MODIFICATIONS ANATOMIQUES DE L UTERUS

abdominales, ce qui permet, du reste, quelquefois aux matières accumulées dans les trompes de s'écouler au dehors.

IV- Ovaires. — Les ovaires, pendant toute la période d'activité sexuelle de la femme, sont exposés aux irritations, congestions, inflammations et aux conséquences forcées de ces accidents, c'est-à-dire, les abcès, les hydropysies, etc. De plus, on y trouve comme dans l'utérus, moins souvent cependant que dans cet organe, des tumeurs fibreuses et des tumeurs malignes.

Les ovaires se déplacent rarement, indépendamment de l'utérus, mais ils suivent ordinairement cet trgane dans ses divers mouvements.

ARTICLE II

MODIFICATIONS ANATOMIQUES DE l'uTÉRCS ET DE SES ANNEXES.

Pour bien saisir toutes ces diverses modifications pathologiques et les moments où elles se produisent, il est à propos de jeter un coup d'oeil rapide surles modifications anatomiques que subissentl'utérusetses appendices, aux principales époques de la vie, et d'étudier à quelles maladies tel ou tel de ces changements peut disposer.

[[Mais tout d'abord il est utile de dire quelques mots delà muqueuse à l'état normal, afin de se rendre mieux compte de ses modifications soit à l'époque des règles, soit, pendant la grossesse, ou dans les divers états pathologiques.

La muqueuse du corps à l'état normal est légèrement rosée, lisse, pointillée, recouverte d'un épithélium à cils vibratiles qui repose sur un chorion de tissu conjonctif renfermant des vaisseaux, des nerfs et des glandes analogues aux glandes de Lieberkuhn,et dont les orifices forment le pointillé dont je viens de parler.

La muqueuse du col est blanche, ridée et plus dense; son épithélium est vibratile dans les deux tiers supérieurs, et pavimenteux plus bas; dans cette dernière partie, on trouve aussi un grand nombre de papilles non saillantes et surtout abondantes vers la partie externe du museau de tanche.

On trouve dans cette muqueuse du col deux espèces de glandes, les unes sont de simples follicules clos, les autres des glandes en grappe. Le liquide qu'elles sécrètent est épais, visqueux, gélatiniforme. Ce sont ces glandes qui sécrètent le bouchon gélatineux de la grossesse. Quelquefois elles s'oblitèrent et donnent naissance à des kystes désignés sous le nom d'œufs de Naboth. Quand ces kystes deviennent volumineux et se pédiculisent, ils forment les polypes folliculaires de l'utérus, décrits par M. Huguier.]J

Avant que la menstruation soit établie, l'utérus a une structure trèsferme : les vaisseaux et les nerfs qu'il renferme sont uniquement destinés

8 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

à la nutrition ; le tissu utérin est couleur de chair rosée, la membrane muqueuse est pâle. Les ovaires sont petits, pâles et non développés. Jusqu'à cette époque de la vie, les maladies des organes génitaux utérins sont extrêmement rares : on ne rencontre que des vices de conformation, ou des monstruosités par suite d'un défaut ou d'un excès de développement. Si, au contraire, on examine la matrice pendant une période menstruelle, on voit qu'il se produit dans cet organe un changement notable. Il augmente en volume, il devient mou et spongieux : les vaisseaux sont gonflés et donnent passage à une quantité plus grande de sang; les nerfs sont plus faciles à découvrir. La membrane muqueuse est d'un rouge vif et recouverte de sang menstruel. Sans doute, entre deux époques menstruelles, ces divers phénomènes disparaissent en partie : mais les modifications importantes dans la structure persistent et laissent toujours une porte ouverte à un nouvel ordre de phénomènes pathologiques.

Une fois la menstruation établie, les femmes sont exposées à divers désordres fonctionnels, à des congestions locales qui, poussées à l'excès, donnent lieu à des pertes. La névralgie utérine, l'hystérie, la leucorrhée, les diverses inflammations avec leurs conséquences, peuvent aussi figurer sur la liste ; toutefois ce dernier accident est plus fréquent à un âge un peu plus avancé, ou "après le mariage. Il faut aussi mentionner l'influence réflexe que l'établissement de la menstruation exercera sur les autres organes de l'économie, sur ceux même qui sont les plus éloignés : ainsi le cerveau, la moelle, l'estomac, les intestins, la vessie, le rectum, etc. Ces organes, soumis à des influences nouvelles et puissantes bien que passagères, sont par là même exposés à des accidents nouveaux qui peuvent se transformer en maladies.

Plus tard la conception et la grossesse viennent imprimer à la matrice une nouvelle modification.

La membrane muqueuse de la cavité utérine ne sécrète, à l'état de santé, qu'une très-petite quantité de liquide; pendant la grossesse elle devient beaucoup plus vasculaire, et ressent dans toutes ses fonctions un surcroît d'activité pour donner naissance à la membrane caduque; le tissu utérin perd sa densité spéciale ; l'entrelacement des fibres devient apparent ; les interstices fîbrillaires augmentent considérablement afin de faire place aux vaisseaux sanguins, qui ont notablement augmenté en diamètre et qui donnent passage à une quantité beaucoup plus considérable de sang. Celte modification dans le volume des vaisseaux sanguins est surtout apparente au niveau du point d'implantation du placenta. Les veines et les vaisseaux lymphatiques se développent aussi en proportion. Les trompes de Fallope et les ovaires, principalement celui qui a laissé échapper l'ovule, deviennent plus vasculaires et plus volumineux.

[L'auteur, comme on le voit, à l'exemple d'un certain nombre d'accoucheurs distingués en Angleterre, n'a pas admis les résultats des beaux

MODIFICATIONS ANATOMIQUES DE l'uTÉRUS. 9

travaux de M. Cosfe (I) en 1842 et considère encore la decidua reflexa comme un produit de sécrétion des glandes utérines. La muqueuse devient plus vasculaire, comme il le dit, et cette vascularité plus grande est certainement une des causes de l'épaississement qu'elle subit; mais il faut ajouter à cette cause l'hypertrophie que subissent les éléments Obro-plsatiques de cette membrane (ces éléments acquièrent environ le double de leur volume ordinaire); en outre, d'autres fibres se sont formées, les fibres de tissu cellulaire s'écartent par l'augmentation du tissu amorphe; enfin, à partir du quatrième mois de la grossesse, sous la muqueuse devenue la caduque, des éléments de nouvelles! formations ont déjà préparé une nouvelle muqueuse.]

Les principaux désordres qui se produisent du côté de l'utérus pendant la grossesse, sont en rapport avecles conditions anatomiques de cet organe. Ce sont des troubles de la circulation, tels que des congestions, des hémorrhagies, des inflammations, etc., des douleurs névralgiques, des contractions spasmodiques des fibres.

Après l'accouchement, pendant la convalescence, ces accidents perdent naturellement de leur importance; mais la matrice est bien loin d'être dans le même état qu'avant la conception, et chaque nouvelle grossesse vient encore augmenter les changements. Les vaisseaux qui étaienttendus et allongés, deviennent tortueux; leurs parois restent plus épaisses et leur calibre plus considérable. Les nerfs, bien qu'ils ne soient plus aussi volumineux que pendant la grossesse, sont encore tortueux et d'un diamètre considérable. Le tissu lui-même ne reprend pas la même densité, si ce n'est longtemps après l'accouchement. 11 n'est pas rare que le retour de l'utérus à sa dimension normale ne soit empêché par une cause quelconque, le plus souvent par un certain degré d'inflammation : cet état d'augmentation, qui peut se prolonger pendant longtemps, donne lieu à un certain nombre de symptômes tout mécaniques ; il expose l'organe à des rechutes d'inflammation, et finalement il fait naître l'idée d'une hypertrophie antérieure.

Les maladies qui surviennent dans celte période, qui commence à la conception pour finir avec l'accouchement, répondent exactement aux diverses modifications anatomiques que nous venons de décrire. Ily a dans l'organe un surci^oît d'activité fonctionnelle; le sang y afflue en quantité considérable; l'influence du système nerveux est très-puissante : aussi voyons-nous surgir plus souvent qu'en tout autre moment l'inflammation de la muqueuse utérine ou du tissu utérin. Dans les mêmes circonstances, ainsi qu'on devait s'y attendre, les hémorrhagies et les névralgies sont fréquentes.

[M. Fleelwood Churchill semble croire que pendant la grossesse les inflammations de la muqueuse et du tissu utérin soient^ plus fréquentes

(l)Costo, Histoire du développement. Paris, 1818.

10 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

qu'en aucua autre moment de la vie de la femme. Il serait plus vrai de dire que la raétrite, quel qu'en soit le siège anatomique,est très-rare pendant la période qui s'écoule entre la conception et l'accouchement, après lequel, au contraire, l'utérus est dans les conditions les plus favorables au développement des phénomènes inflammatoires.]

Avant le mariage et pendant la première période de la grossesse, les ulcérations étendues et toutes les lésions de nutrition sont rares. Vers la fin de la période de conception, nous assistons au contraire à une transition graduée des maladies de la forme sthénique à la forme asthénique, transformation pathologique qui correspond parfaitement à la tran sfor mation anatomique qui se produit dans les organes.

Chez les femmes âgées, le système utérin subit de nouvelles modifications. Le calibre des vaisseaux et des nerfs diminue, et l'on trouve même parfois une altération des parois des vaisseaux. La membrane muqueuse de la cavité s'amincit et devient en général pâle. Le tissu de l'organe reprend à peu près sa consistance ferme, et même, au niveau du col, il devient en réalité semi-cartilagineux. La cavité du corps se rétrécit, le canal de communication entre cette cavité et le vagin s'oblitère presque entièrement ; sur beaucoup de sujets il disparaît, entièrement. Le vagin et les ligaments de l'utérus, après avoir été si souvent distendus, deviennent flasques, et l'utérus est complètement mobile. Les ovaires s'atrophient, leur membrane d'enveloppe se replie sur elle-même, en sorte qu'ils semblent partagés en plusieurs lobes très-petits.

