N.EVUS MATERNUS DE LA CONJONCTIVE. (P

Ou peut comprendre sous cette dénomination les cas de saigne-

ments provenant de petites élevures vasculaires de la conjonctive qui recouvre la caroncule lacrymale, le repli semi-lunaire, la sclérotique, ou qui tapisse les paupières. Ces élevures saignent parfois assez abondamment pour affaiblir le malade et pour nécessiter leur attouchement par le fer rouge.

Obs. 45 (1). — Le 25 août 4864, le docteur Carelte, de Roubaix, m'adresse un jeune homme de 17 ans, présentant, à l'angle interne de l'œil gauche, une tache mélanique qui empiète un peu sur la cornée. Elle est constituée par un assemblage de petites taches noires, de la grosseur d'une tète d'épingle à un volume trois fois plus considérable. Ces taches sont irrégulièrement disséminées sur un espace d'environ un centimètre carré. La portion de conjonctive sur laquelle elles reposent est un peu épaissie et parcourue par des vaisseaux nombreux et assez volumineux. Cette porlion de conjonctive est bien mobile sur la sclérotique, et je crois qu'on pourrait l'enlever aisément, sauf la portion qui empiète sur la cornée. Les parents ne se sont aperçus de l'existence de celte tache que vers l'âge de cinq ans : ils trouvent que, depuis deux ans, elle s'est beaucoup accrue. Ils ne se décident pas, pour le moment, à l'opération.

SECTION XV

VARICES DE LA CONJONCTIVE, (p. 358.)

Obs. 46. — Varices ou paquet, variqueux de la conjonctive scléroticale gauche ; excision de la tumeur; cautérisation consécutive avec le crayon de sulfate de cuivre; guérison (2). — Célina Wertem, âgée de dix ans, demeurant à Paris, faubourg du Temple, 98, est présentée à ma clinique le 11 avril dernier. Au rapport de la mère de l'enfant, l'œil gauche s'est recouvert de sang, il y a trois ans. Cette congestion s'est dissipée; mais depuis celte époque, il est resté une petite tumeur qui offre les caractères suivants : elle est située vers la partie inférieure et externe de la conjonctive scléroticale de l'œil gauche, non loin du cul-de-sac inférieur de la conjonctive oculo-palpébrale, si bien que, pour la découvrir tout entière, il faut faire porter l'œil très fortement en haut et en dedans. Cette tumeur, dont la surface ressemble un peu à celle d'une framboise, est composée de quatre ou cinq petits mamelons, du volume d'un grain de millet, de couleur punaise, placés les uns à côté des autres. En exerçant sur la tumeur une compression avec la paupière inférieure, que l'on fait mouvoir de haut en bas et de bas en haut sur le globe, on la fait disparaître en grande partie, et l'on constate le déplacement d'un liquide de couleur rouge foncé, dans les vaisseaux qui parlent de la petite production morbide et qui marchent, en très petit nombre, vers la circonférence de la cornée, sans atteindre celte dernière membrane. En faisant exécuter à l'enfant une forte expiration, la bouche et le nez fermés, on voit la tumeur se reformer presque immédiatement. L'œil est parfaitement sain, l'enfant n'accuse aucun trouble de la vue.

Je conseillai l'usage d'une pommade au précipité rouge. Ce traitement n'ayant amené, au bout de huit jours, aucune modification dans l'état de la tumeur, je me décidai à emporter le paquet variqueux avec l'instrument tranchant. En conséquence, l'enfant étant assise sur une chaise basse, la tète assujétie sur la poitrine d'un aide et les paupières convenablement écartées, je saisis, avec une pince à griffes, la portion de conjonctive sous laquelle rampaient les veines dilatées, et j'en pratiquai l'excision d'un seul coup de ciseaux. L'écoulement de sang fut insignifiant. — Compresses d'eau froide sur l'œil. Le lendemain, il exisle un boursouflement de la portion de conjonctive voisine de celle qui a été enlevée et l'on constate, a la place de cette dernière, quelques veines encore dilatées. Je touche les restes des varices avec un crayon de sulfate de cuivre.

(1) Testemn. Observation inédite.

(2) Kano. Annales d'Oculistique, 1861, t. XIV, p. 230.

