CHAPITRE VIII

TUMEURS INTRA - ORBITAIRES.

(T. I«,pp. 462-481.)

SECTION Irc.

TUMEURS SOLIDES OU ENKYSTÉES DE L'INTÉRIEUR DE L'ûRBITE. (p. 462.)

« Le diagnostic entre les tumeurs malignes et les bénignes , fait observer un critique intelligent, devient de plus en plus obscur, à mesure que s'accumulent les faits et les recherches. Les caractères microscopiques auxquels on avait d'abord accordé tant de confiance, occupent un rang de moins en moins élevé parmi les signes diagnostiques. La tendance à la récidive, que l'on considérait comme un indice certain de la nature cancéreuse, est reconnue maintenant pour appartenir à plusieurs autres espèces de tumeurs, n'offrant pas d'autre caractère de malignité. D'autre part, quelques affections qui, à l'œil nu ou armé du microscope, présentent tous les caractères des affections bénignes, ont été surprises parcourant toutes les phases propres aux affections malignes. En somme, il ne reste plus guère au cancer d'autre caractère pathognomonique que la contamination du sang qui l'accompagne et sa reproduction dans les viscères (1). »

Les tumeurs fibroïdes et les tumeurs fibroïdes récurrentes sont considérées comme malignes; elles ont, en effet, l'aspect général du cancer médullaire, mais les cellules diffèrent, en ce qu'elles sont allongées^). D'un autre côté, elles s'éloignent des tumeurs fibro-plastiques de Lebert et du sarcome albumineux de Gluge. Elles n'infiltrent pas les tissus circonvoisins, ne pénètrent pas les lymphatiques et n'infectent pas l'organisme, et si elles entraînent parfois la mort, c'est en détruisant la santé du sujet par leur répullulalion ; à ce point de vue, elles peuvent être considérées comme malignes, mais pas à la façon du cancer (3).

On rencontre dans l'orbite des tumeurs solides et des tumeurs enkystées. Parmi les premières, il faut citer : 1° les tumeurs foreuses,

(i) British Med. Journ. 1838, Oct. 23, p. 883.

(2) Paget. Lectures, Vol. II, p. 155.

(5) Voyez Quais. Med. Times and Gazette, 1865, Aug. 8, p. 155.

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consistant en une substance qui ressemble au tissu fibreux ou tendineux normal (bénignes); 2° les tumeurs épithéliales, consistant en écailles épithéliales infiltrées dans le tissu propre de la partie malade; 3° les fibroïdes, composées de cellules nucléées, étroites, allongées; elles récidivent et sont de nature maligne, mais non à la façon du cancer; 4° le squirhe dur, avec des cellules cancéreuses; 5° Yencéphaloïde, à cellules cancéreuses, mou comme le tissu cérébral ; 6° la mélanose, caractérisée par la présence de pigment noir. Ces trois dernières sont malignes.

Parmi les tumeurs enkystées, on trouve: 1° des kystes séreux; 2° des kystes (1) hydatigènes et 5° des kystes mous (athéromes, sléatomes, mélicéris. Toutes ces tumeurs offrent une résistance élastique spéciale, qui les dislingue des tumeurs solides, lesquelles sont pâteuses ou dures à la pression, tandis que les premières se soulèvent quand on les comprime. Il faut faire exception pour les tumeurs encéphaloïdes, souvent élastiques, d'où le nom de spongoïdes que leur a donné Burns.

La lenteur du développement d'une tumeur est le meilleur indice de son défaut de malignité.

