PÉR10ST0SE, HYPEROSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉ0SARC0ME, ETC

§ III. Exostose. (P. 56.)

Quand il y a exostose, on sent parfois à la tempe une tumeur recouverte par les téguments épaissis, d'autres fois celle région présente une saillie considérable. On peut alors sentir la tumeur à travers les paupières et surtout la conjonctive, à travers laquelle on en perçoit le mieux la dureté et l'immobilité. Si Ton conserve quelque doute sur la nature de celle-ci, il faut y pratiquer une ponction. Au bout d'un certain temps, Texoslose cesse de grossir. Elle est quelquefois moitié osseuse et moitié calcaire (1).

Obs. 7. — Exostose de l'orbite, extirpation, guérison (2).— Mademoiselle W., 18 ans, remarqua, pour la première fois, trois ans avant de consulter l'auteur, un léger grossissement de l'œil sous le sourcil ; l'os continua à augmenter sans occasionner de douleur ni de troubles fonctionnels. Quand M. Stephenson l'examina, l'excroissance osseuse avait plus de 2 pouces de diamètre à sa base, et elle proéminait sur l'œil comme un cône renversé. — Une incision linéaire fut pratiquée sur le bord sourcilier, de l'apophyse angulaire interne à l'externe de l'os frontal. Du milieu de celte incision, une autre, verticale, coupait la première à angle droit. L'os ayant été dénudé de son périoste, la tumeur fut enlevée au moyen de la scie de Hey, de l'élévateur et de fortes tenailles. La malade guérit parfaitement et n'eut pas de récidive.

Obs. 8. — Excroissance fibro -calcaire de la -paroi supérieure et externe de l'orbite gauche, opérée par M. Bowman (3). — Richard R.., 49 ans, entre clans le service de M. Bowman en juillet 1860. Dès l'âge de 9 à 13 ans, il a été sujet à la céphalalgie. Il y a cinq ans, l'œil gauche grossit et, quelques mois après, le sourcil et la paupière supérieure devinrent très-proéminents. 11 n'a éprouvé ni douleurs, ni diplopie, ni éclairs lumineux mais la vision s'est affaiblie clans cet œil. A son entrée, on constate qu'une tumeur lisse dure, immobile, un peu plus volumineuse qu'une noisette, proémine la partie supérieure et externe de l'orbite gauche, soulevant en avant la peau de la paupière supérieure, et repoussant l'œil en dedans et en bas, de sorte que le bord inférieur de la cornée droite se trouve de niveau avec le bord supérieur de la gauche. La peau de la paupière est mobile, sans changement de couleur ; les paupières peuvent se fermer par-dessus la tumeur, mais sont alors fort tendues. A part un peu de congestion de la conjonctive et de pâleur de la papille optique, l'œil ne présente rien à noter. Le malade peut lire le n° 16 de l'échelle des caractères.

Le 24 juillet, le malade chloroformé, M. Bowman pratiqua à travers la paupière supérieure, à trois lignes environ au-dessous du sourcil, une incision longue d'environ deux pouces et demi, qui mit à nu la surface antérieure de la tumeur, blanche et luisante. Après l'avoir complètement séparée des parties molles, il essaya d'introduire une gouge entre elle et le bord externe et supérieur de l'orbite: il éprouva des difficultés; mais pendant les efforts qu'il faisait pour enfoncer l'instrument plus profondément dans l'orbite, la masse de la tumeur se sépara brusquement de ses attaches et put être extraite. On détacha ensuite de la paroi de l'orbite un certain nombre de petits fragments à l'aide de la gouge. Une portion de la paroi orbilaire supérieure et externe présentait des inégalités jusque vers le fond de l'orbite, aucune des parties contenues dans celle cavité n'était endommagée. 11 s'écoula peu de sang ; les lèvres de la plaie furent rapprochées par la suture et une légère compression.

Aucun accident après l'opération. A la sortie du malade, l'angle externe de la plaie n'est pas encore cicatrisé; la peau environnante est rouge, gonflée et sensible, mais les mouvements de l'œil sont libres, la paupière s'ouvre avec difficulté. Le malade lit le n° 4.

(1) Bowmas. Ophlh. Hosp. Reports, 1860-61, Vol. III, p. 80. — Voyez Paget. Des tumeurs osseuses (Lectures on Surgical Pathology, t. II, p. 253).

(2) Stephenso:;. Amer. Journ. of Med. Science, 1854, Oct. et 1855 Jan. (5) Bader. Ophlh. Hosp. Reports, 1860-1861, Vol. III, p. 80.