Trois jours après, on me ramène l'enfant. La conjonctive oculaire est injectée dans une partie de son étendue et offre une ecchymose aux environs du paquet variqueux enlevé. À la place occupée précédemment par la petite tumeur se trouvent quelques caillots sanguins très petits. Nouvel attouchement avec le crayon de sulfate de cuivre. — Enfin, le 29 avril, l'ecchymose conjonctivale est entièrement dissipée; toute trace de varices a disparu : au niveau de la partie excisée se voit un petit épaississement de la conjonctive, auquel aboutit un vaisseau d'un assez gros calibre, situé profondément et masqué par la muqueuse oculaire épaissie. Une petite ligne blanchâtre, appréciable seulement alors qu'on fait porter le globe fortement en haut, indique le théâtre primitif de l'opération.

SECTION XVlis.

M. White Cooper a décrit sous ce nom (1) une affection caractérisée par la présence d'une large vésicule, occupant en partie la surface de la paupière inférieure, en partie le globe de l'œil, qu'il a observée chez un jeune fille affectée de pemphigus chronique. Celte vésicule s'étant crevée, une surface dénudée sécrétant du pus indiquait la place qu'elle avait occupée: celle vésicule, ressemblant exactement à une phlyctène qui aurait succédé à l'action de l'eau bouillante, était remplie de sérum trouble et offrait une base enflammée : on y appliqua de l'eau froide, puis une solution de nitrate d'argent; six mois plus tard, le pemphigus avait disparu, mais les yeux conservaient des altérations semblables à celles qu'un escharotique puissant, tel que la chaux, y aurait déterminées. A droite, une masse charnue parlait de la caroncule, se portant le long de la face interne de la paupière inférieure presque jusqu'à la partie moyenne ; son sommet s'insérait au globe de l'œil contre le bord interne de la cornée; une rangée de petites brides existait en ire la paupière et le globe oculaire, jusqu'au canlhus externe, qui lui-même élail fixé à l'œil. A gauche, il existait une large bride semblable à un ptérygion, s'étendant de la caroncule et de l'angle interne de la paupière à la cornée, sur laquelle elle empiétait un peu. La vue n'était point entravée.

SECTION XVII

TUMEURS CONJONCTIVALES ET SOUS-CONJONCTIVALES. (P. 361-369.)

On a décrit diverses espèces de tumeurs de la conjonctive, telles que les tumeurs dermoïdes congénitales, les lipomes et le cancroïde, qui ne se rencontrent pas communément.

(1) Ophth. Hosp. Rep. 1857-59, V. I. p. 155.

1° Tumeurs dermoïdes congénitales. — Elles sont tantôt lisses, tantôt garnies de poils; leur diamètre varie de 2 à 4 lignes ; elles sont arrondies, saillantes d'une demi-ligne à une ligne et demie, situées en partie sur la cornée, en partie sur la sclérotique; le plus souvent, elles ne semblent pas s'accroître après la naissance (V. Trichosis bulbi, t. Ir p. 562). M. de Graefc (1) conseille de les enlever, sans chercher à détacher scrupuleusement toute la masse malade; il se l'orme, à la surface de la plaie, des granulations qui sont remplacées plus tard par une cicatrice étroite, située à la région marginale de la cornée et qui ne gène que peu la vision.

2° Lipomes. — M. de Graefe en a observé plusieurs cas : il ignore si des tumeurs lipomaleuses peuvent se développer au devant de la cornée; il cite un seul cas où une tumeur jaune, d'aspect lipomaleux, s'étendait sur la cornée d'un jeune homme qui, malheureusement, disparut avant qu'on pût l'opérer et s'assurer ainsi de la nature du cas (2).

