CHAPITRE X

TUMEURS AîNÉVRYSMOÏDES DE L'iNTÉRIEUR DE L'ORBITE.

Syn. Saillie vasculaire de l'œil, Nunrieley. Varice pulsalile de l'artère ophlhalmique, A ubry. Affection pulsative arlérioso-veineuse. Exophlhalmos anévrysmal.

De même que les autres arlères, l'artère ophthalraique peut être le siège d'u u anévrysmevrai, soit par sui le d'une simple dilatation des trois tuniques de l'artère, chose rare dans toutes les régions du corps, soit, ce qui est plus fréquent, par la rupture des tuniques séreuse et musculaire et la distension de la tunique celluleuse, rupture survenant à la suile d'un dépôt athérbmateux entre les différentes membranes et augmentant la fragilité des tissus. Ce genre d'anévrysme est très rare dans les arlères du volume de l'ophihalmique. Néanmoins, le cas rapporté par M. Gulhrie (06s. 29o, t. Ier, p. 488) en est un exemple authentique, le seul peut-être que la science possède.

Un grand nombre de faits ont néanmoins été publiés sous celte dénomination, qui n'étaient évidemment que des cas d'anévrysmes, non pas vrais ou spontanés, mais traumatiques, des cas d'anévrysmes faux consécutifs ou diffus. L'observation de M. Busk (Obs. 296, id.) rentre certainement dans celte catégorie.

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D'autre part, on a décrit sous le nom oV anévrysme par anastomose de l'intérieur de l'orbite, une foule de tumeurs qui, au lieu d'être constituées par un tissu érectile analogue à celui des nœvi, se sont tromces, à l'autopsie, eue d'une nature essentiellement différente. Aussi l'opinion qui, jusqu'à ces derniers temps, avait fait considérer toutes les tumeurs pulsatiles de l'orbite, accompagnées d'exorbilisme et d'altération de la vision, comme appartenant à la classe des anévrysmes, doit-elle être désormais abandonnée. Les deux observations qui suivent sont bien faites, on en conviendra, pour justifier ce revirement.

Obs. 87. — Présence de tous les signes principaux d'un anévrysme de l'orbite, mais absence d' anévrysme ou de tumeur érectile (I). — Une femme, âgée de 40 ans, d'une conduite irrégulière el dissolue, entre le 19 février 1858, à King's Collège Hospital, clans le service de M. Bowman , présentant, des symptômes que l'on supposa dépendre d'un anévrysme de l'orbite. Elle avait reçu, il y a cinq mois, dans une rixe, un coup de poing sur la tempe et le côté gauche de la tête. Ce coup l'avait fait tomber à terre. Le lendemain, elle avait ressenti une vive douleur dans la tempe, à un pouce environ au-devant de l'oreille. La douleur augmentait lorsque la malade marchait ou se penchait en avant, et troublait son sommeil. Elle se calma au bout de quinze jours, mais fut remplacée par un bruit de sifflement, semblable à celui produit par une locomotive, qui se fit entendre du même côté de la tête, d'abord vers l'occiput, puis en dernier lieu en avant de l'oreille et de la tempe. Ce bruit était constant et augmentait lorsque les pulsations du cœur s'accéléraient. Depuis son apparition, l'intensité n'en avait fait que s'accroître. Ce bruit a été constamment entendu par son mari depuis trois semaines après l'accident. Un mois avant son entrée, elle voyait double les objets qu'elle regardait des deux yeux. Il y a quinze jours, l'oeil gauche est devenu rouge el a fait une saillie sensible en avant. Voici dans quel état elle était à son entrée :

