CHAPITRE IX

Je considère la congestion, l'inflammation utérines, l'érosion, l'ulcération du col de l'utérus comme formant une série régulière dans laquelle il y a des différences de degrés plutôt que de genres : quel est l'ordre de succession de |ces diverses maladies? Je ne le sais pas; mais ce dont je suis sûr, c'est que l'on peut toujours, à n'importe quelle période recon-

(I) Med. CommentnricSy vol. \, p. 525.

{Tj Edinhurgli Med. and surg. Journal, yo\. Nil, \>. 176.

(3) Martin Solon, Jhclletin de thérapeutique. Pâvia, 1832, t. I, p. IGl.

(4) Martin Solon, Dicf. de rnéd. et chirurgie 2jratiques. Paris, 1833, t. X, p. 520, art. Iode.

(5) Gimelle, Journal universel des sciences médicales, t. XXV, p. 5.

naître l'existence d'une maladie antérieure. C'est ainsi qu'il est difficile de rencontrer une érosion sans congestion et inflammation concomitante ou bien hypertrophie sans une congestion antérieure. Cependant, comme elles sont en apparence distinctes, il vaut mieux traiter séparément chacune de ces affections.

[[La congestion ou hypérémie utérine est l'accumulation du sang dans les vaisseaux de l'utérus.

La congestion utérine a été regardée par un certain nombre d'auteurs comme une entité morbide ayant ses causes et son évolution propres.

Certains auteurs se sont efforcés de décrire séparément la fluxion et la congestion. Nous ne comprenons pas bien les différences qu'ils ont voulu établir entreces deux états morbides. Ainsi M. Courty donne de la fluxion la définition suivante : « état morbide caractérisé par un mouvement sanguin vers l'utérus, accompagné du cortège particulier des phénomènes, indiquant un afflux de sang vers le système utérin, et se traduisant par des symptômes de molimen analogues mais bien supérieurs à ceux qui annoncent la venue des règles chez quelques femmes (1). » . La définition précédente s'applique très-exactement, selon nous, à ce que l'on a coutume de désigner sous le nom de congestion active, et nous ne voyons pas dès lors qu'il soit nécessaire de décrire, sous le nom de fluxion, la congestion active de l'utérus; expression qui a en outre l'inconvénient de laisser supposer que l'hypérémie qui se produit du côté de l'organe utérin, est différente de celle des autres organes.

La congestion active est celle qui se produit sous l'influence d'une excitation, laquelle détermine par action réflexe une dilatation des capillaires; le type des congestions actives est la congestion qui survient sous l'influence de l'ovulation.

La congestion passive est celle qui se produit quand les capillaires se laissent dilater sous l'influence de la pression sanguine ; soit qu'un certain degré d'atonie diminue la contractilité des fibres musculaires vasculaires, soit qu'il existe un obstacle au reflux du sang. Comme exemple de cette seconde variété, on peut citer l'hypérémie qui se développe à la suite des fièvres typhoïdes, ou dans les maladies organiques du cœur.

Dans la description qui va suivre, nous aurons surtout en vue la congestion active, nous noterons cependant les différences qui existent dans les congestions passives.

La congestion utérine a été regardée par un certain nombre d'auteurs 0 mme une entité morbide ayant ses causes et son évolution propres. C'est ainsi que Aran et M. Courty admettent que souvent la maladie estidiopathique. M. Nonat et avec lui la plupart des auteurs modernes la regardent comme presque toujours symptomaiique. Nous admettrons, en effet, que l'hypérémie est toujours syraptomatique d'un trouble vaso-moteur, dépen-

(!) Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus. 2* édition, p. 487.

FL. CHURCHILL. 2* éd. 1 9

dant de l'état général ou d'affections diverses de l'appareil utéro-ovarien. L'hypérémie physiologique de la menstruation dépend d'un trouble vasomoteur dont le point de départ est l'ovule arrivé à maturité.

J'arrive maintenant à une question très-délicate ; je veux parler de la relation intime qui existe entre la congestion et l'inflammation.

L'hypérémie est pour ainsi dire le premier stade de l'inflammation; toute inflammation débute en effet par la congestion. Dans l'état actuel de la science, l'élément vasculaire joue un rôle si important dans l'inflammation, que congestion et inflammalion sont presque synonymes. « Les limites entre la congestion et l'inflammation, dit M. Luton, sont trèsdifficiles à marquer, ou, pour mieux dire, il faut éviter d'établir entre ces deux phénomènes une opposition qui n'est pas dans la nature des choses et s'en tenir à montrer les rapports de subordination qui les unissent l'un à l'autre (1). »

Les quelques lignes qui précèdent ont trait à la congestion en général ; raais elles peuvent s'appliquer en tous points à la congestion utérine; il suffit, en effet, que la congestion se répète un certain nombre de fois avec quelque peu d'intensité, pour qu'on observe les modifications anatomiquesqui caractérisent l'inflammation.