Obs. 77. — Extirpation d'une tumeur de l'orbile, avec conservation du globe de l'œil (2). — Il s'agit d'une femme de 44 ans, habitant la campagne, atteinte d'exophthalmos de l'œil gauche, avec déviation du globe en haut, déterminé par une tumeur volumineuse de l'orbite. La cornée présentait une obnubilalion centrale: l'œil élait devenu hyperpresbyope par suite de la pression exercée par la tumeur. L'extirpation de celle-ci fut pratiquée de la manière suivante : une première incision horizontale, partant de l'angle palpébral externe, longue de 3/4 de pouce, prolongea la fente des paupières. Celles-ci furent alors largement écartées par des aides; l'opérateur put ainsi pénétrer dans la cavité orbitaire et détacher la tumeur; celle-ci n'opposa de résistance que près de la fissure spliéno-maxillaire et près de la surface orbitaire de la grande aile du sphénoïde. Le peu de consistance de la tumeur, qui s'écrasait sous le doigt, rendit son extraction plus facile. La tumeur enlevée, on ne chercha pas à réduire le globe oculaire; la cavité orbitaire fut remplie avec précaution de charpie, puis on appliqua un léger bandage compressif,qu'on laissa vingt-quatre heures en place avant de le renouveler. Quelques points suspects de la paroi orbitaire furent cautérisés au moyen d'une pâte de chlorure de zinc, étendue sur des languettes de cuir, de manière que le globe oculaire fut protégé à la fois par de la charpie et par la face externe de la bandelette de cuir, dépourvue de caustique. L'eschare put être enlevée le quatrième jour, quoiqu'avec un peu de peine; on continua le pansement primitif. Le bulbe se replaça peu à peu de luimême dans l'orbite; au bout de trois semaines il était à peu près complètement réduit. L'obnubilation de la cornée disparut; la pupille, d'abord très-dilatée et immobile, reprit sa mobilité, mais elle ne revint pas tout à fait à son diamètre normal.

(1) Demarquay. Gaz. méd. do Paris, 1859, 12 et 19 Nov. p. 730.

Autres faits : Giaciiaud. Tumeur épithéliale de la région orbilo-nasale droite, ablation, auloplaslic complexe, succès complet (Écho méd. de la Suisse, 1860, n° 11). — Walton. Encéphaloïde de l'orbile (Lancct, 1837, Janv. p. CI). — Sidjiey Jones. Tumeur maligne adhérente ù l'os plainim. Ablation (Lanci'l, 1863, Sept. 12, p. 308). — Wordswortii. Kysle dans l'orbite, ouvert et louché avec la teinture d'iode. Gucrison (Lancct, 1859, Aug. 20, p. 185). — Polajvd. Observations de tumeurs de l'orbile (Oph. Hosp. Rep. 1857-1859, Vol. I, p. 23). — Carron du Villards. Éludes pathologiques et cliniques sur les différentes espèces d'exophlhalmie. (Annales d'Ocul., 1858, t. XL, p. 97.)

(2) Zeiiender. Arch. fur Ophth. 1858, B. IV, Ab. 2, S. 55.

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La tumeur extirpée pesait à peu près 20 grammes; son volume était d'environ deux fois et demie celui du bulbe. Extérieurement elle paraissait glanduleuse; sa consistance augmentait de la circonférence au centre, où elle était presque cartilagineuse. Les couches externes étaient composées de noyaux ovales, les couches internes formées par des fibres à noyau et des cellules fusiformes, tendant ù se transformer en libres. Il resta après la guérison complète une certaine insuffisance d'action des muscles droits interne, externe et supérieur ; le droit inférieur resta normal ; l'état des muscles obliques ne put pas être nettement déterminé. La vue de l'œil opéré s'est constamment améliorée depuis l'extraction de la tumeur : la malade lit le n° I de l'échelle de Jaegcr, au moyen des verres n° 4, tandis qu'auparavant elle ne lisait avec les mêmes verres que le n° VI.

