CHAPITRE XYIII

CANCER DE l'uTÉRUS (l)

Le cancer utérin est la maladie la plus terrible et la plus constamment fatale qui puisse atteindre l'utérus: c'est rafîection dont on peut le moins enrayer les progrès et dans laquelle le traitement est le plus inelBi-ace. C'est an même temps une maladie tiès-fréquente, et, comme elle est toujours fatale, on a eu des occasions très-nombreuses d'en étudieri'anatomie palho- Jogique. Si l'on compare cependant les écrits des divers auteurs, ou trouve une divergence d'opinions constante et de continuelles controverses.

§ I. — Oéflnition.

Le sens du mot cancer est d'ailleurs tellement vague pour beaucoup de médecins, que, leurs descriptions en main, on ne peut toujours reconnaître la maladie.

Cl) BiBi.iOGnAPHiE : Bayle et Cayol, Dict. des sci^ncei médicales, art. Caxcef.. Paris, 1812, t. m — E. G. Patrix, T-aué sur lecnwer de la mairice. Paris, 18.i0. — Ashwell, Treatise ou the disnasi'.s ofviomen. London, 18"28 ; 3* édition, 1848. — Maurice Treille, Considéralions et observai mis sur le cancer {Annnl.es phydnloyique':, tome I,jaiiv. 1822) ; Mémoire sur les mnladies <li!es cancéreuses de la matrice. Paris. 1S38, in-8. — J. A. lîécamier, Recherchas s^cr le traitement du cancer. Paris, I8"29. — W. F. Montgo- Jiiery, Cases of cancer uleri wif/i observaliom {Dublin Hospi^al reports, 183 0, t. V, p. 4 12 ; ^ur lu première péri 'de du cancer de l'ut&rus [ Dublin Journal of médical Sciences, janvier, ls42, t. V.,p. 412 et Arch. ç/én., 3^ série, t. XIII, p. 487 ; Dublin med Press, 1858J). — Clarke, Diseases of females, 1831, t, I, p. 207. — Caiswell, The cycloiiedia of pract. med., art. Sciurkus, 18.i4. — Boivin et Dugès. Traité pratique dei viuladies de l'utérus. Paris, 183..', t. II, p. 9. — Copland, Dict. nf pract. medicine, art. CA^CE^■, p. 282. — Bayle, Tiaité des maladies cancéreuses. Paris, 183i. — P. J. S Teallier, Du cancer de In matrice, de ses causes, de son diagnostic et de son traitement. Paris, 183G.— Colombat, Maladies drs femmes. Paris, 18 59, t. II. - W H Wasllie, The nature ■and treatment of cancer. I^ondon, 184*!. — KiwiscU, Kranklieden der Gebœrmutter. ,Prag, 1847. — John Hughes Bennett, On cancerout and cnncruid Growlhs. Edinburgh, 1849. — Lebert, Traité pratique des maladies cance'renses. Paris, 1851. — Robert Lee, Cijciop. nf pract. med., t. IV, p. 395. — Paget, Lectures on t amours, 1842. — C. Mayer, FœUe von Kmkmid der Gnboermutter und der ^chnde [Verlidl. der Gesc. fil)"- Gebtsk., t. IV, p. 1 11).— Discussion sur le diagnostic et la curabilité du cancer, discours de MM. Velpeau, A. Robert, Malgaigne, Bouillaud, Delafond, Barth, Leblanc, Larrey, <itc.{lhclletin de l'Académie de médeine, 185'i-55, t. XX, passim).

Denman a fait ressortir avec raison l'incertitude des descriptions sur ce sujet : « Il est fort à regretter, dit-il, que l'on n'ait aujourd'hui ni une définition passable, ni une h'stoire exacte de cette maladie, non plus qu'une distinction tranchée des diverses espèces de cancers qui sont connus comme existants. On ne sait pas encore si le cancer emprunte à l'organe où il se développe une structure spéciale, et, en réalité, la seule chose qu'on sache bien, c'est que le cancer est une maladie incurable (1). »

Il faut dire cependant que, depuis Denman, la question a été singulièrement élucidée et l'étude des formes élémentaires de la maladie et de ses diverses transformations pathologiques a été faite avec le plus grand soin.

