MODIFICATIONS ANATOMIQUES DKS ORGANES SEXUELS

la muqueuse au moment de la fécondation, et a dit le rôle que joue alors une portion hypertrophiée de cette membrane dans la formation de la caduque réfléchie.

En Angleterre, cependant, quelques accoucheurs distingués n'admettent pas encore les résultats des beaux travaux de Coste et considèrent la decia reflexa comme un produit de sécrétion des glandes utérines ; pour eux, cette sécrétion, à l'état gélatineux d'abord, s'organise et forme l'enveloppe externe de l'œuf; à chaque époque menstruelle, la même sécrétion a lieu, mais l'organisation en est inutile, le liquide gélatineux s'écoule par les parties génitales. D'autres ont adopté et conservé sur ce sujet les opinions déjà vieillies de J. Hunter.

L'afûux considérable du sang dans la muqueuse utérine causé par la fécondation n'est pas la seule raison de l'épaississement de la membrane interne, tous ses éléments et surtout les éléments fibro-plastiques ont subi une vériable hypertrophie (elles acquièrent le double environ de leur volume ordinaire), d'autres fibres se sont formées, les libres de tissu cellulaire s'écartent par l'augmentation du tissu amorphe. Ces causes réunies amènent la formation de ces plicatures considérables dont j'ai parlé dansunautre endroit; le pli ovulairequi se développe, s'accroît et se distend pour former la caduque réfléchie ou membrane épichoriale, va, dès les premiers jours qui suivent le début de la grossesse, par la distension môme, perdre des caractères de la muqueuse utérine ; au commencement du deuxième mois, les glandules en ont disparu, et l'on n'y retrouve plus de vaisseaux.

Ce n'est que vers le quatrième mois, quelquefois un peu avant, que la caduque pariétale commence à se déplisser notablement, elle est encore trôs-vasculaire et d'une épaisseur grande ; peu à peu dès lors, mais plus lentement et moins complètement que la caduque fœtale, elle s'amincit et s'atrophie. Cependant, même après l'accouchement, les vestiges des vaisseaux, et les glandules autrement disposées sont encore visibles.

A partir de ce moment elle se sépare, en partie seulenienl, du tissu musculaire du corps de l'utérus ; car, sous elle, des éléments de nouvelle formation ont préparé une nouvelle muqueuse, partout excepté au niveau de l'insertion placentaire. Là, en effet, la muqueuse interutéro-placentaire, au moment de l'accouchement, ne perd que son épitbélium épaissi et sa partie la plus superficielle. Aussi la partie adhérente au placenta, d'après Rubin, n'est-elle composée que par des cellules épithéliales hypertrophiées, un peu de matière amorphe, et des granulations diverses(l).

(I) Ch. Robin, Sur quelques points de Vanfiiomie et de la physiologie delà muqueuse et de i' épittiélium idérin {Journal de physiologie de M, Brown-Séquar/l, janvier 1858, t. Ij p. 46); Mémoire sur les modifications de la muqueuse utérine {Mémoires de l'A endémie. Paris, 1861, t. XXV, p. l'i").

Les autres parties de la muqueuse qui forme la sérotine restent attachées à l'utérus, et ce n'est que quelque temps après l'accouchement qu'elles s'exfolient, à mesure que le nouveau tissu se reformera. Pendant le travail, la caduque vraie se détache par déchirure de la muqueuse du col, et elle est expulsée avec l'œuf.

Dès le début de la grossesse jusqu'à deux mois et demi, dans le corps de Tutérus, l'épitliélium prismatique du corps de l'utérus s'exfolie, il est remplacé par des cellules plus co'nsidérables d'épithélium pavimenteux, dans lesquelles on trouve des granulations graisseuses; et à terme, sur les caduques, on ne retrouve plus que par place des cellules allongées, irrégulières. Dans le col, il conserve son état cylindrique en perdant ses cils vibratiles (1).

La membrane de récente formation, encore incomplète, tapisse donc une pallie du corps de l'utérus, et va acquérir, pendant les semaines qui suivront l'accoucbement, tous les caractères et les propriétés de la muqueuse primitive. La muqueuse du col ne disparaît pas pendant le travail de la parturition, elle est seulement très-distendue, et subira d'autres transformations avant de reprendre son type antérieur.]

D. Vaisseaux. — Il se produit également une notable modification dans les vaisseaux. Avant la conception, il arrive dans l'organe une quantité de sang rouge telle qu'elle suffit à la nutrition de l'organe et à ses fonctions sécrétoires, mais pendant la grossesse ils prennent des dimensions beaucoup plus considérables, etdes vaisseaux où le sang n'avait pénétré jamais s'hypertrophient et charrient du sang rouge destiné à la nutrition du fœtus. Les espaces laissés entre les fibres utérines sont occupés par les vaisseaux hypertrophiés qui par leur développement au niveau du placenta ont mérité le nom de sinus.

