CO

Fig. lOG. — Ligature, procédé Mayor {'). Fig. 107. — Appareil de Nirssen pour la ligature

des polypes, modifié par Gooch.

applicable que pour saisir des polypes de petite dimension. Le docteur Blundell recommande, comme étant un des meilleurs instruments, l'aiguille à polypes de iïunter. « Cette aiguille, dit-il, consiste en une tige

(1) Paul Dubois, Spéculum à ligature l^Archices générales, V série, t. XXII, p. 2-3).

C ) a, n, a, tiges d'acier ou de baleine terminées en pattes d'écrcvisse ; h, canule.

de fer, laquelle, quoique flexible, est cependant Irès-roide, en sorte qu'on peut lui donner la courbure que l'on veut et lui faire garder cette courl)ure. A l'une des extrémités de la tige, il y a un crochet, ou œil, et à l'autre, un manche sur lequel on attache les fils (I). » Au moyen du crochet, on porte le fil autour du polype et l'on serre la ligature.

Burns (2), parlant de la difficulté que l'on éprouve quelquefois à appliquer une ligature avec la canule double de Levret, fait observer que l'application du procédé deviendra plus facile en faisant usage d'une canule double dont les tubes seront réunis ou séparés à volonté au moyen d'une troisième pièce adaptée comme une gaîne, et il se reporte à un instrument de ce genre qui a été proposé par M. Gullerier et décrit par L. R. Lefaucheux (3). La description donnée par Burns répond exactement aux modifications qu'a fait subir à la canule de Niessen le docteur Gooch (fig. 107). Je n'entreprendrai pas de décider ici à qui revient la priorité sur ce point. Je ne puis même dire si Burns a fait lui-même usage de la canule qu'il a préconisée.

Après avoir noté les défauts que présente la canule de Niessen et les modifications qu'on lui a fait subir, Gooch décrit de la manière suivante cet instrument et la manière de s'en servir (4). « L'instrument dont je me sers est formé de deux tubes en argent, chacun de huit pouces de long, parfaitement droits, complètement séparés l'un de l'autre et ouverts à leurs deux extrémités. Une ligature très-longue, consistant en une corde à fouet, est introduite dans les deux tubes, et les deux chefs de la ligature sont pendant en dehors des tubes. On place ces deux tubes à côté l'un de l'autre et on les introduit avec le doigt dans le vagin le long du polype, jusqu'à ce que leur extrémité supérieure arrive au pédicule. On écarte alors les deux tubes ; Tun d'eux est maintenu immobile et l'autre est porté autour du polype et du pédicule, puis ramené au contact du premier tube. Delà sorte, le fil forme une anse circulaire autour du pédicule. Les deux tubes réunis ne forment plus qu'un seul instrument. Pour rendie l'union plus intime, on les fait passer dans des petits cercles métalliques qui maintiennent parfaitement en contact les extrémités supérieures et inférieures ; on tire alors fortement sur les extrémités pendantes des fils, on les tord,, on les fixe à une partie saillante qui se trouve à rextrémltô des tubes, et le polype, complètement étranglé, se mortifie et tombe.»

Oke, de Southampton, a proposé de faire une modification nouvelle à l'instrument de Gooch : c'est d'allonger et de .courber à leur extrémité les tubes ; puis, au lieu de réunir ces tubes en un seul instrument, de les retirer et de leur substituer une troisième canule dans laquelle on ferait pas-

(1) Blundell, Diseuses of women, p. Ii8.

(2) John Burns, The principks of midwifery, 10''' édition, London, 1843.

(3) Lefaucheux, Dissertation sur les tumeurs circonscrites et indole?ites du (issu cellulaire de la matrice et du vagin, thèse. Paris, an XI.

{'t) Gooch., On the more important dispases of women, T^. 26'.

428 MALADIES DE l'uTÉE^US.

ser les deux bouts du Gl, on la laisserait en place et on serrerait la ligature au moyen de cette seule canule (1).

Alexis Favrot emploie un autre procédé : au lieu de tubes métalliques, il fait usage de deux sondes de gomme élastique, qu'il coupe juste audessus des yeux ; il fait passer un fil de soie double par ces deux sondes et procède ensuite à peu près de la môme manière que dans le cas précédent (2).