Copland a défini le cancer : a un maladie qui se développe vers le milieu ou à une période avancée de la vie, très-souvent par suite d'une influence héréditaire; elle débute par un point d'induration locale, qui se ramollit ensuite à son centre, infecte les parties environnantes et finalement empoisonne toute l'économie.» Cette définition est, à mon sens, la meilleure que je connaisse, et elle s'applique on ne peut mieux au cancer de l'utérus.

Sir C. Claïke dit que «par cancer on entendcette maladie caractérisée par une tumeur ou un épaississement du col de l'utérus, lesquels (épaississement ou tumeur) ont une prédisposition à s'ulcérer. »

Carswell fait remarquer Timpossibilité de donner une définition précise de la maladie : « On peut dire qu'elle consiste dans la formation et le dépôt d'une substance spéciale, qui varie comme forme, comme consistance et comme couleur; souvent elle se présente sous divers aspects et possède une organisation vasculaire toute spéciale; elle transforme ou détruit même complètement les tissus au milieu desquels elle prend naissance; elle aflecte successivement ou simultanément un plus ou moins grand nombre d'organes et a une tendance remarquable à se reproduire. »

[[ Sous le nom de cancer de l utérus ^ on doit comprendre aujourd'hui avec M. Gourty et la plupart des anteurs, qui ont écrit récemment sur ce sujet, ;( toute maladie caractérisée par la double tendance, 1° à détruire le tissu de l'organe; 2° à se reproduire sur place ou à s'étendre aux organes voisins, avec plus ou moins de rapidité, quelles que soient d'ailleurs les affections qui président au développement de cette maladie ou les formes anatomiques qui la représentent (2). » ]]

Broussais (3) et ses adhérents, parmi lesquels il faut citer Bouillaud (4) et Maurice Treille, ont naturellement fait de cette maladie une iiiflanimalion cbronique. Andral (o) et Copland regardent le cancer comme le ré-

(1) Denman, Midwiferi/, p. UG.

(2) Coiirty, Traité i»'aiïr/ne des mnliulies de l'utérus, 187'^ 2" édition, p. 993. (;{; Broussais, Hx-nmni des doctrines médkides. Paris, IS34, t. V, p. 2à.

(i) liouiilanil, Dict. de méd. et de dur. pruliques, art. Canckk. Paris, 183'», t. IV. C.'>) Andral, 7'/ e'c/v d'A/iatomie putho/oyitjuc. Paris, I82i), t. J, p. 501. — CHui'/ue r/iccaio, t. V.

CANCER DE l'uTÉRUS. 439

sultat d'une altération de nutrition et de sécrétion dont rulcération est la terminaison,

Samuel Gooper le considère comme une affection constitutionnelle tout, à fait indépendante de la circulation locale.

Garswell pense : « que la matière du squirrhe existe non-seulement dans la matière moléculaire et à la surface libre des organes, mais dans le sang des sujets. » Il observe plus loin : « Nous ne pouvons donc pas limiter le siège delà maladie à aucun organe ni en rapporter l'origine à aucune modification dans la structure non plus qu'à une organisation spéciale, comme l'ont fait plusieurs pathologistes. »

Hodgldn s'est efforcé de prouver que, pour qu'un cancer se développe, il faut qu'il y ait une membrane séreuse pour tapisser les parties. Carswell n'admet pas que cette condition soit indispensable ; il reconnaît seulement qu'il en est souvent ainsi.

Cruveilhier (1) considère toute transformation ou toute dégénérescence organique comme étant toujours le résultat d'un dépôt morbide dans les éléments cellulaires des organes. Il pense que les tissus propres des organes sont incapables de subir aucune autre lésion organique que l'hyperlropbie et l'atrophie.