Tuméfaction générale de la région orbilaire gauche avec proéminence de l'œil correspondant, qui est congestionné. Pupille dilatée mais mobile. Elle voit parfaitement les objets éloignés, mais est incapable de lire. La veine angulaire ainsi qu'une autre parcourant le bord externe de l'orbite sont dilatées. Il existe une dép^sion abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os malaire et maxillaire supérieur. Un bruit de sifflement intense s'étend au loin sur le côté gauche de la tête, mais il est plus prononcé au-dessus el au-devant de l'oreille. Ce son est synchrone aux battements du cœur. Un bruit semblable s'entend le long des gros vaisseaux du cou jusqu'au niveau de l'artère carotide primitive. Les doigts placés sur les paupières fermées perçoivent une pulsation sensible; on les voit s'élever et s'affaisser successivement, suivant que la pulsalion commence ou cesse: on entend aussi un bruit très fort lorsque l'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. Il n'y a eu aucuns symptômes cérébraux, tels que vertiges et perte de la mémoire. L'irrégularité remarquée au bord inférieur de l'orbite paraît être la conséquence d'un coup reçu trois mois après la première blessure. Ces symptômes indiquaient manifestement l'existence d'un anévrysme de l'orbite, el comme ils allaient manifestement en s'aceroissant, M. Bowman se décida à pratiquer la ligature de la carotide primitive. C'est ce qu'il fit, avec l'emploi du chloroforme, le 27 février. L'opération n'offrit aucune difficulté et permit de ménager les organes avoisinanls. La gnîne ne lui ouverte que dans l'espace indispensable pour laisser passer l'aiguille à anévrysme. On n'aperçut ni la jugulaire interne, ni le pneumogastrique. Le vaisseau est hé un peu plus haut qu'on ne se le proposait, par suite de la présence d'une grosse veine qui se montre en travers de la plaie. Dès qu'on serre la ligature, toute pulsalion s'arrête dans le vaisseau el dans ses branches supérieures. Les pulsations et le bruit perçus au devant de l'œil cessent. La malade, lorsqu'elle commença à revenir à elle, éprouva des nausées, cl dit qu'elle entendait encore du bruit dans sa tête, mais faible- Ci) IIclke. Ophlh Hosp. Reports 1859-1860, Vol. II, p. 6.

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nient; ce bruit, toutefois, ne fut plus perçu par personne. Le lendemain, elle accusa, dans le côté droit de la tète, de forts battements, el à gauche un bruit semblable à celui du tambour dans le lointain. L'œil était moins saillant et moins congestionné, et la malade déclara spontanément qu'elle ne voyait plus double.

Pendant la semaine qui suivit, elle fut tourmentée par une toux accompagnée d'expectoration abondante, à laquelle elle était sujette depuis deux ans. Le 7, la plaie, qui était presque cicatrisée, avait pris l'aspect phagédénique. On percevait, au-devant de l'œil et aussi sur le côté gauclie du front, un bruit distinct. Immédiatement au-devant et un peu au-dessus de l'oreille du même côté, on entend une note musicale d'un timbre assez élevé, qui augmente d'intensité à chaque pulsation. On ne sentait aucune pulsation de la carotide au-dessus de la ligature. L'ulcération phagédénique de la plaie s'étend, et la suppuration est de mauvaise nature. La langue devient chargée, sèche et brune. Le 10, vers deux heures du matin, il suinte un peu de sang de la plaie; deux heures après, il s'en échappe environ deux onces qui paraissent provenir de l'angle supérieur. On arrête aisément l'écoulement à l'aide d'une légère compression.

L'hémorrhagie reparaît deux fois dans les vingt-quatre heures qui suivent, et la malade a un rort frisson. La ligature se détache sans écoulement de sang dans la soirée du 11, treize jours après l'opération; mais le lendemain, vers quatre heures du malin, il survient une hémorrh;igie abondante. Elle se renouvelle plusieurs fois dans les quatre jours suivants. On voyait sourdre le sang à plein jet du fond de la plaie profonde et comme gangrenée; il suffisait chaque fois d'une compression légère pour l'arrêter. On lit usage de compresses graduées, humectées de perchlorure de 1er. Il parut probable que l'hémorrhagie venait du bout supérieur du vaisseau. L'œil gauche recommença à devenir saillant; la pupille était dilatée el immobile, l'œil tourné en dehors; il y avail plosis de la paupière supérieure. On ne percevait aucune pulsation de l'œil. Le 15, à la visite, il s'échappa un jet de sang. M. Bowman, après quelques difficultés, parvint à enfoncer un lénaculum dans l'endroit d'où le sang paraissait provenir; on pratiqua la ligature des tissus soulevés, ce qui arrêta complètement l'écoulement de sang. La malade continua de s'affaiblir ; elle était parfois fortement surexcitée, et enfin elle mourut le 17.

