III. XIV

IjS TUMEIIKS 1NTRA-0RUITA1RES.

Un chirurgien qu'elle avait consulté pendant et après l'apparition de la tumeur, qui occupait la région du sac lacrymal, l'avait Irailé pour un mucocèle, par l'incision du point lacrymal inférieur et la dilatation du canal nasal par des sondes. Lorsque je la vis, en décembre, la dimension et la dureté de la tumeur empêchaient toute méprise; un certain degré de eompressibilité, joint à l'absence de la sensation de parchemin froissé ou de lamelles osseuses brisées, écartait l'idée que la tumeur eût pris naissance dans l'épaisseur de l'os sur lequel elle élail située, comme aussi celle qu'elle se fùl propagée dans l'orbite en partant des sinus frontaux ou des cellules elhmoïdales; de sorte que l'opinion la plus probable était que le mal avait pris naissance dans le périoste. L'absence de douleur et -d'œdème, la non-existence des signes de scrofule et de syphilis, excluaient l'idée d'un nodus. La non-adhérence de la peau et l'état sain des ganglions faisaient pensera une tumeur fibreuse: d'un autre côté, la rapidité de son accroissement suggérait la pensée d'un cancer. Comme il n'existait rien qui indiquât que la tumeur eût pénétré dans le crâne, son ablation parut non -seulement possible, mais encore exemple de risque grave. On s'y résolut donc. L'œil n'étant point poussé en avant, on en conclut que la tumeur ne s'était point glissée derrière cet organe, et que son immobilité devait être attribuée à ce que l'origine du muscle oblique inférieur et le tendon de l'oblique supérieur au niveau de la trochlée, se trouvaient englobés dans la tumeur : on pensa donc qu'il n'était pas nécessaire d'enlever préalablement l'œil. — L'opération eut lieu lel^janvierlSft'S. Une incision suivant le contour de l'orbite, commençant à l'échancrure sus-orbilaire pour se terminer au niveau du trou sous-orbitaire, fut jugée suffisante. La tumeur était intimement soudée avec le périoste de l'npophyse maxillaire, avec celui de la partie externe et supérieure de l'os nasal du côté droit, et avec celle de l'apophyse interne angulaire de l'os frontal. Elle n'avait pas d'autres points d'attache, mais on reconnut qu'elle s'était portée en arrière, remplissant le sommet de l'orbite, et abaissant tellement son plancher qu'à un certain moment de la dissection elle parut provenir du sinus maxillaire, niais ce n'était point le cas. En l'attirant- fortement avec des pinces à dents, et en faisant un usage prudent des ciseaux courbes, on put enlever complètement le mal sans intéresser l'œil. On nettoya la surface des os avec une rugine, et rien du mal ne parut rester. L'écoulement de sang fut moins abondant qu'on ne l'avait craint.

Les sections fraîches de la tumeur avaient un aspect légèrement fibreux, et lorsqu'on les raclait, elles fournissaient abondamment un suc crémeux. Les éléments microscopiques consistaient en grandes cellules du sang, trois ou quatre fois plus volumineuses que des globules sanguins, contenant deux ou trois noyaux; des noyaux libres ovales et fusiformes en grand nombre. Us étaient situés dans une matière fibreuse. Les granulations se développèrent, et à la fin du mois, la plaie était cicatrisée. La cicatrice défigurait peu le sujet. Les mouvements que les muscles droits impriment à l'œil étaient libres et la vision bonne, loulefois, en mars, trois mois après l'opération, on pouvait sentir un petit nodule dans la cicatrice, juste au-dessus du tendon de l'orbiculaire. On pressa vivement la malade de le laisser enlever, niais elle se refusa à toute nouvelle opération. — En juin, les paupières et le creux qui existe entre le nez et l'œil étaient distendus par une tumeur noueuse plus volumineuse et plus élastique que celle qui avait été enlevée. La peau élail tendue, rouge, luisante, mais sa structure n'était point altérée par le mal. — En septembre, augmentation considérable du mal ; la cicatrice de l'ancienne opération s'est ouverte et laisse à nu une cavité vaste et profonde, à bords mous, minces, demi-lransparenls; sa surface est unie et claire. — Février, 18, 1863. Lorsqu'on revoit la malade, la tumeur a envahi le maxillaire supérieur droit; la plupart des dents sont lombées et plusieurs portions des arendes alvéolaires se sont exfoliées. Il survient fréquemment de légères hémorrh.igies. — Mai, 1er. Le nez el la moitié droite de la lèvre supérieure sont fortement gonflés; le gonflement est dur et élastique. La peau est mobile, pas très tendue, d'un rouge bleu. La partie supérieure de la joue droite a disparu; l'orbite et l'espace occupé autrefois par le corps du maxillaire supérieur constituent une vaste ouverture qui donne entrée dans la bouche, dans la partie postérieure droite des fosses nasales, et à travers la cloison dans la moitié gauche des narines. Celle vasle cavilé est tapissée par un tissu charnu, uni, vitreux, rose : c'est plutôt une tumeur qu'un ulcère, et elle laisse échapper un sérum incolore et inodore. La peau environnante est molle, souple; ses bords sont recourbés en dedans et comme minés à la base. L'ouverture qui occupe la voùle buccale est entourée par des masses de tumeurs noueuses. L'action d'avaler es

