement astringent.

[On voit, par l'exemple que nous avons cité, que la torsion est également applicable aux polypes fibreux même volumineux si l'on a soin, dans les cas où le pédicule de la tumeur est large, d'en diminuer le volume par quelques incisions faites au moyen de longs ciseaux courbes. Ajoutons qu'il faut, au moment où l'on pratique la torsion, que l'utérus soit solidement maintenu par un aide, ce qui est généralement rendu facile par l'hypertrophie considérable qu'ont subie les parois de la matrice.]

II. Ablation par ligature. — Ce procédé, qui est loin d'être nouveau, a été considéré comme le meilleur par beaucoup de praticiens, je pourrais même dire parla plupart des praticiens modernes. L'avantage tout spécial de ce procédé est de faire courir moins de dangers à la malade. Il évite toute chance d'hémorrhagie, et il est moins formidable que celui qui consiste à trancher au travers d'une masse de structure inconnue. Il a cependant ses inconvénients, sans compter ceux qui tiennent à la dlfScullé même de l'application. Parfois le pédicule ne peut être isolé; d'autres fois l'inflammation produite par l'opération vient se joindre à l'écoulement qui s'échappe d'une masse à demi putréfiée, et il en résulte pour la malade de très-sérieuses conséquences. L'ablation par la ligature est en principe facile à exposer. On serre peu à peu le pédicule, la circulation s'interrompt dans la tumeur,et la vitalité est détruite ; aussi tôt, d'après une loi bien connue de la nature, les parties détruites tendent à se séparer des tissus vivants. L'expérience a appris que cette ligature peut être appliquée sur n'importe quel point du pédicule avec un égal succès, car la portion qui reste, au lieu de donner naissance à un nouveau polype, ne manque jamais de se mortifier. La ligature a même été employée avec succès dans des cas où le polype tout entier était logé dans la cavité du col (2). Si le pédicule est très-épais, il sera à propos de faire usage de deux ligatures au lieu d'une, c'est-à-dire de passer une aiguille avec un fil double à travers le corps du pédicule; on retire ensuite l'aiguille, et chacune des moitiés de ce pédicule se trouve entourée par une ligature distincte. Ce procédé accélère considérablement la mortification.

On a proposé un grand nombre de canules et de procédés de ligature,

(1) Voy. chapitre des Tumeurs du méat urinaire, p. 91 .

(2) Velpeau, Nouveaux éléments de médiciae opératoire, 1*= édition. Paris, 1S39, t. IV, p. 387.

424 MALADIES DE LUTÉRUS.

nous n'en mentionnerons ici qu'un petit nombre. Sir Clai-ke préfère un fil de soie ciré(l). Hamilton a fait usage de fil d'argenl. « Les fils d'argent, dit-il , ont sur toute autre espèce de ligature d^ux avantages trèsgrands. Ils peuvent être appliqués avec les doigts seuls, sans qu'il y ait à faire usage des divers procédés mécaniques qui ont été proposés, sur les polypes les plus volumineux, et ils peuvent être conduits jusqu'à la surface d'implantation de la tumeur. On évite donc ainsi la chance de comprendre l'utérus dans la ligature. » Bien entendu que Targent doit être pur et que le fil doit être assez fin.

D'autres chirurgiens ont fuit usage d'une corde à boyau, d'autres encore d'un fil de soie enroulé d'un mince fil métallique. M. D. H. Walne (2) a recommandé le fil connu sous le nom de fouet, ayant observé que ce genre de corde, quand elle est mouillée, augmente d'épaisseur et diminue de longueur, en sorte qu'une ligature faite avec cette substance, au lieu de se relâcher une fois appliquée, se serrera d'elle-même notablement. Du reste, toute espèce de ligature, pourvu qu'elle soit faite avec un lien suffisamment solide et pas trop mince, répond au but que l'on se propose. J'ai vu faire usage et j'ai fait moi- même usage, avec un égal succès, de tous les procédés que je viens de mentionner.