Concurremment avec ces changements, nous voyons les inflammations aiguës devenir de plus en plus rares, mais la dégénérescence des tissus devenir, au contraire, déplus en plus fréquente. Il y a des hémorrhagies, mais elles sont passives. A l'époque de la cessation des règles, les phénomènes pathologiques qui se produisent par suite d'une circulation irrégulière ou d'une perturbation dans l'influx nerveux, sont les lésions de nutrition et les affections de nature maligne. Dans les cas où le canal qui traverse le col utérin est oblitéré, une accumulation de mucus dans la cavité du corps peut aussi produire finalement une rupture de l'utérus. Enfin le relâchement des ligaments est une cause de prolapsus utérin.

Cette relation intime qui existe entre les diverses lésions et les modifications anatomiques que l'âge apporte, est assurément très-importante à étudier au point de vue pratique : on peut ainsi prévoir à quelles maladies chaque période de l'existence est exposée, et dès lors user par avance des moyens de traitement que l'expériencesuggôre pour prévenir ces maladies, ou tout au moins en atténuer la gravité.

Il est impossible de trop insister sur l'influence que les maladies de la matrice ou des ovaires exercent sur la santé générale. En fait, on peut dire que, chez les femmes, le système utérin, pendant sa période d'activité, est le véritable centre de la vie. L'accomplissement régulier de ces fonctions fortifie sans aucun doute la santé générale des individus ; mais il est

ÉTIOLOGIE. i 1

aussi très-positif que le moindre trouble dans ces fonctions, arrivant à Tàge où elles sont dans toute leur activité, devient on ne peut plus nuisible, et qu'il existe la sympathie la plus intime entre la matrice et toutes les parties de l'organisme : l'appareil digestif, l'appareil circulatoire, le système nerveux, etc.

D'autre part, il est aussi absolument nécessaire d'étudier les effets des maladies générales sur les affections utérines ; il faut en effet se mettre en garde contre une tendance dangereuse, celle de considérer ces affections comme purement locales, et de ne chercher à les combattre que par un traitement également local. Les maladies chroniques de l'estomac, celles du foie ou des intestins, une maladie quelconque déjà ancienne, un affaiblissement général, peuvent assurément faire naître des maladies de l'utérus, aussi bien que les conditions générales, la pléthore et l'excès de nutrition. Nous devrons donc toujours, dans notre traitement, chercher à relever la santé générale, en même temps que nous nous occuperons des désordres locaux.

ARTICLE III

ÉTIOLOGIE.

Les causes des affections utérines sont :

V Des causes générales, telles que le froid, les épidémies, les troubles des fonctions digestives, qui agissent en ce cas comme elles le font sur tout autre organe;

2° Des causes spéciales, qui tiennent à la nature même et aux fonctions des organes; ainsi la grossesse et la parturition ;

3° Des lésions résultant de l'exercice immodéré ou même parfois le plus modéré de certaines fonctions ; ainsi des maladies du vagin ou du col de l'utérus, par suite d'un coït excessif ou incomplètement accompli, etc. Quelques mots d'explication sont nécessaires, non pas seulement à cause de l'influence très-grande que ces dernières causes exercent, mais aussi parce que les médecins sont peu à même de s'instruire sur ce point, jusqu'à ce que leur âge inspire une confiance sans réserve. Je fais ici allusion aux effets produits, d'une part, par l'abus du coït, et, d'autre part, par l'accomplissement incomplet de cet acte.

Parlons d'abord des rapprochements sexuels trop souvent répétés.

Sans aucun doute, l'accomplissement de cette fonction est pour les deux sexes une condition de bonne santé ; mais, comme il arrive pour les autres appétits, tout excès devient nuisible. Ce que j'ai à dire s'applique assurément à tout le monde et à toutes les conditions ; cependant j'ai surtout en vue les personnes mariées. J'ai bien des fois observé que, rassurées sur leurs actes au point de vue moral, les personnes mariées semblent oublier totalement que leurs excès peuvent avoir de graves conséquences physiques. Les suites funestes se manifestent très-vite et portent aussi bien sur

12 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

les fonctions physiques que sur les fonctions intellectuelles. Je suis convaincu que, dans un grand uombre de cas, la phthisie a pour point de départ l'épuisement produit par le coït, La femme éprouve un sentiment général de faiblesse; elle devient languissante au moral comme au physique ; elle est hors d'état d'appliquer son esprit à rien de sérieux : son visage est pâle, son regard morne, ses yeux éteints. Localement, les fonctions menstruelles tendent à se déranger : des aménorrhées, des dysménorrhées, et plus souvent des mélrorrhagies, senties symptômes de cette perturbation. Dans d'autres cas, on voit le col s'hypertrophier, puis s'enflammer, et enfin s'ulcérer. D'autres fois encore, c'est une vaginite aiguë ou chronique qui se produit. Il est très-sûr que, dans beaucoup de cas, les sujets eux-mêmes se trouvent arrêtés par la douleur que causent les rapprochements sexuels; mais il y a des cas où l'on ne ressent aucune douleur et dans lesquels cependant la continuation du coït est une cause sérieuse d'aggravation. Le médecin doit alors intervenir, et il ne trouvera pas son rôle difficile à remplir, s'il n'agit que par conscience et devoir.

Le coït incomplet, inefficace, n'a presque jamais été considéré comme une cause de maladie ; pour ma part, je suis cependant sûr qu'il en est ainsi très-souvent. Supposez, en effet, tout l'appareil génital en pleine excitation ; il est facile de comprendre que la non-satisfaction de ces organes excités doit forcément amener une perturbation dans tout le système nerveux. J'ai observé, dans ces conditions, des cas d'irritabilité morale qui dégénéraient plus tard en mépris et en aversion réciproques des deux époux. Je ne voudrais même pas dire que les conséquences ne puissent être quelquefois bien plus funestes. Je puis affirmer que, dans plus d'un cas de séparation entre mari et femme, pour cause d'mcow;:»a^2èz7?Vef/é' caractère, le point de départ des troubles intérieurs et de la séparation était le fait que nous étudions en ce moment. Localement, ces accidents sont quelquefois sérieux. Presque toujours, le vagin est rouge et congestionné, il est ramolli et donne lieu à un écoulement abondant. La malade accuse une gêne dans le bassin, des douleurs passagères dans les reins, et des douleurs locales qui appellent son attention sur ces parties. Quelquefois il y a, de plus, de l'irritation de vessie. Ces divers accidents locaux peuvent exister sans même qu'il y ait eu introduction du membre viril. Je traiterai plus au long cette question dans le chapitre du vaginisme (I).

«Enfin, comme dernière cause d'affections utérines, ilfaut citer certains cJiunfjemenis anatomiques et palliologkiues des organes^ comme l'occlusion du canal qui traverse le col de l'utérus.

(1) Voyez Berg'^ret, Des fraudes dans P accomplissement des fondions génératrices, 2« édition. Paris, 1870.

DIAGNOSTIC. 13

ARTICLE IV

DIAGNOSTIC

Le diagnostic des affections utérines réclame tout à la fois de l'expérience et de l'habileté de la part du médecin. Les données pour l'établir se tirent de trois sources principales :

1° Des sj^raptômes;

2° De l'examen avec la main à travers les parois, ou direct avec le doigt ;

3° De l'examen de visu avec le spéculum.

§ I. — Symptômes.

J'ai déjà dit que, dans les maladies fonctionnelles, les symptômes étaient peu nombreux et fort obscurs. Pour les affections organiques, il n'y a pas de doute quant au siège : mais bien souvent on reste incertain sur le caractère spécial des maladies; on ne peut pas toujours les distinguer les unes des autres, non plus qu'une affection de l'utérus d'une affection de l'ovaire. Ainsi, une douleur profonde dans le bas-ventre se produit avec une menstruation irrégulière, avec l'inflammation et avec l'ulcération de la matrice; une hémorrbagie peut se produire spontanément, comme elle peut être produite par des granulations fongueuses, par des polypes ou par des ulcérations. L'inflammation delà membrane muqueuse ou une' simple ulcération augmente également les pertes blanches : les écoulements fétides peuvent tenir soit à un ulcère, soit à un cancer. Les symptômes moins importants sont encore moins distincts les uns des autres : on les retrouve à peu près les mêmes et sous la même forme dans toutes les maladies.

Dans tout examen des maladies utérines, il faut, avant tout, isoler le mal autant que possible et en tracer les principaux effets sur les différentes fonctions. Les pertes doivent être examinées soigneusement, et il faut se rendre compte de la relation qui existe entre elles et la sécrétion menstruelle normale : savoir si les pertes paraissent en même temps que les règles ou entre deux époques ; si elles augmentent ou diminuent avant ou après la menstruation; si, à ce moment, elles changent de couleur ; si elles ont une mauvaise odeur; quel aspect elles présentent au miscroscope; si elles sont sanguinolentes ; si elles ont commencé à une époque menstruelle ; si elles sont accompagnées de douleurs ou de pesanteur. Ces points devront être éclaircis le plus vite possible, et même après cela il restera toujours quelque point douteux. Mais alors et comme pour compenser l'insuffisance des symptômes ordinaires, nous avons sous la main d'autres moyens de nous éclairer; et si Ton sait bien combiner les ressources, l'erreur, dans la plupart des cas, deviendra presque impossible.

§ II. — Examen aTec la main à traders les parois ou direct avec le doig^t.

1° Toucher vaginal.

Le toucher vaginal nous met à même de décider, avec la certitude la plus absolue, si la maladie est organique ou fonctionnelle : nous pouvons apprécier le degré de chaleur du vagin, le caractère et rabondance de l'écoulement, l'état du col et de l'orifice, aussi bien que de la partie inférieure du corps de l'utérus. Nous pouvons reconnaître s'il y a des déchirures ou des ulcérations sur le col ; si l'organe se trouve déplacé, et quel est le degré de ces diverses lésions; nous pouvons distinguer le cancer, le squirrhe ou les végétations morbides ; nous pouvons distinguer les déviations des élévations ou des changements de position de l'organe; et enfin, en combinant les résultats obtenus par le toucher avec ceux que donne un examen fait avec la main à travers les parois abdominales, nous pouvons établir un diagnostic entre les hypertrophies de l'utérus, la grossesse et les maladies de l'ovaire.