TUMEURS SOLIDES DE l/lNTERIEUR DE L'ORRITE. 159

des plus difficiles. On ne trouve aucun ganglion lymphatique engorgé. La malade est extrêmement faible, mais contente et même gaie. — Juillet, 15. Le nez et la lèvre supérieure n'existent plus. La tumeur a envahi l'orbite gauche et eu chasse l'œil. Les glandes lymphatiques du voisinage continuent à rester intactes, et l'on ne trouve nulle part aucun signe de tumeur secondaire.

Obs. 81. — Tumeur fibroïde (1). — M., âgée de 43 ans, se présente au London Ophtliahnic llospilal, Ie29 janvier 1862. Son œil droit fait une saillie d'environ 3/8 de pouce ; il est en même temps refoulé en bas et en dehors par une tumeur ferme, solide, à peine compressible, non mobile, et qui est située entre le globe de l'œil et la moitié interne du bord supérieur de l'orbite. Celle tumeur paraissait avoir pour attaches osseuses l'apophyse orbilaire interne du frontal, l'os nasal droil et l'apophyse ascendante du maxillaire correspondant. Le tendon correspondant de l'œil y creusait aussi un sillon profond; on sentait au-dessous de lui la production morbide se portant en arrière, le long de l'angle formé par la réunion du plancher et de la paroi interne de l'orbite. L'œil pouvait et re porté dans une certaine limite en dehors, en dedans, en bas, mais pas du tout en haut. Les veines de la paupière supérieure étaient gonflées et tortueuses. La vue était fort affaiblie, elle ne pouvait lire que le n° 4f> de Jaeger, cl il existait une presbyopie de prèsd'' IfM. A l'ophlhalmoscope, on ne constatait que l'étal de gonflement, des veines de la rétine, qui étaient tortueuses.

La malade me «lit que le premier symptôme qui se montra, il y a dix-huit mois environ, consista il en un trouble pour la vision des petits objets; elle ne pouvait enfiler son aiguille, qui lui paraissait déformée. Peu de temps après, elle crut reconnaître que son œil gauche était un peu plus volumineux que le droil. La vision confuse étail probablement la conséquence d'un léger degré de diplopie. Un an après l'apparition de ces symptômes, elle commença à ressentir de violentes attaques de douleur dans la région surcilière, lesquelles duraient plusieurs heures ; elles se reproduisent encore maintenant, mais sont beaucoup moins intenses qu'alors. Le chirurgien qu'elle a d'abord consulté a considéré la tumeur comme un nodus syphilitique, et a prescrit, sans résultai avantageux, les mercurhiux et l'iodure de potassium. L'absence de mollesse el d'œdème, à l'époque où je vis la malade, déposait contre l'idée d'un nodus, et l'assertion qu'elle n'avait jamais eu la syphilis, fut corroborée par une investigation exacte de tous les symptômes constitutionnels qu'elle avait pu ressentir. Elle avait eu trois fausses couches, mais ceci ne pouvait guère être attribué à la syphilis, car dans l'intervalle de ces avorlemenls,elle avait mis au monde des enfants bien portants, actuellement encore vivants. Négligeant l'idée d'une origine inflammatoire, el l'absence d'engorgement ganglionnaire écartant celle du cancer, on pensa qu'il s'agissait probablement d'une tumeur fibroïde,- prenant son origine du périoste et des os. Les attaches étendues de la tumeur aux parois orbitaires, son extension vers les parties profondes de l'orbite, rendaient forl incertaine la question de savoir si on pourrait l'extirper en entier.