Quand on dit que la congestion aboutit facilement à l'inflammation, cela signifie qu'il se produit à chaque congestion une modification du tissu qui, surajoutée aux modifications déjà produites par les congestions précédentes, devient perceptible à nos moyens d'investigation.

Ainsi, l'on peut admettre qu'après une congestion, môme de pea de durée, il se produit une légère modification anatomique du tissu qui est le siège de l'hypérémie, laquelle disparait rapidement dès que la congestion cesse de se produire; mais qu'une congestion survienne lorsque la première a à peine disparu, il se produit de nouveau une certaine altération, laquelle, ajoutée à la première qui n'a pas eu le temps de disparaître, constitue déjà une lésion plus importante. Admettons maintenant que l'hypérémie se reproduise trois, cinq, dix fois dans un espace de temps assez court, la lésion anatomique devient trois, cinq, dix fois plus importante, et à un certain moment, elle est suffisante pour être facilement observée et pour ne pas disparaître dès que la congestion a cessé. La lésion, une fois produite, agita son tour comme épine et entretient l'hypérémie, de sorte que d'abord l'hypérémie produit une lésion, laquelle à son tour amène la congestion. Nous voyons, d'après cette manière d'envisager la congestion, que cet état est vraiment le premier degré de l'inflammation, premier degré qui, s'il est de peu de durée et d'une intensité peu considérable, n'entraîne à sa suite qu'une modification anatomique très-minime et qui n'est pas perçue par nos moyens d'investigation, à cause de leur

(1) Alfred Luton, Dici. de méd. et de chirurgie pratiques, art. Congestion. Paris, 1G88, omc LX, p. IS.

peu d'importance et de leur disparition rapide. Ne voit-on pas en effet, dans l'érysipèle qui est manifestement de nature inflammatoire, la rougeur et la tuméfaction disparaître aussitôt après la mort.

La congestion cataméniale elle-nriême, qui devrait .être regardée comme le type des congestions non inflammatoires, vient-elle à se produire avec une certaine intensité et une certaine durée, que nous voyons survenir manifestement des symptômes inflammatoires. Cette terminaison de la congestion qui accompagne la menstruation, est admise par un grand nombre d'auteurs, a Supposez, dit M. Gallard (1), que cet état physiologique s'exagère, il deviendra alors un état morbide et constituera la maladie désignée tantôt sous le nom de fluxion, tantôt sous celui de congestion active de l'utéims. Admettons un degré de plus dans cette congestion active, elle s'accompagnera d'une sorte de mouvement fébrile, et si l'écoulement menstruel ne se fait pas, la congestion qui devait se dissiper sous l'influence de cette hémorrhagie naturelle persistera; alors on aura le premier degré de l'inflammation de l'utérus.

«La ligne de démarcation entre la congestion et l'inflammation est donc pour ainsi dire insaisissable, et en cela la pathologie utérine ne fait plus exception à la règle commune ; car, dans la pneumonie par exemple, on éprouve la même difficulté à dire oîi finit la congestion, où commence l'inflammation vraie. C'est que la congpstion et le premier degré de l'inflammation ne- sont qu'un seul et même état pathologique. »

Quant à la congestion passive, bien que l'utérus soit parfois gorgé de sang, elle n'a que peu de tendance à se terminer par une inflammation; elle aboutit bien plus souvent à la rupture des capillaires et à une hémorrhagie.]]

§ I. — Causes»

[[Les causes de la congestion utérine sont multiples et essentiellement variables.

Les causes pj^édisposantes sont la situation déclive de la matrice, sa grande vascularité, l'absence de valvules dans les veines qui émergent de l'utérus. Joignons à cela la fonction menstruelle, et aussi la grossesse.

Quant à l'âge, il prédispose aussi singulièrement aux congestions. Nous savons que l'hypérémie utérine se produit surtout pendant tout le temps que les femmes sont réglées. Quant à la constitution, onsaii que les femmes chlorotiques, ou à tempérament lymphatique, sont Irès-sujelies aux congestions. Citons encore le séjour dans les grandes villes, à cause des exci-

(1) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes. 1813, p. 15'!. *

292 • MALADIES DE l'uTÉRUS.

tations continuelles auxquelles les femmes sont soumises, l'usage des vêtements trop serrés, la constipation, la marche, les fatigues.