Quelques mots maintenant sur la manière de pratiquer l'examen du vagin. Si l'organe malade remplit ou est supposé remplir toute la cavité du bassin, il faudra que la malade soit debout : dans les autres cas, elle peut rester couchée sur le dos ou sur le côté gauche. On écarte légèrement les grandes lèvres, et le doigt indicateur, antérieurement enduit d'huile, est poussé d'arrière en avant jusqu'à ce qu'il pénètre dans le vagin. Arrivé au fond de ce canal, le doigt est alors promené en avant et en arrière jusqu'à ce qu'il atteigne l'orifice utérin. Chemin faisant, il s'assure des diverses circonstances que j'ai déjà signalées. Une fois le doigt sur l'orifice, on s'assure des divers changements morbides éprouvés par le col ou par le corps de la matrice, et l'on peut aussi se rendre compte de l'état de la partie supérieure du bassin.

[[Voici quelques détails que j'emprunte à M. le docteur Gallard (1).

L'auteur indique qu'on doit indistinctement se servir des deux mains, et que le toucher peut être pratiqué debout ou dans le décubitus dorsal, qu'un seul doigt, l'indicateur, est presque toujours suffisant, que le toucher est possible même chez les vierges sans porter atteinte à l'intégrité de la membrane hymen, en ayant soin de faire rapprocher les cuisses, ce qui produit le relâchement de cette membrane.

« Le col, dit M. Gallard, chez la femme qui n'a jamais eu d'enfants ni de fausses couches, présente une forme conique, son orifice est petit, étroit, assez difficile à percevoir au toucher. On a comparé non sans raison la sensation qu'il fournit alors, à celle qu'on éprouverait en touchant le lobule (lu nez.

(1; Gallard, Leçors c'iniqucs sur les maladies des femmes. Paris, 1873.

DIAGNOSTIC. 15

a Le col quoique souple présente une certaine résistance élastique. (( Sa surface est lisse ; la muqueuse très-adhérente au tissu musculaire ne glisse pas sur lui ; elle est à peine sensible au toucher.

<( Chez la femme qui a eu des enfants, le col est plus gros, plus court que chez la vierge et au lieu de la forme conique il affecte une forme cylindrique. Les deux lèvres sont plus distinctes, et la dépression qui correspond à l'orifice du col, forme une fente transversale.

«Vers les extrémités de cette fente, plus souvent à gauche qu'à droite on trouve des froncements, des déchirures produites pendant l'accouchement. « Pendant la période menstruelle le col est plus entr'ouvert ; le doigt porté dans le cul-de-sac antérieur du vagin, rencontre habituellement, chez la femme nullipare, le corps de l'utérus. Cette antécourbure physiologique disparaissant par le fait de la grossesse, il en résulte que chez les femmes qui ont eu des enfants on ne perçoit plus le corps.

« Le doigt porté en arrière remonte dans le cul-de-sac postérieur, rencontre parfois une sensation de tumeur due à la présence'de matières fécales contenues dans le rectum, laparoi postérieure de l'utérus n'est guère accessible que par le rectum,

« Sur les côtés du col dans les culs-de-sacs latéraux le doigt n'éprouve qu'une sensation de mollesse.

a Les dimensions des culs-de-sacs spnt un peu variables chez la femme qui a eu des rapports sexuels, le cul-de-sac postérieur est plus dilaté, car l'organe copulaleur étant plus long que la distance qui sépare le museau de tanche de l'orifice de la vulve, refoule le vagin et y creuse une cavité appropriée à ses dimensions. »]]

Une fois ces renseignements obtenus, le doigt est retiré. Il faut, pour cet examen, user de la plus grande délicatesse, et l'on doit ne le répéter que le moins possible. Il est rare qu'on soit forcé d'introduire plus d'un doigt à la fois. Quand la vessie est malade, un cathéter introduit dans cet organe facilite beaucoup l'examen et les recherches. On ne devra jamais pratiquer cette sorte d'examenimmédiatement après les grandes douleurs ; il ne serait pas supporté pendant une période aiguë d'inflammation, et, dans quelques cas, on doit n'accepter qu'avec défiance les résultats de l'examen.

Les principaux points sur lesquels on porte son attention quand on examine une malade sont : l'état du vagin, comme température, calibre, écoulement et sensibilité ; dans quelle condition se trouve le bassin : est-il vide ou rempli, et, dans ce dernier cas, qu'est-ce qui le remplit ? à quelle hauteur se trouve l'orifice de l'utérus? est-il ouvert, est-il sensible, est-il intact? la résistance du tissu du col, sa sensibilité ; l'absence de toute végétation morbide ou d'ulcération à sa surface; la position ou le volume de la matrice, sa sensibilité et sa mobilité. En retirant le doigtdu vagin, on peutse rendre compte de la nature de l'écoulement, et l'examen au microscope pourra quelquefois décider des questions très-importantes. Il faudra encore rechercher avec soin s'il existe quelque ulcération, quelle en est l'é-

16 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

tendue ; dans quel état se trouvent le col et le corps, s'il y a écoulement de sang, et enfin s'il existe quelque polype ou excroissance fongueuse.

2° Palpation abdominale.

Lsi paipation abdominale est un moyen complémentaire à employer après le toucher ; grâce à cette palpation, on peut se rendre compte de la forme et de la dimension d'une tumeur utérine ou ovarienne; se rendre compte, d'après la mobilité de la tumeur, s'il existe oui ou non des adhérences, et apprécier la densité de la tumeur.

3" Toucher rectal.

Le touche?' par le rectum procure souvent des renseignements importants et permet d'éclaircir des points douteux. Par cette voie, on arrive plus facilement sur le corps et sur les ligaments de l'utérus, dont on peut mieux apprécier le développement morbide ; on distingue plus facilement les affections utérines de celles de l'ovaire ; enfin, on examine plus à fond les tumeurs du bassin, les abcès de la paroi recto-vaginale, les limites de chacune de ces maladies.

On le voit donc, les renseignements qu'on obtient par le toucher portent sur tous les points, excepté sur la couleur des organes; et il est bien rare, en admettant même que cela arrive, que la vue en apprenne plus que le toucher. Sans doute, pour en arriver à ce résultat, il faut une grande expérience, et il faut aussi un tact extrêmement délicat; mais il est sûr aussi qu'avec de la persévérance, en joignant à l'étude des malades celle du cadavre, on peut arriver à cette perfection du tact.

[[4° Toucher rectal et vaginal combinés.]]

[[« Après le toucher vaginal et le toucher rectal, il y a lieu de dire un mot de ces deux modes d'exploration combinés. — Voici l'opinion de M. Gallard (1) à ce sujet.

«Lorsqu'il s'agit, dit-il, d'une affection intéressant le système génital interne, je ne pratique que très-exceptionnellement le toucher rectal indépendamment du toucher vaginal, que je réserve plus spécialement pour l'exameii des lésions qui me paraissent ne devoir intéresser que le rectum. — Je préfère alors combiner le toucher rectal au toucher vaginal et alors, au lieu d'introduire nécessairement le même doigt dans chacun des conduits, j'y introduis simultanément deux doigts différents. On a conseillé de S8 servir à la fois des deux indicateurs; mais en occupant ainsi ses deux mains, on se prive de la précieuse ressource du palper hypogastrique, il vaut donc infiniment mieux employer deux doigts de la môme main, je conseille alors de se servir du médius que l'on introduira dans le rectum, tandis que l'indicateur le sera dans le vagin.

(( Les parties que l'on peut surtout explorer par la combinaison du

(1) Gallard, Leçons cliniques sur les maladiei des femmes. 1873.

DIAGNOSTIC

toucher vaginal et rectal, sont d'abord la cloison recto-vaginale qui ne sépare les deux doigis explorateurs que par une mince couche de tissus souples et moelleux à travers lesquels ils se sentent parfaitement. Tout à fait au bas au-dessus de l'anus, on trouve une dilatation ampuUaire, puis en haut, le col de l'utérus et le corps. » ]]

5" Sondes, dilatateurs, trocarts.

Simpson a encore ajouté à nos moyens physiques de diagnostic. Grâce à sa sonde utérine, on peut s'assurer de la perméabilité du col de l'utérus : on mesure la cavité de la matrice et, jusqu'à un certain point, on se rend compte de l'état physiologique et de la mobilité de cet organe.

La sonde utérine, telle que l'ont modifiée Kiwisch (fig. I) et Valleix (fîg. 2), est une mince tige d'argent emmanchée d'un côté dans une poignée de bois, et recoubée à son autre extrémité pour répondre à l'angle formé par le col de l'utérus et le vagin; le bois du manche est lisse d'un côté et dentelé sur l'autre face, de manière qu'on puisse reconnaître le côté de la pointe de l'instrument. La tige est divisée en centimètres et présente, à 7 centimètres d/2 de son extrémité, une légère élevure ou une encoche pour marquer la profondeur normale de la cavité utérine. Introduit le long du doigt à la partie supérieure du vagin, la pointe dirigée en avant, pour peu qu'on prenne quelques précautions, on le dirige à peu près directement sur le col; on lui fait franchir le col sans grande difficulté et arriver jusqu'au fond de la matrice. Si l'extrémité venait à s'engager dans un des replis de la membrane muqueuse, il faudrait retirer légèrement l'instrument en arrière, et ne jamais user de force pour le faire passer. Du reste, le fait môme d'une difficulté d'introduction devrait amener tout de suite

à examiner avec soin quelle est la cause de cette difficulté. A Taide de ce cathéter utérin, on peut donc reconnaître s'il y a rétrécissement de la cavité du col, les cas de déviation du corps, le ramollissement de la muqueuse interne, et les divers degrés de mobilité de l'utérus ; on peut de même diagnostiquer les fongus ou les polypes, les rétroflexions ou antéflexions; et, dans quelques cas de tumeurs abdominales, on peut décider si elles sont utérines ou ovariennes.

FL, CHURCHILL. 2" édit. 2

Fig. 1 . — Sonde utérine de Kiwisch.

Fig. 2. — SonJe ulérine deValieix.

18 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

Dans des mains expérimentées, la sonde de Simpson rend les plus grands services; mais il faut ajouter en même temps que, maniée sans précaution, elle peut produire des accidents très-graves. Même à l'état de santé, l'utérus est sensible ; mais à l'état morbide il l'est encore bien plus : si bien que l'introduction de la sonde, fût-ce même avec les plus grandes précautions, peut être suivie de douleurs très-vives, et que l'emploi inopportun ou brutal de cet instrument peut amener les plus funestes accidents.