Obs. 78. — Tumeur énorme du nerf optique (1). — Au commencement du mois de février de l'année courante, on nous a présenté, à la Société médicale de Varsovie, un paysan, âgé de 22 ans, d'une constitution irréprochable et jouissant d'une parfaite santé. Il portail une tumeur, grande comme un œuf d'autruche, dans son orbite gauche, et prétendait qu'elle s'était développée à la suite d'un coup de bâton, reçu à la tête, à l'âge de trois ans. Celle tumeur augmentait graduellement et ne le faisait jamais souffrir; comme sa pesanteur gênait considérablement le jeune malade et l'empêchait dans ses travaux agricoles, il voulait s'en débarrasser à tout prix.

La tumeur élait recouverte de la peau tendue, mais du reste à l'état normal. Sur son sommet arrondi, qui s'avançait de plus de 15 centimètres au-devant du nez, on distinguait deux énormes paupières, largement écartées , et attachées par leurs bords, ainsi que par leurs surfaces internes, à la masse sous-jacente. La fente palpébrale mesurait 7 centimètres de large et 4 de haut: on y distinguait au centre une cornée bleuâtre, mal limitée, et entourée d'une sclérotique ayant la couleur normale. Enclavée dans l'orbite, la tumeur y élait cependant un peu mobile; le malade même, en faisant un effort, pouvait la remuer visiblement, et Ton remarquait alors qu'elle suivait les mouvements de l'œil droit. Les paupières étaient également mobiles, autant que le permettait leur adhérence, et, lorsque le malade versait des larmes, celles-ci coulaient également des deux côtés. L'orbite était immensément distendu; le nez rejeté à droite , l'arcade sourcilière en haut; cependant la paroi antérieure externe avait le plus souffert; elle était déplacée et présentait un bord saillant, qui cédait comme une lame cartilagineuse, sous la pression du doigt.

En se basant sur ces fails, on avait tout droit d'admettre que la tumeur avait pour point de départ la partie postérieure de la coque oculaire, qu'elle était d'une nature bénigne et toul à fait séparée du périoste. Comme le malade désirait vivement en être débarrassé, nous nous décidâmes à l'opérer, et mon savant confrère Lebrun, professeur de notre clinique chirurgicale, voulut bien s'en charger, ce qui fut exécuté sans relard, avec mon aide et assistance. La peau a été entamée par une incision circulaire, parallèle au bord adhérent des deux paupières, et située à deux pouces plus loin. Sur le cercle qui en est résulté, on a fait tomber deux autres incisions droites, venant des deux angles de l'orbite, et on a disséqué ensuite deux lambeaux, un supérieur et un inférieur, de la masse du néoplasme en se dirigeant vers le bord orbitaire. La séparation de ces lambeaux a été très facile, attendu que la tumeur était recouverte d'une membrane épaisse limitante, et que l'hémorrhagie a élé minime. Après avoir retourné ces deux lambeaux, on a détaché la tumeur jusqu'au fond de l'orbite, et comme ce dernier était évasé et peu profond, on a pu appliquer l'écraseur de M. Chassaignac sur le pédicule et terminer l'opération sans hémorrliagie.

L'orbite, débarrassé de la masse néoplastique, fit voir une cavité qui avait de 10 à 12 centimètres d'étendue, mais peu profonde et pourvue d'un trou optique assez vaste pour y loger deux doigts. Ses bords renversés, et surtout le bord externe, n'étaient pas ossifiés, mais cartilagineux, déchirés et saillants, de manière qu'il a fallu les retrancher avec des ciseaux, pour éviter la perforation des lambeaux cutanés destinés à tapisser l'intérieur de l'excavation.

La masse extirpée pesait 586 grammes. Disséquée avec soin , elle nous fit voir que le globe oculaire n'avait pas dégénéré, mais qu'il était seulement aplati d'arrière en avant, et qu'ayant perdu tout son contenu, il avait été transformé en une petite palette, ressem-

(I) Szokalski. Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de Paris, 1863, p. 24b.