[Il est incontestable que la grossesse a apporté dans les vaisseaux des cbangeraents semblables à ceux qu'elle a fait subir aux autres tissus. Augmentation de calibre, élongalion, hypertrophie des parois, multiplication des ranieaux, l'analogie est complète. Les artères, avantde pénétrer dans le tissu utérin, se sont élargies et allongées, elles s'enroulent en forme de tire-bouchon ; mais, entre les plans de fibres musculaires, leuf amplitude relative est plus manifeste encore, on n'a pas encore formellem.ent démontré l'addition d'éléments nouveaux à leurs parois. Il n'en est pas de même du système veineux. Dans le tissu musculaire du corps de l'utérus , auquel elles contribuent à donner une grande partie de son épaisseur et de son aspect spongieux, les veines ont vu leur calibre s'accroitre considérablement (on leur donne le nom de sinus); leurs parois, constituées parla tunique interne des veines seulement, sont adhérentes au tissu musculaire qui leur sert de soutien. C'est surtout dans les troncs veineux qu'on apuconstatcr très-nettement, outre la couche musculaire

(\) cil. Iiiil)iii, .l'iiii /i/ii de jj/iijsid/of/ie (le M. nrovui-Si:r/unn/,/\an\\i'\' ISSH.

MODIFICATIONS ANATOMIQtJES DES OUGANES SEXUELS. 749

normale à fibres circulaires hypertrophiées, une couche musculaire interne et une autre externe, à flbres longitudinales, dont l'existence est très-facile à démontrer (KôUiker).

Au niveau de l'insertion placentaire, ce dernier auteur n'admet pas la continuation des veines jusque dans les cotylédons du placenta; il dit «que ces vaisseaux s'arrêtent aux bords et à la face convexe du tissu utéroplacentaire, et s'ouvrent dans des lacunes sans parois, situées entrelesvillosités choriales. » C'est aussi l'opinion acceptée parKiwisch. Goste croit que les parois des veines utéro-placentaires se distendent considérablement pour former les lacs sanguins qui existent entre la face adhérente du placenta maternel et celle du placenta fœtal. Robin est de cet avis, mais il pense aussi que les parois dilatées de ces sinus sont en outre accompagnées, entre les cotylédons placentaires, par cette portion surtout épitbéliale de la sôrotine que le placenta entraîne avec lui au moment de la délivrance; de telle sorte que les parois des villosités sont séparées, suivant lui, du sang maternel non-seulement par les minces parois des sinus, mais encore par cette même couche grisâtre, dont l'épaisseur peut atteindre près de 2 millimètres (1). Les villosités choriales ne sont donc pas plongées dans le tissu de la membrane épichoriale, comme on le dit communément.]

E. Nerfs. — Les nerfs, suivant les recherches de W. Hunter (2), Tiedemann (3) et Robert Lee (4), sont également hypertrophiés. Cette dernière modification est d'autant plus remarquable qu'elle ne provient en aucune façon d'une sorte de distension (comme pour les vaisseaux); mais il y a dans ce cas une véritable hypertrophie de la substance nerveuse dans cbaque nerf.

[Les lymphatiques ont subi, dans leur calibre et leur volume, des changements analogues. Les nerfs sont en petit nombre dans l'utérus. Boulard, aide d'anatomie de la Faculté, en a poursuivi jusque dans le col, auquel plusieurs anatomistes, entre autres, Jobert de Lamballe (Ô), en refusaient absolument. Suivant Boulard, d'accord en cela avec Cruveilhier, les nerfs ne subiraient pas de changement de volume pendant la grossesse, toutes les modifications auraient lieu dans les plexus, qui, au lieu de former, comme chez l'enfant, une sorte de toile nerveuse, se dissocieraient pour constituer un treillis à mailles assez larges.

D'autres admettent au contraire une augmentation de volume notable dans les filets nerveux du parenchyme utérin, et, parmi ces derniers,

(1) Cil. Robiiij Journal de physiologie de Broivn-Séquard, janvier 1S48.

(2) William Huntèr, The Anatomy of the human gravid utérus. Birmingliam, IÎT4,

(3) Tiedemann, Tabulœ nervorum uteri. Heidelberg, 1822, p. 10.

(i) Robert Lee, On the gaiiglia and the ot/ier nervous structures of the iderus.

(5) Jobert (de Lamballe)^ Recherches sur la disposition des >ierfs de rutérus et applî- 'cation de ces connaissances à la physiologie et à la pathologie de cet organe {Mémoires des savants étrangers à l'Acad. des sciences. Paris 1843, t. Vllf, p. 386, avec pL).

nous trouvons encore des dissentiments. Tiedemann, le premier, avait constaté le fait sans en donner la raison. Lobstein et Beck le repoussaient, Jobert (de Lamballe) l'acceptait en disant que l'hypertropbie portait sur l'enveloppe du nerf seulement. Remak prétend qu'en augmentant de volume, le nerf prend une couleur grise due au nombre plus grand de fibres à noyaux. Kôlliker concilie ces opinions en disant qu'il est trèsadmissible que ces nerfs augmentent de volume (ce qui paraît incontestable), par suite de l'épaississement du névrilème, de l'élargissement et de l'éJongalion des tubes nerveux existants; il croit en même temps à la multiplication des extrémités terminales des nerfs, nécessaire pour que ceux-ci puissent se distribuer à une plus large surface et suffire à l'activité fonctionnelle de l'utérus, pendant et après l'accouchement.]