[[« Bien que l'introduction d'une sonde dans l'utérus ait été rejetée par des praticiens distingués comme inutile et dangereuse, il n'en est pas moins vrai que c'est aujourd'hui un moyen de diagnostic fort utile et qu'on ne doit point négliger dans beaucoup de cas. »

M. Huguier (1), le vulgarisateur de cette méthode, dit dans son livre sur l'hystérométrie : « Il n'est peut-être pas aujourd'hui en France, en Angleterre, en Allemagne, en Italie, un seul gynécologiste, suivant les mouvements de la science, qui n'ait recours au cathélérisme utérin. »

A propos de la sonde utérine, M. West (2) dit :

« Les notions que cet instrument nous permet d'acquérir, sont souvent d'une valeur considérable et d'une nature telle que nous ne pourrions les obtenir autrement, vu que nous n'arriverions qu'à une connaissance bien imparfaite après des examens répétés. »

Courty, Nonat et Gallard, ont posé des règles précises pour l'emploi de la sonde utérine, et nous voyons que cet instrument est pour eux d'un usage fréquent.

Cependant il ne faudrait pas trop en généraliser l'emploi, car des accidents funestes en ont été le résultat. C'est un instrument qui doit être manié avec de grandes précautions et par une main très-habile. Aussi voit-on un certain nombre de médecins en rejeter complètement l'usage; parmi ceux qui se sont mis à la tête de cette réaction, il faut citer Scanzoni dont on connaît la grande expérience en ce qui concerne les maladies des femmes.

M. Huguier lui-même, le défenseur delà méthode, admet de nombreux cas où l'on doit s'abstenir de son usage, puisqu'il nous dit : « Certains états pathologiques et même physiologiques de l'appareil geslateur s'opposent au cathétérisme utérin, c'est ainsi qu'on devra éviter d'y avoir recours, dans la métrite aiguë, la métrorrhagie active, abondante et essentielle, la métrite péri-utérine aiguë, dans les inflammations phlegmoneuses des ligaments larges, les abcès aigus de ces ligaments, le ramollissement considérable du tissu propre du corps de la matrice. Généralement on devra aussi se dispenser de recourir à la sonde la veille et pendant les premiers jours de la menstruation, si surtout elle est abondante et doulou-

(1) Huguier, De Pliyslérométrie. Paris, /8C.').

(2) West, Leçons sur les maladies des femmes, traduction française, 1870.

DIAGNOSTIC. 19

reuse, mais la plus formelle des contre-indications, c'estl'état de grossesse.))

Je vais maintenant dire quelques mots sur l'emploi de la sonde utérine.

M. Huguier ne se sert pas de la sonde de Simpson, qui a pour lui des inconvénients très-marqués d'abord à cause de sa trop grande courbure qui n'est pas en rapport avec celle de l'utérus, elle n'est utile que dans les cas d'antéflexion ou de rétroflexion, ensuite à cause de la difficulté qu'on éprouve à la mouvoir dans l'utérus par suite de l'arc de cercle considérable que son bec exécute dans l'utérus, ce qui pourrait occasionner des froissements, de la douleur et des hémorrbagies.

M. Marion Sims (1) se sert d'une sonde flexible en argent, à laquelle il donne au moment même la courbure voulue.

La sonde la plus généralement en usage, est la sonde de Valleix, c'est celle à laquelle il faut avoir recours dans les cas ordinaires.

Voici quelques préceptes, que nous empruntons à M. le docteur Gallard (2), et que je crois utiles de reproduire.

« Pour le catbétérisme utérin la femme sera placée dans le décubitus dorsal, dans la même position que pour le spéculum. La sonde sera introduite ensuite dans la cavité utérine, soit après avoir préalablement mis le col à découvert au moyen du spéculum, soit sans le secours d'aucun autre instrument. Dans le premier cas le spéculum de Ricord est le seul dont on puisse faire usage, à cause de la rainure qui existe entre les deux valves dans toute la longueur du spéculum, et qui permet de retirer cet instrument en laissant la sonde en place, le retrait s'opère aussitôt que le bec de la sonde a été introduit dans la cavité du col, et alors qu'elle y a pénétré de 2 à 3 centimètres seulement.

« Dans le second procédé où pratique d'abord le toucher avec la main gauche^ le doigt indicateur est placé sur la lèvre postérieure du col immédiatement en arrière, de l'orifice externe que l'on doit sentir sous la pulpe du doigt, puis la sonde est glissée sur ce doigt, sa convexité dirigée en arrière jusqu'à ce qu^elle arrive à l'orifice du museau de tanche. Le manche de l'instrument est alors abaissé entre les cuisses, de façon à ramener l'instrument dans l'axe du détroit supérieur, la sonde pénètre alors facilement quand l'utérus est dans sa position normale. Ce mouvement doit être pratiqué avec la plus grande douceur.

« Dansle cas où la sonde ne peut pénétrer dans sa position normale, c'est que le bec de la sonde est engagé dans un des replis de l'arbre de vie, ou qu'il existe un état pathologique quelconque, qui nécessite de diriger la sonde dans une autre direction ; s'il existe une flexion, il faudra diriger la courbure de la sonde dans le sens de cette flexion, mais pour porter cette courbure, soit sur les côtés, soit en arrière, il ne suffit pas de faire opérer un simple mouvement de rotation au manche de l'instrument. Si

(1) Marion Sims, CIdrurgie utèrî?ie, 1866.

(2) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes.. Paris, 1873.

20 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

on procédait ainsi, on ferait décrire au bec de la sonde un arc considérable (fig. 3), et qui en passant dans une cavité aussi étroite que celle du col ou même du corps de la matrice dont les parois sont rapprochées au contact l'une de l'autre, y déterminerait des désordres ou tout au moins des froissements pénibles et douloureux.

«Il faut au contraire considérer le bec de la sonde comme un centre immobile, et faire décrire le mouvement d'arc de cercle au manche de l'instrument et alors le bec pourra être porté dans les diverses directions suivant lesquelles il devra se présenter dans le canal cervico-utérin pour y pénétrer plus profondément sans exercer aucune déchirure, aucun froissement.

(i La figure 4 indique comment ce mouvement doit être exécuté.

« La sonde pénètre en général facilement dans le col, ce n'est qu'au niveau de l'orifice interne, qu'on éprouve presque toujours une certaine difficulté à pénétrer dans la cavité utérine. Il arrive assez souvent que cet orifice interne présente une coarctation telle, qu'il est impossible de le franchir; dans ce cas, plus le cathétérisme se rapprochera de l'époque des règles, plus il deviendra facile.

<( Quand l'orifice interne est franchi, ce qui devient évident par la sensation de résistance vaincue, la sonde, continuant sa progression, arrive jusqu'au fond de la matrice; la femme alors éprouve une sensation particulière de malaise et de souffrance signalée pour la première fois par Valleix.

« Le cathétérisme utérin ne doit pas être fait au moment des règles, mais seulement quelques jours après. Pendant les règles cette opération serait dangereuse, car l'utérus étant congestionné et ramolli, un simple froissement pourrait l'enflammer, le moindre effort maladroit pourrait le perforer. Cependant il est des cas où il sera nécessaire d'y avoir recours à l'époque menstruelle. »]]

Pour arriver au diagnostic des maladies utérines, il est encore très-utile de pouvoir dilater le col et l'orifice du col; on peut ainsi, avec le doigt, sonder ce col, ou du moins la partie inférieure de ce col, et reconnaître l'existence soit d'une ulcération, soit d'un polype. Pour arriver à cet examen, Sin.pson fait usage d'une série de petites éponges (fig. 5) préparées, de plus en plus grosses, jusqu'à ce qu'il ait obtenu le degré voulu de dilatation. Protlicroe Smith a imaginé aussi un instrument au moyen

l'ig. 3. — Arc de cercle que parcourt le bec de la sonde quand on la retourne simplement pour changer sa direction.

DIAGNOSTIC

duquel il dilate instantanément le col : c'est quelque chose d'analogue aux tenettes qu'on emploie pour saisir et extraire la pierre dans la litho-

Fia-. 4.

llouvemeut à impL'imer au bec de la sonde utérine pour changer sa direction eu déplaçant le moins possllile sou extrémité qui est introduite dans l'utérus.

tritie. Je préfère l'éponge préparée : c'est un procédé plus lent, mais plus sur, moins irritant, et je le crois aussi plus efficace.

[[Dans un grand nombre de cas, on peut remplacer avec avantage l'éponge préparée par une tige de laminaria digitata, qui a la propriété d'augmenter considérablement de volume sous l'influence de l'humidité. Les tiges dont on se servit tout d'abord, étaient pleines et présentaient, entourant l'une de leurs extrémités, un fil destiné à les retirer de la cavité du col après qu'elles avaient agi, aujourd'hui elles présentent un canal dans toute leur longueur, et le fil n'entoure plus la tige. Le dilatation étant, à cause de cette double disposition, plus considérable que dans le premier cas (fig. 6).

Ces tiges sont de diverses grosseurs, et en rapport, avec la dimension du col dans lequel elles doivent être introduites.

Quant aux nombreux spéculums inventés pour explorer la cavité de l'utérus, ils ne sont guère utiles, et sont à juste titre relégués dans l'oubli. « Il m'a toujours suffi, dit M. Gourty (1), pour explorer la cavité du col, pour vaincre la résistance de son orifice vaginal à la dilatabilité, €t pour constater quelques altérations de la muqueuse cervicale telles que granulations, fongosités ou polypes, de me servir simplement comme

(1) Couvty, Maladies de l'utérus. Paris, 1872, p. IC3. '

spéculum OU comme dilatateur, de longues pinces à pansement ordinaire, à extrémité effilée droite ou courbe, ou des pinces à pansement utérin de M. Savage. »

On s'est encore servi, pour explorer la cavité vaginale, de l'endoscope, imaginé par M. Desormeaux (1); mais cet instrument n'est guère applicable pour l'utérus, où l'introduction de l'instrument amène presque toujours un léger écoulement sanguin, qui vient obstruer la sonde et empêche l'observateur de bien juger de l'élat de la muqueuse,]]

Un des bons moyens encore de s'éclairer sur la nature des tumeurs du bassin et sur leur contenu est la ponction avec le trocart explorateur. Il y a même peu de cas dans lesquels une ponction avec une aiguille fine puisse être nuisible, et dans la plupart des cas, au contraire, cette exploration met à même de décider si l'on doit inciser pour vider la tumeur ou s'il faut avoir recours à d'autres moyens de traitement. Le procédé de lu ponction exploratrice a toujours une grande valeur comme moyen de diagnostic: mais il peut acquérir une importance extrême dans les cas de tumeurs venant compliquer le travail de l'accouchement.

