CHAPITRE X

MÉTRITE

[[On désigne sous le nom de métrite, l'inflammation de l'utérus, quels ■qu'en soient le siège et la forme.

Dans la description qui va suivre, nous laisserons de côté la métrite qui survient dans les premiers jours qui suivent l'accouchement et que l'on a décrite sous le nom de métmte puerpérale . Cette maladie diffère assez de la métrite qui survient en dehors de la parlurition, pour nécessiter une description à part. M. Gallard fait remarquer qu'il y a entre la métrite puerpérale et la métrite simple, la même différence qu'entre l'érysipèle .phlegmoneux ou l'érysipèle traumatique et l'érysipèle léger, bénin, que l'on observe si souvent dans les salles de médecine. L'étude de la métrite puerpérale sera faite quand nous parlerons des maladies qui surviennent ^ûus l'influence de l'accouchement.

Quant àla métrite qui survient quinze au vingt jours après l'accouchement €t que Chomel a décrite sous le nom de métrite post- puerpérale, il n'y a pas lieu de séparer son étude de celle qui survient en dehors de l'accouchement, dont elle ne diS'ère d'ailleurs que par une marche moins aiguë et souvent chronique d'emblée.

La description qui va suivre s'appliquera donc à la métrite non puerpérale.

L'inflammation peut siéger du côté de la membrane muqueuse qui ta-

pisse la cavité utérine, ou du côté du parencliyme ; d'où la division en métrite muqueuse et métrite parenchymateuse.

L'inflammation isolée de la muqueuse et du parenchyme se rencontre seulement dans les formes aiguës de la maladie. Dans la forme chronique, l'inflammation de la muqueuse et celle du parenchyme se compliquent habituellement, de sorte qu'il est presque impossible d'admettre une métrite muqueuse chronique et une métrite parenchymateuse chronique complètement isolées.

Nous étudierons successivement la métrite muqueuse et la métrite parenchymateuse, soit aiguës, soit chroniques. La métrite parenchymateuse chronique, qui présente une marche très-différente d^ la maladie à l'état aigu, et se combine à l'inûammation chronique de la muqueuse dans la presque totalité des cas, doit être désignée, avec MM. Scanzoni et Gallard, sous le nom de métrite chronique, dénomination préférable à celle de métrite parenchymateuse chronique, en ce qu'elle ne laisse pas supposer que l'on a simplement affaire à l'inflammation parenchymateuse, mais bien plutôt à un ensemble de symptômes fournis par ces deux inflammations combinées.]]

ARTICLE PREMIER

[[La métrite muqueuse est l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la cavité du corps ou du col de la matrice.

La métrite muqueuse se divise en aiguë et chronique,

La muqueuse du col et celle du corps peuvent s'enflammer isolément ou simultanément; mais tandis que l'inflammation aiguë de la muqueuse de la cavité utérine se rencontre assez souvent à l'état isolé, la phlegmasie aiguë de la muqueuse du col ne se rencontre jamais seule, ou bien elle coïncide avec l'inflammation aiguë de la cavité, ou bien elle est dépendante d'une métrite parenchymateuse aiguë. C'est à l'inflammation ainsi limitée à la muqueuse de la cavité utérine, qu'on peut donner le nom de métrite interne ow endo-métrite. L'inflammation chronique de la muqueuse du col se rencontre quelquefois sans inflammation de la muqueuse de la cavité du corps, mais elle est dans ce cas toujours liée à une métrite parenchymateuse cbronique.

L'inflammation cbronique de la muqueuse de la cavité du corps n'existe pas non plus sans qu'il y ait en même temps un certain degré d'inQammation chronique du parenchyme.

Les din"érenccs anatomiques qui existent entre la muqueuse du corps et celle du col expliquent assez bien comment l'inflammation peut exister isolément du côté de la cavité utérine sans s'étendre à la muqueuse du col.