[Les canules dont on se sert le plus ordinairement sont celles qui ont été inventées par Levret et Niessen (3). La première (fig. 103) est formée de deux tubes soudés ensemble latéralement. On fait passer le fil à ligature à travers ces deux tubes, de manière à former une anse a à la pariie supérieure et à ce que les deux chefs de ces fils pendent à la partie inférieure b,b. Une fois le polype compris dans l'anse «, on serre les deux fils b,b sur les petits anneaux qui se trouvent à la partie inférieure et où tourne sur son axe la double canule, pour augmenter la constriclion.

Le procédé de Desaull (4) se rapproche de celui de Levret. Pour l'exécuter, il faut deux canules (fig. 104) : entre les deux branches de la canule b, on passe le fil qui sort de l'extrémité utérine de la canule a : on tire le stylet dans la canule qui le contient : alors les deux demi-anneaux qui se regardaient par leur concavité se joignent et forment un anneau entier, un œil qui est traversé par le fil. Les deux extrémités des canules, ainsi jointes par le fil, sont dirigées sur le pédicule du polype : le doigt indicateur de la main gauche peut aider ce premier temps. Des deux canules parvenues au pédicule, une, celle à anneau, est tenue fixe par la m;iin gauche : avec la main droite, on imprime à l'autre un mouvement qui fuit tourner son extrémité utérine autour du pédicule, et,

(1) Clarke, Pradicol Observutionx, p. G5-GG.

(2) Walne, Medic. Gazette, 16 juillet 1836.

(:j) Niessen, Diss, de pohjpis utevi et vaginœ, novoque ad eorum ligaturam imiru- «jen^o. Goltingaî, 1785.

(4) Dosaiilt, Journal de chirurtjie, t. IV. — Œuvics chi/tirgicale", 3" Mit. Paris, 1830,

comme elle entraîne avec elle le ûl, celui-ci forme un anneau autour du pédicule du polype. Quand le pédicule est ainsi entouré et que les extrémités internes des deux canules se sont rejointes, on leur imprime un mouvement de rotation qui, communiqué aux deux bouts du fil, les tord. C'est alors qu'on ouvre l'œil du stylet en le poussant vers l'utérus (la figure lOS représente un porte-fil de Desault modifiéj l'anneau A le fait mouvoir par une vis, et un cliquet B le fixe). Un fil est alors dépassé, et il n'est pas difficile de se débarrasser de l'autre canule. Les deux fils étant libres, on les passe dans un serre-nœud.

Fig. 103. — Double cauule de Levret.

Fig. 104. — Ligature, procédé Desault (*).

Fig. 105. — Porte-fil de Desault, modifié.

Au lieu de ces deux canules, on pourrait très-bien imiter Matbias Mayor (1), qui se sert de deux ou trois tiges d'acier ou de baleine terminées en pattes d'écre visse (fig. 106). Le fil est passé dans chaque palte, a, a,

(i) M. Mayor, Nouveau système de cUligation chirurgicale, 2"= édition. Lausanne,

f*) a, canule simple, qui a une ou\erture à ."ies deux extrémités; l'extrémité externe porte deux anneaux, un fil parcourt cette canule ; b, canule contenant un stylet qui se bifurque à l'extrémité uté- 4-ine; chaque branche de ce stylet porte un demit^anneau.

MALADIES DE L UTERUS.

dont les dénis restent fermées par leur élasticité. Quand on veut détacher les fils, on tire sur eux ; l'élasticité des deux dents étant vaincue, elles s'ouvrent et laissent échapper le fil. Les deux bouts sont préalablement passés dans le serre-nœud b de manière à pouvoir étrangler le pédicule.]

Paul Dubois (1) a proposé un spéculum muni d'une gaîne double qui saisit le polype et permet d'appliquer la ligature sur le pédicule : mais cet instrument ne pourrait être porté dans l'utérus, alors même que l'utérus aurait été abaissé par une pression sur l'hypogastre, et, de plus, il n'esl

cp