TUMEURS ANÉVRYSMOÏDES DE [/INTÉRIEUR DE L'ORBITE

et qu'elle reste passivement tlans la position qu'il lui est donnée. Elle est tuméfiée, d'une couleur rouge livide, le cartilage tarse est plus prononcé et les rameaux veineux ectasiés ; le volume que forme celte paupière fait saillie d'un centimètre et demi environ audevant de l'arcade orbilaire supérieure. Sous cette dernière; dans la cavité de l'orbite, on voit une tumeur plus molle, de forme cylindrique, tortueuse, qui se dirige vers la paroi interne île cette cavité; elle peut être facilement comprimée, permet de sentir une faible pulsation sous la compression, et peut avoir un calibre de quatre à cinq centimètres. Celle tumeur cylindrique ne dépasse pas l'arcade orbilaire sur le front, attendu que, dans celle région, les battements de l'artère su s-orbi taire sont à peine sensibles. En soulevant la paupière supérieure, on aperçoit le globe de l'œil proéminent dans la direction indiquée, dont on ne pourrait reconnaître la structure, si l'on ne distinguait, au centre de la tumeur qu'il forme, la cornée, l'iris et la pupille. La conjonctive oculaire est fort injectée et infiltrée de sérosité. Celle injection est mobile, et peut être visiblement déplacée sur la capsule de Tenon par une légère pression exercée parle doigt. La paupière supérieure, renversée antérieurement, forme, à sa périphérie, l'anneau ebémosique qui vient d'èlre signalé, et qui, en le relevant dans son segment inférieur, laisse voir le bord ciliaire de la paupière inférieure fixé sur le bord orbilaire correspondant. La portion plus convexe de ce gonflement est fendillée et couverte de croûtes d'un millimètre environ, que l'on peut déplacer avec un stylet comme des écailles de forme circulaire (détritus épithélial). L'éeoulement des larmes par les points lacrymaux ne peut se faire: cependant il n'existe pas de larmoiement, parce que l'évaporation des larmes sur une surface aussi étendue suffit pour l'empêcher. La cornée, plus transparente à la partie supérieure, est un peu trouble et comme pulvérulente de son diamètre horizontal à sa partie inférieure. La convexité de celle membrane paraît augmentée et constitue une chambre antérieure de plus grande capacité qu'à l'état normal et contenant de l'humeur aqueuse transparente. L'ouverture pupillaire est fortement dilatée, et c'est à peine si l'on peut apercevoir, dans sa périphérie, un segment de l'iris qui indique, pour auianl qu'il est possible de distinguer un si pelit cercle, que sa structure est normale et sa couleur semblable à celle de l'autre œil. Il n'y existe aucun mouvement, à quelque degré de lumière que ce soit; elle reste toujours immobile, quoique l'iris du côté droit se contracte physiologiquemenl. La vision est complètement abolie. La malade n'accuse aucune douleur, et c'est à peine si elle sentie contact du doigt pendant l'exploration, soit sur la muqueuse conjonctivale, soit enfin sur la cornée elle-même. Celte diminution de la sensibilité est limitée au côté gauche; l'œil droit est dans son état normal. La ihermogénésie n'est augmentée ni subjectivement, ni objectivement. On peut aisément constater sur chaque point de la conjonctive un tremblement particulier (fremito), et un batiement isochrone à la systole du cœur, un peu postérieur à celte dernière, et qui est accompagné du souffle caractéristique aux anévrysmes, ce que l'on peut constater par l'auscultation médiate ou immédiate. La patiente se plaint de ressentir dans l'oreille gauche un bourdonnement et un bruissement continuels qui la privent souvent de sommeil.

La compression de la carotide arrête instantanément les battements, le souffle et le bourdonnement, et permet de faire rentrer le globe de l'œil de deux ou trois millimètres dans la cavité de l'orbite en le comprimant. Par la compression de celle artère, il se produisit d'abord un sentiment de bien-être indéfinissable, mais il n'est pas possible de la prolonger plus d'une minute sans la voir suivie d'une syncope grave. Ce phénomène eut lieu pour la première fois le 2 juillet, lorsque la compression de la carotide fut faite dans le but seulement d'établir le diagnostic, et il ne vint point à l'idée de constater si cet accident provenait de la diminution du stimulus nécessaire aux fonctions de l'hémisphère cérébrale.