D'un autre côté, l'adhérence intime de la muqueuse du col au tissu utérin sous-jacent, explique pourquoi l'inflammation ne peut exister de ce côté sans qu'il y ait métrite parencliymateuse, ou réciproquement, et cela, à cause de l'extension de la phlegmasie à l'une et à l'autre de ces parties, suivant que l'inflammation débute par le parenchyme ou par la muqueuse. Dans la description qui va suivre, nous auroris surtout en vue la métrite muqueuse de la cavité du corps. Quand l'inflammation siège en même temps du côté du col, les symptômes et les indications thérapeutiques fournis par la phlegmasie de cette seconde partie sont trop peu importants, eu égard à ceux de l'inflammation de la muqueuse du corps, pour mériter une description spéciale. Quant à la métrite muqueuse du col, qui est liée à la métrite parenchymateuse aiguë et chronique, nous en parlerons quand nous étudierons l'une ou l'autre de ces deux formes..

Nous n'étudierons pas non plus séparément la forme aiguë et la forme chronique, nous ferons seulement remarquer les difl"ôrences qui existent entre ces deux états, tant au point de vue del'anatomie pathologique que de la symptomatologie. Nous réunirons l'étude de ces deux formes, afln d'éviter de nombreuses répétitions; nous ferons cependant observer que l'étude de la métrite muqueuse chronique serait certainement mieux placée au chapitre de la métrite chronique, à cause de l'inflammation parenchymateuse concomitante, qui imprime à la maladie cette marche spéciale que nous décrivons sous le nom de métrite chronique.

§ I. — Anatomie patholog^ique.

La métrite muqueuse présente deux espèces de lésions assez différentes.

ï'^ Ramollissement, ulcérations et ecchymoses sous-épithéliales.

La muqueuse enflammée devient plus épaisse, plus lâche, adhère moins aux tissus sous-jacents et présente un certain nombre d'ecchymoses situées au-dessous de l'épithélium, d'autres fois de petits épanchements purulents, mais ces derniers sont rares. L'épithélium se détache par places et il en résulte des ulcérations.

M. Gallard (1), qui a examiné au microscope cette muqueuse ainsi enflammée, a observé un développement exagéré des vaisseaux au pourtour de l'ulcération. La surface de l'ulcération était déchiquetée, les dentelures étaient formées par le tissu même de la muqueuse utérine. Au-dessous de l'ulcération on trouvait recouvrant le tissu musculaire une couche de muqueuse aussi épaisse que sur les parties voisines. Les glandes utérines notablement augmentées de volume et dilatées étaient entourées de vaisseaux plus considérables qu'à l'état normal, mais ne présentaient pas d'autre altération de leur structure.

D'après le même auteur, on observe encore parfois une altération plus

(1) Gallard, Leçons cliniq. sur les maladies des femmes. 1873, p. 182 et suiv.

MALADIES DE l'uTÉRUS.

profonde et plus manifeste des glandes. Souvent on rencontre sur la surface de la muqueuse, même dans les points qui ne sont pas ulcérés, de petits orifices béants, contenant soit du sang, soit du muco-pus que Ton fait assez facilement sourdre par la pression; ces orifices sont ceux des follicules muqueux enflammés et dilatés. Cette inflammation glanduleuse se rencontre même sans qu'il y ait ulcération de la muqueuse. L'épithélium de la muqueuse s'enlève facilement par le simple grattage, et lorsque la destruction de l'épithélium s'est produite, on voit les cellules pavimenteuses remplacer les cellules cylindriques à cils vibratiles lors de la cicatrisation.

M. West (1) a vu chez une femme qui mourut de péritonite, l'utérus dilaté avec une tumeur fibreuse à sa partie postérieure. La cavité agrandie contenait une once de pus, et la muqueuse présentait exactement l'apparence d'un beau velours rouge.

Nous ferons remarquer que cette coloration uniformeest exceptionnelle, la rougeur n'occupe en général que des points limités de la muqueuse.

Ordinairement la muqueuse du col présente aussi un certain degré d'altération dû à la propagation de l'inflammation. Le col est en général un

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vznMOKCUN se.

Vig. 6b. — Végétation et lésions inflammatoires de la muqueuse utérine, dessinées d'après nature

par M. Rosapelly [*).

peu dilaté et l'orifice utérin est ordinairement plus large qu'à l'état normal. Mais quelquefois il est oblitéré par de petites tumeurs sessiles ou polypiformes qui déterminent dans la cavité utérine une rétention des

(1) West, Lrçons sur les mal. des femmes, Trad. française, 1870, p. 137.