[Prosper HuUin (3), de Mortagne, a présenté à l'Académie de médecine des instruments destinés à lier les polypes de l'utérus et composés de trois pièces différentes métalliques, isolées ; savoir : deux aiguilles servant de porte-nœud, et une troisième pièce formant le serre-noeud.

Les deux aiguilles sont d'acier aplati, longues de 25 centimètres, larges de 3 millimètres et demi. Leur épaisseur est inégale, l'une ayant 2 millimètres, et l'autre étant moitié moins épaisse.

Ces aiguilles présentent ainsi un aplatissement d'avant en arrière dans presque toute leur longueur; mais cet aplatissement change de direction vers l'extrémité supérieure, il devient latéral dans l'étendue de 2 centimètres, afin de favoriser l'ouverture d'un trou transversal formant le chas des aiguilles.

En outre, l'aiguille la plus faible est percée d'un second trou sur son plat, vers ses trois quarts inférieurs; et, pour cette raison, l'auteur l'appelle aiguille à double ouverture; l'autre aiguille, destinée à porter le nœud autour du pédicule prend le nom d'aiguille conductrice.

Le serre-nœud est fait sur le modèle de celui de Dcsault. Il consiste en une tige métallique de 30 centimètres de longueur, plus ou moins, selon le volume du polype; large de H millimètres à son extrémité inférieure, sur une épaisseur de 2 millimètres, l'instrument va en s'amincissant vers son extrémité supérieure, qui se termine brusquement pur une petite tète ronde, légèrement aplatie de haut en bas, de 7 millimètres de diamètre, et percée d'un trou vertical de 4 millimètres de diamètre. L'extrémité inférieure de la tige, en s'élargissant, se termine par une ouverture formant un carré oblong de I centimètre et demi de hauteur sur 7 millimètres de largeur. Le milieu de ce carré est traversé horizontalement par une tige offrant un œil dans son centre et terminée, d'un côté, par une roue dentée avec encliquetage, et, de l'autre, par une lame aplatie servant de poignée.

Ces instruments offrent une simplicité extrême; point de canule, point de pince brisée, comme dans l'appareil de Desault ; ils sont d'un emploi

(1) Oko, Provincial med. and sure/ . Journ., 2 décembre 18iG.

(2) Favrot, lievue mey.-c/u>., janvier 18i8.

(y) P. IluUin, Procédés et imtrument'i pour délruire les po'ypes de l'utérus {Bull, de l'Acad. de rnéd., 18''il-18i2, t. VII, p. <d:>'i); Rapport de A. Dérard {Bull, de i' Acad.de rnéil., t. VIII, p, CIO). — P. iluUin, Mémoires de mé'J eci'ne et de ch'rurgic pratiques. Paris, 1£G2, p. 1.

beaucoup plus sûr que les porte-ligature de Sauter et qui se terminent par une simple fourchette à leur extrémité.

La possibilité de passer les aiguilles dans Tanneau du serre-nœud dispense de cette manœuvre difficile qui consiste à faire passer au-dessus du fil de la tige à pince brisée le fil que conduit la canule.

Quant à la modification que présente l'extrémité inférieure du serrenœud, elle n'appartient pas à Hullin; son mécanisme est plus compliqué que celui du serre-nœud de Desault, mais il nous semble plus efficace.]