Obs. 47. — Lipome sur l'hémisphère antérieur du globe de Vceil, produisant un strabisme inférieur interne (3). — En retournant à Moscou, je me suis arrêté, pour me reposer, à Toula. Un officier employé à l'arsenal de celte ville m'y pria d'examiner sa fille, à laquelle noire arl ne pouvait venir en aide, car elle avait la chambre antérieure d'un œil effacée à la suite de graves ulcérations de la cornée; mais je m'adressai à l'officier même, aiteinl d'une grande difformité de l'œil gauche. Une tumeur de la grosseur d'une noix était plantée sur l'hémisphère antérieur du globe de l'œil, dans la conjonctive scléroticale de l'angle externe; elle n'embrassait pas la cornée, mais elle induisait l'œil en un strabisme inférieur interne. La fonction visuelle n'en était pas du tout troublée. La base de la tumeur aurait été bien large si, en sortant de la paupière, elle n'eùtpas été restreinte par la contraction habituelle du muscle orbiculaire. Sa consistance était molle, sa couleur jaune rougeâlre. Elle avait aussi tous les caractères de ce tissu morbide dont l'accroissement se fait lentement et sans aucune tendance à l'inflammation ni à la suppuration : elle consistait en une enveloppe externe conjonclivale, sur laquelle étaient dispersés des vaisseaux sanguins ; l'intérieur renfermait plusieurs plans celluleux pleins de graisse.

Ayant proposé l'ablation de celle tumeur et l'officier y ayant consenti, j'écartai les paupières avec l'ophllialnioslat, je pris la lumeuravec une pince et je l'extirpai avec des ciseaux courbes sur le pin t, après avoir eu bien soin de la déraciner sur tous les points de sa base. Les compresses d'eau froide constituèrent le traitement consécutif. Le lendemain, le malade était guéri de la tumeur el du strabisme, parce que l'œil était dévié par la lumeur el non par l'attraction des muscles obliques el droits internes.

Un pinguecula, petit comme la tête d'une épingle, avait élé le commencement de celle maladie, que l'officier avait portée pendant toule sa jeunesse sans y faire attention. Il raconta qu'un jour, je ne me rappelle plus dans quelle circonstance, il avait reçu un coup sur l'œil, et que, peu de temps après, il s'élait aperçu que la lumeur grandissait visiblement. Au bout de sept ans, elle était arrivée à la grandeur d'une noix. Selon moi, le pinguecula avait subi un déplacement par le coup reçu sur l'œil, ce qui avait donné lieu à une invasion des vaisseaux sanguins dans le tissu cellulaire qui unit la conjonctive à la sclérotique; le pinguecula s'en était enveloppé et avait pris le caractère d'une tumeur croissante. J'ai appelé celte tumeur lipome, parce qu'elle était d'une substance grasse, sillonnée de tissu cellulaire et enveloppée de la conjonctive. Abernelliy fait allusion à un

(1) De Giuf.pe. Contributions à la pathologie des tumeurs de l'œil (Archiv fur Oplith. 18G0, B. VII, Abth. Il, pp. 1-47).

(2) Idid. Id.

13) Alessi. Annales d'Oculistique, 1862, t. XLYII, p. il.

TUMEURS COMONCTIVALES ET SOUS-CONJONCTIYALES. 101

cas semblable el très-curieux, publié à Londres par le docteur Boulalz. 11 s'agissait d'une tumeur qui provenait du dessous de la conjonctive et la poussait en avant entre les paupières ; elle avait sept pouces de long, trois et demi de circonférence el pesait deux livres et demie.

3. Cancroïde. — Le cancroïde du bulbe est infiniment plus rare que celui des paupières. Chez un officier, cité par M. de Graefe (1), qui avait été traité plusieurs fois pour une soi-disant « ophthalmie phlvclénulaire rebelle, » un examen attentif fit reconnaître l'existence, au bord externe de la cornée, d'une tumeur large d'une ligne, haute d'une demi-ligne, à bords coupés à pic, couverte d'épilbélium lisse ; sa surface, garnie d'épilbélium, était irrégulièrement papuleuse. La conjonctive adjacente ne présentait pas de signes d'inflammation : elle était légèrement infiltrée, parcourue de grosses veines. La tumeur extirpée avec succès, M. Yirchow y reconnut tous les caractères du caucroïde. Un second cas, observé chez une dame âgée de S7 ans, présenta à peu près les mêmes caractères que le premier ; l'opération réussit très bien, mais il y eut récidive un an après. Le cancroïde de la cornée est rare; M. Laurence eu a néanmoins rapporté trois cas (2).