Quant au mode suivant lequel ces productions morbides se déposent dans les organes, sir Clarke décrit deux variétés : il y a d'abord une tumeur ferme, de forme arrondie, qui prend naissance dans le col de l'utérus et s'y fixe; pendant que les autres portions de l'organe restent parfaitement saines. A mesure que la maladie fait des progrès, les parois utérines s'épaississent et la cavité devient plus large qu'on ne le voit sur un utérus sain, bors l'élat de grossesse.

Si, au lieu d'une tumeur distincte, tout le col devient plus large et plus dur, et si, après la mort, on examine cette partie qui s'est épaissie, on y retrouve tous les caractères des tissus carcinomateux.

Hecbt (de Strasbourg) a analysé 3 grammes 60 centigrammes du tissu squirrheux , et il l'a trouvé composé de 75 centigrammes de gélatine, 50 centigrammes de fibrine, 50 d'huile et de matières grasses et de 175 d'eau et de matières inertes (2).

On devait s'attendre naturellement à cfi que les recherches microscopiques viendraient jeter une vive lumière sur la question du cancer, et, saiis aucun doute, il en sera ainsi plus tard, mais jusqu'ici il n'y a que des divergences d'opinions à constater. H. Lebert est d'avis que l'on peut reconnaître au microscope les tissus cancéreux qui sont caractérisés, dit-il, par une cellule spéciale, par des noyaux et des nucléoles. La cellule cancéreuse type est une petite sphère régulière, avec un noyau elliptique excen-

(1) Cruveilhier, Anatomin pathologique du corps humain. Paris, 18-iO. — Trai'é u'unatomie pathologique. Paris, 1864, t. V.

(2) Comparez, sur l'analyse du squirrhe, Foy, Archives gén. demél., 1828, t. XVll.

440 MALADIES DE l' UTÉRUS.

trique, occupant la moitié au plus de l'intérieur de la cellule et renfermant UQ ou plusieurs nucléoles. La forme des parois de la cellule varie beau- .coup, elle peut être ovale, allongée, triangulaire, à angles aigus ou obtus, fusiforme ou pointue à ses deux extrémités. Lebert considère le cancer comme une substitution et non comme une transformation de tissus, et il a admis plusieurs variétés de cancers : l'encéphaloïde, le squirrbeux, le gélatinifurme ou colloïde, l'bématode ou vasculaire et le mélanique. Les deux premières variétés sont les plus communes pour l'utérus.

[D'un autre côté, H. Lebert lui-même, qui a affirmé.et défendu la spécificité de la cellule cancéreuse, est amené parles faits à dire que lamultiformité des cellules constitue leur caractère essentiel, et qu'enfin il peut y avoir des cellules sans paroi cellulaire, et dont les noyaux ne contiennent qu'exceptionnellement àes nucléoles caractéristiques (cancer nucléaire).]

Jones et Sieveking(l) ne sont pas du même avis que Lebert, quant aux caractères dislinctifs de la cellule cancéreuse. Ils admettent que, comme structure, la cellule cancéreuse est formée par un blastème ou substance basique dont le développement fibrillaire est plus ou moins avancé et dans laquelle on trouve diverses formes de cellules.

[[ En France et en Allemagne, un grand nombre de micrographes n'ont pas accepté la doctrine de Lebert, parmi eux nous devons citer Robin (2), Cornil (3), et Virchow (4),

Vircbow pense que toutes les tumeurs cancéreuses sans exception, peuvent se rattacher au moins par la nature de leurs éléments aux types qu'on rencontre normalement dans l'organisme, et que les cellules cancéreuses n'ont rien de spécifique. Pour Virchow, la tumeur cancéreuse, que l'on ait affaire à un squirrbe ou à un encéphaloïde, est formée d'un tissu dans lequel se rencontre une trame de tissu conjonctif de nouvelle formation, circonscrivant des alvéoles, qui contiennent un suc crémeux, tenant en suspension des cellules, qui se rattachent au type épithélial.

Quant au cancroide, il diffère, suivant lui, du carcinome par l'absence de la trame de nouvelle formation, et en ce que les cellules sont infiltrées dans les tissus de la partie malade.