Les lympalhiques qui peuvent à peine être démontrés dans un utérus vierge subissent un développement considérable et forment une grande portion du lacis vasculaire qui entoure l'utérus et pénètre dans son tis^u. Nous en trouvons la preuve manifeste dans certaines maladies.

A partir delà conception jusqu'à une période voisine de l'accouchement, l'utérus augmente de volume; il est distendu par l'accumulation de la liqueur amniotique : à son tour il distend les parois abdominales, il remonte vers le creux épigastrique, repoussant en arrière et en haut la masse intestinale.

Cette augmentation de volume a été très -exactement notée. L'utérus de la vierge, « dit Montgomery (1), mesure dans sa longueur environ 2 pouces d/4 et 1 pouce 3/4 dans sa largeur. La distance d'une face à l'autre d'avant en arrière est d'environ 1 pouce. La cavité utérine contiendrait à peine une amande dépouillée de son envelope. D'après les calculs de Levret, la superficie de l'utérus serait de 16 pouces environ; mais au neuvième mois de la grossesse, la longueur serait de 12 à 14 pouces, la largeur de 9 à 10, et la dimension d'avant en arrière mesurerait 8à 9 pouces. La superficie en est maintenant estimée à339 pouces, et la cavité qui avant la conception n'était que de H/14* de pouce ou à peu près, serait à la fin de la gestation de 480, c'est-à-dire que la cavité aurait à peu près alors 519 fois la dimension primitive, et que la substance de l'organe aurait varié de 4 1/3 à 51 pouces cubiques, dans la proportion de 12: 1.

II. Ovaires et trompe deFallope. — La conception et le passage de l'ovule laissent l'ovaire et la trompe plus vasculaires qu'à l'état normal. Dans l'ovaire, on trouve le corps jaune et sa cicatrice résultant de la déchirure qui a livré passage à l'ovule.

Si l'on considère l'importance de ces modifications, on n'aura plus le droit de s'étonner qu'il survienne en pareil cas des troubles nombreux dans les fonctions des systèmes nerveux et circulatoire, qu'il se produise plus facilement des phénomènes inflammatoires.

(I; iVIoiilgoniciy, Siynn und sijmplo'nii o/' pretjniincij. Londoii, 183*, p. 2, :j.

ARTICLE II

MODIFICATIONS l'HYSIOLOGIQUES ET f ATHOLOGtQUES.

Ces remarquables modiScations anatomiques sont nécessairement suivies de modifications pliysiologiques dans certains organes. C'est en ne perdant pas de vue celte vérité que nous pourrions, jusqu'à un certain point, prévoir les dispositions morbides auxquelles donne lieu la grossesse. Nous devons nous attendre à de nouvelles conditions pathologiques, mais ce n'est pas tout. Denman fait observer qu'il n'y a pas de vérité plus acceptée en médecine que l'influence exercée sur toute l'économie par l'excessive irritabilité de l'utérus. Ashwell (I) ajoute encore que la loi de sympathie est universellement reconnue et que l'utérus en est le principal centre dans l'économie de la femme : nous avons déjà vu que le parfait développement de l'utérus ou l'établissement de cette fonction qui le rend capable de concevoir, est accompagné de phénomènes trèsremarquables. Dans la grossesse ces effets ne sont pas moins étonnants. Il n'est pas dans l'être féminin un seul organe, une seule fonction, qui ne soient plus ou moins impressionnés par la conception.

Les effets de cette action réflexe se montrent aussi bien par les troubles de l'état général que par la manière d'être anormale des organes pris en particulier.

I. Etat général. — On dit que l'état de la femme enceinte est un état de pléthore, on prétend qu'elle souffre d'un état fébrile, et, pour soutenir celte hypothèse, on se fonde sur l'accroissement de l'action circulatoire, sur l'augmentation du liquide sanguin dû à la suppression des règles (2), sur la présence de là" couenne sur le sang tiré pendant la grossesse en dehors de toute complication inflammatoire (Denman (3), Burus (4), Rasori (5), Maunsell (6) et autres). Enfin on ajoute à ces signes la plus grande fréquence du pouls chez les femmes enceintes (7). Quelques-uns de ces phénomènes sontd'une constatation douteuse, d'autres peuvent être exacts; mais les observations sont trop nombreuses pour être parfaitement satisfaisantes, d'autres peuvent être vraies ; enfin, une troisième série peut être constituée par des faits parfaitement établis. Mais, quelque hasardé qu'il puisse paraître d'établir sur de pareils faits des vues pratiques, on peut cependant en apprécier la valeur en considérant les prédispositions mor-

(1) Ashwell, Apradicnl treatise on puriurition. London, 1823, p. I61.