(•) A, tumeur stssile framboiséc siégeant sur la muqueuse, près de rorifice de la trompe. — B,B, petites glandes du col tuméfiées »t ayant le volume d'un grain de millet. — C, ecchymoses sous-muqucuscs. — d,'l, orifices glandulaires dilatés. (Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes.)

produits de sécrétion. Ces petites tumeurs appartiennent surtout à la forme chronique de l'inflammation. Nous allons voir bientôt leur mode de production.

2° Fongosités et polypes mu-queux ir.tra-utérin.

La première forme que nous avons étudiée caractérise principalement la forme aiguë. La forme chronique est au contraire caractérisée par la prouction de granuladons ou fongosités intra- utérines sur lesquelles Récamier a le premier attiré l'attention des médecins.

Ces granulations sont des espèces de végétations de .la muqueuse utérine^ sessiles ou pédiculées; les premières sont molles, rouges, très-vasculaires saignant au moindre contact, ressemblant à des débris de placenta. Leur surface irrégulière mamelonnée ressemble assez bien à une framboise (fig. 65).

Peu adhérentes au tissu sousjacenf, elles s'en détachent facilement par un simple grattage, et au-dessous on trouve le tissu musculaire mis à nu.

Les secondes sont pédiculées, forment de véritables polypes très-petits dontlevulume ne dépasse pas celui d'un pois.

La longueur du pédicule est rès-variable, ainsi que le montrent les figures 66, 67 et 68.

Elles sont ordinairement blanchâtres et assez résistantes ;

■ ûa.

Fig. 66. — Lésions de la métrite chronique, — Végétations pédiculées de la cavité utérine. — Polypes muqueus intra-utérins (*).

TOCHEI êîL,.

Fig. 67. — Polype muqueux intra-utérin

(*) Figure empruntée à l'atlas inédit de M. Huguier w Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes.

(**) Utérus très-développé, fortement injecté, d'un tissu très-mou, contenant dans sa cavité une tumeur fibro-celluleuse adiiércnle par une membrane mince; le col, très-long, était d'un blanc violacé (Boivm et Dugès, Atlas, pi. XVIII, fig. 4).

300 MALADIES DE l' UTÉRUS.

souvent cependant elles sont rouges et vasculaires comme les tumeurs sessiles. Ces productions portent le nom de polypes muqueux de l'utérus.

Ces granulations, qu'elles soient sessiles ou pédiculées, sont regardées généralement aujourd'hui comme étant des produits inflammatoires.

Au point de vue histologique, on sait qu'elles résultent d'une hypertrophie de la muqueuse utérine, seulement les éléments qui entrent dans

Fig. 63. — Polype à poiulule (*).

leur composition ne sont pas associés dans les mêmes proportions que dans la muqueuse.

Les tumeurs sessiles et pédiculées sont constituées des mêmes éléments ; mais tandis que les tumeurs sessiles renferment une grande quantité de matière amorphe et des vaisseaux capillaires nombreux qui expliquent leur friabilité et les hémorrhagies dont elles sont le siège, les tumeurs pédiculées, au contraire, renferment moins de vaisseaux, mais une plus

{"j a, grandes lèvres. — i, clitoris. — c, petites lèvres. — d, bord antérieur de l'orifice du vagin, — e, segment de l'hymen. — f, corps du polype (Boivin et Dugès).

grande quantité de fibres de tissu conjonctif^ d'où leurdensité plus grande. Outre les lésions précédentes, on observe une augmentation de volume de la'cavité utérine, principalement dans les cas chroniques, à cause de l'extension de la pblegmasie au' parenchyme (fig. 69).

Fig. 69, Lésions de la métrite hémorrhagique dessinées d'après nature par M. Heniey (*).

Cette cavité contient du sang et des mucosités purulentes. Si l'on soumette liquide à l'examen microscopique, on y trouve des globules puru^ lents, des globules sanguins et des cellules pavimenteuses nageant dans un liquide transparent plus ou moins rosé. La présence de l'épithélium pavimenteux n'a rien qui doive ici nous surprendre, Car nous savons que lorsque la cicatrisation de la muqueuse se produit, cet épithélium remplace l'épitbélium à cils vibratiles qui existe sur la muqueuse à Tétat normal.