La plupart des causes prédisposantes que nous venons d'énumérer peuvent, lorsqu'elles agissent pendant un certain temps et avec assez d'intensité, devenir déterminantes.

Parmi ces dernières, il faut placer les diverses affections de la matrice, la métrite, les polypes, les corps fibreux, les maladies des organes voisins, telsquele vagin, les trompes, les ligaments larges, le péritoine circdnvoisin, la vessie et le rectum.

Au nombre des causes qui agissent encore pour déterminer la congestion, il faut admettre l'introduction des corps étrangers dans l'utérus, tels qu'éponges préparées, tiges de laminaria, hystéromètres, redresseurs, et aussi les opérations pratiquées sur l'ulérus ou le col, telles que cautérisations, incisions, ablations de polypes, injections intra-utérines, ou même vaginales.

En dernier lieu, nous placerons comme causes efficientes, certaines émotions morales, les affections générales/ telles que la chloro-anémie, les pyrexies, la variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la suppression de certaines hémorrhagies, telles que l'épistaxis, les hémorrhoïdes.

Dans l'énumération qui précède, nous avons omis à dessein un certain noiïibre de causes qu'il est d'ailleurs facile de prévoir, si Ton songe que toute cause qui produit une excitation directe de la matrice, ou indirecte par action réflexe, ou la gêne dans le retour du sang, peut déterminer la congestion. IJ

§ II, — SymptômeSi

Dans le cas de congestion active, chez beaucoup de femmes, les symptômes sont pendant longtemps très-peu marqués : des douleurs passagères dans les reins et un écoulement muqueux.

D'autres fois la douleur de reins et celle qui siège au niveau des ovaires sont très-vives. Elles s'accompagnent d'un sentiment de pesanteur qui s'étend jusque dans les cuisses, et elles sont augmentées par la marche ou la station debout. J'ai noté plusieurs fois aussi une douleur spéciale sur trois points différents: au niveau de la symphyse, à la pointe du coccyx, et le long du nerf sciatique jusqu'au genou ; j'aurais eu de la peine à rapporter ce dernier symptôme à la congestion, si je n'avais vu disparaître la douleur en même temps que la matrice se guérissait. Il y a une sensation générale de lassitude et de faiblesse, une sensation de poids dans le bassin. Presque toujours la malade se plaint d'une leucorrhée plus ou moins abondante, quelquefois l'écoulement est blanc comme du lait, d'autres fois il est plus épais et gluant, d'autres fois encore il est coloré et fétide. Quelquefois la leucorrhée est largement colorée par une petite quantité de sang, parfois même il existe une véritable métrorrLagie.

La congestion est presque toujours accompagnée de nausées et d'une certaine réaction fébrile: il existe de la douleur dans les régions ovarienne, lombo-sacrée et hypogastrique.

Dans les cas graves, toute la région abdominale inférieure est douloureuse et souvent tellement sensible que la malade peut à peine supporter le poids de ses couvertures. Cependant, même dans ces cas, la sensibilité est plus grande au niveau des ovaires.

Dans la plupart des cas, les désirs sexuels sont très -affaiblis, et même souvent ils sont complètement anéantis; le coït, d'ailleurs, est très-douloureux, et il est toujours une cause d'aggravation de la maladie.

Un autre symptôme fort ennuyeux qui accompagne parfois la congestion utérine, c'est le prurit de la vulve. A l'examen de la vulve, on ne trouve aucune lésion appréciable, et il faut chercber longtemps avant d'en arriver à la véritable cause, qui est l'inflammation ou l'ulcération du col de l'utérus. Quand la congestion est grave, il n'est pas rare de voir le rectam et la vessie sympatbiquement irrités.

La variété de ces symptômes et leur intensité seront plus ou moins modifiées, suivant la lésion locale qui détermine la congestion.

Au toucher, le col paraît plus large, plus mou, plus spongieux ; il cède à la pression et semble légèrement déprimé. A l'exameû au spéculum, on le trouve tuméfié, d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal, et souvent, à la vue, il rappelle l'aspect des tissus mortifiés. Dans beaucoup de cas le col de l'utérus est entr'ouvert et l'écoulement est épais et opaque. La congestion est rarement limitée au col ; le plus souvent, le corps est également affecté.