L'œil n'a pas encore complètement repris sa place. Le 28 septembre, le malade fait savoir que sa plaie marche bien, mais n'est pas encore entièrement cicatrisée. L'œil rentre progressivement, mais fait encore un peu de saillie. Il en voit aussi bien que de l'autre. La grosse extrémité de la tumeur était dirigée en avant ; la petite, vers le fond de l'orbite. Celte tumeur, du poids de 6 drachmes, semble, à l'œil nu, formée de tissu osseux poreux. Elle est légèrement compressible, et la pression en fait sortir du sang.

Obs. 9. — Extirpation sous-yériosiique d'une exostose éburnée de Vos ethmoïde; réintégration de l'œil dans l'orbite, avec conservation de la vue et de tous les mouvements de Vorçiane (1). — Vandour (Eugène-Jacques), âgé 47 ans, apprenti serrurier, rue Notre-Dame-de-Nazareth, 68, vint à l'Hôlei-Dieu, le 9 juillet 1863, pour y être traité d'une exophihalmie considérable de l'œil droit. Le malade raconte qu'au mois de juin 1862, il s'aperçut pour la première fois que son œil grossissait: quelques semaines après, il remarqua, vers la partie supérieure et interne de l'orbite, une petite saillie trèsdure, mais nullement douloureuse, qui proéminait comme un petit pois au-dessous du sourcil. Comme il souffrait peu de cette affection, il n'en continua pas moins son travail sans se préoccuper autrement dé son mal. C'est seulement au mois de mai 4863 que, tourmenté par les progrès incessants de la maladie et par l'apparition de douleurs profondes dans l'œil et dans la région frontale, il se décida à consulter un médecin qui, malgré l'absence absolue d'antécédents syphilitiques, crut devoir conseiller l'usage de l'iodure de potassium. Ce traitement fut continué six semaines environ sans aucun avantage; c'est alors que, voyant son mal augmenter incessamment, il se décida à venir à l'Hôtel-Dieu se confier à mes soins.

L'œil était alors complètement sorti de son orbite et refoulé en bas et en dehors. La paupière supérieure, fortement tendue, ne recouvrait plus qu'une petite portion du globe; la paupière inférieure renversée laissait voir la conjonctive rouge et tuméfiée. Pour éviter l'impression douloureuse de la lumière et le contact irritant de l'air et des corpuscules flottant dans ce fluide, il était conlraint de protéger le globe oculaire avec un bandeau. La vision était presque entièrement abolie, les mouvements de l'œil se réduisaient à un léger tremblotement. A la place ordinaire de l'œil, on apercevait une tumeur qui soulevait la paupière supérieure et le sourcil; elle avait complètement chassé

(1) Maisonneuve. Annales d'Oculisliqiie, 1864., t. LI, p. 151.

Autres faits : Exostose éburnée de l'orbite, opération, mort, par KivAPr (Arch. fur Ophth. 1862, B. VIII, Ab. 1, S. 259). — Tentative d'ablation d'une exostose de l'orbite, suivie d'une inflammation mortelle des membranes du cerveau, par Paget (Lectures, etc. Vol. Il, p. 256). — Exostose éburnée de la portion orbilaire de l'ethmoïde ; guérison avec conservation intégrale des mouvements de l'œil, par Bowman (Med. Times and Gaz. 1859, Oct. 22, p. 405). — Exostose de l'intérieur de l'orbite, ablation avec conservation de l'œil, par Bowman (Ibid. 1860, Aug. 18, p. 159). — Le cas publié par Baillie, reproduit très incomplètement à la page 59 du tome Ier, est plus exactement décrit dans le catalogue explicatif des pièces pathologiques du Muséum du Collège des Chirurgiens de Londres (Vol. Il, p. 172, 1847). M. Paget rapporte que l'exosloscapris naissance dans les cellules de l'ethmoïde ou dans celles du frontal (Lect. vol. Il, p. 255. Observation d'un des cas provenant du Muséum de l'Université de Cambridge. Id., p. 256). — Observation 7& continuée (V. t. I", p. 64) 26 mai 1858. Cinq ans après l'époque où nous l'avons laissé, le malade fut admis au Glasgow Eye Infirmary. L'cxoslose est beaucoup plus saillante, plus mobile; du pus s'écoule en abondance de derrière la tumeur. Elle se laisse détacher sans beaucoup de peine. Elle était en grande partie nécrosée et de forme très irrégulière. Après son ablation, l'orbite fut trouvée intacte, mais très évidemment déplacée en bas, en même temps que le globe oculaire avait éprouvé une torsion en dehors. La vision était complètement éteinte, la paupière supérieure rétractée et déformée. Le grand diamètre de l'exostose ainsi détachée mesurait 1 1/8 pouce anglais; elle pesait 4 drachmes 2 scrupules et 7 grains. Elle est conservée dans la collection ophlbalmologiijiic du Glasgow Collège, avec la portion que le docteur Lyon en avait déjà enlevée. L'exostose, dans ce cas, parait s'être développée entre les tables externe et interne du frontal ; elle a laissé, après son ablation, une vaste caverne communiquant avec le sinus frontal droit. La voûte orbilaire, ou plutôt sa table inférieure, était refoulée en bas, en même temps que le globe oculaire. Le plancher de l'orbite était d'un demi-pouce au-dessous de son niveau normal. Le creux fut rempli de charpie, la plaie se recouvrit de granulations de bonne nature, le malade se trouva débarrassé de ses douleurs et très soulagé par l'ablation de l'exostose. La paupière supérieure resta rétractée et déplacée.