Quelquefois ce liquide s'accumule dans la cavité, d'autres fois il se décompose et peut prendre une odeur fétide et donner lieu à la production

(*) A, coupe de la face antérieure de la paroi utérine. — B, ecchymoses. — C, ouvertures béantes des sinus utérins sut la coupe de la paroi. — d, vacuoles existant sur la muqueuse et correspondant à des ouvertures'glandulaires dilatées. (Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes.

de gaz, d'où la production des états que l'on a appelés hydrométrie, dans le cas de rétention de liquide, et de pAï/someïne, quand il y aaccumulation de gaz.

Quant aux lésions de la muqueuse drfcol qui se rencontrent quelquefois alors, nous n'en parlerons pas en ce moment, nous réservant de faire cette étude quand nous étudierons la métrite chronique, dans laquelle on les rencontre principalement.

§ H. — Symptômes.

Le symptôme le plus fréquent, qui manque rarement dans la métrite muqueuse, c'est la métrorrhagie ; ce quia fait donner par certains auteurs le nom de métrite hémorrhagique à cette maladie. La métrorrhagie est d'après Bennett un signe presque aussi caractéristique de la métrite interne, que les crachats sanglants le sont de la pneumonie. La métrite hémorrhagique n'est pour M. Gallard qu'une des phases de la métrite interne ou muqueuse. La méirorrhagie se produit en général au moment des époques menstruelles qui deviennent plus longues et plus abondantes. Ordinairement ces époques avancent et durent 8 à 10 jours.

Entre les époques, il se fait un écoulement jaunâtre; cet écoulement, qui provient de la cavité utérine et que pour cela on a appelé leucorrhée utérine, présente souvent une coloration rosée due à la présence d'une certaine quantité de sang.

Si l'on pratique le cathétérisme, on voit que la sonde pénètre plus facilement qu'à l'état normal, et qu'elle peut pénétrer à 7 ou 8 centimètres ; ce qui indique une certaine dilatation de la cavité utérine, La sonde es ordinairement ramenée teinte de sang.

Le toucher révèle en général une légère augmentation du volume du col et du corps de l'utérus. Si l'on comprime ce corps entre le doigt vaginal et la main placée sur la région hypogastrique, on produit une légère douleur. L'utérus est mobile, et les tissus péri-utérins sont souples.

L'augmentation de volume du corps de l'utérus témoigne déjà d'une certaine extension de l'inflammation au p irenchyme utérin; nous devons remarquer en effet que très-vite cette complication se produit, et c'est faute d'avoir constaté ce point de départ de l'inflammation, qu'un grand nombre d'auteurs ont rejeté l'existence de la métrite muqueuse à l'état isolé.

L'examen au spéculum révèle en général une dilatation de Torifice du col, et très-souvent aussi l'existence d'une ulcération au pourtour de cet orifice, qui témoigne de la propagation de l'inflammation à la muqueuse du col. Mais le col peut aussi être sain; cela s'observe surtout dans la métrite muqueuse aiguë, dans laquelle l'inflammation reste assez souvent limitée à la muqueuse du corps.

Les symptômes généraux sont en général assez peu marqués. Il existe

un léger mouvement fébrile qui dans quelques cas est à peine sensible ; on observe un peu de lassitude, une légère douleur Lypogastrique s'irradiant vers les régions lombaires, le sacruni et les cuisses. Mais tous ces symptômes peuvent manquer, et la maladie débute d'emblée par une métrorrbagie.

§ III. — Causes.

L'âge agit comme cause prédisposante ; cette maladie se rencontre surtout dans la période d'activité sexuelle de la femme, c'est-à-dire entre 15 et 43 ans.

Certaines causes agissent plus directement ; ainsi les cautérisations intempestives, le catbétérisme, la dilatation du col à l'aide de l'éponge préparée, l'introduction du redresseur intra-utérin.

L'action du froid humide paraît dans certains cas favoriser le développement de la métrite interne.

Parmi les causes qui agissent encore d'une façon évidente, il faut citer l'accouchement, l'avortement. Les accouchements nombreux dans un espace de temps assez court paraissent surtout avoir une grande influence, principalement quand les femmes n'ont pas le soin de séjourner au lit un temps suffisamment prolongé après la délivrance.

Le développement de la métrite muqueuse aiguë tient dans ces cas à ce que la plaie produite par le décollement du placenta ne se cicatrise pas bien et subit un certain degré d'inflammation.