Février, 1-2. — La malade chloroformée, on pratique le long du rebord orbilaire une incision qui permet d'écarter la paupière et qui met complètement à nu la surface de la tumeur. Ses attaches profondes étaient encore plus étendues qu'on ne l'avait supposé; le plancher de l'orbite, sa voûte et sa paroi interne étaient pris. Elle n'avait aucune limite précise, et sa circonférence se continuail avec le périoste. La voûte orbilaire était plus rugueuse que le plancher de l'orbite et sa paroi interne, el en séparant avec une rugine des lambeaux de la tumeur, une portion d'os fut détachée, ce qui laissa une ouverture par laquelle on pouvait sentir la surface externe de la dure-mère. La malade avait beaucoup faibli pendant l'opération. L'écoulement de sang était forl abondant, et comme il cont nuait. on remplit la plaie de charpie, et avec beaucoup de précautions, ou réussit à ne pas h'esser l'œil. Deux heures après l'opération, on enleva les portions de charpie, et la plaie fui réunie à l'aide de points de suture métallique.

Examinée srrosso modo, la tumeur présentait les caractères d'une tumeur fibroïde récurrente. Il survint une vive inflammation locale, qui s'accompagna d'un gonflement considérable des paupières el d'une aggravation de la céphalalgie avec fièvre ; mais ces symptômes s'amendèrent lorsque la suppuration s'établit franchement. Au bout de quinze

(I) Ibid. — Id.

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jours, l'opérée put retourner chez elle, la cicalrisation élant presque complète. La vision était améliorée et l'œil plus mobile. Mais ce temps de repos ne fut pas long. Le 2 avril, un mois après l'opération, je pus sentir un petit nodule à la racine du nez et un second au-dessous du bord supérieur de l'orbite. La cornée était attirée vers le canlbus interne par la rétraction de la cicatrice, et l'œil complètement immobile. L'œil gauche se congestionna et devint irritable. — Juin 1861 Le sourcil et la moitié droite du front étaient gonflés, et il y avait à la racine du nez un nouveau nodule de la grosseur d'un marbre. La cornée s'était gangrenée, et l'on voyait l'iris revêtu d'une couche de lymphe plastique. La nuit d'avant, il s'étail échappé, par une petite ouverture qui était survenue dans la cicatrice de l'ancienne opération, environ plein un verre à vin de sang. Vers cette époque, il survint de fréquents saignements de nez. La narine gauche était presque complètement obstruée. La malade éprouvait constamment une douleur intense dans le front ; elle était très faible et fort découragée.

Je ne revis la malade que le 25 janvier 1863. Sa tumeur était devenue très volumineuse ; elle distendait les paupières et le sourcil, en envahissant le front dans l'étendue de deux pouces; elle adhérait fortement à l'os, mais la peau qui la recouvrait était mobile. Il y avait encore un sillon profond au niveau du tendon de l'œil; ce sillon séparait deux nodules du volume d'un marbre : leurs sommets étaient ulcérés. Ces ulcères avaient des bords mous, et la peau environnante n'offrait aucune infiltration ni aucune adhérence à la tumeur; les surfaces ulcérées étaient propres et unies; elles laissaient exsuder un sérum presque incolore. On me dit qu'elles avaient saigné à plusieurs reprises, mais la quantité de sang n'avait jamais excédé une demi-once. De ces nodules ulcérés, la tumeur s'étendait actuellement jusqu'à la racine du nez. Il n'existait encore aucun engorgement des glandes lymphatiques; la douleur du sourcil et de l'occiput était plus intense, et les épistaxis, devenues plus fréquentes, étaient aussi plus copieuses.