La transparence suffisamment conservée de l'appareil dioptrique, la mydriase excessive qui existait, et surtout l'immobilité complète du globe de l'œil engageaient à faire une observation à l'ophihalmoscope, bien qu'on ne pût pas songer à trouver dans la rétine des altérations assez importantes pour avoir déterminé la perte totale de la vision. La projection latérale delà lumière au moyen d'une lentille bi-convexe de deux pouces de distance focale, permet de suivre distinctement les procès ciliaires jusqu'à leur origine, et on les voit s'avancer de l'équateur vers le centre de l'appareil capsulo-lenliculaire. Ils semblaient sujets à un mouvement, augmentaient ou diminuaient de volume,

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mais il fut tout à fait impossible de constater si ce mouvement était soumis à un rhylhme régulier isochrone à la systole des autres artères. Au moyen de l'opluhalmoscopede Zehender, non-seulement on découvrait distinctement la pulsation des veines, mais on voyait, alternant avec leur dilatation, deux rameaux artériels, reconnaissantes à leur couleur plus claire et à leur contour bien distinct, donner d'une manière positive des pulsations isochrones à celles du pouls. Mais, malgré la facilité que l'immobilité de l'oeil donnait pour l'examen ophlhalmoscopique, on chercha vainement la tache jaune, qu'il ne fut possible de trouver en aucune manière, bien que la position de l'axe optique dût spécialement favoriser sa recherche. La compression, exercée avec assez de force sur le centre du bulbe ou dans les régions plus éloignées (ce qui était facile, vu la saillie de l'œil), ne donnait la perception d'aucun phosphène.

L'examen général de la malade ne permet pas d'admettre l'insuffisance valvulaire; cependant l'impulsion du cœur est subjectivement et objectivement augmentée, les battements aux temporales et aux radiales externes sont normaux et au rhylhme de 75 à 80; mais ils sont vibrants et empreints de roideur, malgré l'âge peu avancé de Ja malade. La nutrition est extrêmement défectueuse chez elle, soit par suite de l'accouchement récent, soit par l'agitation morale qui la tourmente; le système musculaire est peu prononcé, et les digestions sont mauvaises. Les lochies coulent normalement, et il en est de même des selles et des urines. Les mammelles sont flasques et ne sécrètent plus du tout de lait.

En présence de tous ces phénomènes, on devait admettre l'existence d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, qui semblait reconnaître pour cause prédisposante la condition rachilique du sujet, avec probabilité du processus athéromaleux étendu à tout l'arbre artériel, et, dans ce cas, comme cause occasionnelle, la compression du diaphragme et les congestions consécutives vers l'encéphale dans les fortes douleurs de l'enfantement. L'altération survenue dans les tuniques interne et moyenne des artères et leur élasticité étant diminuées, elles n'ont pu résister à la pression de la colonne sanguine augmentée par les contractions du diaphragme et des muscles abdominaux, et, par leur rupture, ont poussé en dehors la tunique cellulaire externe, donnant lieu ainsi à la formation de l'anévrysme. Dans ces circonstances, qui se rencontrent dans le cas qui nous occupe, la tumeur peut se former aussi rapidement sans cause iraumatique; il n'y eut pas de cause de celte nature, et l'anévrysme a pu se former spontanément par suite d'une altération susmentionnée des tuniques artérielles. C'était donc un anévrysme spontané, mixte externe (Rokilansky) ou l'anévrysme circonscrit (Scarpa).