Quant à l'abus des plaisirs vénériens, M. Gallard pense qu'ils produisent bien plutôt la métrite parenchymateuse, et que si l'on voit se développer à leur suite la métrite muqueuse, comme on en cite des exemples chez des femmes nouvellement mariées, cela tient bien plutôt aux avortements qui sont la conséquence des excès de coït (I).

L'avortement provoqué est encore bien plus souvent cause de métrite que l'avo.rtement survenu spontanément.

La métrite muqueuse résulte encore de l'extension de l'inflammation de la muqueuse vaginale, par exemple, à la muqueuse utérine et surtout à celle du col ; d'autres fois, l'inflammation a son point de départ dans les tissus péri-utérins, mais alors il est rare que l'inflammation envahisse aussi la muqueuse sans qu'il y ail en même temps métrite parenchymateuse.

Quant aux coups portés sur Futérus, les pessaires vaginaux, la constipation, les tumeurs situées en dehors de l'utérus, ils provoqueront bien plutôt une métrite parenchymateuse aiguë ou chronique.

On a encore accusé de pouvoir produire la métrite interne, les désirs vénériens non satisfaits, le célibat, la suppression d'un exutoire, de la

(1) Gallard, Leçons clmiques sur les mal, des femmes. 1873, p. 222.

304 MALADIES DE l'uTÉRUS.

transpiration cutanée, d'une hémorrhagie habituelle, les émotions morales vives, les chagrins prolongés, mais ces causes que l'on invoque à tout instant, non-seulement pour la mélrite, mais pour beaucoup d'autres maladies paraissent n'avoir qu'une influence bien peu considérable.

§ IV. — Dîag^nostic.

Lamétrite muqueuse doit être distinguée de la métrite parenchymateuse, des tumeurs fibreuses, des phlegmasies péri-utérines, de l'hématocèle, du <:ancer, de la vaginite et del'avortement.

Dans la métrite parenchymateuse on observe ordinairement une diminution dans la quantité de l'écoulement sanguin à l'époque des règles, des retards, ou même l'absence complète d'écoulement menstruel, tandis •que dans lamétrite muqueuse l'écoulement est plus abondant, les règles plus rapprochées; il existe de la leucorrhée dans l'intervalle des époques et souvent aussi un léger suintement sanguin.

Les tumeurs fibreuses qui présentent aussi des hémorrhagies, se reconnaissent par la présence d'une tumeur faisant corps avec l'utérus, et faisant saillie dans l'intérieur de la cavité utérine. Dans ces cas,rhystéromètre pénètre quelquefois à 10 ou 12 centimètres, ce qui n'a jamais lieu dans la métrite, où la dilatation de l'utérus n'est jamais aussi considérable; ou bien il €st arrêté brusquement à 4 ou S centimètres par la présence de la tumeur. Les tumeurs fibreuses faisant saillie dans la cavité utérine seront encore diagnostiquées eu prenant soin de dilater le col à l'aide de l'éponge préparée, afin de pouvoir faire pénétrer le doigt dans la cavité utérine. Dans ce cas, le diagnostic doit être fait avec grand soin, car on sait que les tumeurs fibreuses qui font saillie du côté de la cavité utérine s'accompagnent le plus souvent d'une inflammation de la muqueuse. Il faut dés lors éviter de diriger un traitement uniquement contre la métrite interne et tenir compte de la tumeur concomitante.

Les phlegmasies situées au voisinage de l'utérus se reconnaîtront par le toucher, qui permet de constater une tumeur douloureuse, résistante, animée de battements, et par l'existence de symptômes généraux bien plus marqués.

L'hématocèle se reconnaît aussi par le toucher, qui permet de reconnaître une tumeur, et par un début ordinairement brusque, au moment d'une époque menstruelle.

Le cancer se reconnaît à l'aide du toucher, qui révèle sur le col des bosselures, des productions végétantes, quelquefois une destruction complète de ce col et l'extension de la maladie aux tissus périphériques, ou à la vessie et au rectum. De plus, il se produit dans cette maladie un écoulement à odeur caractéristique.

Quant à la vagitiite qui, comme la métrite muqueuse, s'accompagne de

leucorrhée, l'examen au spéculum suffira pour lever tous les doutes ; mais il ne faut pas oublier que l'inflammation peut s'étendre du vagin à la muqueuse utérine et que dans ce cas, aux caractères propres à la vaginite viendront se joindre ceux de la métrite muqueuse aiguë.