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blanl à un œil artificiel qui coiffait la partie antérieure de la tumeur. A partir du bord circulaire de celte coquille, on remarquait les muscles oculaires couvrant d'une couche épaisse la masse entière; ils étaient hypertrophiés, au point que les droits et les obliques présentaient le volume des muscles sterno et omo-hyoïdiens. L'élévateur de la paupière avait le même sort, et l'orbiculairc présentait presque la force du sphincter anal. Les nerfs étaient également beaucoup plus épais ; on y trouvait des rameaux gros comme la branche récurrente du pneumo-gastrique.

A la surface concave de la coquille oculaire, on apercevait un cordon blanc, long de 3 millimètres : c'était le nerf optique qui se perdait brusquement ensuite dans la masse de la tumeur. Celte dernière, débarrassée de son enveloppe musculaire, était elliptique, longue de 16 et large de 13 centimètres, ayant sa plus longue dimension dirigée en avant; elle était recouverte d'une membrane blanche, fibreuse, qui ressemblait à la sclérotique.

L'intérieur de la tumeur fit voir des cloisons nombreuses, qui prenaient leurs racines dans la membrane d'enveloppe et formaient des compartiments nombreux. Les uns contenaient du tissu graisseux, les autres une matière glaireuse ressemblant à celle des kystes mélicériques, d'autres un amas de cellules à queues, d'autres un détritus difforme ou du sang fraîchement épanché. Bref, il m'a été impossible de classer celle lumeur dans une catégorie de néoplasme bien déterminée; une chose était seulement certaine : c'est que la tumeur s'élail développée au-dessous du nerf optique, et que le névrilème distendu et épaissi de ce nerf était venu former la membrane d'enveloppe, ainsi que les cloisons internes.

La guérison se fit sans accident; la peau s'attacha au périoste de la cavité orbitaire, qui à son lour se rapetissa de manière à mesurer transversalement plus de 30 centimètres en moins.

Obs. 79. — Tumeur squirho-cancérease du nerf optique (1). — Au commencement de l'année 1855, on m'a présenté, à l'Institut ophthalmique de Varsovie, un enfant campagnard, âgé de 4 ans, d'une constitution robuste, bien portant, bien nourri, et cependant alteint d'une exophlhalmie considérable de l'œil gauche, que ses parents attribuaient a une forte contusion qu'il s'était faite à la tempe quatre à cinq mois auparavant. Le globe de l'œil proéminait considérablement, bien qu'il fut encore assez bien recouvert par les paupières. 11 était poussé en avant, ne louchait nullement, et conservait une mobilité parfaite. Entre l'œil el le bord orbitaire, on ne sentait ni dureié, ni fluctuation; seulement, le tissu cellulaire était plus saillant et présentait un peu plus d'élasticité. La vue était assez bien conservée : de près comme de loin, l'enfant distinguait une main, une montre, elc. ; la pupille conservait aussi ses dimensions el sa mobilité normales. Le fond de l'œil, examiné à l'ophlhalmoscope, montrait, à travers des milieux bien transparents, un aspect normal; seulement, les ramifications de la veine centrale étant plus dilatées, présentaient une pulsation évidente, quand on exerçait une pression sur l'œil au moyen du doigt. L'enfant, bien qu'assez gai, se plaignait cependant de temps en lemps de douleurs au front elà la tempe gauche. Ces douleurs, qui étaient devenues, au bout de deux semaines, beaucoup plus fortes, finirent par priver le jeune malade du repos de la nuit et par réagir considérablement sur son étal général ; on remarqua aussi que l'œil devenait de plus en plus saillant. Alors la conjonctive rougit, se gonfla, et les paupières cessèrent de recouvrir le globe. Peu après, la cornée devint opaque, au point de ne plus permettre de reconnaître la pupille; el l'œil qui, quelque lemps auparavant, présentait de la pholophobie, devint tout à fait insensible à la lumière, tandis que l'autre œil devenait le siège d'une irritation sympathique.