PÉRIOSTOSE, HYPEROSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSARCOME, ETC. 11

l'œil de son orbite et proéminait surtout vers la partie supérieure et interne de cette cavité. Celte tumeur était d'une dureté pierreuse; on reconnaissait à sa partie antérieure plusieurs mamelons irréguliers. Les téguments glissaient facilement sur elle et avaient conservé leur souplesse. La fosse nasale correspondante était restée perméable à l'air, la voûte palatine ne présentait rien d'anormal; on ne constatait aucun trouble du côté du cerveau. En présence de ces phénomènes, notre opinion fut qu'il s'agissait d'une exostose de l'orbite ; cette opinion fut aussi celle de plusieurs de nos collègues, MM. Demarquay, Ricbet, Broca, Voillemier, qui eurent l'occasion d'examiner avec soin le malade. Mais s'il n'existait aucun doute sur la nature osseuse de cette tumeur, on pouvait se demander si cette exostose était éburnée et compacte, ou bien si elle ne contenait pas dans son intérieur quelque production fongoïde. D'une autre part, il était important d'établir son point d'origine, afin de peser les chances que pouvait présenter son extirpation. Or, en considérant : 1° que cette tumeur avait positivement commencé par le côté interne; 2° que l'œil avait été chassé de l'orbite presque directement en dehors; 3° qu'il n'existait aucune déformation du côté de la tempe, aucun trouble dans les fonctions cérébrales, je pensai que la tumeur était probablement développée à la surface de la paroi interne de l'orbite, peut-être même aux dépens de l'os elhmoïde, ainsi que j'en avais observé déjà un exemple en 1853, et qu'alors il serait possible d'en faire l'extirpation, non pas en essayant de la morceler, ce qui, vu son extrême dureté, serait à peu près inexécutable, mais en la détachant en bloc, ce qui devient relativement facile, vu l'extrême fragilité des os qui constituent la paroi interne de l'orbite.

Après avoir sérieusement pesé toutes ces raisons et, convaincu que ce pauvre jeune homme n'avait de chance de salut que dans l'extirpation de la tumeur, je me décidai à l'opération le 5 août 1863, en présence d'un grand nombre de chirurgiens, désireux de voir les détails d'une opération si rare et si pleine de difficultés. Le malade étant soumis au chloroforme, je fis immédiatement au-dessusdu sourcil droit une incision transversale, depuis la tempe jusqu'à la racine du nez, puis verticale sur le côté droit de la proéminence nasale. Cette incision divisa d'un seul coup toute l'épaisseur des parties molles, jusques et y compris le périoste ; je décollai ce vaste lambeau avec le plus grand soin, en dénudant rigoureusement les parties osseuses. J'arrivai bientôt à la tumeur, dont je dénudai toute la face extérieure, sans autre instrument que le bout du doigt ou l'extrémité mousse de mes ciseaux courbes. Cette dénudation toutefois ne put être poursuivie bien loin, parce que la tumeur était entièrement cachée dans l'orbite, dont les parois distendues étaient exactement appliquées sur elle.

Ce premier temps accompli, je cherchai à reconnaître la résistance de la tumeur en l'attaquant avec la gouge et le maillet ; mais je vis bientôt que je n'obtiendrais rien de cette manœuvre et que j'avais affaire à un véritable tissu éburné, contre lequel tous les instruments viendraient s'émousser.