Les symptômes delà congestion sont moins accusés que dans les autres affections dont nous allons parler. J'ai vu cependant, comme conséquence de cette congestion, des dysménorrhées graves, avec douleurs dans les reins, douleurs dans le côté gauche, difficulté à marcher, leucorrhée, trouble de la santé générale, céphalalgie, etc.

[[Les symptômes de la congestion passive sont en général plus obscurs, les douleurs sont moins vives, la réaction générale moins intense, les phénomènes sympathiques à peine marqués.

Quant à la durée de la congestion, elle est essentiellement variable et en rapport avec la cause qui lui donne naissance. On conçoit qu'une émotion morale ou certaines maladies fébriles puissent donner lieu à une congestion passagère, tandis que les maladies de l'utérus ou de ses annexes entretiendront une congestion presque constante. ]]

§ III. — Diag^nostic.

[[Le diagnostic est en général assez facile; il s'éclaire surtout par la connaissance des causes si multiples qui engendrent la congestion.

294 MALADIES DE l'uTÉRUS.

Il faut en outre savoir si la congestion est active, si elle est passive, et surtout quelle est la cause qui entretient la congestion.

La congestion active se reconnaît par l'intensité plus grande des symptômes, par des phénomènes réactionnels assez notables, une douleur hypogastrique assez intense, surtout à la pression, une chaleur, une sensation de plénitude dans le bassin, une douleur vive si l'on pratique le toucher vaginal et qu'on presse sur le col ou le corps de l'utérus. La congestion passive, au contraire, se distingue par l'augmentation de volume de l'organe, sans douleur bien marquée, la couleur foncée du col, et l'absence de phénomènes généraux, et aussi par la connaissance de la cause, qui est une gêne dans la circulation sanguine ou un affaiblissement considérable de l'organisme. On arrivera au diagnostic de la cause, à l'aide du toucher, de l'examen au spéculum et des signes caractéristiques des diverses maladies concomitantes, soit locales, soit générales. ]]

[[Le traitement comprend deux parties différentes : [° combattre la cause de l'hypérémie ; 2° chercher à faire disparaître ou à diminuer l'afflux sanguin.

La maladie locale ou générale ne doit pas nous occuper ici ; on étudiera, à propos de chacune d'elles, le trai'ement spécial qui lui convient.

Quant à la congestion elle-même, on a employé contre elle un certain nombre de moyens que nous devons passer en revue.

Certains auteurs ont conseillé la saignée générale comme moyen dérivatif et pour diminuer la masse du sang. Ce moyen pourra être employé chez quelques femm.es robustes, mais on ne devra y recourir qu'avec une extrême prudence à cause de Tanémie consécutive qui peut en résulter.

La saignée locale sera employée de préférence, on pourra appliquer quatre à six sangsues sur le col ou des ventouses scarifiées. Ces émissions i?anguines locales ont l'avi^ntage d'agir plus directement sur l'organe et surtout de ne pas exposer à cet état d'anémie que nous devons toujours craindre chez des femmes le plus souvent prédisposées à la chloro-anémie.

On pourra encore employer avec avantage les manuluves sinapisés, les ventouses sèches sur la partie supérieure du tronc et aux membres supérieurs.

Quant aux sangsues appliquées à la vulve et à la partie supérieure des cuisses, ainsi que les sinapismes aux membres inférieurs et les pédiluves sinapisés, ils augmentent l'hypérémie au lieu de la diminuer.

On aura encore recours avec avantage aux injections vaginales tiôdes, aux grunds bains, aux ré\ulsifs légers du côté de l'iutestin, tels que les purgatifs et lavements laxatifs ; on administrera aussi quelques diurétiques.

MÉTRITE. 295

Des lavements laudanisés peuvent être d'une certaine .utilité, surtout quand il existe de la douleur.

La digitale, dans le but de produire un certain ralentissement de la circulation, d'où résulte un afflux sanguin moindre vers l'organe congestionné, peut aussi être administrée. On donnera dans ce cas une infusion avec 30 à 50 centigrammes de poudre, que l'on boira dans l'espace de 24 heures.

Aux moyens qui précèdent, on ajoutera le repos, le séjour au lit, l'absence de toute excitation intérieure; on évitera les stimulants tels que le café, les alcooliques, le vin.

La congestion passive réclame quelques indications spéciales qu'il est important de signaler, car elles sont très-différentes de celles que nous avons indiquées précédemment. Il faudra le plus souvent relever les forces générales à l'aide des toniques, du fer, du quinquina, des stimulants diffusibles. L'hydrothérapie sera utile ici, mais surtout comme -agent reconstituant; on y joindra les bains de mer, les bains sulfureux.]]