Il élail donc évident qu'il y avait derrière le globe une tumeur comprimant le nerf optique, lequel n'était pas particulièrement affecté, puisque la vision avait persisté très longtemps malgré la propulsion considérable de l'œil. Je demeurai également convaincu que celle lumeur n'était adhérente ni au globe, ni à Porbile, car, dans ce cas, elle eût exercé une influence fâcheuse sur les mouvements de l'œil, ce qui n'existait nullement. L'absence d'une pulsation anévrismatiqire el des signes que l'on provoque dans les tumeurs érecliles par la compression des carolides, ainsi que celle de toute dureté, de

(1) V. Szokw.ski. Annales d'Oculistique, 1861, t. XI.VI, p. 4-3.

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louto crépitation, de toute fluctuation dans la région péri-globaire, me fit penser que j'avais affaire à une tumeur enkystée qui se développait directement derrière le globe à côté du nerf optique, entre les muscles droits.

Prenant alors en considération et la santé du malade, et l'impossibilité de conserver son œil, j'entrepris immédiatement l'extirpation du contenu de l'orbite. Ayant élargi la fente oculaire par une incision horizontale sur la tempe et écarté convenablement les deux paupières, je séparai, par une autre incision circulaire et profonde, le globe de l'œil des parois de l'orbite; mais le doigt introduit immédiatement dans le fond de la plaie trouva derrière ce globe un corps dur, bosselé et mobile. Ce corps, ayant été séparé soigneusement des tissus environnants par des incisions rasant les parois de l'orbite, fut saisi à l'aide d'un fort crochet, attiré en avant, puis détaché entièrement, d'un coup de ciseaux, du sommet de l'orbite. L'hémorrhagie, assez considérable, fut facilement arrêtée par un morceau de glace introduit dans l'orbite et qu'on y avait laissé pendant deux minutes. (Ce moyen m'a déjà plus d'une fois rendu des services signalés dans des circonstances analogues.)

L'examen de la pièce excisée m'a montré ce qui suit : Le globe de l'œil était tout à fait sain ; mais derrière lui, à un centimètre à peu près, on voyait, sur le nerf optique, une tumeur arrondie, bosselée et allongée dans le sens transversal, grosse comme une aveline, que le nerf traversait en en suivant la petite dimension. La surface de cette tumeur tombait d'aplomb sur la direction du nerf, à peu près comme celle d'une perle enfilée sur un cordon. La gaine névrilémalique du nerf passait directement sur la tumeur, où elle se montrait plus forte et plus adhérente. La substance de celte tumeur était dure, grisâtre, fibreuse et criant sous le couteau ; elle présentait sous le microscope des aréoles réliculaires, au milieu desquelles on apercevait des amas de cellules à queue ayant un ou plusieurs noyaux. Mais ce qu'il y avait de plus curieux, c'était, au milieu de ces cellules, la disposition des éléments nerveux, disposition que l'on apercevait parfaitement sur les tranches minces formées dans le sens du nerf optique et allant à travers la tumeur. Les tuyaux nerveux qui composent le nerf optique sont, comme on le sait, rassemblés en faisceaux séparés entre eux par les cloisons qui proviennent des prolongements de la gaine névrilémateuse vers l'axe du nerf. Or, quand on suivait ces faisceaux dans les tranches indiquées, on remarquait bien qu'ils s'écartaient en forme d'éventail, en se perdant insensiblement au milieu de la tumeur, tandis que, plus loin, ils reparaissaient de nouveau dans celte masse, se rapprochaient, s'engageaient dans le nerf du côté de l'œil et prenaient vers lui leurs cours. Ces faisceaux nerveux, éloignés les uns des autres par la masse croissante de la tumeur, qui prenait indubitablement sa source dans les cloisons névrilématiques, avaient été enfin détruits et rompus lorsque cette masse s'élail développée outre mesure.