Autopsie. — On ne fut autorisé qu'à examiner la têle elle. cou. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde est un peu opaque par suile de la présence d'un peu de sérosité dans les mailles delà première. — Cerveau et ses vaisseaux parfaitement sains, quelques drachmes de sérosité seulement dans la corne descendante du ventricule droit. — Corps pituilaire tuméfié, congestionné, et recouvert de lymphe plastique. — La dure-mère qui recouvre la selle turcique, les apophyses clinoïdes postérieures, ainsi que celle qui correspond aux sinus caverneux, transverse, pétreux supérieur et inférieur, était congestionnée et recouverte d'une lymphe plastique parsemée de petits caillots de sang, mais dans laquelle le microscope ne fait point découvrir de vaisseaux. La dure-mère qui forme la paroi externe du sinus caverneux est gonflée et ramollie; la troisième paire qui y est contenue est fortement tuméfiée et baigne dans du sérum; il en est de même du ganglion de Gasser el des nerfs qui en parlent. La cavité du sinus contient un fluide puriforme qu'un examen attentif fait reconnaître pour un coagulum ramolli el désagrégé. Le sinus transverse est rempli par un caillot ancien dont la partie externe est résistante et adhère à la paroi du sinus, mais dont le centre offre une couleur brun jaunâtre et une consistance pulpeuse. Cette pulpe grumeleuse était composée en grande partie de cellules ayant l'apparence des corpuscules de pus, mais n'offrant point par l'addition de l'acide acétique les noyaux caractéristiques. De petites masses de pigment d'un brun orange étaient mêlées à ces cellules. Le sinus circulaire était rempli de la même matière. Un caillot grêle et décoloré s'étendait à une courte dislance du sinus caverneux dans le sinus pélreux supérieur; celui-ci dans le reste de son étendue est rempli de caillots mous. Les trous vasculaires de la surface du corps du sphénoïde et du sommet de la portion pétreuse du temporal sont dilatés; une section de ces os offre une teinte un peu brunâtre, mais ils ne sont ni ramollis ni cariés. La double courbure de la carotide qui repose contre le côté du corps du sphénoïde, les plexus carolidiens et caverneux du grand sympathique baignent dans un sérum ichoreux, mais l'artère n'est point dilatée, el sa surface interne est parfaitement saine. On suit très attentivement Tarière ophihalmique et ses branches; elles ne sont nullement dilatées ni plias nombreuses que de coutume. La branche sous-orbitaire de la maxillaire interne n'est point dilatée, le sinus maxillaire est

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parfaitement sain. L'os malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé en haut : c'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophtlialmique a beaucoup augmenté de volume; elle ressemble à une varice. En la comparant à celle du côté opposé, on reconnaît que cette augmenlalion de volume est due à un épaississemenl de ses tuniques, et nullement à une dilatation de son calibre. Dans le point où cette veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle est obstruée par un caillot mou, altéré, semblable à celui que contient le sinus; ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine jusque dans l'orbite, mais là, ainsi que dans les branches collatérales de la veine, il paraissait d'une date plus récente que le caillot qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux.

La ligature a porté sur le tronc de la carotide primitive un peu au-dessous de sa bifurcation; les bouts du vaisseau divisé sont distants l'un de l'autre d'environ trois-quarts de pouce. Les artères carotides interne et externe sont perméables et vides; la portion inférieure du tronc de la carotide primitive, à partir du lieu où a porté la ligature jusqu'au bas du cou, est remplie par un caillot pulpeux et grumeleux qui s'échappe par l'extrémité ouverte pendant l'enlèvement des parties. A la racine du cou, le vaisseau est complètement formé par un caillot mince, membraneux, décoloré, qui forme un septum complet; en dessous de ce point, la carotide paraît parfaitement saine. La portion du vaisseau qui contenait le caillot grumeleux décomposé, présentait une teinte brun sale, et sa surface interne était rendue floconneuse par des lambeaux de fibrine qui y adhéraient, mais n'offrait pas d'autre altération. La carotide et ses branches étaient vides et saines. La carotide interne jusqu'à la base du crâne et dans le canal carolidien était saine, nullement dilatée, et sa surface interne unie offrait la teinte normale. Dans sa partie la plus élevée, elle contenait un mince caillot fibrineux, un simple fil qui n'occupait qu'une petite partie du calibre du vaisseau. La veine jugulaire, saine, contient un mince caillot décoloré qui part de la racine du cou et se porte jusqu'à la base du crâne : un caillot semblable existe dans le sinus latéral.

Ainsi, comme le fait remarquer M. Hulke, dans ce cas d'une affection si obscure, le bruit, la pulsation, la protrusion de l'œil, en un mot tous les signes physiques de l'anévrysme de l'orbite, existaient au plus haut degré, et néanmoins il n'y avait ni anévrysme, ni tumeur éreclile. Pourtant, si la malade avait vécu, celte observation aurait figuré parmi les cas d'anévrysme de l'orbite, guéris par la ligature de la carotide, alors que les altérations cadavériques étaient, au contraire, celles d'une phlébite du sinus caverneux, transverse, circulaire et pélreux. Le bruit, était sans doute causé par la carotide interne, partiellement comprimée par les parois tuméfiées des sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, et il était transmis par les os du crâne. La propulsion de l'œil s'explique, de même peut-être que la pulsation perçue, quand on appliquait les doigts, par la présence d'un caillot obstruant la veine ophtlialmique, dans son point d'union avec le sinus caverneux et gênant le retour du sang de l'orbite. En effet, chaque diastole de l'artère ophtlialmique devait occasionner l'accroissement momentané de la quantité de sang dans celle cavité. Or, sa sortie par la veine ophtlialmique étant empêchée, les parois résistantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant.