EnOn, on doit distinguer l'écoulement sanguin dû à la métrite muqueuse, de celui qui survient à la suite d'un avortement.

Dans l'avortement, l'écoulement sanguin survient ordinairement en dehors de l'époque menstruelle et le plus souvent après un retard de plusieurs jours ou de plusieurs semaines ; on retrouve ordinairement des débris de la caduque, et la métrorrhagie ne se reproduit pas à l'époque suivante.

§ V. — Pronostic. — Marclie. — ©urée. — Terminaisons.

Le pronostic de celte maladie n'est pas grave, en ce sens qu'elle ne se termine pas en général par la mort, mais la métrite muqueuse aiguë a une tendance très-marquée à passera l'état chronique et;, dès lors, la maladie se perpétue souvent pendant des mois et des années. Les congestions qui se produisent à l'époque des règles ravivent la maladie, et l'inflammation, passant à l'état chronique, envahit très-vite le parenchyme. Quand cet état chronique est constitué, la malade devient anémique et est impropre à se livrer à aucune occupation sérieuse.

Dans certains cas, cependant, on voit la maladie se terminer spontanément, mais ces faits sont rareset ne doivent pas trop nous encourager à l'inaction.

§ VI. — Traitement.

Le traitement varie suivant que l'on a affaire à la métrite muqueuse aiguë ou chronique.

Dans le premier cas, on devra avant tout conseiller le repos, puis on aura recours aux antiphlogisliques, surtout si la maladie s'accompagne de métrite parenchymateuse ; on pourra appliquer des sangsues à l'hypogastre ou des ventouses scarifiées. Les sangsues, appliquées sur le col, sont particulièrement utiles à cause de l'action plus directe sur l'organe malade, de la perte sanguine moins considérable qu'elles entraînent et qui ne détermine pas les troubles anémiques des déplétions sanguines plus générales.

Les purgatifs légers pour déterminer une légère révulsion du côté du tube digestif, doivent être employés.

On aura aussi recours aux cataplasmes émollients, aux grands bains, aux injections émollientes, aux lavements laudanisés, à l'opium, à l'in térieur.

On peut encore appliquer un vésicatoire sur l'hypogastre, faire en ce FL. CHURCHILL, 2« édit. 20

point des frictions d'huile de croton tiglium ou des badigeonnages de teinture d'iode, dans le but de produire une certaiae révulsion du côté de la peau.

Quant à la métrorrhagie qui est le symptôme principal de la maladie, nous avoQs déjà vu la plupart des moyens que l'on peut employer contre elle dans le chapitre qui lui est consacré à un point de vue général. Nous rapiellerons ici queiques-uns de ces moyens et ceux surtout qui doivent être employés dans la métrorrhagie liée à la métrite interne.

L'eau froide sera employée en injections longtemps prolongées, et principalement en irrigations continues à l'aide de l'appareil que nous avons indiqué (fîg. 64), afia d'éviter les réactions qui suivent l'usage trop peu prolongé de l'eau froide.

On aura recours aux bains de siège froids, à courant continu, pendant un temps qui variera de trois à quinze minutes, suivant la susceptibilité des sujets.

Quant à l'emploi du seigle ergoté et de l'ergotine, M. Gallard pense que ce médicament n'est guère utile dans la métrorrhagie dépendant d'une métrite aiguë, à cause des contractions qu'il sollicite dans les fibres musculaires de l'utérus et qui produisent des froissements de la muqueuse, plus nuisibles qu'utiles.

A côté du seigle ergoté, nous devons mentionner le sulfate de quinine, qui a été expérimenté à l'Hôtel-Dieu, par M. Noël Guéneau de Mussy, et qui a fait le snjet d'une excellente thèse du docteur Bartharez (-1). Ce médicament, d'après cet auteur, paraît agir de la même façon que le seigle ergoté, en sollicitant la contraction des fibres musculaires vaso-motrices et des fibres propres de l'utérus.

La métrorrhagie est efficacement combattue par l'emploi de la digitale qui, suivant M. Gallard, agit aussi bien sur l'élément inflammatoire, que sur la métrorrhagie, en produisant un certain degré de ra'entissement de la circulation qui diminue la congestion de l'utérus.