En février, les tubercules de la racine du nez s'étaient beaucoup accrus. La peau qui les recouvrait était fortement tendue et rouge, mais sa structure n'était point dégénérée. La tumeur s'était portée en dehors dans la fosse temporale droite, et dans l'orbite gauche, dont elle refoulait l'œil. La vue de celui-ci avait beaucoup diminué. L'œil gauche était légèrement saillant en avant, et la paupière, le front et la tempe parcourus par des veines dilatées. — Mars 1er. Céphalalgie beaucoup plus intense. — Le 6 et le 7, un jet de sang s'échappe de la tumeur à plusieurs reprises. La quantité de sang est évaluée chaque fois à environ une demi-pinte. — Le 9, il survint une hémorrbagie moins copieuse. — Le 12, on sent au-devant de l'oreille une petite nodosité molle, évidemment une glande lymphatique. Le côté droit de la face est roide et la mastication douloureuse. Continuation des nausées. — Avril, 13. L'œil gauche forme une forte saillie; la malade ne voit qu'à peine pour se diriger dans sa propre maison. Tout le front et la tempe droite sont fortement tuméfiés. L'ulcère s'est agrandi et creusé profondément ; sa surlace continue à être propre et vitreuse ; ses bords sont minces et mous, non sinueux, n'offrant point de tubérosités, comme les bords d'un ulcère cancéreux. La peau environnante n'est point prise. On ne sent plus la glande lymphatique qui avait augmenté de volume. La déglutition est devenue difficile. Les nausées persistent. La céphalalgie est des plus vives. La pauvre femme est presque complètement épuisée.

Obs. 82. — Tumeur fibroïde{{). — Une jeune servante de 18 ans, robuste et paraissant bien portante, se présente, le 7 mai 1862, au Royal Lon don Ophlhalmic ffospital, avec une tumeur à l'angle interne de l'œil droit. C'était une nodosité proéminente, oblongue, située entre la racine du nez et l'œil, profondément échancrée par le tendon de l'orbiculaire, et solidement fixée à l'apophyse orhilaire interne du frontal, à l'os nasal droit et à l'apophyse ascendante du maxillaire supérieur. Elle avait repoussé l'œil en dehors, et de près d'un demi-pouce en avant. Ses limites n'étaient point distinctes, et sa circonférence se confondait insensiblement avec la surface des os sur laquelle elle reposait. Sa dureté était considérable mais point osseuse. La peau était saine et libre, la narine droite presque complètement obstruée. On ne découvrait aucun ganglion engorgé.

La malade rapportait que, quatre ans auparavant, elle avait porté un stylet pour com-

(I) Hui.ke. Oplith. Hosp. Rcp. 1865, vol. IV. pp. 88-100.

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ballre une obstruction du canal nasal. Au bout de deux ans et demi, on l'avait remplace par une1 sonde qu'on introduisait de temps à autre par le point lacrymal inférieur. Après plusieurs mois de ce traitement, l'épiphora et l'écoulement muco-purulcnt du sac lacrymal nyanl cessé, elle se crut guérie, bien qu'il persistât un léger épaississemenl dans la région du sac. Ceci ne l'avait inquiélé en rien jusqu'il y a six mois que Paceroissementde la tumeur avait attiré son attention : depuis lors, celle-ci n'avait cessé de faire des progrès. La malade refusa toute opération et on ne la revit plus.