Il était aussi hors de doute que cette masse était d'une nalure squirho-cancéreuse, et qu'en pullulant elle avait dû étouffer la fibre nerveuse et interrompre peu à peu les rapports de la rétine avec le cerveau. Mais il importe de remarquer que, pendant longtemps au moins, elle n'a pas dû gêner ce rapport et que la vue a pu ainsi se conserver jusqu'au dernier moment, malgré la propulsion considérable du globe oculaire. Le déplacement latéral des tuyaux nerveux ne nuisait donc pas beaucoup à leur fonction conductrice, puisque cette fonction n'a été interrompue que du moment où ces tuyaux ont été brisés et détruits par la croissance de la lumeur.

Bien que le nerf optique fût coupé le plus profondément possible vers le sommet de l'orbite, on a pu cependant constater sur sa tranche une teinte grisâtre, indiquant qu'une fusée de la matière fibro-squirheuse s'étendait plus profondément encore vers le cerveau. Celte fâcheuse circonstance me fit prévoir le résultat peu favorable de l'opération; car il était à présumer que la lumeur allait répulluler plus tôt ou plus tard. Je crus aussitôt qu'il était de mon devoir de prévenir les parenls du petit malade. Les événements, comme on va le voir dans la suite, n'ont que trop prouvé la vérilé de ce pronostic.

L'œil extirpé avec la lumeur me fil voir la cornée opaque, ainsi qu'une matière caillée, ramassée en abondance dans la chambre antérieure. Quant au crislallin, au corps vitré et aux membranes, ils ne présentaient aucune anomalie. Mais puisque cet œil avait dû êlre extirpé à cause de la dégénérescence du nerf optique, il a fallu examiner soigneusement la rétine, bien qu'elle ne présentât pas, à l'inspection ophlhalmoscopique, d'anomalies saillantes. Dans ce bul, je divisai le globe en deux moitiés par une section circu-

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laire sur son équatcur, et coostatai, en effet, que les vaisseaux rétiniens étaient en partie gorgés de sang. Cependant, il existait encore une circonstance beaucoup plus intéressante qui attira mon atlenti n : la rétine était entièrement transparente au moment de la section; mais, peu à peu, et dans l'espace d'un quart d'heure, elle devint blanchâtre comme elle le devient ordinairement sur les cadavres, et la tache jaune, qui manquait entièrement de prime abord, se dessina lentement sous nos yeux, à mesure que l'œil se refroidissait et que la rétine changeait d'aspect. Le bord coupé de celle membrane se courba en dedans, se roula en plusieurs endroits sur lui-même, et à côté de la tache de Sœmmering jaunissant de plus en plus, se sont relevés deux replis au milieu d'une surface primitivement unie. Ainsi, celle couleur nébuleuse de la rétine, celte tache jaune et ces replis ne sont que des transformations qui surviennent dans les premiers moments qui suivent la mort. L'ophlhalmoscopie, du reste, nous en démontre l'absence dans l'œil sain et vivant. Les recherches faites sur les suppliciés ont déjà fait connaître celte circonstance, et ce que je rapporte ici en est une preuve de plus.

La cicatrisation de l'orbite marcha avec une si grande rapidité que le petit malade put quitter l'hôpital trois semaines après l'opération. Depuis ce moment jusqu'à la fin de 1860, c'est-à-dire pendant cinq ans, je n'eus aucune nouvelle de lui. À celle époque seulement, on me manda qu'il avait grandi, qu'il se portait constamment bien, mais qu'on avait remarqué qu'une tumeur se formait de nouveau dans son orbite opéré, et que les parents de l'enfant, encouragés par la première opération, voulaient l'envoyer de nouveau à Varsovie pour le faire réopérer. En effet, quelques semaines après, il se présenta à la clinique, et là, voici ce qu'on put remarquer : l'orbite gauche s'était étendu de plus du double par la pression d'une tumeur dure, un peu élastique, occupant sa cavité et proéminanl en avant en forme d'une petite pomme qui distendait considérablement les paupières. Les bords osseux de l'orbite, el surtout l'externe ei le supérieur, amincis par la pression, étaient rejelés sur les côlés et y dormaient la forme d'un entonnoir. On distinguait aussi, derrière les paupières, un corps cédant un peu à la pression du doigt et fortement enchâssé dans l'orbite. Dans son milieu, ce corps présentait un petit enfoncement à fond plat, entouré d'une membrane tuméfiée, qui simulait la conjonctive, el adhérait autour de cet enfoncement, à peu près comme la conjonctive adhère autour de la cornée d'un œil détruit et dégénéré. Cet aspect trompait tellement qu'on aurait pu méconnaître l'absence du globe oculaire. Quant à l'enfant, il était blême et peu développé pour son âge; sa sanlé cependant étail assez bonne, et, à l'exception de quelques douleurs lancinantes péri-orbitaires, toutes ses fondions organiques s'exerçaient d'une manière normale.