M. Robin reconnaît comme Virchow la nature épiihéliale des éléments qu'on a appelés cellules cancéreuses, et, prenant pour base unique de sa classification ce caractère anatomique, il n'établit pas de distinction entre le cancroide et le carcinome, et il englobe, dans une même étude, l'encéphaloide, le squirrbe^ le cancroide, qu'il décrit sous le nom collectif d'épitbéliome.

MM. Cornil etRanvier (4) établissent une distinction tranchée entre le

fl) Joncs etSieveking, Pniliologkal awifomy, p. I8i.

(2) lîobin, Dictioiitiuire de niétl . XIIP édition. Paris, 1S73.

(3) Cornil, Du cancer [mémoire du C Arudénne de médecine. Paris, t865-GGj p. 301).

(4) Virciiow, l'nllifdofjic ceKulnire. Pai'is, 18';8.

(5) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pat/iologique. Paris, 1809.

carcinome, qui comprend le squirrhe et l'encéphaloide, et répithôliome. ' Si celle distinction peut être faite au point de vue anutomique, il ne saurait en être de même au point de vue clinique, et l'on doit comprendre, sous le nom de cancer, non-seulement le carcinome représenté par le squirrhe, l'encéphaloide, le colloïde, mais aussi le cancroïde.

On doit aujourd'hui diviser le cancer de l'utérus, en cancer vrai, qui comprend le squirrhe, l'encéphaluïile, le cancer colloïde, et en cancroïde, qui comprend le cancroïde végétant et le cancroïde ulcéreux ou ulcère rongeant. ]]

ARTICLE PREMIER

[[ Le cancer vrai que nous décrirons tout d'abord comprend trois variétés principales : 1° le squirrhe ; 2" l'encéphaloide ; 3° le colloïde. ]]

§ I. — Fréquence.

Celle affection est très-fréquente (1), on en a cependant exagéré la fréquence, el souvent on se hâte trop de regarder comme cancéreuses des ulcérations ou des indurations.

Age. — Le cancer attaque rarement les jeunes femmes, il y en a cependant des exemples. Il est plus commun vers l'âge critique, soit avant, soit aussitôt après la suppression des règles.

Dionis (2) rapporte que sur 20 cas observés par lui, il yen avait 15 entre quarante et quarante-cinq ans.

Sur 409 cas de Sancer de l'utérus qui ont été réunis par Boivin et Dugès, il y en avait : - ,

Au-dessous de 20 ans 12 cas.

De 20 à 30 83

De 30 à 40 102

De 40 à 45 lOJ

F)o 45 à 50 ans 95 cas.

De 50 à 60 7

De GO à 71 4

(I) M. S. Tancbou, Recherches sl'tlisliques sur les maladies des femmi's in Journal des conmiissa'i' es médicales, novembre 1836, n" 2), a publié les résultats de ses recherches sur la fréquence du cancer. Les sources auxquellesil a puisé senties n gistres mortuaires de Paris et de la banlieue, et il trouve que, en 183'», il y a eu 351 cas de mort par maladies des organes génitaux, dont i83 cas de cancer de l'utérus.

En 1831 379 morts par mémo cause, 246 par cancer.

<2) Dionis, Cours d'optralions de chirurgie. Paris, 1782.

MALADIES DE LUTEUUS.

[Selon J. C. Lever (1), le maximuTi de fréquence serait d'abord de 40 à 50 ans, puis de 50 à 60, puis de 30 à 40, puis de 25 à 30, puis de 60 à 70.]

Garmichael (2) cite l'exemple d'une jeune QUe qui mourut d'un cancer utérin à vingt et un ans.

Wigand a rencontré un squirrhe de l'utérus chez une jeune fille de quatorze ans. J'ai vu moi-même un cas de mort par un cancer utérin chez une jeune femme qui n'avait pas vingt-cinq ans.

Lebert a indiqué les âges des malades dans 50 cas différents :

5 malades avaient de 25 à 30 ans.