Le traitement précédent s'applique principalement aux symptômes de la maladie; nous devons maintenant signaler les moyens locaux que l'on doit employer contre l'altération de la muqueuse.

Nous savons que les lésions que l'on observe, sont de deux espèces : soit un simple ramollissement de la muqueuse avec ulcération, soit la production de fongosités.

Récamier avait eu l'idée de détruire les fongosités à l'aide d'une curette qu'il inventa à cet effet (fig. 70). Le raclage de la cavité utérine, tombé bientôt dans un juste oubli, fut plus tard réhabilité par Robert, Trousseau, Maisonneuve, Ncialon et Nonat ; mais, malgré l'autorité de ces noms, cette méthode de traitement n'est point employée d'une manière générale

(I) J. Hartliarcz, Du Iruitement des JubnorrlKujics utérin'>s par le su'fate de quinine, thèse. Pai-is, 1872.

•et ne peut passer dans la pratique journalière de la médecine à cause des craintes qu'elle inspire à juste titre. Le raclage de la cavité utérine peut en effet donner lieu à des accidents sérieux et même mortels, par

Fiff. 70. — Curette de Récamier.

suite de la perforation de la matrice ou du développement d'une métrite aiguë qui se propage au péritoine; ainsi Aran cite trois cas de mort à la suite de cette opération.

La perforation de la matrice n'a dailleurs rien qui doive nous surprendre, si Ton se rappelle que la métrite muqueuse chronique s'accompagne le plus souvent d'un ramollissement du parenchyme utérin et d'un amincissement des parois de l'utérus, dû à la métrite parenchymateuse concomitante.

Néanmoins, ce moyen a parfois été suivi de guérison, à cause de l'inflammation substitutive qui se développe à la suite du raclage de la muqueuse. Il nous est possible de faire naître cette inflammation par des moyens moins dangereux et dont l'action est tout aussi efficace, je veux parler de l'usage de certains caustiques liquides que l'on porte dans la cavité utérine sous forme d'injections et que l'on peut employer aussi bien dans les cas d'ulcérations de la muqueuse que dans ceux où il existe ■des fongosités.

Ces injections, qui ont été employées par M. Guyon (1) en 1839, et préconisées depuis par MM. Gaichard (2) et Gallard (3) comme les préexposant à très-peu de dangers, pourvu toutefois qu'on ait soin de prendre cautions qu'ils indiquent, sont au contraire regardées par d'autres comme pouvant donner naissance à des accidents redoutables.

Pour ma part, j'ai vu pratiquer, lorsque j'étais interne dans le service de M. Gallard, un assez grand nombre de ces injections, avec une solution de nitrate d'argent au quart, de la teinture d'iode pure, ou du perchlorure de fer à 30°. De mon côté j'ai pratiqué plusieurs fois des injections avec des solutions de nitrate d'argent et de perchlorure de fer, et jamais je n'ai vu survenir le moindre accident. Il se produit, il est vrai, dans quelques cas une douleur assez vive au moment de l'injection ; mais elle disparaît en général après une heure ou deux ou au plus tard le lendemain.

{1; Guyon, Etude sur les cavités de l'utérus à l'état de vacuité (Journal de physiologie, vol. II, p. 413. 1859).

(2) Gaichard, Recherches sur les injections ute'rines en dehors de l'état puerpéral, thèse. 1870.

(3) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes. 1873, p. 243 et suivantes.

308 MALADIES DE l'uTÉRUS.

M. Guichard a démontré que les accidents consécutifs à leur emploi sont des phénomènes généraux d'ordre réflexe ou des phénomènes inflammatoires locaux.

Ce qui a fait rejeter par un grand nombre de médecins l'usage des injections intra-utérines, c'est la crainte du passage du liquide dans la cavité péritonéale par l'orifice des trompes; mais les expériences de M. Fontaine (1) et plus récemment celles de M. Guichard ont démontré que ces craintes n'étaient pas fondées, pourvu toutefois qu'on ait soin de ne pas pousser le liquide avec trop de violence, afin de ne pas distendre la cavité utérine, et que le liquide puisse refluer facilement par le col avant que la distension ait pu se produire.

On a ainsi injecté les liquides les plus divers, tels que solutions de tannin, d'alun, de sulfate de cuivre, de sulfate de zinc, de persulfate de fer, la glycérine, etc.