Connaissant les antécédents du malade, je ne voulus pas l'opérer. Les parents de l'enfant s'adressèrent alors à !a clinique chirurgicale de notre Faculté, et conjurèrent le professeur Lebrun de tenté" de nouveau le sort. Ce dernier, cédant à leur prière, se décida à une nouvelle extirpation qui fut exécutée quelque temps après, à l'aide du chloroforme. Comme la tumeur n'était nullement adhérente aux parois de l'orbite, elle a été facilement séparée du périoste. En arrivant vers le sommet de la tumeur, le couteau tomba sur un réservoir rempli d'une sérosité jaunâtre qui a fourni à peu près deux onces de liquide. Après cet écoulement, on a retranché le sommet de la tumeur, et l'on a arrêté l'hémorrhagie qui, celte fois, n'a présenté aucune gravité. La tumeur incisée en plusieurs endroits lit voir une substance squirho-cancéreuse, lardacée, criant sous le scalpel et des places ramollies composées d'une substance encéphaloïde. Les deux premiers jours qui suivirent l'opération se passèrent assez bien, mais au troisième survinrent des convulsions el des vomissements; plus lard, il se développa même une méningite, el le sixième jour, l'enfant succomba.

L'aulopsie, ayant été faile quarante-huit heures après la mort par le professeur Wislocki, fit voir la dure-mère un peu épaissie et blanchie au-devant, mais surtout à gauche. La pie-mère, qui était très injectée, montrait aussi à gauche des vaisseaux beaucoup plus volumineux, tandis que les anfracluosités cérébrales du lobe antérieur de ce même côté étaient plus larges et plus aplaties. A la base du crâne, on a trouvé également un épanchemenl hydro-purulent, verdâlre, et, au-dessus du lobe antérieur gauche el au-devanlde la fosse de Sylsius, une tumeur ayant la grosseur d'une noix, et provenant du nerf optique dégénéré. Celle tumeur, qui se laissait facilement enlever de la masse cérébrale, était ferme el composée d'une substance squirheuse; elle louchait en

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arrière à l'en Ire-croisement des nerfs optiques, au devant au trou optique et allait se développant par le haut sous la forme d'un corps globuleux qui, logé dans la substance du lobe antérieur, avait tellement comprimé celle substance, qu'il n'en élait resté qu'une lame mince au devant de l'angle antérieur du ventricule latéral. On pouvait remarquer aussi que tout autour de celle tumeur, la substance blanche, ainsi que la grise, avait subi une altération. En outre, la substance blanche présentait à la coupe un aspect reluisant, mouillé et parsemé de vascularités d'où le sang s'échappait par gouttelettes, et la grise nous apparaissait ramollie et presque pullacée. Passant ensuite à l'examen de l'orbite, nous vîmes qu'il étail dilaté à peu prèsdudoubledesa grandeur ordinaire, surtoulaux dépens de l'ethmoïde et de la mâchoire supérieure. Quant a la voûte de l'orbite, elle était un peu soulevée et très mince. Le irou optique, également dilaté, élait aussi rempli d'une masse caillée rougeàlre, qui provenait évidemment du nerf dégénéré. Celle masse louchait en arrière à la tumeur intra- crânienne et en avant à la tumeur qui avait élé enlevée de l'orbite pendant l'opération. Je passe ici sous silence quelques autres anomalies constatées par la section dans les organes pectoraux et abdominaux, et relatives aux symptômes qui précédèrent la mort, pour jeter encore un coup d'œil rapide sur la maladie, à partir de l'opération.