Le siège d'un tel anévrysme devait être au sommet de la pyramide formée par l'orbite, attendu que la saillie antérieure droite aurait fait, dévier inférieuremenl à l'extérieur la tumeur anévrysmale, dans le cas où celle-ci se fût trouvée sous la trochlée à la paroi orbilaire interne, tant par le parallélisme des deux parois orbitaires internes que par leur inclinaison, et même aussi par l'espace plus grand du côté inférieur externe de la base (bord orbitaire). Ainsi donc, il intéressait l'artère ophthalmique, a l'endroit où elle a à peine franchi le trou optique, et se trouve encore sous le nerf optique, ou dans le trajet qu'elle parcourt à son côlé interne, ou dans sa partie courbe qui passe sur le nerf avant de parvenir à la paroi orbilaire interne.

La ligature de la carotide pouvait-elle être immédiatement pratiquée dans ce cas et dans les conditions ci-dessus décrites? Se serait-il immédiatement établi une circulation collatérale suffisante, nécessaire non- seulement aux fondions physiologiques du cerveau, mais encore à la vie même de la patiente? Comment y songer, si, par la simple compression momentanée, bien qu'elle fûl incomplète et moins parfaite que celle produite par la ligature, il se produisait une syncope? A notre avis, il était de loule nécessité de favoriser une circulation collatérale, produite spécialement par la dilatation des artères vertébrales, de rendre le plus possible ses fonctions à l'hémisphère cérébrale gauche, qui eussent été gravement compromises par l'interruption de la colonne sanguine, provenant de la carotide. Considérant que, dans les conditions citées ci-dessus, la ligature de la carotide primitive était conlre-indiquée, du moins pour le moment, il restait à examiner si, comme dans le cas cilé par Rourguel, on ne pouvait pas essayer l'injection de perchlorure, ou celle de lactate de fer, que Brainard avait employée avec succès dans un cas de lélangiectasie, après avoir eu ses espérances de voir le caillot se former après la ligature de la carotide, complètement déçues. Mais celle opération sem-

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blait d'une exécution difficile dans le cas qui nous occupe, et, ce qui est plus positif, offrait peu de chance de succès. La profondeur inconnue de la tumeur anévrysmale, l'incertitude de sa position exacte, ainsi que l'impossibilité de déterminer son volume, et la saillie du globe oculaire qui, étant de 25 millimètres, pouvait être produite par le coussinet adipeux rétro - bulbaire, donnaient beaucoup d'incertitude sur la direction à imprimera la canule d'injection et sur la profondeur à laquelle elle devrait pénétrer. Dans les deux cas ci-dessus, les tumeurs pulsatives étaient visibles, et par conséquent l'introduction de l'instrument était simple et opportune. On aurait pu, il est vrai, tenter une ponction exploratrice, et se guider sur l'hémorrliagie artérielle; mais un seul cas de guérison, et dans des circonstances bien différentes, pouvait- il nous autoriser à tenter une expérience dont la réussite était bien incertaine? Et si le caillot ne se fut pas formé après l'injection, comment arrêter une liémorrbagie qui pouvait devenir fort grave à cause de l'ouverture de l'artère ophlhalmique? Et si, pour l'arrêter, il eût fallu recourir à l'extirpation du globe, imitant en cela Dupuylren, qui l'a pratiquée et conseillée dans des cas semblables, œil à la vérité inactif, mais seulement d'une manière passive, et qu'on eût pu conserver par un autre traitement, et peut-être encore rendre à ses fonctions normales? La plus grande partie de tous ces inconvénients eussent accompagné l'acupuncture et Péleciropunelure qui, du reste, est regardée comme plus efficace dans les lélangieelasies, dans le cas où le calibre plus petit des vaisseaux et les nombreuses clôtures favorisent mieux la formation du caillot qu'une simple poche anévrysmale.