(2) Bavis, Obstetnc mer/icwe, 2^ partie, p. 858.

(3) Denman, Introduction ta miriwifery, p. 220.

(4) Burns, The principles of midwifery, \Q^ édit. London, 1843, p. 24G.

(5 j Rasori, Teoriu deUa flogosi, p, 39; Tkèorie de la phlogoi^e, trad. de l'italien pal* Sirus I irondi, Paris, 1839.

(G) Maunsell, fie^jor/ of Wellenley Dispensuvy [Edenburgh tned. cui'l surg. Journal, n" 117).

(7) Montgomery, Sings and symptoms of pregauncy, p. 29.

bides qu'entraîne la grossesse. Après avoir indiqué l'influence exercée par les modifications anatomiques du système utérin et par les sympathies qu'éveille la gravidité de Tutérus, il nous reste à examiner les effets que produisent les mêmes causes sur les organes en particulier, sur l'esprit, et nous aurons complété ce chapitre.

[Les signes de congestion observés pendant la grossesse sont dus le plus souvent à l'état de polyémie séreuse, qui est pour ainsi dire physiologique dans cet état. Andral et Gavarret ont, en effet, prouvé que le sang des femmes enceintes contient moins de globules et plus d'eau que dans l'état normal.

Beau se demande « si cette hydrémie, habituelle dans la grossesse, « n'aurait pas pour but de déterminer dans les tissus un degré de relâcheu ment nécessaire à l'ampliation souvent extrême des parois abdominales (( el à celle qui s'effectue dans les parois génitales lors de l'expulsion du a fœtus (1). ]

II. Organes particuliers. — Les différents organes peuvent être affectés soit mécaniquement, soit par sympathie (irritation réflexe), ou bien ils peuvent être affectés de ces deux manières à la fois. Le rectum, l'urèthre et le col de la vessie sont soumis à une compression assez forte pendant que l'utérus hypertrophié reste dans le bassin; mais ces organes creux peuvent être comprimés sans grands inconvénients, et par conséquent il arrive que souvent nous ne sommes pas consultés, à moins que (par une irritation réflexe) il ne se produise de la diarrhée, de la dyssenterie ou des envies fréquentes et douloureuses d'uriner. Ce dernier inconvénient est des plus fréquents vers le troisième ou le quatrième mois. Souvent, pendant la grossesse, la femme éprouve une sensation de pesanteur, de ténesme, elle ressent une douleur plus ou moins vive dans le dos, le long des cuisses ; si alors la femme fajt, volontairement ou non, un violent effort expulsif, il peut en résulter une flexion ou une version de l'utérus.

Lorsque l'utérus a dépassé le détroit supérieur, la compression porte sur tous les organes contenus dans la cavité abdominale. L'utérus appuie sur la vessie, en diminue la capacité et donne lieu à des envies fréquentes d'uriner ou même à de l'incontinence d'urine.

Plus tard, quand l'utérus a pris son accroissement complet, il occupe une large place dans la cavité abdominale, il repousse le foie et l'estomac vers le diaphragme; la cavité thoracique se trouve ainsi diminuée, le jeu des poumons est moins complet, et il s'ensuit de la dyspnée à un plus ou moins haut degré. Le passage de la bile dans le duodénum est moins facile^ et il peut survenir une légère coloration jaune de la peau, ou bien on voit apparaître des troubles du côté de l'estomac, les digestions sont pénibles; la patiente éprouve un grand malaise (2),

(l)lJeau, Traité expérimental el clinique d'auscultation. Paris, 1805^ IJ. 472i (2) Montgomery, SijrKs and symptoms ofpregnnncy, p. 6.

MOtUFlCATIONS PU VSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES. 753 .

■1" Circulation. — La circulation est plus ou moins troublée vers les extrémités inférieures, d'où la production de varices ou même d'oedème : il peut aussi se montrer, comme conséquence de la compression exercée par l'utérus, une coloration bleuâtre des muqueuses vaginale et vulvaire que d'Outrepontet Jacquemier (1) regardent comme un des signes les plus certains de la grossesse.

Dans beaucoup des cas que j'ai eu l'occasion d'observer, cette coloration était évidemment due à la distension variqueuse des veinules de ces parties.

Parmi les troubles que la gr.ossesse apporte dans la circulation, il faut aussi signaler l'hypertrophie cardiaque, signalée par Larcher. Selon cet auteur^ l'hypertrophie porterait surtout sur le ventricule gauche.