Il est assez difficile de décider lequel de ces divers instruments vaut le mieux. Chacun est préconisé et a été employé avec succès par des hommes d'une grande expérience : il est probable que le succès dépend bien plus de l'opérateur que de rinstrument. Pour moi, d'après ma propre expérience, je serais porté à préférer la canule de Levret, dans les cas de polypes peu volumineux ; l'instrument de Gooch, au contraire, quand le polype est assez gros. Je suis de l'avis des auteurs qui disent qu'une ligature est plus difficile à appliquer autour d'une petite tumeur qu'autour d'un gros polype, et, entre autres arguments, je pense que cette différence en est un pour faire préférer l'excision des petits polypes. Dans beaucoup de cas, je me suis bien trouvé de faire usage de la pince de Museux ou du tire-bouche-n que je décrirai plus loin. Par une traction douce et persistante, on peut amener les polypes en vue. Souvent même on les amène assez en dehors pour que la ligature devienne facile. Une fois l'opération faite, on enlève la pince et on laisse la tumeur remonter dans le bassin. Pendant longtemps, j'ai trouvé plus avantageux d'inciser la tumeur au-dessous de la ligature, et quand les fils étaient appliqués bien serrés depuis vingt-quatre heures. Il faut avoir grand soin de ne pas comprendre dans la ligature aucune portion de l'utérus, car cela produit souvent des douleurs très-vives. Nous avons déjà fait remarquer que, dans beaucoup de cas, les fibres utérines se prolongeaient jusqu'à une certaine distance dans le pédicule, ce qui explique les douleurs trèsvives que la malade éprouve, alors même que l'orifice utérin est intact, et la nécessité où Ton est de relâcher la ligature, quitte à la resserrer ensuite graduellement.

Une fois l'instrument choisi et les fils introduits dans les tubes, la malade doit être placée sur le dos ou sur le côté, et la ligature sera appliquée de la manière indiquée, suivant le genre de l'instrument qu'on aura choisi. On ne peut faire usage d'un spéculum ordinaire, à moins d'avoir affaire à de petits polypes glandulaires ; mais pour les polypes plus volumineux, quand ils ne remplissent pas tout le vagin, j'ai trouvé que les écarteurs du docteur Sims étaient très-utiles ; ils mettent à même de voir la tumeur au lieu d'en être réduit au simple toucher. Une fois l'opération faite, il faut mettre la malade en garde contre les mouvements subits qui, en repoussant la canule fortement en arrière, pourraient être cause d'un dommage irréparable. Le mieux est de laisser cette canule en avant

du polype, et, s'il le faut, Je l'attacher à la cuisse avec un ruban. On serrera ensuite plus ou moins souvent la ligature (1), suivant le degré d'irritation des parties. S'il n'y en a pas du tout, on devra augmenter chaque jour le degré de constriction, attendu que plus tôt le polype sera enlevé, n;ieux cela vaudra. Mais s'il y a de la douleur locale ou des troubles généraux, on doit être très-prudent ; il y a même des cas où il faut relâcher la ligature. A tout événement, ce sera souvent assez de serrer le nœud tous les deux ou trois jours. Après vingt-quatre heures, on devra faire dans le vagin une injection d'eau tiède ou d'infusion de camomille, chaque fois que l'on voudra serrer la ligature ; cette précaution fait disparaître les écoulements irritants et met la malade plus à son aise. Après un intervalle qui varie de six jours à trois semaines, la canule se trouve libre dans le vagin, et le pédicule du polype est sectionné si la tumeur est peu volumineuse ; un doigt suffit pour la tirer hors du vugin. Si elle est plus volumineuse, on peut éprouver quelque peine, surtout chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, et on est quelquefois obligé de faire usage d'un crochet ou d'une paire de pinces.

Il y a aussi des cas dans lesquels le polype résiste à toute espèce de ligature. Un fuit de ce genre s'est présenté, il y a quelques années, à l'hôpital de Meath : après un assez long temps d'application, la ligature ne faisant aucun progrès, M. Porter fut obligé d'avoir recours au bistouri. J'ai déjà rencontré plusieurs faits de ce genre^ et j'ai reconnu que le mieux était de ne pas attendre .trop longtemps. Pendant que la ligature est en place, la malade doit garder le repos au lit; la liberté du ventre doit être entretenue au moyen de lavements^ et s'il y a une douleur vive ou de l'insomnie, on administre de l'opium. Les jours qui suivent la chute du polype, on fait usa.e d'injections d'eau tiède, d'eau aluminée ou d'infusion de camomille. Le plus ordinairement, une fois la ligature en place, il ne s'écoule pas une seule goutte de sang, et, avec des soins, la malade s€ relève très-vite de l'état anémique dans lequel elle était tombée et ■échappe à toutes les complications qui étaient survenues.