Obs. 48. — Cancroïde de la conjonctive, simulant une ophthalmie phlyctënulaire (3). — Un homme de soixante ans avait, dans sa jeunesse, éprouvé plusieurs atteintes d'ophthalmie scrofuleuse. Dans l'automne de 1861, il présenta des symptômes fort analogues à ceux qu'il avait ressentis jadis : violente névralgie ciliaire, larmoiement, photophobie, blépbarospasme. Le médecin appelé trouva une congestion fasciculée dans la conjonctive et dans le tissu cellulaire épiscléral, se terminant en anneau rouge au bord de la cornée. En ce point, la surface de la cornée était déjà nuageuse et soulevée; le diagnostic fut «ophtlialmie phlvclénulaire. » On remarqua, au bout de quelque temps, que la tuméfaction avait notablement augmenté, quoique la rougeur de l'œil el les aulres symptômes d'irritation se fussent calmés. En février 1862, Demme remarqua, au bord interne delà cornée gauche, un pelit noyau brun rougeàlre, d'une ligne à 1 ligne 1/2 de largeur, d'une demi-ligne de hauteur, rond, légèrement papillaire, couvert par la continuation de l'épilhélium conjonctival, el rappelant d'une façon saisissante à sa mémoire les cas de M. de Graefe. De cette tumeur au canlhus interne s'étendait un faisseau de vaisseaux conjonctivaux ressemblant exactement à ceux de la kératite herpétique ou scrofuleuse. La surface entière de la conjonctive était passablement injectée çà el là, même chémotique. Les paupières étaient tout à fait normales ; la névralgie ciliaire avait cédé. Le malade se plaignait seulement de la sensation d'un corps étranger, de la prompte fatigue de son œil et d'un sentiment de brûlure sur le soir. 11 ne consentit pas à l'excision.

Le 15 mars, la tumeur s'était accrue et sa surface était devenue beaucoup plus irrégulière. Deux granulations brunâtres furent aperçues au milieu de la paupière supérieure, à2lignes environ delà marge ciliaire; elles étaient rondes, d'unel/2 ligned'élendue, et reposaient sur un légumenl tout à fait normal. Elles furent toutes excisées, les surfaces cautérisées, à l'exception de celle des paupières, qui avait été détruite par l'acide nitrique fumant. Quelques petites granulations suspectes, qui apparurent sur le bord de la cornée quatre jours plus tard, furent touchées avec la teinture d'iode concentrée. La guérison était complète à la fin de mars. L'examen microscopique de l'un des nodules palpébraux confirma le diagnostic (cancroïde), montrant d'innombrables granules noirs el bruns de pigment. La tumeur du globe fui reconnue être de même nature.

(t) Arch. fur Oplilh. 1860, B. VII, Ablh. II, S. 1-47.

(2) Ophthalmie Review, 1864, Vol. I, p. 79.

(5) Herka* Demme. Schweiz-Zeilschrift fur Heilkunde, l. I, p. 301.

L'auteur regarde comme les principaux de son observation les points suivants:

1" Le cancroïde simulait une oplilhalmie plilyclénulaire, pour laquelle il avait été pris d'abord. Les symptômes d'irritation étaient encore plus marqués que dans les cas de M. de Graefe. Les antécédents de la violente névralgie ciliaire fournissaient un diagnostic incorrect. La congestion veineuse notée par M. de Graefe était absente.

2° La tumeur était située au bord interne de la cornée, tandis que le plus communément c'est le côté externe qui est le siège favori des nouvelles formations.

3° L'affection secondaire n'est pas ordinaire à la paupière supérieure.

Dans la pratique, nous devons avoir en vue de reconnaître ces tumeurs d'aussi bonne heure que possible, afin de les détruire complètement, seul moyen de prévenir les récidives.

Obs. 49. — Cancroïde de la cornée et de la paupière supérieure (1). — i. D., âgé de 26 ans, porte depuis son enfance un épaississemenl de la paupière supérieure droite qui, d'après la description qu'il en donne, n'était autre chose qu'une «ophthalmia larsi » chronique. La paupière paraît avoir été cautérisée plusieurs fois. Au commencement de •1863, il a été traité pour un « Vaste kyste de la paupière inférieure. — Cornée opaque et vasculaire. — Épaississement de la conjonctive et granulations. » Le kyste fut ncisé; on prescrivit au malade irois gouttes de liqueur arsenicale trois fois par jour et un collyre au sulfate de zinc. Le kyste fut guéri ; mais au bout de quelques mois, la paupière se trouvait toujours dans le même élat.