Ol>s. 83. — Tumeur sarcomateuse paraissant d'abord bénigne, mais revêtant ensuite l'aspect cancéreux, et pénétrant de la narine gauche dans l'orbite (1). — Un bomme de 70 ans, faible et très émacié,se présenta, en avril 1862, à ma consultation de Middlesex Hospital. La moitié interne de la paupière inférieure et le tiers interne de la paupière supérieure de l'œil gauche étaient distendus par une tumeur solide. La peau y adhérait; elle était d'un rouge sombre, tendue, luisante. L'œil était d'environ un quart de pouce plus saillant que l'autre et ses mouvements très limiiés. Le malade voyait juste assez pour se conduire, mais d'anciennes nébulosités des cornées et une cataracte sénile empêchaient déjuger jusqu'à quel point la cause qui déplaçait l'œil avait affaibli la vision. Son autre œil ne voyait plus depuis plusieurs années. On sentait à gauclie, au niveau de l'angle de la mâchoire, une glande lymphatique molle du volume d'une fève. La narine gauche, qui était presque obstruée, était le siège de fréquentes épistaxis. Il me rapporta qu'un an auparavant, en mai, mon prédécesseur M. Flower, lui avait extrait un polype de la narine; que l'opération avait donné lieu à un écoulement de sang très abondant, qu'il avait perdu connaissance et avait dû rester plusieurs jours à l'hôpital. — En août suivant, il revint avec l'œil rouge et saillant. On ne fil cette fois aucune opération; il sortit au bout de quelques jours, puis rentra le 20 octobre dans le service de M. Moore, qui fendit la narine et la commissure interne des paupières et enleva une niasse charnue très considérable. Il y eut également alors une forte bémorrhagie. M. Moore m'apprit qu'à celle époque les caractères de la tumeur étaient ceux d'un sarcome simple et que sa texture interne ne faisait nullement soupçonner un cancer. On nota, vers la fin d'avril, une augmentation considérable du volume de la tumeur. La distension des paupières, de l'inférieure particulièrement, était beaucoup plus considérable. Une masse noueuse proéminente remplit l'espace compris entre la paupière inférieure, la racine du nez et le globe de l'œil. La surface de celle masse était ulcérée et exsulait un ichor fétide, ténu et presque incolore. La conjonctive palpébrale était gonflée et rouge. L'obstruction de la narine était complète. — Mai, 1er. Le malade ayant élé fort affaibli par les fréquents saignements de la narine gauche, rentre à l'hôpital. L'ulcère envahit les bords libres des paupières, et il saigne plus facilement qu'auparavant lorsqu'on le touche. — Le 6, la distension de la paupière inférieure l'a écarté de l'œil et un peu renversé en dehors. La conjonctive forme un repli épais, charnu, rouge, qui s'étend presque jusqu'au bord de la cornée. La propulsion de l'œil en avaniest plus marquée. Partie parce que cet organe a été refoulé en haut, partie par suite de la distension de la paupière supérieure, la cornée est presque complètement cachée. L'extrémité interne de la paupière inférieure, ayanl perdu son aiiaehe fixe, celte paupière a élé fortement éloignée de l'œil par la tumeur. Le repli charnu de la conjonctive exposée présente des granulaiions grossières et se trouve tapissée par une exsudation muco-purulente. L'ulcère continue à s'étendre; les bords en sont élevés, sinueux, un peu arrondis, mais point durs; dansle voisinage, la tumeur est molle el élastique, mais à quelque distance, elle esl plus dure. La glande, située au niveau de l'angle de la mâchoire, est plus volumineuse et plus molle. La tumeur, au niveau du bord adhérent de la paupière inférieure, s'enfonce sans limite distincte dans la joue, qui esl œdémateuse et charnue, outre la dureté de la tumeur, jusque vers le bord inféneurde l'os malaire. Il existe une vive douleur dans la joue el la tempe gauches. — 28. On note un accroissement rapide de la tumeur. La moilié interne de la paupière inférieure el le tiers interne de la supérieure ont élé détruits par l'ulcération. La joue est plus gonflée, la glande du cou encore plus molle. — En juin, M. Moore essaye de détruire

(1; Ibid. — Id. Ce cas appartient plutôt aux polypes ou fongus siégeant dans les narines (t. 1er, p. 72,' . Bien qu'il ne soit pas ici tout à fait à sa place, nous l'y maintenons néanmoins, va l'intérêt qu'il présente, pour n'en pas priver le lecteur.