5 de 30 a K5

i) de 35 à 40

8 de 40 k 45

8 de 45 à 50

3 malades avaient de 50 à 55 ans.

b de 65 à GO

3 de 60 à 65

3 de C5 h 70

1 de 70 à 80

Grossesse. — On a dit que les filles vierges ou les femmes qui n'avaient pas eu d'enfants étaient plus exposées que les autres au cancer de la matrice. Ce fait paraît douteux ; il n'est pas du moins en accord avec les recherches de Lebert (3).

Sur 37 femmes, 3 n'avaient pas eu d'enfants.

5 en avaient eu l

1 en avait eu 7

tempérament. — Les femmes lymphatiques semblent plus exposées que les autres. Sur 44 malades atteintes de cancer, Breschet et Ferrus (4) ont constaté 33 fois la coïncidence d'une constitution lymphatique.

§ II. — Causes.

On ne peut mettre en doute que la maladie ne soit héréditaire. Sans cesse on voit des exemples de mères et de filles qui succombent à des lésions

(1) Lever, SintùHcal Notices of one huadred and twenfy caies of carcinoma vAeri {Medico-c'iir. Tra'iiaclions, London, 1S3S), t. XII, ou 2* série, t. IV, p. 267, et Arc h .. yen. de méd., Paris, 1810, 3^ série, t. VII, p. 2't4).

(2) Garmichael, Essai/ on the origin and no.ture of tubercular and cancerous diseuses .

(;{) Compai-ez Scanzoni, Tmi'e des maladies de<< oi-ganes sexuel^-. Paris, 1858, p. 245. — West, Led.oit the IHienses of wom"n,i» édition, p. 370. — S'Mey,Afed. chir. Trans., t. XLIII. —T. H. Tanner, A Clinical lieport on cancer of the female sexual oryans. London, 1S(;3,

(i) liresciier et Fi'itu.s, Dictionnaire de médecine en 21 volumes, art. Caixcer.

semblables (1). Cependant, tout en acceptant la transmission évidente de la diatbèse cancéreuse, on ne peut prévoir quel sera l'organe frappé.

Il est encore très-sûr que les cancers se développent beaucoup plus souvent à l'époque de la ménopause qu'à tout autre moment; les modifications anatoraiques aussi bien que la facililé aux hémorrhagies qui se produisent alors, sont des conditions évidemment favorables au développement du cancer.

Les inquiétudes, les passions déprimantes, la mauvaise nourriture, l'épuisement par excès de travail, rhabitation dans des lieux malsains, tout cela rentre encore dans les causes prédisposantes. Leake (2) a mentionné les violences extérieures comme pouvant donner lieu au cancer, mais celte assertion est douteuse. Les violences exercées sur l'utérus même ont été signalées comme cause productrice, et cela avec beaucoup plus deprobabilités. Mais encore, contre cette donnée, il y a un fait sans réplique, c'est que la maladie attaque les vierges et les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, et qu'elle se rencontre aussi bien à un âge où ces organes ont ordinairement cessé d'être exposés à aucune violence. Quelques auteurs français ont pensé que la maladie pouvait bien avoir sa source dans un principe syphilitique constitutionnel. [C'est l'opinion de Lisfranc (3), de Boivin et Dugès]. Mais ce fait n'est pas du tout établi. [Parenl-Duchatelet (4) et Yidal (de Cassis), prétendent n'avoir jamais pu trouver un rapport même éloigné, entre le cancer et la syphilis.]

§ III. — Anatomie pathologique.

[[Le cancer vrai est une tumeur .formée par une trame de tissu conjonctif^ circonscrivant des alvéoles plus ou moins remplies de cellules, qui se présentent avec des formes variées. L'abondance du tissu conjonctif varie considérablement; d'où l'aspect dilTérentdes diverses tumeurs cancéreuses. Quand le tissu conjonclif est abondant et que les cellules sont en petit nombre, le (issu est dur, criant sous le scalpel, mat ou grisâtre; il porte le nom de squirrhe. Quand au contraire les cellules sont nombreuses, les vaisseaux plus développés, et le tissu cellulaire moins abondant, la tumeur, qui prend le nom à^encéphaloïde, est de couleur blanchâtre ou de rosée, de consistance caséeuse,et ressemble à la substance cérébrale.