Celte conviction acquise, je me mis aussitôt en devoir de détacher la tumeur en bloc, en introduisant le ciseau dans la rainure profonde qui séparait celle-ci des os du nez. Il fallut de violentes percussions avec le marteau pour arriver à ce ré-ultat, mais enfin je sentis la tumeur devenir mobile, sans que rien annonçât la fracture dans les os du voisinage. Saisissant alors la pointe antérieure de i'exostose avec une forle pince, j'essayai de l'ébranler d'avantage en l'attirant en avant OU en la Fis" L ~ Coupe laissant voir la tumeur en place dans l'orbite.

faisant tourner sur son axe; puis, introduisant un ciseau d'acier entre elle et le rebord de l'orbite, tantôt en haut, tantôt en dedans, même en dehors et en bas, je m'en servis comme d'un levier pour la pousser en avant. Chacun de ces efforts n'amenait qu'un faible

Fig. 2.

Portrait du malade cinq semaines après la guérison.

progrès ; mais, à force de les répéter, je parvins à faire sortir la tumeur suffisamment pour pouvoir la saisir avec un puissant davier. (Fig. 1.)

Ce fut un moment plein d'émotion que celui où je sentis venir cette énorme tumeur qui semblait venir du crâne. En quel état, en effet, allais-je trouver les parois de l'orbite '■ en quel état l'œil, ainsi que les organes qui lui donnent le mouvement et la vie? Ces réflexions n'eurent que la durée d'un éclair, car à peine le tiers de la tumeur eut-il dépassé le cercle de l'orbite, qu'elle se dégagea tout d'un coup ; j'introduisis aussitôt le doigt dans

la cavité orbitraire et j'éprouvai une vive satisfaction en voyant que cette cavité si profonde ne communiquait ni avec l'intérieur du crâne ni même avec les fosses nasales, et que les organes accessoires de l'œil ainsi que l'œil lui-même, complètement protégés par le périoste que j'avais eu soin de conserver intact, n'avaient pas éprouvé le moindre froissement. Après avoir constaté ces faits importants, je m'occupai de replacer l'œil dans son orbite et de rapprocher les lèvres de la plaie, ce que je fis au moyen de huit points de suture, en ayant soin toutefois de laisser une ouverture à la partie la plus déclive de la plaie pour l'écoulement de la suppuration. Quant à l'œil, je le maintins enfoncé dans l'orbite au moyen d'un tamponnement mollet, soutenu par un bandage en forme de monocle.

Après une pareille opération, on pouvait s'attendre à des accidents graves, tant du côté du cerveau que de celui de la plaie ; il n'en fut rien. Le malade dormit toute la nuit d'un sommeil calme, et le matin à la visite, je trouvai la plaie déjà cicatrisée dans ses 4 cinquièmes; l'œil, entièrement

rentré dans l'orbite, avait déjà recouvré une partie de sa mobilité normale.

Les jours suivants, il s'établit dans le fond de La cavité orbitaire un peu de suppuration qui s'écoula facilement par l'ouverture déclive que nous avions ménagée, et qui nous servit aussi à faire quelques injections avec une solution d'acide phénique. Chaque jour amenait une amélioration sensible, et le 1er septembre, la guérison était complète. Aujourd'hui le jeune homme a complètement recouvré l'usage de son œil, et sauf la légère cicatrice qu'il porte sur le front, on ne se douterait jamais qu'il eût subi une opération si grave. (Fig. 2.) Description de la tumeur. — La tumeur a la forme d'un ovoïde légèrement aplati, dont le gros bout était tourné en arrière et distendait la cavité de l'orbite. Son diamètre anléro-poslérieur est de 62 millimètres ; son diamètre transversal de 0,040; son diamètre vertical de 0,072; la grande circonférence mesure 0,470; la petite 0,440; son poids, immédiatement après l'extraction, était 'de 90 grammes; sciée en deux, elle présente un tissu compacte comme de l'ivoire, d'un blanc de lait et sans aucune veine. (Fig. 3.)

Sa surface extérieure est mamelonnée, mais parfaitement lisse, à l'exception d'une partie de sa face externe, qui est rugueuse dans une étendue de 4 centimètres carrés, à égale distance de son extrémité antérieure et postérieure. Cette partie rugueuse était évidemment le point par lequel la tumeur adhérait à l'os ethmoïde : c'était son pédicule.

I/exostosc de grandeur naturelle.

PÉRIOSTOSE, IIYPEROSTOSE, EXOSTOSE ET OSTÉOSARCOME. ETC. 13

g IV. Ostéosarcome. (P. 07.)