Nous avons vu que la tumeur en question élait d'une nature squirhcuse, qu'elle avait pris naissance dans les cloisons névrilématiques du nerf optique, et que la dégénérescence s'était déjà prolongée vers le crâne à l'époque de la première opération. C'est ce qui a été reconnu et constaté sur la coupedususdilnerf optique et a motivé le pronostic fâcheux qui s'est malheureusement réalisé, car, dans la suite, la dégénérescence s'est emparée du nerf entier jusqu'à son entrecroisement. Cette dernière partie n'a pas élé atteinte, patcelte simple raison que la lumeur a pu se former seulement dans l'élément celluleuxdu névrilème dont l'entrecroisement est dépourvu. L'extrémité antérieure du nerf abandonné dans l'orbite a fourni l'énorme tumeur qui a dilalé ensuite cet orbile, et qui, en poussant en avant sous la forme d'un corps arrondi, se revêtit des restants de la conjonctive épargnés pendant l'opération. L'extrémité postérieure du nerf a fourni la tumeur logée dans le lobe antérieur du cerveau, et la partie intermédiaire qui occupait le trou optique a distendu également cette ouverture par l'augmentation de son volume. La masse du néoplasme a dû successivement se ramollir dans son intérieur comme cela arrive ordinairement aux tumeurs de cette nature. De là arriva le foyer liquide ouvert dans la deuxième opération, ainsi que le détritus rougeàlre rencontré dans le trou optique. Si le jeune malade eût vécu plus longtemps, cette masse ramollie se serait probablement frayé une route dans le lissu cellulaire qui séparait encore la tumeur des parois orbilaires, vidée probablement aussi enlre les paupières, et aurait occasionné une fistule donnant jusqu'au fond de l'orbite et devant accélérer les progrès du mal. L'inflammation du cerveau et de ses enveloppes, qui est survenue évidemment à la suite de l'opération, se serait alors développée spontanément comme une conséquence naturelle des événements. Il est encore à remarquer que la tumeur intra-crânienne ne s'est pas trahie à l'observation, pendant la vie, par un symptôme quelconque, malgré la compression el la destruction considérable de la masse cérébrale; ce qu'on peut, du reste, expliquer par la lenteur du développement du néoplasme, ainsi que par la portion lésée du cerveau dépourvue de rapport intime avec les fondions essentielles de la vie.

Obs. 80.— Tumeur fibroïde (1). — Une femme de journée, âgée de 40 ans, commença, en aoùl 1861, à être gênée par un larmoiement de l'œil droit. Un mois plus tard, elle s'aperçut qu'elle avait, à l'angle interne de cet œil, une petite lumeur indolore qui s'accrut si rapidement que, lorsqu'en décembre, elle se présenta à moi au London Ophthalmic Hospital, elle constituait une tumeur proéminente, noueuse, lobulée, qui refoulait l'œil en dehors et en haut. Elle était solide, légèrement élastique, et paraissait naître de l'apophyse orbilaire interne du frontal, et de la portion orbitaire du maxillaire supérieur, jusqu'à la sulure malaire, au delà de laquelle on sentait un nodule qui se portail vers la paroi interne de l'orbite. Les tendons des muscles de l'œil creusaient profondément la face antérieure de la tumeur, qui venait distendre la paupière inférieure. Les mouvements de l'œil étaient bornés, mais la vue non altérée. La narine n'était pas obstruée.

(I) Holke. Ophlh. Hosp. Rep. 1865, Vol. IV, pp. 88-100.