Telles sont les deux formes qui se rencontrent le plus communément;

(1) Voyez Portai, Considérations sur In nature des mahidies de famille. Paris, 1814, p. 90. — i\ouzet, Recherches et ubservatiom sur le camer. Paris, lS18,p. 31'2. — Lisfranc, Journal de médecine et de chirurgie pratiques, février 133i, t. V, p. kG. — Lafond, Ihèsey 1856. — Paget, On the Iieredilary transmission of tendencies to cancerous T^anours {Médical Times, Il août 1S57).

(2) Leake, On Diseuses of women, vol. l, p. 111.

(3) Lisfranc, Mrdadies de L'utérus, Paiis, 1836.

(4) Parent-Duchatelet, De la prostitution dans la ville de Paris, %^ édition. Paris, 1857 t. I, p. 237.

MALADIES DE l'uTÉRUS.

mais quelquefois le tissu s'infiltre d'une matière amorphe, semi-transparente, qui le fait ressembler à une gelée, d'oii le nom de cancer colloïde qui est alors donné à la tumeur.

Les caractères précédents sont ceux que l'on rencontre dans une première période de la maladie, ou période d'induration, alors que la tumeur n'a pas encore fait de grands progrès et ne s'est point encore ulcérée; mais il est rare qu'on ait l'occasion d'observer cette période ; la mort n'arrivant en général que plus tard, quand la tumeur s'est ramollie et ulcérée et quand les tissus voisins ont été envahis et plus ou moins détruits.

Dans cette seconde période de la maladie que l'on pourrait appeler /)?riode d'ulcération, hi surface de la tumeur est ulcérée, les bords de l'ulcération sont décollés, végétants, irréguliers. Le fond de l'ulcère est fongueux, grisâtre, et constitué par des détritus provenant du tissu dégénéré. Le tissu sous-jacent est mou dans certains points, dur dans d'autres et saigne au moindre contact. A cette période il est difficile de distinguer à

Fig. llo. — Caucer du col étendu à la vessie et au rectum et à la partie supérieure du vagin (*).

quelle variété l'on a affaire, le squirrhe et l'encéphaloïde se confondanî alors. C'est dans cette seconde période de la maladie que les tissus voisins sont envahis, tout d'abord les insertions vaginales, puis le tissu cellulaire [)ériutérin sont infillrés par la matière cancéreuse, plus lard, l'ulcération envabissant toujours, la destruction des parties devient plus considérable. Il n'e:-t pas rare alors de voir la vessie et le rectum participer à la dégénérescence; d'où résulte la perforation de ces cavités et l'écoulement des matières contenues dans ces organes; il se forme alors, dans le petit bassin, un vaste cloaque qui communique d'une part avec l'utérus, et d'autre part avec la vessie et le rectum (fig. 115).

(*) Communication établie par l'ulcéiali^jn iTitro l(^ vagin, la vessie elle rectum : î(, utérus; i), vagin rr, rectum; b. vessie. (C.ouutï.)

La maladie débute ordinairement parle col de l'utérus, mais elle envahit assez rapidement le corps de l'organe, qui est rarement primitivement atteint.

Les ganglions lymphatiques du bassin et ceux de l'aine sont volumineux, durs et infiltrés de matière cancéreuse.]]

§ IV. — Symptômes.

Les symptômes peuvent être divisés en :

1" Symptômes mécaniques, c'est-à-dire ceux qui tiennent à la présence même de la tumeur;

2' Sym,ptômes physiologiques, ou ceux qui tiennent à la perturbation des fonctions de l'organe; et enfin en :

3° Symptômes pathologiques, c'est-à-dire ceux qui se rapportent à la structure morbide de la tumeur, à l'action produite par la maladie sur l'organe lui-même et sur les régions voisines.

Les deux premières espèces de symptômes appartiennent à la période d'induration; les trois espèces de symptômes, mais principalement la troisième, se retrouvent dans la période d'ulcération. Les sym.ptômes mécaniques prédominent aussi longtemps que le cancer forme une tumeur distincte.