D'ailleurs le liquide ainsi obtenu par la ponction exploratrice pourra être soumis au microscope, et comme chaque jour nous apprenons à nous mieux servir de cet admirable instrument, il n'y a pas à douter qu'il ne nous devienne toujours plus utile. On pourra de même soumettre à l'examen microscopique le liquide qui s'écoule, soit du vagin, soit de l'utérus.

Fig. b. — Instrument pour l'introduction de l'éponge préparée dans la cavité du col.

Fig. 6. — Tente de Laminaria digitata de Grcenhalgh.

§ III. — Examen au spéculum.

Comme on le voit, les moyens de diagnostic sont nombreux et imporlanls. Par le vagin et le rectum on examine le vagin et l'utérus, dilaté à

(1) Dcsormcaux, De Vendoscope. Paris^, 18G5.

DIAGNOSTIC

l'avance, si c'est nécessaire : à ces procédés on ajoute le palper abdominal, l'examen microscopique et chimique des produits de l'écoulement, et l'on arrive à une somme de renseignements importants. Il manque encore une donnée, à savoir, sur quel point la maladie a débuté. En ce qui regarde le vagin et le col de l'utérus, on peut en grande partie, au moyen du spéculum, suppléer à cette asbence de renseignements. C'est en effet à l'introduction du spéculum que l'on doit la plupart des progrès que la pathologie utérine a faits. Pour appréciercomplétement l'état du col et de l'orifice de l'utérus, plus encore celui du vagin, le spéculum est indispensable. On peut en faire usage sans le moin-

Fis. 7.

Réflecteur pour éclairer le vagin.

Fig. 8.

— Cuiller adaptée contre une bougie pour servir de réflecteur (*)-

dre embarras, et, pour éviter que l'applicalion ne soit douloureuse, il suffit d'adapter avec soin le volume de l'instrument au diamètre de l'organe. Le point capital est d'avoir, si c'est possible, un rayon de soleil. A la lumière artificielle (fig. 7), ou à un jour modéré, on peut bien encore reconnaître les grosses altérations; mais, à moins d'une vive lumière, on ne peut reconnaître les modifications peu importantes subies par les organes.

(*) A, cuiller. — B, bande de linge. — C, bougie. — D, tasseau de liège s'appliquant à la partie médiane de la cuiller. — E, tasseau de liège s'appliquant à la partie inférieure de la cuiller.

24 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE. ,

[[M. A. Araussat(l) a indiqué diverses formes de réflecteurs.

Un moyen simple et qui peut être utile bien souvent consiste à appliquer une cuiller d'argent contre une bougie, de telle sorte que la lumière se trouve en face de la concavité et à la fixer. Pour obviera la mobilité de la cuiller, il suffira de tailler deux morceaux de liège en creux afin de les adapter à la convexité de la bougie (fig. 8).

Un autre appareil qui est plus commode et qui est destiné à être employé surtout dans le cabinet du médecin, consiste à placer une lampe sur une table dont le plateau s'élève ou s'abaisse à volonté, laquelle est munie d'un miroir parabolique (fig. 9).

Il y a encore un mode d'éclairage très-simple et qui ne laisse presque rien à désirer. Il consiste à placer sur le plateau d'une table pouvant s'élever ou s'abaisser, une lampe munie de la lentille et du miroir réflecteur du laryngoscope. La lumière est placée un peu en arrière et sur le côté de l'opérateur. Les rayons lumineux projetés parlalentille, passent au-dessus de son épaule et viennent éclairer fortement la vulve. (La plupart des lentilles qui appartiennent aux laryngoscopes sont bonnes pourcet usage, pourvu toutefois qu'elles ne soient pas à trop court foyer, car alors les rayons lumineux ne seraient pas projetés assez loin

Fig. 9.

Tublc àj'pivot avec la lampe muuic d'un réflecteur parabolique.

pour éclairer suffisamment la vulve (fig. 10).

(1) A. Amussatj De l'emploi d'un réflecteur dnaii le traitement des affections de l'utérus {Bulletin thérapeutique, X. LXXXII, p. 23G, 1872).

DJAGNOSTIC.

,1e termine en indiquant un appareil très-simple que j'ai fait construire chez M. Mathieu, fabricant d'instruments, et qui peut rendre de bons services; il permet de se passer d'un aide et laisse au chirurgien la liberté de ses deux mains (fig. il). ]]

Fig. 10. — Disposition poiii' l'exameu au spéculum.

Le spéculum met à môme de reconnaître la longueur et l'épaisseur du col utérin, de s'apercevoir des moindres changements de coloration de la membrane muqueuse (1); de saisir les plus légères érosions qui auraient

(1) Marc d'Espine^, de Genève, a publié {Archives de médecine, avril 1836) un mémoire très-remarquable sur l'état du col de l'utérus vu au spéculum avant et après la fécondation :

« Le col de l'utérus, examiné chez une femme qui n'a pas eu d'enfant, se présente sous la forme d'un petit manchon ayant plus de saillie que d'étendue à la base, situé au fond et toujours un peu au-dessus de l'axe du vagin. L'orifice de ce col se présente sous la forme d'un pertuis triangulaire ou rond, toujours d'un fort petit diamètre. Les diamètres vertical et horizontal sont toujours sensiblement égaux : le diamètre du col à la base est à peu près de six à neuf lignes, et la perpendiculaire abaissée du sommet du col à la base est ordinairement de huit îi dix lignes ; les diamètres de l'orifice sont les mêmes à une ou deux lignes près.

« Exceptionnellement, chez certaines femmes, l'orifice du col, au lieu d'être rond ou triangulaire, est linéaire et comme fermé, mais alors cette ligne est beaucoup plus petite que celle qu'on voit chez les femmes qui ont eu des enfants.

« L'âge ne paraît pas avoir une influence marquée sur la forme ni sur les dimensions du col : il n'en est pas de même des grossesses.

« Chez une femme qui a eu un ou plusieurs enfants à terme, le col est passagèrement

26 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

échappé au toucher, les moindres élevures qui se trouvent sur Je col de l'utérus, et qui sont trop petites pour être perçues au toucher; de petits

polypes vésiculeux qui partent de l'intérieur de la cavité du col, et s'étendent jusque sur le col. Avec le spéculum on est à même de reconnaître la couleur même de l'ulcère et de contrôler plusieurs symptômes fournis par le toucher. Il faut avoir soin de ne pas prendre pour un état pathologique les changements div^ers produits par l'instrument lui-même. Par exemple, la pression exercée sur l'extrémité de l'instrument peut changer l'élévation et la position de la matrice et amener une saillie exagérée du col.

Il n'y a pas à douter de la valeur et de l'utilité du spéculum, soit pour aider au diagnostic, soit pour faciliter le traitement; mais au point de vue moral comme au point de vue matériel, il demande à être employé avec une grande délicatesse:

ainsi chez les femmes nerveuses, dans les cas oh l'altération des tissus pourrait favoriser une déchirure, il faut éviter l'usage du spéculum ; autant que possible encore il ne faudra jamais en faire usage chez les filles vierges. On a

Fig. U.— Appareil d'éclairage de M. Leblond [*].

augmenté de volume et plus ou moins aplati ; il n'a plus la forme mamelonnée ; il peut être plutôt comparé, sinon pour le volume, du moins pour la forme, à une tartelette. L'orifice est presque toujours linéaire. La longueur de la fente varie, mais elle est toujours d'au moins trois lignes, et peut avoir jusqu'à six ou huit lignes de longueur transversale. Quelquefois cette ligne est droite et transversale ; d'autres fois elle est sinueuse et déchiquetée.

« Il n'y a pas grande différence entre les femmes qui ont fait un ou plusieurs enfants ; cependant, en moyenne, il faut dire c^ue le col est d'autant plus gros, l'orifice d'autant plus grand, que le nombre des enfants a été plus considérable.

« Il y a un intermédiaire entre les femmes nullipares et les femmes primipares; ce sont celles qui n'ont été enceintes qu'une fois et qui sont accouchées avant terme. Chez elles, le col paraît avoir subi une légère augmentation de volume sans changement de

(*) A, vis de pression destinée à fixer l'appareil sur l'une des chaises qui supportent les pieds de la malade. — B, tige creuse, mobile au point 11, de façon à (louvoir s'incliner et fixée sur la vis de façon à pouvoir se mouvoir circulaircment. — C, tige glissant à frottement dans la tige B de façon à allongiir plus ou moins l'a|)pareil. — K, articulation. — n, bougie.

DIAGNOSTIC

FJg-. 12. — Spociilum de Fleet. Churchill.

inventé un grand nombre d'espèces de spéculums, j'en noterai seulement quelques-unes.

I. Formes diverses de spéculums. — Pour examiner les parois du vagin, j'ai fait faire un spéculum qui me parait remplir parfaitement le but. Il consiste en un tube métallique d'un diamètre suffisant pour distendre raisonnablement le vagin ; à l'extrémité interne il est fermé et arrondi, et porte une fenêtre latérale sur presque toute sa longueur. On l'introduit sans beaucoup de

difficulté, et, en le faisant tourner, on passe successivement en revue toute la surface du vagin (Bg. 12).

M.Beaumont,de Londres, a décrit un spéculum vaginal qui est composé de cinq

feuilles d'acier, cbacune de trois pouces de long, fixées autour d'une demi-sphère qui a elle-même plus d'un pouce de diamètre : quand ces feuilles sont écartées les unes des autres, elles forment par leur extrémité libre une portion de cercle de trois pouces de diamètre. Au centre de l'hémisphère il y a un trou destiné à recevoir une vis qui va se fixer à l'extrémité du manche. Avant d'introduire le spéculum, on rapproche les feuilles au moyen d'un cordon, dont une anse est fixée au manche par le moyen d'une cheville. On fait pénétrer lentement l'instrument, en lui imprimant un léger mouvement de rotation, et quand une fois il est arrivé au fond du vagin, on desserre la corde et on laisse les feuillets s'écarter peu à peu. On dévisse et l'on retire le manche, et le spéculum se présente tout ouvert, tel qu'il est figuré (1).