L'observation suivante n'est pas moins digne d'intérêt:

0*5. 88.— Tumeur de l'orbite; pulsations ; bruit de souffle. Erreur de diagnostic.

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Dilatation de la veine ophthalmique (1). — Le 10 mars 1853, entrait à l'Hôtel-Dieu de Rennes la nommée Jeanne L..., âgée de trente-deux ans. Celte fille, douée d'une intelligence très- bornée, habite la campagne. Lille n'a pas souvenance d'avoir été frappée à la tète, et la lésion qu'elle présente se serait développée, sans cause connue, à la suite d'une fièvre typhoïde qu'elle a eue quatre ans avant son entrée à Phôpilal.

État actuel. — Face congestionnée, bouffie, exprimant une sorte de stupeur. Le globe de l'œil du côté droit est atteint d'exophllialuios, mais il a conservé ses fonctions. A la partie interne de la paupière supérieure se voit une tumeur grosse comme une noisette, offrant en largeur "20 millimètres et en hauteur 17 millimètres; elle est sous-cutanée et sans changement de couleur à la peau. Plus en dedans, dans la rainure qui sépare le nez des paupières, existe une tumeur divisée en deux portions parle tendon de l'orbiculaire. Le lobe supérieur a 13 millimètres dans le sens vertical sur 5 millimètres de largeur. Le lobe inférieur est situé au-devant du sac lacrymal, et simule une tumeur lacrymale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, disparaissent sous la moindre pression et reparaissent immédiatement après. En appliquant sur ces tumeurs très légèrement et très-superficiellement la pulpe des doigts, on y sent des pulsations isochrones aux battements artériels, et un frémissement, un frôlement très manifestes. L'oreille appliquée sur la région palpébrale perçoit un bruit de souffle très distinct, intermittent, isochrone à la systole venlriculaire ; ce souffle est doux, prolongé, et il serait peut-être plus exact de le décrire comme un souffle continu renforcé au moment de la contraction du cœur (cette appréciation ne s'est présentée à mon esprit qu'après l'autopsie).

Ces phénomènes, à savoir les battements reconnus parle loucher et le souffle, furent constatés par le chef de service, M. Guyot, M. Pinault et plusieurs confrères qui, comme moi, suivaient la visite. La nature de la lésion parut à tous les observateurs être très évidente. .Nous admîmes une lumeur anévrysmale siégeant dans l'orbite et développée dans l'artère ophtbalmique. La malade est sujette à des élourdissements, des vertiges. Le 17 mars, après deux jours de malaise, elle succombe presque subitement.

Autopsie. — Tous les organes sont sains, excepté l'encéphale et la boîte crânienne. Toute la portion des deux hémisphères qui est logée dans les fosses latérales moyennes de la base du crâne, est le siège d'un ramollissement très notable. Les parois du crâne sont beaucoup moins épaisses que dans l'état normal; sillons vasculaires profonds, larges; grande vascularité des parois crâniennes. Le crâne est le siège d'une altération de forme singulière; dans toute la partie située en arrière des bords postérieurs des petites ailes du sphénoïde, il offre une synéchie ordinaire ; mais au-devant de la ligne indiquée, il est le siège d'une différence très sensible entre la partie droite et la partie gauche ; il semble que l'os frontal ail subi un mouvement de bascule, par suite duquel la partie gauche s'est portée en avant, tandis que la droite s'est portée en arrière.