[[2° Respiration. — Du côté de la respiration, il se produit des modifications qui ont été parfaitement étudiées par Andral et Gavarret.Il résulte de leurs recherches que l'exhalation d'acide carbonique par le poumon augmente pendant la seconde enfance suivant les mêmes lois, chez l'homme et chez la femme. Mais à l'époque de la puberté et au moment où s'établissent les règles cette exhalation s'arrête tout à coup, puis reste stationnaire pendant toute la durée des époques menstruelles. Elle est alors à peu près égale à ce qu'elle était dans l'enfance. Puis lorsque la ménopause survient, l'exhalation d'acide carbonique augmente notablement pour décroître ensuite de la même manière que chez l'homme, à mesure que la femme avance en âge.

Chez l'homme au contraire, l'exhalation va sans cesse augmentant jusqu'à trente ans, puis elle décroît au fur et à mesure que l'homme avance en âge.

Pendant toute la durée de la grossesse, le chiffre d'acide carbonique exhalé est sensiblement le même que celui qu'on observe chez les femmes au moment de la ménopause ("2)]],

3° Abdomen. — Quelquefois la peau de l'abdomen est douloureusement tendue, soit à cause d'un défaut d'élasticité, soit à cause du volume excessif de l'utérus ou de la masse intestinale distendue par des gaz. D'autre part, après de nombreux accouchements, le relâchement des parois abdominales permet à l'utérus de s'incliner en avant.

La somme des irritations réflexes éveillées dans les autres organes est en général proportionnelle aux modificalions survenues dans l'organe qui les provoque.

Dans le cas présent, la différence existe dans la vacuité ou la plénitude de l'utérus. Ces conditions spéciales sont encore modifiées par le tempérament de l'individu.

4° Estomac. — Tout à fait au début, on voit se produire une irritation

(1) Jacquemier, il/a«;<e/ des accouchements. Paris, 1846.

(2) Andral et Gavarret, Recherches sUr la quantité d'acide carbonique exlialé par les poumons dans Vespèce Jiumaine {Annales de ctiimie et de physique, 3'= série, t. ViU).

KL. ciluncMiLL. 2^ édit. 48

réflexe, spéciale sur l'estomac, d'où les malaises du matin {morning sickness), comme les appellent les Anglais, dont la durée est assez limitée. Cependant ceux-ci peuvent durer quelque temps, se montrera un autre moment du jour ou de la nuit, ou même ils peuvent survenir à une période plus avancée de la grossesse. Mais on verra que si ce premier symptôme de la grossesse est modifié dans son apparition et sa marche habituelles, il est suivi d'autres anomalies et d'autres malaises, c'est là un des phénomènes réflexes les' plus marqués de la grossesse, et qui ne peut être expliqué d'une manière satisfaisante que par la théorie de Marshall- Hall. Nous pouvons attribuer à une action réflexe analogue, en même temps qu'à un certain degré de compression, la constipation ou la diarrhée qui survient dans les derniers mois de la gestation.

5" Urine. ^ — Il se produit un changement bien remarquable dans les urines, pendantla grossesse. Elle contient un principe qui a été bien décrit et étudié par Nauche (1) le premier: on lui a donné, depuis, le nom de kf/estéine.

Nauche supposait que c'était le caséum du lait sécrété pendant la grossesse. Cette opinion n'est plus qu'une simple hypothèse. L'urine, il est vrai, présente un aspect louche, laiteux, où l'on voit à sa surface une fine pellicule blanchâtre dont la coloration varie suivant la coloration plus ou moins foncée de l'urine. Éguisier nous a donné le résultat de ses observations : « L'urine d'une femme enceinte, examinée le matin, est généralement d'une couleur jaune pâle légèrement laiteuse ; d'abord elle rougit, puis ramène au bleu le papier de tournesol » comme l'urine ordinaire. Exposée au contact de l'air, dès le premier jour elle offre un nuage t-essemblant à de la laine fine; dès le premier jour aussi il se dépose une tnatière blanche et floconneuse. Ces phénomènes, toutefois, ne sont pas constants. Du second au sixièmejour, on voit s'élever du fond vers la surface, de petits corps opaques qui se rassemblent pour former une couche mince qui recouvre la surface du liquide, c'est la kyestéine. Celte couche est assez consistante pour être séparée du liquide; elle est blanchâtre, opaline, légèrement granuleuse, et ressemble grossièrement à la couche de graisse qui surnage sur du bouillon froid. Examinée au microscope, cette matière apparaît comme une masse gélatineuse n'offrant pas de structure déterminée; si on la conserve quelque temps, on peut y rencontrer de petits cristaux cubiques. Éguisier (2) n'a pas trouvé de trace d'animalcules. La kyestéine persiste ainsi pendant trois ou quatre jours ; alors l'urine devient trouble, de petites portions se détachent, se précipitent au fond du liquide jusqu'à ce que la couche en soit complètement détruite. La kyestéine paraît exister depuis le premier mois jusqu'à la délivrance. « Nous

(1) Nauche, Des 7)ialadies propres aux femmes. Paris, 1829.