Keiller, d'Edimbourg, a présenté à la Société obstétricale un spéculum qui lui avait paru tout particulièrement utile dans le traitement des fistules urinaires et des fistules fécales. Il est formé d'un seul feuillet avec un manche fixé à angle obtus. Employé conjointement avec le spéculum à deux branches de Ricord,ou le spéculum perfectionné de Gharrière, dont on a retiré le troisième feuillet, il peut, au moyen du manche, être porté en tous sens, de manière à mettre en vue un point quelconque de la paroi

forme, et l'orifice présente un ti'ès-petit diamètre, beaucoup plus petit que chez les femmes qui ont eu des enfants.

« Il reste enfin k se demander la valeur, comme signe, de l'état sinueux ou déchiqueté de l'orifice : de l'examen des faits il ressort que cet état sinueux se lie presque constamment avec un grand nombre d'enfants.

« Tels sont les principaux résultats que l'on peut tirer de l'examen du col dans un grand nombre de cas. Sans doute, un bon renseignement donné par la femme qu'on examine est encore un moyen plus sur que le toucher et le spéculum réunis ; mais il y a des cas médico-légaux où le témoignage d'une femme et de ceux qui l'entourent devient suspect, et demande un contrôle tiré de tous les moyens médicaux d'exploration ^ue nous possédons. »

(1) Beaumont, Med. Gaz., London, vol. XX, p. 122.

28 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

vaginale, soit au niveau, soit sur les côtés de la vessie, et cela sans qu'on ait à retirer le spéculum dilatateur (1).

Le spéculum utérin peut varier comme forme et comme dimension. Les uns sont cylindriques, les autres coniques. Jusqu'à ces derniers temps, le spéculum dont on faisait usage en Angleterre était un tube métallique conique, tantôt d'un seul morceau, tantôt divisé en deux valves disposées (le manière à pouvoir le dilater, une fois l'instrument introduit dans le vagin. La surface interne doit être polie et un obturateur adapté au diamètre du tube pour en faciliter l'introduction.

Le spéculum conique, soit de verre, soit de métal, est le spéculum de Lisfranc, de Récamier, etc. (6g. 13). Cette forme conique est assurément

mauvaise : elle ne facilite en rien l'introduction de l'instrument, non plus que l'inspection des parties malades, une fois l'instrument en place. Elle a de plus cet inconvénient que la partie la plus large du spéculum correspond à la partie la plus étroite du canal vaginal.

Fumer fut, je crois, le premier à proposer un cylindre d'un diamètre partout égal, auquel il ajouta d'ailleurs des améliorations. Pour faire usage, dit-il, d'un tube du diamètre nécessaire, avec facilité et sans provoquer de douleur, je fais passer par ce tube un coussin à air, de telle sorte que la partie saillante produise tout doucement la dilatation, et qu'en se rabattant sur les bords, elle protège les parois du vagin contre la pression du tube métallique. De petites vessies, à moitié distendues, remplissent très-bien l'office de ces coussins, et peuvent surtout se trouver facilement. On forme le coussin en tortillant sur elle-même la portion moyenne de la vessie, de manière à chasser tout l'air dans la partie inférieure; au-dessus de cette poche d'air on fait un nœud à rosette avec un fil de soie, en ayant soin de laisser toujours pendre un bout de ce fil par l'autre extrémité du spéculum. Une fois l'instrument en place, on n'a qu'à défaire le nœud, l'air s'échappe et l'on retire le coussinet.

J'ai fait faire moi-même un spéculum de métal (fig. 14) : au lieu d'un

coussin à air, j'ai fait retourner et rentrer en dedans le bord du

spéculum, afin d'éviter le contact d'un bord tranchant à l'orifice du

bassin.

Fergusson a notablement amélioré le spéculum cylindrique de cristal

Fig. 13. — Spéculum conique de Récamier.

[\'j Kcillor, lùli.nhnrrjh uioulhbj Journal, vol. IX, p. 569.

DIAGNOSTIC

Fiç. 14.

Spéculum de l'auteur,

(fig. 15), en le faisant recouvrir extérieurement d'une enveloppe métallique très-brillante, et par-dessus d'une mince couclie de caoutchouc. Grâce à cette amélioration, la réflexion est beaucoup plus grande à l'intérieur du tube, et l'instrumentest beaucoup plus solide : il n'y a plus à craindre qu'il ne se brise à chaque instant, comme cela arrivait sans cesse avec le simple spéculum de cristal. Pour l'usage habituel, je trouve que ce spéculum est le plus utile. Il en faut seulement plusieurs de

diamètres différents. Il donne plus de lumière qu'un spéculum métallique, et, grâce à cela, on peut examiner les parois du vagin au moment où l'on introduit et au moment oîi l'on retire l'instrument. Il faut aussi avoir soin de choisir un spéculum dont l'extrémité soit coupée obliquement.

Protheroe Smith a imaginé un spéculum qui permet de pratiquer tout à

la fois l'examen avec l'œil et par le toucher. Il est formé de deux cylindres : le cylindre extérieur est de métal, le cylindre intérieur de verre ; dans le premier, il y a une fenêtre latérale.

Une fois le spéculum introduit, on relire en partie le cylindre intérieur, et à travers l'ouverture du cylindre externe le doigt peut explorer les parties et arriver SUl le l''»- IC. — Speculum bivaUe de Jobci-t (de Lamballe).

col Utérin.

Les spéculums pleins cylindriques sont les meilleurs quand on a à scarifier le col utérin : le sang s'écoule directement et sans obstacle. Pour appliquer des sangsues, on se sert d'un obturateur qui s'ajuste exactement, comme un piston de pompe, et qui est percé à jour pour permettre à l'air de s'échapper. Avec un semblable instrument, on peut pousser les sangsues jusque sur le col utérin et les empêcher de s'échapper.

Fig. 15. — Spéculum de Fergusson.

Le spéculum bivalve de Jobert, de Lamballe (fig. 16), est formé de deux demi-cylindres réunis sur un de leurs côtés par un pivot, à peu près à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'instrument. Quand le spéculum est introduit, le pivot se trouve assez loin dans le vagin, et, par suite, la pression sur l'orifice qui se trouve en dehors dilate l'orifice intérieur.

Le spéculum de madame Boivin (fig. 17) est formé de deux demi-cylin-

Fig. 17. — Spéculum de madame Boi\in.

dres unis par leurs extrémités supérieures à des barres de cuivre transversales^ l'une solide et l'autre creuse. La barre solide pénètre dans la barre creuse et se meut, en avant et en arrière, au moyen d'une roue dentée et d'une clef. Les mouvements de ces barres éloignent ou rapprochent les valves du spéculum.

Le spéculum bivalve de Goxeter est un instrument fort utile. Les deux valves sont réunies à leurs extrémités supérieures par une vis, au moyen de laquelle on peut régler l'écarteraent de ces valves.

Le spéculum de Weiss est formé de deux parties : un dilatateur et un

Fig. 18. — Spéculum à trois valves et à développement plein, modèle Charrière (*).

cylindre. Le dilatateur a trois valves qui se meuvent par un mécanisme spécial placé dans le manche. Quand le vagin est suffisamment dilaté, on introduit le cylindre entre les valves.

(*) I.a valve supérieure, assemblée à coulisse, peut se séparer des deux autres et permet de mettre à découvert une partie des organes.

DIAGNOSTIC. 31

Je me suis procuré un spéculum trivalve dont je ne connais point l'inventeur. Quand l'instrument est fermé, la troisième valve recouvre en partie les deux autres; mais quand l'instrument est ouvert, cette Iroi-

Fig. 19. — Spéculum bhalYe de Ricord.

Fig. 20. — Spéculum bivalve de Ricord à articulation (*j.

sième valve remplit l'espace compris entre les premières^ et l'on a ainsi un cylindre complet. •

[Parmi les spéculums trivalves, nous mentionnerons le spéculum de Charrière (fig. 18.)]

M. Ricord se sert d'un spéculum beaucoup plus simple. Il est formé de deux valves (Bg. 19 et 20) ou d'un plus grand nombre de valves semi-

Fig. 21. — Spéculum à quatre valves de Ricord (**).

cylindriques, réunies à très-peu de distance de leur extrémité supérieure (fig. 21). Quand l'instrument est fermé, ces valves formentun cône; mais

(*) AA, articulation disposée sur cliaque manche, de manière que l'instrument, dans son ensemble puisse être facilement porté dans la poche, soit seul, soit renfermé dans un étui,

(**) Pour donner à l'instrument une surface plus grande de développement, deux des valves peuvent être placées et retirées à volonté .

32 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

en pressant sur le manche, une fois l'instrument introduit dans le vagin, on fait écarter les extrémités inférieures de ces valves.

Cet instrument est excessivement utile. Il peut s'adapter à des vagins de toutes dimensions; et, en enlevant Tune des valves, le médecin peut se rendre compte de l'état de la muqueuse vaginale.

[[A côté du spéculum bivalve, se place le spéculum de Cusco, ou en bec "de canard, qui par suite de la grande largeur des deux valves de l'instrument à leur extrémité utérine permet d'écarter fortement le fond du vagin. — Ce spéculum est facile à manier pour ceux qui n'ont pas une grande babitude de cet instrument.

Enfin M, Nonat a fait construire un spéculum légèrement conique et curviligne auquel il attribue des avantages spéciaux.]]

[Scanzoni (1) recommande, lorsqu'il importe d'embrasser d'un seul coup d'œil une grande partie des parois vaginales, un spéculum à plusieurs branches, pouvant être écarté au gré de l'opérateur (fig. 22).]

Fig. 22. — Spéculum à quatre branches mobiles.

Le spéculum à deux têtes de Marion Sims (fig. 20) est un instrument de fer galvanisé, à peu près de huit pouces de long, et se terminant à chaque bout par une section cylindrique d'un diamètre différent, et dont la concavité est tournée en dehors. Ce spéculum est introduit au-dessus du périnée, la malade étant couchée dans la pronation, les hanches légèrement tournées en avant. Dans cette position, quand le spéculum est attiré en arrière, toute la moitié antérieure du vagin, le col de l'utérus, les culsde-sac antérieur et postérieur, deviennent visibles.