La partie véritablement intéressante de l'autopsie consistait dans l'examen de la tumeur de l'orbite. J'ai poussé une injection solidifiable dans la carolide primitive droite, afin de distinguer plus nettement la branche de l'artère ophthalmique qui était le siège de l'anévrysme; l'injection ayant réussi, je pus disséquer les rameaux les plus ténus de ce vaisseau, et je constatai qu'il n'y avait pas la moindre lésion artérielle. La tumeur était constituée non par un anévrysme, mais par la dilatation et l'amincissement de la veine ophtbalmique. Je préparai celle veine avec une attention minutieuse, je la suivis dans ses contours dans l'orbite, et je vis distinctement que les bosselures observées à la paupière supérieure étaient constituées par celte veine. Elle offre le volume du petit doigt ; ses parois sont tellement minces qu'on pourrait les comparer à une séreuse ouverte en arrière dans le sinus caverneux, qui est lui-même trois fois plus large que celui du côté gauche. Elle parcourt l'orbite du sommet à sa base en décrivant des flexuosilés; au niveau de l'échancrure sus-orbilaire, elle reçoit la veine de ce nom, qui présente elle-même en ce point une dilatation notable. La veine nasale et la veine faciale sont aussi dilatées et amincies dans leurs points rapprochés de l'angle interne de l'œil. Le sinus caverneux du même côté est largement dilaté; il communique librement avec la veine ophthalmique variqueuse; mais il se termine en arrière par un cul-de-sac, au lieu de communiquer avec le sinus pétreux inférieur, du moins ne me fut-il pas possible de trouver de communication entre ces deux sinus.

(1) Acbry. Gazette des Hôpitaux, 1864, p. 171.

ni. XV

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En présence du résullat fourni par l'autopsie, quelle pouvait être l'explication des battements isochrones à la systole observés dans la tumeur ? Nous en voyons deux : 1° Les pulsations étaient dues aux battements de la carotide interne dans le sinus caverneux dilaté, et à la transmission de ces battements au sang contenu dans la veine. M. le professeur Bérard aîné, se trouvant de passage à Rennes, et ayant bien voulu examiner la pièce, penchait pour celle explication. 2° Par suite du développement vasculaire des parois crâniennes, les capillaires, plus dilatés, établissaient entre les artères et les veines une communication si libre, que l'action du cœur sur le sang veineux se faisait sentir plus librement qu'à l'ordinaire.

Ce qui me porterait à accepter de préférence cette théorie, c'est que, sur le cadavre, avant de pousser mon injection solidifiable, ayant adapté aux deux carotides primitives les tubes d'une seringue à injection et y ayant à plusieurs reprises lancé de l'eau, je vis, à chaque coup de piston (soit que l'injection fût faite par la carotide droite ou par la gauche), je vis la tumeur se gonfler, se remplir, et je pus ainsi reproduire et les pulsations et le bruit de souffle qu'on avait notés pendant la vie ; il était évident que ie battement, la distension, !e souffle qui accompagnaient la projection de l'eau par la seringue étaient dus à l'arrivée du fluide dans la veine, absolument comme pendant la vie les mêmes phénomènes dépendaient de l'entrée du sang lancé avec force par le cœur à travers les capillaires.

M. Nunneley, qui a recueilli un grand nombre de faits de luineurs puisa liles de l'orbite, en a lu, le 22 novembre 1864, à la Société médicochirurgicale de Londres, trois nouvelles observations. Dans Tune d'elles la maladie était survenue spontanément, sans qu'on pût en découvrir la véritable cause ; la propulsion de l'œil y était excessive et la ligature de la Carotide put seule en arrêter les progrès. Dix-huit mois après l'opération, la malade succomba, épuisée par les désordres causés par des tumeurs de nature maligne. A l'autopsie, on trouva, dans le sinus caverneux, une tumeur maligne, comprimant la veine ophihalmique et pénétrant dans l'orbile. D'autres tumeurs malignes, dont une pulsalile, avaient traversé le pariétal pour se porter du côté du cerveau. Le même chirurgien a aussi rapporté l'autopsie d'un autre malade chez lequel il trouva, à côté de la selle lurcique, juste au point où l'artère ophihalmique se détache de la carotide, un anévrysme circonscrit, rempli par un caillot solide, qui comprimait la veine ophihalmique et occasionnait ainsi la propulsion de l'œil. Sept cas cités par cet auteur et trois aulopsies, démontrent que la vraie cause de ces tumeurs puisa liles réside dans la compression des veines post-oculaires, gênant le retour du sang, et non dans une maladie occupant l'orbite même. Il résulte de ces faits que toute cause, susceptible de déterminer la compression des veines ophlhalmiques et d'entraver le cours du sang dans ces vaisseaux, peut donner lieu aux tumeurs pulsatiles de l'orbile, sans que la participation d'un anévrysme circonscrit, diffus, on par anastomose y soit aucunement nécessaire.

C'est pour toutes ces raisons que nous avons changé le litre de ce chapitre, pour lui donner celui de Tumeurs anévrysmoïdes de l'orbite, de façon à pouvoir y comprendre les différentes affections de cette cavité, caractérisées par le bruit dont elles sont le siège, la propulsion de l'œil qu'elles déterminenlel les altérations de la visionquien sont la