Les liquides employés le plus souvent par M. Gallard sont l'eau tiède, la teinture d'iode pure, une solution au quart d'azotate d'argent et le perchlorure de fer à 30°.

Cet auteur procède de la façon suivante : (2) « J'emploie ordinairement, dit-il, une sonde en gomme élastique marquant le n° 10 à la filière Charrière ; son volume est le même que l'extrémité olivaire de l'hystéromèlre de Huguier et Simpson , et son diamètre qui est de trois millimètres et un tiers est inférieur à celui de l'orifice interne de l'utérus qui à l'état normal est de quatre millimètres. — Je découvre le col au moyen du spéculum bivalve, afin de pouvoir introduire* dans l'orifice du col utérin la sonde préalablement huilée; puis, me servant d'une pince à pansement à très-longues branches, je la pousse graduellement jusqu'au fond de la cavité utérine. La sonde pénètre ainsi de 5 à 7 cenlimètres, suivant les cas ; l'hystéromètre m'a renseigné auparavant sur la profondeur de la cavité utérine; j'ajuste alors la canule de ma seringue à injections dans le pavillon de la sonde, je pousse le liquide de manière à ce qu'il ne s'échappe qu'en bavant des orifices de la sonde. — Le liquide à injecter doit avoir à peu près la même température que celle du corps, car s'il était trop chaud ou trop froid, il pourrait être nuisible et déterminer des coliques assez vives. — Lu quantité injectée a varié entre quelques centigrammes et 4 grammes, suivant la nature du liquide employé et suivant la capacité de la cavité utérine; encore faut-il tenir compte dans cette évaluation de la capacité de la sonde qui est de 70 centigrammes en moyenne.

«Je fais toujours précéder l'injection médicamenteuse d'une injection d'eau pure, tiède, qui a le double avantage et de me permettre, grâce à la graduation de ma seringue, de mesurer la capacité de la cavité uté-

(1) Fontaine, Rcclierchei sur les injectirm? utérines après l'accouchement, tlièse.

(2) Gallard, Leç, clin, sur les mal. des femmes, 1873, p. 247.

rine, et de la nettoyer en l a débarrassant des mucosités qui l'obstruent. »

L'auteur dont nous venons de parler se sert à dessein d'une sonde flexible, qui ne lieurte pas les parois de la matrice, qui ne met pas en jeu sa contractilité et qui suit mieux qu'une sonde rigide les sinuosités que peut présenter le col utérin. Dans les cas ordinaires, quand le col est largement ouvert, quand l'orifice interne est dilaté, comme cela a lieu ordinairement dans cette inflammation et lorsqu'il n'existepas de courbure anormale de l'utérus, il n'y aurait pas d'inconvénients à employer une sonde rigide, dont l'introduction se ferait avec les mêmes précautions que rbystéromôtre.

J'ai fait construire, suivant le modèle adopté par M. Gallard, une seringue graduée (Gg.7l) munie d'une canule conique destinée à s'adapter sur une sonde flexible. J'ai ajouté à l'appareil ^

une sonde rigide pouvant remplacer dans quel- /

qucs cas la sonde flexible. Cette sonde présente une courbure analogue à celle de l'bystéromètre de M. Huguier; elle présente un diamètre de deux millimètres dans toute sa longueur, excepté à son extrémité libre, qui est légèrement renflée. Le diamètre de cette sonde comparé à celui de l'orifice interne qui est de 4 millimètres, nous montre que le liquide pourra facilement refluer au pourtour de la sonde.

Nous admettrons donc, contrairement à l'opinion d'auteurs très-recommandables, que les injections intra-utérines n'exposent pas aux dangers qu'on a bien voulu leur attribuer.

Nous devons maintenant nous demander à quel moment de la maladie elles doivent être employées, et quelles en sont les contre-indications ?

On devra éviter d'y recourir pendant la période aiguë, car il pourrait se faire que la cautérisation déteiminât une acuité telle de la maladie, qu'il en résultât un véritable danger. C'est au moment où la période aiguë a en partie disparu et dans les cas chroniques, qu'elles pourront être employées sans crainte.

En outre, s'il existe quelques complications inflammatoires du côté des' ligaments larges de l'ovaire ou du péritoine pelvien, il faudra être trèsréservé dans leur emploi.