HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE, PÉRI-UTÉRINE OU PELVIENNE

organe, mais en dehors du péritoine, comme l'indiquent Huguier, Robert, Nonat, Becquerel. Si réellement, dans le premier cas, les accidents sont dus à des troubles de la menstruation, et qu'il en soit autrement dans le second, cette classification serait justiciable. Mais ce n'est pas là un fait établi. Je me propose donc de comprendre les deux variétés dans la môme description.

La maladie consiste en un épanchement sanguin, soit dans le sac péritonéal entre le rectum et l'utérus, hématocèle intra-péritonéale ^ soit dans le tissu cellulaire souspéritonéal derrière l'utérus ou autour de cet

> Fig. 57. — Hématocèle réti-o -utérine, \ue d'arrière en avant (*).

organe, hématocèle extra-péritonéale. Si le sang est versé rapidement dans le péritoine, s'il s'échappe de veines variqueuses ou s'il est mélangé à du mucus, suivant Voisin, il ne s'enkystera pas; mais s'il est versé lentement, il se développe une légère inflammation, la membrane séreuse contracte des adhérences autour de l'épanchement, et s'enferme dans une

{*) a a a, rectum détaché en partie de ses attaches normales et poité à gauche afin de montrer la cavité rétro-utérine par sa face postérieure ; b, b, adhérences fibriueuses qui unissaient cette portion du rectum à l'anse d'intestin grêle ; c c, anse d'intestin grêle formant une partie du plafond de la poche rétro-utérine; d, vessie; e, utérus vu par sa face postérieure et couvert de produits fibrineux; /, trompe utérine gauche dilatée et cachée par des adhérences ; g g g, cloison fibreuse parfaitement organisée divisant la poche rétro-utérine en deux moitiés qui ne communiquaient plus que par les pertuis h h ; i, trompe utérine droite dilatée; II, péritoine pelvien recouvert de dépôts fibrineux, dessin fait d'aorès une pièce recueillie dans le service de M. Oolmont (Ane. Voisin.)

cavité entre le rectum et l'utérus. Quand l'épanchement est sous-péritonéal, il ne se fait rien de pareil.

Maintenant, quelles sont les sources de l'hémorrhagie ? Autant qu'on a pu s'en assurer, elles paraissent être les suivantes:

i° Le sang peut provenir d'une vésicule de Graaf, pendant la période de congestion, à l'époque menstruelle ;

2° Un reflux du sang de l'utérus à travers les trompes de Fallope, par suite d'une obstruction au niveau de l'orifice utérin ;

3° L'épanchement peut être la conséquence d'une hémorrbagie dans les trompes ;

A° îl peut résulter de la rupture des veines variqueuses, entre les feuillets séreux des ligaments larges;

5° [[Enfin à une ponte extra-utérine, à la chute d'un ovule fécondé eu non dans le péritoine pelvien. Dans cette théorie qui a été soutenue principalement par M. Gallard, a le mode de formation des hématocèles rétro-utérines doit être assimilé à celui des grossesses extra-utérines. L'hématocèle est une grossesse extra-utérine moins le produit de la conception. Toutes les hématocèles qui sont sous la dépendance d'une lésion ovarique, ne sont autre chose que des grossesses extra-utérines, et le sang qui les constitue contient dans tous les cas un ovule fécondé ou non (1). » ]j

§ H. — Causes.

Comme on pouvait s'y attendre, l'âge joue un grand rôle dans la production de cet accident. Aug. Voisin a constaté que dans trente-quatre cas, vingt fois on a observé cet accident entre vingt-cinq et trente-cinq ans. L'âge de trente ans peut donc être pris comme moyenne, et c'est à ce moment qu'existe la plus grande puissance des organes génitaux.

La pléthore est une cause prédisposante ; la dysménorrhée et la ménorrhagie sont des causes déterminantes, et si à ces causes on ajoute les rapports sexuels, nous les aurons à peu près toutes énumérées. Sur dix cas où la menstruation semble avoir joué un rôle, sept fois le coït avait eu lieu pendant ou peu après l'époque menstruelle.

Le ténesme, des efforts violents, unechate, etc., peuvent à la rigueur avoir une influence sur la production de l'hématocèle.

Il est raisonnable de penser qu'une altération du sang puisse favoriser le développement de cette maladie, comme chez la malade de Scanzoni, qui avait la rougeole et mourut subitement, au début de la menstruation, d'une hémorrhagie dansle péritoine, provenant delà trompeducôtégaucbe.

Dans Tobservation de Bouillaud, la malade était sous le coup d'une variole, et il y eut une hémorrhagie alarmai:te à l'apparition des règles, trois jours après l'éruptiun.

(1) Gallard, llnj/eli/ti- da la Socii'dé anatomique, avril 1852.

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§ III. — iSymptômes.

Le mode d'invasion est variable, tantôt brusque, tantôt graduel. Voisin prétend que, pour l'hémorrbagie non enkystée, l'invasion est brusque, qu'elle est au contraire graduelle quand elle s'enkyste. Certes les symptômes sont très-alarmants, quand le sang est répandu dans le péritoine.