Il y a cependant des exceptions malheureuses, et l'on a vu des femmes succomber à la fièvre inflammatoire avant même la chute du polype, ou mourir de phlébite utérine après l'opération (2). Un fait de ce genre s'est passé à l'hôpital Saint-George, dans le service de M. Babington (3), et un deuxième tout à fait analogue a été observé par Blaiidin. Dupuytren a rencontré huit ou dix cas qui furent suivis d'infection purulente. Sur les dix

(1) [Nous croyons qu'il vaut mieux dans la même séance arriver lentement et graduellement au degré extrême de la constriction, et môme k la séparation complète du polype. Il est évident que, pour atteindre ce but, il faudra employer des liens solides, et il faudra y mettre le temps. On évitera plus sûrement, de cette façon, uu certain nombre des accidents que signale l'atteur.]

(2) Briliih ami forevjn Revicw, juillet 1837, p. 183.

(3) Babington, Cyclop. of irud. vieil., art. VaUi^jlogy of the utérus, vol. IV.

femmes opérées par M'Clintock, trois moururent, et il rapporte que sur les cinquante-neuf cas de Robert Lee, il y en eut dix-neuf suivis de mort, tandis que dans les trente-cinq cas où le polype fut enlevé par torsion ou excision, il n'y a pas eu un seul cas de mort (i). J'ai vu moi-môme deux cas de mort à la suite de la ligature, et une autre fois il y eut des accidents àe phkgmatia alba dolens. M'Clintock tire les conclusions suivantes:

1° La mort peut survenir avant que la ligature ait sectionné le pédicule, et cela môme dans des cas où les fils n'avaient pas été exagérément serrés et où aucune portion de l'utérus n'avait été comprise dans la ligature ; 2° dans quelques cas la terminaison fatale a tenu à une inflammation du péritoine; 3° dans d'autres cap, une phlébite utérine se terminant par la mort a succédé à l'application de la ligature ; 4° dans un grand nombre de cas, la mort a dû êlre attribuée à une sorte de fièvre putride lente ; 3° les abcès pelviens, avec les dangers qu'ils entraînent, peuvent aussi ■se produire à la suite de la 'igature des polypes utérins ; 6" la phlegmatia alba dokns peut se produire dans une ou dans les deux jambes; 7° la malade pourrait aussi être emportée par le tétanos (2).

Langenbeck dit qu'il a vu l'hémorrhagie cesser immédiatement après Fablation du polype, mais que dans les dix dernières années, il a vu dix cas de pyoémie, et il conseille de n'appliquer de ligature que par mesure de précaution. Une fois le nœud fait, on doit exciser le polype (3).

IIL Ablation par excision. — En face des inconvénients très-grands qui viennent de la présence d'un corps semi-putréfié dans le vagin, et d'autre .part des difficultés que l'on rencontre parfois à sectionner les pédicules des polypes par la ligature, beaucoup de praticiens éminents ont conseillé de préférence l'excision avec les ciseaux, le bistouri ou l'écraseur. On a d'ailleurs reconnu que, dans le plus grand nombre des polypes, il n'y avait pas de vaisseaux volumineux. Parmi les auteurs qui-se sont rangés à cet avis, nous citerons Osiander (4), Hervez de Chégoin (5), Ë. A, von Siebold (6), G, Gr. Mayer (7), Dupuytren, DieiTenbach, Max. Langenberk (8), Arnott, Simpson, Brown (9), etc. Siebold et Mayer (de Berlin) conseillent seulement la ligature dans les deux cas suivants :

1° Quand dans le pédicule ou polype on sent battre une artère ;

2° Quand le pédicule de la tumeur est très-épais et contient probablement de larges vaisseaux.

(1) Me-/, chir. Trons., vol. XLIV, p. 73.

(2) M'Clintock, Clinical Memoirs on diseases of women, p. 185.

(3) Langenbeck, Deutsche Khmk, 6 avril 1850.

(4) Jo. Fried. Osiander, Ueber die Extirpation welcher polypœser Excrescenzer ans der Hœlïle der Gebœrmutter [Hamburger Zeitschr. fur gesc. Medizin, 1838, t. VIII).

(5) Hervez de Chégoin, Redienhes sur la disposition analomique des polypes de la matrice [Journ. gén. de méd., octobre 1827, t. CI, p. 3).

IQ) A. E. von Siebold, Frauenzimmerkrankheiteny vol, I, p. 710.