Vers le milieu d'octobre 1863, le malade observa, pour la première fois, à la surface du globe de l'œil, une petite excroissance, qui continua à se développer jusqu'à son entrée à l'hôpital, au moisd'avril delà mêmeannée. L'œil présentait alors les caractères suivants: Presque toute la moitié externe de la cornée était occupée par une tumeur molle vasculaire, conique, mesurant à peu près 4 lignes dans le sens transversal, à peu près 3 lignes de haut en bas, et s'élevant de 1 1/2 ligne au-dessus de la surface de la cornée. La tumeur paraissait provenir en grande partie des couches les plus profondes delà cornée; la partie

externe se perdait peu à peu dans la sclérotique qui l'entourait. De nombreux vaisseaux, parlant de la conjonctive, fortement injectée, recouvraient la tumeur; on remarquait surtout une veine volumineuse partant du côté interne. Le malade assura qu'il n'avait éprouvé que peu de douleurs dans l'œil, et que la tumeur était peu sensible au contact d'un corps étranger, comme un stylet lin. La portion de la cornée qui n'était pas recouverte par la tumeur était trouble et très vasculaire; à sa partie supérieure et externe, elle adhérait à la paupière supérieure, fortement épaissie et congestionnée, et dont la face palpébrale était rendue inégale par suite de petites élévalionsfongueuses, qui offraient tous les caractères des granulations chirurgicales. La vue était réduite à la simple perception quantitative de la lumière. Lors de l'admission du malade, M. Laurence enleva une portion de la tumeur avec le bistouri. Celle opéralion fui suivie d'une forte hémorrhagie. La surface saignante lut touchée au nilrale d'argent; l'application fut deux fois répétée plus tard; on cessa d'y avoir recours à cause des vives douleurs qui en résultaient et du faible résultai obtenu. Le malade fut examiné une dernière fois le '.) aoiit : l'œil n'avait guère changé, sauf la conjonctive, qui étail peut-être un peu plus vasculaire, et le sommet de la tumeur, qui étail moins pointu, plus mou, inégal et d'un blanc sale; de nombreux vaisseaux tortueux s'y rendaient el se ramifiaient à sa surface. La présence de la lumeur entre les paupières les empêchait de se fermer complètement.

(Fig. 21.)

(I) LAunwici:. Ophllinhnic Keview, 18Gi, n° 3, \>. W'>.

Le bord de la paupière supérieure était fortement épaissi, et deux lobes charnus, mesurant chacun environ 1 1/2 ligne de longueur, sortaient de dessous la paupière et descendaient librement au-devant de la cornée (flg.21). Le malade refusa de se soumettre alors a une nouvelle opération, parce que la tumeur ne lui occasionnait que peu d'inconvénients. Ce cas ressemble fort, sous beaucoup de rapports, à ceux de Demme et de IVl.de Graefe; il diffère cependant de ce dernier par la complication de l'affection palpébrale et par l'extension beaucoup plus grande de la maladie de la cornée. La tumeur enlevée par M. de Graefe, dans un de ces cas, n'adhérait au tissu de la cornée que par un seul petit point- Dans le cas de Demme. « le malade avait souffert d'une violente névralgie ciliaire, de larmoiement, de photopbobie et de blépharospasme, « tandis que, dans le cas présent, les symptômes d'irritation étaient très peu marqués (1).

4. Cancer mèlanique de la conjonctive. — M. Fano a trouvé, chez un homme de 54 ans, qui en avait déjà été opéré trois fois, une tumeur, située derrière la paupière inférieure droite, de la grosseur d'un haricot, s'insérant, par une base large, à la conjonctive, au niveau du eul-de-sac inférieur, vers la région de la caroncule lacrymale. La tumeur était molle, de couleur gris brunâtre et saignait au moindre conlact. Le reste de l'œil paraissait sain. La tumeur était composée de tissu cellulaire de nouvelle formation, de vaisseaux sanguins et d'une masse de cellules épilhéliales libres, de forme et de grandeur variables, les unes incolores, les autres remplies d'une matière pigraen taire plus ou moins foncée. Plusieurs de ces cellules étaient à moitié transparentes, à moitié colorées par l'agglomération de cellules pigmenlaires noires. Indépendamment des cellules épilhéliales, il y existait un liés grand nombre de noyaux libres, nageant dans un liquide transparent et homogène (2).