Que l'épancberaent soit brusque ou graduel, il y a toujours de la douleur, surtout dans le bassin, mais souvent s'irradiant dans le bas-ventre, avec des exacerbations très-violentes, si Id tumeur est volumineuse.

Quelquefois en même temps il y a de la prostration, surtout quand l'épanchement s'est fait brusquement et dans la cavité péritonéale.

La tumeur variera suivant le siège et l'étendue de l'épanchement. Elle peut être limitée dans la cavité pelvienne, qu'elle peut au contraire remplir presque complètement. Dans beaucoup de cas, on peut sentir la tumeur au-dessus du pubis.

Généralement le ventre est tuméfié et sensible à la pression, surtout au niveau de la tumeur, qui peut graduellement diminuer pour reparaître à la prochaine époque.

Si la malade résiste, chaque période menstruelle est marquée par des symptômes plus graves.

Si on pratique le toucher, on trouvera certainement une tumeur plus ou moins volumineuse, le plus souvent derrière l'utérus, souvent sur les parties latérales, ou bien très-rarement à la partie antérieure, comme on le voit dans les observations de Braun. Si la tumeur est très-tendue, elle donnera la sensation d'un corps solide ; mais je crois que, généralement, elle donne la sensation d'un liquide renfermé dans une cavité. Quelquefois si la tumeur est volumineuse, elle repoussera l'utérus hors de sa situation normale, et le rectum peut être comprimé. Le plus souvent on constatera des pulsations artérielles. L'emploi du spéculum n'offre pas, au point de vue du diagnostic, des avantages sérieux. La muqueuse qui recouvre l'épanchement présente une coloration violacée.

Souvent, au premier abord, il y a des troubles généraux, puis de la prostration : le pouls est petit et fréquent. Il survient des vomissements et de la diarrhée, de l'irritabilité et du téuesme vésical, et quelquefois de la dysenterie.

Quelle est la marche habituelle de cette maladie ? Qaand la quantité de sang est minime, la maladie guérit d'elle-même sans aucune intervention. D'autres fois, quand les premiers troubles ont cédé, que la tension a diminué, ce n'est le plus souvent qu'une question de temps, et tantôt le sang épanché se résorbe, tantôt la tumeur se ramollit, pointe en avant et s'ouvre, généralement sur un point de la muqueuse ; mais elle peut s'ouvrir également dans le péritoine, et la mort peut en être la conséquence. La mort peut survenir soit à la suite de l'extension de l'bémorrhagie dans

le péritoine (Aug. Voisin) ou du développement d'une péritonite consécutive avec ses symptômes habituels.

§ IV. — Diag^nostic.

L'expérience a montré que le diagnostic n'est pas toujours aisé,, et, pour y arriver, il faut non-seulement un doigt habile, mais encore des antécédents bien interprétés.

Une douleur subite et analogue à une crampe, avec plus ou moins de prostration, ou bien le développement graduel mais rapide cependant de la maladie, la douleur due à la distension, le siège de la tumeur, doivent être nos principaux jalons, et limitent, dans le cadre des maladies aiguës, les maladies qui peuvent, en donnant le change, passer pour une bématocèle.

1° On distinguera l'iiématocèle du phlegmon pelvien, par l'invasion plus soudaine, l'absence de fièvre et une moindre sensibilité de la tumeur, que celle-ci soit interne ou externe. De plus, le phlegmon est plus souvent la conséquence d'un accouchement ou d'un avortement, et l'hématocèle est le plus souvent liée à la menstruation.

2° La tumeur siégeant derrière l'utérus pourrait faire croire à une rétroversion, mais l'usage de la sonde utérine nous montrera que l'utérus n'est pas atteint, et s'il existe une tumeur au niveau des pubis, le diagnostic n'en sera que plus clair. Enfin la souffrance résultant de l'hématocèle est bien plus marquée que celle de la rétroversion de l'utérus.

3° Des tumevrs ovariques ou fibreuses^ situées en arrière, dans le cul- <le-sac recto-vaginal, pourraient être confondues avec l'hématocèle ; mais l'interrogatoire nous montrera que le début n'a pas été brusque, qu'il n'y a pas eu de prostration ni de douleur. Ces tumeurs sont plus ou moins mobiles, et se montrent communément à une période plus avancée de la vie.

4° Jamais on ne prendra cette maladie pour une affection maligne^ à cause de son apparition brusque et de l'absence d'écoulement.

[[ 5° Reste à faire le diagnostic entre l'iiématocèle intra-péritonéale ^ et l'hématocèle extra-péritonéale, voici, à ce sujet, l'opinion de M. Courty(l).

iiJ:i\iATOci;r,F. intra-péritokéai.e. \ hématocèi.e extra-péritonéale.

Tumeur plus élevée, proéminant sur les ' Tumeui' descendant dans la cloison rec-

côtés et en arrière de l'utérus,

Utérus enclavé dans des directions variables, ne pouvant être soulevé.

Pas de coloration, pâleur fréquente de 1 a muqueuse.

to-vaginale.

Utérus repoussé en haut et en avant, plus distant delà tumeur anormale.

Teinte violacée du cul- de-sac vaginal.

(I) Courty, Ti aitii pralirjue des maladies de l'utérus. 1872, p. 1052, 1<^ édition.