Il ne restait plus, à notre avis, à tenter d'autre traitement que celui deValsalva et d'Alberlini. Celte méthode avait procuré diverses guérisons à leurs inventeurs, ainsi qu'à d'autres qui l'avaient employée. Bologna et Hodgson la recommandaient, et, si nos espérances étaient déçues, il n'y avait pas d'obstacle à pratiquer plus tard la ligature de la carotide. — La malade fut donc astreinte à un repos physique et moral des plus absolus, le tronc fut placé dans une position demi-droite sur un coussin assez dur; un régime ténu fut prescrit, et pour boissons des limonades nilrées; il fut administré par jour deux pilules, contenant chacune un cinquantième de grain de digitaline 5 et en ordonnant progressivement tous les jours une pilule de plus, le nombre en fut ainsi porté à douze par 24 heures. Cette dose ne put être poussée plus loin à cause des symptômes d'intoxication qui se manifestèrent et qu'il fallut combattre par le laudanum deSydenham. A cet agent thérapeutique succéda l'ergotineà la dose de deux à six grains par jour, qui ne donna pas plus de succès ; l'eau de laurier-cerise fut prescrite, puis des purgatifs huileux ou salins, des lavements excitants, et finalement de temps en temps une saignée de 3 à 4 onces, et localement des onctions mucilagineuses et de légères compresses glacées constituèrent l'appareil pharmaceutique mis en œuvre pour atteindre le but qu'on se proposait. Il faut remarquer que, pendant le traitement, les pulsations augmentèrent de 19 à 15 par minute; il paraissait aussi que le bourrelet chémosique augmentaitde volume; la malade elle-même accusait une sensation de tiraillement plus grand. Quand elle était trop incommodée par la tension de la tumeur, on la soulageait momentanément en pratiquant sur l'anneau chémosique quelques ponctions qui donnaient issue à quelques gouttes de sérosité; on pratiquait aussi, par intervalles et sous forme d'essai, une compression sur la carotide, mais incomplètement; elle diminuait, sans les arrêter, le battement et le souffle anévrysmal ressentis dans le crâne.

On arriva ainsi au 45 août sans constater aucun avantage de l'emploi de ces moyens. La débilité de la malade correspondait à la vérité au traitement débilitant, mais l'inefficacité de la méthode appliquée contre l'anévrysme était totalement prouvée, et cependant sept semaines s'étaient déjà écoulées. Persuadé qu'il n'était possible d'obtenir la guérison de l'anévrysme de l'artère ophlhalmique que par la ligature de la carotide, vaisseau d'un large calibre et situé près du cœur, et dont la carotide interne est la continuation immédiate; vu l'inutilité du traitement mis en pratique jusqu'alors, on tenta, le 16 août, une compression plus efficace, afin devoir comment se comporterait la fonction cérébrale sous son influence, et si l'établissement de la circulation collatérale, que l'on désirait obtenir avant de pratiquer la ligature, avait déjà commencé à s'établir. Considérant la maigreur de la patiente, le peu de nutrition du système musculaire et le relâchement de la peau et des fibres musculaires du cou, la compression de la carotide ne présentait aucune difficulté dans ce cas et pouvait être pratiquée de quatre manières différentes :

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A.) En pressant fortement d'avant en arrière et en ligne directe entre les deux chefs du sterno-masloïdien, on pouvait diminuer les pulsations de la carotide, mais on empêchait le retour du sang dans la veine jugulaire antérieure, et il en résultait de la cyanose.

fi.) En poussant l'index, le médius et l'annulaire de la main gauche le long du bord externe et le pouce de cette main le long du bord interne du sterno-masloïdien immédiatement au-dessous de son entrecroisement avec l'omoplato-hyoïdien, et le serrant après l'avoir poussé postérieurement contre le muscle susdit, tandis que la main droite, posée sur le sinciput, renversait la tète à gauche et en bas, de manière à relâcher les téguments et les aponévroses ,du cou, on rencontrait la gaine commune à la jugulaire, à la carotide et au nerf vague : on pouvait faire glisser postérieurement entre les doigts la jugulaire et le nerf vague en conservant entre eux le vaisseau artériel. La carotide se présentait sous la pression des doigts, comme un cylindre d'un centimètre environ de diamètre ; on la sentait roide, résistante, et, en serrant plus fortement, on pouvait exercer une compression à peu près parfaite.

Cette manœuvre était suivie de la cessation immédiate des battements, du souffle et du bruissement, qui apportait à la patiente, pour quelques secondes, ce bien-être qui suivait immédiatement leur suspension. Si ce mode de compression était interrompu par quelques pulsations imparfaites que l'on permettait, on pouvait le prolonger pendant un temps beaucoup plus long, c'est-à-dire pendant plusieurs quarts d'heure. Ce mode de compression était pratiqué par des élèves du cinquième cours de médecine exercés à cela. La malade indiquait par un mouvement quand elle éprouvait le besoin qu'on arrêtât la compression.