(•2) figuisier, Lamettc frm/ç/iise, février 1830, p. 30; Du diognodic de lu. qrossensë par Cex'imen des urines, Paris, \^\1,

l'avons trouvée après vingt-quatre heures, rarement après le soixantième jour. » Montgomery, d'après ses observations, dit : « Dans quelques cas, on ne pouvait être sûr de la présence de ce dépôt à cause de la couleur foncée des urines qui étaient en môme temps troubles; mais lursque le liquide était limpide, et que la grossesse existait, ce dépôt se rencontrait constamment; on en donnerait une meilleure idée en disant que dans ces conditions il semblerait que dans l'urine on eût versé une petite quantité de lait dont une portion se serait précipitée et l'autre aurait surnagé sous forme d'un nuage léger (I) sejnl-transparenl. » E. K. Kane (de Philadel» phie) est arrivé aux conclusions suivantes :

1° La présence de la kyesléine n'est pas spéciale à la grossesse; que cette substance est constatée chaque fois que des élément? lactés sont sécrétés.

2° Quelquefois cette matière est incomplètement formée, simulée ^ par de petites pellicules; mais toutes les fois qu'elle existe, quelle qu'en soit la quantité, elle peut être parfaitement distinguée.

3° Toutes les fois que la grossesse est admissible, la présence d'une pelite pellicule de kyestéine est un des signes les moins équivoques de la conception.

4" Si l'on ne trouve pas la kyestéine à une période avancée d'une grossesse supposée, les probabilités sont (si du reste la femme est bien portan4;e) que le diagnostic est erroné, et cela dans la proportion de 81 à 4 (2).

[Les recherches de Golding Bird et de Beale (3) conduisent à celte con^ clusion qu'il ne faut attacher aucune importance à la présence ou à l'absence de la pellicule constituant la kyesléine pour établir le diagnostic de la grossesse. Celle-ci peut manquer dans l'état de gestation et elle peut se rencontrer chez la femme non enceinte et même chez l'homme.]

6° Seins. — Je n'entrerai pas dans de longs détails sur la sympathie qui existe entre l'utérus et les seins après la conception. Je me suis étendu ailleurs sur ce sujet (4). Je ferai seulement observer que c'est là un phénomène invariable et qui peut quelquefois prendre de lelles proportions que le médecin doit intervenir.

7° Système nerveux. — Un aussi remarquable développement d'organisation nerveuse locale doit nécessairement entraîner une excitation dans la force nerveuse de tout système. Il en résultera pour la patiente une prédisposition spéciale aux troubles nerveux. Celle-ci est surtout sensible aux impressions extérieures, elle est plus éprouvée par les émotions morales. Un exemple frappant de ce fait a été communiqué à Percy par

(1) Montgomery, Slgns and symploms of prerjncnmj. London, ISbî, p. 157.

(2) Kane, American Journal of médical Sciences, 8 novembre, new séries.

(3) Beale, De l'urine, des dépôts iirinaires, trad. franc. Paris, 1865, p. 334.

(i) Y\eU\ood Chin-c\ù\\,Cn fhe fheory oj.d pracfice of midu'ifei'y, 4' édition. Dubliil

Sclimid et Mesnard, qui dirigeaient l'hôpital militaire à Landau quand l'arsenal fit explosion en 1793. Cet auteur raconte (1) que csur 92 enfants nés quelques mois après l'explosion, il y en eut 8 qui tombèrent dans une sorte de crétinisme et qui en moururent avant l'âge de cinq ans; que 33 vécurent languissants jusqu'à huit ou dix mois; que 16 péiirent en naissant, et que 2 vinrent au monde avec de nombreuses fractures des os longs. » Ce sujet (je veux dire la connexion sympathique qui existe entre l'état actif de l'utérus et des ovaires et l'état mental) mérite de nous arrêter un peu plus longtemps. Je signale tout d'abord le développement soudain qui se produit dans l'être mental et moral au moment de la puberté, et que chacun peut constater. De cette augmentation de la susceptibilité du système nerveux, de cette sensibilité morale à un excès morbide dans la même direction, le pas est facile à franchir (2), et cette condition spéciale est entretenue par la menstruation (3) ; elle est augmentée à chaque période cataméniale(4:), ou même elle peut dégénérer en vésanie par une suppression brusque des règles (3). J'ai rencontré plusieurs exemples de ces faits, et les auteurs que j'ai consultés ne les regardent pas comme rares (6). Cette espèce de solidarité qui existe entre l'état mental et les fonctions utérines est encore bien plus évidente dans le nouveau développement que la grossesse imprime à l'économie de la femme. La sensibilité éveillée par la puberté se développe encore notablement et devient même quelquefois la cause de certains troubles. Les modifications organiques apportées dans l'état local sont accompagnées, comme je l'ai déjà dit, par une irritation nerveuse générale qui se révèle à différents degrés et de façons très-diverses. Peu de femmes sont parfaitement maîtresses d'elles-mêmes, ou d'humeur égale pendant la grossesse. De petites choses les ennuient, des misères les dépriment, ou bien elles sont exaltées et montrent toutes les légèretés d'un caractère capricieux qui ne leur est pas habituel. Souvent les natures les plus douces deviennent irritables, acariâtres et querelleuses. Un de mes clients me rapportait que sa femme, qui ordinairement avait le meilleur caractère, et qui lui était extrêmement attachée, devenait irritable et le querellait constamment, et de préférence à tout autre, aussitôt qu'elle commençait une grossesse : c'était pour lui un signe auquel il ne se trompait pas. Montgomery raconte le fait d'une dame qui pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse devenait si irri-