Ce spéculum est, à mes yeux, un instrument très-précieux; non pas seulement pour les opérations de fistule vésico-vaginale pour lesquelles il fut primitivement inventé, mais encore pour les examens spéciaux et pour beaucoup d'opérations à faire sur le col. Toutes les fois qu'on a à se servir du bistouri ou des ciseaux, et dans tous les cas de ligature, il est indispensable.

(1) Scanzoni, Troiti: dc.i muludiei des organes sexuels, trad. de l'alleniand. Paris, 18â«, p. 2i.

DIAGNOSTIC

Entre les mains d'un opérateur habile, tous ces divers- spéculums peuvent être bons. La seule condition indispensable est d'en avoir plusieurs de longueur et de diamètre différents.

Pour un examen minutieux, je préfère le spéculum à quatre valves de

Fig. 23. — Valves de MM. Marion Sims et Bozemana (*).

Ricord. Pour une application de caustique, pour des sangsues ou pour un examen après ces diverses opérations, le spéculum de cristal de Fergusson, ou le spéculum-cylindre à trois valves, est aussi bon, sinon préférable; mais, pour la plupart des opérations, le meilleur est celui de Marion Sims.

II. Mode d'emploi. — Pour tirer da spéculum tout l'usage possible, la première condition est d'avoir une lumière très-vive : si c'est possible, la lumière du soleil, tout au moins la lumière du jour. On peut sans cloute voir avec une lampe ou une bougie, mais jamais le résultat de l'examen ne sera aussi sûr ni aussi minutieux.

Il faut avoir à sa disposition une paire de pinces à pansement très-longues, avec de la charpie, afin d'enlever le sang ou les muscosités qui peuvent recouvrir la surface du col.

La manière de procéder à l'examen est la suivante. On fait placer la malade sur les mains et les genoux, ou bien sur le côté, ou enfin à plat sur le dos. Pour ma part, je préfère la position sur le côté. On écarte avec soin les deux lèvres ; puis, après avoir bien graissé le spéculum, on l'introduit dans le vagin, de bas en haut, d'avant en arrière, et en appuyant toujours du côté du périnée. Quand une fois l'instrument a pénétré de quatre à cinq pouces, on écarte les valves, on retire l'obturateur et l'on dirige la lumière au fond du spéculum, à moins que la malade ne soit en face d'une fenêtre. Les parties profondes doivent être facilement aperçues, et l'on se rendra compte de leur état. Si le col ne se trouvait

(*) Ces valves, de difFércntes gi-osseurs, sont disposées de manière à pouvoir être assemblées sur la pièce A: deux vis rivées sur place suffisent pour maintenir les parties. On peut réunir ensemble une grande valve et une petite.

FL. CHURCHILL. 2' édit. 3

34 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

pas d'emblée dans le champ du spéculum, il faudrait retirer légèrement l'instrument et le reporter ensuite en diverses directions, jusqu'à ce qu'on arrive au résultat voulu. Une fois l'examen terminé, il faut avoir soin de ne pas blesser le vagin en retirant brusquement le spéculum entr'ouvert; il faut aussi prendre garde de ne pas pincer, entre les valves, soit un pli de la membrane muqueuse, soit quelques poils du pubis.

ARTICLE V

THÉRAPEUTIQUE

Le traitement des maladies des organes génitaux chez les femmes peut être divisé en traitement général et en traitement local. Le premier s'adresse â la constitution générale, le second se compose de remèdes locaux.

§ I. — Traitement général.

Au traitement général, il faut rapporter tous les moyens qui, en améliorant la santé générale, agissent d'une manière favorable sur l'affection locale : parmi eux, il y a quelques médicaments qui paraissent avoir une action plus directe sur l'utérus et sur les ovaires. Ainsi le fer, la strychnine, la Sabine, etc., agissent comme emménagogues, tandis que d'autres tendent à diminuer ou même arrêtent les pertes excessives : ainsi l'ergot de seigle, le chanvre indien, le plomb, l'oxyde d'argent, l'acide gallique, le tannin, etc.

Le calomel et l'opium ont sur les inflammations utérines une influence bien remarquable : le calomel seul, à petites doses, stimule parfois les absorbants, au point de faire cesser touteespèce de pertes.

L'hydriodate de potasse a certainement de l'action dans diverses maladies utérines. Ashwell affirme que ce médicament fait diminuer le volume d'un certain nombre de tumeurs solides de l'utérus.

L'arsenic a été essayé avec succès par Hunt dans les cas de métrorrhagie et de cancer utérin (1). Pour moi, d'après mon expérience particulière, dans les cas de maladies utérines chroniques ou dans les squirrhes, ce médicament m'a paru tout à fait impuissant. Fothergill prétend que, dans tous les cas d'affection aiguë, il est même nuisible (2).

[[Sans tenir grand compte de l'action spéciale de certains médicaments sur l'utérus, il convient de dire que dans la plupart des maladies utérines chroniques le traitement général sera de la plus grande utilité, ce sera surtout les médicaments reconstituants, le fer, le quinquina, les bains sulfureux, les bains de mer, l'hydrothérapie qui rendront de véritables services.]]

(1) Hunt, Mcdic.-chirurg. Transact. Loiidon, 1838, vol. XXI.

(2) Fothergill, Mem. of med. Society of Londo)i, vol, V, p. 28.

THÉRAPEUTIQUE

Traitement local.

Du reste^ pour quelques moyens généraux qui peuvent avoir une action directe, nous avons un bien plus grand nombre de moyens de traitement local.

Des ventouses scarifiées sur la région sacrée, des sangsues à la partie interne et supérieure des cuisses, à la vulve^ à l'anus ou sur le pubis, ont une action directe sur les maladies de l'utérus. Pendant quelque temps même on avait adopté l'usage de sangsues, de scarifications ou de ventouses scarifiées sur le col, tout cela au moyen du spéculum. On a dit que ces procédés divers étaient très-utiles dans les cas de dysménorrhée, de congestion utérine, d'inflammation, d'érosion ou de simple ulcération du col, dans le cas d'irritation utérine, etc.

Pour moi, je n'ai jamais trouvé que tous ces moyens fussent nécessaires.

[[Ces émissions sanguines locales sont cependant regardées par beaucoupde praticiens distingués comme étant de la plus grande utilité. C'est iiinsi que le docteur Grallard, qui a une si grande expérience pour tout ce qui concerne les maladies des femmes, a souvent recours aux applications directes des sangsues sur le col, et en retire souvent de grands avantages dans les inflammations aiguës de la matrice.]]

Avec le spéculum, les caustiques ou môme le cautère actuel (fig. 24 et 23) peuvent être portés sur la partie malade sans toucher

au vagin (fig. 26, 27), soit que l'on emploie le porte-nitrate de trousse, soit que l'on emploie le porte-caustique représenté fig. 26. [Cet instrument se compose d'une canule d'argent tout à fait semblable à la sonde utérine, et se terminant à son sommet par trois branches faisant ressort et qu'on peut fermer au moyen d'un anneau mobile. Le nitrate est renfermé dans l'espace que circonscrivent les trois branches. Scanzoni préfère cet instrument au porte-caustique deLallemand (fig. 27.]

24 et 2S. — Cautères actuels.

Fig. 26. — Portecaustique.

36 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

C'est ainsi que j'applique avec grand avantage l'acide nitrique, le beurre d'antimoine, le nitrate d'argent, la teinture d'iode caustique, etc., dans des cas de congestion, d'inflammation, d'excoriation, d'ulcération ou de fongositt^s du col utérin. Pour faire usage de caustiques liquides, il faut

en imprégner un petit tampon de charpie qu'on maintient appliqué sur les parties a'j moyen de longues pinces.

Une fois la cautérisation faite, on remplace le premier tampon par un autre tanapon, soit de charpie sèche, soit de charpie imprégnée d'huile ou de vinaigre.

[[Les cautères actuels, destinés à être portés sur l'utérus, sont de formes variées (Bg. 24 et 25).

A côté de ces cautères rougis au feu et qui ont l'inconvénient d'effrayer la malade, nous devons placer la cautérisation à l'aide d'un iil de platine rougi par l'électricité.

Cette cautérisation employée avec succès dans ces derniers temps par MM. Broca, Verneuil, Follin etGiraldès, dans les opérations chirurgicales, mérite à juste titre d'entrer aussi dans le domaine de la chirurgie utérine.

L'action de la galvanocaustie diffère de la cautérisation au fer rouge en ce qu'en raison du peu de volume des cautères, la chaleur ne rayonne pas dans les tissus et n'y produit qu'une réaction inflammatoire très-modérée (I), mais l'avantage le plus marqué de la galvanocaustie sur l'instrument tranchant, c'est l'absence d'hômorrhagie, pourvu toutefois que le fil de platine ne soit pas porté à une température trop élevée.

La pile dont on se sert est la pile au bichromate de potasse inventée en 1834 par Poggendorff (2), modiQôe par M. Grenet et considérablement perfectionnée par M. Trouvé (fig. 28).

(1) Raymond, Oijéralions préliminaires à Vextirpation des tumeurs, thèse, 1810, (2j Poggondorf, Annalen.

Fig. 27. — Porte-caiislique de Lalleraand.

THÉRAPEUTIQUE

Le cautère que l'on emploie se compose d'un fil de platine rentes formes, suivant le but que l'on veut atteindre; il est por manche sur lequel existe un bouton qui sert à interrompre à volonté le courant. Cet instrument vient d'être modifié par M. Trouvé (fig. 29).

Je dois encore signaler le cautère à gaz ima-

de diffété par un

Fig. 28. — Pile de M. Trouvé

Fig. 29. — Cautères de formes diverses (**^.

giné par M. Nélaton que M. Courty emploie avec avantage pour la cautérisation du col utérin (fig, 30).

Cet appareil se compose d'un réservoir en caoutchouc rempli de gaz et muni d'un tube de caoutchouc auquel est adapté le cautère. Ce cautère présente l'avantage ainsi que le précédent de ne pas effrayer les malades, de bien limiter l'action du calorique, de faire des cautérisations aussi profondes qu'on peut les désirer.

(*) N,N, plaques de caoutchouo durci formant avec la base la cage destinée à supporter les éléments de la pile. A,poignéede la pile. — R,R',R", contacts mobiles.— E,E', tiges des contacts où s'adaptent les rhéophores. — T, tube insufflateur.