162 TUMEURS INTRA-ORBITAIRES.

la tumeur â l'aide du chlorure de zinc, mais le mal s'accroît plus vile que le caustique ne le détruit. Vers le milieu de septembre, l'orbite représente une vaste cavité à bord déchirés, tapissée de masses charnues fongueuses, et laissant écouler un iclior horriblement fétide. Les parties molles environnant l'orbite et une grandi; partie de la joue gauche sont comprises dans la tumeur. L'infiltration conlinue de s'étendre, précédant toujours l'ulcération II survient de temps en temps une petite hémorrhagie. La peau qui recouvre la glande du cou cède, et il s'établit une véritable ulcération cancéreuse. Le malade se traîna jusqu'en janvier 18'!3, que la mort vint le délivrer de ses souffrances. Depuis trois semaines, à moins qu'on ne lui parlât, il ne paraissait faire aucune attention à ceux qui l'environnaient. A l'autopsie, on trouva que la tumeur avait pénétré dans le crâne, à travers la voûte et la lame cribliforme de l'ethmoïde, et avait en\ahi jusqu'à une certaine profondeur les lobes antérieurs des deux hémisphères cérébraux. La portion inlraorhilaire du nerf optique était perdue dans le cancer, tandis que la portion inlracrânienne avait conservé son aspect normal. Le nerf optique droit (l'oeil de ce côté était privé de la vue depuis de longues années) était mou, d'un gris rougeàtre, et ratatiné. Le foie contenait un tubercule cancéreux ; les autres organes n'offraient pas de dépôt cancéreux.

MM. Langenbeck, Bowman et de Graefe (1) ont rencontré, chacun de son côlé, une sorte de tumeur dile caverneuse érectile, offrant les caractères suivants : absence de douleur, conservation parfaite de la sanlé générale, développement lent, élasticité et absence de toute induration, conservation relative du jeu des muscles, et enfin phénomènes spontanés de gonflement et de dégonflement périodiques, après le repas, par exemple, et qu'on peut produire aussi par certains mouvements, en appuyant la tète sur la main. Analomiqtiemenl, elle est constituée par une enveloppe extérieure, très résistante, de tissu cellulaire lisse : à la section, elle offre une structure en réseau, dont les grosses mailles répondent aux lacunes vasculaires et dont la trame est constituée par du tissu conjonclif : elle est remplie d'une énorme quantité de sang.

Obs. 84 (2). — Tumeur caverneuse érectile. — M. S., âgé de o5 ans, tempérament sanguin, santé généralement bonne, s'aperçut, en 1848, étant à la chasse, qu'il voyait moins bien de l'œil droit; plus tard, cet œil devint plus saillant cl écartant les bords de la fente palpébr.ile; l'exopblhalmos et l'affaiblissement de la vision allèrent en progressante malade fut examiné une première fois par M. de Graefe, en 18o6. La cornée de l'œil malade était de cinq lignes plus proéminente que celle de l'autre œil; les mouvements de rotation du bulbe en haut avaient diminué de moitié, tn explorant avec précaution l'orbite, on y découvre une tumeur située derrière le bulbe, en haut et en dehors, qui s'étend en avant sous la voûte orbilaire et qui se termine près delà glande lacrymale par une surface bosselée, élastique, nullement dure. Tache centrale nuageuse du champ visuel; hypéropie et légère diminution du pouvoir d'accommodation. A l'ophthalmoscope, la papille est légèrement gonflée et trouble, quelques veines rétiniennes dilatées et onduleuses. Tous les symptômes s'aggravèrent successivement, et au mois d'août 1859, on dut procéder à une opération. A ■ elle époque, il n'exislait plus qu'une faible perception quantitative de la lumière ; la papille cl la rétine étaient en pleine voie d'atrophie par compression. Pendant onze années, la tumeur n'avait jamais été le siège d'aucune douleur. Le bulbe oculaire extirpé d'après la méthode de Bonnet, la feule palpébrale élargie en dehors, on incisa la capsule de Tenon au-dessus du nerf optique, et

(<) Archiv fur Ophlh. 18G0, B. VU, Ab. 2, S. 11. . (2) Voa Graefe. Id.