(7) C. G. Mnijev, De polypis uleri. Berlin, J821.

'(8) Max. Langenbeck, De totius uteri extirpatione, diss. inaug. Gottingse, 1S42.

(9) Brown, Dublin Journal, janvier 1837, p. 360.

MALADIES DE l'uTÉRUS.

En toute autre circonstance^, ils préfèrent l'excision à cause des difficultés que l'on éprouve à appliquer une ligature, et aussi parce qu'une fois l'opération faite, les symptômes sont plus graves après la ligature qu'après l'excision. Ils opèrent avec des ciseaux en pinces à pointes arrondies, recourbés sur leurs lames et leurs manches en forme d'S romain, et ayant une longueur de 9 à 10 pouces et demi (ûg. d08). La section

Fig. 108. — Pince à polypes de Siebold.

du col ne doit pas être faite en une seule fois, mais par une incision faite à petits coups. Mayer rapporte six cas de polypes utérins qui furent ainsi enlevés avec succès par Siebold et lui ; il cite, comme devant nécessiter l'excision plutôt que la ligature, les circonstances suivantes :

(( 1° Quand le polype est sorti de l'utérus, oa quand il peut être amené au dehors avec des pinces, ou bien encore quand il est fixé sur l'orifice ou sur le col ; il faut encore que le pédicule soit mince et sans apparence de vascularité ;

« 2° Quand la ligature est appliquée depuis un certain temps et que le polype est suffisamment à la portée, on peut l'exciser au-dessous de la ligature ;

« 3° Quand le pédicule du polype ne s'isole pas, une fois l'application de la ligature faite ;

a A° Quand le poly4)e a amené une inversion de l'utérus. »

Dupuytren, dans le cours de sa pratique, a enlevé deux cents polypes et n'a vu que deux hémorrhagies. Yelpeau (I) dit n'avoir jamais rencontré d'hémorrhagies. [A. Bérard (2) a cité un exemple dans lequel les incisions du col étaient cicatrisées le douzième jour.] Arnott et Brodie (3) ont été également heureux. Plusieurs des plus éminents chirurgiens de Dublin ont pratiqué l'excision ; moi-même, je l'ai faite dans beaucoup de cas et toujours avec un succès complet. Cependant l'hémorrhagie peut prendre des proportions alarmantes. Monfalcon en a cité plusieurs cas (4) en pareille circonstance.

L'hémorrhagie est la seule objection que je sache à faire à l'excision. Ainsi que nous l'avons dit, elle est fort peu à craindre avec les polypes

(1) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, t. IV.

(2) A. Bérard, linlletins de V Académie de médecine. Paris, 1811-1842, t. VII, p. 44.

(3) Arnott. et Brodie, Bntish and forei'jn Review, juillet 1837, p. 183.

(4) MoDfalcon, Dictionnaire des sciences médicales, art. Polype. Paris, 1820, t. XLIV, p. 245.

volumineux, les pédicules ne renfermant que trôs-rarement des vaisseaux d'un cerluiu calibre. Sans aucun doute, si l'on perçoit dos pulsations, il sera plus sage d'avoir recours à la ligature, ou tout au moins de combiner les deux procédés, c'est-à-dire de lier le pédicule, et, après douze ou vingt-quatre beures, d'exciser le polype au-dessous de la ligature, qu'on laissera par précaution pendant plusieurs jours. 11 y a d'autres circonstances dans lesquelles l'excision serait impossible ou trôs-hasardée ; ainsi, par exemple, quand le polype vient seulement de passera travers l'orifice utérin, si l'on a quelques doutes, il faut employer la ligature.

Le procédé opératoire est très-simple. La malade est placée sur le dos ou sur le côté, on saisit le polype avec les doigts, avec un crochet ou avec de petites pinces, et on l'attire au dehors. Quelquefois, bien que rarement, la tumeur descend d'elle-même. Quand elle est hors de la vulve, l'opérateur la saisit et en coupe d'un seul coup la racine tout près des grandes lèvres, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux; je préfère le bistouri quand le polype est ainsi externe.

Simpson a inventé un instrument spécial qu'il appelle polypotome

Fig. 109. — Polypotome de Simpso.x.