(l)Percy, Dictionnaire des sciences médicales, article Détonation, t. IX^ p. 11. Paris, 18H.

(2) Laycocic, Treatise on the nervous diseases of vjomen. London, 1840, p. 551.

(3; Ilaslam, Observations on rnadiiess and vielancholy . London, 1809, p. 215, 232.

(■'D Spurzlieim, Oh<erwdions onilie deravged manijestaiions of ihe Mind^or Insanity. London, lsl7; Ohsi'.rvatioris sur In folie. Paris, 1818, p. I6.'. — Buirow, Commentaries on tke causes, forms of insaniti/: London, 18.'8, p. 14G.

(5) Pritcliard, 0/« Insnn7ti/,p. IH, 19.

'Gj Marcé, Trailé de la folie des femmes enceinUs, des nouvelles accouchées et dés nourrices, et Considéra lions médico-Ugales qui se rattachent à ce sujet. Paris, 1S58.

table que, pour employer ses expressions, « elle devenait une véritable plaie de la maison. )> Le même auteur rapporte également un fait coraplô' tement différent : un monsieur de ma connaissance, dit-il, avait une belle-mère qui avait par tempérament plus de tendance à la brusquerie qu'à la douceur. Lui-même et toule la maison avaient, par expérience, appris à reconnaître chez elle, non sans une certaine joie, le début de ses grossesses, lorsque subitement le soleil et le calme avaient remplacé les nuages et les tempêtes (1). •

Lever (2) a observé une dame enceinte de deux mois : jusque-là elle avait été la joie de la maison, elle était gaie; maintenant, au contraire, elle s'asseyait où elle se trouvait, ne tournant les yeux ni à droite ni à gauche. Elle était un véritable automate vivant. Ses mouvements étaient mécaniques ; elle vivait, il est vrai, mais elle ne paraissait pas exister. Sa figure semblait sculptée dans l'albâtre. Après son accouchement, elle revint à son état normal. Burrows dit que toutes les fois qu'il survient quelque trouble mental pendant la grossesse, il offre bien plutôt dans la forme maniaque ou mélancolique un caractère d'essentialité que dans le délire succédant à l'accouchement. « J'ai vu, dit-il, deux cas où des symptômes hystériques accompagnèrent la grossesse, et les malades devinrent folles aussitôt après l'accouche ment (3) .

a On comprend facilement que devant les dangers qui accompagnent toujours l'accouchement, et à plus forte raison quand celui-ci a été précédé de souffrances réelles, une femme soit disposée à se laisser déprimer et à voir l'avenir sous des couleurs peu favorables. Chez quelques-unes, cet état mental n'est que passager et se rassérène à mesure que la grossesse avance ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Montgomery fait observer que cet état de l'esprit est souvent accompagné de désordres physiques ou causé par eux. Les fonctions de l'estomac ou de l'intestin sont troublées, la patiente se plaint de maux de tête ou de nausées, la langue est chargée, le pouls est fréquent et la peau prend une teinte bilieuse. Un traitement approprié. remédiera généralement aux troubles moraux et physiques.

« Quelquefois cet état paraît dépendre de quelque trouble particulier du cerveau, dont nous pouvons difficilement apprécier la nature, et auquel nous serons souvent impuissants à remédier. Dans un cas que j'ai eu il y a peu de temps à traiter, la femme devint maniaque -le sixième jour après ses couches et resta dans cette condition pendant plusieurs mois (4). »

Un fait analogue est rapporté par Haslam (o).

(1) Montgomery, Signscmd symptoms of yreçjnancy. London 1837, p. 18, 19.

(2) Lever, Gmfs Uospitai Reports, 2*^ série, vol. V, p. 22.

(3) Burrows, Commentaries on the causes, fornis and treatment of insardty. London, 1828, p. 464.

(4) Montgomery, On signs and symptoms of preynancy. London, 1837, p. 20.

(5) Haslam, Ohservotioiis oninsanity. London, 1798; Observ, on madness, second édition ofOhs, on insâniiy, London, 1809, p. 2-3ô.