(**) A, manche du porte-cautère.— B, bouton verrou pour établir la communication. — C, pédale en métal qui porte le bouton verrou.— E, clef du treuil pour mettre l'anse de platine en fonction.— F tige renfermant les deux pôles. — G, anse de platine pour la section des tumeurs. — H,I, tiges conductrices.

J,K,écrous pour fixer les cautères. — L, couteau cautère.— N,N,tiges concentriques où s'adaptent les cautères, et qui, adaptées au manche, se trouvent en communication avec H et I, quand on presse sur le bouton B. — 0, cautère en pointe ou cylindrique. — P, cautère en boule.

38 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

Oq peut encore porter les caustiques dans la cavité utérine à l'aide de l'appareil de M. Nonat, et dont voici la description. Il se compose d'une sonde de platine de la même dimension que la sonde du porte-caustique deLallemand. Cette sonde est munie d'un mandrin qui se termine par un embout pour en faciliter l'introduction. La tige de la sonde présente un renflement afin d'en limiter l'introduction. Quand la sonde est introduite, le mandrin est enlevé et l'on introduit dans la cavité de la sonde un pinceau imbibé de la solution caustique que l'on a choisie.]] Dans les maladies de l'utérus et du vagin, on peut faire des injections

avec une seringue ordinaire, ou, ce qui vaut beaucoup mieux, avec la seringue de Evary Kennedy, ou celle de Higginson. On peut encore faire des lavages simples aumoyen d'un tube de verre recourbé, comme l'a recommandé Montgomery, ou l'appendice d'un boyau de mouton, ainsi que l'a conseillé Oliet (l).

fj: Les médecins ne sont pas généralement convaincus de l'efficacité des injections d'eaufroide,àjetcontinu, autrement dites des douches, dans les maladies du vagin et de l'utérus. Dans beaucoup de cas peu graves, et dans des cas très-rebelles, j'ai obtenu plus de résultats satisfaisants par ce moyen que par tout autre ; et comme il peut être employé par la malade elle-même, il lui plaît bien davantage, et n'a pas tous les inconvénients d'une application de caustique avec le spéculum. C'est encore le meilleur tonique local que je connaisse, chez les femmes sujettes aux métrorrhagies ou aux avortements. Les premières fois, on pourra se servir d'eau légèrement tiédie; mais dès que l'eau tout à fait froide pourra être supportée, il faudra faire usage de ces douches une ou deux fois par jour, pendant quinze à vingt

Fig. 30. — Cautère à gaz (*).

(I) Cliel, Journal des connaissances ni'iclico-chirurgicales, juillet 1839, p. 222.

(*; Fig. 1. Vessie de caoutchouc i-emplic de gaz et munie d'iia tube de caoutchouc. — B, tube de cuivre muni d'un robinet E. — C, portuis par lequel s'échappe le gaz que l'on cndamme, quand on presse sur la vessie de caoutchouc.

Fig. 2. D, toile métallique qui enveloppe l'extrémité du tube de cuivre.

THÉRAPEUTIQUE

minutes chaque fois, et les continuer pendant très-longtemps. Je suis heureux de trouver mes idées sur ce point confirmées par MM. Fleury et Faure (i).

Les solutions d'alun, de sulfate de cuivre ou dezinc, d'acétate de plomb, de nitrate de plomb, etc., les décoctions astringentes peuventaussiétre employées directement sur les parties malades : seulement, après en avoir fait usage plusieurs fois, il sera nécessaire de laver le vagin avec de l'eau froide ou chaude ; autrement les parcelles restantes de ces divers astringents pourraient donner lieu à une irritation fâcheuse (2).

Dans les hémorrhagies utérines , quand l'application du froid est indiquée, si l'on ne peut avoir recours aux injections vaginales, on arrivera à produire un froid complet et sans aucun danger, au moyen de lavements d'eau froide.

[A cet effet, on peut faire usage avec avantage de l'appareil qui a été recommandé par Scanzoni (3), (Qg. 31).]

[[Dans ces cas on pourra encore employer avec avantage l'irrigateur Éguisier ou l'appareil à irrigations continues de Clauzure.]]

Des injections intra-utérines avec divers liquides ont été successivement préconisées contre les maladies de l'utérus et ont été suivies de résultats heureux dans quelques cas, de résultats funestes dans d'autres. S'il faut jamais avoir recours à ce moyen, il faut n'employer qu'une trèspetite quantité de liquide et l'injecter aussi doucement que possible.

[[Le docteur Gallard porte souvent dans l'utérus des caustiques liquides à l'aide d'une sonde en gomme flexible, qui peut ainsi pénétrer sans pro-

(1) Fleur jf et Faure, Archives de médecine, mai 1853, p. 561.

(2) Lancet, 11 mai 1850.

(3) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels. Paris, 1858.

Fig. 31. — Appareil à injections de Scanzoni (*

(*) a, bassin contenant le liquide à injections ; b, hémisphère de plomb ; c, tube élastique; cl, ca nulo utérine recourbée ; e, embouchure pour l'aspiration

40 MALADIES DES FEMMES HORS l'ÉTAT DE GROSSESSE.

duire la moindre lésion de l'utérus, le liquide est ensuite poussé dans la cavité utérine à l'aide d'une seringue graduée, qui indique la quantité de liquide injecté. La seule précaution qu'il recommande et qu'il ne faut pas négliger, c'est de prendre une sonde d'un calibre assez petit pour que le liquide puisse refluer facilement et ne distende pas la cavité utérine.

Ce médecin distingué fait encore dans l'épaisseur du tissu utérin, à l'aide d'une seringue armée d'une aiguille creuse, des injections de quelques gouttes de liquide caustique destinées à détruire le col dégénéré.

Mentionnons encore à ce sujet l'excellente thèse du docteur Guicbard, 011 il démontre l'innocuité presque complète des injections intra-utérines et dont voici les conclusions :

u 1° Le procédé employé par M. GaJlard est le plus simple et le plus précis, il remplit toutes les indications:

« 2° Les injections intra-utérines peuvent être limitées à la cavité cervicale de la matrice.

Pratiquées avec les précautions ordinaires, elles ne pénétreront jamais dans la cavité du corps;

« 3° Les injections intra-utérines faites dans la cavité du corps de la matrice, d'après le procédé de M. Gallard, ne peuvent pénétrer dans les trompes de Fallope. De nombreuses raisons anatomiques, physiologiques et pathologiques s'y opposent.

Leur passage dans la cavité péritonéale n'a jamais été démontrée et est chimérique;

« 4° Les effets immédiats des injections intra-utérines sont des troubles passagers de nature réflexe;

« 5° Des accidents inflammatoires graves ont pu se produire à la suite de ces injections comme après toute autre opération pratiquée sur l'utérus.

Ils sont dans l'immense majorité des cas sous la dépendance d'un état morbide antérieur des organes génitaux internes de la femme et des parties circonvoisines;

« 6° Les injections intra-utérines faites dans un but thérapeutique non obstétrical sont formellement contre-indiquées si la matrice renferme un produit de conception et s'il existe des symptômes d'inflammation aigus ou chroniques soit du côté de l'utérus et du tissu cellulaire péri-utérin, soit du côté du péritoine et des ovaires;

« 7° Les injections intra-utérines sont un moyen de traitement énergique, elles doivent être réservées pour des cas pathologiques bien déterminés et aprèsunexamen minutieux de l'état des organes génitaux internes de la femme.

Leur iiiilication capitale réside dans la métrite interne chronique à forme hemorrhagique.]]

Un très-excellent procédé pour appliquer les médicaments sur lespa-

THÉRAPEUTIQUE

rois vaginales et dans le voisinage de l'ulérus et des ovaires, ce sont les pessaires médicamenteux. Ce procédé est très-ancien : il semblait cependant être tombé dans un singulier oubli, quand Simpson attira l'attention des médecins sur les avantages qu'on retire de la combinaison de l'axonge avec divers médicaments, dont on fait des espèces de bols que l'on porte dans le vagin. Les formules de Simpson sont les suivantes (1) :

"if Oxyde de zinc 0,75 cenc.

Cire blanche 0,75 —

Axongo 6 gramm.

"if Onguent hydrargyrique. . 2 gramm.

Cire jaune 2 —

Axonge 4 —

^ lodure de plomb 0,25 cent.

Cire blanche. . . 2 gramm.

Axonge 3 —

On peut encore faire usage de :

"if Acétate de plomb 0,37 cent.

Cire blanche 1,-10 —

Axonge 6 gramm.

^ Tannin 0,50 cent.

Cire blanche 1,25 —

Axonge 6 gramm .

"if Extrait de belladone 0,50 cent.

Cire jaune 1,25 —

Axonge G gramm .

Poudre d'opium de 0,5 à 0,1^ centigr.

Cire blanche 1 gramme.

Axonge 6 grammes .

Le pessaire ne doit pas être trop petit, pour éviter qu'il ne tombe du vagin. Peu importent d'ailleurs sa forme et sa dimension.

Des médicaments astringents ou d'autre espèce peuvent être encore enfermés dans un petit sac allongé de grosse mousseline, que l'on fait tremper d'abord dans de l'eau, et que l'on introduit ensuite dans le vagin, où on le laisse séjourner.

Je n'ai point à parler ici des divers moyens mécaniques qui ont été préconisés contre les déplacements de l'utérus. Je traiterai ces diverses questions en temps opportun.

On tire un très-grand bénéfice de l'usage de l'eau froide à l'extérieur. Il faut recommander à toutes les femmes mariées, spécialement pendant leur grossesse, de faire des lavages abondants. J'ai souvent vu disparaître, par ce simple moyen, ces douleurs et cette faiblesse des reins dont tant de femmes se plaignent. C'est encore un excellent moyen pour combattre les chutes partielles de matrice, l'eau froide rendant au vagin son élasticité naturelle. Les dérivatifs au niveau du sacrum, tels que les vésicatoires et les moxas, sont encore une rès-bonne médication. Une fois là peau mise à nu, ou bien on se contentera d'un pansement simple, ou bien on entretiendra la suppuration. Les emplâtres calmants, appliqués sur la région sacrée, sont aussi utiles dans les cas de névralgie de l'utérus.

<t) Simpson, Edinhurgh monthly Journal, juin 1848.