C.) En posant l'index d'une des mains le long du bord interne du slerno-mastoïdien, dans le trigone cervical supérieur, et le poussant en arrière et un peu en dehors, on .trouvait la carotide, qu'il était possible de comprimer postérieurement sur le corps de la colonne vertébrale. Dans le cas où cette compression réussissait complètement, elle ne pouvait être que momentanée, parce que l'artère glissait facilement au côté interne ou au côté externe, et alors,

D.) On pouvait tenter une compression légère vers le larynx ou les premiers anneaux de la trachée.

Cette dernière méthode de compression était exercée par la malade elle-même, qui plaçait son pouce droit sur le côté droit du larynx pour obtenir une plus grande résistance, et l'index ou le médius de la même manière au côté externe du sterno-masloïdien, dans le trigone cervical supérieur, et pratiquait ainsi la manœuvre décrite en C.

Quelquefois il arrivait à la malade de ne point réussir à saisir l'artère, et on devait alors la lui placer sous les doigts comme il est indiqué en C.

Déjà, vers la fin du deuxième jour, une amélioration marquée se déclarait sous l'influence de cette compression, et alors, me rappelant deux cas d'anévrysmes avancés de la poplilée, qui avalent été guéris par le seul moyen de la compression indirecte des doigts, employée méthodiquement à la clinique chirurgicale de celte université, il y a déjà quelques années, il me vint subitement à la pensée que, dans ce cas, la compression seule exercée delà même manière pourrait conduire à un résultat semblable. Dès ce moment, j'étais bien plus encouragé à pratiquer la simple compression avec le doigt, quoiqu'il me restât encore des doutes, vu l'importance du vaisseau et sa proximité du centre cardiaque.

Tout traitement fut abandonné et limité à la compression seule; et quelle ne fut pas la surprise générale, lorsque, quatre jours après son emploi, la patiente assurait avec joie qu'elle se trouvait enfin délivrée des battements et «lu bruissement! Quelle ne fut pas aussi la nôtre quand, par l'auscultation, il fut réellement conslalé que tout battement avait cessé dans la tumeur et que le souffle caractéristique de l'anévrysme y manquait également. Dès lors, la tumeur commença à diminuer d'une manière manifeste , les paupières formèrent des rides transversales, et, six jours après, si ce n'était pas le fait d'une illusion, la malade accusait une réapparition incertaine de la faculté visuelle. La flamme d'une bougie n'était pas bien perçue à six pouces de distance, mais le jour était visible complètement à dix. Au commencement de septembre, elle pouvait distinguer sa main à la distance normale, mais elle ne lui apparaissait que de la grandeur du pouce. Le 6 septembre, à cause des vacances, elle fut renvoyée de la clinique,

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mais confiée aux soins d'un élève intelligent : elle continua d'être observée jusqu'à la fin des vacances.