(f]g. 109). On peut facilement le glisser autour du col de la tumeur, et l'on ne court aucun risque de blesser les parties voisines (1).

Il suffit de tirer légèrement la tumeur, soit avec le doigt, soit avec une pince de Museux. Une fuis le crochet passé autour du pédicule, en faisant mouvoir un bouton pbcé dans le manche de l'instrument, on fait saillir une lame tranchante qui se trouve renfermée dans la courbure du croc-het, et on opère peu à peu la section.

[Le polypotome de Simpson, suivant l'auteur, est surtout applicable dans les cas de polypes très-volumineux. On peut toujours, avec le doigt, porter un instrument flxe jusque sur le pédicule d'une tumeur, et l'on ne peut pas toujours porter une ligature. Dans un cas, entre autres, le polype représenté dans la figure 110, diminué des deux tiers, remplissait tellement le vagin qu'il semblait moulé sur ce canal. Le polype, qui était très-allongé, n'avait certainement pris celte forme que depuis qu il était tombé dans le vagin. On put facilement saisir et couper le pédicule avec le polypotome, et il aurait été certainement très-difficile de passer une ligature.]

(1) Simpson, Ediaburgh monthly Journal., janv. 1850. — Obstetric worhs, vol. I, p.;150. - ; . : . ;

FL. cnur.cmLL. 2" édit. 28

MALADIES DE L UTERUS.

Cependant, quand l'utérus est très-haut, on ne peut amener la tumeur en dehors de l'orifice vaginal, et il faut se contenter de porter jusque sur le pédicule des ciseaux arrondis que l'on conduit avec un ou plusieurs doigts et de placer le polype entre les lames de manièreà le couper en travers. En pareil cas, le spéculum rend quelquefois de grands services, il sera surtout utile avec des ciseaux courbés à leur extrémité. Une fois l'opération faite, s'il y a lieu de craindre une hémorrhagie, on

fait dans le vagin une injection astringente ou l'on introduit un tampon de charpie. Bien entendu la malade doit garder le repos pendant plusieurs jours.

[Pour les petits polypes placés à l'entrée du col et dont on peut sentir nettement le pédicule, Mikschik (1) a proposé l'instrument (fig. IM). Nousen parlons surtout pour mémoire, mais les cas où on devra faire usage de cet instrument sont rares,]

Toutes les fois qu'on pourra faire usage de l'écraseur, il y a un grand avantage à le faire, parce qu'on prévient ainsi les chances d'hémorrhagie. On pourra employer, soit l'instrument de Ghassaignac (2) (fig. H2), soit celui de Maisonneuve, avec la chaîne ou bien le fil de fer tortillé ou un simple fil métallique. J'ai fait usage de tous ces divers instruments avec succès.

Braxton Hicks a fait subir à l'écraseur quelques modifications: il remplace la chaîne par un fil métallique enroulé. Ce changement peut être bon, il a été trôs-préconisé par Oldham (3).

O'Grady (de Malahide) a essayé des pinces dont les extrémités ressemblent à une plum.e d'oie divisée en deux parties égales. Quand elles sont rapprochées, elles forment une sorte de cylindre court, à l'intérieur duquel on peut placer une petite quantité de caustique. Les bords de chaque

yûC/iFT.Û

Fig, HO. — Poljpe de l'utérus (*).

(I)MiIcscliiI(, fntfrnment zur Excision r/rosier fibroier Poli/pen des Utérus {Wiener mei/iz'7iischp Wochentchift, 1854, n» 37).

(2) Cliassîiignac, Trnité de l'écrasement linéaire. Paris, 1856.

(.'$) Oldliam, Tram, ef London obstétrical Sociehj, vol. III, p. 346.

(*) a, partie supérieure; 6, partie inférieure; c, place et épaisseur du pédicule. (Shipson, fig. 12.)

demi-cylindre sont tranchants, en sorte qu'une fois rinslruinent appliqué sur le p(5dicule du polype, on a les efforts combinés de pression et de cautérisation, sous l'influence desquels la vitalité est rapidement détruite (1), Pour enlever les polypes intra-utérins, après avoir dilaté suffisamment l'orifice, Simpson a eu recours à un instrument (une sorte de forceps trèspuissant ou de lithotriteur) avec lequel il écrase et broie la tumeur. [ C'est dans le môme but que Nélaton a fait construire une pince emporte pièce (fig. 113). ] D'autres fois Simpson a divisé le pédicule avec un fil d'argent

Fig. III. — Instrumpiit de MiSKScHiK pour l'excision des polypes utérins.