Nous étudierons à part les deux périodes de la maladie.

I. Période d'induration. — Les symptômes sont au début fort peu accusés et n'entraînent même aucun phénomène pathologique, en sorte qu'assez généralement la maladie est fort avancée avant qu'on en ait découvert la véritable nature. Très-souvent, de l'inégularitô dans la menstruation, une bémorrhagie accidentelle en sont les premières manifestations; dans beaucoup de cas la menstruation reste régulière, dans d autres elle cesse spontanément. La malade éprouve du malaise, soit qu'elle marche, soit qu'elle reste debout; elle accuse sur le périnée une sensation de pesanteur, comme si la matrice tendait à tomber en prolapsus. Quelquefois c'est une gêne que l'on éprouve en se couchant d'un côté ou de l'autre. A mesure que la tumeur augmente, les symptômes mécaniques augmentent, en même temps la pesanteur sur le fondement devient insupportable et fait supposer à la malade qu'elle est atteinte d'hémorrhoïdès; la pression de la matrice sur la vessie donne lieu à des envies continuelles d'uriner, mais rarement à de la dysurie. Souvent il se fait par la vessie un écoulement muqueux. La pesanteur de l'utérus hypertrophié fait que l'organe descend dans le bassin au-dessous du niveau normal; jusque-là, cependant, il n'y a que peu de douleurs. La malade éprouve Lien sans doute de temps en temps quelques douleurs lancinantes dans le bassin; mais, tant que l'ulcération ne s'est pas produite, ces élancements sont rares. L'écoulement vaginal est à peine augmenté tant que la membrane muqueuse utérine ne participe pas à la maladie, mais plus tard il

survient des pertes qui n'ont rien de commun avec l'écoulement fétide et acre qui a lieu quand les surfaces sont ulcérées. De temps en temps ces pertes sont mélangées de stries sanguinolentes, et cela dans l'intervalle de deux époques. Si la tuméfaction de l'utérus est très-considérable, les jambes peuvent devenir œdémateuses et la tumeur peut être sentie par l'faypogastre.

A l'examen vaginal, on découvre de suite à quelle période on en est de

Fig. 116. — Xuméfiiclion squirrheuse de la lèvre postérieure du museau de tanche à la suite d'un avor-

teraent (*].

la maladie. Le plus ordinairement on trouve l'utérus affecté dans toutes ses parties. Le col et tout ce que l'on peut sentir du corps est tuméfié et induré ; les bords du museau de tanche, au lieu d'être souples, présentent une, deux ou trois encocbes profondes, sans ulcération à la surface (fig. 116). L'orifice utérin est plus enlr'ouvert que de coutume, mais les lèvres sont rigides et, vers la fin de la première période, le col devient douloureux au loucber; c'est à cette époque que l'on voit la maladie s'étendre à tous les organes pelviens. Jusqu'alors, la lésion est encore limitée à l'utérus qui, par conséquent, est aussi mobile que son volume peut le per-

(') a, fond de l'utérus; b, disposition palmée des fibres utérines pendant la grossesse; c, trompes; d, ovaires; /, lèvre postérieure; g, tumeur hydatiforme. (Boivifc et DucÈs, Atlas, pi. XXUI, fig. 1.)

mettre (fig. H7). A mesure que les dépôts morbides augmentent, cette mobilité va en diminuant et jusqu'à la seconde période pendant laquelle l'utérus devient tout à fait 6xe (fig.

118). Il faut aussi mentionner qu'au moment où l'alcéralion va se produire, l'organe tuméfié se ramollit sur le point qui sera le premier attaqué, et en même temps de la douleur se manifeste dans cette région.

Si Ton fait usage du spéculum, le col apparaît tuméfié, tendu, luisant, quelquefois d'une consistance spongieuse et d'une coloration marbrée rouge ou brunâtre. A la pression, il se produit quelquefois un écoulement de toute la surface de ce col.

A une période avancée, restomac ressent des troubles sympathiques; la