La femme Orzalis se représenta ù la clinique oculistique dans les premiers jours de novembre, ayant l'œil parfaitement rentré dans sa cavité, jouissant de ses mouvements normaux, et possédant une vision parfaite sous le rapport de la quantité, mais laissant ù désirer sous le rapport de la qualité, car les objets apparaissaient de dimension moindre qu'en réalité. Celui qui la voyait alors et qui la reverrail aujourd'hui ne pourrait pas même supposer que cet œil s'est trouvé dans des conditions pathologiques. Cependant, par un examen attentif, on peut remarquer une pupille un peu plus dilatée que celle du côté droit et qui semble un peu moins noire, mais possédant cependant ses mouvements physiologiques. La patiente dit voir encore les objets plus petits qu'ils ne le sont réellement, mais cependant à un degré bien moindre. Le champ visuel est de 174° dans le sens horizontal, et d'un peu moins de 460° dans le sens vertical. Elle compte jusqu'à 55 les stries de l'oplomètre de Jaeger, distinguant les espaces à la distance de dix à douze pouces. Elle n'est pas encore entièrement délivrée du léger bruissement, qui était limité d'abord au côté gauche et qui alors s'était étendu à droite et à toute la tête. L'auscultation permet d'entendre, non-seulement à l'œil gauche, mais encore à son congénère, un véritable souffle anévrysmal faible, qu'on peut mieux encore apercevoir lorsqu'on écoule dans tous les points de la voûte du crâne, et la transmission du son se propageant dans un milieu constamment homogène, malgré les sutures. Les carotides, toujours rigides, ne donnent aucun souffle caractéristique. On doit, sans aucun doute, attribuer la persistance du souffle à l'ampleur des anastomoses de la base du crâne, formées par l'augmentation du calibre des artères verticales, et qui fut reconnue malgré la ligature de la carotide pratiquée par Cooper, Syme, Vincent Wallher. Jusqu'à cette date, 42 mars 1858, il n'est survenu aucun changement dans l'état de la malade.

Corollaires. — 1° La compression directe exercée par le doigt entre le cœur et la tumeur, qu'ellesoil rémittente on intermittente, peut à elle seule guérir un anévrysme.

2° Elle peut être faite par le malade lui-même dans la plupart des cas.

3° Il n'est pas nécessaire d'employer d'autres remèdes pour qu'elle soit efficace, et elle est applicable là où un compresseur mécanique ne peut être utilisé.

4° Le cas que nous rapportons offre une des preuves les plus remarquables que l'opinion émise pour la première fois par Vanzetti,au congrès de Bonn, en 4857, que la compression digitale doit être employée de préférence à toute autre méthode dans le traitement de toute espèce d'anévrysme, lorsque l'artère est accessible à la main entre la tumeur et le cœur, que cette opinion est rationnellement fondée et étayée sur des faits concluants, parmi lesquels on ne doit pas certainement placer celui-ci comme le dernier, parce qu'il est le seul cas connu d'anévrysme de l'artère ophthalmique guéri par cette méthode.

5° Cette compression est plus facilement supportée parce qu'elle est moins douloureuse et n'irrite point la peau, agissant seulement sur le vaisseau artériel, sans empêcher le reflux du sang veineux.

6° Elle ne peut produire d'accident fâcheux, et, si elle ne réussissait pas entièrement, elle modifierait certainement les conditions de l'anévrysme en favorisant la circulation collatérale.

7° La compression n'a pas été jusqu'à présent proposée comme méthode à suivre; M. Broca même la déclare applicable seulement à des cas exceptionnels, comme il le dit dans son Traité des ane'vrysmes et de leur traitement. Paris, 4856 : « La compression digitale, qu'on ne peut songer à ériger en procédé ordinaire, devra être réservée pour des cas tout à fait exceptionnels. »

8° Cette sorte de compression a été adoptée et enseignée comme méthode préférable à toute autre, dès 4853, par M. Vanzelti, à l'école chirurgicale de Padoue, et appliquée ensuite par ses élèves dans divers cas traités par eux et que nous nous abstenons de citer pour ne point nous occuper des publications d'aulrui, et cette compression a toujours été suivie de succès.

Les injections de liquides propres à déterminer la coagulation du sang ont été essayées avec des résultats divers. Il faut, dans tous les

cas, ne pas oublier que la matière des injections peut être poussée jusqu'au cœur et donner lieu à des accidents mortels, ainsi qu'on en a signalé des exemples. On aura donc soin de ne faire usage, pour les introduire, que de seringues dont le piston, marchant par l'impulsion d'un pas de vis, ne laissent échapper le contenu qu'en bavant et non sous la forme d'un jet, dont il est toujours fort difficile de modérer la force. On peut aussi, pour plus de sûreté encore, imbiber de la solution qu'on a choisie du fil que l'on passe ensuite à travers la tumeur vasculaire de l'orbite.

Le perchlorure elle laclate de fer, l'alun et l'acide tannique sont les substances dont les solutions ont été le plus souvent utilisées dans ces circonstances (1).