Observation l. — J'assistais une dame dans un premier accoucliement. Cet événement avait produit sur soa esprit une impression profonde, et dès qu'elle fut sûre qu'elle était enceinte, elle se tint pour certaine qu'elle mourrait d'iiémorrhagie. Elle arrangea toutes ses affaires en conséquence, de manière à épargner à son mari tout l'embarras et le chagrin qu'elle pouvait. Quand le tiavail commença, après chaque douleur elle s'écriait : « Voilà l'hémorrhagie. » Les choses se passèrent naturellement; mais cette idée avait pris sur elle un tel empire que pendant une heure elle délira complètement, puis elle se rétablit.

Ces irrégularités de caractère et ces formes de dépression temporaire sont un acheminement vers des troubles plus sérieux. Cbez quelques femmes plus impressionnables, l'esprit sort de son équilibre normal, et elles' deviennent partiellement ou complètement aliénées. Esquirol(l) rapporte l'observation d'une jeune femme très-nerveuse qui, à Foccasion de deux grossesses, eut un accès de folie durant chaque fois pendant quinze jours et débutant au moment de la conception. Un certain nombre de femmes étaient entrées à la Salpétrière pour des accès de folie liées à la grossesse. Montgomery a rapporté les observations suivantes.

Observation II. — Une dame eut des accès de folie à l'occasion de huit grossesses successives.

Observation III.— Une dame^ trois fuis immédiatement après la conception, devint folle : elle demeura dans cet état pendant quelque temps après l'accouchement; elle recouvrit alors sa raison jusqu'à ce qu'une nouvelle grossesse vînt lui enlever la raison.

D'autre part, il peut arriver que la grossesse amende momentanément certains troubles de l'esprit. Goubelly raconte le fait d'une dame qui n'était saine d'esprit que durant la gestation. Le cas très-connu de madame Durant était très-analogue à celui-là. J'ai moi-même vu une dame atteinte de mélancolie parfaitement confirmée, et qui revenait à l'état normal aussitôt qu'elle devenait enceinte.

Généralement ces accès viennent graduellement, continuent pendant un certain cas, et disparaissent avant ou après l'accouchement, sans. faire courir aucun danger à la patiente. Tl n'en est cependant pas toujours ainsi. J'en ai vu un exemple très-remarquable.

Observation IV. — Une dame enceinte, en parfaite santé, s'occupait à quelques soins du ménage, tout en causant avec son mari et sa sœur, lorsque tout à coup, sans molif, elle les quitta, se dirigea vers sa chambre à coucher et se tua. Evidemment c'était là un cas de folie soudaine, car jusqu'à ce moment elle avait été parfaitement heureuse et elle était très-attacliée à son maii ; mais il y avait des antécédents de folie dans sa famille.

M) Esquirol, IJl's iiinliidies manlules, Paris, I83.t, t. I.

Les différents auteurs ont remarqué que toutes les femnies sujettes à quelque désordre psychique pendant leur grossesse étaient plus que d'autres exposées à la manie puerpérale.

Ces accidents acquièrent encore une gravité beaucoup plus grande en ce qu'il parait établi que le mal n'est pas limité seulement à la mère, qu'il peut frapper l'enfant, de même qu'on voit les maladies organiques se transmettre par hérédité.

Je n'ai pas besoin de dire que nous sommes bien ignorants sur la cause prochaine de ces attaques. Nous pouvons dire avec Pritchard (1) « que les changements, les modifications dans le cours du sang, exigées parles modifications de tout l'être féminin, peuventbien expliquer cette susceptibilité morbide du cerveau pendant la grossesse.» En d'autres termes, le cerveau et le système nerveux peuvent, comme les autres organes, être exposés aux irritations réflexes partant du système utérin.

Chez un certain nombre de femmes enceintes, il peut y avoir, en dehors des causes physiques communes à toutes, des causes spéciales psychiques qui les prédisposent aux vésanies. Ainsi, les mauvais traitements d'un mari cruel, ou mieux encore, les cris d'une conscience accusatrice. Tout le monde, je crois, partagera l'opinion de Montgomery (2) dans la description suivante :

«Combien doit être déplorable l'état d'esprit d'une femme qui, séduite par un misérable, puis abandonnée, doit en venir à considérer sa grossesse comme un malheur au lieu de s'en réjouir, et qui, en outre, doit lutter contre un espoir trompé, une affection déplacée, endurer le mépris et la honte, et ne peut trouver aucun soulagement à sa grande affliction ! Combien de fois de telles conditions ont elles amené des convulsions, combien de fois se sont-elles terminées par la folie, que de fuis aussi ont-elles armé d'un glaive suicide la main de celle qui, pour nous servir des expressions de W. Hunter, « aurait pu être une digne et fidèle compagne, une mère heureuse et honorée à travers une longue et bonne vie; peut-être même ces dernières réflexions ont-elles précipité son dernier pas vers l'éternité ! » Suivant Esquirol (3), les causes morales de folie chez les femmes enceintes ou récemment accouchées sont aux caus.es physiques dans le rapport de 4 : 1 , et sur 92 observations qui lui sont personnelles, 29 ont trait à des femmes non mariées.

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