Obs. 10.— Cancer du [roulai cl de quelques-uns des os delà face, à la suite d'un coup (1). — Un homme de bonne constitution, âgé de 40 ans, recul dans une rixe, en mai 1858, sur la partie moyenne de l'os frontal, un violent coup d'une botte lancée après lui; il se forma graduellement entre les deux sourcils, à l'endroit frappé, une tumeur douloureuse. Après le mois de décembre, la tumeur s'accrut beaucoup plus rapidement. Jusqu'au commencement de février 18^9, elle resta dure, mais à partir de cette époque, sa portion moyenne se ramollit à la surface et elle présenta une fluctuation manifeste. En même temps, les forces du malade diminuèrent; il maigrit et éprouva chaque soir des accès de fièvre hectique. Le malade s'adressa alors à un charlatan de la campagne, qui ouvrit la tumeur en deux points, là où elle faisait la plus forte saillie. Cet homme fut ensuite admis à l'hôpital de Tiflis, le 27 mars 1859. La tumeur avait maintenant une forme conique ; sa base était formée par l'os frontal, son sommet situé entre les sourcils cl sa portion la plus déclive recouvrait les deux tiers du nez. La base était limitée par les extrémités internes des sourcils et, s'élevant à partir de ce point, la tumeur recouvrait les bosses frontales et arrivait jusqu'à la ligne de naissance des cheveux, qui était elle-même un peu relevée. La tumeur, à partir de sa base, s'amincissait graduellement en pointe et faisait une saillie considérable en avant. Comme celte tumeur n'était pas suffisamment soutenue, elle se recourbait en bas et recouvrait les deux tiers des orbites et le nez. On voyait à son sommet les deux ouvertures artificielles qu'on y avait pratiquées. On pouvait enfoncer une sonde dans la tumeurjusqu'à la profondeurdehuilpouces, sans rencontrer d'os. Les paupières des deux yeux, très œdémaiiées, avaient le volume d'un œuf de poule et descendaient presque jusqu'au sillon naso-Iabial. Le gonflement élail plus fort à droite. La peau était légèrement rouge dans le voisinage de la tumeur, d'un violet sombre sur la tumeur elle-même, pâle et d'une teinte sale sur la paupière inférieure; elle était immobile et adhérente à la tumeur. Celle-ci paraissait très ferme au loucher, néanmoins les incisions laissaient échapper en abondance un fluide clair, très fétide, dans lequel on découvrait des coagula sanguins décomposés et des fragments d'os nécrosés.

Le 1er août, pour faciliter l'écoulement des sécrétions, on réunit les deux ouvertures à l'aide d'une incision. L'introduction du doigt démontra qu'il existait une cavité profonde et étendue, dont les parois étaient recouvertes d'excroissances polypeuses du volume d'une noisette environ, et entre lesquelles se trouvaient de petits morceaux d'os nécrosés. Le doigi. ainsi introduit, ne permit cependant pas d'atteindre l'os frontal. Le malade, pendant l'examen, éprouva de légères convulsions, plus prononcées dans les membres inférieurs, et suivies d'une syncope. La conjonctive de l'œil droit était légèrement injectée, celle de l'autre œil tout à fait normale. Le malade, pour voir, relevait la paupière avec ses doigts. Son teint et l'expression de sa figure étaient ce qu'on observe d'ordinaire chez ies sujets affectés de cancer. Il n'y avait pas d'autres symptômes cérébraux que ceux que nous avons signalés. Le sujet décrivait clairement et minutieusement son état. Les organes thoraciques et abdominaux étaient sains. On lui prescrivit, pour sa plaie, des lotions avec une solution de chlorure de chaux, et pour ses paupières une solution d'acétate d'alumine. —2 avril. Paupières plus gonflées et rouges. La fièvre s'accroît; pas de convulsions. — 4 avril. Céphalalgie, agitation, langue sèche, état fébrile plus marqué, suivi d'abondantes sueurs. Potion de Rivière, etc. — 8 avril. Le malade est sans connaissance, irès agité; il délire, pousse des cris, et est en proie à la jactalion; langue sèche, fièvre continue. — Le malade, reste dans cet état jusqu'au 12, où survient un coma profond. — 14 avril. Délire tranquille, soubresauts des tendons, convulsions îles extrémités supérieures et inférieures. Pouls très faible; mort le 16 avril.

L'autopsie a lieu quarante-huit heures après la mort. Émaciation de tout le corps; teint jaune sale de la peau; pas de stase sanguine, pas de rigidité. L'œdème des paupières a disparu : par suite de leur distension antérieure, ces paupières forment une sorte de sac. Lorsqu'on eut pratiqué une incision cruciale dans la tumeur, il devint évi-

(1) J. MiffUEWicz, de Wilebsk. VirchoVs Archiv f. palh. Anat. und Phys. 1860, B. XIX. S. -226.