Fig. 112. — Écraseiir linéaire de 31. Chassaignac (*).

Fig. 113. — Pince emportepièce de JI. Nelaton.

OÙ une ligature agissant d'après le principe de la scie à chaîne ; d'autres fois encore il les a enlevés avec des ciseaux arrondis et très-recourbés. Dans les cas de petits polypes vésiculaires du col, il pense que non-seulement il vaut mieux les enlever avec l'ongle, avec des pinces ou des ciseaux, mais encore que, pour compléter la guérison, il faut faire usage de caustiques, et il recommande surtout la potasse, dont l'action peut être , modérée par l'acide acétique. Pour fixer ou amener au dehors un lar^a polype, je ne connais pas de meilleur instrument que l'espèce de tire-bouchon qui a été inventé par M' ClintO(k(Qg. 114) (2).

(1) O'Grady, Buldin médical Pvess, 20 août 18.51.

(2j [Encore faudra-t-il que le tissu du polype offre une consistance suffisante !J

(*) K, écraseur courbe.

En somme, il est à propos de récapituler les avantages de chaque méthode :

Par la ligature, dit-on : 1° on évite le danger des hémorrhagies ; 2° on détruit les polypes plus efficacement.

Par Vincision : 1° on évite cet ennuyeux procédé de séparation du polype par mortification; 2" il y a moins de chance d'inflammation générale

Fig. lU. — Instrument de M' Clintock pour l'extration des polypes.

OU locale ; 3° le danger de l'hémorrhagie est faible, et, y en eût-il, on arrêtera le sang avec des astringents, le tamponnementou le cautère actuel.

Dans quelques-uns des cas que j'ai mentionnés, il sera nécessaire de modifier le traitement ainsi que je l'ai dit.

Si, après l'accouchement, on peut s'assurer que l'hémorrhagie tient à la présence d'un polype dans l'utérus, ce qu'il y a de mieux à faire est de porter la main dans cet organe et d'enlever la tumeur par torsion. A en juger par sa structure cellulaire, cette opération eût été facile à pratiquer dans le cas qui s'est présenté à moi. Si le polype a entraîné l'utérus, il peut être nécessaire, une fois la tumeur enlevée, de maintenir l'organe ea place avec un pessaire. A tout événement, il faut faire fréquemment usage d'injections astringentes. Mais si l'utérus est tombé en inversion par suite du poids du polype, comme il y a peu d'espérance de réduire cette inversion et qu'elle est en elle-même une maladie sérieuse, il peut être à propos d'enlever le tout. Le polype serait d'abord séparé, puis une ligature appliquée autour du col de l'utérus, et l'on attendra ensuite la mortification, ou bien l'on ampute immédiatement au-dessous de la ligature.

Une fois le polype enlevé, l'écoulement muqueux cesse aussi bien que l'hémorrhagie, et si, comme il arrive dans la plupart des cas, l'hémorrhagie n'a pas été trop abondante, la malade recouvre promptement la santé. Il sera nécessaire de surveiller l'érosion qui existe en général et de toucher les parties avec un caustique. Je crois avoir hâté la chute des débris du pédicule et favorisé la guérison complète par'les mêmes procédés, ce sera le devoir du praticien de s'occuper ensuite avec grand soin des accidents secondaires qui ont pu être produits par l'hémorrhagie. Il faut sou-

CANCER DE l'utérus. 437

tenir les forces générales avec du bouillon, des gelées, ou par une nourriture animale qui puisse être supportée par l'estomac; on devra faire prendre aussi du vin et quelques toniques végétaux et minéraux. S'il y a de la diarrhée, comme cela est très-fréquent, on administrera un mélange <3e poudre de craie avec du kino et du cachou, ou bien l'on donnera de l'opium seul. Après quelques semaines, un exercice modéré, au grand air et en voiture, sera très-avant;igeux.